,.., ^,., ^ :, 1 ^. w kmg en taakafbakenmg van onderdehang

(finKE

medisch contact Nr. 25-22 juni 1979 34stejaargang

redactioneel • De huisartsen in de stad Utrecht hoeven hun patienten de komende vier jaar minder vaali naar een specialist te verwijzen. In die stad is het Diagnostisch Centrum Ziekenhuis Oudenrijn op gang gekomen, nadat sedert 1974 activiteiten tot intensivering van de samenwerking tussen huisartsen, specialisten en ziekenhuis waren ondernomen. Het officiele .

-

I

J

. ,

.

1 .

^

^

startschot viel op een symposium over samenwerkmg tussen eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Vijf deskundigen belichtten die samenwerking ieder vanuit het eigen gezichtsveld; ze komen een voor een in Medisch Contact aan de beurt. Deze week Mw. Mr. E. Veder-Smit, staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene, die de samen, .. , ^ , ., ^ :, 1 ^ . w hang bmnen het zorgsysteem tot onderwerp van haar toespraak maakte.

Inhoud REDACTIONEEL . Inzenders: H. van der Linde + naschrift Dr. H. Roeliifk. F. L. Meijley + naschrift Dr. P. J. A. van

voont vader. H. A. sioot. w. w. Koivoon Diagnostisch Centrum Ziekenhuis Oudenrijn. Samenwerking eerste en tweede lijn in de utrechtse gezondhf^szorg. Samenhang, samenwerkmg en taakafbakenmg van onderde,e„ j , , gezondheidszorg, door Mw. Mr. E. Veder-Smit

• Kankersuveillance in geheel Nederland of bevolkingsonderzoek in Dodewaard? Een bijdrage aan de brede maatschappelijke discussie over kernenergie. In een eerste van twee afleveringen tracht Dr. G. J. Bos te achterhalen welke invloed jarenlange toepassing van kernenergie op de kankersterfte in ons land heeft gehad.

795

uit de Ziekenfondsraad 799 Kankersurveillance in geheel Nederland of bevolkingsonderzoek in Dodewaard? i: Regionale kankerstefte in Nederland, door Dr. G.J. Bos 800 LHV gaat werken aan vestigingsbe-

• 'Zien de leden van de LHV de vestiging van huisartsen als een gemeenschappelijk probleem en willen zij met het Centraal Bestuur werken aan een vestigingsbeleid binnen het tydsbestek van anderhalf jaar?' Het ,

,

.

.

. ,. .

„

. . . , , .

.

|*^J; Ledenvergadering geeft groene

^^^

Medische dossiervorming in het algemene ziekenhuis, door Dr L. H. r/i.

overgrote deel van de stemgerechtigde afgevaardigden ter ledenvergadering, 8 juni jl., beantwoordde die vraag met:'Ja!' Het CB hoopt nog dit jaar - in voortdurend overleg met de leden - te komen met uitgangspunten voor een vestigingsbeleid, dat dan begin 1980 zou moeten worden uitge-

5 Kortbeek 807 verpieeghuisgeneeskunde, waarheen? Versiag van een studieconferentie 8II

werkt.

Geschiedenis der geneeskunde. Michael Jacobus Macquelyn (1771-1852)

• Het is om diverse redenen opportuun aandacht te besteden aan de vorming van medische dossiers in algemene ziekenhuizen. Aldus Dr. L. H. Th. S. Kortbeek. Uitgaande van de functies van medische dossiers onder..,,..

. . .

. , . „ . .

scheidt hij een actueel dossier en een cumulatief dossier.

MC nr. 2.'> - 22 juni 1979

*" *** medische tijdschnften in de l9e **"^' "**'''' ^" ^"^^^ ^"^P^^"" ^î "^" ^^T.^;.^;""'*^zmgen voor ischemisch hartlnden ge-

negeerd

814

OFFICIEEL Inhoudsopgaveofficieel

815 820 789

MEDISCH COM AC I vcrschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van het redactioneel gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactioneel beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn uitsluitend voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Bestuur Medisch Contact F. Moerman, voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht): G. A. C. Bosch, penningmeester; Dr. R. A. de Meiker; Dr. P. van Rosevelt/ Redactie Mediscli Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteiir; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice; Mw, W. F. Plomp-Diiren. secretaresse; Mw. Drs. W, G, JuffermansKaltofen, documentaliste. De redactie is gevestigd Lomanl 103. .1^26 XDUtrecht, lelcfoon 030-885411.

Tijl Periodieken BV, P,B, 737, Texelstraat 80, 1180 AS Amstelveen, teletoon: 020-434346, telex 15230. advertentie-acquisitie telefoon 020-433851, Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG / 86,40. losse nummers /2,45, excl. portokosten (inclusief BTW); buitenland / 154,10. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever, Advertenties Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij. Adreswijziging Leden der KNMG uitlsuitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever, Opiage: 21.000 exemplaren. Oruk: Koninklijke Tijl, Zwolle

790

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

VERKLARING BU SOLLICITATIE Stel dat in Nederland een werkgever zou verlangen van sollicitanten, dat zij een verklaring tekenen, waarbij alle behandelende artsen in de toekomst gemachtigd worden inlichtingen te verstrekken aan de nieuwe werkgever. Wat zou hiervan het effect zijn? Ongetwijfeld zai een vakbond opstaan en bezwaar maken tegen deze gang van zaken. Misschien zal wel worden gesproken over misbruik van de dwangpositie van een sollicitant, die een betrekking ambieert. Ongetwijfeld zal ook onze Maatschappij Geneeskunst haar stem verheffen en haar leden conform het 'groene boekje' er op wijzen, dat een dergelijke machtiging niet juist is. Kortom, welke werkgever zal het in Nederland in zijn hoofd halen cm een dergelijke verklaring te verlangen van een sollicitant? Antwoord: een zeer grote, zo niet de grootste verzekeringsmaatschappij inonsland! Deze maatschappij heeft speciale formulieren voor sollicitatiekeuringen, De sollicitant dient zijn anamnese, voorzien van de genoemde machtiging, te ondertekenen. De keurende artsen zetten hunhandtekening naast die van de sollicitant en geven daarmee naar mijn gevoel te kennen akkoord te gaan met deze volstrekt ontoelaatbare procedure, De medisch adviseur van de betreffende maatschappij werd door mij over deze kwestie gebeld in juni 1978. Hij adviseerde het woord 'concern' in de verklaring te veranderen in 'medisch adviseur van het concern', maar Het overigens merken het een onbetekenende kwestie te vinden. Desgevraagd liet de KNMG mij indertijd schriftelijk weten mijn bezwaren te delen, maar in dit geval geen verdere stappen te moeten ondernemen in verband met het felt dat overwogen werd te zijner tijd met de overkoepelende organisatie van verzekeringsmaatschappijen over deze zaak te praten. Thans - een jaar later- laat de betrokken maatschappij nog steeds haar sollicitanten de bewuste verklaring tekenen. Dus wederom naar de KNMG gebeld, waar ik van collega H. Roelink een duidelijke en plausibele uitleg kreeg over de moeilijkheden en traagheid, die een grondige aanpak van dit soort zaken met zich brengt, Uit dit gesprek werd het mij echter ook duidelijk, dat de Maatschappij Geneeskunst

als beroepsorganisatie ook in de toekomst geen zeggenschap zal krijgen over dit soort verklaringen bij soUicitaties. Het lijkt mij daarom nuttig om deze zaak thans in wat grotere kring onder de aandacht te brengen. Ik zou alle coUegae in overweging willen geven bij 5o//(C(faf/ekeuringen op het keuringsformulier die passages door te strepen, waarin de sollicitant behandelende geneesheren machtigt inlichtingen te verstrekken aan de werkgever. Persoonlijk vermeld ik hierbij altijd 'doorhaling door keurend arts', zodat de sollicitant in kwestie niet bezorgd hoeft te zijn voor repercussies. Capelle a/d IJssel, 5 juni 1979 H. van der Linde, huisarts

Naschrift In het ingezonden stuk van collega Van der Linde geeft hij zeer zeker het algemene KNMG-standpunt in deze weer, zoals neergelegd in het 'groene boekje' in paragraaf 9, sub 2. De verhouding tussen een patient en een curatief werkend arts c,q. een verzekeringsgeneeskundige is niet dezelfde. Zij is anders van aard en doelstelling. De verzekeringsgeneeskundige verleent niet uitsluitend zorg, zoals de curatief werkzame arts, maar werkt - zeker bij een particulier verzekeringsbedrijf - voor een belangrijk deel ook ten behoeve van het functioneren van de verzekeringsinstelling. Daaraan is hij ook verantwoording schuldig, niet aan de patient. Te vaak komt het nog voor dat de rolvervuUing van de verzekeringsgeneeskundige aan de client onduidelijk wordt gemaakt, Dit meet als een omissie in de informatieplicht aan de patient worden beschouwd, Voor de informatie-uitwisseling tussen behandelende en niet-behandelende artsen gelden de tien algemene uitgangspunten voor het schriftelijk uitwisselen van medische gegevens, zoais aangenomen door de Algemene Ledenvergadering van de KNMG in 1977. Het daarin vervatte te vragen 'informed consent' (gerichte machtiging) is eveneens opgenomen in het rapport Privacy van de Gezondheidsraad, dat dit jaar verscheen. Impliciete algemene toestemming voor het verstrekken van inlichtingen aan de MC nr. 25 - 22 juni 1979

verzekeringsgeneeskundige op basis van een door de patient bij de keuring op het keuringsformulier ondertekende algemene machtiging is ook op basis van tuchtrechtelijke jurisprudentie onjuist (uitspraak Centraal Medisch TuchtcoUege van 31 oktober 1940; NJ 1941, 885). Last but not least: het moet als een goed fatsoensgebruik worden beschouwd indien men medische gegevens van een patient c.q. client opvraagt bij derden, daarover tevoren met hem overleg te plegen. Met coUega Van der Linde ben ik het eens dat hierin verandering moet worden gebracht. Met de verzekeringsgeneeskundige sector van de sociale verzekeringen is hierover praktisch overeenstemming bereikt. Met de particuliere verzekeringsmaatschappij moet daama overleg worden opgenomen. Het ware elegant wanneer de wereld der verzekeringsmaatschappijen, zich bewust van haar omissie in deze, de eerste stap zou zetten. Op dit moment Hgt de eer nog aan hun kant. Daarvoor begint de tijd echter krap te worden! Utrecht, 7 juni 1979 Dr. H. RoeUnk, secretaris KNMG

BEROEPSPENSIOEN VOOR ARISEN EN MEDISCHE SPECIALISTEN In Medisch Contact van 1 juni jl. (MC nr. 22/1979) wordt door collega Schmidt de problematiek rond de verplichte pensioenregeling voor artsen en medische speciaHsten aan de orde gesteld. Het antwoord van collega Van Voorst Vader hierop acht ik volstrekt onvoldoende. Hij verschuilt zich achter een nog lopende procedure van de burgerlijke rechter en stuurt collega Schmidt met een gigantische kluit in het riet. Er wordt in de brief van collega Schmidt helemaal niet over een geschil of een onderdeel daarvan gesproken, hij beoogt het (re)evalueren van de doelstellingen van het pensioenfonds, dat toch in eerste instantie is bedoeld voor de artsen en specialisten zelf en niet om het bestuur en de uitvoerders van het SPMS aan een bezigheid te helpen. De wijze waarop het pensioenfonds nu functioneert betekent een volstrekt overbodige financiele belasting voor die grote groep van artsen die reeds uit anderen hoofde een verpUchte en volstrekt adequate oudedagsvoorziening hebben. Het is in wezen onaanvaardbaar dat het signaleren van dit voor velen zo grote probleem met een dergelijke dooddoener wordt afgedaan.

voorshands van commentaar op de brief van collega Schmidt, zoals in mijn naschrift (Medisch Contact 1 juni 1979)is vermeld. Dit gebeurt op advies van onze advocaat. Zodra de rechter een uitspraak heeft gedaan in de door collega Schmidt tegen het pensioenfonds aangespannen rechtszaak is de weg vrij voor het leveren van commentaar. Wij betreuren het dat collega Meijler de beschuldiging van een dooddoener naar voren brengt. Uitstel van commentaar tot het vonnis van de rechter bekend is doet niemand schade. Utrecht, 8 juni 1979 Dr. P. J. A. van Voorst Vader, voorzitter SPMS

EENHEIDSVERPAKKING APOTHEEK Het komt mij voor dat Dr. Boelen (MC nr. 22/1979, biz. 695) in zijn bewogenheid met de gevolgen van een geneesmiddelverwisseling wat al te gemakkelijk de schuld schuift op de apotheekverpakking en daarmee op de apothekers. Wat is namelijk het geval? Aan een patientje wordt door de moeder per abuis een voor uitwendig gebruik bestemd middel (oordruppels voor een ander gezinslid) per OS gegeven. Volgens de beschrijving van Dr. Boelen voldeed de etikettering van beide toedieningsvormen aan de wettelijke eisen, waren althans de oordruppels als zodanig gemerkt. De gelijkenis van de flacons wordt nu als argument gebruikt om bepaalde bezuinigingen, die zeker in de geneesmiddelenvoorziening mogelijk en uitvoerbaar zijn, een halt toe te roepen! Wederom wordt door een medicus het farmaceutisch specialite geprezen en het vervangmiddel - in het onderhavige geval een volkomen gelijkwaardig preparaat afgewezen. 'Een medicijn van een paar dubbeltjes duurder en er was niets gebeurd'. Jawel, maar er was zeker niets gebeurd als de moeder van het patientje goed op het etiket

had gekeken en zij de beide flesjes niet met elkaar zou hebben verwisseld. Farmaceutische specialites bieden ten aanzien van verwisselingsrisico geen uitkomst. In Engeland is juist dezer dagen grote opwinding ontstaan omdat de kleurencode op insuline-verpakkingen door een van de fabrikanten is veranderd. Deze code gaf de sterkte en de soort insuline aan, maar door de uitbreiding in soorten komt een fabrikant kleuren tekort waardoor de gebruikers (alsmede de artsen en apothekers) knap in de war zijn geraakt. Vele farmaceutische huizen maken gebruik van prachtige doosjes in huisstijl, die in de apotheekopstand mooi uitkomen maar per serie zoveel op elkaar lijken dat het verwisselingsgevaar levensgroot aanwezig is. Men probeert dan wel eens strepen of gekleurde banden aan te brengen, zoals onlangs Philips-Duphar deed met de produkten Duvalidan, Duphaston en Duspatal. Al deze maatregelen zuUen niet helpen, tenzij men bij het bereiden, verpakken, afleveren en toedienen erg goed oplet wat er op het etiket en de gehele verpakking staat. De kostenbeheersing in de geneesmiddelensector moesten we hier maar buiten laten. Voorburg, 5juni 1979 H. A. Sloot, apotheker

LOON NAAR PRESTATIE In het NRC-Handelsblad van 6-6-1979 las ik op de voorpagina: 'Fondsen: 'arts naar prestatie honoreren'.' Wordt het geen tijd, dat de KNMG een commissie in het leven roept ter beoordeling van de prestaties van directies en ander niet-modaal gehonoreerd personeel van ziekenfondsen, teneinde de salarissen aan te passen aan de (in)efficient bestede werktijd? Hengelo,7juni 1979 W. W. Kolvoort, huisarts

•I- .

Utrecht, 6 juni 1979 F. L. Meijler

Naschrift

.Jl4e«snriier

'••-îsiii^^ksls^^'^^ ^..>,i,,M,i.|i|MJ».i.i»,i|j».»3[,p|lii|(

if' iiiiiliiiliiMJfiiiîjjjjgJiife^^g^ . . .

Het pensioenfonds onthoudt zich MC nr. 25 - 22 juni 1979

791

De Medische Informatiekaart der KNMG De Medische Informatiekaart \an de KNM(; is mi gcruime tijd in gebruik. Door middel van onderstaande informatie wlllen wij artsen en belangstellenden nog eens op liet nut van deze kaart v»ijzen. De kaart bestaat uit meerdere delen: -

-

een \aste omsiag bc\attende alle min of meer tonstante gegevens; een medicamentenkaart, te gebruiken vvanneer een patient langdurig sterk werkende geneesmiddelen gebruikt; een antistollingskaart, die hetzij door een tronibosedienst, hct/.ij anderszins uitgereikt kan worden aan alle patienten die onder behandeling staan met orale anti-coagulantia; een vaccinatiekaart, uit te reikcn zodra de patiijnt wordt geimmuniseerd; een transplantatieverklaring waarmee de patient zijn instemmlng betuigt met orgaantransplantatle na zijn dood.

De laatste vier kaarten zijn losse inlegbladen, behorende bij de omsiag; het geheel zit in een plastic hoesje. Per set bedragen de kosten / 1,25 (inclusief plastic hoes). Losse kaarten en plastic etuis kosten respectievelijk / 0,25 en / 0,10 per stuk. De niogelijkheid staat open om andere gegevcns in de omsiag te leggen; pacemakerkaart, electrocardiogram, etc. Deze kaarten kunnen uitsluitcnd per briefkaart met yooriiithetalinf; bij de KNMCr in I'trccht vôrden bestcld. Een >oorbeeld >an de gewenste bestel- en betaalwijze, met een minimum bestclling van / 2,50, vindt u hieronder afgedrukt. Bij toezending ont\angt men automatisch een bestelkaart voor de volgende hestelling. 1 evens worden - indien gewenst - formulieren meegezonden waarop de patient, \()or uitreiking, een aantal gegevens kan invullen. Dat vergemakkelijkt de opmaak van de medische informatiekaart door praktijkassistente of secretaresse.

M o d e l - B e s t e l k a a r t aan K N M G te Utrecht Verzoeke aan onderstaand adrcs spoedigst te zenden: Medische informatielâarten a 25cl./. Medicamentenkaarten a 25ct./. Antistollingskaarten a 2.'i ct. / . Vaccinatiekaartcn a 25cl./. Transplantatiekaarten a 25ct./. Plastic etuis a 10 c t . / . Volledige sets inclusief etuis a 125 ct. / . Aanvraagformulieren van patienten (gratis)Totaal (minimaal / 2..50) / .

Met biokletters invullen a.u.b.

'De drie lichten' - De stichting 'De Drie Lichten' nodigt gegadigden uit voor 15 augustus 1979 bun aanvragen in te dienen bij haar secretaris. Steun kan worden verleend aan Nederlandse artsen ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek op medisch gebied. Zulk een steun betreffe bij voorkeur levensonderhoud van hen, die een onderzoek zouden willen verrichten, doch daarvan doorfinanciele omstandigheden worden weerhouden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid gelden ter beschikking te stellen, in verband met het voorgenomen onderzoek, voorte maken onkosten. Voorts kan worden overwogen iemand in de gelegenheid te stellen hulppersoneel in dienst te nemen. De aanvragen dienen een nauwkeurige omschrijving te geven van de doelstelling en vergezeld te gaan van een begroting, aanbevelingen en een curriculum. Nadereinlichtingenbij: PYof. Dr. A. Schaberg, secretaris, Pathologisch Laboratorium, Wassenaarseweg 62, Postbus 9603, 2333 AL Leiden.

Aantal verpleegdagen - Na een voortdurende daling sinds 1971 is het aantal verpleegdagen in algemene en academische ziekenhuizen vorig jaar voor het eerst weer gestegen en welmet21.000ofwel0,l procent. Het aantal opnamen vertoonde een sterke stijging, namelijk met 38.000 (2,6 procent) en de gemiddelde verpleegduur daalde met 0,3 dagentot 14,1 dagen. Het NZI publiceerde verder de volgende cijfers: het aantal ziekenhuisbedden daalde vorig jaar met 173 (0,3 procent). Doordat het aantal inwoners steeg, daalde het gemiddelde per 1.000 inwoners beschikbare aantal bedden met 0,9 procent tot 4,83. Het aantal opnamen per 1.000 steeg met 1,9 procent tot 106,2 en het aantal verpleegdagen per 1.000 daalde met 0,5 procent tot 1.495. In de psychiatrische ziekenhuizen daalde het aantal bedden met 73 (0,3 prcent); het aantal opnamen steeg met ruim 1.000 (4,1 procent) en het aantal verpleegdagen daalde met 110.000 (1,3 procent).

Naam Adres

Plaats

Tel.

Het verschuldigde bedrag werd overgeschreven t.g.v. Postrekening nr. 58083 t.n.v. KNMG te Utrecht, met vermelding "bestelde Medische Informatiekaarten". Datum: 792

(handtekening)

Homoseksuelen in de gezondheidszorg Onder meer bij de universitaire instituten voor Geschiedenis en voor Sociale Wetenschappen van de Universiteit van Amsterdam functioneren groepen die zich bezighouden met de onderdrukking van homoseksualiteit en homoseksuelen in de wetenschap. Dit gebeurt in het kader van eer project Homostudies. In hetzelfde kader gaat nu een groep van start voor werkers eti studenten in de gezonheidszorg. MC nr. 25 - 22 juni 1979

Uitgangspunt zijn de eigen ervaringen als homoseksueel in werk of studie. Belangstellenden kunnen contact opnemen met Lode Wigersma, Marnixkade 81 '", Amsterdam, tel. 020-239700. SI traint - Het samen werkingsproject S1 (deelnemers: NHI, Nationale Kruisvereniging en Joint), opgezet om samenwerkingsverbanden samen met provinciale platforms te ondersteunen en onlangs met vijfjaar verlengd, organiseert in oktober en november 1979 wederom twee trainingen: een in sociale vaardigheid en een in hulpverlening. Samenwerken in een team vereist een duidelijk ander rolgedrag en andere vaardigheden dan solistisch werken. De SI-trainingen bieden daartoe oefenmogelijkheden. De training 'Sociale vaardigheden' richt zich vooral op de gang van zaken binnen een samenwerkingsteam: vergadertechniek, gevallenbespreking, groepsprocessen, taakverdeling, etc. De training 'Hulpverlening' biedt de mogelijkheid om het eigen gedrag als hulpverlener in een samenwerkingsverband onder de loep te nemen, ermee te experimenteren en nieuwe ideeen op te doen; daarbij kunnen aan de orde komen; gesprekken met patienten/clienten, onderlinge verwijzing, psychosomatiek, multidisciplinaire en geintegreerde hulpverlening. De training 'Sociale vaardigheden' vindt plaats van 8-11 oktober op Hydepark, Driebergen; kosten: / 600,— per persoon inclusief verblijf. De training 'Hulpverlening' wordt gehouden van 20-23 november op de Ernst Sillemhoeve, Lage Vuursche; kosten eveneens / 600,— per persoon inclusief verblijf. Indien de kosten een overwegend bezwaar vormen, is in bepaalde gevallen reductie mogelijk. Nadere inlichtingen: secretariaat Sl/Han van Bree, stafmedewerker, Postbus 3200. Utrecht, tel. 030-91 03 80.

'Keuring op losse schroeven' - Ter gelegenheid van haar 50-jarig bestaan zal de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring op 16 en 17 april 1980 een tweedaags congres houden met als thema: ' Keuring op losse schroeven'. Daarbij wordt niet alleen de problematiek rond de sportkeuring aan de orde gesteld, maar ook die rond bedrijfskeuringen, verzekeringskeuringen, keuringen voor arbeidsongeschiktheid, etc. Met name zal aandacht worden besteed aan de eigen verantwoordelijkheid van de client en daamaast aan die van de arts en van derden. Ook de vraag of de keuring moet plaatsmaken voor advisering zal worden behandeld. De deelnemers zuUen zo actief mogelijk bij het onderwerp worden betrokken; op de rol staan inleidingen, discussies, werkgroepen, toneel en roilenspelen. Plaats: de Leeuwenhorst, Noordwijkerhout. Tijden: 16 april van 10.00 tot 20.00 uur; 17 april van 9.00 tot 16.00 uur. MC nr. 25 - 22 juni 1979

Vooral gezien de beperkte overnachtingsmogelijkheden is voorlopige aanmelding voor 15 September van dit jaar noodzakelijk. Kosten: / 175,—, overte maken na de defmitieve uitnodiging. Schriftelijke aanmeldingen: Bureau Sportgeneeskunde, Postbus 344, Soest; vermelden of al dan niet logics moet worden geboekt.

'De pasgeborene' In Nijmegen - Ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de kinderkliniek van het Sint Radboudziekenhuis te Nijmegen wordt op 9 en 10 november 1979 een congres georganiseerd, gewijd aan 'De pasgeborene'. De voordrachten omvatten de onderwerpen: 'Stoornissen in de bloedstoUing' (Prof. Dr. H. Hemker); 'Transcutane zuurstofmeting' (Dr. H. Versmold); 'Regulatie van het koolhydraatmetabolisme, onder andere bij de dysmatuur' (Dr. K. Snell); en 'De stuitbevalling' (Dr. H. Svenningsen). Tevens zal op 9 november in het bijzonder voor de verpleegkundigen een symposium worden georganiseerd. Op 10 november is er een reiinie voor alle oud-medewerkers. Belangstellenden kunnen zich richten tot het lustrum-secretariaat: Mw. P. M. de Boer-Nijenhuis, tel. 080-51 44 12.

Haarsymposium - Op 26 oktober 1979 zal in Rotterdam een 'Haarsymposium' worden georganiseerd. Sprekers zijn: ftof. Dr H. Zaun ('Diffuse Effluvium'); Dr. E. Ludwig ('Androgenetic Alopecia in the femal sex'); Dr. W. A. D. Griffiths ('Hair loss and oral contraceptives'); Dr. Vera H. Prince ('Hormonal control of the har hair follicle'); Prof. Dr. C. E. Orfanos ('Androgenetic Alopecia and its local therapy with estrogen and corticosteroid containing creams'); Dr. R. G. A. van Wayjen ('Metabolism of Cyproterone acetate'); Prof. Dr. F. J. G. Ebling ('Effect of Cyproterone acetate on the pilosebacceous unit in human beings'); Prof. Dr. Dr. J. Hammerstein ('Therapeutic possibilities of hirsutism'); en Dr. J. D. R. Peereboom-Wynia ('The effect of oral Cyproterone acetate on the hairroot-status, diameter and -density in idiopathic hirsutism'). Inschrijfkosten (inclusief lunch): / 90,— per persoon, over te maken op postgiro 3016, AMRO-Bank Rotterdam, rekeningnummer 42.60.09.150 Haarsymposium 1979. Secretariaat: afdeling Dermatologie, PA 156, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40, Rotterdam-3002, tel. 010-63 58 74(Dr. E. Stolz).

Kluyverprijs - Ter herinnering aan Prof. Dr. Ir. Albert Jan Kluyver reiki de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie eenmaal in de twee jaren een prijs uit, de Kluyverprijs,

Nieuwe stempelbanden Medisch Contact 1978 Met wordt weer tijd de boekbinder in te schakelen, want de nieuwe stempelbanden voor Medisch Contact 1978 zijn inmiddels beschikbaar. Evenals vorig jaar Ran de jaargang 1978 worden gebundeld in twee delen. Daarvoor zijn twee banden nodig, waarbij ervan wordt uitgegaan dat dan tevoren de a'dvertentiepagina's uit de losse nummers zijn gescheurd. Deze stempelbanden MC 19781 en MC 1978 II, wederom uitgevoerdin linnen metgoudopdruk, kunnen worden besteld door overmaking van f 30,— per jaar (incl. BTW) per postgiro op rekeningnummer 5 SO 83 ran de KNMG onder vermelding van 'Stempelbanden MC 1978'.

Aangepaste naaldbanden

•

Uiteraard blijven beschikbaar de naaldbanden, waarin teikens 26 nummers van een lopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gebundeld. Wil men gedurende de gehele jaargang de successievelijk binnenkomende nummers samenbundelen dan zal men over twee naaldbanden dienen te beschikken. Ook deze naaldbanden kunnen worden besteld door overmaking van f 27,50 per stuk (incl. BTW) per postgiro op rekeningnummer 5 80 83 van de KNMG onder vermelding van: 'Naaldbanden MC.

793

groot vierduizend gulden. Meedingen naar de prijs kunnen personen die de Nederlandse nationaliteit bezitten en/of lid zijn van de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie; zij mogen niet ouder zijn dan 35 jaar. De deelnemers dienen een in de Nederlandse of Engelse taal gestelde schriftelijke verhandeling in te zenden, eventueel gebaseerd op een al of niet verschenen proefschrift of andere publikatie van eigen hand, over een microbiologisch onderwerp; overdrukken komen niet in aanmerking. Deze inzending, voorzien van literatuurlijst en eventuele samenvatting, mag inclusief figuren, tabellen of illustraties niet meer omvatten dan vijfentwintig eenzijdig met de schrijfmachine met een regel afstand beschreven bladen A4. De jury wordt benoemd door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie. Inzendingen moeten voor 1 februari 1980 in het bezit zijn van de secretaris van deze vereniging: Drs. H. W. B. Engel, p/a Rijksinstituut voor de Volksgezondheid, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Medische werkgroep Zuid-Afrika - De Boycot Outspan Actie (BOA) streeft naar de oprichting van een medische werkgroep Zuid-Afrika. De BOA onderhoudt zeer nauwe betrekkingen met het Nationaal Afrikaans Congress (ANC). Van de werkgroepleden zal zowel inhoudelijke als materiele steun worden gevraagd. Een eerste taak van de werkgroep ligt volgens ANC/BOA in het verzamelen en verspreiden van informatie over de Zuidafrikaanse gezondheidszorg. Verder wil men de medische werkgroep medische gegevens over door de Zuidafrikaanse politic mishandelde gevangenen laten bestuderen. Tenslotte zou helderheid kunnen worden verschaft in de waarde van contacten tussen medische instellingen in Nederland en Zuid-Afrika. Inlichtingen: BOA, Oude Vest 79, Leiden, tel. 071-142124.

Chemotherapie maligne tumoren - Op 5 en 6 oktober 1979 organiseert de medische staf van het RK Ziekenhuis te Groningen in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland een symposium over 'Chemotherapy of malignant tumors'. Plaats van handeling is het Cultuurcentrum de Oosterpoort. Brochure: RK Ziekenhuis, Verlengde Hereweg 92,9722 AH, Groningen, tel. 050-258888, toestel 396. Centrale Raad voor het Artsenbezoek - In tegenwoordigheid van afgevaardigden van de beroepsorganisaties van artsen en apothekers, KNMG en KNMP, is ten kantore van de Nederlandse Associatie van de Farmaceutische Industrie (Nefarma) de Centrale Raad voor het Artsenbezoek geinstalleerd. De raad is samengesteld uit '94

acht leden, onder wie artsen, apothekers, een onderwijsdeskundige en een artsenbezoeker. De installatie van de raad is een van de stappen die gericht zijn op het scheppen van waarborgen voor een goede kwaliteit van de informatieoverdracht door artsenbezoekers. Artsenbezoekers inons land die aan de eisen voldoen kunnen worden opgenomen in een register van artsenbezoekers, dat door een extern juristenbureau zal worden bijgehouden.

Topsport - Zojuist verscheen in de reeks Cahiers Bio-Wetenschappen en Maatschappij het cahier 'Topsport', waarin o.a. wordt behandeld selectie; de soms onredelijke conditie-eisen; spoedbehandeling van blessures; de werking van drugs; het wei of niet toege ven aan het gebruik van anabole stero'iden; een geraffineerd, in het verleden toegepast dopingsschema, dat eigenlijk het daglicht niet verdraagt; mentale training; zorg voor een menswaardige ontwikkeling van sporttechnologie. Het cahier (ISBN 9070157047) kost / 8,— (excl. verzendkosten) en is verkrijgbaar bij de uitgever Natuur en Techniek, Postbus 415, 6200 AK Maastricht, tel. 043-54044; of bij de Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij, Postbus 617,2300 AP Leiden, tel. 071-156543; of in de boekhandel.

verhoudingen. Tijd: 6 september-29 november 1979, elke donderdag van 16.30-18.30uur. Plaats: hoofdgebouwRUL, Tongersestraat53, Maastricht. Brochures en inschrijfformulieren: Rijksuniversiteit Limburg, dienst Personele Zaken en Studentenbelangen, afdeling, Studentenadministratie, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043-888888, toestel 312.

Horizontaal 1. Zit 'r een roos in dat serum? 4. In genen dele heeft hij ingegrepen omdat het gewoon influenza was. 5. Heeft de giro 'r wat mee van doen als dokter die verstijving constateert. 7. Kees speeh wel 's met zijn geslacht. Verticaal 1. Zo op het cog miste die collega wat bij de gastronomic, reden waarom hij zich beperkt tot oftalmologie. 2. Hij liep de deur plat bij die Franse koning om van zijn rigiditas af te komen. 3. Ik bespeur hier lets hooghartigs. 5. Steldatidiootgeklets tochuit.

1

'Medica '79' - Van 21-24 november 1979 vindt in Diisseldorf het congres 'Medica '79; Diagnostica-Therapeutica-Technica' plaats. Inlichtingen: Deutsche Gesellschaft zur Forderung der Medizinischen Diagnostik e.V., Jahnstr. 32/Postfach 71, 7000 Stuttgart 70. 'Arbeidsomstandigheden en gezondheid' Op donderdag 6 September 1979 begint aan de Rijksuniversiteit Limburg een post-hoger onderwijscursus: 'Arbeidsomstandigheden en gezondheid'. De cursus wordt verzorgd door de Algemene Faculteit, die met ingang van het studiejaar 1980/1981 het dagonderwijs in de sociale gezondheidkunde start. De post-hoger onderwijscursus, na twee gelijksoortige cursussen over GVO en voeding(sgewoonten) de derde in een reeks gericht op afgestudeerden aan universiteit, hogeschool of HBO, moet worden gezien als een experimented cursus; de onderwijsvorm die wordt gehanteerd wordt ook aan de Medische Faculteit toegepast: de leerstof wordt in de vorm van problemen aangeboden, de nadruk ligt op de zelfwerkzaamheid en er wordt in kleine groepen gewerkt. De cursus is bedoeld voor hen die in de uitoefening van hun beroep te maken hebben met gezondheidsproblemen die verband houden met de arbeidsomstandigheden. Aan de orde komen, in grote lijnen: werkklimaat, onzekerheid over de arbeidspositie, arbeidstempo, ploegendienst en sociale

1 a 1 1 1 D a 1 2

3

e

4

ipt

5

7

6

Onder de inzenders van de juiste oplossing van dit MedisCript wordt een boekenbon verloot; die van nr. 23 gaat naar J. de Pater, Ghis. Bokellaan 27, Rotterdam. Oplossing MedisCript nr. 24 Horizontaal: 1. Casus; 4. Odeur; 5. Enorm; 7. Aorta. Verticaal: 1. Cholera; 2. Spe; 3. Stremma; 6. Oor.

MC nr. 25 - 22 juni 1979

Diagnostisch Centrum Ziekenhuis Oudenrijn

Samenwerking eerste en tweede lijn in de Utrechtse gezondheidszorg De huisartsen in de stad Utrecht hoeven hun patienten de komende vier jaar minder vaali te verwijzen naar een specialist voor bepaalde onderzoeken waarvoor de liuisartsenpraktijk niet is ingericht. In liet Utrechtse ziekenhuis Oudenrijn is een experiment op gang gekomen dat een officiele start kreeg met het beleggen van een symposium over samenwerking tussen de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. Het experiment betreft het Diagnostisch Centrum Ziekenhuis Oudenrijn. In juli 1978 werd dit ziekenhuis door de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene aangewezen cm deel te nemen aan het van overheidswege te houden experiment diagnostisch centrum, een logisch vervolg op de sedert 1974 door het ziekenhuis ondernomen activiteiten tot intensivering van de samenwerking tussen huisartsen, specialisten en ziekenhuis. Vanuit een diagnostisch centrum worden de in een ziekenhuis aanwezige diagnostische voorzieningen en specialistische kennis ter beschikking gesteld van huisartsen. Doel van het experiment dat vier jaar zai duren is na te gaan of: -

de kwaliteit van de huisartsenzorg verbetert, een betere samenwerking en taakverdeling tussen huisartsen en specialisten ontstaat, de diagnostische ziekenhuisvoorzieningen efficienter worden gebruikt, het aantal verwijzingen naar de specialist en het aantal opnamen alsmede de ligduur dalen.

Op het symposium hebben vijf deskundigen, ieder vanuit het eigen gezichtsveld, verschillende aspecten die een rol kunnen spelen bij de samenwerking tussen eerste- en tweedelijns gezondheidszorg nader toegelicht. Dat waren achtereenvolgens:

MC nr. 25 - 22 juni 1979

In het Utrechtse ziekenhuis Oudenrijn werd met het beleggen van een symposium over samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in de gezondlieidszorg officieel gestart met een experimenteel Diagnostisch Centrum.

Mevrouw Mr. E. Veder-Smit, staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene;

getiteld: 'Diagnostisch centrum, een brug tussen ziekenhuis- en thuiszorg';

Dr. J. van Mansvelt, voorzitter van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, die zijn bijdrage noemde: 'Enkele gedachten over de betekenis van het diagnostisch centrum voor de planningsfunctie van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen' ;

Dr. A. G. P. Cremers, medisch directeur ziekenhuis 'De Weezenlanden' te Zwolle, die de aanwezigen confronteerde met een uitwerking van de vraag: 'Eendagsverpleging, avontuur of bijdrage tot integratie eerste- en tweedelijns gezondheidszorg?'

Mr. J. H. Peters, algemeen directeur Ziekenhuis Oudenrijn, die sprak over: 'De begeleiding van de patient in de ziekenhuispolikliniek, een experiment';

*

Dr. R. A. de Melker, lector huisartsgeneeskunde te Utrecht, die een referaat leverde.

De vijf symposiumbijdragen zullen in dit en volgende nummers van MC worden gereproduceerd; op de volgende bladzijde als eerste die van staatssecretaris Veder-Smit.

795

Diagnostisch Centrum Ziekenhuis Oudenrijn

Samenhang, samenwerking en taakafbakening van onderdelen der gezondheidszorg Het thema van dit symposium, samenwerking tussen eerste- en tweedelijns gezondheidszorg, richt zich op een zeer belangrijk onderdeel van het dynamische proces dat de gezondheidszorg vormt, namelijk de samenhang binnen het zorgsysteem. Het verbeteren van de samenhang tussen alle gezondheidszorgvoorzieningen vormt, zoals bekend zal zijn uit het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg, een der belangrijkstebeleidsuitgangspunten. Samenhang binnen het zorgsysteem bevordert de complementariteit van en de substitutie tussen de vo'orzieningen. Een sterk bemande eerste Hjn kan bijvoorbeeld het aantal verwijzingen verminderen of een verkorting van de klinische verpleegduuropleveren. Een vermeerdering van het aantal wijkverpleegkundigen ten behoeve van de nazorg kan leiden tot een verminderde behoefte aan verpleegkundigen in het ziekenhuis. Betere preventieve maatregelen kunnen het binnentreden in het zorgsysteem voorkomen of beperken. Betere functioned verdeling tussen de verschillende echelons kan duurdere arbeid en duurdere voorzieningen doen vervaogen door goedkopere. Naarmate de samenhang binnen het systeem tpeneemt, wordt het beoogde effect van dergelijke beleidsmaatregelen derhalve groter. Op de kwaliteit van de gezondheidszorg heeft het verbeteren van de samenhang ook een positieve invloed, enerzijds door een betere afstemming tussen de voorzieningen, anderzijds door een gerichter gebruik van de voorzieningen. Voor de patient zal dit leiden tot continuiteit in de hulpverlening en behandeling in de meest aangewezen voorziening.

796

door Mw. Mr, E. Veder-Smit

MevrouwMr. E. Veder-Smit is staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene in het kabinet Van Agt-Wiegel. Graag wil ik hier enkele woorden wijden aan achtereenvolgens de eerstelijns gezondheidszorg, het diagnostisch centrum en de polikliniek als voorzieningen tussen eerste en tweede lijn, alsmede aan de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg.

Eerstelijns gezondheidszorg Reeds enige jaren wordt binnen de daarvoor beschikbare mogelijkheden een beleid gevoerd, dat zich richt op kwantitatieve en kwalitatieve versterking van de eerstelijns gezondheidszorg. Beleidspunten zijn bijvoorbeeld de herstructurering van het kruiswerk door de vorming van basis- en hoofdeenheden, recentelijk het onderbrengen van het kruiswerk in de AWBZ, de stimuleringsregeling voor wijkgezondheidscentra, uitgebreid tot de regeling voor samenwerkingsverbanden. In de nota over het beleid ter beheersing

van de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg, die ik eind maart aan de Tweede Kamer heb voorgelegd ter uitvoering van de zogenaamde motie-Lubbers, wordt een aantal maatregelen aangekondigd. Voor de eerstelijns gezondheidszorg wil ik wijzen op de volume-uitbreiding van het kruiswerk met circa 4% per jaar. Ter versterking van de positie van de huisartsenhulp zal overleg worden gestart over een mogelijke praktijkverkleining, mede met het oog op het toenemend aantal artsen dat de gespecialiseerde opleiding tot huisarts volgt. Ook is op het departement een nota in een vergevorderd stadium van voorbereiding, waarin voorstellen worden geformuleerd voor een beleid, gericht op een ge'integreerde eerstelijns gezondheidszorg. In deze nota wordt allereerst een beschrijving van de huidige situatie en een analyse van de bestaande knelpunten gemaakt, vervolgens wordt aan de hand van algemene uitgangspunten een visie ontwikkeld ten aanzien van de gehele eerstelijns gezondheidszorg. Een visie welke ruimte biedt en laat voor pluriforme ontwikkelingen. Op basis van de knelpuntenanalyse zuUen beleidsvoorstellen worden gedaan. Belangrijke knelpunten zijn: -

de verbrokkelde structuur van de voorzieningen, waardoor onvoldoende samenhang bestaat in de eerstelijns gezondheidszorg; - het ontbreken van gelijke doelpopulaties van de verschillende hulpverleners, waardoor samenwerkingsprocessen ernstig worden bemoeilijkt; - de verbrokkelde financieringsstructuur van de eerste MC nr. 25 - 22 juni 1979

lijn, zowel naar bron als naar wijze van financieren, waardoor onderlinge samenwerking wordt belemmerd en afstemming met bijvoorbeeld tweedelijns voorzieningen wordt bemoeilijkt; - het ontbreken van een goed informatiesysteem in de eerstelijns gezondheidszorg. Er zijn nog onvoldoende gegevens bekend over de aantallen werkers in de eerste lijn, de spreiding van de werkers en de wijze waarop zij functioneren.

ziekenhuis en specialistische kennis ten behoeve van huisartsen door middel van een organisatievorm, waardoor gerealiseerd zullen worden:

In de nota zullen voorstellen worden gedaan voor het verbeteren van de structuur van de eerste lijn, in het bijzonder aan het bevorderen van de samenhang tussen de voorzieningen. Tevens zal aandacht worden besteed aan het bevorderen van de kwaliteit van de zorg door:

Deze elementen vormen de doelstellingen van het experiment zoals geformuleerd door de Centrale Raad. Als diagnostische voorzieningen, waarvan de huisarts gebruik kan maken zonder verwijzing van de patient naar de specialist, worden genoemd het klinisch-chemisch en het bacteriologisch onderzoek, rontgenologic, elektrocardiografie en pathologisch-anatomisch onderzoek. In de beschikbaarheid en overdracht van specialistische kennis wordt voorzien door interpretatie van onderzoekresultaten door de specialist ten behoeve van de huisarts en door consultatie, het beoordelen van patientengegevens door de specialist op verzoek van de huisarts. Anders dan bij de huisartsenlaboratoria, die binnen het raam van de eerstelijns gezondheidszorg functioneren, vindt hier bij wijze van experiment een uitbreiding naar en samenwerking met de intramurale sector plaats. De evaluatie van dit experiment zal, zoals is geconstateerd in het overleg met de onderzoekers, niet geheel antwoord kunnen geven op alle hypothesen die door de Centrale Raad zijn geformuleerd. Te veel doorkruisende variabelen spelen een rol in het experiment om eenduidige uitspraken over de effecten van een diagnostisch centrum, bijvoorbeeld over aard en omvang van de patientenstroom, te kunnen verwachten. De evaluatie zal het karakter hebben van een procesbeschhjving, waarbij de beschrijving wordt toegespitst op factoren, die als effecten van het diagnostisch centrum kunnen worden aangeduid. De praktische bruikbaarheid van de resultaten voor een beslissing ten aanzien van het te voeren beleid is op deze wijze naar verwachting veilig gesteld. Overigens moet ik hier de kanttekening plaatsen, dat op verschillende plaatsen

-

verdere ontwikkeling van de ondersteunende functies en de organisatorische vormgeving; - het bevorderen van de democratisering naar de patient en de hulpverlener; - het bevorderen van de samenwerking tussen particulier initiatief en de diverse overheden. Met deze nota beoog ik een gedachtenwisseling tot stand te brengen met de leden van de Tweede Kamer en met de betrokken landelijke organisaties. Naast het streven naar integratie binnen de eerstelijns gezondheidszorg vormt het bevorderen van de samenhang, samenwerking en taakafbakening met de andere onderdelen van de gezondheidszorg, zoals de ambulante geestelijke gezondheidszorg, de poliklinische en intramurale voorzieningen en met de maatschappelijke dienstverlening evenzeer een beleidsvoornemen.

Diagnostisch centum Een klein, maar niettemin belangrijk element in dit grote geheel vormt het experiment met het diagnostisch centrum, zoals hier in het Ziekenhuis Oudenrijn in gang wordt gezet. Dit experiment is voortgekomen uit twee adviezen die door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid zijn uitgebracht. Onder het experiment diagnostisch centrum kan worden verstaan een functioned integratie van diagnostische voorzieningen van een

-

een betere samenwerking en taakverdeling tussen huisartsen en specialisten; - een meer doeltreffend en efficient gebruik van de voorzieningen; alsmede: - een verbetering van de kwaliteit en dienstverlening van de huisartsenzorg.

in het land buiten het kader van dit experiment een soortgelijke ontwikkeling door de betrokkenen zelf reeds in gang is gezet in het bredere verband van samenwerking tussen eerste- en tweedelijns gezondheidszorg.

Polikliniek In de relatie tussen eerste- en tweedelijns gezondheidszorg vormt de polikliniek naar mijn mening een bmgfunctk. De polikliniek, die nog te veel wordt gezien als zuiver aan het klinische werk gekoppeld, kan een welkome bijdrage leveren aan het verminderen van de hospitalisering en het versterken van de ombuiging in de richting van de extramurale zorg. De sterke groei van het aantal poliklinische verrichtingen in de afgelopen jaren heeft tot een zekere verschuiving van klinisch naar poliklinisch werk geleid. Dit betekent dat men in de poliklinieken steeds meer zelfstandig specialistisch handelen ziet ontstaan, dat een andere functie zal hebben dan ondersteuning van het eerste echelon. In het licht van deze ontwikkeling van het aantal poliklinische verrichtingen is van belang de vraag in hoeverre en op welke wijze de huidige honorerings- en tariefstructuur van invloed is op het functioneren van de polikliniek. Zoals ik heb aangegeven in de reeds aangehaalde nota over het beleid ter beheersing van de kostenontwikkeiing wordt in overleg met de meest betrokken organisaties nagegaan of via een wijziging in de bestaande honorerings- en tariefstructuur de gewenste ontwikkeling in de richting van de extramurale gezondheidszorg kan worden bevorderd. De uitbreiding van de polikliniek van Oudenrijn zal, zoals wordt aangegeven in het jaarverslag over 1977, een verbetering brengen voor de speciahsten. De specialisten, die wegens ruimtegebrek genoodzaakt waren een zogenaamd thuisspreekuur te houden, zullen na ingebruikname van de nieuwe polikliniek ook poliklinisch voUedig in het ziekenhuis werkzaam zijn. Naast een vergroting van de mogelijkheid voor intercollegiale contacten en wellicht een verbeterde bereikbaarheid van de specialist voor huisartsen, biedt dit de patient het voordeel dat deze na het bezoek aan de specialist in voorkomende gevallen direct onderzocht kan worden in de in 797

het ziekenhuis aanwezige voorzieningen.

voornamelijk om de samenwerking en taakafbakening per discipline, gericht op continuiteit in de hulpverlening.

Samenhang

Ten aanzien van de samenwerking tussen de eerste lijn en het ziekenhuis kan hierbij naast de samenwerking tussen huisarts en specialist worden gedacht aan samenwerking tussen de wijkverpleegkundige en de ziekenverpleegkundige, de algemeen maatschappelijk werker en de maatschappelijk werker in het ziekenhuis, de fysiotherapeut in de eerste lijn en die in het ziekenhuis, de dietiste in de eerste lijn en in het ziekenhuis, en natuurlijk de psychosociale hulpverlening in de wijk en die in het ziekenhuis. Het bevorderen van de samenhang tussen de echelons kan dan worden ondersteund door communicatie en samenwerking tussen deze disciplines, die zich vooral binnen het eigen echelon richten op geintegreerde en multidisciplinaire hulpverlening.

Inmiddels ben ik aangekomen bij het laatste onderdeel van mijn inleiding, de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijns gezondheidszorg. In het kort wil ik hier graag iets over zeggen. Het huidige beleid van herstructurering van de gezondheidszorg, dat zich richt op het tot stand brengen van een geintegreerd stelsel van voorzieningen, betekent naar mijn mening voor de samenwerking, dat deze ook zo" voUedig mogelijk dient te worden gereahseerd. Dit houdt in dat naast samenhang binnen de echelons ook de samenhang tussen de echelons zal moeten worden bevorderd. Binnen de echelons is dat vooral een zaak van samenwerking en taakafbakening tussen verschillende disciplines. Tussen de echelons gaat het

Wanneer ik nu kijk naar de activiteiten welke door het Ziekenhuis Oudenrijn zijn ondernomen in het project 'Samenwerking van eerste en tweede lijn', dan kan ik tot mijn genoegen een opvallende overeenstemming in uitgangspunten constateren. Op initiatief van het ziekenhuis is op zeer zorvuldige wijze in het kader van het genoemde samenwerkingsproject gestalte gegeven aan de samenwerking van het ziekenhuis met achtereenvolgens de huisartsen, de verloskundigen, de wijkverpleegkundigen en recentelijk met de geestelijke verzorgers. Naast gestructureerde bijeenkomsten ter ontwikkeling van de samenwerking wordt in werkgroepen door de betrokken disciplines systematisch aandacht geschonken aan deelonderwerpen, zoals nascholing, taakafbakening, verloskundig centrum, diagnostisch centrum en patientenbegeleiding.

Onmstbarende toename geslachtsziekten Het aantal gevallen van geslachtsziekte groeit onrustbarend: een 'populaire' geslachtsziekte als genorrhoea werd in 1978 bijna 10.000 keergeconstateerd, waarmee deze na de griep de grootste infectieziekte van Nederland is. Het totale aantal gevallen van geslachtsziekte is waarschijnlijk vele malen groter. maar het is niet in exacte cijfers te vangen omdat het verborgen blijft. Er moeten nog een hoop taboes doorbroken worden en veel voorlichting zal nodig zijn, wil deze ontwikkeling tot staan worden gebracht. Dit zei LHV-secretaris F. A. van Spanje, voorzitter van de Nederlandse Stichting tot Bestrijding van Geslachtsziekten, bij de presentatie van het eerste informatiebulletin over geslachtsziekten. Het is de bedoeling dat dit bulletin zo'n drie keer per jaar gaat verschijnen met informatie voor mensen die in hun beroep in aanraking komen met de problemen rond geslachtsziekten. De stichting heeft het eerste nummer vlak voor het vakantieseizoen uitgebracht, omdat de vakantie bekend staat als het hoogseizoen voor deze ziekten, vooral onder jongeren. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat het droef gesteld is met de kennis van jongeren over geslachtsziekten. Meer dan de helft van de ondervraagde jongeren is niet op de hoogte van het feit dat geslachtsziekten kunnen worden voorkomen door gebruikmaking van een condoom. Ook denkt bijna de helft dat je het altijd zelf kunt merken als je een geslachtsziekte hebt.

Driekwart weet niet dat er mogelijkheden zijn voor controle en behandeling buiten de huisarts om in speciale poliklinieken, aldus de heer Van Spanje.

Geen paniek Daarnaast zijn er in algemene zin negatieve ontwikkelingen te melden. Bepaalde geslachtsziekte veroorzakende bacterien zijn niet meer gevoelig voor behandelingsmethodes met penicilline, en er zijn naast de 'traditionele' ziekten genorrhoea en syfilis andere geslachtsziekten in opmars, waarbij vooral urethritis steeds vaker de kop opsteekt. Een goede aanpak van de bestrijding van geslachtsziekten is hard nodig, wil er geen gevaar ontstaan voor de volksgezondheid.

aldus de stichting. Er is geen sprake van een panieksituatie, maar de mensen moeten wel met de neus op de feiten worden gedrukt en moeten weten hoe te handelen als het fout is gegaan. Het bulletin richt zich daarbij op mensen werkzaam in de medische en maatschappelijke zorg. Want ook beroepskrachten hebben soms nog wel enige moeite om het fenomeen geslachtsziekte aan te pakken, zo heeft de stichting vastgesteld. Het bulletin heeft de naam 'Sexueel Overdraagbare Aandoeningen' (SOA) meegekregen en is bedoeld als contactorgaan voor werkers in de gezondheids- en welzijnszorg, die geslachtsziekten als probleem serieus genoeg nemen en daaraan iets willen doen. Nadere informatie bij: redactiesecretariaat Bulletin SOA, Postbus 3200, 3502 GE Utrecht.

NIET ROKEN Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening uit dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.

UIT DE ZTEKENFONDSRA A D In de op 31 meijl. gehouden vergadering van de Ziekenfondsraad kwamen onder meer de volgende onderwerpen aan de orde:

Bijdragen bijzondere ziektekosten Zoals reeds in het verslag van de vergadering van de Ziekenfondsraad van 22 februari jl. (MC nr. 10/1970, biz. 311) is vermeld, sprak de raad zich bij meerderheid van stemmen uit - en wel naar aanleiding van een adviesaanvrage van de staatssecretaris van Volksgezondheid over mogelijke bezuinigingsmaatregelen - voor een verkorting van de bijdragevrije periode van 12maandeninde AWBZ-verzekering tot 6 maanden. De regering heeft deze suggestie overgenomen. Als gevolg hiervan besloot de raad aan de staatssecretaris te adviseren het Besiuit Regeiing Bijdragen Bijzondere Ziektekostenverzekering 1973 dienovereenkomstig te wijzigen, ingaande 1 juli 1979. De vertegenwoordigers in de raad van het FNV, die zich destijds hadden uitgesproken voor handhaving van de bijdragevrije periode van 12 maanden. lieten aantekenen dat zij ten aanzien van het nu aan de orde zijnde advies geacht wilden worden bianco te hebben gestemd.

65 + Bij verwezenlijking van het voornemen van de regering om de Ziektewet zodanig te wijzigen dat de verzekering ingevolge deze wet bij het bereiken van de 65-jarige leeftijd zal worden beeindigd, zuUen automatisch de verplicht verzekerde werknemers bij het bereiken van genoemde leeftijd MC nr. 25 - 22 juni 1979

uitgezonderd zijn van de verplichte ziekenfondsverzekering. Dit als gevolg van de koppeling van de verplichte ziekenfondsverzekering aan de Ziektewet. De staatssecretaris van Volksgezondheid is van oordeel, dat tegen deze automatische beeindiging van de verplichte ziekenfondsverzekering geen overwegende bezwaren bestaan, doch heeft terzake de visie van de Ziekenfondsraad gevraagd. Mede in aanmerking genomen dat gepensioneerden van 65 jaar en ouder binnen de ziekenfondssfeer op vrijwillige basis, aansluitend aan de verplichte verzekering, acceptabele verzekeringsmogelijkheden hebben in de bejaardenverzekering en de vrijwillige verzekering, kwam de raad tot de conclusie, dat beeindiging van de verplichte verzekering als automatisch gevolg van de beeindiging van de verzekeringsplicht voor de Ziektewet van werknemers van 65 jaar en ouder geen wezenlijke belangenaantasting betekent. Een en ander zal aan de staatssecretaris kenbaar worden gemaakt. De maatregel zal voor de algemene kas van de verplichte verzekering een voordeel van circa 10 miljoen gulden opleveren. Hiertegenover staat echter een verwachte toeneming van het aantal inschrijvingen in de vrijwillige verzekering met premiereductie en in de bejaardenverzekering. Als gevolg daarvan wordt de nettobesparing op :irca li miljoen gulden geraamd.

Psychotherapie Op verzoek van de staatssecretaris van Volksgezondheid dient de Ziekenfondsraad advies uit te brengen over de mogelijkheid de werkzaamheden van de instituten voor

multidisciplinaire psychotherapie (IMF's) onder de werkingssfeer van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) te brengen. Bij de voorbereiding van dit advies door een commissie van de raad zijn onder meer twee vragen gerezen, te weten: a. Wat dient onder term'IMP'te worden verstaan? en b. Van welke peildatum dient een besiuit tot onderbrenging van de 'IMP's' te worden uitgegaan? De laatste vraag heeft voornamelijk betrekking op het door de staatssecretaris gehanteerde criterium: 'de bestaande IMP's in hun huidige vorm en omvang', een vraag die relevant is gelet zowel op het aantal tot dusver voorlopig aangewezen instituten als op het (aanzienlijke) aantal nog in behandeling zijnde aanvragen. Teneinde het in behandeling zijnde advies zo spoedig mogelijk te kunnen afronden, besloot de raad omtrent beide vragen aan de staatssecretaris te verzoeken welke betekenis aan de woorden 'de bestaande IMP's in hun huidige vorm en omvang' dient te worden toegekend. Overeenkomsten De raad bekrachtigde een tweetal overeenkomsten, gesloten tussen enerzijds de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) en anderzijds respectievelijk; - de Nederlandse Organisatie van Vroedvrouwen, inzake honorering van de verloskundige hulp voor het jaar 1978;en - het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis, inzake de tarieven voor de te verrichten onderzoeken per 1 februari 1979. 799

Kankersurveillance in geheel Nederland of bevolkingsonderzoek in Dodewaard? I: Regionale kankersterfte in Nederland Zijn er meetbare invloeden op de volksgezondheid van tien jaar toepassing van kernernergie in ons land? In de op handen zijnde maatschappelijke discussie over uitbreiding van de kernenergie met nog drie centrales, naast die van Dodewaard en Borssele. lijkt een medisch commentaar op zijn plaats. Voor de volksgezondheid doemt het gevaar op van toenemende stralenbelasting. Mogen medici wel spreken? ledere ingewijde associeert leukemie met kerncentrales, maar ook met rontgenologisch onderzoek. Bross et al. (1977) toonden bijvoorbeeld aan dat -leukemie bij kinderen beneden de 5 jaar vijftig keer zoveel voorkomt als de ouders rondom de zwangerschap rontgenologisch werden onderzocht. Bos (1974) heeft naar aanleiding van de berekening van Barendsen et al. (1974) van de te verwachten geringe toename van kankersterfte ten bedrage van 0.03% bij een ongestoorde produktie van kernenergie in het jaar 2000 berekend, dat 2.2% van de huidige kankersterfte te wijten is aan geneeskundige ioniserende straling. Daar gebeurt echter lets aan. Volgens een persbericht van TNO van 18 december 1978 is deze organisatie bezig met het opzetten van een landelijk meetprogramma ter bestudering van de stralenbelasting van de Nederlandse bevolking als gevolg van rontgenonderzoek. Ook in de arbeidsgeneeskunde zijn er epidemiologisch duidelijke aanwijzingen dat ioniserende straling een verhoogd risico voor leukemie, morbus Hodgkin, maligne lymfomen, bottumoren, huid- en longcarcinooni met zich brengt. Van der Laan (1978) 800

Sam«av«ttii!g i"enemde een bijilri^ te kv^siai ;ian de maatsdiappelê diicustsie over da kerncnergic. werd hei voi8ti»5e-v«rsii*g opgesKiUI.Ile v»-aag'tt.'i^reen ten gc\ otge van het vikgverkew van Schipho!. r.en rc|Uo in Zirid-OoM-Nedertand werd vcrdatht le lijden onderarscnicum-emi>^«. Het zfel er veoi'loptg echier nsiir uii dat het err.biligi.sc kwaad hyfkWheiHcli '.^lisJ aangerifht up het ei!am}Walrfiei«n door een indusirieleafvalstnkw-etke in hope mate riHiioaciicf wa^.

door Dr. G. J. Bos

De auteur was vele jaren werkzaam als huisarts. Invalidegeworden.neemthijthans dee! aan een landelijk milieukundig project.

somt echter eveneens chemisciie carcinogenen op; om ons te beperken tot die met diverse doelorganen; benzeen, polycychsche koolwaterstoffen, asbest, vinylchloride, arseen, cadmium en nikkel.

Aspecten van stralenbelasting Een viertal aspecten van stralenbelasting dringt zich op. Bij het

opmaken van de balans na tien jaar toepassing van kernenergie in Nederland kan geconcludeerd worden dat geen terroristen zich meester maakten van de brandstof. Rampsituaties hebben zich niet voorgedaan. Het aanvuUende rapport van de Gezondheidsraad (no. 1978/16, Rijswijk) over rampen heeft echter aan betekenis ingeboet sinds de gebeurtenissen in Harrisburg, eind maart 1979. Het afvalprobleem baart zorgen. Tenslotte blijft het effect van de ongestoorde produktie van kernreactoren op de volksgezondheid, waartoe recent een bevolkingsonderzoek in Dodewaard door de minister werd toegezegd. Op dit laatste aspect richt zich deze bijdrage ook. Onderwezen door het lot van rapporten uitgaande van theoretische modellen, zal hier pragmatisch worden gezocht naar mogelijke retrospectieve effecten voor de kankersterfte in ons land door kernreactoren binnen onze grenzen en juistdaarbuiten, welke 'normaal' functioneerden. Daarbij laten wij ons leiden doorZielhuis (1976). In het MC nr. 25 - 22 juni 1979

nationaal symposium over milieuhygiene legde deze de nadruk op kwantitatieve meting van de opname van een bepaald agens door middel van biologische monitoring (BM). BM biedt boven het meten van expositie zelf het voordeel dat men kan beschikken over gegevens met betrekking tot de geintegreerde belasting voor een groep mensen. Daaraan voegen wij toe dat het voorgenomen onderzoek, dat het karakter zal aannemen van een landelijke BM, zowel de radiologische als de chemische en naar aard nog onbekende belastingsfactoren verwacht wordt te meten.

Onderzoek De door ioniserende straling geinduceerde kankers ontstaan pas na 2-25 jaar. Voor leukemie is deze latentietijd het kortst (2-5 jaar). Na een periode van ongeveer tien jaar van ingebruikstelling van de kernreactoren moeten grote lekken bij de reactoren kunnen worden ontdekt door middel van epidemiologisch onderzoek. Het ligt voor de hand zich te richten tot het regionaal voorkomen van leukemie. Echter bijvoorbeeld in Dodewaard met zijn 3.700 inwoners bleken recentelijk slechts 2 leukemiegevallen voor te komen bij volwassenen en geen kinderleukemie. Deze preventie van 0,54%c is weliswaar aanzienlijk hoger dan het landelijke gemiddelde van circa 0,03%c, maar lijdt aan de 'onmacht der getallen'. Bij een landelijk onderzoek naar het seculaire gedrag van de leukemie biedt deze ziekte evenmin perspectieven voor afkeuring van kerncentrales. Weliswaar kan uit de gegevens van Harmse et al. (1973) worden berekend dat de leukemie-incidentie in de zestiger jaren significant toenam, maar een grotere reeks: die van de leukemiesterfte in Nederland, biedt geen houvast. Van 1951 tot 1970 nam deze jaarlijks toe met 2,6%; in de periode 1971-1975 is de leukemiesterfte weer afgenomen met 2,8% per jaar (CBS, 1979). In verband met dit alles wordt uitgegaan van de algemene kankersterfte in Nederland. Hiertoe zal gebruik worden gemaakt van het recentste jaaroverzicht van het CBS (1978) over de sterfte in 1976. Geografisch worden kankersterfte-peilstations uitgezet in de vorm van gemeenten. Daarbij beperkt zich het onderzoek tot alle 110 MC nr. 25 - 22 juni 1979

gemeenten met meer dan 25.000 inwoners, teneinde de getallenonmacht te ontlopen. In 1976 bedroeg de kankersterfte 51,3 per 25.000 van de gemiddelde bevolking in Nederland. In de bedrijfsgeneeskunde buigt men zich over de methode om via epidemiologisch onderzoek een relatie te leggen tussen de sterfte van werknemers en blootstelling aan potentieel gevaarlijk werk. Redmond et al. (1975) onderscheiden drie indices om het risico van oversterfte te berekenen: a. een gestandaardiseerde sterfteverhouding; b. een relatiefrisico; c. een relatief percentage gestorvenen aan een bepaalde doodsoorzaak = proportionele sterfteverhouding. In dit rapport, waarin heel Nederland als een 'bedrijf' zal worden beschouwd, wordt gekozen voor de laatst vermelde methode. Bij de bepaling van de proportionele kankersterfte in een gemeente wordt weliswaar uitgegaan van de verkeerde veronderstelling dat alle overige doodsoorzaken een zelfde sterftepatroon in alle gemeenten zullen vertonen, maar juist blijft dat langs deze weg een duidelijke aanwijzing kan worden ge vonden of er in een bepaalde gemeente of groep daarvan meer of minder kankersterfte is. In Nederland sterft 25% van de bevolking aan kanker. Het aandeel per leeftijdsgroep varieert rondom deze 25%. Daarom wordt de index

gestandaardiseerd: quotient ruw percentage aan kankersterfte in een gemeente/yerwachte kankersterfte naar achttien vijfjaarsleeftijdsgroepen = 1,000. De verwachting wordt in de betreffende gemeente (waar zich, gespecificeerd naar achttien vijfjaarsleeftijdsgroepen. sterfgevallen voordeden) afgeleid van de landelijke verdeling van het kankersterfte-percentage naar leeftijden. Bevindingen Ordening naar provinciale grenzen Voor de honderdtien onderscheiden grote gemeenten varieert de index van de proportionele kankersterfte in 1976 als volgt (label 1): Tahel 1. Index van de proportionele kankersterfte in 1976 in 110 grote Nederlandse gemeenten. index

aantal kankerpeilstations

<0,70 0,70-0.80 0,80-0,90 0,90-1.00

1 (Heerhugowaard) 10 16 36

1,00-1.10 1,10-1.20 1,20-1,30 1,30-1.40 >1.40

29 15 1 1 1 (Vlissingen)

totaal

110

Tabel 2. Het ontbreken van de relatie tussen de provinciale bevolkingsdichtheid en de proportionele kankersterfte voor 1976 in 110 kankerpeilstations. prOVnlCie

Groningen Friesland Noord-Holland Drenthe Overijssel Utrecht Zuid-Holland Gelderland Zealand Noord-Brabant Limburg totaal

aantal peilingen

gemiddelde index proportionele Ivankerslerfte

4 5 16 3 9 7 21 15 4 16 10

0.920 0.970 0,967 0,937 0.928 1,058 0,981 0,977 1,137 1,012 0,929

110

rang

1 7 5 4 2 10 8 6 11 9 . 3

index bevolliingsdichtheid 1979*

57% 42% 209% 38% 64% 161% 258% 81% 46% 100% 119%

4 2 10 1 5 9 11 6 3 7 8

100%

•

4

I Spearman R = +0.11 I p : n.s. * Bron: Med. Stat. Bev. en Volksgez. 27(1979)77.

801

Naar gemeentegrootte bleek er geen verscholen systematiek in deze verdeling. Toch gaat de eerste gedachte uit naar een indeling naar de mate van urbanisatie van de Nederlandse bevolking, bijvoorbeeld naar provincien. Tabel2(vorige biz.) geeft de uitkomst, bepaald met de rangcorrelatie-coefficient volgens Spearman, welke eveneens zal worden toegepast in de volgende tabellen. Een samenhang ontbreekt in tabel 2. Voor alle gemeenten in Nederland wordt trouwens geen andere aanwijzing gevonden {tabel 3):

piaats van met een atlas voor sterfte ten gevolge van orgaankanker, kunnen wezenlijke verschillen worden ondergewalst. Aan een dergelijke moderne Nederlandse atlas wordt overigens door het CBS gewerkt. Wat zou deze kunnen bevatten?

Afgaande op de kankersterfte-atlas voor de blanke bevolking van de Verenigde Staten (Mason et al., 1975) blijkt voor de rurale bevolking in Noord-Amerika de sterfte ten gevolge van de kiemklierenkanker hoog, vergeleken met het zuiden. De meer stedelijke, mannelijke bevolking was meer behept met kanker van de tractus gastro-intestinalis, oesofagus, larynx Tabel 3. Index van de proportionele kankeren blaas. Zo zouden wij door kunnen sterfte in alle Nederlandse gemeenten. naar gaan; bijna iedere kaart be vat gemeentegrootte. in 1976. vingeraanwijzingen voor het vinden aantal van carcinogenen omdat ze gebieden inwoners index < 5.000 1,01 aantoont met verschillende sterfte ten 5.000- 20.000 0.97 gevolge van een of ander type kanker. 20.000- 50.000 0.99 50.000-100.000 1,02 Voor West-Europa kan een dergelijke >100.000 1.02 atlas worden nagebootst. Indien de op leeftijdsverschillen van de bevolkingen gestandaardiseerde kankersterfte van vijftien Westeuropese landen voor Hiermee lijkt de verklaring grotendeels Nederlandse mannen op 100% wordt te vervallen volgens welke de luchtverontreinigende industrieen in de gesteld, bedroeg de variatie in 1970/1971 voor enkele orgaankankers Randstad Holland (Europoort en bij mannen, voor: bijvoorbeeld de Hoogovens) verantwoordelijk zouden zijn voor een verhoogde algemene kankersterfte. leiikemie: in Denemarken + 24%, maar in Luxemburg -21%; Hoogendoorn (1972) onderzocht ditzelfde probleem met specifieke data. prostaatkanker: in Zweden +25%, maar in Scholland -23%; Hij bepaalde het verschil in maagkanker. in W-Duitsland +2\9c, ziekenhuismorbiditeit ten gevolge van maar in Denemarken -27%; pollutieziekten in acht grote gemeenten colon- en rectumkanker: in Schotland + in de Randstad en in die van de drie 34%, noordelijke provincien. De ratio maar in Spanje - 46%; bedroeg voor acute en chronische longkanker: in Schotland + 26%, pollutieziekten 1,045 en voor de kanker maar in Portugal -79%. van long, trachea en bronchus 1,052. Voor vrouwen gelden Het verschil bleek hem gering, hoewel overeenkomstige variaties (berekend significant. Wij zullen straks zien dat naar gegevens van het World Health binnen de Randstad en binnen het Statistics Annual). Deze variaties noordoostelijk landsdeel afzonderlijk worden in het algemeen niet ernstig de verschillen aanzienlijk zijn. afgevlakt bij het bepalen van de variatie Biersteker (1973), die uitging van kleinere gebieden, geeftmeer ruimte als voor de totale kankersterfte: Nederlandse mannen (100%) worden in hij suggereert dat de oversterfte ten gevolge van de longkanker en CARA in kankersterfte overtroefd door Luxemburg (= 116%), maar scoren Rotterdam vergeleken met de hoger dan de mannen in Portugal omgeving te wijten lijkt aan de (= 64%). Hoewel het gros van de gecombineerde inwerking van het specifieke informatie bij onze methode roken en de luchtverontreiniging. verloren gaat, dient daarmee toch te worden begonnen, al is het alleen maar voor het uitstippelen van een Ordening naar natuiirliike grenzen doelbewust beleid voor de kankerpreventie (getalsmatige Door methodisch te werken met een aanwijzing voor prioriteiten). maat van algemene kankersterfte in 802

Bij een schaalverkleining van West-Europa tot de gemeenten in Nederland, blijken de landen in hun generale kankersterfte ongeveer dezelfde variatie te vertonen als hierboven wordt vertoond voor de gemeenten in hun proportionele kankersterfte. Wordt begonnen aan de laagste index: die van Heerhugowaard, dan lijkt deze gemeente opgenomen in een cluster van lage kankersterfte die zich uitstrekt tot heel Noord-HoUand boven het Noordzeekanaal; tabel 4 sluit toeval uit. Een dergelijke lage kankersterfte wordt eveneens gevonden in het groene hart van de Randstad (Alphen, Gouda; gemiddeld 0,864) en bijvoorbeeld op de Veluwe (Apeldoorn, Barneveld, Ede, Epe en Harderwijk; gemiddeld 0,901), in de grenstreeek van Groningen en Drenthe, enz.

Tabel 4. Epidemische gedrag in 1976 van de proportionele kankersterfte-index in NoordHolland boven iiet Noordzeekanaal, gemeten vanaf Heerhugowaard. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Heerhugowaard Alkmaar (Petten) Purmerend Heemskerk Beverwijk Zaandam Velzen DenHelder

0,680 0.783 — 0,824 0,877 0,856 1,091 1,003 1,006

1 2 3 5 4 8 6 7

gemiddeld 0,890 I Spearmanrangcorr.coeff. R=+0,89

|

p<0,OI

Dit epidemische gedrag van de kankersterfte in natuurvriendelijke grensstreken binnen Nederland roept om een tegengestelde benadering: er moeten verontreinigde milieus zijn met emissie of verspreiding van bedreigende stoffen. De blootstelling aan asbest is er een schoolvoorbeeld van hoe uit de arbeidsgeneeskunde het besef in de volksgeneeskunde is gewekt. Volgens Strumphius et al. (1978) wordt niet alleen het gezondheidsrisico van beroepsmatige expositie aan asbest bestudeerd, maar ook de verspreiding van asbest in het milieu als een mogelijk risico voor de algemene gezondheid. Aangezien het nog grotendeels onbekend is welke activiteiten met verspreiding van carcinogenen zich in MC nr. 25 - 22 juni 1979

of in de omgeving van een bepaalde gemeente hebben gevestigd, wordt hier pragmatisch uitgegaan van de achttien gemeenten welke met hun index boven 1,100 scoren. Daarbij worden sommige gemeenten samengevoegd wegens de geografisch icorte afstand: Vlissingen en Goes (gemiddeld 1,312; beide in de nabijheid van de kerncentrale Borssele), Soest-Hilversum en Amersfoort (gemiddeld 1,125), Wassenaar en Delft (gemiddeld 1,136), Veldhoven en Geldrop (gemiddeld 1,249), de riviersteden Gorinchem, Zwijndrecht en Krimpen a/d IJssel (gemiddeld 1,126). Er blijven dan elf door het hele land verspreide gemeenten met de hoogste proportionele kankersterfte in 1976. Voorde overige negenennegentig kankerpeilstations werd de geografische afstand berekend naar het dichtstbijzijnde 'verhoogde' index-kankersterftepeilstation. Deze afstanden werden naar tien afstanden geordend. Tabel 5 en figitiir 1 tonen het resultaat: er blijken in 1976, in grote lijnen bepaald, elf haarden te zijn met gemiddeld een 24 a 34% hogere proportionele kankersterfte in het centrum dan aan de periferie. Dat deze elf kankerhaarden, althans voor een deel, regionaal een verspreiding of emissie van carcinogenen lijken te vertonen, blijkt uit de systematische afname van de proportionele kankersterfte in gemeenten welke verder van de haarden zijn verwijderd (Spearman rangcorrelatie-coefficient R = -0,83; p < 0,01).

Tabel 5. Geografische clustering random 11 gemeenten met de hoogste index voor proportion le kankersterfte Nederland, 1976. haardgemeenten-index

gem. ndex

0 km 5- 9 km 10-14 km 15-18 km 19-22 km 23-25 km 26-28 km 29-33 km 34-49 km s50km

11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard) 11 gemeenten (haard)

totaal

110 gemeenten

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1,191 1,014 0,991 1,008 0,971 0,939 0,972 0,946 0,855 0,951

10 9 7 8 5 2 6 3 1 4

Deventer Gorinchem Haarlemmermeer Hoogez. Sappemeer Sneek Soest Veldhoven Vlissingen Wassenaar Winters wijk (Zevenaar

1,155 1,152 1,223 1,103 1,113 1,151 1,319 1,472 1,168 1,112 1,134)

Spearman ;R = -0,83 p<0.01

Figunr I. Proportionele kankersterfte in geTabel 6. Index proportionele kankersterfte in meenten met meer dan 25.000 inwoners de en 'Wassenaar-cluster', omgezet in afstangeografisch clustering (Nederland. 1976).den tot Delft. \^

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. I

Delft Rijswijk Voorburg 's-Gravenhage Leidsendam Schiedam Vlaardingen Zoetermeer Maassluis Rotterdam Wassenaar Spijkenisse Leiden Katwijk Gouda

1,103 0,851 0,957 0,983 0,737 1,051 0,883 1,026 0,983 0,976 1,168 0,991 1,097 0,868 0,944

14 2 6 8,5 1 12 4 11 8,5 7 15 10 13 3 5

R=+0.14;p:n.s.

I

Invloed kemreactoren Lekkende kemreactoren zouden een haard kunnen zijn van kankerverspreiding onder de bevolking. In het oog lopende lekkage via het stromende water kan worden uitgesloten, omdat ergeen ordening blijkt te bestaan in het voorkomen van kanker in de oeverpeilstations van Rijn, Maas en Westerscheide. Wij beperken ons daarom tot schoorsteenemissie of verspreiding via de bodem in ruime zin. Er zijn twee experimented kemreactoren in ons land, gevestigd in Delft en Petten. De laatste gemeente werd reeds opgenomen in tabel 4. Het tegengestelde van de verwachting kan uit deze tabel worden gedestilleerd. Worden de gemeenten van deze tabel ondergebracht in de 'Haarlemmermeer-cluster', dan lijkt bijvoorbeeld het vliegverkeer op MC nr. 25 - 22 juni 1979

Schiphol meer een verdachte kandidaat voor spreiding van carcinogenen in Noord-Holland dan de activiteiten in Petten. Door Shalad et al. (1972) is overtuigend aangetoond dat het carcinogene benzopyreen zich ophoopt bij start- en landingsbanen van vliegtuigen. Misschien werpt dit ook een hcht op een mogelijke partiele opheldering van de 'Wassenaar- en Soestgemeenten-clusters' (militaire vliegvelden te Valkenburg en Soesterberg). Het kankersterftepeilstation Delft, opgenomen in de gevonden 'Wassenaar-cluster', kan eveneens niet voor deze clustering verantwoordelijk worden gesteld, zoals blijkt uit tabel 6.

Teneinde de kemreactoren maximaal hun kans te geven, wordt Nederland ingedeeld in vijf sectoren, waarin de invloedssfeer verdeeld over de oudste in werking zijnde (Doel te Belgie daarom niet) of recent in hun werkzaamheid onderbroken industriele kemreactoren. Van ieder van de honderdtien kankerpeilstations werd de kortste afstand bepaald tot Borssele, Dodewaard, Jiilich (W-D), Lingen (W-D) of tot Mol (B). Lingen (W-D). Van deze kerncentrale zou de meeste invloed in Nederland kunnen worden verwacht. Hij werd enkele jaren geleden stilgelegd wegens gebreken. Bovendien zou deze volgens 803

een interview gepubliceerd in de Ruhr-Nachrichten van 20 September 1978 verantwoordelijk zijn voor een zesvoudige leukemietoename in Duitsland in een cirkel van 200 km rondom Lingen. In de achttien kankersterfte-peilstations op Nederlands grondgebied vinden wij echter alleen maar een aanwijzing van een tegengestelde verwachting voor de proportioned algemene kankersterfte (figiiiir2).

Tabel 7. Differentieie milieudiagnose met behiilp \-an de proportionele kankersterfte tiissen mogelijke invloed van emissie van radioactiviteit iiit de kerncentrale Moi (Belgie) en die van arseen nil de zinkfabrieken te Budel (N.Br.). jjemeenten in de sector van de kerncentrale in Mol (zie fig. 2), gerangschiltt naar afstand

Valkenswaard Veldhoven Eindhoven Weert Geldrop Tilburg Breda Etten-Leur Oosterhout

Figiiiir 2. Proportionele kankersterfte in gemeenten met meer dan 25.000 imvoners en geognifische invloedsfeer van vijf kernreactoren (Nederland, 1976).

1,060 1,319 0,926 1,050 1,179 0,937 0,928 0,975 0,776

I R = -0.57;p<0.10

'Veldhoven-cluster' van gemeenten (zie fig. 1), gerangscliikt naar afstand van Budel

2, 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MO. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Weert Valkenswaard Geldrop Veldhoven Eindhoven Helmond Deurne Roermond Venray Venlo Uden Sittard Geleen Brunssum Tilburg Maastricht Heerlen Kerkrade

1,050 ] ,060 1,179 1,319 0,926 1,096 0,960 0,962 0,742 1,038 1,072 1,009 0,986 0,837 0,937 0,972 0,905 0,788

f R= -0.57;p<0.02

Jiilich (W-D). Hetzelfde geldt voor de Duitse kernreactor in Julich. N a a r m a t e de afstand kleiner wordt, neemt bij de acht Nederlandse (Limburgse) peilstations de proportionele kankersterfte significant af! E e n mogelijke verklaring van dit gedrag zal nog volgen bij de bespreking van de ' Veldhovengemeenten-cluster'. Dodewaard. De geografische invloedsfeer omvat de helft van de honderdtien peilstations, volgens figuur 2. Bij berekening van de afstand tot D o d e w a a r d blijkt er geen significante t o e n a m e te zijn van de proportionele kankersterfte in 1976 voor deze sector (R = 0,47; p > 0,10). Mol (B). In de invloedsfeer van de kerncentrale te Mol bevinden zich negen peilstations o p Nederlands gebied. E r is volgens tabel 7 e e n aanwijzing voor verdachte lekkage. Meer aanwijzingen zijn echter nodig.

804

Het Compendium (1974) bevat onverdachtecontrolegegevens. In 1971 bevatte de melk in de omgeving van Dodewaard 9% meer radioactieve besmetting dan de gemiddelde Nederlandse melk. In Julich bedroeg het +29% en in Mol +47%. De melk in Petten echter bevatte 63% meer 'verontreiniging' en die in Lingen in Duitsland zelfs 98% meer dan de gemiddelde melk in ons land. Gezien de vermelde uitkomsten van het onderzoek van Petten en Lingen moet er een alternatieve verklaring zijn voor de samenhang van het kankergedrag in de sector Mol. Welnu, centraal gelegen tussen Noord-Brabant en Limburg bevindt zich Budel. Dit is de enige plaats in Nederland waar zinkfabrieken staan. Zielhuis (1975) maakte er in een referaat op attent dat de bevolking in de Verenigde Staten bij koper-, lood- en zinksmelterijen blootstaat aan aanzienlijke hoeveelheden arsenicum. Als wij de punt van de passer zetten in Budel reageren de achttien peilstations van 'Veldhovengemeenten-cluster' met een statistisch significante uitkomst (tabel 7). Borssele. De sector van Borssele in figuur 2 omvat grotendeels twee gevonden gemeentenclusters ('Wassenaar' en 'Vlissingen'). Het is dan ook niet verwonderlijk dat er geen samenhang bestaat tussen de proportionele kankersterfte in deze sector en de afstand tot Borssele (R = +0,04; p : n=s). Desondanks kan

de 'gemeentecluster-Vlissingen' wellicht in relatie staan met radioactiviteit. Voorde ingebruikstelling van de kerncentrale Borssele (in 1972) was het water in de Westerschelde al vijfmaal zo radioactief als het water in de Rijn. Het Week dat deze hoge straling te wijten was aan een fabriek die radioactieve erts verwerkt. Dit erts is fosfaaterts, waaruit in een fabriek te Vlissingen fosforprodukten worden gemaakt. Reeds in 1968 mat de Arbeidsinspectie in samenwerking met de Inspectie Volksgezondheid de bedenkelijke straling op de metershoge afvalslak. In 1972 waren de cijfers nog ongunstiger: de dosis voor een terreinknecht ging verre uit boven de dosisnorm van 5 rem/jaar voor een rontgenoloog (Julius, 1973). Er is ook sprake van een verspreiding van dit radioactieve materiaal in de omgeving, De terreinen van de conventionele centrale te Borssele werden opgehoogd met slakken van de genoemde fabriek te Vlissingen. Ook daar werden aanzienlijke stralingswaarden gemeten. Het is in dit verband niet ondenkbaar dat deze afvalslak althans partieel heeft bijgedragen tot de zeer hoge proportionele kankersterfte in de ' Vlissingengemeenten-cluster'. In de volgende aflevering (MC nr. 27 van 6 juli a.s.) worden deze bevindingen en hun consequenties besproken. De literatuuriyst bevindt zich eveneens bij die aflevering. MC nr. 25 - 22 juni 1979

LHV gaat werken aan vestigingsbeleid Ledenvergadering geeft groene licht De ledenvergadering van de Landelijke Huisartsen Vereniging, vrijdagSjuni jl. gehouden in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum heeft in overgrote meerderheid een positief antwoord gegeven op de vraag van het Centraal Bestuur: 'Zien de leden van de LHV de vestiging van huisartsen als een gemeenschappelijk probleem en willen zij met het Centraal Bestuur werken aan een vestigingsbeleid binnen het tijdsbestek van I'Ajaar?' Van de 51 aanwezige stemgerechtigde afgevaardigden waren er 46 die deze vraag met 'ja' beantwoordden, terwijl de resterende 5 stemmen bianco werden uitgebracht. Dit besluit is het resultaat van een drietal ledenvergaderingen dat dit voorjaar aan de problematiek van de vestiging van huisartsen is gewijd: 5 april, 11 mei en deze van 8 juni. Het Centraal Bestuur kan nu aan de slag gaan om in overleg met de LHV-leden de uitgangspunten voor een vestigingsbeleid teformuleren. Het bestuur stelt zich voor dit nog in 1979 te realiseren, om dan begin volgend jaar aan de uitwerking van zo'n beleid gestalte te gaan geven. Om niet op deze procedure vooruit te lopen heeft de Ledenvergadering zich tot dusver uitsluitend beperkt tot de beantwoording van bovengenoemde vraag. De behandeling van enkele moties inzake een aantal concrete aspecten met betrekking tot een vestigingsbeleid werd uitgesteld totdat de uitgangspunten van dat op te zetten LHV-beleid zullen worden geformuleerd. Datzelfde gold voor de geagendeerde bespreking van een advies inzake het betrekken van derden bij een vestigingsbeleid. Ten aanzien van dit laatste is een werkgroep ingesteld, die als taakopdracht kreeg: het onderzoeken MC nr. 25 - 22 juni 1979

'Zien de leden van de LHVde vestiging van huisartsen als een gemeenschappelijk probleem e willen zij met het CB werken aan een vestigingsbeleid binnen het tijdsbestek van ]'/: jaar?'-dat was de vraag waarmee de driikbezochte LHV-ledenvergadering werd geconfronteerd in he Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht.

805

Ook van de kant derjongere huisartsen was veel belangstelling voor de LHV-kdenvergadering die een positief principebesluit zou neme betrekking tot het vestigingsbeleid.

van voorwaarden waarop derden bij een te maken vestigingsbeleid zouden kunnen worden betrokken. Die werkgroep is een keer bijeen geweest en heeft het Centraal Bestuur een eensluidend advies gegeven. In dat advies waren drie hoofdlijnen te onderscheiden: 1. het is niet wenselijk en niet effectief mogelijk dat de LHV solitair een vestigingsbeleid gaat opzetten en uitwerken; 2. vanuit deze grondgedachte wordt geconcludeerd dat 'anderen' gedifferentieerd en gefaseerd moeten

worden benaderd, waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen gesprekspartners op financieel en functioneel terrain; 3. de procedure zou moeten zijn: a. de overheid vragen om een wettelijk kader te maken dat de LHV sanctiemogelijkheden geeft, teneinde het vestigingsbeleid binnen te formuleren uitgangspunten effectief uit te voeren; b. daarnaast en daarna dient met de overheid (op ander niveau) en met anderen te worden overlegd over de uitgangspunten. Het Centraal Bestuur heeft daarbij

laten aantekenen dat het er zich van bewust is dat vele binnen de vereniging nog lang niet zo intensief over het vraagstukhebben nagedacht. En omdat het vindt dat het vestigingsbeleid lets van alle leden behoort te zijn, wil het dan ook vasthouden aan de uitgezette strategic dat elke stap met de Ledenvergadering wordt doorgesproken, waarbij ervoor moet worden gewaakt dat geen fasen op weg naar een verantwoord beleid ten deze worden overgeslagen. De voort te zetten discussie, mede aan de hand van het advies van de werkgroep, zal moeten voeren naar antwoorden op de vragen die nu aan de beurt zijn. Vertegenwoordigers van het Hoofdbestuur der KNMG en van het Nederlands Huisartsen Genootschap woonden de besluitvormende Ledenvergadering over het vestigingsbeleid bij: v.l.n.r. H. Hoencamp, KNMGvoorzitter; J. C. M. Weijers, NHG; Dr. H. Roelink, KNMG-secretaris; Dr. H. D. van der Meer, lid Hoofdbestuur KNMG.

PRAK'lMKPHRlKF-l.FN

Preventie? 806

Gehoord: Zwangere, eerste trimester van graviditeit, zou op advies van haar verloskundige (= vroedvrouw?) voorlopig thuis blijven van haar werk. Dit in verband met de heersende epidemie van rubella, die zij mogelijk via contacten in openbaar vervoer zou kunnen oplopen. Komt dit beleid vaker voor? Het lijkt me een oneigenlijk gebruik van medische respectievelijk sociale voorzieningen.

Korte door arisen geschreven signaiementen. Niaove perikelen worden gaame ingewacht door de redaetle van Medisch Contact.

MC nr. 25 - 22 juni 1979

Medische dossiervorming in het algemene ziekenhuis Het is om verschillende redenen opportuun aandacht te besteden aan de vorming van medische dossiers in algemene zielcenhuizen: er zijn dienaangaande van overheidswege regelingen te verwachten. Door een commissie van de Gezondheidsraad zijn reeds belangwekkende adviezen uitgebracht; - de doelmatigheid van de medische verslaglegging wordt moeilijker door de steeds toenemende hoeveelheid van patientengegevens en van het aantal uitwisselingen daarvan. 'Inlichtingen verstrekken' brengt steeds meer tijdsbeslag mee, omdat voor een gericht antwoord op de vraagstelling selectie van gegevens en soms studie nodigis; - er zijn belangrijke economische aspecten verbonden aan het vraagstuk van de verslaglegging en de archivering. Afgezien nog van de kosten van het personeel en de administratieve apparatuur, zijn hoge kosten verbonden aan vloeroppervlak voor archiefruimte en aan voorzieningen voor goede opslag en beveiliging.

door Dr. L. H. Th. S. Kortbeek

-

De voorstellen van de Commissie Privacy van de Gezondheidsraad en de verschillende functies van medische dossiers, vooral met het oog op de doelmatigheid van de verslaglegging, zullen worden besproken. Op zo uiteenlopende gronden als de bescherming van de privacy van de patient en de doelmatigheid van de verslaglegging wordt een praktische gedragslijn voorgesteld in de vorm van het onderscheiden en afzonderlijk beheren van een actueel medisch dossier (AD) en een cumulatief medisch dossier (CD). Deze twee vormen van MC nr. 25 - 22 juni 1979

De auteur is neuroloog te Eindhoven.

medisch dossier worden besproken. Voorstellen Commissie Privacy Op 3 november 1978 heeft een commissie van de Gezondheidsraad, voortgaande op het werk van de Staatscommissie-Koopmans een 'Advies inzake registratie van medische en psychologische gegevens en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (privacy)' uitgebracht, dat meestal wordt aangeduid als 'het rapport van de Commissie Privacy'. De commissie ging ervan uit dat er een spanningsveld bestaat tussen de belangen van een grote en snelle beschikbaarheid van informatie en van de privacy. Zij slaagde erin een regeling te ontwerpen, waardoor de privacy en het zelfbeschikkingsrecht van de patienten wordt gewaarborgd en tevens een werkbare situatie blijft bestaan voor de vele personen en instanties die voor uiteenlopende doeleinden patientengegevens nodig hebben. Voor ons onderwerp zijn de volgende voorstellen van de Commissie Privacy in het bijzonder van belang:

1) Niet alleen de 'geautomatiseerde registratiesystemen', d.w.z. de in een computer opgeslagen gegevensbestanden, maar ook alle overige gegevensbestanden met medische en psychologische gegevens, onderscheiden als 'conventionele bestanden', worden onderworpen aan regels en toezicht. Dat geldt voor de kaartenbak van de huisarts, het poliklinisch archief van de medisch specialist, het centraal medisch archief in een ziekenhuis, de gegevensverzameling van een schoolartsendienst, etc. Voor verzamelingen die geautomatiseerd zijn of die worden gehouden door een meer dan 25 personen omvattende organisatie (zoals het centraal medisch archief in een ziekenhuis) is een vergunning vereist, een reglement en een commissie van toezicht. Het afgeven van vergunningen en het goedkeuren van reglementen is de taak van een Registratiekamer, zoals voorgesteld door de Staatscommissie-Koopmans. 2) De patient heeft, evenals iedere geregistreerde, recht van inzage in hetgeen met betrekking tot zijn persoon werd geregistreerd en kan ook onjuiste gegevens doen corrigeren. Deze regel geldt volgens de Staatscommissie-Koopmans voor alle geautomatiseerde gegevensbestanden. De Commissie Privacy breidt de regel uit tot de conventionele bestanden, maar brengt tevens een restrictie aan door te bepalen, dat 'dit recht niet rechtstreeks wordt uitgeoefend maar via een door de geregistreerde aan te wijzen vertrouwensman. De vertrouwensman moet een persoon zijn die is onderworpen aan een tuchtrecht of een beroepscode en die ten opzichte van derden een beroepsgeheim in acht 807

moet nemen.' In de laatstgehouden jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht bleek grote weerstand te bestaan tegen de regel dat hat inzagerecht alleen via een vertrouwensman zou kunnen worden uitgeoefend. Men wenste een rechtstreeks inzagerecht. Door mij werd voorgesteld een algemeen en rechtstreeks inzagerecht aan de geregistreerde zelf toe te kennen, maar wel uitzonderingen mogelijk te maken. De houder van de gegevensverzameling c.q. de verstrekker van de gegevens aan derden, dient de mogelijkheid te hebben in daartoe nopende gevallen te bepalen dat in het belang van de geestelijke of lichamelijke toestand van de betrokken persoon het inzien van de medische en psychologische gegevens niet wordt toegestaan aan de belanghebbende persoonlijk, maar uitsluitend aan diens gemachtigde. De gevallen waarin die restrictie kan worden toegepast en de vereiste hoedanigheden van de gemachtigde dienen in het reglement te worden vastgelegd. De persoonlijke werkaantekeningen blijven, gezien hun aard en doel, buiten beschouwing. Een dergelijke regeling is analoog aan art. 111, lid 4, van de Beroepswet. 3) De Commissie Privacy gebruikt het begrip 'persoonlijke werkaantekeningen' en bepaalt; 'Van het inzagerecht zijn uitgesloten persoonlijke werkaantekeningen, mits degene die de aantekeningen maakt, deze strikt onder zich houdt'. De persoonlijke werkaantekeningen komen ook ter sprake in de volgende passus: 'In algemene ziekenhuizen zouden alle medici die bij een actuele behandeling betrokken zijn toegang moeten hebben tot de centrale status. (In de centrale status zouden de 'objectieve gegevens' wel maar de persoonlijke werkaantekeningen niet opgeborgen moeten worden; zie . . . richtlijn 7.3.). Dit geldt ook voor de huisarts indien deze de patient naar het ziekenhuis heeft verwezen. Hetzelfde moet gelden, naar de commissie meent, voor verpleegkundigen, wederom, natuurlijk, mits zij bij de actuele behandeling betrokken zijn.' Voor maatschappelijk werkers en geestelijke verzorgers geldt dit niet. Richtlijn 7.3 luidt: 'In een conventioneel bestand dienen subjectieve indrukken en indien genoteerd, voorlopige meningen, neer te leggen in persoonlijke 808

werkaantekeningen, zoveel mogelijk gescheiden te worden bewaard van de meer objectieve gegevens. Het verdient steeds overweging objectieve, maar zeer privacy-gevoelige gegevens slechts op te nemen in de persoonlijke werkaantekeningen'. 4) Wat de bewaartermijn van de gegevens betreft dient de houder in de regel de gegevens te vernietigen als de bewaartermijn is verstreken, met uitzondering van enkele basisgegevens. Daarbij denkt de Commissie Privacy aan de volgende gegevens: 1. datum ziekte; 2. personalia (naam, geboortedatum enadres); 3. aard van de klachten; 4. voornaamste afwijkende bevindingen; 5. diagnose; 6. wijze waarop de diagnose is vastgesteld. De Commissie tekent hierbij nog het volgende aan: in de eerste plaats is het nodig dat, zoals ook veelal de praktijk is, reeds direct na afloop van een behandeling een ziekenhuis status door de medisch administrateur wordt geschoond van gegevens die reeds terstond hun waarde voor behandeling in de toekomst verloren hebben. Vanzelfsprekend, ook hier moet de uitzondering gelden dat verwijdering niet op zijn plaats is indien een procedure loopt of te verwachten is. Verder behoren de . . . in richtlijn 9 genoemde werkaantekeningen nimmer in het ziekenhuisarchief te worden opgenomen.' Het is te wensen - en het laat zich aanzien - dat de voorstellen van de Commissie Privacy ten grondslag zullen liggen aan de in voorbereiding zijnde wettelijke regeling. Voor de arts zijn de voorstellen betreffende het inzagerecht, het onderscheiden van persoonlijke werkaantekeningen die niet in een centraal archief mogen worden ondergebracht en het (door ons nu niet besproken) vereiste van voorafgaande, gerichte, schriftelijke toestemming van betrokkene bij verstrekking van gegevens aan derden, van bijzonder belang.

Functies medische dossiers /. Aide memoire en werknotities behandelend geneesheer (b.g.) De primaire functie van het medische

dossier is het vastleggen en ordenen van de gegevens, op grond waarvan medische besluiten worden voorbereid, genomen en uitgevoerd, betreffende de diagnostiek, therapie en begeleiding. Kort samengevat behelst een medisch dossier: met welke vraagstelling de dokter werd geconfronteerd, wat hij heeft gevonden, gedacht, geconcludeerd, gedaan en hoe het beloop is geweest. Een medisch dossier is doelmatig als het ertoe bijdraagt zo snel mogelijk, betrouwbaar en met zo gering mogelijke inspanningen te komen tot opheldering van de vragen die de patient oproept. De gegevens zijn afkomstig van de mededelingen van de patient en diens naasten, van vroegere contacten met de patient, van eigen onderzoek, van observaties en meetresultaten van verpleegkundigen, van dienstverlenende afdelingen zoals het klinisch laboratorium en de afdeling Maatschappelijk Werk en eventueel ook van andere artsen die zijn geraadpleegd om bepaalde vraagstellingen op te helderen of om mede te behandelen. Het dossier van werknotities van de b.g. omvat ook mededelingen van de huisarts en anderen, verslag van beraadslagingen en overwogen mogelijkheden inzake diagnostiek en therapie, voorlopige werkhypothesen, vermelding van nog onopgehelderde problemen, programmapunten en soms ook relevante karakterologische en psychosocial gegevens. Zowel uit een oogpunt van privacy-bescherming als uitwetenschappelijk-methodologisch oogpunt kunnen belangrijke bezwaren tegen deze categorie van gegevens worden aangevoerd, gezien het vaak subjectieve karakter, de mogelijkheid van verandering en het risico van stigmatisering. Anderzijds is het niet alleen van belang welke aandoening iemand heeft, maar ook wie daardoor is getroffen, zowel de persoonlijkheidsstructuur als de actuele situatie. Het is dan ook legitiem als de arts met dergelijke gegevens rekening houdt en daar notities over maakt. Deze notities behoren thuis in de persoonlijke werkaantekeningen en eventueel in mondeling overleg, doch niet in een centraal medisch archief, behoudens uitzonderingen. De werknotities hebben vaak een voorlopig karakter; er kunnen gegevens in voorkomen die later overbodig blijken te zijn. Vele gegevens hebben slechts tijdelijk betekenis, zoals de bloedsamenstelling na een operatic MC nr. 25 - 22 juni 1979

of foto's van de callusvorming na een fractuur. 2. Communicatiefunctie: gegevens medische voorgeschiedenis Bij de aanvang van een behandeling en ook tijdens een behandeling is het wenselijk te beschiicken over een overzicht van de medische gegevens van vroegere behandelingen en van contacten met andere arisen, Het gaat om een synopsis van a) risicofactoren, zoals gebruik van anti-coagulantia en andere stoornissen van de bloedstelping en bloedstolling; bestaan van epilepsie, diabetes mellitus, harten vaatlijden, overgevoeligheid voor geneesmiddelen en diagnostica (o.a. rontgencontrastmiddelen); ongewone bloedgroep; b) vroegere aandoeningen met toenmalige b.g., bevindingen, diagnose, therapie en reactie daarop. Van belang zijn ongevallen en operaties en resttoestanden daarvan, zoals het ontbreken van organen; vroeger vastgestelde maligniteit, tuberculose, lues, immunologische aandoeningen. Vooral als een patient met een spoedeisende aandoening hulp zoekt in een ziekenhuis waar hij niet bekend is, zou het nuttig zijn en vaak ook dubbel werk besparen als de nieuwe b.g. op korte termijn zou kunnen beschikken over een extract uit de medische voorgeschiedenis, waarin de genoemde gegevens zijn vermeld. Ook bij gewone verwijzingen zou het nuttig zijn als de huisarts aan de patient een dergelijk extract zou meegeven. De voordelen zijn: -

minder afhankelijkheid van het geheugen van de patient en de arts; - wat al bekend is behoeft niet weer opnieuw te worden opgeschreven; - doublures van onderzoekingen worden voorkomen. Veelal wordt het centrale medische dossier in het ziekenhuis gebruikt om de functie te vervuUen van bron van gegevens over de medische voorgeschiedenis. 3. Documentatiefunctie Het medisch dossier kan gebruikt worden om gegevens te verschaffen voor: a) intercollegiale toetsing; MC nr. 25 - 22 juni 1979

b) onderwijs en onderzoek; c) onderzoek bij fouten, ongevallen en 'near accidents' (FONA); d) comptabele afwikkeling (honorariumaanspraken, onkostenberekeningen e.d.); e) juridische procedures.

Actueel dossier en cumulatief dossier

De inhoud en vorm van een dossier moeten worden bepaald door het gebruiksdoel en de werkwijzen en middelen van de gebruiker. Het werkdossier van de b.g. is een actueel dossier betreffende een in gang zijnde behandeling. Het is een Als regel zijn gedetailleerde, tot hulpmiddel van en voor de b.g. en eenzelfde persoon herleidbare weerspiegelt zijn inzichten en gegevens nodig. werkwijze. De keuze van de onderzoekingen, van consulenten en medebehandelaars, van therapeutische 4. Bron van statistische gegevens methoden en wijzen van begeleiden en de manier waarop hij zijn bevindingen Voor de volgende gebruiksdoelen kan en overwegingen noteert, zijn worden volstaan met geanonimiseerde afhankelijk van de bekwaamheid en de gegevens: ervaring van de b.g. en kunnen niet in een star formulier als a) epidemiologisch onderzoek (CBS, SMR, Inspectie Volksgezondheid); 'kookboek-geneeskunde' worden gestandaardiseerd. De ene b.g. zal zijn b) overig wetenschappelijk overwegingen uitdrukkelijk onderzoek; c) registratie van de functionaliteit van formuleren, de andere b.g. zal volstaan met een uitroepteken in de marge of een een ziekenhuis of deel daarvan; rode streep; de ene b.g. zal een bepaald d) evaluatie van het gebruik van gegeven als uitgangspunt nemen bij de methoden en voorzieningen, verdere diagnostiek, de andere b.g. zal effectiviteit van diagnostiek en zijn differentiele diagnostiek op een therapie, efficiency van de ander gegeven baseren. Uiteraard zal bedrijfsvoering, 'cost-benefit het actuele werkdossier, hoe analysis', geindividualiseerd ook, altijd e) planning van voorzieningen; tenminste moeten weergeven hoe het f) macro-controle. medisch denken en handelen is verlopen en hoe het met de patient is In de praktijk wordt door sommigen gegaan. getracht zo veel mogelijk functies van medische dossiers tegelijkertijd te De b.g. moet er rekening mee houden realiserenonder het motto: 'een patient dat zijn werkdossier ook beschikbaar - een dossier'. Men spreekt dan van een en bruikbaar moet zijn ingeval bij zijn 'centrale status' of van een 'unit case afwezigheid een waarnemer in zijn record'. Omdat zulk een dossier voor plaats treedt. Dat geldt ook voor de vele doeleinden tegelijkertijd moet leesbaarheid van het schrift. dienen, ontstaat een omvangrijke map Zodra de medische hulpverlening is met vele voorbedrukte vellen, afgerond, alsook wanneer tussenstadia aangevuld met bijlagen in de vorm van zijn bereikt door het nemen van lijsten met overgeschreven (voorlopige) conclusies na een geheel laboratoriumuitslagen, van onderzoekingen of door het rontgenverslagen, operatieverslagen, instellen of wijzigen van een therapie, brieven, consultformulieren, etc. Vaak dienen de relevante hoofdzaken van worden grote gedeelten niet hetgeen de b.g. vond, dacht en deed, te beschreven, vaak is het moeilijk een worden samengevat in een eindverslag gezocht gegeven te ontdekken of zelfs respectievelijk tussenverslag, vaak de draad van het verhaal te ontdekken. aangeduid als 'ontslagbrief of Het is het oude verhaal van de bomen en 'polikliniekbrief. Deze verslagen het bos. hebben een tweeledig doel: voor de verslaglegging, de selectie van De vraag is nu: hoe te komen tot het relevante gegevens en de realiseren van het ideaal van een verduidelijking van de medische cumulatief, goed geordend, bijgewerkt, inzichten; voor de verslaggeving, de permanent bereikbaar en voldoende informatie van andere artsen, met name beveiligd dossier, beperkt tot de de huisarts, die bij de behandeling zijn relevante informatie en zo objectief betrokken. mogelijk, d.w.z. zo veel mogelijk Het is duidelijk dat de functie van onafhankelijk van de persoon van de werkdossier van de b.g. geheel andere arts? eisen stelt aan de inhoud en de vorm van 809

een dossier als de andere hierboven besprokenfuncties: de communicatiefunctie (sub 2), de documentatiefunctie (sub 3) en de functie van bron van statistische gegevens (sub 4). Om de eisen die voortvloeien uit de verschillende gebruiksdoelen tot hun recht te doen komen, zou men twee vormen van medische dossiers kunnen onderscheiden: het actuele dossier en het cumulatieve dossier. Actueel dossier (AD) Synoniemen zijn: dossier van werknotities van de b.g., persoonlijke werkaantekeningen, polikliniekkaart metbijlagen. Het formaat, de inrichting en de omvang worden bepaald door de b.g. Het actuele dossier wordt beheerd door de b.g. Toegang tot dit dossier heeft alleen de b.g. en de arts die bij zijn afwezigheid in zijn plaats treedt. Voor zover anderen op verzoek van de b.g. en met instemming van de patient participeren in de behandeling, worden aan hen de gegevens verstrekt die zij voor hun werk nodig hebben. Strikt particuhere, slechts voor een bepaalde persoon bestemde confidentiele informatie, indien aanwezig, dient bijzonder te worden beschermd, bijvoorbeeld door bewaren in een gesloten enveloppe; dit komt overigens niet vaak voor. Het actuele dossier kan niet door de patient of diens gemachtigde worden ingezien. Cumulatief dossier (CD) Synoniemen zijn: centraal medisch dossier, centrale status, 'unit case record'. Het cumulatieve dossier is de bundeling van de relevante patientengegevens betreffende eenzelfde patient; de gegevens zijn afkomstig van de verschillende artsen die de patient hebben behandeld en vormen tezamen het eigenlijke, formele medische dossier. Als formaat verdient DIN A4 aanbeveling, bij voorkeur door een vel dun karton van het formaat DIN A3 eenmaal te vouwen. Het beheer berust bij het hoofd van het Centraal Medisch Archief van het ziekenhuis. Het toezicht kan verzorgd worden door een commissie uit de medische staf, waarvan ook een lid van de directie, een Ud van de verpleegkundige staf en een 810

persoon die niet aan het ziekenhuis is verbonden deel zouden moeten uitmaken. Een reglement voor het beheer dient te worden opgesteld en, zodra zulks wettelijk is geregeld, conform de wettelijke regelen te worden goedgekeurd. De toegang tot de gegevens dient in het reglement te worden vastgesteld en er dient streng toezicht te bestaan dat alleen bevoegden kennis kunnen nemen van de categoric van gegevens waartoe zij bevoegd zijn. Het CD dient permanent bereikbaar te zijn, bij voorkeur door opslag in een centraal medisch archief dat door een buizenpost is verbonden met de werkruimten van de behandelend geneesheren en vooral met de afdeling Eerste Hulp. Faciliteiten voor het nemen van fotocopieen zijn wenselijk. Aan de presentatie van de gegevens dient de eis te worden gesteld dat alles wordt getypt of tenminste zeer leesbaar geschreven; daarop dient controle te bestaan. Het CD dient te worden bewaard zolang de patient leeft, behoudens in het reglement vast te stellen uitzonderingen. De inrichting van het CD zou eenvoudig en overzichtelijk moeten zijn, bijvoorbeeld als volgt: voorpagina: personalia en administratieve gegevens; tweede pagina: a) risico-factoren; b) lijst metvroegere aandoeningen c.q. onderzoekingen, telkens met vermelding van betrokken b.g. en ziekenhuisafdeling; c) summiere epicrise (maximaal vijf regels) van de eindverslagen en tussenverslagen van de b.g. voor zover relevant, bij voorkeur door de b.g. opgesteld en anders geextraheerd door (vanwege) de medisch administrateur. Deze gegevens dienen in een vaste volgorde, in druk aangegeven, te worden opgenomen; derde pagina: ruimte voor aanhechten van bijlagen (operatieverslagen, verslagen van de patholoog-anatoom, ontslagbrieven, polikliniekbrieven en andere relevante stukken); achterpagina: voortzetting van de tweede pagina en ruimte voor bijzondere notities (bijvoorbeeld in verband met wetenschappelijk onderzoek). Gegevens die door hun aard geacht moeten worden te behoren tot de

persoonlijke werkaantekeningen van en alleen bestemd te zijn voor de b .g. en de participanten in de actuele behandeling, behoren niet in het CD voor te komen. Bij het opnemen van notities in het CD realisere men zich dat het CD ter kennis zou kunnen komen van de patient.

Relatie AD-CD De gegevens uit het AD worden geselecteerd bij het opmaken van tussenverslagen en eindverslagen. Steeds dient een eindverslag (ontslagbrieO duidelijk de di^nose(n) te vermelden, eventueel nog onopgehelderde vraagstukken, de therapie en begeleiding en de fundering hiervan in hoofdzaken. Een afschrift gaat naar de medisch administrateur en wordt opgenomen in het CD. Bij voorkeur formuleert de b.g. een epicrise, die dan in het CD wordt opgenomen. De b.g. kan bij het begin van een behandeling inzage nemen van het CD en desgewenst een fotocopie van pagina 2 e.v. verkrijgen en opnemen in het AD. Daarmee kan veelal het opschrijven van de anamnese betreffende de voorgeschiedenis vervallen. Bij een verwijzing verdient het overweging een fotocopie van pagina 2 mee te geven, indien te verwachten is dat zulks voor de geraadpleegde collega van nut is.

Besluit Vele medische speciahsten stellen reeds een eigen actueel dossier samen in de vorm van een 'polikliniekkaart' en een klinische 'status'. Sommigen stellen een individueel cumulatief dossier samen door de verslagen omtrent klinische episoden ('ontslagbrieven') op te nemen in de pohkhniekkaart of door een doorlopend klinisch-poHklinisch dossier te gebruiken. Ook komt het voor dat verschillende speciahsten hun individueleklinisch-poliklinische dossiers bundelen in een 'moedermap', die dan echter omvangrijk en vaak onoverzichtelijk is en meestal niet geschoond wordt van irrelevante gegevens. In de tot dusverre gebruikelijke polikliniekkaarten en klinische ziektegeschiedenissen komen in wisselende mate gegevens voor die als 'persoonlijke werkaantekeningen' MC nr. 25 - 22 juni 1979

moeten worden beschouwd en alleen in handen van de b.g. dienen te zijn, naast meer definitieve en meer objectieve gegevens, die formeel de weergave vormenvanhetgeendeb.g. vond.dacht en deed. Deze beide bestanddelen dienen afzonderlijk toegankelijk te zijn en het gegevensbestand dat langdurig wordt bewaard en voor andere artsen -als b.g. op een ander tijdstip of een andere plaats - beschikbaar is, dient geschoond te zijn van gegevens die hun

betekenis hebben verloren. Op doelniatige wijze kan dit geschieden door systematisch tussenverslagen en eindverslagen te maken, die dan deel gaan uitmaken van het formele medische dossier in de vorm van het CD. Daardoor is ook toetsing van het handelen van de b.g. mogeUjk. Er zal een overgangsregeling nodig zijn met betrekking tot de reeds bestaande medische dossiers met het oog op de termijn en de wijze van bewaren

daarvan en met het oog op het eventuele inzien door de patient. Veelal zijn de bestaande dossiers niet geschoond van irrelevante gegevens en van notities die door hun inhoud of door hun wijze van verwoorden kennisneming door de patient ongewenst maken; bij het vastleggen van de notities is vaak geen rekening gehouden met dit onvoorziene toekomstige gebruik. Het is praktisch niet uitvoerbaar alsnog tot schonen van de bestaande dossiers over te gaan.

Verpleeghuisgeneeskunde, waarheen? Verslag van een studieconferentie (Van een bijzondere medewerker) In de afgelopen 25 jaar heeft het verpleeghuiswezen een enorme ontwikkelingdoorgemaakt. De nogjonge Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) heeft door middel van vergaderingen, rapporten en vertegenwoordigingen in commissies veel aandacht gehad en werk verricht om het beleid gestalte te geven. Beleid inzake de positie van de verpleeghuisarts en die van het verpleeghuiswezen in de gezondheidszorg, de opleiding tot verpleeghuisarts, de identiteit van het verpleeghuis - en zo kan men nog wel even doorgaan. Een steeds breder werkterrein en het in toenemende mate geconfronteerd worden met nieuwe ontwikkelingen in het medische, sociale en geneeskundige vlak vormden de aanleiding om een studieconferentie te wijden aan twee belangrijke vragen: 1. Welke plaats dient het verpleeghuis en de verpleeghuisgeneeskunde te hebben in de gezondheidszorg? 2. Welke kwaliteitsaspecten dient de geneeskundige zorg in het verpleeghuis te bieden? Begin mei dit jaar werd in het conferentieoord 'Groot Deunk' te Barlo door een aantal artsen uit de districten en uit het bestuur van de NVVA, van de NZR, de KNMG en bij de opleiding betrokken coUegae hierover van gedachten gewisseld aan de hand van enkele voordrachten en overzichten betreffende de situatie van de verpleeghuisgeneeskunde in eigen land en vergelijkbare situaties in het buitenland. Op zo'n Jong gebied komt men al gauw in de verleiding het voorbeeld van het buitenland zonder meer over te nemen. De verpleeghuisgeneeskunde in Nederland MC nr. 25 - 22 juni 1979

heeft echter al in die zin een eigen gezicht, dat organisatie en structuur en de wijze waarop de kwaliteit wordt gemeten geheel anders is dan in andere landen. Daarbij moet worden geconstateerd dat Nederland te weinig aandacht besteedt aan de literatuur en kennis die in andere landen over deze materie aanwezig is. Wat de opleiding betreft, werd opgemerkt, dat de universiteit vervreemdt van de wetenschap voor ouderen (zie ook de nota van het lOH in MC, nr. 17/1979, biz. 541, waarin opmerkingen van dezelfde strekking worden gemaakt). Vanuit de huidige bijscholingscursus voor verpleeghuisartsen kunnen onderdelen worden aangedragen voor een in te stellen opleiding voor verpleeghuisartsen om te komen tot een specifieke taakafbakening van de verpleeghuisarts, tot een interdisciplinaire aanpak van chronisch gehandicapte mensen (somatisch en/of psychisch) en tot een uitbreiding van wetenschappelijk onderzoek in het verpleeghuis, het werkterrein van de verpleeghuisarts. Als onderdeel van dit uitgebreide taken veld, zou onder meer de geriatrie een bijdrage kunnen leveren tot kwaliteitsverbetering van de zorg en een inbreng kunnen geven in het post-academiale onderwijs. Voor een en ander dienen duidelijke leerdoelen te worden geformuleerd en zullen er omschrijvingen van begrippen en aandachtsvelden in het verpleeghuiswezen moeten worden gegeven. Hiertoe is het op deze conferentie nog niet gekomen, maar besloten is om op korte termijn een vervolgconferentie te houden. Deze eerste bijeenkomst was nuttig en nodig om de problematiek en de mogelijke oplossingen in een breder kader te plaatsen en in een sfeer waarin men tot verduidelijking van standpunten en opvattingen kon geraken.

Een andere conclusie was dat er een commissie moet worden gevormd ter ondersteuning van de commissie tot erkenning en registratie van de verpleeghuisartsen welke is samengesteld uit leden van de KNMG en de NVVA. Tenslotte Week men bijzonder geinteresseerd te zijn in de oprichting van een wetenschappelijk instituut voor ouderen, beginnend vanuit bestaande mogelijkheden (instituten of instanties) en uitgroeiend tot een zelfstandig lichaam, waaraan de verpleeghuiswetenschap, klinische en medische gerontologie, sociale gerontologie en geronto-psychiatrie bijdragen kunnen leveren. Van hieruit kan worden bevorderd dat er een gerontologisering van de medische specialismen zou kunnen worden gerealiseerd. In het verpleeghuiswezen is men zich bewust dat het nu de hoogste tijd is om een antwoord te geven op de vraag, welke de identiteit, de taak en de functie van de verpleeghuisgeneeskunde zijn in het totaal van de gezondheidszorg in onze samenleving. Vanuit deze conferentie is een eerste grondslag gelegd om gezamenlijk te komen tot een formulering van opvattingen en standpunten die de identiteit van het verpleeghuis en zijn werkers omschrijven.

811

Geschiedenis der geneeskunde

Michael Jacobus Macquelyn (1771-1852) en de medische tijdschriften in de 19e eeuw In de 16e en 17e eeuw zijn er vele mannen van wetenschap geweest, die 'Delphensis' - vrij vertaald: 'Burger van Delft' - achter hun naam konden zetten. Verschillenden van hen, zoals Jacob Jansz. Graswinckel, Willem Meerman, Hugo de Groot en Antoni van Leeuwenhoek, waren in Delft geboren. Anderen, zoals Pieter van Foreest, Pieter van Opmeer en Reinier de Graaf, waren z6 nauw met Delft verbonden, dat hun geboorteplaats nog slechts van ondergeschikte historische betekenis is. Sommige van de personen, hierboven genoemd, zijn 'hooggeleerden' geweest aan de oudste universiteit van ons land, de Alma Mater te Leiden. Anderen hebben carriere gemaakt in wetenschappelijke centra elders, in binnen- en buitenland, of traden in dienst van vorsten of regeringen van naties waarmee ons land toen nauwe economische of politieke bindingen had. Tenslotte hebben 'Burgers van Delft' een Internationale naam en faam verworven door hun onderzoekingen, verricht binnen.de muren van deze stad weike, op schrift gesteld, een wereldwijde bekendheid hebben gekregen, zodat hun naam ook thans nog nauw is verbonden met de ontdekkingen die zij toen in Delft hebben gedaan. In het begin van de I9e eeuw was het in Delft 'zoo stil als vreesde men van door ontijdig gedruisch de rust der groote mannen die er begraven liggen te verstoren', doch ook in deze eeuw zou Delft een aantal medici opleveren die, hoewel minder beroemd en bekend, toch een positieve bijdrage hebben geleverd aan de ontwikkeling van de geneeskunde in die tijd. Tot dezen behoort de op 16 September 1771 te Delft geboren Michael Jacobus 812

door Dr. H. L.

Houtzager

Macquelyn, die in 1824 te Leiden tot hoogleraar in de geneeskunde werd benoemd.

Het Geneeskundig Magazijn Macquelyn, wiens vader koopvaardijkapitein was, werd na een gedegen voorstudie op de Latijnse school van de Delftse rector Henricus Hoogeveen en prorector Gijsbert van

Geschilderd portret van Macquelyn, aanwezig in het' academiegebouw der Leidse universiteit.

Egmond, op 25 mei 1790 in Leiden ingeschreven als student in de geneeskunde. Hij volgde daar de colleges van Sandifort, Oostenrijk, Paradijs en Brugmans. Hij promoveerde op 14 november 1795 op

een dissertatie 'de Vomitu', over het braken, tot doctor in de geneeskunde. Gedurende dertig jaar oefende hij de medische praktijk uit in zijn geboortestad, waar hij niet alleen mede-oprichter was van het Genootschap Christo Sacrum, doch waar hij samen met zijn collegae A. van Stipriaan Luiscius, C. J. Ontijd en J. van Heekeren in 1801 het Geneeskundig Magazijn uitgaf. Dit tijdschrift verscheen van 1801 tot 1815; het lag in de bedoeling jaarlijks drie tot vier afleveringen te laten verschijnen. In een uitvoerige en breedsprakige inleiding van bijna twintig pagina's druk brengen de redacteuren van het Geneeskundig Magazijn in het eerste nummer van 23 mei 1801 onder woorden waarom zij tot het oprichten van het tijdschrift zijn overgegaan. Zij concluderen, dat terwijl het 'in Duitsland overvloeit van Journalen, er in ons land slechts twee scheikundige journalen (bestaan) en geen enkel eigenlijk gezegd geneeskundig tijdschrift meer en deze zijn toch voor de ontwikkeling der geneeskunde onontbeerlijk'. Het plan om tot de oprichting van een geneeskundig tijdschrift te geraken was reeds in januari 1801 door middel van brieven bekend gemaakt, waarbij de toekomstige redactie mededeelde dat zij de volgende rubrieken in hun tijdschrift wilden opnemen: Oorspronkelijke Nederlandse artikelen en referaten. 'Publicaties van 'Voordragten', plannen en Memories van den Agent der Nationale Opvoeding der Republiek ingediend en uittreksels van in- en buiten-landsche geneeskundige tijdschriften, voornamelijk van de laatste, uit den laatste tijd, om de MC nr. 25 - 22 juni 1979

eerzucht en den naijver onzer geneeskundige Landgenoten op te wekken'. Verder aankondigingen van 'Uit- en In-landsche Geneeskundige Tijdschriften', dissertaties en lijsten van boeken, die in binnen- en buitenland zijn uitgekomen.

Publikaties van Macquelyn

Bibliogratie Michael Macquelyn

Jacobus

1790 De Vomitu. 4", diss. Leiden. 1798 Commentatio de lenta et difficili dentione. (Bekroonde prijsvraag, uitgeschreven door de Kon. Geneesk. Acad, te Madrid.)

voldoende kopij te verkrijgen. In tegenstelling hiermee kan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, in 1856 voor het eerst verschenen, zich nog steeds verheugen in een toenemend aantal lezers; met een oplaag van thans 26.500 exemplaren per wekelijks nummer beleeft het reeds zijn 123e jaargang. Sommige van deze tijdschriften hadden hun ontstaan te danken aan een wetenschappelijk genootschap, zoals onder meer het Tijdschrift voor Genees-, Heel-, Verlos- en Scheikundige wetenschappen, dat in 1823 door het Hoorns Genootschap Vis Unita Fortior werd uitgegeven en dat gedurende vijfentwintig jaar, tot en met 1847, door dit genootschap werd verzorgd. Ook Macquelyn heeft in dit tijdschrift gepubliceerd: in 1828 beantwoordt hij in een artikel de vraag of het onderwijs in de geneesmiddelenleer behoort tot het medisch curriculum van zijn tijd.

In de eerste aflevering van het Medisch Magazijn publiceerde Macquelyn een casu'istische mededeling getiteld: 'Beschrijving van eene wanstaltige menselijke vrucht van zeven maanden dragts, veroorzaakt door eene gedeeltelijke zamengroeijing van twee vruchten', waaraan hij een theoretische beschouwing toevoegde over de oorzaak van deze misvorming. In de aflevering van 1805 - van het uitgeven van drie of vier stukken per jaar (zoals iii 1802 in het voorbericht was gesteld) was toen al geen sprake meer - schreef Macquelyn een verhandeling over de genezing van twee patienten met longtuberculose, die behandeld waren met loodsuiker. In het voorbericht, opgenomen in het eerste complete deel van het tijdschrift - er zouden in totaal vijf delen verschijnen - beklagen de redacteuren zich erover, dat zij zo geheel alleen voor hun taak staan. Maar 'uit liefde voor de Konst en uit liefde voor hun vaderland, waarin thans niets van dien aard bestaat, zullen zij volhouden, al moeten zij dikwijls hun nachtrust en de weinige uren, die hun voor het gezellige leven overschieten, daaraan geven'. In 1815 was dan toch het einde daar. In de Algemeene Vaderlandsche Letteroefeningen werd de uitgave van het Medisch Magazijn zeer toegejuicht. Het is nagenoeg het enige tijdschrift dat 'ten oneere onzer geneeskundigen, in onze moedertale over geneeskundige onderwerpen handelt'. Zij hebben met leedwezen 'van ter zijde' gehoord, dat de uitgave wordtgestaakt.

1801 Beschrijving van eene wanstaltige menschelijke vrucht van zeven maanden dragts, veroorzaakt door eene gedeeltelijke zamengroeijing van twee vruchten. Geneeskundig Magazijn. Deel I, stuk 2, pag. 1-27, Delft.

1828 Proeven ter beantwoording der vraag: hoedanig behoort in den tegenwoordigen staat der geneeskunde en van hare zusterwetenschappen, de omvang van het onderwijs in de leer der geneesmiddelen te zijn. Tijdschrift voor genees-, heel-, verlos- en scheikundige wetenschappen. Uitgegeven door het genootschap Vis Unita Fortior te Hoorn. Deel II, stuk 3 pag. 75-110, Amsterdam.

Geschiedenis van de geneeskunde

Geneeskundige tijdschriften in de 19e eeuw

Waarnemingen ter Bevordering der Genees-, Heel-, Verlos- en Scheikunde (1801-1804) en de Onpartijdige en Vrijmoedige Geneeskundige Beoordelaar (1810-1812), waren reeds na enkele jaren gedoemd te verdwijnen, of door gebrek aan lezerspubliek of doordat de redacteurs niet in staat waren

Macquelyn was niet de enige, die zich met de historic van zijn vakgebied bezighield. De 19e eeuw heeft verschillende geleerden opgeleverd, die aan de wieg stonden van de medische geschiedbeoefening. Zo hield Macquelyns leermeester, Nicolaas Paradijs (1740-1812), in 1800 een voordracht over de kennis van de

In de 19e eeuw schoten de geneeskundige tijdschriften als paddestoelen uit de grond. Sommige, zoals het Medisch Magazijn, wisten zich een aantal jaren te handhaven; andere, zoals de Verhandelingen en MC nr. 25 - 22 juni 1979

1805 Twee waarnemingen van genezene longtering, beide van zeer verschillende soort, door middel van de loodsuiker. Geneeskundig Magazijn. Deel V, stuk 3, pag. 57-66, Leiden. 1824 De medicinae practicae Doctore, fideli artis Historico. 4°, oratie Leiden.

In hetzelfde jaar publiceerde Macquelyn een uitvoerige medisch-historische verhandeling in het hier boven genoemde Hoornse tijdschrift onder de titel: 'BespiegeUng der drie voorname Tijdperken van de Geschiedenis der Geneeskunde'. 'Het eerste Tijdperk', aldus Macquelyn, 'noemen wij dat des Bijgeloofs, 1828 hetwelk men ook het Dichterlijke Beschrijving der drie voorname tijdperken Tijdperk zou kunnen noemen. van de geschiedenis der geneeskunde. Vervolgens komt het tweede idem. Deel II, stuk 3, pag. 33-52. AmTijdperk, namelijk dat der sterdam. Waarneming en Ondervinding, terwijl 1830 wij laatstelijk ontmoeten dat der Korte schets der verdiensten van wijlen A. Redenering, of van het zoeken naar van Stipriaan Luiscius als geneesheer. Geneeskundige Bijdragen. Deel III, stuk 1, den toereikenden grond, van den oorsprong, wijze van bestaan en pag. 1-78. Amsterdam. opvolging der verschijnselen en 1830 waarnemingen, welke men in het Sermo academicus de nonnuUis Philosoptweede of voorafgaande Tijdperk had hiae naturalis partibus cum institutione meopgedaan, aangetekend, en als ware dicinae arctius conjugendis. het, aan het oordeel en redengevend 4", oratie Leiden. of redenzoekend vernuf t der nakomelingschap, ten erfdeel had nagelaten.'

813

geschiedenis der geneeskunde, oratio de cognitione historiae medicinae . . ., toen de curatoren hem opdroegen onderwijs te geven in de geschiedenis der geneeskunde aan de Leidse Universiteit. Anderen, zoals Cornelis Pruys van der Hoeven (1792-1871) en Franciscus Zacharias Ermerins (1808-1871; hij werd in 1844 hoogleraar te Groningen), beijverden zich om de klassieke medische schrijvers opnieuw uit te geven, terwijl Suringar (1802-1874) in de jaren 1860 tot 1870 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een serie van veertien artikelen schreef, waarin hij de geschiedenis van het geneeskundig onderwijs aan de Leidse Hogeschool uitvoerig weergaf. Ook buiten de universiteit kreeg de geschiedenis van de geneeskunde in de 19e eeuw steeds meer belangstelling. De Friese medicus Jelle Banga (1786-1877) schreef in 1868 zijn beroemd geworden

31ste KNMG-Ledencongres te Maastricht Op vrijdag 5 en zaterdag 6 oktober aanstaande wordt het 31ste Ledencongres van de KNMG. gehouden in Maastricht. Voor algemene informatie gelieven belangstellenden zich voorlopig te wenden tot: Dr. Emile P. J. Laumans, voorzitter commissie interne/externe betrekkingen, p/a Ziekenhuis St. Annadal, Maastricht, telefoon 043-862124.

'Geschiedenis van de Geneeskunde en van hare beoefenaren in Nederland', dat in 1975 in facsimile opnieuw werd uitgegeven. Na in 1841 zijn emeritaat als hoogleraar gekregen te hebben, bleef Macquelyn nog twee jaar zijn functie

waarnemen, omdat men er niet in slaagde zo spoedig een opvolger voor hem te vinden. Hij stierf op 4 april 1852 te Leiden, nadat hij de laatste twee jaar van zijn leven zijn gezichtsvermogen door een oogziekte had verloren.

Uitspraak Raad van Beroep

Aanwijzingen voor ischemisch hartlijden genegeerd Aan de klacht lagen de volgende feiten ten grondslag: De klaagster had de bekJaagde arts op zeker ogenblik tijdens zijn spreekuur bezocht met klachten omtrent pijn in de rechterschouder en -borst. De bekJaagde arts schreef, na uitvoerig onderzoek, de klachten toe aan nervositeit en gaf een recept voor Valium. Drie dagen later verzocht de patiente de beklaagde arts om een huisbezoek, omdat haar klachten bleven bestaan en de pijn aanhieid. Het gevraagde huisbezoek werd niet door de beklaagde arts zelf maar door zijn arts-assistent verricht die haar zetpillen voorschreef tegen de pijn. Vijf dagen nadien is de klaagster zonder dat de beklaagde arts opnieuw werd gewaarschuwd naar een ziekenhuis vervoerd, waar werd geconstateerd dat zij een hartinfarct had, dat reeds enkele dagen moest hebben bestaan. Na een verblijf van drie weken in het ziekenhuis werd de klaagster ontslagen. De patiente beklaagde zich erover dat de beklaagde arts onvoldoende acht had geslagen op de door haar geuite 814

klachten die naar haar inzicht op een hartinfarct konden wijzen en waarvan nadien objectief is vastgesteld dat deze inderdaad daarmee verband hielden. Voorts werd erover geklaagd dat de beklaagde arts, ongeveer een half jaar later, te laat zou hebben gereageerd op verschillende verzoeken om medische hulp aan klaagster, toen deze door hypoglycemie in coma was geraakt. De districtsraad verklaarde het eerste deel van de klacht gegrond en legde aan de beklaagde arts de maatregel van een waarschuwing op. Het tweede deel van de klacht werd ongegrond verklaard. De beklaagde arts stelde beroep in van deze uitspraak van de districtsraad, voor zover daarbij het eerste deel van de klacht gegrond was verklaard. De Raad van Beroep achtte het mogelijk dat de symptomen bij het eerste spreekuurbezoek nog niet ontwijfelbaar op een hartinfarct wezen. Wei had de beklaagde arts naar het oordeel van de Raad van Beroep bij dat onderzoek de mogelijkheid van ischemisch hartlijden in zijn overwegingen moeten betrekken, omdat de door de patiente geuite klachten aanwijzingen daarvoor

konden zijn. De enkele dagen later nog steeds bij de patiente bestaande, intussen verergerde klachten hadden voor de beklaagde arts naar het oordeel van de raad, aanleiding kunnen en moeten geven tot het onderkennen van de mogelijkheid van een ernstiger diagnose dan een die met geruststelling, Valium en zetpillen tegen de pijn kon worden afgedaan. De beklaagde arts had toen in ieder geval adequate maatregelen moeten treffen om daaromtrent zekerheid te verkrijgen. Ter zitting van de Raad van Beroep hield de beklaagde arts vol, niet in te zien dat de door hem tijdens het spreekuur gestelde diagnose achteraf onjuist was gebleken. De raad achtte zulks onbegrijpelijk, waar kort nadien de onjuistheid van die diagnose objectief was vastgesteld en redelijkerwijs mocht worden aangenomen dat de door klaagster geuite klachten toen zij een huisbezoek aanvroeg verband hielden met het nadien in het ziekenhuis geconstateerde hartinfarct. De uitspraak van de districtsraad werd door de Raad van Beroep bevestigd. MC nr. 25 - 22 juni 1979

medisch contact Nr. 24-22 juni 1979 34stejaargang

fnriKc

officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks bestuur

H. Hoencamp, voorzitter; Dr. E. J. C. Lubbers, ondervoorzitter; D. B. Kagenaar, N. A. Meursing, Dr. J. G. Verhoeven, leden; J. W. Jacobze (voorzitter LHV). J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD) en Dr. A. Kastelein (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Landeljjke Huisartsen Vereniging (LHV)

Onder het secretariaat ressorteren o.a.; De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister,-De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen. Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (L^jV)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Verenigiiig van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse. J. I. van der Leeuw, centrale coordinator; Mw. J. Koers. secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskimde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse. Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Sticfating Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon' 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderiinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)

Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)

J. M. G. Hoes, directeur; Mw. Mr. H. J. M. van Boxtel, directiesecretaris; Ellen van der Woude, secretaresse. Telefoon 030-887021 en 885411.

MC nr. 25 - 22 juni 1979

815

II. Byzondere eisen A. Met betrekking tot de opleiding Artikel 2 De duur van een zodanige opleiding dient minimaal twee maanden en maximaal vier maanden te omvatten.

Besluit no. 1 -1979 Ingevolge artikel 1109 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst wordt hieronder gepubliceerd besluit no. 1 1979 van het College voor Huisarts Geneeskunde. Het besluit is verbindend vanaf de derde dag na datum van publikatie. Utrecht, 28 mei 1979 Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris.

Besluit no. 1 -1979 (Opieiding in een verpleeghuis als onderdeel van de opleiding tot huisarts)

Artikel 3 De opleiding in een verpleeghuis dient erop gericht te zijn de arts in opleiding tot huisarts vertrouwd te maken met de gang van zaken in en rond het verpleeghuis, dat wil zeggen met de geneeskundige behandeling en de multidisciplinaire begeleiding van de patienten. Artikel 4 Tijdens de opleiding dient de a.i.o. de door het huisartsinstituut georganiseerde terugkomdagen steeds bij te wonen. Artikel 5 Tegen het eind van de opleiding dient de a.i.o. schriftelijk rapport uit te brengen van zijn werkzaamheden en van de wijze waarop aan de in het programma aangegeven doelstellingen is voldaan.

Het College voor Huisarts Geneeskunde in vergadering bijeen op 9februari 1979;

B. Met betrekking tot de opleiders

in aanmerking nemende besluit no. 1 - 1974 bevattende de algemene opleidingseisen huisartsgeneeskunde;

Artikel 6 Onder opleider of specialist-opleider als genoemd in besluit no. 1 - 1974 wordt mede verstaan de verpleeghuisartsopleider.

overwegende dat in de tweede helft van de opleiding tot huisarts de arts in opleiding de praktische opleiding kan ontvangen in een inrichting en dat onder inrichting mede kan worden verstaan een verpleeghuis; dat het wenselijk en noodzakelijk is om wanneer de opleiding plaatsvindt in een verpleeghuis, hieraan bepaalde voorwaarden en eisen te stellen; gezien het overleg dat hierover is gevoerd met de Sectie Verpleeghuizen van de Nationale Ziekenhuis Raad, gehoord de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuis Artsen en gezien de ervaring welke door sommige universitaire huisartsinstituten is opgedaan met betrekking tot opleidingen in verpleeghuizen; gehoord de Huisarts Registratie Commissie; gelet op de artikelen 1107 en 1108 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; heeft besloten I. Algemeen Artikel 1 Met inachtneming van de bij besluit CHG no. 1 - 1974 vastgestelde eisen met betrekking tot de opleiding (A), de opleiders (B), de opleidingsinrichting (C) en de huisartsinstituten (D) kan de arts in opleiding tot huisarts (a.i.o.) gedurende de in dit besluit genoemde tweede periode van 22 weken een opleiding volgen in een verpleeghuis. 816

Artikel? De verpleeghuisartsopleider dient: 7.1 tenminste vijf jaren ervaring te hebben als verpleeghuisarts met een voUedige dagtaak, waarvan het laatste jaar in het opleidingsverpleeghuis; 7.2 een goed bijgehouden medische patientenregistratie te hebben, met daarbij de relevante gegevens van de huisarts en specialist(en); 7.3 er op toe te zien dat de a.i.o. in - multidisciplinair teamverband werkzaam kan zijn; 7.4 er voor te zorgen dat de a.i.o. geregeld aan de patientgerichte teambesprekingen deelneemt; 7.5 er voor te zorgen dat de arts in opleiding tot huisarts in de gelegenheid wordt gesteld zelfstandig de verantwoordelijkheid te dragen voor tenminste 24 patienten; 7.6 er voor te zorgen dat de arts in opleiding tot huisarts met alle facetten van het verpleeghuiswezen in aanraking komt; 7.7 er op toe te zien dat door de a.i.o. aan visites op de diverse afdeUngen en tenminste eenmaal per week aan een zogenaamde 'grote visite' wordt deelgenomen; 7.8 goede relaties te onderhouden met de huisartsen, met de medische specialisten en met die instellingen en werkers, waarmede hij op grond van zijn functie als verpleeghuisarts regelmatig contact heeft, en de a.i.o. hierin te betrekken; 7.9 regelmatig de door het huisartsinstituut te organiseren opleidersbijeenkomsten bij te wonen en medewerking te verlenen aan de evaluatie van dit deel van de opleiding. MC nr. 25 - 22 juni 1979

C. Met betrekking tot de opleidingsinrichting Artikel 8 Onder inrichting als genoemd in besluit no. 1 -1974 wordt in het onderhavige besluit verstaan het verpleeghuis. Artikel 9 9.1 Aan het verpleeghuis dienen tenminste twee verpleeghuisartsen in voUedige dagtaak en een maatschappelijk werk(st)er in nagenoeg volledige dagtaak te zijn verbonden. Het verpleeghuis dient voorts 9.2 een erkenning in het kader van de AWBZ te hebben; 9.3 een goed geoutilleerde onderzoeken behandelkamer te hebben; 9.4 een goed geoutilleerd laboratorium ter beschikking te hebben; 9.5 een goed geoutilleerde afdeling fysiotherapie te hebben, met tenminste een fysiotherapeut in volledige dagtaak; 9.6 de mogelijkheid te bieden om geregeld erkende specialisten voor tenminste de inwendige geneeskunde, de algemene heelkunde, de orthopedic, de neurologie en de psychiatric als consulent te raadplegen; 9.7 de gclegenheid te bieden om zoveel mogelijk samen te werken met anderc disciplines. Er moet gelegenheid zijn tot het bijwonen van teambesprekingen en van die activiteiten, die ten behoeve van de patienten in het verpleeghuis plaatsvinden; 9.8 de gelegenheid te bieden om zoveel mogelijk samen te werken met de instcUingen en disciplines waarmee het verpleeghuis contact onderhoudt; 9.9 een goed ingerichtc bibliotheek te hebben.

D. Met betrekking tot de hiiisartsinstituten Artikel 10 Het huisartsinstituut stelt in overleg met de arts in oplciding tot huisarts en de verpleeghuisartsoplcider de doelstclling en het programma vast en evalueert de door de a.i.o. tegen het eind van deze opleiding te maken schriftelijke rapportageArtikel 11 Het huisartsinstituut draagt zorg voor een regelmatig overleg van dit instituut met de verplccghuisarts-oplcider. Artikel 12 (slotbepaling) De HRC kan, gehoord het bctrokkcn UHI, een verpleeghuisarts die, c.q. een verpleeghuis dat nict aan alle eisen voldoet, voorlopig erkennen als opleider respectievelijk als opleidingsinrichting, telkens voor een periodc van twee jaar; na afloop van die twee jaar zal de HRC, nadat hervisitatie heeft plaatsgevonden en wanneer aan de ontbrekende voorwaarden is voldaan, tot erkenning overcenkomstig het bepaalde in de artikelen 1124 en 1125 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG overgaan. Artikel 13 (overgangsregeling) In afwijking van bovenstaande bcpalingen kunnen door artsen in opleiding tot huisarts in het kader van hun opleiding nog zogeheten verpleeghuisstages worden gevolgd op MC nr. 25 - 22 juni 1979

de wijze als die, welke thans bij de diverse huisartsinstituten gebruikelijk zijn, mits deze stages aangevangen zijn voor 1 januari 1980. Toelichting Sedert de totstandkoming in 1973 van de reglementsartikclen der KNMG op grond waarvan de beroepsopleiding tot huisarts formed zijn beslag kreeg, zijn door de acht universitaire huisartsinstituten vele honderden artsen opgeleid tot huisarts en is een grote ervaring opgedaan met het op doelmatige wijze invullen van die opleiding. Bij besluit no. 1 - 1974 van het CHG is vastgelegd dat door iedcre arts in opleiding tot huisarts in elk geval 22 wcken in een speciaal daartoe als opleidingspraktijk erkende huisartspraktijk dienen te worden doorgebracht. Met betrekking tot de opleiding in het 'twecdc half jaar' laat genoemd besluit echter een bepaalde vrijheid van besteding open. Weliswaar dient voor het theoretische deel van de opleiding de arts-assistent de door het instituut te organiseren terugkomdagen steeds bij te wonen, doch voor het praktische gcdeelte kan een keuze gemaakt worden uit werkzaamheden in een huisartspraktijk dan wel in een inrichting. Wat dit laatste betreft heeft de ervaring geleerd, dat het werk in een verpleeghuis voor de arts in opleiding tot huisarts een waardevollc bijdrage kan vormen in de totale opleiding. Het CHG is nu van mening dat, wanneer aldus een deel van dc opleiding wordt doorgebracht in een verpleeghuis, hieraan bepaalde voorwaarden en eisen dienen te worden gesteld. Elk onderdcel van de opleiding zal immers zo goed mogelijk dienen te zijn afgestemd op het beoogde doel, namelijk dc arts in opleiding gereed te maken voor zijn tockomstige taak als huisarts. Wanneer dan ook wordt gekozen voor opleiding in een verpleeghuis dienen de werkzaamheden voor de arts in opleiding samen te hangen met of aan te sluiten bij de zorg in een huisartspraktijk. Het onderhavige besluit betekent zo een nadere uitwerking van besluit no. 1 -1974. Met betrekking tot de duur van een zodanige oplcidingspcriode is het College vooralsnog van mening dat een tijdvak van drie of vier maanden optimaal is. Teneinde echter de huisartsinstituten en ook de verpleeghuizen die voor de opleiding in aanmerking komen in staat te stellen desgewenst ook een kortere periode aan dit deel van dc opleiding te bcstedcn, is in artikel 2 een duur van minimaal twee maanden opgenomen. Voor een zo doclmatig mogelijke besteding van het opleidingsjaar, waarin de aanstaande huisarts zo goed en zo breed mogelijk op zijn toekomstige taak wordt voorbereid, is het CHG van mening dat van het gestelde maximum van vier maanden niet kan worden afgeweken. Bij de aanvang van dit stuk opleiding dient echter een duidelijke relatie te worden vastgesteld tussen de doelstelHng en de periode waarin deze gerealiseerd kan worden. Teneinde de huisartsinstituten de gelegenheid te bieden dit eventuele onderdeel van de opleiding organisatorisch aan te passen aan de in dit besluit genoemde voorwaarden, zuUen de artsen in opleiding nog enige tijd op de tot dusverre in deze gebruikelijke en niet strikt omschreven wijze zogeheten verpleeghuisstages kunnen volgen. Voor degenen die dit deel van de opleiding aanvangen op of na 1 januari 1980 gelden uitsluitend de bepalingen van het onderhavige besluit. Tenslotte kan, wanneer niet aan alle eisen is of kan worden 817

voldaan, de HRC een verpleeghuisarts c.q. een verpleeghuis voorlopig erkennen als opleider respectievelijk als opleidingsinrichting. Deze voorlopige erkenning geldt echter slechts voor twee jaar en dient op basis van hervisitatie nadien opnieuw te worden bezien. Utrecht, februari 1979.

van het centraal bestuur

Richtlijnen bepaling hoogte goodwillsom bij praktijkoverdracht De hoogte van de te betalen goodwillsom dient te worden vastgesteld conform de door het Centraal Bestuur der LSV opgestelde Richtlijnen ter bepaling van de hoogte van de goodwillsom. Inleiding De LSV heeft zich steeds op het standpunt gesteld, dat de waardebepaling van de goodwill voor een specialistenpraktijk niet overgelaten diende te worden aan de economische wet van vraag en aanbod, maar dat de LSV als beroepsorganisatie haar eigen norm diende te stellen. Van oudsher heeft bij de opstelling van de verschillende richtlijnen die in de loop der jaren tot stand zijn gekomen, een belangrijke rol gespeeld dat de overnemende specialist niet in de onmogelijkheid moet komen te verkeren op een normale wijze en met behoud van een aanvaardbaar inkomen de praktijk uit te oefenen. Het is met name ook in dit licht dat het Centraal Bestuur zich opnieuw in de richtlijnen ter bepaling van de goodwillsom heeft verdiept en het is daarbij tot de volgende conclusies gekomen.

Algemeen 1. Geheel of gedeeltelijke praktijkoverdracht tegen betaling van een goodwillsom is een historisch gegeven, dat vaak contractueel verankerd ligt. Voor de overdragende partij is goodwillbetaling redelijk zo niet noodzakelijk, omdat hij zelf destijds een soortgelijke investering in de praktijk heeft gedaan en de goodwillsom - zeker wanneer hij zijn praktijk neerlegt - een belangrijk onderdeel van zijn oudedagsvoorziening kan uitmaken. Voor de overnemende partij is goodwillbetaling verantwoord vanwege een bepaalde inkomensverwachting die hij aan de praktijkoverdracht kan ontlenen en voorts omdat niet alleen in zijn eigen kring doch ook bij de NZR 'het stelsel van overnamesommen' als een gegeven wordt aanvaard, zodat hij redelijkerwijs mag verwachten dat ook hij op zijn beurt deze investering te zijner tijd tegenover zijn opvolger kan realiseren. 818

2. Uitgangspunt bij de praktijkoverdracht is steeds geweest en blijft, dat er sprake moet zijn van concrete, overdraagbare (dat wil zeggen niet strikt persoonsgebonden) goodwill. AUereerst rust op de overdragende partij de actieve plicht om te zorgen dat hetgeen hij overdraagt ook daadwerkelijk bij zijn opvolger terechtkomt (onder meer door introductie). Dit zal voor hem vrijwel altijd tevens de passieve plicht inhouden dat hij zich dient te onthouden van alles wat de overdracht en daarmee de ten aanzien van zijn opvolger gewekte verwachting zijnerzijds vermag te verstoren. Dit laatste leidt ertoe, dat een zich terugtrekken uit de praktijk en een verbod op praktijkuitoefeningbinnen het praktijkgebied (dit is een gebied begrensd door een straal van 10 a 20 km met het betreffende ziekenhuis c.q. een markant punt als middelpunt) voor de overdrager regel zal zijn. 3. Hoewel het hierboven onder 2. gestelde bij een associatie niet voUedig opgaat - de bedoeling van een associatie is nu juist de praktijk voortaan gezamenlijk te voeren - komt het er materieel op neer dat de toetredende associe zich een bepaald gedeelte van de praktijk verwerft, dan wel zo'n gedeelte van een vertrekkende associe overneemt. Daarbij rust op de zittende associe c.q. associes de pUcht de toetredende associe in staat te stellen zich de goodwill van het hem toekomende gedeelte van de praktijk ook daadwerkelijk te verwerven. Daarom gaat het model van een associatiecontract van de LSV dan ook uit van een onopzegbare periode varierend van minimaal drie jaar tot maximaal vijfjaar. Een en ander houdt in dat de navolgende richtlijnen ook op de in het kader van een associatie plaatsvindende gedeeltelijke praktijkoverdracht zonder meer van toepassing zijn. Richtiynen 1. Er van uitgaande, dat de praktijk zoals deze reilt en zeilt op de opvolger zal overgaan, geldt als basisrichtlijn voor de bepaling van de goodwillsom nog steeds: een jaar bruto praktijkopbrengst over het voorafgaande jaar, dan wel bij associatie een evenredig deel daarvan. Het voorafgaande jaar is het jaar lopend van 1 januari tot 1 januari, in verreweg de meeste gevallen gelijk aan het boekjaar, dus het jaar waarin de laatst toetredende associe nog niet medewerkzaam was. Zou het voorafgaande jaar niet representatief zijn, dan kan ook de gemiddelde bruto-praktijkopbrengst van de laatste drie jaar worden genomen. 2. Met betrekking tot deze basisrichtlijn zijn echter in voorkomende gevallen de volgende verfijningen (in casu aftrekposten) aangewezen; a. In ieder geval dient c.q. dienen in mindering gebracht te worden de over het voorafgaande jaar door de zittende specialist (ingeval van een associatie door de zittende specialist(en) in dat jaar wettelijk aan het Pensioenfonds Medische Specialisten (PMS) verschuldigde premie c.q. (in het geval van een associatie) premies. Aan deze aftrek ligt ten grondslag, dat: le. de honoraria en daarmee de bruto-opbrengst in het jaar 1968 extra zijn verhoogd met het oog op de toen reeds in voorbereiding zijnde pensioenregeling. Zonder een dergelijke correctie zou de goodwill - die immers op een bruto-jaaropbrengst is gebaseerd - uitsluitend op grond van een buiten de praktijk gelegen oorzaak een extra stijging hebben ondergaan; MC nr. 25 - 22 juni 1979

2e in de jaren 1968-1972, in afwachting van de wettelijk verplichte collectieve pensioenregeling, een aparte reservering van deze voor dit speciale doel bestemde honoraria plaatsvond en derhalve in die jaren wel buiten beschouwing bij de op die jaren berekende goodwillbedragen moesten blijven. Dit te meer omdat in die overgangstijd bepaald was dat als de collectieve pensioenregeling er onverhoopt niet zou komen, deze gereserveerde gelden terug zouden moeten naar de Ziekenfondsen door wie deze waren gestort; 3e de continuiteit vereiste dat, toen in het jaar 1973 de extra reservering verdween en de extra opslag deel ging uitmaken van het tarief, van toen af aan de op hetzelfde moment wettelijk verplicht op te brengen premie bij de goodwill buiten beschouwing diende te blijven. Men zou anders in strijd met het hierboven onder le. gestelde alsnog een eenmalige exponentiele stijging van de goodwill hebben veroorzaakt. Ook ingeval de overdragende partij in het betreffende jaar dat als basis wordt genomen ouder is dan 65 jaar en derhalve niet verplicht is pensioenpremie te betalen aan het Pensioenfonds Medische Specialisten, dient op de bruto-praktijkopbrengst in mindering te worden gebracht de gehele PMS-premie, die hij verschuldigd zou kunnen zijn. b. De inkomsten uit vaste consiikntschappen en andere soortgelijke werkzaamheden, zoals expertises voorlevensverzekeringsmaatschappijen en rapportages voorde Raden van Beroep zullen als regel in aanmerking komen om op de bruto-praktijkopbrengst in mindering te worden gebracht. Over het algemeen worden vaste consulentschappen en soortgelijke functies als te persoonsgebonden beschouwd om de daaruit voortvloeiende inkomsten bij de goodwillsom mede te berekenen. In sommige gevallen echter blijken dergelijke functies sinds jaar en dag duidelijk aan de praktijk gebonden te zijn. In die gevallen behoeven de uit een dergelijke functie voortvloeiende inkomsten niet in mindering te worden gebracht. De overnemende partij zai echter we! duidelijk zijn bereidheid tot ook de overname van dit consulentschap tevoren uitdrukkelijk moeten hebben uitgesproken. c. Denavolgende vergoedingen: - voor het lesgeven aan verpleegkundigen en ander ziekenhuispersoneel; - in het kader van de affiliatie voor het onderwijs aan coassistenten; - een vanwege het ministerie van Onderwijs in het kader van de specialistenopleiding ontvangen tegemoetkoming in de kosten verbonden aan de aanstelling van een chefdeclinique. Deze vergoedingen worden niet zozeer als te persoonsgebonden, doch echter als te typisch kliniekgebonden beschouwd om als van specialist op specialist overdraagbare goodwill aangemerkt te kunnen worden. d. Aangezien het uitgangspunt is dat concreet overdraagbare (eigen) goodwill wordt overgedragen, dienen de eigen salariskosten van assistent-geneeskundigen tenminste voor 50% in mindering te worden gebracht. 3. Verdere verfijningen zijn voorts aangewezen in de navolgende gevallen: a. Opleidingspraktijken. Naast de hiervoor reeds aangeduide aftrekposten zal bij deze praktijken een niet onaanMC nr. 25 - 22 juni 1979

zienlijk deel van hetgeen als specifieke opleidingskosten is aan te merken (salarissen assistenten en chef de clinique) in mindering op de bruto-praktijkopbrengst moeten worden gebracht. Het Centraal Bestuur zou daarbij vooralsnog willen uitgaan van de navolgende richtlijn: -de eigen salariskosten van de chef de clinique geheel;-de eigen salariskosten der assistent-geneeskundigen in opleiding tenminste voor 50%. Aan deze richtlijnen liggen de volgende gedachten ten grondslag: -

De aan de opleiding voor de specialist-opleider (en daarmee ook voor zijn associe's) verbonden kosten zijn de laatste jaren exponentieel - en buiten toedoen van de specialisten - gestegen. Daarmee is de verhouding tussen bruto en reele inkomensverwachting verstoord, zelfs zodanig dat de overname van een specialistenpraktijk qua financiering in vele gevallen aanzienlijk minder aantrekkelijk is dan een niet-opleidingspraktijk. Ja sterker nog, de overnemende partij kan in problemen komen wanneer de basisnorm zou worden gehanteerd. - Met deze richtlijn wordt enerzijds nauw aangesloten bij hetgeen reeds uit eigen initiatief in de praktijk geschiedt en anderzijds zou de overgang naar een volledige aftrek van de specifieke opleidingskosten juist tegenover diegenen die nog niet zo heel lang geleden wel een investering conform de basisnorm gedaan hebben, niet billijk zijn. b. Relatie moeder-deelspecialisme. Tussen bijvoorbeeld chirurgen en een orthopedisch chirurg of een internist en een cardioloog zal ook naar de mening van de betrokken Wetenschappelijke Verenigingen als regel geen praktijkoverdracht in financiele zin geheel of gedeeltelijk kunnen plaatsvinden. Als regel zal uit de aard der zaak immers moeilijk kunnen worden voldaan aan de onder 2.2. genoemde uitgangspunten. Dit ligt uiteraard anders bij een eventuele associatie tussen de betrokken moeder- en deelspecialismen, maar een dergelijke associatie is wel aan bijzondere voorwaarden gebonden. Anders ligt het ook in die (bijzondere) gevallen waarbij bijvoorbeeld een internist tot dan toe tevens de radiologie verzorgd heeft en nu een radioloog zijn intrede in het ziekenhuis wil doen. In die situatie wordt echter wel degelijk aan het bovenbedoelde uitgangspunt van het zich verder onthouden van die praktijkuitoefening voldaan. c. Voor het geval dat er een bepaald tijdsverloop is tussen het beeindigen van de praktijk en de opvolging, zal het met name van de mate waarin is waargenomen en de rol die door de potentieel overdragende specialist daarbij is gespeeld, afhangen in welke mate nog van overdraagbare goodwill kan worden gesproken. Er moet van worden uitgegaan dat wanneer het tijdsverloop langer dan een jaar bedraagt als regel niet meer van overdraagbare goodwill zal kunnen worden gesproken. d. Overname van een gedeelte van de praktijk binnen een stad of regio. In dit geval blijft de overdragende partij zelf dus in de nabijheid praktizeren. In deze gevallen zal, aangezien wederom niet aan de onder 2.2. genoemde uitgangspunten volledig kan worden voldaan, een zekere correctie in verband met hetgeen concreet overdraagbaar zal blijken, aangewezen zijn. 4. In het algemeen - maar dit geldt bij uitstek voor de hiervoor onder 3. aangegeven specifieke situaties - ver819

dient het aanbeveling zich over hetgeen in zijn concrete situatie in het licht van de geldende normen als redelijk kan worden gequalificeerd, te verstaan met Mevrouw Mr. W. L. R. Kuipers van het Bureau der LS V (Postbus 20057,3502 LB Utrecht, telefoon 030-885411). Zie verder ook de mededeling omtrent brochure nummer 2 uit de LSV-informatiereeks. Namens het Centraal Bestuur G. Groenewoud, secretaris.

WAARNEMERS GEVRAAGD Gezien het verwachte tekort aan waarnemers gedurende de maand juli aanstaande doet het Bureau voor Waarneming van de afdeling Ledenbemiddeling der KNMG een dringend beroep op potentiele waarnemers voor huisartsen (huisartsopleiding voltooid of oud curriculum), om in die maand te willen waarnemen. Voor de overige maanden beschikt het bureau over voldoende waarnemers. Zij die aan deze oproep gehoor kunnen geven gelieven zich in verbinding te stellen met het Bureau voor Waarneming, Lomanlaan 103 te Utrecht, tel. 030-885411, toestel 124.

LSV-brochures nummer 2 en 3 verschenen Na de eerste algemene brochure, getiteld 'Wat kan de LSV voor u betekenen?' zijn thans de tweede en derde brochure in de LSV-informatiereeks verschenen. M e LSV-leden hebben deze brochure inmiddels toegezonden gekregen. Voor niet-LSV-leden zijn deze brochures tegen betaling verkrijgbaar door overmaking van het hieronder aangegeven bedrag op rekeningnummer 55 50 48 926 van de Algemene Bank Nederland BV, Van VoUenhovenlaan 687 te Utrecht, ten name van de Landelijke Specialisten Vereniging, onder vermeldingvanhetbrochurenummer. Hetgironummer van de bank is 1412. Brochure nummer 2, getiteld 'Model-associatiecontract voor medische specialisten' kost / 6,— (inclusief verzendkosten). Deze brochure bevat naast het model van een associatiecontract tevens een uitgebreide toelichting daarop. Brochure nummer 3, getiteld 'De bewepsverantwoordelijkheid en -aansprakelijkheid van de specialist'kost eveneens / 6,— (inclusief verzendkosten). Deze brochure omvat een rapportage van een studiecommissie ingesteld door het Centraal Bestuur der LSV. VoUedigheidshalve zij in dit verband nu reeds gewezen op de brochure getiteld 'Relatie specialist/verpleegkundige' die over enkele maanden het licht zal zien. Namens het Centraal Bestuur G. Groenewoud, secretaris.

INHOUDOFFICIEEL

van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen Ledenvergadering LVAG Op woensdag 11 juli 1979 zal de Landelijke Vereniging van Assistent Geneeskundigen in het Jaarbeurs Congrescentrum haar ledenvergadering houden, welke om 19.30 zal aanvangen. Op de agenda vindt u de bestuurswisseling, het opleidingsstatuut, de part-time opleiding en de stand van zaken met betrekking tot het proefproces tegen de PGGM. Kandidaten voor het LVAG-bestuur zijn: H. F. Aarts, ass. plastische chirurgie; Mw. T. Eerenberg, ass. neurologic; D. B. van Egmond, ass. chirurgie; M. Gerretsen, ass. inwendige geneeskunde; Mw. J. J. M. Harms, ass. kindergeneeskunde; Fr. C. A. Jaspers, ass. inwendige geneeskunde; Dr. A. C. Nieuwenhuyzen Kruseman, ass. inwendige geneeskunde; K. Schnabel, ass. chirurgie en Mw. E. Tilanus, ass. psychiatric.

CHG: Besluit no. 1-1979

816

LSV, van het centraal bestuur: Rkhtlijnenbepalinghoogtegoodvvillsombijpraktijkoverdracht

818

LSV-brochures nummerZen 3 verschenen Nr. 25-22 juni 1979 34$tejaargang

820

LAD, van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen: LedenvergaderingLVAG

820 820

MC nr. 25 - 22 juni 1979

,.., ^,., ^ :, 1 ^. w kmg en taakafbakenmg van onderdehang

Recommend Documents