: dr. Immanuel Es Stevanus Purba : PPDS 1 THT KL FK USU

PERSONALIA PENELITIAN 1.

Ketua Peneliti / Peneliti Utama Nama Lengkap

: dr. Immanuel Es Stevanus Purba

Pangkat / Gol.

: Kapten CKM

NRP

: 11010001130571

Jabatan

: PPDS 1 THT – KL FK USU (Asisten Ahli)

Jabatan Struktural

: PAMA DITKESAD MABES TNI AD

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Sumatera Utara

Bidang Keahlian

: Ilmu Kesehatan THT – KL

Waktu yang disediakan

: 11 jam / minggu

2. A. Anggota Peneliti Nama Lengkap

: Dr.dr. Delfitri Munir ,Sp.THT – KL (K)

Pangkat / Gol.

: Pembina / IV a

NIP

: 140 157 789

Jabatan

: Staf sub bagian THT – KL FK USU

Jabatan Struktural

: Koordinator Kamar Bedah THT Instalasi Bedah Pusat

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

: Ilmu Kesehatan THT – KL, Sub bagian Rinologi


: 5 jam / minggu

Universitas Sumatera Utara

B. Anggota Peneliti Nama Lengkap

: dr. Mangain Hasibuan, Sp.THT- KL

Pangkat / Gol.

: Pembina Tk. I / IV b

NIP

: 140 125 328

Jabatan

: Staf sub bagian THT-KL FK USU

Jabatan Struktural

: Koordinator IGD

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian



: 5 jam / minggu

C. Anggota Peneliti Nama Lengkap

: dr. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT – KL

Pangkat / Gol.

: Penata / III c

NIP

: 132 299 892

Jabatan

: Staf sub bagian THT – KL FK USU

Jabatan Struktural

: --

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas umatera Utara

Bidang Keahlian



: 5 jam / minggu


3.

Konsultan Metodologi Penelitian dan Statistik : dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes.


LAMPIRAN STATUS PENELITIAN

A.

Tanggal

: …………………………….

No. Penelitian

: …………………………….

No. Rekam Medis

: …………………………….

IDENTITAS PENDERITA Nama

: ...............................................................................

Umur

: ................ tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

Pendidikan

: 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA

Pekerjaan

: 1. PNS 5. Tani

2. Swasta

5. PT

3. Wiraswasta 4. Buruh

6. Tak bekerja

Bangsa

: 1. Indonesia

2. Indonesia keturunan/Cina

Suku

: 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Aceh 5. Minang 6.lain2

Agama

: 1. Islam 2. Kristen

Alamat

: Jl ........................................... RT...... RW ...... Kel .............

3. Hindu

4. Buddha

Kec ................... Kab ............................. Telp ......................

B.

ANAMNESIS Ada / Tidak 1. Hidung tersumbat

:

2. Ingus dari hidung

:

3. Nyeri pada pipi

:

4. Sakit Kepala

:

< 12 minggu > 12 minggu


C.

5. Gangguan Penciuman

:

6. Demam

:

7. Halitosis

:

8. Batuk

:

9. Lain-lain, sebutkan

:

PEMERIKSAAN FISIK UMUM Telinga

Kanan

Kiri

Daun Telinga

Normal/Abnormal

Normal/Abnormal

Liang Telinga

Normal/Abnormal

Normal/Abnormal

Membran Timpani

Normal/Abnormal

Normal/Abnormal

Hidung

Kanan

Kiri

Rinoskopi Anterior Kavum Nasi

Lapang / Sempit

Lapang / Sempit

Konka Inferior

Eutropi / Hipertropi

Eutropi Hipertropi

Septum

N/ deviasi

N/ deviasi

Mukosa

Hiperemis +/-

Hiperemis +/-

Rinoskopi Posterior PND

+/-

1. Nasoendoskopi Kanan

Kiri



Kavum Nasi

Lapang / Sempit

Lapang / Sempit



Konka Media






KOM

Terbuka / Tertutup

Terbuka / Tertutup



Prosesus Unsinatus

Tidak Menonjol /

Tidak Menonjol /

Menonjol

Menonjol

Tidak Menonjol /

Tidak Menonjol /

Menonjol

Menonjol



Bulla Etmoid

1. Nasoendoskopi Kanan

Kiri



Polip

Ada / Tidak

Ada / Tidak



Konka Inferior





Septum

Normal / Deviasi

Normal / Deviasi



Sekret

Ada / Tidak

Ada / Tidak

2. Hasil Foto Hidung dan Sinus Paranasal

3. Tindak Lanjut Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 0,9%. Kanan a. Rongga Hidung

Kiri

Agak lapang/Lapang/

Agak lapang/Lapang/

Sempit

Sempit

b. Krusta

Ada / Tidak

Ada / Tidak

c. Sinekia

Ada / Tidak

Ada / Tidak

d. Sekret

Ada/ Tidak

Ada / Tidak


4. Tindak Lanjut Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 3%. Kanan a. Rongga Hidung

Kiri

Agak lapang/Lapang/

Agak lapang/Lapang/

Sempit

Sempit

b. Krusta

Ada / Tidak

Ada / Tidak

c. Sinekia

Ada / Tidak

Ada / Tidak

d. Sekret

Ada/ Tidak

Ada / Tidak

5. Hasil Uji Sakarin (Sakarin Test) Sesudah Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 0,9% dan Cuci Hidung dengan Cairan NaCl 3%.


PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN “Perbedaan Waktu Transportasi mukosiliar hidung Pada Pasien Rinosinusitis Kronis Sesudah Dilakukan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional Dengan Adjuvan Terapi Cuci Hidung Cairan NaCl 0,9% Dibandingkan NaCl 3%”. Bapak/ibu Yth, Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : Perbedaan Waktu Transportasi mukosiliar hidung Pada Pasien Rinosinusitis Kronis Sesudah Dilakukan Bedah Sinus Endoskopi Fungsional Dengan Adjuvan Terapi Cuci Hidung Cairan NaCl 0,9% Dibandingkan NaCl 3% Penelitian ini menggunakan uji sakarin yang sederhana, tidak mahal dan tidak invasif yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan resiko. Pada penelitian ini, Bapak / Ibu dalam keadaan duduk. Setelah dilakukan pemeriksaan THT,, Bapak / ibu terlebih dahulu berkumur- kumur dengan air putih dan istirahat dalam ruangan pemeriksaan kira-kira 15 menit. Bubuk sakarin akan ditempatkan di ujung lubang hidung.. Dengan menggunakan stopwatch ditentukan lamanya waktu antara saat sakarin diletakkan sampai merasakan sensasi manis pertama kali. Bapak/ibu Yth, Perlu bapak/ibu ketahui, dari hasil penelitian terdahulu bahwa pada orang yang dicuci hidungnya dengan cairan NaCl 3% ditemukan waktu transportasi mukosiliar hidung lebih pendek dibandingkan pada yang dicuci dengan cairan NaCl 0,9%. Bapak/ibu Yth, Pada penelitian ini akan dilakukan pencatatan identitas bapak/ibu pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorok ( pemeriksaan THT rutin ) dan uji sakharin.Hanya bapak/ibu yang memenuhi syarat saja yang akan diikut sertakan pada penelitian ini. Semua data yang diperoleh akan dicatat pada pada status penelitian dan disimpan dalam komputer. Bapak/ibu Yth, Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dapat mengetahui perbedaan waktu transportasi mukosiliar hidung pada pasien rinosinusitis kronis sesudah dilakukan bedah sinus endoskopi fungsional dengan adjuvan terapi cuci hidung cairan NaCl 0,9% dibandingkan NaCl 3% . Bapak/ibu Yth, Pada penelitian ini dilakukan Uji sakarin yang sederhana, tidak mahal dan tidak invasif yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan resiko dan


menimbulkan hal-hal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi halhal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi dr. Immanuel Es Stevanus Purba ( HP. 061 77886495, 08126307571 ) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari senin s/d kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari jumat dan sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telpon / HP peneliti untuk mendapatkan pertolongan. Peneliti akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah / efek samping tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi. Bapak/ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada peneliti ( dr. Immanuel Es Stevanus Purba ) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.

Medan,………………………2010 Peneliti

(dr. Immanuel Es Stevanus Purba)


LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Medan,…………………2009 Peserta penelitian

( ………………………..)


CURICULUM VITAE I. IDENTITAS 1. Nama

: dr. Immanuel Es Stevanus Purba

2. Tempat/Tgl. Lahir

: Perbaungan / 16 Mei 1971

3. Alamat

: Jl Akasia Asr.TNI-AD Glugur Hong Blok J No: 1 MDN

4. No telp/Hp

: 061-77886495 / 08126307571

II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. 1978 – 1984

: SD RK Setia Budi Medan

2. 1984 – 1987

: SMPN 12 Medan

3. 1987– 1990

: SMAN 3 Medan

4. 1991 – 2000

: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

5. 2006 – Sekarang

: PPDS I. Kes THT-KL FK-USU Medan

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. 2000

: PAMA DITKES MABES TNI - AD

2. 2001

: PAMA KESDAM BUKIT BARISAN

3. 2002 – 2003

: Dokter Batalyon Infantri 111 Karma Bakti Kodam Iskandar Muda

4. 2003 – 2004

: Dokter Batalyon Pengamanan Obyek Vital Nasional

5. 2004 – 2005

: Kepala Poliklinik Penyakit Dalam Dan Keswa KODAM Iskandar Muda

6. 2005

: Dokter Panglima KODAM Iskandar Muda

IV. KEANGGOTAAN PROFESI 1. 2000 – 2001

: Anggota IDI cabang Medan

2. 2002 – 2003

: Anggota IDI Cabang Aceh Timur

3. 2004 – 2005

: Anggota IDI Cabang Medan

4. 2006 – Sekarang

: Anggota Muda PERHATI-KL Cabang Sumut

(dr. Immanuel Es Stevanus Purba) 122 Universitas Sumatera Utara

Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 0.9%

MR

Na ma

N O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0

U m ur

L k

P

X

-

X

-

X

-

X

-

X

-

X

-

-

X

-

X

X

-

X

X

383 612 383 563 298 768 217 799 387 905 388 610 384 855 390 890 381 841 391 042

TA F KA S MT S

392 764 393 293

MS

30t hn

-

RS A

42t hn

-

X

KN I

25t hn

-

X

381 559 393 844 390 273 300 481 316 937 393 165 398 265 397 639

JT ZF R LH T NH FG I RB CM S

AZ RI NH SK N NA LS RA

44t hn 35t hn 21t hn 27t hn 18t hn 30t hn 33t hn 32t hn 18t hn 56t hn

Kela min

44t hn 26t hn 40t hn 35t hn 25t hn 22t hn 30t hn

-

X

X

-

X

X

X

-

-

X

-

X

-

X

Pekerj aan

Keluhan Hidun g tersu mbat

PN D

Nye ri Waj ah

Saki t Kep ala

Gang Penciu man

Halit osis

Dem am

Petani Wiras wata Mahasi swa Wiras wata Mahasi swa

X

X

-

X

X

X

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

-

Petani

X

X

-

X

-

-

-

IRT Mahasi swi Mahasi swa

X

-

-

X

-

-

X

-

-

X

X

-

-

x

X

X

-

X

-

-

-

Petani

X

X

-

X

X

X

-

PNS

X

X

-

-

-

-

X

PNS

-

X

X

X

-

X

-

IRT

-

X

X

X

-

-

-

IRT Wiras wasta

X

-

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

-

IRT

X

X

-

X

-

-

-

PNS

X

X

X

X

-

-

-

IRT Mahasi swi

X

-

-

X

-

-

X

X

X

-

-

-

-

X

IRT

X

-

-

X

-

-

-


2 1

3777 74

CA N

38t hn

X

-

PNS

X

X

-

X

-

-

-

Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Hipertonik NaCl 3%

MR

Na ma

N O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7

399 954 748 489 400 144 405 888 405 312 403 033 397 810 144 253 407 446 407 646 409 349 401 928 305 609 407 962 409 154 399 497 413 020

JNA RD P GM N SR O TS A DIL DH BT R MB MS TH SK A RM N JM N HL N EI ZD N

U mu r

30t hn 36t hn 25t hn 58t hn 21t hn 17t hn 36t hn 63t hn 34t hn 57t hn 20t hn 18t hn 52t hn 50t hn 49t hn 17t hn 61t hn

Kela min L k

P

-

X

-

X

X

-

X

-

-

X

X

-

X

-

-

X

-

X

-

X

-

X

-

X

X

-

X

-

-

X

-

X

X

-

Pekerj aan

IRT PNS Wiras wata Petani Mahas iswi Mahas iswa PNS IRT Petani Petani Mahas iswi Mahas iswi PNS Petani Peg,s wsta Siswi Petani

Keluhan Hidun g tersu mbat

PN D

Nye ri Waj ah

Saki t Kep ala

Gang Penciu man

Halit osis

Dem am

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

-

-

-

X

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

-

X

X

-

-

X

-

X

-

-

x

X

X

X

-

-

-

x

-

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

X

-

-

X

-

X

X

-

-

-

X

X

-

X

X

X

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

-

X

-

-

X

-

-

X

X

X

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

X

X

-

-

X

X

X

-

X

X

X

-


1 8 1 9 2 0 2 1

413 224 252 513 417 436 412 317

MN Z ES HT NZ N

45t hn 30t hn 24t hn 58t hn

X

-

-

X

-

X

X

-

Peg.s wsta IRT Peg.s wsta Petani

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

-

X

X

-

X

-

-

X

X

X

-

X

X

-

-

Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 0.9%

3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1

X X -

X X X X X X X X X X X

-

X

-

X

-

-

-

X

-

X

X -

-

X

X

-

X

X

-

-

X

-

X

X -

-

X

X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X -

X X X X X X X X X X

X X -

X X X X X

X X X X X X X X -

X X X X X

X X X X X X X X -

X X X X X X X X X X X X X -

-

X X X X X X

X -

X X X X

X -

X

X

X

-

X

-

-

X

-

X

X -

-

X

X

-

X

-

X

-

X

-

X

X -

-

X

X X X X -

X X X X x

X X X X X X X X -

Cuci NaCl 0.9%(detik)

-

Multisinusitis

Tidak ada

-

Pansinusitis

Ada

X

Ada

Deviasi

X

Tidak ada

Normal

Poli p

Hipertropi

Sek ret

Eutropi

Sept um

Menonjol

-

Konka Inferior

Tidak menonjol

-

Bulla Etmoidali s

Menonjol

X

-

Proc.Uns inatus Normal

-

Terbuka

X

Meatus Media Tertutup

2

Hipertropi/ Edema

1

Eutropi

N O

Konka Media

Sinusitis Maksila Duplex

Waktu TMS

15. 10 16. 04 15. 00 16. 30 10. 58 16. 56 15. 39 16. 29 15. 18 13. 25 16. 46 17. 43 16. 05 16. 40 17. 25 18. 47 17.


7 1 8 1 9 2 0 2 1

X X

X X -

-

X

-

X

-

X

-

X

X -

-

-

X

-

X

X

-

X X X

X -

-

X

X -

-

X

X

-

-

X

-

X X X

X X X X -

-

X X

X -

X

-

-

-

-

-

-

-

-

52 17. 58 15. 03 18. 20 17. 07

X X X x

Data Pasien Post BSEF yang Dicuci dengan Cairan Isotonik NaCl 3%

Multisinusitis

Cuci NaCl 3%

-

X X -

-

X

-

-

X

-

X

-

X -

-

X

X

-

-

-

X

X

-

X -

-

X

-

X

-

7.10 6.43 8.54 7.12 9.40 8.45 11.1 2 10.2 8 10.5 0

-

-

X

X

-

X -

-

X

-

-

X

8.07

X

-

-

X

X

-

X -

-

X

-

-

X

7.20

-

X

-

X

-

-

X X -

-

X

-

-

X

8.35

-

X

-

X

-

X

-

X X -

X

-

-

X

-

X

-

X

X

-

-

X

X

-

X -

X

-

-

-

X

-

X

-

X

X

-

-

X

X

-

X -

-

X

-

-

X

9.50

-

-

X

X

-

X

-

X

-

X

-

X -

-

X

X

-

-

9.56

X

-

-

X

X

-

X

-

-

X

X

-

X -

-

X

-

-

X

-

X

-

X

-

X

-

X

X

-

X

-

X -

-

X

-

X

-

-

X

-

X

X

-

X

-

X

-

X

-

X -

-

X

-

-

X

-

X X X X X X

X X X X

X X -

X X X X

X X -

X -

X X X X X

X - X X - X X - X X - X - X X X - X

-

X

-

X

X

-

X

-

-

X

X

-

-

X

X

-

X

-

X

-

X

-

X

-

X

X

-

-

X

-

X

X

-

X

-

X

-

X

-

X

X

-

-

X

X

-

X

-

X

-

X

-

-

X

X

Ada

X X X X X

Deviasi

X -

Pansinusitis

X X X

Normal

X X -

Hipertropi

X -

Eutropi

X X X X -

Menonjol

X X

Tidak menonjol

-

Menonjol

Tidak ada

Poli p Ada

Sek ret Tidak ada

Sep tum

Normal

9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9

Konka Inferior

Tertutup

8

Bulla Etmoidali s

Terbuka

7

Proc.Uns inatus

Hipertropi/ Edema

1 2 3 4 5 6

Meatus Media

Eutropi

N O

Konka Media

Sinusitis max duplek

Waktu TMS

10.4 6 10.1 2

10.3 5 10.1 0 8.52


: dr. Immanuel Es Stevanus Purba : PPDS 1 THT KL FK USU

Recommend Documents