PENGARUH ANALGESIA MULTIMODAL EPIDURAL BUPIVAKAIN 0,125% DAN PARECOXIB 40 MG INTRAVENA TERHADAP RATIO ANTARA IL-6 DENGAN IL-10 DAN INTENSITAS NYERI PADA LAPAROTOMI GINEKOLOGI
THE EFFECT OF MULTIMODAL ANALGESIA EPIDRUAL BUPIVACAINE 0,125% AND INTRAVENOUS PARECOXIB 40 MG TO THE RATIO INTERLEUKIN-6 TO INTERLEUKIN-10 AND PAIN INTENSITY IN GYNECOLOGICAL LAPAROTOMY Zulfikar Tahir,1Syafruddin Gaus,1Muhammad Ramli Ahmad,1 Burhanuddin Bahar.2 1
Bagian Anestesiologi, Perawatan Intensif dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar. 2 Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,Universitas Hasanuddin, Makassar.
Alamat korespondensi: dr. Zulfikar Tahir Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar, 90245 HP: 08124296455 Email:
[email protected]
1
Abstrak Penanganan nyeri yang tidak memadai dapat menyebabkan perubahan klinis dan psikologi sehingga meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas sebanding dengan peningkatan biaya dan penurunan kualitas hidup. Tujuan penelitian ini untuk menilai ratio kadar IL-6 dengan IL-10, intensitas nyeri, kebutuhan rescue analgesia dan kebutuhan anestetik lokal. Pasien wanita yang akan menjalani pembedahan elektif laparotomi ginekologi dibagi secara random ke dalam kelompok yang mendapatkan parecoxib 40 mg dan epidural analgesia atau keompok plasebo dan epidural analgesia. Sampel darah diambil jam ke-0, ke-2, dan dan 24 untuk menilai kadar IL-6, IL10 dan ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10. Intensitas nyeri dinilai dengan NRS. Tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok perihal sitokin IL-6 dan IL-10 serta ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10. Intensitas nyeri pada kedua kelompok juga tidak ada perbedaan. Kombinasi parecoxib 40 mg IV dengan analgesia epidural dapat menurunkan kebutuhan anestetik lokal dan rescue epidural analgesia akan tetapi tidak berpengaruh terhadap kadar IL-6, IL-10, ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10 serta intensitas nyeri. Kata kunci: Epidural analgesia, Respon inflamasi, Nyeri, Parecoxib.
Abstract: Unrelieved postoperative pain may result in clinical and psychological changes that increase morbidity and mortality as well as cost and that decrease quality of life. The aims of this study is to campare the ratio IL-6 to IL-10, pain intensity, rescue analgesia and comsumption of local anesthetic postoperation. Fifty patients undergoing elective gynecological laparotomy were randomly devided into 2 groups of 25 each. Control group received placebo and epidural anagesia, and parecoxib group received parecoxib 40 mg intravenously and epidural analgesia. Blood samples were collected before surgery and at 2 nd and 24th hour after surgical procedure to measure serum interleukin (IL)-6 and IL-10. Postoperative pain was assessed using numerical rating scale. There was no significant different between two groups about IL-6, IL-10, and the ratio between IL-6 and IL-10. There was also no significant different in pain scale. Combination between parecoxib 40 mg intravenously and epidural analgesia bupiavacaine can reduce rescue analgesia and local anesthetic postoperative but did not have effect on serum IL-6, IL-10, the ratio IL-6 to IL-10 and also pain intensity. Keywords: Epidural analgesia, Inflammatory Response, Pain, Parecoxib
2
PENDAHULUAN Nyeri merupakan komponen penting dari pengalaman pascabedah. Penanganan nyeri yang tidak memadai dapat menyebabkan perubahan klinis dan psikologi sehingga meningkatkan angka morbiditas dan
mortalitas sebanding
dengan peningkatan biaya dan penurunan kualitas hidup. Sekitar 80% pasien yang menjalani pembedahan mengalami nyeri akut pascabedah. Pencegahan dan penanganan nyeri akut yang efektif dapat meningkatkan angka kesembuhan, menghindari komplikasi klinis, menghemat sumber sarana kesehatan dan meningkatkan kualitas hidup. (Apfelbaum, dkk. 2003) Tujuan utama penanganan nyeri pascabedah adalah untuk mendapatkan kenyamanan pasien, mengurangi trauma yang dicetuskan oleh transmisi nyeri aferen, dan menumpulkan respon refleks otonom dan somatik terhadap nyeri. Jika tujuan ini tercapai, maka dapat mengembalikan fungsi tubuh sehingga pasien dapat bernapas, batuk dan mobilisasi lebih dini. Pasien terus melaporkan kecemasan mereka sebelum pembedahan adalah nyeri pascabedah. (Reuben, dkk. 2009) Hubungan antara stimulus nosiseptif dan sitokin proinflamasi mempunyai keterikatan saling mempengaruhi satu sama lainnya dimana peningkatan produksi sitokin proinflamasi akan menyebabkan bertambah hebatnya proses nyeri dan sebaliknya. (Katz, dkk. 2008) Trauma dapat menginduksi sirkulasi sitokin pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF) dan interleukin (IL)-6. Penelitian terbaru ditemukan sitokin antiinflamasi IL-10 dan dapat menurunkan produksi IL-6 oleh monosit manusia. (Taniguchi, dkk. 1998) Samad dkk melalui penelitiannya menyatakan bahwa, epidural hanya dapat menghambat jalur neural dan tidak dapat menghambat jalur humoral. (Samad, dkk. 2002) Ahmad MR pada tahun 2012 dalam penelitiannya menunjukkan bahwa analgesia preemptif epidural memiliki ratio sitokin proinflamasi dengan antiinflamasi yang lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol namun secara
3
statistik tidak bermakna dan membuktikan bahwa epidural preemptif tidak dapat menekan sensitisasi sentral melalui jalur humoral. (Ahmad MR. 2012) Penelitian yang dilakukan oleh Beilin dkk pada pasien yang dirawat di rumah sakit untuk menjalani operasi laparatomi secara acak dimana pasien diberikan satu dari tiga teknik manajemen nyeri pascabedah : opioid on demand (Intermitten Opioid Regiment [IOR]), Patient Control Analgesia (PCA), dan Patient Control Epidural Analgesia (PCEA). Pada penelitian didapatkan bahwa pasien dari kelompok PCEA menunjukkan skor nyeri yang lebih rendah dalam 24 jam pertama pascabedah dibandingkan dengan pasien dari IOR dan kelompok PCA. Respon mitogenik ditekan pada semua kelompok dalam 24 jam pertama, kembali seperti nilai prabedah setelah 72 jam pada kelompok PCEA, tapi tetap tertekan pada kelompok PCA. Produksi IL-1 dan IL-6 meningkat dalam IOR dan kelompok PCA, sementara kelompok PCEA hampir tidak berubah. Pasien yang menerima PCEA anestetik lokal dan opioid menunjukkan adanya pengurangan pada penekanan proliferasi limfosit dan mengurangi respon sitokin proinflamasi pascabedah. penelitian ini menunjukkan bahwa analgesia epidural efektif mengurangi
nyeri
pascabedah,
menurunkan
respon
endokrin
terhadap
pembedahan, dengan demikian bisa mengurangi gangguan imunitas tubuh akibat pembedahan. (Beilin, dkk. 2003) Namun penelitian yang dilakukan oleh Yokoyama dkk terhadap 30 pasien elektif yang akan menjalani pembedahan esofagektomi radikal mendapatkan hasil yang berbeda terhadap fungsi epidural dalam menekan respon stress pascabedah, dimana analgesia epidural sebagai analgesia pascabedah tidak dapat menekan kenaikan kadar IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-10 serta kortisol dan katekolamin sebagai hormon yang akan meningkat pada stress pembedahan. (Yokoyama, dkk. 2005) Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan cyclooxigenase (COX)-2 inhibitor memberikan hasil yang memuaskan dalam menurunkan nyeri, konsumsi opioid pascabedah, serta sitokin proinflamasi jika diberikan secara preemptif. (Bajaj, dkk. 2004) Senard dkk meneliti efek parecoxib 200 mg oral dibandingkan dengan plasebo pada 40 pasien yang menjalani operasi torakotomi. Kedua kelompok
4
mendapatkan analgesia epidural (Th4-Th5) yang diberikan selama 48 jam pascabedah
dengan agen ropivakain 2 mg/cc ditambah sufentanil 0,5 µg/cc
melalui PCEA. Kelompok perlakuan menerima parecoxib 200 mg oral pagi prabedah dan 48 jam pascabedah. Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa nyeri pascabedah pada saat istirahat dan batuk lebih rendah pada kelompok parecoxib, tingkat kepuasan yang
lebih besar pada kelompok parecoxib,
kebutuhan anestetik lokal sebanding pada kedua kelompok. (Senard,dkk. 2010) Uraian di atas merupakan dasar dari penelitian ini, namun dari seluruh penelitian mengenai analgesia preemptif dan preventif yang dipublikasikan dengan pendekatan analgesia multimodal, belum pernah dilakukan teknik analgesia epidural dengan menggunakan bupivakain 0,125% kombinasi dengan parecoxib 40 mg intravena (IV) pada pembedahan laparotomi ginekologi, dengan menilai dinamika kadar IL-6, IL-10, serta ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10. Tujuan penelitian ini adalah menilai ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10, intensitas nyeri, rescue analgesia dan kebutuhan anestetik lokal pascabedah terhadap pemberian kombinasi parecoxib 40 mg IV dengan analgesia epidural bupivakain 0,125% pascabedah laparotomi ginekologi.
BAHAN DAN METODE Lokasi dan Rancangan Penelitian Penelitian dilakukan di RS. dr. Wahidin Sudirohusodo mulai bulan Agustus-Oktober 2013. Penelitian ini menggunakan desain penelitian uji acak tersamar ganda. Populasi dan Sampel Populasi yang termasuk dalam penelitian ini adalah pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan elektif laparotomi ginekologi di ruangan bedah sentral RS dr. Wahidin Sudirohusodo. Sampel sebanyak 50 orang dipilih secara acak yang telah memenuhi kriteria inklusi yaitu: akan menjalani pembedahan elektif laparotomi ginekologi, status Fisik American Society of Anesthesiologist (SF ASA) 1-2, perempuan, usia 20-50 tahun, tinggi badan diatas 150 cm, IMT 18,5-25 kg/cm2, Setuju ikut serta dalam penelitian, setuju dilakukan teknik
5
anestesi dan analgesia epidural dan menandatangani informed consent yang telah dikeluarkan oleh Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Metode Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan oleh kami dibantu oleh peserta PPDS anestesiologi Unhas di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo. Data pasien mengenai pengambilan darah pada jam ke 0, 2 jam dan 24 jam pascabedah, kemudian dicatat pada lembar pengamatan selama periode pengamatan. Metode Analisis Data Data yang diperoleh diolah dan hasilnya ditampilkan dalam bentuk narasi, tabel atau grafik. Analisis statistik yang digunakan piranti lunak statistik yaitu sebagai berikut: (1) Ratio kadar IL-6 dengan IL-10 dengan uji Mann-Whitney U, (2) Nilai NRS dengan uji Mann-Whitney U, (3) Rescue analgesia dengan uji ChiSquare dan (4) Kebutuhan analgetik dengan uji Mann-Whitney U.
HASIL Karakteristik Sampel Karakterikstik sampel kedua kelompok berupa umur, IMT, durasi pembedahan, konsumsi anestetik lokal intrabedah. Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa berdasarkan hasil uji homogenitas tidak didapatkan perbedaan bermakna dari data demografi pada kedua kelompok penelitian. Sehingga karakteristik dari 50 sampel penelitian dinyatakan homogen. Ratio Kadar IL-6 dengan IL-10 Tabel 2 menunjukkan bahwa selama waktu pengamatan pada kelompok parecoxib, ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10 serum bervariasi antara 0,04-0,79 pg/mL dengan rerata antara 0,23-0,48 pg/mL; sedangkan pada kelompok kontrol bervariasi 0,02-0,73 pg/mL dengan rerata antara 0,16-0,40 pg/mL. Pada saat prabedah rerata ratio kadar hampir sama pada kedua kelompok. Setelah 2 jam, rerata pada kedua kelompok meningkat, tetapi peningkatan median pada kelompok parecoxib sedikit lebih rendah daripada kelompok kontrol, terutama pada pengamatan 24 jam pasca bedah, namun berdasarkan hasil analisis MannWhitney U Test menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna (p>0,05).
6
Intensitas Nyeri Intensitas nyeri pada penelitian ini diamati dengan menggunakan NRS saat istirahat maupun bergerak pada 2 jam pascabedah, 12 jam dan 24 jam pascabedah, selama rentang waktu 24 jam pascabedah bila NRS > 4 akan diberikan tambahan analgetik. Dari tabel 3 didapatkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan rerata skor NRSi 2 jam pascabedah diantara kedua kelompok sampel (p>0,05), demikian pula pada penilaian NRSi 12 jam dan 24 jam pascabedah. Tidak ada perbedaan signifikan rerata NRSb 2 jam pascabedah diantara kedua kelompok sampel (p>0,05), begitu pula pada uji signifikansi statistik pada skor NRSb pada masingmasing kelompok sampel. Rescue Analgesia Pascabedah Kebutuhan analgetik pada penelitian ini dijelaskan dalam jumlah analgesia epidural selama pemantauan pascabedah hingga 24 jam dan jumlah proporsi pasien yang mendapatkan rescue analgetik dalam 24 jam pada masing-masing kelompok. Tabel 4 menunjukkan pada kelompok parecoxib terdapat 2 dari 25 pasien (28%) yang mendapatkan rescue sedangkan kelompok kontrol, sebanyak 7 dari 25 pasien mendapatkan rescue (28%). Perbandingan proporsi dalam mendapatkan rescue analgetik antara 2 kelompok tidak bermakna secara statistik. Kebutuhan Analgetik Pascabedah Tabel 5 menunjukkan rerata kebutuhan analgetik pascabedah kelompok parecoxib adalah 128,06 mg dengan simpang baku ±12,01 mg sedangkan pada kelompok kontrol dengan rerata 132,29 mg dan simpang baku ±8,06 mg. Dimana dengan uji statistik kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.
PEMBAHASAN Penelitian ini dilakukan untuk melihat pengaruh penggunaan kombinasi parecoxib 40 mg IV dengan analgesia epidural 0,125%
terhadap ratio kadar
antara IL-6 dengan IL-10 dan intensitas nyeri pascabedah laparatomi ginekologi. Pada penelitian ini, kami mendapatkan bahwa pada kelompok parecoxib, ada perbedaan ratio kadar IL-6 dan IL-10 yang lebih tinggi dibanding kontrol, 7
walaupun dari statistik tidak bermakna. Hal ini dapat dijelaskan oleh karena ratio kadar IL-6 dengan IL-10 sejak prabedah nilainya lebih tinggi pada kelompok parecoxib. Hal ini bisa disebabkan oleh karena kadar sitokin dipengaruhi oleh adanya tumor pada sampel. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Coward dkk, dimana pada penelitiannya menghubungkan kadar sitokin dengan tumor ovarium. (Coward, dkk. 2011) Kawasaki dkk (2008) melakukan penelitian pada 20 pasien yang mengalami trauma toraks maupun abdomen yang berat dimana didapatkan kadar IL-6, IL-10, dan laktat pasien mengalami peningkatan pada hari pertama hingga ketiga, dan kemudian menurun secara signifikan setelah hari keempat. Didapatkan pula adanya hubungan antara ratio IL-6 dengan IL-10 dengan tingkat keparahan cedera. (Kawasaki, dkk. 2008) Pada hasil penelitian ini didapatkan NRSi
dan NRSb prabedah dan
pascabedah tidak berbeda antara dua kelompok (p>0,05). Sehingga dapat dikatakan bahwa secara klinis tidak ada perbedaan NRSi maupun NRSb pada waktu pengamatan yaitu 2 jam, 12 jam, dan 24 pascabedah. Proporsi pasien yang memerlukan rescue lebih banyak pada kelompok kontrol dibandingkan kelompok parecoxib namun tidak bermakna secara statistik. Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Xu dkk (2010) dan Esme dkk (2011) bahwa pemberian COX-2 inhibitor memiliki intensitas nyeri yang lebih rendah dibanding grup kontrol. Namun dengan mempertimbangkan bahwa kedua kelompok mendapatkan analgetik epidural pascabedah, penelitian ini sejalan dengan penelitian oleh Beilin dkk yang menunjukkan bahwa analgesia epidural kombinasi antara anestetik lokal dan opioid dapat mempertahankan Visual Analog Scale (VAS) 1-3 (nyeri ringan), seperti yang terlihat pada kedua kelompok penelitian ini.
KESIMPULAN DAN SARAN Kombinasi parecoxib 40 mg IV dengan analgesia epidural bupivakain 0,125% tidak berpengaruh terhadap ratio kadar antara IL-6 dengan IL-10 serum
8
pascabedah laparotomi ginekologi, di lain pihak kombinasi parecoxib 40 mg IV dengan analgesia epidural bupivakain 0,125% dapat menurunkan kebutuhan anestetik lokal dan rescue analgesia epidural pascabedah. Kombinasi parecoxib 40 mg IV dengan modalitas lain, termasuk analgesia epidural bupivakain 0,125% ini pada jenis pembedahan lain dapat dijadikan sebagai analgesia multimodal.
9
DAFTAR PUSTAKA Ahmad M.R. (2012). Peran analgesia epidural preemtif terhadap intensitas nyeri, respon hemodinamik serta dinamika kadar sitokin proinflamasi dan antiinflamasi pada pasca bedah ekstremitas bawah. Disertasi Doktoral. Makassar: Universitas Hasanuddin. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. (2003). Postoperatif pain experience: result from a national survey suggest postoperatif continues to be undermanage. Anesth Analg, 97, 534-540. Bajaj P., Ballary C.C., Dongre N.A., Baliga V.P., Desai A. (2004). Role of parecoxib in pre-emtive analgesia comparison of the efficacy and safety of pre- and postoperative parecoxib in patients undergoing general surgery. J Indian Med Assoc, 102, 272-278. Beilin B., Bessler H., Mayburd E., Smirnov G., Dekel A., Yerdeni I., Shavit Y. (2003). Effect of preemtive analgesia on pain and cytokine production in postoperative period. Am Societ Anesth, 98, 151-155. Coward J., Kulbe H., Chakravarty P., Leader D., Vassileva V., Leinster A. (2011). Interleukin-6 as a therapeutic target in human ovarian cancer. Clin Cancer Res. 17(18): 6083-96. Esme H., Kesli R., Apliogullari B., Duran F.M., Yoldas B. (2011). Effect of flurbiprofen on CRP, TNF-α, IL-6, and postoperative pain of thoracotomy. Int J Med Sci, 8, 821-221. Katz J., Clarke H. (2008). Preventive analgesia and beyond: current status. evidence, and future directions. In: Rice, A. S., Justins, D., Newton, T., Howard, R. F. & Miaskowski, C. A. (eds.) Clinical pain management. 2nd ed. London: Hodder Arnold. Kawasaki Y., Zhang L., Cheng J.K., Ji R.R. (2008). Cytokine mechanisms of central sensitization: distinct and overlapping role of interleukin-1, interleukin-6, and tumor necrosis factor- in regulating synaptic and neuronal activity in the superficial spinal cord. J. Neurosci, 28, 5189-5194. Reuben S., Buvanendran A. (2009). The role of preventive analgesia multimodal and impact on patient outcome. In: Sinatra, R. S., Leon-Casasola, O. A. d., Ginsberg, B., Viscusi, E. R. & McQuay, H. (eds.) Acute pain management. 1st ed. New York: Cambridge University Press. Samad T.A., Sapirstein A.A., Woolf C.J. (2002). Prostanoid and pain : unraveling mechanism and revealing therapetic targets. Trens Mol Med, 8, 390-396. Senard M., Deflandre E.P., Ledoux D. (2010). Effect of celecoxib combined with thoracic epidural analgesia on pain after thoracotomy. Br J Anaesth, 105, 196-200. Taniguchi T., Koido Y., Aiboshi J. (1998). The ratio of interleukin-6 to interleukin-10 correlates with severity in patients with chest and abdominal trauma. J Clin Anesth, 10, 184-188. Xu L.L., Shen J.J., Zhou H.Y. (2010). Effects of parecoxib sodium preemtive analgesia on perioperative cytokine responses and stress responses in patients undergoing ophtalmology surgery. Chin J Med Gen. 90: 1893-96.
10
Yokoyama M., Itano M., Katayama H. (2005). The effects of continuous epidural anesthesia and analgesia on stress response and immune in patients undergoing radical esophagectpmy. Anesth Analg, 101, 1521-1527.
11
LAMPIRAN : Tabel 1. Perbandingan sebaran umur, IMT, durasi pembedahan dan anestetik lokal pada kedua kelompok Kelompok Parecoxib Kelompok Kontrol (n=25) (n=25) Variabel p Min Maks Rerata±SD Min Maks Rerata±SD 35 54 44,16±5,10 36 55 44,76±5,61 0,733 Umur 20 23 21,72±0,89 20 23 21,36±0,91 0,186 IMT Durasi 60 130 101,60±15,46 40 150 106,60±18,41 0,251 pembedahan 220 265,5 248,5±18,03 220 272,5 246,53±17,02 0,818 Anestetik lokal Uji Mann Whitney-U. Data disajikan dalam bentuk rerata±SD. Tidak ada perbedaan yang bermakna
Tabel 2. Perbandingan ratio kadar IL-6 dengan IL-10 pada kedua kelompok Ratio kadar IL-6 dengan IL-10 Kelompok Parecoxib Kelompok Kontrol Variabel p (n=25) (n=25) Min Maks Rerata±SD Min Maks Rerata±SD 0,04 0,62 0,23±0,21 0,02 0,68 0,16±0,16 0,295 Awal 2 jam 0,04 0,71 0,39±0,18 0,04 0,73 0,37±0,20 0,59 pascabedah 24 jam 0,2 0,79 0,48±0,14 0,04 0,7 0,40±0,19 0,14 pascabedah Uji Mann Whitney-U. Data disajikan dalam bentuk rerata±SD. Tidak ada perbedaan yang bermakna
12
Tabel 3. Perbandingan sebaran NRSi dan NRSb pada kedua kelompok
Variabel
Kelompok Parecoxib (n = 25) Min
NRSi jam ke-2 NRSb jam ke-2 NRSi jam ke-12 NRSb jam ke-12
Maks Rerata
0 0 1 1
0 0 3 3
0 0 2 3
Kelompok Kontrol (n = 25) Min 0 0 2 2
p
Maks Rerata 0 0 2 3
0 0 2 3
1,000 1,000 1,000 0,967
NRSi jam ke-24 1 2 2 1 2 2 1,000 NRSb jam ke-24 1 3 2 1 2 2 0,106 Uji Mann Whitney U test. Data disajikan dalam bentuk rerata. Tidak ada perbedaan yang bermakna.
Tabel 4. Perbandingan sebaran rescue analgetik pada kedua kelompok
Rescue
Kelompok Parecoxib (n = 25)
Kelompok Kontrol (n = 25)
n
%
n
%
Mendapat
2
8
7
18
Tidak mendapat
23
92
18
72
p
0,138 Uji Chi–Square test. Data disajikan dalam bentuk persentase. Tidak ada perbedaan yang bermakna.
Tabel 5. Perbandingan kebutuhan analgetik bupivakain pada kedua kelompok Bupivakain (mg) Kelompok Parecoxib Kelompok Kontrol Variabel p (n=25) (n=25) Min Maks Rerata±SD Min Maks Rerata±SD Bupivakain 108 145,5 128±12,01 107,5 145,5 132,29±8,06 0,252 pascabedah Uji Mann Whitney-U. Data disajikan dalam bentuk rerata±SD. Tidak ada perbedaan yang bermakna
13
