Zwangerschap(swens) bij hyper- en hypothyreoïdie

Capita selecta

Zwangerschap(swens) bij hyper- en hypothyreoïdie e.p.m.corssmit, w.m.wiersinga, k.boer en m.f.prummel Schildklieraandoeningen komen vaak voor, met name bij vrouwen. De incidentie van hyperthyreoïdie is circa 3/1000 vrouwen/jaar, die van hypothyreoïdie circa 2/1000 vrouwen/jaar. Veel van deze vrouwen zijn in de vruchtbare periode van hun leven en het is dan ook geen zeldzaamheid dat een patiënte met een behandelde schildklierziekte een zwangerschapswens uitspreekt. Daarnaast blijkt dat circa 0,1% van de zwangeren een nog niet ontdekte hyperthyreoïdie heeft en eenzelfde percentage een nieuw gediagnosticeerde hypothyreoïdie.1 Er bestaat veel onzekerheid over hoe te handelen bij een vrouw met een schildklierziekte en een zwangerschapswens. In dit caput trachten wij tot aanbevelingen te komen die zoveel mogelijk zijn gebaseerd op gepubliceerde wetenschappelijke literatuur. de schildklierfunctie tijdens de normale zwangerschap De belangrijkste veranderingen in de markers van de schildklierfunctie zijn weergegeven in tabel 1 en de figuur.2 3 Tijdens de normale zwangerschap nemen de plasmaconcentraties van totaal thyroxine (T4) en trijodothyronine (T3) toe als gevolg van een door oestrogeen geïnduceerde stijging van het thyroxinebindend globuline.4 In het tweede en derde trimester van de zwangerschap wordt meestal een daling gezien van de concentratie vrij T4 van circa 10-15%.3 4 De concentratie van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) verandert echter niet, zodat de oorzaak van deze geringe daling van het vrije T4 niet geheel duidelijk is. Gespeculeerd zou kunnen worden dat dit een vorm van ‘non-thyroidal illness’ is, die leidt tot energieconservering.3 Deze veranderingen spelen zich overigens bij de meeste vrouwen af binnen de normale grenzen. Verder wordt vaak een voorbijgaande daling van de plasma-TSH-concentratie gezien in het eerste trimester van de zwangerschap. Deze is het gevolg van het door de placenta geproduceerde humaan choriongonadotrofine (hCG), dat alleen bij zeer hoge concentraties (zoals tijdens de zwangerschap) in competitie kan zijn met TSH voor binding aan de TSH-receptor.5-7 Soms loopt de fysiologie iets uit de hand, zoals bij voorbijgaande zwangerschapsthyreotoxicose. De stijging van het hCG in het eerste trimester leidt bij circa 2-3% van alle zwangerschappen, in het bijAcademisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Endocrinologie en Metabolisme: mw.dr.E.P.M.Corssmit, internist; prof.dr.W.M.Wiersinga en dr.M.F.Prummel, internisten-endocrinologen. Afd. Gynaecologie-Verloskunde: dr.K.Boer, gynaecoloog. Correspondentieadres: mw.dr.E.P.M.Corssmit ([email protected]).

Zie ook het artikel op bl. 713. samenvatting – Zwangerschap gaat gepaard met veranderingen in de schildklierfunctie: ten gevolge van de toename van thyroxinebindend globuline en het schildklierstimulerende humaan choriongonadotrofine (hCG) stijgen de concentraties totaal thyroxine (T4) en totaal trijodothyronine (T3) in het eerste trimester van de zwangerschap. Het vrij T4 daalt licht in de laatste fase van de zwangerschap. – De ziekte van Graves is de voornaamste oorzaak van hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap. Hoewel bij een reeds bekende ziekte van Graves definitieve therapie te overwegen valt, is medicamenteuze behandeling, evenals bij een tijdens de zwangerschap ontdekte ziekte van Graves, een goede keus. – De medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie bestaat uit monotherapie met thyreostatica, waarbij het aan te bevelen is de dosis af te stemmen op een concentratie van vrij T4 in het hoog-normale en van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) in het laag-normale gebied om de kans op foetale hypothyreoïdie zo laag mogelijk te houden. – Transplacentaire passage van maternale TSH-receptorstimulerende antistoffen kan foetale hyperthyreoïdie veroorzaken. Een andere oorzaak van maternale hyperthyreoïdie is ‘voorbijgaande zwangerschapsthyreotoxicose’, hetgeen samenhangt met de verhoogde hCG-spiegels in het begin van de zwangerschap. Vrijwel steeds komt hierbij hyperemesis gravidarum voor. – Hypothyreoïdie gedurende de zwangerschap leidt tot negatieve gevolgen voor de foetus. De hypothyreoïdie dient, indien bekend vóór de zwangerschap, vóór de conceptie gecorrigeerd te worden (streef-TSH: 1 mU/l). Indien hypothyreoïdie wordt ontdekt tijdens de zwangerschap, dient zo snel mogelijk met levothyroxinetoediening gestart te worden. – Bij een bestaande hypothyreoïdie is vaak al tijdens het eerste trimester van de zwangerschap een verhoging van de levothyroxinedosis nodig met circa 25-50%, mogelijk door een toegenomen behoefte. Een adequate serum-T4-concentratie is namelijk nodig voor de foetale hersenontwikkeling.

zonder bij meerlingzwangerschappen, tot (subklinische) hyperthyreoïdie. Het onderscheid met een beginnende andere vorm van hyperthyreoïdie is niet altijd even gemakkelijk; met name een (recidiverende) ziekte van Graves dient overwogen te worden. Bepaling van TSHreceptorstimulerende antistoffen kan hierbij van nut zijn. Verder zijn de veranderingen bij voorbijgaande zwangerschapsthyreotoxicose, in tegenstelling tot bij de meeste andere vormen van hyperthyreoïdie, van tijdelijke aard en behoeven ze geen therapie.4 8 Vaak komt hierbij ook hyperemesis gravidarum voor. Gepostuleerd wordt dat hCG, mogelijk via inductie van oestradiol, braken veroorzaakt.4 9 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 14 april;145(15)

727

TABEL 1. Gemiddelde waarden van schildklierhormonen en β-hCG (SD) vóór en tijdens de zwangerschap bij 10 gezonde vrouwen3

T4 (in nmol/l) T3 (in nmol/l) rT3 (in nmol/l) vrij T4 (in pmol/l) TSH (in mU/l) β-hCG (in U/l)

vóór zwangerschap

trimester

p*

1e

2e

3e

105 (11) 1,94 (0,30) 0,21 (0,06) 13,7 (2,0) 1,5 (0,7) 9 (1)

165 (16) 2,88 (0,49) 0,31 (0,08) 13,5 (4,1) 0,9 (0,6) 47,3 (25,2)

153 (19) 2,83 (0,47) 0,26 (0,05) 11,2 (2,8) 1,1 (0,6) 12,2 (3,5)

158 (26) 2,88 (0,50) 0,32 (0,08) 10,2 (1,6) 1,4 (0,6) 19,4 (6,8)

0,001 0,001 0,001 0,005 0,014 0,001

hCG = humaan choriongonadotrofine; T4 = thyroxine; T3 = trijodothyronine; rT3 = ‘reverse’ T3; TSH = thyreoïdstimulerend hormoon. *Variantieanalyse (ANOVA).

De foetale schildklier wordt in het eerste trimester aangelegd. Na 8-10 weken zijn er foetale schildklierfollikels aanwezig en komt de T4-productie op gang.2 De TSH-receptor wordt pas na 20-25 weken zwangerschap functioneel.10 In het algemeen wordt aangenomen dat de foetale schildklier ongeveer halverwege de zwanger-

TBG totaal T4

TSH vrij T4 hCG

a 0

10

20

30 40 week van de zwangerschap TBG totaal T4

TSH vrij T4

totaal T3 vrij T3

b 0

10

20

30 40 week van de zwangerschap

Veranderingen van maternale (a) en foetale (b) waarden van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH), thyroxine (T4), vrij thyroxine (vrij T4), trijodothyronine (T3), thyroxinebindend globuline (TBG) en humaan choriongonadotrofine (hCG).2 728

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 14 april;145(15)

schap voldoende ontwikkeld en gestimuleerd is om bij te gaan dragen aan de foetale schildklierhormoonvoorziening. Vóór die tijd is de foetus afhankelijk van maternaal schildklierhormoon. Het is tot op heden niet geheel duidelijk in welke mate T4 en T3 de placenta passeren, doch waarschijnlijk niet in grote mate. hyperthyreoïdie en zwangerschapswens Hierbij gaat het meestal om een vrouw met een Graveshyperthyreoïdie, hoewel ook andere vormen van hyperthyreoïdie op de vruchtbare leeftijd voor kunnen komen. Men kan in geval van zwangerschapswens denken aan een definitieve behandeling, maar hieraan kleven nadelen. Hoewel de hyperthyreoïdie vrijwel altijd snel en afdoende behandeld kan worden met strumectomie, is deze ingreep niet zonder complicaties. Na behandeling met radioactief jodium wordt aanbevolen een zwangerschap minimaal 6 maanden uit te stellen (richtlijn Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde).11 Bij follow-uponderzoeken van 33 kinderen van moeders die 0-9 jaar vóór de zwangerschap behandeld waren met radioactief jodium bleken deze kinderen geen cytogenetische afwijkingen te hebben.12 Vooral bij de ziekte van Graves is een eenmalige toediening van natriumjodide131 (131I) niet altijd afdoende, hetgeen leidt tot een verder uitstel van een zwangerschap, wat met name bij de oudere vrouwen nadelig kan zijn. Een derde mogelijkheid – medicamenteuze therapie tijdens de zwangerschap – heeft minder bekendheid en wordt vaak niet overwogen uit angst voor door thyreostatica geïnduceerde congenitale misvormingen. In het verleden is thyreostaticagebruik door de moeder geassocieerd geweest met aplasia cutis,13 doch later onderzoek kon een samenhang niet bevestigen.14 Tevens is gebleken dat de mentale en psychomotorische ontwikkeling van kinderen die in utero aan thryeostatica geëxposeerd waren normaal is.8 15 16 Om die reden wordt het gebruik van thyreostatica gezien als een goede keus bij een zwangerschapswens en zeker bij een bestaande zwangerschap. Hierbij bestaat er een lichte voorkeur voor propylthiouracil boven thiamazol, aangezien propylthiouracil in een veel lager percentage in de borstvoeding terechtkomt.17 18 Wel is het van groot belang de dosis van het thyreostaticum tijdens de zwangerschap aan te passen en zo laag mogelijk te houden. Daarom is het gebruik van de combinatie met thyroxinesuppletie gecontraïndiceerd. Zowel propylthiouracil als thiamazol passeert namelijk de placenta, terwijl thyroxine dit waarschijnlijk niet in grote mate doet. Hoge doses thyreostatica zouden daarom tot foetale hypothyreoïdie kunnen leiden. Om dit te voorkomen bestaat de behandeling uit monotherapie met een thyreostaticum. Hoewel uiteraard gestreefd wordt naar een zo laag mogelijke dosis, zijn met name de maternale schildklierwaarden in het bloed een goede maat voor het inschatten van het risico op foetale hyperthyreoïdie.19 De dosis thyreostaticum waarbij de maternale concentraties van vrij T4 in het bovenste eenderde gebied van de normaalwaarden worden gehouden maakt de kans op foetale hypothyreoïdie zeer klein, maar sluit deze niet geheel

uit.20-22 In de praktijk wordt gestreefd naar een TSHwaarde in het laag-normale gebied en een waarde van vrij T4 in het hoog-normale (tabel 2). Meestal zijn hiervoor vrij lage doseringen propylthiouracil of thiamazol voldoende. Met name geldt dit voor de ziekte van Graves, die immers tijdens de tweede helft van de zwangerschap een sterke neiging tot remissie vertoont. Bij deze patiënten is in het derde trimester vaak een zeer lage dosis van 25-75 mg propylthiouracil voldoende en sommige vrouwen behoeven dan zelfs geen thyreostatica meer. De invloed van TSH-receptorautoantistoffen. De ziekte van Graves wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van autoantistoffen gericht tegen de TSH-receptor. De zogenaamde TSH-receptorstimulerende immunoglobulinen (TSI) veroorzaken de hyperthyreoïdie, doch bij veel patiënten komen daarnaast ook TSH-receptorblokkerende autoantistoffen voor. Mogelijk bepaalt de verhouding tussen beide vormen de ernst van de hyperthyreoïdie. In Nederland wordt de titer van TSH-receptorautoantistoffen bepaald door de mate van verdringing van met natriumjodium-125 (125I) gelabeld TSH van een varkens-TSH-receptor door immunoglobulinen uit patiëntenserum (TSH-bindende inhiberende immunoglobulinen (TBII)) te meten. Beide vormen van antistoffen verdringen 125I-TSH van de TSH-receptor en dus maakt deze test geen onderscheid tussen stimulerende en blokkerende antistoffen. TSH-receptorautoantistoffen verdwijnen vaak als de ziekte van Graves in remissie is gegaan, doch niet altijd: als de stimulerende en blokkerende antistoffen in evenwicht zijn, resulteert dit ook in euthyreoïdie. Verder kunnen ze aanwezig blijven na een behandeling met 131I of een strumectomie, ook als die ablatieve behandeling heeft geresulteerd in hypothyreoïdie. Voor de patiënt heeft dit weinig betekenis, behalve tijdens een zwangerschap. Immunoglobulinen passeren namelijk de placenta en de TSH-receptorautoantistoffen kunnen de functie van de foetale schildklier beïnvloeden. Indien de titer hoog genoeg is, kan er zo een foetale en/of neonatale hyperthyreoïdie ontstaan of in zeldzame gevallen zelfs een hypothyreoïdie.23 Foetale hyperthyreoïdie. Foetale hyperthyreoïdie treedt bij circa 1% van de neonaten van moeders met de ziekte van Graves op en kenmerkt zich door foetale tachycardie (> 160/min), groeiachterstand en soms een struma (hetgeen kan leiden tot uitdrijvingsproblemen).24 De sterfte bedraagt circa 20%. Foetale hyperthyreoïdie treedt pas op in het derde zwangerschapstrimester, wanneer de transplacentaire TSI-passage maximaal is en de foetale TSH-receptor functioneel is geworden. Soms wordt de hyperthyreoïdie pas post partum vastgesteld. Deze vorm van neonatale hyperthyreoïdie is tijdelijk, daar de maternale TSI in 2-3 maanden door de neonaat geklaard worden. Het blijkt dat het risico op deze zeldzame, maar ernstige complicatie van maternale Graves-hyperthyreoïdie redelijk is in te schatten door de TBII-titer in het eerste trimester te meten. Deze bepaling dient uitgevoerd te worden bij iedere zwangere met een Graves-hyperthyreoïdie nu of in het verleden. Hoewel het risico wellicht pas

2. Aanbevelingen voor de behandeling van hyper-/ hypothyreoïdie bij zwangerschap(swens)

TABEL

Bepaal de receptorantistoftiter van thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) in het eerste zwangerschapstrimester bij iedere patiënt met ziekte van Graves nu of in het verleden. Hyperthyreoïdie (zowel al bestaand als nieuw ontdekt): – gebruik lage doses propylthiouracil: dosis titreren op streefTSH-waarde in het laag-normale en vrij-T4-waarde in het hoog-normale gebied voor het betreffende zwangerschapstrimester; – thyreostatica kunnen soms tijdens de zwangerschap geheel afgebouwd worden. Hypothyreoïdie (zowel al bestaand als nieuw ontdekt): – T4-concentratie snel ophogen (streef-TSH-waarde: circa 1 mU/l) (vaak is uiteindelijk 25-50% meer levothyroxine nodig). Screen op subklinische hypothyreoïdie door middel van TSHbepaling bij een positieve familieanamnese voor schildklierziekten of bij het bestaan van andere auto-immuunziekten, in het bijzonder diabetes mellitus type 1.

verhoogd is bij een titer van > 40 U/l, lijkt het raadzaam onderzoek naar foetale hyperthyreoïdie te verrichten bij een titer van > 15 U/l.24 In die gevallen dient de zwangerschap door een gynaecoloog begeleid te worden met speciale aandacht voor foetale tachycardie (hartfrequentie > 160 slagen/min) en strumavorming. In verband met dit laatste is het raadzaam een echografie te verrichten rond de 32e week. Direct na de geboorte dient de neonaat door een kinderarts klinisch en biochemisch gecontroleerd te worden op hyper- en hypothyreoïdie. De behandeling van deze zeldzame foetale hyperthyreoïdie is mogelijk, maar lastig. Hogere doses propylthiouracil (nu wel in combinatie met levothyroxine om maternale hypothyreoïdie te voorkomen) kunnen de foetale schildklier remmen. In het algemeen kan volstaan worden met monitoring van de foetale hartslag. Indien hiermee onvoldoende diagnostische zekerheid verkregen wordt, kan in zeer zeldzame gevallen een punctie van de navelstreng overwogen worden ter bepaling van de foetale schildklierstatus, hetgeen uiteraard niet zonder risico’s is.25 Post-partumperiode en borstvoeding. Vanwege de zeer hoge kans op een verergering van de hyperthyreoïdie post partum, kan na de bevalling meestal weer begonnen worden met de gewone combinatietherapie. Propylthiouracil heeft de voorkeur boven thiamazol indien borstvoeding wordt gegeven, daar propylthiouracil voor < 0,1% in de moedermelk terechtkomt. Doses tot 300 mg beïnvloeden de neonatale schildklierfunctie niet.18 hypothyreoïdie en zwangerschapswens Het mechanisme waardoor maternale hypothyreoïdie tot foetale afwijkingen leidt, is niet geheel duidelijk: congenitale afwijkingen bij de foetus of neonaat reflecteren mogelijk afwezige of lage foetale schildklierhormoonspiegels in de periode voordat de foetale schildklier gaat functioneren. Zo blijkt dat met name het nageslacht van hypothyreote zwangere vrouwen bij wie pas later in de zwangerschap thyroxine toegediend werd congenitale Ned Tijdschr Geneeskd 2001 14 april;145(15)

729

afwijkingen heeft.26 27 Dit is te meer van belang, daar recente onderzoeken een verband hebben gevonden tussen het intelligentiequotiënt en de mentale ontwikkelingsscore van het nageslacht en het bestaan van maternale (sub)klinische hypothyreoïdie in het eerste trimester van de zwangerschap.28-30 Onder normale omstandigheden neemt de maternale thyroxineproductie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap toe. Juist in deze periode is de foetus waarschijnlijk volledig afhankelijk van de moeder voor de schildklierhormoonvoorziening. Bij een behandelde hypothyreote moeder is het dan ook meestal noodzakelijk om de substitutiedosis met 25-50% te verhogen,31 waarbij gestreefd moet worden naar een laag-normale TSH-waarde van ongeveer 1 mU/l (zie tabel 2). Tijdens de zwangerschap wordt aangeraden de vrouw elke 4-6 weken te controleren en de levothyroxinedosis aan te passen op geleide van de plasma-TSH-waarde. Na de bevalling wordt de dosis teruggebracht tot het oude niveau. Om dezelfde reden is het raadzaam levothyroxine toe te dienen aan vrouwen met een subklinische hypothyreoïdie, ook als er geen klachten zijn. Er is geen consensus om iedere zwangere te screenen op subklinische hypothyreoïdie, maar bij bepaalde groepen wordt wel aangeraden de TSH-concentratie te bepalen (‘case finding’). Dit geldt voor alle zwangeren die in het verleden behandeld zijn geweest voor een Graves-hyperthyreoïdie (dan dient ook de TBII-titer bepaald te worden); verder bij vrouwen met een positieve familieanamnese voor schildklierziekten of bij het bestaan van andere autoimmuunziekten, in het bijzonder type-1-diabetes mellitus, omdat die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een subklinische hypothyreoïdie, zelfs als er vóór de conceptie euthyreoïdie bestond.32 Onbehandelde hypothyreote vrouwen hebben vaak anovulatoire cycli en zijn dus relatief onvruchtbaar. Hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap komt dan ook zelden voor. De geschatte prevalentie bedraagt circa 0,3-0,7%.4 Indien er toch een zwangerschap ontstaat bij een onbehandelde hypothyreoïdie, bestaat er een verhoogd risico op een miskraam, zwangerschapshypertensie, congenitale afwijkingen en neurologische disfunctie bij de neonaat. De perinatale sterfte bedraagt dan circa 20%.33 conclusie De veranderingen in de schildklierfunctie tijdens de zwangerschap en de overlap van symptomen passend bij zowel dysthyreoïdie als de zwangerschap op zich maken het niet altijd even gemakkelijk om schildklierdisfunctie te diagnosticeren. Gezien de gevolgen van hyper- en hypothyreoïdie voor zowel de moeder als het kind is het belangrijk de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen en met therapie te starten. abstract Pregnancy or a desire to become pregnant in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism – Pregnancy is accompanied by changes in thyroid function. Due to the increased synthesis of thyroid binding globulin and the thyroid-stimulating effect of human chorionic gonadotro730

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 14 april;145(15)

phin (hCG), serum concentrations of thyroid hormones will increase in the first trimester of pregnancy (total T4, T3). Free T4 levels decrease during the latter half of pregnancy. – Hyperthyroidism during pregnancy is usually due to Graves’ disease. Definitive therapy may be considered for cases prior to pregnancy, although a medical management as would be given during pregnancy is an equally good option. – The medical management of hyperthyroidism consists of a monotherapy with thyreostatics in which the recommended dose needs to be adjusted on the basis of free T4 in the highnormal and thyroid stimulating hormone (TSH) in the low-normal area so as to minimise the risk of foetal hypothyroidism. – The transplacental passage of maternal TSH receptor stimulating antibodies may cause foetal hyperthyroidism. Another cause of maternal hyperthyroidism during pregnancy is ‘gestational transient thyrotoxicosis’, which is associated with high hCG levels during the first trimester of pregnancy. It is nearly always accompanied by hyperemesis gravidarum. – Hypothyroidism in pregnancy has negative consequences for the foetus. If the hypothyroidism is apparent prior to pregnancy, it should be corrected before conception (target TSH value of 1 mU/l). If discovered during pregnancy, treatment with levothyroxine should be started as soon as possible. – In the case of a pre-existing hypothyroidism a 25-50% increase in the levothyroxine dosage is often needed during the first trimester of pregnancy. This is possibly due to an increased requirement. An adequate serum concentration of T4 is necessary for foetal brain development.

1

2 3

4 5

6

7

8

9

10 11

12

13

literatuur Roti E, Minelli R, Salvi M. Clinical review 80: management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1679-82. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994;331:1072-8. Berghout A, Endert E, Ross A, Hogerzeil HV, Smits NJ, Wiersinga WM. Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41:375-9. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy. Endocr Rev 1997;18:404-33. Fradkin JE, Eastman RC, Lesniak MA, Roth J. Specificity spillover at the hormone receptor-exploring its role in human disease. N Engl J Med 1989;320:640-5. Ballabio M, Poshyachinda M, Ekins RP. Pregnancy-induced changes in thyroid function: role of human chorionic gonadotropin as putative regulator of maternal thyroid. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:824-31. Yoshimura M, Nishikawa M, Horimoto M, Yoshikawa N, Sawaragi S, Horikoshi Y, et al. Thyroid stimulating activity of human chorionic gonadotropin in sera of normal pregnant women. Acta Endocrinol 1990;123:277-81. Messner PM, Hauffa BP, Olbricht T, Benker G, Kotulla P, Reinwein D. Antithyroid drug treatment of Graves’ disease in pregnancy: long-term effects on somatic growth, intellectual development and thyroid function of the offspring. Acta Endocrinol (Copenh) 1990; 123:311-6. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1333-7. Chopra IJ. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1992;2:161-3. Schlumberger M, De Vathaire F, Ceccarelli C, Delisle MJ, Francese C, Couette JE, et al. Exposure to radioactive iodine-131 for scintigraphy or therapy does not preclude pregnancy in thyroid cancer patients. J Nucl Med 1996;37:606-12. Einhorn J, Hulten M, Lindsten J, Wicklund H, Zetterqvist P. Clinical and cytogenetic investigation in children of parents treated with radioiodine. Acta Radiol Ther Phys Biol 1972;11:193-208. Milham jr S. Scalp defects in infants of mothers treated for hyperthyroidism with methimazole or carbimazole during pregnancy. Teratology 1985;32:321.

14

15

16

17

18 19

20

21

22 23

24

Emerson CH. Thyroid disease during and after pregnancy. In: Braverman LE, Utiger RD, editors. The thyroid. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 1021-31. McCarroll AM, Hutchinson M, McAuley R, Montogomery DA. Long-term assessment of children exposed in utero to carbimazole. Arch Dis Child 1976;51:532-6. Burrow GN, Klatskin EH, Genel M. Intellectual development in children whose mothers received propylthiouracil during pregnancy. Yale J Biol Med 1978;51:151-6. Azizi F. Effect of methimazole treatment of maternal thyrotoxicosis on thyroid function in breast-feeding infants. J Pediatr 1996;128:8558. Cooper DS. Antithyroid drugs: to breast-feed or not to breast-feed. Am J Obstet Gynecol 1987;157:234-5. Momotani N, Noh JY, Ishikawa N, Ito K. Effects of propylthiouracil and methimazole on fetal thyroid status in mothers with Graves’ hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3633-6. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, Roark ML, Cunningham FG. Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:63-70. Momotami N, Noh J, Oyanagi H, Ishikawa N, Ito K. Antithyroid drug therapy for Graves’ disease during pregnancy. Optimal regimen for fetal thyroid status. N Engl J Med 1986;315:24-8. Burrow GN. Hyperthyroidism during pregnancy. N Engl J Med 1978;298:150-3. McKenzie JM, Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid 1992;2:161-3. Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, Grussendorf M, Orgiazzi J. Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol 1998;139:584-6.

25 26

27

28

29

30

31

32 33

Porreco RP, Bloch CA. Fetal blood sampling in the management of intrauterine thyrotoxicosis. Obstet Gynecol 1990;76:509-12. Calvo R, Obregon MJ, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. The rat placenta and the transfer of thyroid hormones from the mother to the fetus: effect of maternal thyroid status. Endocrinology 1992;131:357-65. Contempre B, Jauniaux E, Calvo R, Jurkovic D, Campbell S, Escobar GM de. Detection of thyroid hormones in human embryonic cavities during the third trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:1717-22. Smit BJ, Kok JH, Vulsma T, Briet JM, Boer K, Wiersinga WM. Neurologic development of the newborn and young child in relation to maternal thyroid function. Acta Paediatr 2000;89:291-5. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsycological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549-55. Pop VJ, Kuijpens JL, Baar AL van, Verkerk G, Son MM van, Vijlder JJ de, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol 1999;50:149-55. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW, Brent GA. Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990;323:91-6. Thys M, Siquet M, Hennen G. Grossesse, fonctions thyreoidiennes et maladies autoimmunes. Rev Med Liege 1992;47:185-99. Wasserstrum N, Anania CA. Perinatal consequences of maternal hypothyroidism in early pregnancy and inadequate replacement. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;42:353-8. Aanvaard op 8 december 2000

Capita selecta

Sensorische neuropathie bij HIV-infectie: pathogenese en therapie p.portegies en n.r.rosenberg In het beloop van een HIV-infectie kunnen verschillende perifere neuropathieën voorkomen. De acute en chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie, multifocale neuropathie, cytomegalovirus(CMV)-polyradiculomyelitis en autonome neuropathie zijn beschreven, maar zeldzaam.1 2 Herpes-zosterradiculitis komt bij HIV-geïnfecteerden vaker voor.3 De frequentste aandoening van het perifeer zenuwstelsel is de sensorische neuropathie. Een deel van deze neuropathieën, zoals de chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie, is goed te behandelen. Daarom dient een met HIV geïnfecteerde patiënt met klachten over het perifeer zenuwstelsel gezien te worden door een neuroloog. De sensorische neuropathie is in de literatuur ook onder andere namen bekend, zoals ‘distale symmetrische polyneuropathie’, ‘pijnlijke distale sensorische polyneuropathie’ en ‘HIV-1-associated predominantly sensory neuropathy’.1 2 4 In de jaren tachtig werd in verschillenAcademisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Neurologie, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam. Dr.P.Portegies, neuroloog; mw.N.R.Rosenberg, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: dr.P.Portegies.

samenvatting – Een axonale sensorische polyneuropathie is een frequente complicatie in het beloop van de HIV-infectie; bij meer dan 30% van de HIV-geïnfecteerden ontstaat een polyneuropathie. Een laag CD4-celaantal en een hoge HIV-RNA-concentratie vergroten de kans. – De neuropathie veroorzaakt pijn, tintelingen, een branderig en/of ‘doof’ gevoel in de voeten, en soms ook in de handen. Bij neurologisch onderzoek vindt men vooral sok- en handschoenvormige sensibiliteitsstoornissen, verlaagde of afwezige achillespeesreflexen en geen ernstige paresen. – De oorzaak van de sensorische neuropathie is onbekend. De HIV-infectie zelf of bepaalde andere infecties, bijvoorbeeld door cytomegalovirus, spelen mogelijk een rol bij de pathogenese; vasculitis is een hierbij gesuggereerd mechanisme. Sommige antiretrovirale middelen uit de groep van de nucleosideanaloga veroorzaken een neuropathie, maar de pathogenese is nog niet opgehelderd. – Als symptomatische therapie kunnen gebruikt worden: amitriptyline, tramadol en carbamazepine. Van lamotrigine en gabapentine is het effect niet overtuigend aangetoond.

de onderzoeken een prevalentie van ongeveer 30% gevonden.1 Het betrof hier patiënten met aids en een symptomatische neuropathie. Ook bij patiënten zonder Ned Tijdschr Geneeskd 2001 14 april;145(15)

731