# Doel* Dit protocol beschrijft de behandeling van de kritisch zieke patiënt met een acuut bedreigende neurologische aandoening op de IC, zoals o.a. patiënten in de acute fase met een ernstig neurotrauma en verhoogde intracraniële drukken, patiënten in de acute fase van een subarachnoidale bloeding waarbij het aneurysma niet gezekerd is. Voor deze patiënten geldt de algemene IC behandeling zoals deze voor alle patiënten op een intensive care toepasbaar is. Deze aspecten worden in dit protocol niet beschreven, tenzij er specifieke aandacht voor nodig is of deze afwijkt van de normale gang van zaken.
# Definities # Indicatie* .
# Contra indicatie # Materiaal # Werkwijze* Zie bij controles.
# Observatie # Controles Respiratie Ademweg/ beademing luchtweg Normoxia Normocapnie Normo-pH
Hemodynamiek
Neurologische observatie
Verpleegkundige aandachtspunten bij hoge ICP
Bewustzijn Pupil controle
Neuro monitoring aan bed ICP meting CPP meting (autoregulatie)
Map Cushing respons
Hemodynamische veranderingen en ritme afwijkingen
Oogstand/ oogbewegingen
Bulbus Jugularis oxymetrie
Decompessie craniectomie
Euvolemie
Krachtmeting en lateralisatie Verschijnselen hoge ICP Epileptische activiteit Fatische stoornissen Meningeale prikkeling
cEEG monitoring
Hyperosmolaire therapie
Externe liquor drainage
Minimal handling
Normo temperatuur
Milieu interne Normo glycemie Voeding DI SIADH CSWS
Standaard behandeling Laxeren Trombose profylaxe
Adequate houding Adequate sedatie en analgesie
Hypothermie
Ademweg en beademing Luchtweg Cave bedreigde luchtweg bij patiënten met een acute neurologische aandoening. Laagdrempelig een intubatie overwegen. Er is meestal geen ruimte voor een proef met niet-invasieve beademing. Cave hoesten en slikken, dit kan bij acute neurologische aandoeningen verminderd zijn. Normoxia, normo-capnie, normo-pH Verstoring in oxygenatie en ventilatie zijn belangrijke factoren die aantoonbaar leiden tot secundaire hersenschade en bijdragen aan een slechtere uitkomst van de patiënt. Deze moeten nauwkeurig gemonitord en zo nodig bijgestuurd worden. Hypoxie leidt tot celversterf en toename infarcering, hyperoxie tot celschade door een overschot aan vrije zuurstofradicalen. Hypocapnie leidt tot vasoconstrictie waardoor afname cerebrale bloedflow/ischemie en hypercapnie tot vasodilatatie waardoor toename oedeem en intracraniele druk. Streef normo pH i.v.m. verandering in de cerebrale bloedflow bij acidose.
Adequate oxygenatie, normoxia, saturatie >95%, paO2 10-15 kPa. Normocapnie, in acute fase streef laag normocapnie (4,5-5kPa) Normo pH. Bloedgasanalyse, zo nodig monitoring m.b.v. capnograaf Cave bronchiaal toilet. Bij neurologische patiënten moet hier specifiek rekening mee worden gehouden tijdens de verzorging bij voorbeeld bij bronchiaal toilet d.m.v. adequate pre-oxygenatie en zo kort mogelijk onderbreking van de beademing.
Hemodynamiek MAP Zowel hypotensie (ischemie) and hypertensie (hyperemie/oedeemvorming) is schadelijk. In de acute fase dient de bloeddruk strak gecontroleerd en gereguleerd te worden tussen duidelijk afgesproken grenzen. De streef MAP is afhankelijk van het ziektebeeld, de behandeling en de situatie van de patiënt, bijvoorbeeld of de patiënt met een SAB wel of niet behandeld is, er sprake is van vaatspasme, of de patiënt met een CVA is behandeld met trombolyse en of de autoregulatie intact is. De streef MAP wordt daarom per patiënt bepaald door de arts. Zie medische protocollen: subarachnoidale bloedingen Trauma protocol Cushing respons: bradycardie en hypertensie Bij een neurologische verslechtering met verhoging van de intracraniele druk kan een Cushing respons optreden. Doorgaans moet deze respons beschouwd worden als fysiologische reactie om de perfusiedruk van de hersenen op peil te houden. Deze hemodynamisch veranderingen kunnen reden zijn voor aanvullende neurologische diagnostiek en behandeling en moeten gesignaleerd worden, het moet maar zelden worden behandeld met anti-hypertensiva. Hemodynamische veranderingen en ritme afwijkingen Afwijkingen in de stam of drukverhoging op de stam kunnen leiden tot hemodynamische veranderingen en ritme afwijkingen en dienen (naast de behandeling van het onderliggend lijden) ondersteunend te worden behandeld. Intracerebrale afwijkingen gaan frequent gepaard met cardiale afwijkingen zoals ritme afwijkingen, ischemie en hartfalen en kan worden gemonitored met ECG en troponines. Dit wordt meestal conservatief behandeld (voldoende hoog Hb, beta blocker indien mogelijk, vaak geen mogelijkheid tot antistolling t.g.v. het onderliggend neurologische probleem).
Stress geïnduceerde cardiomyopathie (Tako Tsubo cardiomyopathie) is een bij de neurologische patiënt steeds vaker gerapporteerd syndroom. Het wordt gekenmerkt door hartfalen met voorbijgaande systolische disfunctie van de apex en/of het midden van de linker ventrikel. Het bootst een myocardinfarct na, zonder dat er sprake is van een obstructieve coronaire hartziekte. Het ontstaan kan worden getriggerd door o.a. een acute ziekte, zoals in de acute fase na een SAB. Verschijnselen kunnen optreden zoals bij een acuut myocardinfarct. Er kan worden behandeld met ondersteunende of conservatieve therapie, maar moet aangepast worden op de specifieke situatie van de neurologische patiënt. Euvolemie Zo nodig vullen met NaCl0,9% of plasma expanders. In de acute fase geen glucose houdende oplossingen toedienen wegens mogelijk door cerebrale hypoperfusie toename van cerebrale lactaat productie. Temperatuur Streef normotemperatuur. Hyperthermie is schadelijk en dient te worden voorkomen. Het veroorzaakt o.a. een toename van de metabole behoefte in het brein. Koorts moet adequaat behandeld worden, zo nodig wordt de patiënt gekoeld tot normotemperatuur m.b.v. coldpacks of blanket roll. (cave: voorkom rillen). Bij hoge intracraniele druk kan zo nodig hypothermie worden toegepast. Als de patiënt bij opname hypoterm is wordt deze in principe niet actief opgewarmd.
Neurologische observatie Observatie bewustzijn Observatie bewustzijn m.b.v. Glasgow Coma Scale (EMV score) of Bewustzijnsscore 2.0. Alleen EMV score uitvoeren indien de patiënt beoordeelbaar is zonder sedatie. De frequentie waarop de neurologische controles worden uitgevoerd is afhankelijk van het ziektebeeld, de behandeling en de situatie van de patiënt. medisch protocol SAB, medisch protocol neurotrauma. Op de IC waar de bewustzijnsscore 2.0 is ingevoerd: bewustzijnsscore ook uitvoeren bij comateuze patiënt (hersenstamreflexen, respiratiepatroon bij motore score M4 of lager). Bij patiënten met afwijkingen in de achterste schedelgroeve moet speciale aandacht worden gegeven aan de stamreflexen als uiting van een verslechtering van de ziekte. Geen pijnprikkel toedienen bij wakkere patiënt. Pupilcontrole Observatie: o pupilgrootte; o lichtreactie; o vorm pupillen; o isocoor/ anisocoor. Pupilcontrole ook indien patiënt gesedeerd is. Frequentie zoals EMV score. Oogstand/ abnormale oogbewegingen Abnormale oogstand of oogbewegingen kunnen soms optreden als verschijnselen van o.a. cerebrale leasies, verhoogde ICP of epileptische activiteit. O.a. dwalen, nystagmus, dwangstand, divergente oogstand, sunset eyes. Krachtmeting extremiteiten en lateralisatie De kracht van de extremiteiten wordt gemonitord naast de GCS. Hierdoor kan vroegtijdig krachtverlies of lateralisatie herkend worden. Lateralisatie is het verschil in kracht in de linker en rechter lichaamshelft. Vooral belangrijk bij patiënten met een CVA of SAB. Kan een uiting zijn van oedeemvorming, ischemie, verhoogde ICP, rebleed of vaatspasme bij een SAB. Zo snel mogelijk diagnose stelling is dan ook van belang. Motore kracht score: 6: Sterk, normale reactie met normale kracht 5: Normale reactie met duidelijk minder kracht dan normaal 4: Normale reactie zonder enige kracht 3: Volgens GSC abnormaal buigen 2: Volgens GCS strekken 1: Volgens GCS geen reactie Verschijnselen verhoogde intracraniële druk Een scala aan verschijnselen en syndromen kan worden aangetroffen bij de stijging van de intracraniële druk en (dreigende) inklemming. De verschijnselen veranderen en/of verslechteren naarmate de ICP stijgt en de inklemming in ernst toeneemt. Verschijnselen van verhoogde ICP kunnen zijn: hoofdpijn (door druk op de hersenvliezen), misselijkheid, (projectiel) braken; hikken, geeuwen; motore onrust, verwardheid, bewustzijnsdaling, achteruitgang EMV, neurologische uitvalsverschijnselen, buig- / strekkrampen (M3/2); pupil verschil, lichtstijve pupil(len), verandering van pupilvorm (ipsilateraal) oogstandafwijkingen, abnormale oogbewegingen; verandering ademhalingspatroon en andere stamreflexen; bradycardie of tachycardie, ritmestoornissen, hypertensie (vooral stijging systole)
In 20% van de gevallen Cushing respons hypertensie + bradycardie of Cushing trias: hypertensie+ bradycardie + abnormaal ademhalingspatroon.
Epileptische activiteit Bij 20% van de patiënten na ernstig hersenletsel ontstaat epileptische activiteit. Het kan zowel ontstaan bij patiënten in de acute fase, als bij patiënten waarbij de sedatie wordt afgebouwd. Naast de klassieke epilepsie met trekkingen van ledematen of myocloniën (convulsief) treedt bij IC patiënten vaak een subtielere vorm van epilepsie op (non-convulsief) die zich kenmerkt door een gefixeerde oogstand naar 1 punt, ritmische bewegingen van de oogleden of de ogen en door trekkingen in het gelaat (bv smakken/ sabbelen van de mond). De observaties dienen nauwkeurig vastgelegd en gerapporteerd te worden. Stabilisatie en bewaking vitale functies. Behandeling met anti-epileptica volgens medische protocol status epilepticus. Diagnostiek van de onderliggende oorzaak van de epileptische activiteit kan noodzakelijk zijn. Het effect van de behandeling wordt gemonitord aan de hand van de kliniek en zo nodig door middel van een EEG. Cave complicaties als inadequate luchtweg en aspiratie, hyperthermie en rhabdomyolyse. Fatische stoornissen en dysartrie Afasie is een taalstoornis. Er kunnen problemen zijn in het begrijpen van taal (zowel gesproken als geschreven taal), waardoor de patiënt niet goed begrijpt wat er gezegd of gevraagd wordt. Ook kunnen er problemen zijn in het uiten (zowel praten als schrijven). De patiënt heeft dan moeite met het vinden van de juiste woorden of het vormen van zinnen. De ernst van de afasie kan variëren van niets meer begrijpen en niet meer kunnen spreken tot een goed taalbegrip en minimale woordvindingsproblemen. Dysartrie is een spraakstoornis. Het begrijpen van taal is goed, maar bij het uiten heeft de patiënt moeite met de uitspraak van woorden. Dit heeft invloed op de verstaanbaarheid van de spraak. Meningeale prikkeling Meningisme of nekstijfheid is een prikkelingstoestand van de meningen (hersenvliezen) waardoor deze pijnlijk zijn bij rekking en ook aanleiding geven tot spontane pijn, vooral in het hoofd en de nek, maar ook in de rug en de ledematen. Dit komt voornamelijk voor bij patiënten met een SAB of meningitis door prikkeling van de vliezen. Verschijnselen van meningeale prikkeling kunnen zijn: het hoofd van de patiënt kan niet voorover buigen wegens spierverzet van nekspieren; bij voorover buigen van het hoofd worden de benen reflectoir opgetrokken (teken van Brudzinski I); de benen kunnen niet tot 90 graden opgetrokken worden; wanneer het ene been gestrekt geheven wordt, wordt het andere reflectoir gebogen (teken van Brudzinski II).
Neuromonitoring aan bed Intracraniele druk (ICP) meting (protocol ICP meting). Streef ICP <20mmHg De intracraniële druk is de druk in de hersenen. Normaal is deze tussen de 0 en 15 mmHg. Door een verhoogde ICP kan hersenweefsel beschadigen door een tekort aan weefseldoorbloeding (cerebrale bloedflow) en oxygenatie. De ICP stijgt pas als de volume compensatie en buffercapaciteiten van de schedelinhoud al zijn aangesproken en zijn uitgeput. De druk kan gemeten worden met behulp van een lumbaal punctie met drukmeter of via een continue ICP- meter (meestal parenchymateus). Let op, de druk op een drukmeter voor een lumbaalpunctie wordt aangegeven in cm H20, de druk op een continue ICP meter wordt aangegeven in mmHg. De ICP is afhankelijk van de veneuze druk, maar wordt onder pathologische omstandigheden voornamelijk beïnvloed door liquorstuwing, hersenoedeem of een RIP (tumor, bloeding).
Een scala aan verschijnselen en syndromen kan worden aangetroffen bij stijging van de intracraniële druk en (dreigende) inklemming. De verschijnselen veranderen en/of verslechteren naarmate de ICP stijgt en de inklemming in ernst toeneemt. De behandeling van de verhoogde ICP staat beschreven in het medische protocol neurotrauma. De specifieke verpleegkundige aandachtspunten bij de verzorging van de patiënt met hoge ICP staan verderop in dit protocol beschreven bij het onderdeel verpleegkundige aandachtspunten bij hoge ICP 1x per dienst controle fixatie en markering ICP meter, zie protocol ICP meting. Cave goede curve ICP monitor. Deze curve moet eruit zien als een ABP curve. Bij slechte curve arts waarschuwen. Cerebrale perfusie druk (CPP) De streef CPP (cerebrale perfusie druk) is afhankelijk van de autoregulatie. De autoregulatie zorgt ervoor dat onder normale omstandigheden de cerebrale bloedflow constant blijft door vasoconstrictie en vasodilatatie van de cerebrale arteriën en vaten. Dit is noodzakelijk om de hersenen continu te voorzien van voldoende brandstof, glucose en zuurstof. Bij een intacte autoregulatie is er geen relatie tussen de ICP en de MAP en streven we naar een CPP van 60-65 mmHg. Bij een gestoorde autoregulatie wordt de cerebrale bloedflow afhankelijk van de CPP en daarmee afhankelijk van de MAP (CPP=MAP-ICP). De ICP loopt dan lineair aan de MAP. Door een lagere MAP/ CPP na te streven zal de ICP ook dalen. Om de ICP <20mmHg te houden kan daarom gekozen worden voor een lagere CPP. De streef ICP en CPP worden dan op individuele basis door de arts bepaald. Externe liquor drainage Externe liquor drainage wordt toegepast bij patiënten met een verslechterend neurologisch beeld op basis van verhoogde intracraniële druk door een hydrocephalus. Er kan gekozen worden voor een externe ventrikeldrain (EVD) of een externe lumbaaldrain (ELD). Zie protocol EVD en protocol ELD Bulbus jugularis oxymetrie (protocol Bulbus Jugularis Oxymetrie) Bij een aantal patiënten kan de hersenoxygenatie en hersenenmetabolisme worden gemeten met een bulbus jugularis catheter d.m.v. het bepalen van de zuurstofsaturatie en lactaat via deze catheter. Indien mogelijk wordt een meting uit de bulbus jugularis steeds gecombineerd met een SvO2, ScvO2 en een arteriële bloedgas. De Bulbus Jugularis is van groot belang voor de afvoer van veneus bloed uit de hersenen. Cave flushen en / of het blokkeren van deze afvloed, dit kan leiden tot ernstige stijging van de intracraniële druk (ICP) en moet altijd voorkomen worden! Bloedafname en duidelijke markering met rode stickers en rode kraantjes volgens protocol, geen medicatie toedienen via deze catheter. cEEG monitoring Continue EEG monitoring wordt uitgevoerd op afdeling C1c en kan zinvol zijn om patiënten met een laag bewustzijn te monitoren en mogelijke epilepsie of ischemie aan te tonen. Zie protocol en werkinstructie voor aandachtspunten van verpleegkundige en medische handelingen tijdens de cEEG monitoring.
Verpleegkundige aandachtspunten in de behandeling van patiënten met een hoge ICP Adequate houding van de patiënt Patiënt ligt altijd in 30° elevatie (romp t.o.v. bekken). Bij wervelfracturen waarbij geen elevatie van het hoofd mogelijk is kan de patiënt zo mogelijk met het bed in anti-Trendelenburg worden verpleegd. Hoofd in middenstand positie (ook bij wisselhouding). Zacht hoofdkussen en wissel de positie van het hoofdkussen regelmatig i.v.m. het risico op decubitus op het achterhoofd.
Afhankelijk van reactie op ICP en CPP wisselhouding/ligging proberen. Maak hierbij gebruik van kleine maan kussentjes onder de schouder, heup, been, elleboog of van een “dunne Ritarol”.
Adequate sedatie en analgesie Patiënten met een verhoogde ICP vallen buiten het IC sedatie protocol. Sedatie wordt individueel afgesproken. Bij staken sedatie cave ontstaan van ICP stijging en convulsies. Spierverslapping op indicatie en i.o.m. arts bijvoorbeeld bij hoge ICP, rillen, transport. In geval van een decompressie craniectomie De geopereerde zijde zoveel mogelijk vrijleggen. Geen wisselligging op de geopereerde zijde. Alleen mobiliseren uit bed indien een helm is aangemeten (pas mogelijk indien zwelling voldoende afgenomen, wordt door instrumentmaker gedaan, via neurochirurgie aanvragen). Hyperosmolaire therapie Zo nodig hyperosmolaire therapie bij ICP> 20 i.o.m. arts. NaCl 10% 50ml in 5 min (stand 600 ml/uur). Evt. NaBic 8,4% 50 ml in 10 min (stand 600 ml/uur) (bij stijging Chloor/metabole ontregeling). Maximaal serum natrium <160 mmol/l of plasma osmol < 320 mosm/kg. Toediening via CVC. Minimal handling Onder minimal handling wordt verstaan: Geen neurocontroles met pijnprikkels, wel controle pupillen volgens afspraak. Wisselhouding mag toegepast worden, mits de ICP en CPP het toelaten. BT op strikte indicatie, bij forse ICPstijging rondom BT, overweeg: o extra bolus sedatie: 2,5 – 5 mg. midazolam iv of sufenta 2.5-5 µg intraveneus; o verslapping: 20 – 50 mg. rocuronium intraveneus. Subglottisdrainage niet in fase van hoge ICP’s (zo nodig geclusterd met BT onder sedatie/verslapping) . Tubefixatie met anchor fast systeem en tubepositie zo mogelijk geclusterd met BT onder sedatie of zo nodig verslapping (dit ter voorkoming van decubitus van tong en/of lippen). Lichamelijke verzorging: o mondzorg: afhankelijk van het effect op de ICP; o wasbeurt voorzijde: afhankelijk van het effect op de ICP; o wasbeurt achterzijde en onderlaken verschonen : niet tijdens fase van hoge ICP; o bij ernstige verontreiniging (bloed, defaecatie): afhankelijk van het effect op de ICP, zo nodig extra sedatie/verslapping (2,5–5 mg. midazolam intraveneus / 20–50 mg. rocuronium intraveneus; Wondzorg en/of lijnverzorging kunnen uitgevoerd worden. Pneumatische kousen mogen worden toegepast. Fysiotherapie/motomed e.d. niet in de fase van hoge ICP. Laxeren i.o.m. arts. Therapeutische hypothermie bij hoge ICP Koelen starten met infusie van koude NaCl 0,9% Verder koelen met behulp van Blanket roll II of Blanket roll III.. Metabool verbruik is lager tijdens hypothermie, voeding hierop aanpassen. Cave ontregeling stolling, bradycardie, ontregeling elektrolyten. Cave TPV en propofol gebruik i.v.m. verhoogde kans op propofol infusie syndroom.
Langzaam passief opwarmen na therapeutische hypothermie, maximaal 1 - 2 oC per dag, op geleide van ICP.
Observatie en behandeling milieu interne Glucose regulatie (glucose protocol ic) De hersenen zijn qua energievoorziening vrijwel geheel afhankelijk van glucose afbraak. Glucose wordt met behulp van zuurstof verbrand en omgezet in water en koolzuur. Energieopslag in de hersenen is niet mogelijk, daarom is een goede cerebrale bloedflow (CBF) en continue aanvoer van glucose en zuurstof noodzakelijk. Streef glucose 6-8 mmol/l. Voorkom hypoglycaemieën (anaerobe verbranding bij glucose <6mmol, toename CBF). Voorkom hyperglycaemieën (afname CBF, toename o.a. lactaat) (glucose is toxisch bij hoge waarden). Streef weinig variabiliteit. i.v.m. toename lactaat waardoor afname CBF. Voeding Standaard voeding per sonde. Bij voeding per os cave slikstoornissen. Bij twijfel in principe eerst beoordeling door logopedie. Bij verdenking schedelbasis fractuur en bij oropharyngeale letsels sonde niet via de neus inbrengen. Het metabool verbruik kan na een neuro trauma hoger zijn, zo nodig caloriemeting toepassen. Tijdens hypothermie voeding aanpassen i.v.m. afname metabool verbruik. Diabetes insipidus Patiënten met een neurologisch letsel kunnen een diabetes insipidus (DI) ontwikkelen. DI is een syndroom van overmatig waterverlies ten gevolge van een te kort aan Anti Diuretisch Hormoon (ADH). De forse diurese leidt snel tot een ernstige hypernatriemie en ondervulling. Het kan worden behandeld met minrin (let op halfwaarde tijd ca 12 uur, herhaalde toediening kan noodzakelijk zijn). Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) Bij SIADH is er sprake van een verhoogde secretie van ADH waardoor waterretentie ontstaat doordat het water terug geresorbeerd wordt in de niertubuli. Oorzaken kunnen o.a. zijn: laesies in de hypofyse of hypothalamus, pneumonie, TBC, longabcessen, iatrogeen (als gevolg van behandeling). Symptomen en signalen: lage serum osmolaliteit <280mOsm/ltr; hyponatriemie <135 mmol/ltr als gevolg van verdunning; urine natrium verlies >20-25 mmol/liter; verhoogde urine osmolaliteit tov serum osmolaliteit; SIADH geeft behalve afwijkende labwaarden veelal geen specifieke symptomen . Behandeling bestaat uit vochtbeperking en/of natrium suppletie indien vochtbeperking niet voldoende of niet mogelijk is. Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) Dit syndroom kenmerkt zich door primair verlies van natrium via de urine en een daarmee verlies van water bij patiënten met een cerebrale aandoening. De oorzaak van dit syndroom is niet precies bekend, mogelijk een compensatiemechanisme van het lichaam om het teveel aan zout te verwijderen. CSWS komt veelal voor samen met SIADH of DI. Symptomen + signalen (voorkomend in onderlinge combinatie): primaire hyponatriëmie<135 mmol/ltr; verlaagd extracellulair volume; lage serum osmolaliteit <280mOsm/ltr;
laboratorium waarden als bij SIADH, echter resulterend in volume contractie en negatieve vochtbalans; verlaagd plasma-volume; normaal tot hoog ureum / kreatinine; CSWS geeft behalve afwijkende labwaarden veelal geen specifieke symptomen . Behandeling bestaat uit het toedienen van zout. Cave demyelinisatie en waterscheidingsinfarct bij te snelle correctie van het serum natrium.
# Complicaties # Risico # Alarmeringen # Opmerkingen # Bijlagen Zie Reader Neurologie van Marlene Schalken-Voskamp et al. november 2011.
# Referenties # Literatuur # Distributielijst Auteur: J. Pouwels, november 2013 Verantwoordelijk medicus: mw. dr. C. Hoedemaekers
# Einde document
