--
:------ --- ---~---- ---- -------------, --------------- --.·I-~II·~-~~'·-..~~->-·, ------- -------- --- --- ------- ------- -- .---- ------- -------. _.. --..- -.. , :
,
l", ,, ,, , , ,,
.'
.~
.
.\~~~.
Selamat ,
,
,
t •
FEIlSMrNAVIEGASXIMENES ill Universitas Naro.tama:, ~FalaJltas:
,;ADdatelah diterima menjadi Mahasiswa Ekonomi~Progr.a:mStudi; Ekonomi Manajemen
No. Pendaftaran Nama o
007/012/V:V2916 FELISMINA VIEGAS XIMENES
Alamat KLAMPIS NIIai Test : 90.00
. ,,
Surabaya, 08-06-2016 Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Narotama SurabCI)'CI
pro
ArMY Allmudln.
se. MM.
Wakil Rektor I
~-.---------"-------.-------------------------------------------------------------------------------~-.------------------------------~
,, ,, , , , ,, , ,, ,,
. ~.:.
:
-,
.
....
..
..
: R(.&R.-m.~ : lS·M.AREr 2Ol2 :01·
, .
.TAHUN AKADEl\1IK: ..:wlfL/._~'Q.~:t._. r
1. Nama 2. Jenis Kclamin
: ..
: ._.~~-g;LC!:1]R-:w.IO.;.----.
'
-.
__._._____________ __:
.\li.a.u(t._.Gh.\..Q:._..•. ~_._Q_~Q_\;?_
3. Tempat &.tanggal Lahir ": .~
~t~.m ~~~: __ \.L~~~)..,'..kxm.q(lOS. L 995'
.!.\.\..:..(LQ_m0.?_;:Q9.~.?_ffm..__~J~QU5t<"
4- Alamat
:
5. Fakultas "pilihan
: .---~.Q.fp..~_~_~_.I_tyt_gJtq_{._nc:t.'?_9
Saudara dinyatakan (lulus / ~~)
seleksi penerimaen/mahasiswa
00
baru
Universitas Narotama Surabaya, dengan nomer induk mahasiswa .
.QY?:~.~_0G Surabaya, .. .08
..:.pt?.;L0 L(.
Tim Seleksi.
(
.
•..-- ..-----cr--
··>t~). '/.
~==------------
'!It
GlobalGROUP
JI. Arief Rachman Hakim No. 51, Sukolilo Surabaya 60117 Telp. 031 - 5946404, 5995578 Fax. 031 - 5931213 Website: www.narotama.ac.id E-mail:
[email protected]
I NO.Pendaftaran
:
00r-(0 ~~6c901Q .
f) l~u)cv~b -
.
•
Registration Number: 36Q14129
No. Dokumen
I TgL~erlaku Revisi
: FM-BAR-02-01 : II Agustus 2014 : 02
FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan di bawah ini,
Tempat dan tanggallahir
:.:~.I.~.~.r..I.rt y..~.~.~.~25.~.~.~~.~.~ . : .I.:.R O.¥.:IQ.B.~.~ ~...5.~..? .
Jenis Kelamin
:
Nama Lengkap
dengan gelar
.
Agama
?:~J~:~.~p..I).~.t:
.
f::x-rO\l\c:.
Alamat Rumah
; :::::::~:\:~;1i?:~i:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Telpon / HP / Fax.
:
O'f:!.~~.~.~1\A.~~.I3.
.
:
k~.C.~~~
.
Nama Sekolah /Perguruan Jurusan / Program
Tinggi
Studi
Tahun Lulus
:
:
~.e.:r.e.~~~ Y.H~.~~.Q~.~
~.~~~.~.~.~.~.~
.
'J....Q.\?-
'"
Mohon diterima sebagai Mahasiswa Universitas Narotama Surabaya pada Program Studi :
FAKULTAS • EKONOMI • HUKUM • TEKNIK • ILMU KOMPUTER
• KEGURUAN DAN ILMU PENDIDlKAN FAKULTAS • EKONOMI • HUKUM
PROGRAM STUDI 81 0 Akuntansi l2r Manajemen IImu Hukum o Teknik 8ipil o Sistem Komputer o Sistem Informasi Teknik Informatika PG-PAUD PG~SD o Pendidikan Bahasa Inggris PROGRAM STUDI 82 Magister Manajemen Magister Hukum Magister Kenotariatan
o
o o o
o o o
Demikian formulir ini saya buat dengan sebenamya. Apabila terjadi kesalahan saya bersedia dan berkewajiban untuk menanggung resiko serta mempertanggungjawabkannya. Surabaya,
~~
..
•
039
ISO 9001
J?..:--: ..~~..::.?.~~? . ..
(S~~.~.~~~ ....y~.~~$...:f..~~~.~.~ .....1 ama lengkap & tanda tangan
.
JI. Arief Rachman Hakim No. 51, Sukolilo Surabaya 60117 Telp. 031 - 5946404, 5995578 Fax. 031 - 5931213 Website: www.narotama.ac.id E-mail:
[email protected]
I No. Pendaftaran
:
001-(0
tV'~68010
. t) L~L 6ra ~ b
-
Registration Number: 36Q14129
o. Dokumen Tgl. Berlaku Revisi
: FM-BAR-02-01 : II Agustus 2014 I : 02 -.J
FORMULIR PENDAFTARAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap dengan gelar
: .:11.1.~.~.~.'r. ~ y..~.~.f?~
Tempat dan tanggallahir
:
Jenis Kelamin
:
p..~~~.~p..\),~.~
Agama
.
¥:XlO\l\G
XJ !:'J.~~.~.~
O.¥.TQ.B.~.~ J..~.q)..2
).,.Q
. .
.
Alamat Rumah
; :::::::~:\~:~i?:~;:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Telpon / HP / Fax.
:
'O'fJ..~~.~.~1\A~~.~ :
Jurusan / Program Studi
: ~.\.c.~~ A $.e.r.e.~~~ : t:\~~~.-;$.~.~.~.~
Tahun Lulus
:
Nama Sekolah lPerguruan Tinggi
.
y. H~.~~.(1~.~
.
k.Q.\?-
.
Mohon diterima sebagai Mahasiswa Universitas Narotama Surabaya pada Program Studi : FAKULTAS • EKONOMI • HUKUM • TEKNIK • ILMU KOMPUTER
• KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN FAKULTAS • EKONOMI • HUKUM
PROGRAM STUDI SI
0 Akuntansi [2f Manajemen
o o o o o o o o
llmuHukum Teknik Sipil Sistem Komputer Sistem Informasi Teknik Informatika PG-PAUD PG-SD Pendidikan Bahasa Inggris
PROGRAM STUDI S2
o o o
.
Magister Manajemen Magister Hukum Magister Kenotariatan
Demikian formulir ini saya buat dengan sebenamya. Apabila terjadi kesalahan saya bersedia dan berkewajiban untuk menanggung resiko serta mempertanggungjawabkannya. Surabaya, ..
J? ::..~~..::.?.~~~.
~~.
(1~F?~~~ ....y~.~~$. ...'f..\~~.~.~.....1 arna len
p
tanda tan an
e
GlobalGROUP
JI. Arief Rachman Hakim No. 51, Sukolilo Surabaya 60117 Telp. 031 - 5946404, 5995578 Fax. 031 - 5931213 Website: www.narotama.ac.id E-mail:
[email protected]
ReglstraUon Number: 38Q14129
No, Dokumen Tgl. Berlaku Revisi
DATA MAHASISWA UNIVERSITAS NAROTAMA SURABAYA
039
ISO 9001
: FM-BAR-02-04 : 15 Maret 2012 : 00
-------------_
..-
Nomor Pendaftaran
1 TABUN AKADEMIK II FAKULTAS
9. Apakah anda pemah terdaftar di Perguruan Tinggi Lain
III PROGRAM STUDI
10.Tahun masuk Perguruan Tinggi asal II.Nama Perguruan Tinggi asal
o
0 Pcrnah terdaftar
@tidak
Masih terdafiar
CIIIJ
~_.-r,-~~rI~~,_~~_.~
1\' KETERANGAN PRlBADI 1. Nama lengkap
12.Jurusan 13.Tingkat
2. Jenis kelamin
kemajuan
studi
OJ OJ
a. Semester 3. Tanggal lahir b. SKS yang diperoleh 4. a. Tempat lahir b. Propinsi S. Kewarganegaraan B ila WN A sebutkan
0
WNJ
~
WNA
nama negara ~C~~~~~~~T.:~~~~~~~
c. Pendidikan 6, No. KTPlPasport
o
7, Agnma
Islam
B'Kristen Kutolik 8. Sumber biaya pendidikan
o
Biaya sendiri
ffi'Orang
Tlla
0 Kristen 0 D Ikatan dinas
Protestan
Budha
o
0 Hidup
b. Status ayah
o o o
Hindu
c=JSD
c=JSMP
OSMU
c=JSI
OS2
OS3
o [B' o
Beasiswa
Lainnya
9. Nama lnstansi
o o o
0 PNS
d. Pekerjaan
Kepercayaan
o
Dharma siswa
terakhir ayah kandung
TNI/Poiri
~idaktamat
o o
Usaha Sendiri Tidak Bekerja
Diploma
Pegawai Swasta
Pensiun Petani Lain
lain
v
e. Gaji sebulan 2. a. Nama ibu kandung
10. Status Marital
0Mcnikah
o
B'Belum
c. Pendidikan
ti-
Duda
II .Kalau Mcnikah Nama Suami I Istri a. Nama Suami/lstri b. Pckerjaan Suamillstri 12, Alamat Mahasiswa
13.Telpon I HP
terakhir ibu kandung
c=JSD
c=JSMP
OSMU
OSI
OS2
OS3
'1 l ~ c A- M P GT EfrI IJ U S OIl? I~~ .S
0
Bekerja
b. Kalau bekerja sebutkan
I
5'
li-
/{
ty 61/' J./ a ~
~ II 14 L1 S ~
o
3. Tanggungan Tidak Bekerja
o cg-o
I
S £ ["'I G lJ
Orang 1\1a
4. Alamat orang tualw ali
Nama Perusahaan 5. Telpon I HP
"Iamat Perusahaan
o
o o
G PNS
d. Pekerjaan
Email 14.B.Status Pekerjaan
0 Hidup
b. Status ibu
Menikah
TNI/Polri Usaha Sendiri
,
Tidak Bekerja
rI
\
~
o
t.
,
VI. Data tersebut diatas saya isi dengan sebenamya
Surabaya, ... Swasta
4. Jenis sekolah S. Jurusan SMUlK
\-
6. Alamat SMU/K
'Y
7. Kodya I Kab . Propin i
,,,
"\16
~
uc
,~
o
u~ t:l u e
7...
Lainnya
~/v. ~
\G
os... Q.f...::-.2.·P.I.6
Luar Ncgeri
u ~
Pegawai Swasta Pensiun Petani
Lain-lain
. t.T~L~$rrttl;l.0.... Y.~~0LX1~~>. ...l Nama lengkap &"tanda tangan
, ,,,,
t.. ~ s I'll E I I I I
I. Tahun lulus SMU/K
3. Status SMUlK
o
taruat
~
Jabaten Tcrakhir
2. Nama SMUIK
c=J
Diploma
GTidak
I
I I I I
REPUBLICA DEMOcRATICA DE TIMOR-LESTE MINISTERIO DA EDUCA<;:AO Dlreccao Geral do Ensino Superior, Ciencia e Tecnologia Dlreccao Nacional do Ensino Superior Universitario Rua Vila - Verde, Dili. Telefone; 3339658
No. Perihal
9 l~
IDNESUIRDTLIMENI2016
: Permohonan Visa Pendidikan
Kepada Yth Bapak Duta Besar Republik Indonesia Di Dili, Timor-Leste. Kementerian Pendidikan Republik Demokratik Timor-Leste, melalui
Direktorat Pendidikan
Tinggi, menerangkan bahwa:
Nama
: Felismina Viegas Ximenes
Tempat & Tngagal Lahir
: Viqueque, 20 Oktober 1995
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. Paspor
: C0119843
Alamat
: Uai-Mori
Menyatakan dengan sesunggunhnya
bahwa nama tersebut di atas, adalah benar-benar warga
Negara Timor-Leste yang akan melanjutkan pendidikan disalah satu Universitas di Indonesia yang terakreditasi "A" atau "B", dengan semua beban biaya pendidikan akan menjadi tanggung
mestinya, atas
TERJEMAHAN
SEKOLAH MENENGAH UMUM UASAH g..p PS.I/tVq/ES-CS/00026/2012 Kementerian
Pendidikan
Timor-Leste
menyatakan
bahwa,
siswa
yang
bernama FELISMINA VIEGAS XIMENES anak dari JEREMIAS XIMENES dan
OLANDINA SOARES lahir di VIQUEQUE pada tanggal 20 OKTOBER 1995 telah mengikuti Sekolah
SP. 4
Ujian Nasional Tahap Akhir Sekolah Menengah Umum, di
DE SETEMBRO
VIQUEQUE, Kecamatan
Kabupaten VIQUEQUE, dan berhak memperoleh
VIQUEQUE,
Ijasah pada tanggal
21 NOVEMBER 2012.
DIU, 22 NOVEMBER 2012
Direktur Regional I TTD (MANUEL OLIVEIRA; L. Ed)
Kepala Sekolah TTD (ALFREDO DE M. DOS SANTOS. SEl
.
r-------------, '"h
1 1
.. 1
,~)
1 q
,
~I t Lt,
.....: :"., ..•.. •.•....
, I
':..~".w
a( ;j:--8-. ,::>1
'....... :
tit
::
~
.
~#
••
OUJ/'UJ'"
\o~~"
'-;~ '''
••••••''''
I
I
"/,,
-' - - - - - - - - - - - .J '
,
;j
~ ..• ~ -.,~,~'
~
REPlJ.BLICA DEMOcRATICA DE TlMOR-LESTE DDIOCRAnc
REPVIlUC OFTlMOR.Li'SI'E
PASSAPORTE
CadIICodI
PASSPORl'
TLS
C0119843
~.)1Slrrw!a
s-I$e<
XJMENES NQl'lII{.)~.)IGIwn
F rane(1)
FEl,l$MINA VIEGAS ~ TIMORENSE OIaCl,u.al.'K«>_
cllIi11h
·o.CII~cll
•••••
20 OCT 1995
.;,.
~8'APR2016
P
Alue'Heiglt
150crn
(
ENSINO SECUNDA-RIO
DIPLOMA
o que
Ministerio
da Educacao
de Timor-Leste
declara,
para
os devidos
efeitos,
r.l!.h.f.rN.lf!.rt. Y.(€.9.~ f.lry.~fY.€.r
.
(l.b.~P/.~
.
................ $~.?q:!.~?.J : nascido a .A!? de O'.(l.rtJ.I.$..!.~.q
,natural de '::d.r.~.~~
.
no Exame Final do Ensino Secundario, na Escola
J/?:.f..l?F...~~'if?
filho de.. f.e.l{gf.1.ICtf..
Sub-Distrito de pelo que the confere
..H.N.t::1YltJ
e de
de
11.1./2 , ficou APROVADOIA ..y.I4!!#.~
Y.t.~JI.rt:.~.«.:~,Distrito de ..Y.t~~€.~ft. 0 presente
fY.. .... de ....~.C/.(fJ!{~!{q de 20 12.
Diploma no dia ....
o Director
da Escola
.,
ENSINO S£CUNDARIO
DIPLOMA
o que
Ministerio
da Educacao
de Timor-Leste
dec1ara, para
os devidos
efeitos,
r..l!..~{~/Ylf!..tt. y.(€.9.~ 1.:.I.tyff.f!(€'?.·......
"
H.1Y.t:1Y.ltJ e de (l.4.~P..(~ . ................ $.~.g:!.~ffJ : ,natural de r:::!.(~.~~ : . nascido a . Afl.. de o..(/.r.fJ/~/~g de Jq1.!j , ficou APROVADO/A filho de .. fe..({!?.tt.{(I:[
.'l:R.:.f.'.l?~ ..~~'ip.
no Exame Final do Ensino Secundario, na Escola Sub-Distrito de
":':!.t.~JI.(f~.rt:€ , Distrito
..Y..~~
de.:y{t!::~€.~f!.
.,
(!l....de .... ~.l!.({J!fI}!{ede 2012.
pelo que lhe confere o presente Diploma no dia ....
o Director
da Escola
Rektor
No. Dokumen
: FM-SKR-OI-08
Tgl Terbit Revisi
: 15 Maret 2012
: 00
INSTRUKSI No. : 236jNR-Rj03jllIj2015
Dari Kepada
:REKTOR : Ka. Bag. Kemahasiswaan
Lam iran : Perihal : Alur Pengadministrasian Penerimaan Mahaiswa Baru
T 1. : 15 Maret 2015 CC 1. Ketua YPCP 2. Wakil Rektor . 3. Ka. Dept. ICT 4. Arsi
Mengingat bahwa penerimaan mahasiswa baru untuk setiap tahun akademik dilaksanakan secara periodik dan berkelanjutan, maka perlu di dokumentasikan dengan sebaik-baiknya agar dapat dipakai sebagai bahan evaluasi, maka dengan ini Rektor Universitas Narotama menginstruksikan sebagai berikut: 1. Dilakukan pengadministrasian alur penerimaan mahasiswa baru. 2. Materi pengisian mengacu kepada "Pedoman Akademik" . 3. Dokumen j form yang wajib diisi dan blangko laporan adalah sebagaimana terIampir. 4. Cara pengisian penyiapan dan penyimpanan dokumen selain berupa hard copy, juga berupa soft copy. 5. Dipersiapkan sebagai menu yang tehubung dengan SIMNARO. Demikian untuk dilaksanakan.
Surabaya, 15 Maret 2015 Rektor,
Hj. Rr. ISWACHYU DHANIARTI DS., ST., M.HP.
