Lampiran 1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian Nama
: dr. Devita Sari (08129907195)
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU
Anggota penelitian
: Nova Yulia Rita (085262110021) Irike Ayumi (085261520000) Ahmad Tarmizi Rangkuti (082165008603)
2. Supervisor 1. Dr. Hj. Rita Evalina , SpAK 2. Dr. Supriatmo, SpAK 3. Prof. Dr. H. M. Sjabaroeddin Loebis, SpAK 4. Dr. Lily Irsa, SpAK 5. Dr. Mahrani Lubis, M.Ked (Ped) SpA
Universitas Sumatera Utara
2. Jadwal Penelitian Kegiatan/
Januar
Februa
Maret
April
Mei
Juni
Waktu
i 2014
ri 2014
2014
2014
2014
2014
Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
3. Rincian Biaya Penelitian 1. Penyediaan obat-obatan
: Rp. 6.000.000
2. Penyusunan dan penggandaan hasil
: Rp. 3.000.000
3. Seminar hasil penelitian
: Rp. 2.000.000
Jumlah
: Rp. 11.000.000
Universitas Sumatera Utara
4. Lembar Penjelasan Yth Bapak/ Ibu…… 1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Devita Sari, bertugas di divisi Alergi-imunologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang peranan vitamin D pada anak yang menderita gatal-gatal dan kemerahan pada kulit. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu menderita gatalgatal dan kemerahan pada kulit yang muncul pada anak. 3. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan vitamin D/plasebo. Dari penelitian didapatkan bahwa pemberian terapi tambahan vitamin D selama tiga minggu akan memberikan efek yang baik dalam mengurangi jumlah dan beratnya gejala gatal-gatal dan kemerahan pada kulit. Hanya saja penelitian tersebut dilaksanakan di luar negeri. Saat ini saya mencoba untuk melakukan penelitian ini 4. Pada
penelitian
ini
akan
dilakukan
pengukuran
tinggi
badan,
penimbangan berat badan, sebelum diberi obat dan pengukuran berat ringannya gejala gatal-gatal dan kemerahan pada kulit anak. Pada anak
Universitas Sumatera Utara
akan diberikan obat selama 3 minggu, obat dimakan satu kali sehari. Pemantauan ulangan dilakukan setiap hari dan dilakukan pengukuran setelah diberi obat. 5. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). 6. Bapak/ Ibu serta putri anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti. 7. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .................................... Umur .............. tahun
L/P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pengobatan dermatitis atopik terhadap anak saya : Nama
: .................................Umur ..... ..tahun…… bulan
Alamat Rumah
: .................................................................................
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. ................. , ............................. 2013 Yang memberikan penjelasan
dr. Devita Sari
Saksi-saksi :
Yang membuat pernyataan persetujuan
…………………………
Tanda tangan
Universitas Sumatera Utara
..................................... ...................................... 6. Kuisoner
1.
Data Pribadi
Nama: .............................. Tanggal pemeriksaan: .............................. Alamat :............................
Tempat/tanggal lahir: ................................
Jenis kelamin : ……………………………. Anak ke….dari ……jumlah saudara. .............. Pendidikan orang tua :………………………………………………………. Pekerjaan orang tua :……………………………………………………. Berat badan: ................kg Tinggi badan: ...................cm Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition / Moderate malnutrition / Severe malnutrition Riwayat alergi keluarga `: Ya/tidak
Universitas Sumatera Utara
2.Data index SCORAD sebelum terapi/ Minggu 1/Minggu 2/ Minggu 3
Universitas Sumatera Utara
BIODATA PENULIS UTAMA Nama Lengkap
: dr. Devita Sari
Tempat /Tanggal Lahir
: Jakarta / 18 Juli 1978
Alamat
: Jl. Utama Gang Johar No. 13 Medan
PENDIDIKAN Sekolah Dasar
: SD Negeri IKIP Jakarta tamat tahun 1990
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 236 IKIP Jakarta tamat tahun 1993 Sekolah Menengah Umum
: SMA Yayasan IKIP Jakarta tamat tahun 1996
Dokter Umum
: Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti tamat tahun 2003
RIWAYAT PEKERJAAN : 1. Dokter Kontrak RSUD Bayu Asih, Purwakarta April 2004-Februari 2005 2. Dokter PTT di Puskesmas Johan Pahlawan, Meulaboh, Nanggoe Aceh Darussalam dari Maret 2005-Agustus 2005 3. Dokter PNS di Dinkes Meulaboh, Nanggroe Aceh Darussalam dari April 2006-sekarang PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN 1. Pertemuan ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
Universitas Sumatera Utara
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2010, sebagai peserta 3. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta 4. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta 5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta 6. The symposium of Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology, and Immunology (APAPARI) Congress 2014. Yogyakarta, Indonesia. 8-10 Oktober 2014, sebagai peserta 7. The symposiym of Asia Pacific Association of Pediatric Allergy, Respirology, and Immunology (APAPARI) Congress 2014). Yogyakarta, Indonesia. 8-10 Oktober 2014, sebagai pembicara. ORGANISASI 1. 2003-sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia) 2. 2010-sekarang : IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)
Universitas Sumatera Utara
