Lampiran 1: Kepala BPSDM Perhubungan NOmOf ' '5rr to},r ?/ 14 / tKlml -t t Tanggal : ?r, Maret 2014
Kepada Yth.:
1.
Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan;
2. Inspektur Jenderal Kementerian Perhubungan; ' 3. Direktur Jenderal Perhubungan Darat, 4. Direktur Jenderal Perhubungan Laui; .5. Kepala Badan Litbang Perhubungan.
PENGEMBANGAN PERHUBUNGAN
ir. SANTOSOEDDY WIBOWO. M.Si PEmhina Utama (lV/e) NrF.19550720 198102 1 001
SURAT PERNYATAAN PEMBERDAYAAN PESERTA BEASISWA ..................................................................... (Nama Instansi) ........................................ (Nomor Surat)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja
: (Identitas Pejabat Eselon II) : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja
: (Identitas Pendaftar) : : : :
Setelah lolos seleksi dan dinyatakan lulus Program Beasiswa yang diselenggarakan oleh Badan Pengembangan SDM Perhubungan bekerja sama dengan Institut Pertanian Bogor (IPB) Program Pendidikan Pascasarjana Magister (S-2), yang bersangkutan akan diberdayakan di............................................................(tulis nama instansi) selama 5 (lima) tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................., .................... 2014 ............................................................ (Jabatan Eselon II) Ttd ....................................... (Nama) NIP .............................
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Unit Kerja Esselon II
: : : : : :
dengan ini menyatakan bahwa setelah saya ditetapkan sebagai peserta Program Pascasarjana Institut Pertanian Bogor (IPB) beasiswa dari Badan Pengembangan SDM Perhubungan, menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1.
Belum Pernah menerima beasiswa Program Pascasarjana;
2.
Bersedia mengikuti pendidikan ke luar negeri apabila menenuhi persyaratan yang ditentukan oleh Perguruan Tinggi;
3.
Patuh dan taat serta dengan penuh tanggung jawab akan melaksanakan semua peraturan dan ketentuan yang berlaku bagi PNS dan yang telah ditetapkan oleh Perguruan Tinggi.
4.
Bersungguh-sungguh menuntut ilmu sesuai dengan program yang saya ikuti pada Perguruan Tinggi selama jangka waktu yang telah ditentukan.
5.
Bersedia mengabdikan diri dengan ilmu pengetahuan yang saya peroleh setelah mengikuti Program Beasiswa dimaksud kepada Kementerian Perhubungan, sekurang - kurangnya untuk kurun waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal saya dinyatakan lulus.
6.
Menyampaikan laporan tertulis mengenai hasil pendidikan kepada Sekretaris Badan Pengembangan SDM Perhubungan setelah dinyatakan lulus pendidikan disertai legalisir ijasah dan transkrip nilai.
7.
Menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan atau diberhentikan dari program pendidikan, apabila saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap ketentuan butir 3, 4 dan 5 di atas.
8.
Mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama saya menjalani pendidikan di Perguruan Tinggi, apabila mengundurkan diri dari pendidikan atau secara sengaja melakukan pelanggaran yang berakibat diberhentikan dari pendidikan atau tidak bersungguh sungguh menuntut ilmu berdasarkan hasil evaluasi akademik dan rekomendasi Perguruan Tinggi atau mengundurkan diri sebagai PNS Kementerian Perhubungan selama dalam masa pengabdian sebagaimana dimaksud pada butir 5.
9.
Apabila peserta belum lulus sesuai dengan batas studi beasiswa, maka biaya studi selanjutnya ditanggung yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini. Mengetahui,
...................., ..............................
SEKRETARIS BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN
Hormat saya,
REKOMENDASI Materai Rp. 6000,PELAMAR PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR (S-3) Ir. KEMAL HERYANDRI, Dipl. HE GADJAH MADA Pembina UtamaUNIVERSITAS Muda (IV/c) Pangkat/Golongan NIP. 19570109 198603 1 001
NIP.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN PESERTA PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER (S-2) Nama Lengkap (Sesuai Ijasah) Nomor Pendaftaran Password Tempat & Tgl Lahir
Alamat Asal Mahasiswa
Kab. : Tgl Lahir
:
Alamat
:
Kab. : Kode Pos
Alamat Tinggal Mahasiswa
Prop. :
Prop. : :
Telepon
:
Alamat
:
Kab. : Kode Pos Telepon
Prop. : : :
Status Rumah Nomor HP / Email
HP :
Email :
Nama Gadis Ibu Kandung No. KTP/Identitas Jenis Kelamin Kewarganegaraan Status Perkawinan Agama Golongan Darah Data Kesarjanaan (S-1)
Universitas
:
Fakultas : Jurusan/Program : Studi Peringkat Akreditasi : Tahun Masuk
:
Tahun Lulus Sarjana
:
Gelar Yang Diperoleh IPK Data Pekerjaan
: :
Jenis Pekerjaan
:
Instansi Asal
:
Alamat Instansi
:
No. Telpon / Fax. Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
NIP
:
REKOMENDASI PELAMAR PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER (S-2) INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)
YANG MEMBERIKAN REKOMENDASI Nama : ...................................................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................................................
YANG DIBERIKAN REKOMENDASI Nama : ...................................................................................................................................... Jabatan : ......................................................................................................................................
RAHASIA
Kemampuan
Kurang Rata-rata
Baik
Cemerlang
Kurang kesempatan untuk memperlihatkan
Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi Catatan tambahan untuk hal-hal lain yang dianggap perlu, yang tidak tercantum diatas ...................................................................................................................................................... . ...................................................................................................................................................... .
....................., ........................ Pemberi Rekomendasi
.....................................
REKOMENDASI PELAMAR PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER (S-2) INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB)
YANG MEMBERIKAN REKOMENDASI Nama : ...................................................................................................................................... Jabatan : ...................................................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................................................
YANG DIBERIKAN REKOMENDASI Nama : ...................................................................................................................................... Jabatan : ......................................................................................................................................
RAHASIA
Kemampuan
Kurang Rata-rata
Baik
Cemerlang
Kurang kesempatan untuk memperlihatkan
Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi Catatan tambahan untuk hal-hal lain yang dianggap perlu, yang tidak tercantum diatas ...................................................................................................................................................... . ...................................................................................................................................................... .
....................., ........................ Pemberi Rekomendasi
.....................................
