ZSO-1: Psychopathologie en psychiatrisch onderzoek. Hfdst. 1+2+3 en bijlage B leerboek psychiatrie Methodisch dualisme: materiewetenschappelijke en betekeniswetenschappelijke benadering Het psychiatrisch onderzoek Bij het psychiatrisch onderzoek is het belangrijkste doel om de psychiatrische symptomen vast te stellen waaruit een diagnose getrokken kan worden. Daarnaast worden etiologische factoren (lichamelijk oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid in ontwikkelingen, levensloop, persoonlijkheidstrekken, coping stijlen en afweermechanismen) achterhaalt. Speciële anamnese: - Geschiedenis van de psychiatrische aandoening - Eerste indrukken en wijze van contact leggen van de patiënt - Indien aangewezen een aantal psychische functies testen - Anamnese en onderzoek lopen vloeiend in elkaar over - Open vragen over de klacht, pas na enige tijd specifieke vragen - Eerst geen aantekeningen maken, maar kijken en luisteren - Kalme, neutrale houding en empathie tonen - Let op de ‘psychische huid’ en kijk hierdoorheen Anamnese hoofdklacht is vergelijkbaar met lichamelijke klacht: - Kwaliteit aard van de klacht, waarmee vergelijkbaar? - Lokalisatie bij onverklaarbaar somatische aandoeningen - Chronologie wanneer ontstaan, eerder opgetreden, beloop, frequentie? - Kwantiteit ernst huidig en afgelopen periode, invloed op functioneren ( werk, school, sociaal) - Setting onder welke omstandigheden treden de klachten op? - Factoren van invloed verergering of vermindering - Begeleidende symptomen symptomen die bij de klacht passen Algemene psychiatrische anamnese - Onderzoeken of er naast de hoofdklacht nog andere psychiatrische stoornissen zijn (geweest) - Met behulp van ‘zeefvragen’ of detectievragen worden deze kernsymptomen gescreend (tabel 2.1) - exploratie vindt plaats wanneer er positief op de vragen beantwoord wordt. Psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese - Eerder doorgemaakte psychiatrische aandoeningen - Psychiatrische aandoeningen in de familie - Eerdere behandelingen en effectiviteit hiervan Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek - Bij lichamelijke klachten - Eerdere somatische ziekten en medicijngebruik - Oriënterend lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek - Belang hierin ligt in het opsporen van een lichamelijk oorzaak voor de klacht Sociale anamnese - Vragen over de drie milieus: thuis, opleiding of werk en vrije tijd (tabel 2.2) - Feitelijke informatie en ervaringen patiënt - Doel: vaststellen psychiatrische symptoom in dagelijkse context, opsporing sociale oorzaak achter klacht en beoordeling sociaal steunsysteem
Biografische anamnese - Psychiatrische symptomen in VG - Predisponerende of beschermende factoren - Betekenisgevende factoren in de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis - Ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken - Zelfbeeld van de persoonlijkheid - Zwangerschaps- en geboortecomplicaties - Affectieve, pedagogische of materiële verwaarlozing - Verlating - Ziekte en dood in het ouderlijk gezin - Mishandeling en seksueel misbruik - Psychiatrische stoornissen en opvoedingsstijl van de ouders - Ontwikkelingsstoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of ander psychiatrische symptomen in de kindertijd of puberteit. - Zowel het gezin van oorsprong, levensgeschiedenis en zelfbeschrijving zijn onderdeel van de biografische anamnese. Heteroanamnese - Is vaak nodig voor een subjectief element in de beleving van psychische klachten en verschijnselen - Ter verificatie, aanvulling en correctie van de autoanamnese - Verkrijgen van een ‘objectief’ inzicht in cognitief (dis)functioneren initiatief nemen, uitvoeren van plannen etc. - Informatie verkrijgen over onderwerpen waarop de patiënt ontwijkend/terughoudend antwoord. Status mentalis Indeling van de status mentalis volgt de trias psychica: cognitieve, affectieve en conatieve functies. Binnen de psychische stoornissen is een hiërarchie aan te brengen: Cognitieve stoornissen (inclusief die door een psychoactief middel)
Psychotische stoornissen
Stemmingsstoornissen, angststoornissen en dwangstoornissen
Stress- en aanpassingsstoornissen Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Conatieve stoornissen
Bewustzijn, aandacht en oriëntatie Geheugen Intellectuele functies Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming Denken Psychomotoriek Motivatie en gedrag Denken Stemming en affect Somatische klachten en verschijnselen Motivatie en gedrag Stemming en affect Motivatie en gedrag Somatische klachten en verschijnselen Motivatie en gedrag
Bij het beschrijven van de status mentalis worden ook eerste indrukken vastgelegd uiterlijke kenmerken, beleving van de klachten en de interactie tussen patiënt en onderzoeker. Tijdens het onderzoek zal de focus liggen op de klacht van de patiënt komt een patiënt met een paniekaanvallen, dan zal het onderzoek zich in eerste instantie richten op deze klachten en zullen de andere psychische functies korter uitgevraagd worden.
Psychiatrische klinimetrie In de psychiatrie wordt steeds meer gebruik gemaakt van vragenlijsten en gestructureerde interviews. Verschillende groepen van symptomen Schizofrenie Depressieve stoornis
SCL-90 (symptom checklist) BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) PANSS (Positive and Negative Symptom Scale) BDI (Beck Depression Inventory) HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression)
Psychologisch onderzoek - In de psychologie zijn veel gestandaardiseerde tests beschikbaar om psychische functies betrouwbaar te meten. Dezen worden in de psychiatrie gebruikt voor bijvoorbeeld de bepaling van eventuele beperkingen in het functioneren van een patiënt om intensieve vormen van psychotherapie te ondergaan. Aanvullend onderzoek - Er is geen aanvullend onderzoek beschikbaar om psychiatrische ziektebeelden te verwerpen of bevestigen. - Aanvullend onderzoek is belangrijk om lichamelijke oorzaak achter psychische klachten uit te sluiten. Dit op latere leeftijd vaak gedaan, omdat een lichamelijke oorzaak hier meer voor de hand liggend is. - Kan van invloed zijn op de behandeling, bijvoorbeeld nierfunctie- en schildklier testen voor toedienen van lithium. - Bloedspiegelbepaling van medicatie kan nuttig zijn om de werking (of het uitblijven daarvan) vast te stellen. - EEG’s kunnen nuttig zijn voor het uitsluiten van epilepsie bij een patiënt met een conversiestoornis. Beeldvormend onderzoek van de hersenen - CT-scans worden alleen ingezet wanneer een ruimte innemend proces wordt gedacht als oorzaak van de psychische klachten. - PET en SPECT brengen het metabolisme van de hersenen in kaart en worden alleen bij diagnostiek van neurologische stoornissen toegepast. Verder kan de dichtheid van receptoren en de bezetting ervan met neurotransmitters met PET en SPECT wat interessant is bij de ontwikkeling van nieuwe psychofarmaca en inzicht geeft in de fysiopathogenese van veel psychiatrische ziektes. - MRI kan zinvol zijn bij verdenking op neurologische oorzaak van een psychiatrische stoornis. Somatische oorzaak Wanneer een de patiënt ouder is dan 40 jaar en nog niet eerder de psychische klachten heeft gehad, is de kans op somatische oorzaak groot. Ook een relatie van lichamelijke ziekte of operatie bij aanvang van de stoornis kan indicerend zijn voor een somatische oorzaak. Net als gebruik of onthouding van drugs of medicatie, geen duidelijke psychische of sociale etiologische factoren en negatieve familieanamnese duiden eerder op een lichamelijke oorzaak. Geen reactie op gangbare behandeling/medicatie kan ook reden zijn om aan somatiek te denken. Neurologische aandoeningen kunnen met een korte neuropsychiatrische screeningstest achterhaald worden: Direct herhalen van een telefoonnummer Oriëntatie in tijd en plaats Enkele minuten onthouden van drie woorden Overeenkomst tussen roos en tulp, fiets en trein;
Aandachtsstoornis Desoriëntatie Stoornis in het anterograde geheugen Verminderd abstractievermogen
betekenis van enkele spreekwoorden Opsommen van meer dan tien dieren in één minuut Schrijven van een zin Tekenen van een klok
Stoornis in de executieve functies Agrafie Agnosie, apraxie
Wanneer gedacht wordt aan een lichamelijke oorzaak kan een screenend laboratoriumonderzoek gedaan worden: - BSE - Hb, Ht, MCV - leverfuncties (ASAT, ALAT) - nierfuncties (creatinine, klaring) - glucose - TSH - vit. B12, foliumzuur Lichamelijke klachtenpresentatie bij een psychiatrische patiënt Herkenning van psychiatrische aandoeningen bij lichamelijke klachten kan door goede gespreksvoering. - oogcontact houden met patiënt - patiënt z’n verhaal laten doen - letten op non-verbaal gedrag - etc. Wanneer patiënten vaak komen met klachten bij de (huis)arts, is er een verhoogde kans op psychiatrische aandoeningen. Actief vragen naar psychosociale problemen en de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen kan uitsluitsel geven. Diagnose en classificatie Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: beschrijvende diagnose, geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan. De symptomen zijn geordend tot homogene syndromen; groepen van vaak samen optredende symptomen. Kernsymptomen zijn vrijwel altijd aanwezig bij een syndroom en facultatieve symptomen maken het beeld van het syndroom vollediger en aannemelijker. Structuurdiagnose: geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor en op welke wijze het syndroom is ontstaan. Bij een structuurdiagnose wordt aandacht geschonken aan predisponerende factoren, luxerende factoren en onderhoudende factoren. Verder wordt de etiopathogenese behandeld en ook neurobiologische en psychologische aspecten komen aan bod. Organisch vs. Functionele stoornissen - stoornis door aantoonbare structurele afwijking in de hersenen, of door metabole/endocriene ontregeling , of intoxicatie met een psychoactieve stof, of een infectie vs. de overige psychiatrische aandoeningen. - naarmate kennis over psychiatrische aandoeningen toeneemt, zal het onderscheid steeds minder worden. Psychotische vs. Neurotische stoornissen - ‘bizar, onwerkelijk, onbegrijpelijk’ vs. ‘invoelbaar’ - kwalitatieve afwijking vs. kwantitatieve afwijking
Syndromale vs. persoonlijkheidsstoornissen (DSM-IV) - van tevoren normale, gezonde toestand vs. van jongs af aan in mindere of meerdere mate aanwezig - veel kritiek syndromale aandoeningen kunnen overgaan in persoonlijkheidsstoornis Descriptieve classificatie - beschrijving van symptomen - classificatiesysteem vooral gebaseerd op syndroomdiagnosen Categoriale en dimensionale classificatie - kwalitatief onderscheid tussen ziek zijn en gezondheid - niet overlappende categorieën met elk kenmerkende symptomen - aandoening wordt geplaatst op en continuüm: boven of onder een afgesproken grenswaarde bepaald ziek zijn - wordt in huidige psychische diagnosestelling gebruikt veel overlap in ziektes, dus dubbele diagnoses gesteld DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Een multiaxiaal systeem waarbij een ziektebeeld wordt beoordeeld op verschillende variabelen: zogenaamde assen. As I
As II As III As IV As V
Syndromale stoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn Persoonlijkheidsstoornissen Verstandelijke beperkingen Somatische aandoeningen Psychosociale en omgevingsproblemen Niveau van aangepast functioneren
As I en II bevatten de psychiatrische stoornissen die weer onderverdeeld zijn in 16 hoofdgroepen. Op as III worden somatische aandoeningen als oorzaak van psychische dysfunctie geplaatst. As IV geeft aan of er aanwijzingen zijn voor spanningsbronnen die van belang zijn voor de diagnose. As V geeft een beeld van functioneren op sociaal, beroepsmatig en recreatief gebied weer. Dit wordt met de Global Assessment of Functioning (GAF) uitgedrukt. Hierbij is 100-91 uitstekend functioneren en 10-1 voortdurend ernstig gevaar voor zichzelf of anderen of voortdurend niet in staat tot een minimale persoonlijke hygiëne of ernstige suïcidepoging met de duidelijke verwachting dood te zullen gaan (gele kader p. 63). Bijlage B: Psychiatrische begrippenlijst voor de artsopleiding p. 707-725
ZSO-2: Diagnose en Classificatie. Hfdst. 3 leerboek psychiatrie Zie pagina 3 en 4 samenvatting ZSO-3: Psychofarmacologie. Hfdst. 7.3 leerboek psychiatrie en farmacotherapeutisch kompas Benzodiazepinen Indicaties: Angststoornissen
Met name als kortdurende behandeling in verband met risico op afhankelijkheid en cognitieve bijwerkingen. Bij (therapieresistente) sociale angststoornissen en gegeneraliseerde angststoornissen en als (tijdelijke) adjuvans bij behandeling van een paniekstoornis bij toename van angst. Epilepsie Status epilepticus en bij gegeneraliseerde myoklonale epilepsie Alcoholonthoudingsverschijnselen Preventie c.q. behandeling, vooral bij (risico op) delirium tremens (i.c.m. haloperidol) Koortsconvulsies (bij kinderen) Diazepam rectiole of clonazepam oraal Acute rectiole Paniekaanval, alcoholonthoudingsinsult of bij slikproblemen (ouderen, alcoholisten) Anestheticum/sedatie Als voorbereiding op de operatie Slaapmiddelen Kortdurende benzo’s Benzo’s versterken selectief de remmende werking van GABA via de GABA-A receptor. Via GABA worden chloridekanalen geopend, waardoor excitatie van de cellen geremd worden. Benzo’s hebben een kruistolerantie met ethanol en kunnen door hun anticonvulsieve en anxiolytische werking complicaties als convulsies en ritmestoornissen voorkomen. Bijwerkingen: - alertheid verminderd dufheid/moeheid - concentratievermogen gaat omlaag - motorische vaardigheid daalt valrisico verhoogd - afhankelijkheidsrisico is groot onttrekkingsverschijnselen bij abrupt staken - soms treed een paradoxale reactie op - ademhalingsdepressie - anterograde amnesie - verhoogde eetlust - libidoverlies Ernstige leverinsufficiëntie is een contra-indicatie red flag bij alcoholonthoudingsverschijnselen. Hierbij dient een benzo gegeven te worden zonder actieve metaboliet en een korte t ½. Verder zijn myasthenia gravis, respiratoire insufficiëntie en slaapapneu contra-indicaties. Middel
T½
Alprazolam Bromazepam Chloordiazepoxide Clobazam Clorazepinezuur Diazepam Lorazepam
12-15 uur 20 uur 5-30 uur 18 uur 2-3 uur 20-48 uur 12-16 uur
Actieve metaboliet (t ½) + + (42-100 uur) + (42 uur) + (42-100 uur) + (42-100 uur) -
Bindingsaffiniteit Hoog/laag Hoog Hoog Laag Laag Hoog
Lormetazepam Oxazepam Prazepam Temazepam
12 uur 4-15 uur 42-100 uur 7-11
+ -
Laag Laag Laag
Antipsychotica Het effect van antipsychotica is met name op de positieve symptomen (wanen, hallucinaties) en mogelijk (in)direct op de negatieve symptomen (apathie, spraakarmoede). Antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie. Blokkade van ongeveer 70% van de dopamine-D2-receptoren blijkt nodig voor het antipsychotisch effect. Indicaties: Psychosen Schizofrenie Schizoaffectieve stoornis Manie Bipolaire depressie Psychotische aandoeningen bij Parkinson Tic en choreatische bewegingen Delier
Met name klassieke middelen Clozapine en sertindol; bij therapieresistentie Psychotische of manische symptomen Klassieke middelen, vaak i.c.m. lithium/carbamazepine/valproïnezuur Clozapine Haloperidol Haloperidol
Antipsychotica worden onderverdeeld in typische en atypische middelen. Deze verdeling is vooral historisch gebaseerd: het bijwerkingsprofiel ligt aan het aantal (verschillende) receptoren die beïnvloed worden door het middel. Antipsychotica kunnen een antihistaminerg, anticholinerg of antinorardrenerg effect hebben. Respectievelijk treedt er dan meer sedatie, geheugen- of mictiproblemen of orthostatische hypotensie op. Bijwerkingen: Typische/klassieke Haloperidol Pimozide Chloorpromazide Cisordinol
- Dosisgerelateerde extrapyramidale symptomen - Tardieve dyskinesie - Acute dystonieën
Atypische Risperidon Aripiprazol Serdolect Quetiapine Clozapine
- Glucose Intoleratie (DM) - Gewichtstoename - Dyslipedimie
- agranulocytose, hartproblemen,
Verdere bijwerkingen hangen af van de interactie met andere receptoren. Zo zorgen antihistaminerge interacties voor sedatie, anticholinerge interacties voor geheugen- en mictieproblemen en noradrenerge interacties voor orthostatische hypotensie. Een ander belangrijke bijwerking van antipsychotica is het maligne neurolepticasyndroom: - spierrigiditeit - hyperthermie (>38 graden) - verlaagd/fluctuerend bewustzijn - autonome instabiliteit - treedt meestal binnen 2 weken na starten middel op - snelle behandeling is vereist:
- acuut staken antipsychoticum - doorbreken spierrigiditeit: dantroleen, bromocryptine of anticholinergica - koeling - controle vocht- en elektrolytenbalans - bewaking vitale functies Antidepressiva Het werkingsmechanisme van antidepressiva berust op de beïnvloeding van monoaminerge neurotransmitters (serotonine, noradrenaline, dopamine). Synthese van deze neurotransmitters gebeurt via opname van essentiële aminozuren: tryptofaan (serotonine) en tyrosine (dopamine en noradrenaline). TCA’s: amytriptiline, dosulepine, doxepine, clomipramine, imipramine, nortryptiline SSRI’s: citalopram, fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, paroxetine MOA-A remmer: tranylcypromine, fenelzine, moclobemide SNRI’s: duloxetine, venlafaxine Serotonerge stoffen werken: antidepressief, anxiolytisch en antiobsessief-compulsief Noradrenerge stoffen werken: antidepressief en activerend Indicaties: Depressieve stoornis of (matig tot ernstige) depressieve episode Milde tot matige depressieve klachten Angststoornissen Diabetische neuropathische pijn Boulimia nervosa Hulpmiddel bij het stoppen met roken motivatie
SSRI’s en serotonerge TCA’s Duloxetine Fluoxetine Bupropion noradrenalinedopamineheropamemremmer
Bijwerkingen worden vaak gerelateerd aan de onbedoelde effecten van antidepressiva op het cholinerge, histaminerge, noradrenerge systeem en/of als gevolg van kinidineachtige verschijnselen. Anticholinerg: droge mond, obstipatie, mictiestoornissen, seksuele disfunctie, visusstoornissen, verslechtering glaucoom. Antihistaminerg: sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie Antinoradrenerg: tachycardie, orthostatische hypotensie, sufheid Kinidineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen Serotonine potentiëring: misselijk diarree, maag-darmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor, hoofdpijn, bradycardie, seksuele dysfunctie (vooral orgasmestoornis) Contra-indicaties voor TCA is een( recentelijk doorgemaakt) myocardinfarct. Leverfunctiestoornissen kunnen gecontra-indiceerd zijn en verdere relatieve contra-indicaties hangen samen met de farmacologische eigenschappen. MOA-remmers remmen de afbraak van monoaminerge neurotransmitters. Klassieke remmers zijn irreversibel. MOA-A zorgt voor de afbraak van vooral serotonine en noradrenaline en MOA-B van dopamine. MOA-remmers hebben veel interactie met voedings- en geneesmiddelen, hierdoor worden ze vaak alleen gegeven bij therapieresistente depressie.
Stemmingsstabilisatoren Onder de klassieke stemmingsstabilisatoren vallen lithium en anticonvulsiva: valproïnezuur, carbamazepine, lamotrigine. Lithium is een eenwaardig positief ion dat de werking van second-messengersystemen blokkeert van G-eiwitten. Het blijkt zowel invloed te hebben op het serotonerge als noradrenerge systeem. Carbamazepine stimuleert het inhiberende effect van GABA door natrium- en kaliumkanalen. Valproïnezuur versterkt het effect van GABA door beïnvloeding van calcium- en natriumkanalen en remt het excitatoire effect van glutamaat. Lamotrigine werkt op de natriumkanalen en remt het excitatoire effect van glutamaat. Indicaties: Manische fase bij bipolaire stoornis Preventie van depressieve en manische fase bij bipolaire stoornis Preventie van recidiverende unipolaire depressieve episoden
i.c.m. antipsychotica en valproïnezuur
Lithium heeft een smal therapeutische window en wordt op basis van bloedspiegels ingesteld. De concentratie hangt samen met de natriumbalans 70-80% wordt via de tubuli terug geresorbeerd. Vanwege kans op nierschade, dienen patiënten ook 2-3 liter water per dag te drinken. Lithium is toxisch in hoge spiegels; niet hoger dan 1.2 mmol/L Manie: 0.8-1.2 mmol/L Profylaxe: 0.6-0.8 mmol/L Contra-indicaties voor lithium: - absoluut: nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, myasthenia gravis, borstvoeding - relatief: hartgeleidingsstoornissen, parkinsonisme, epilepsie, zwangerschap (passeert de placenta, iets groter risico op congenitale cardiovasculaire afwijkingen), interacties met andere medicatie Bijwerkingen: Voorbijgaand
Blijvend
Dorst Fijne tremor Misselijkheid, buikpijn Diarree Spierzwakte, vermoeidheid Oedeem Hypothyreoïdie, vergrote schildklier Gewichtstoename Concentratie- en geheugenstoornissen ECG-veranderingen Leukocytose Polydipsie, polyurie
Tekenen van intoxicatie kunnen zijn: grove tremor, sloom-traagheid, ataxie, duizeligheid, bewustzijnsdaling, spierfasciculaties, spierhypertonie, insulten, coma. Door dehydratie kan gemakkelijk intoxicatie ontstaan. Blijvende neurologische problemen ontstaan vaak na intoxicatie met spiegels boven de 2,0 mmol/L.
Psychostimulantia Psychostimulantia zijn stoffen die de transmissie van centrale catecholamines (dopamine en noradrenaline) vergemakkelijken, waardoor betere arousal ontstaat. Overstimulatie geeft echter ook cognitieve stoornissen. De middelen vallen onder de opiumwet door farmacologische overeenkomst met amfetaminen. Indicaties: ADHD
Narcolepsie
1e keus: methylfenidaat 2e keus: dexamfetamine i.c.m. uitgebreid behandelplan methylfenidaat
Methylfenidaat blokkeert dopamine en noradrenaline heropname en stimuleert afgifte. Atomoxetine, een noradrenalineheropnameremmer, is officieel geen psychostimulantia, maar is geregistreerd voor de behandeling van ADHD. Behandeling met atomoxetine kan mogelijk vervangen door een SNRI noradrenalineheropnameremmer. Bijwerkingen: Slaapproblemen, verminderde eetlust verminderde groei bij kinderen, hoofdpijn, buikklachten, depressie, dysforie, hyperactiviteit, ontremming (bij teveel noradrenaline en dopamine, vaak wanneer mensen zonder ADHD psychostimulantia gebruiken), toename milde manische en psychotische symptomen, persoonlijkheids-karakterveranderingen, Tourette’s Contra-indicaties: Cardiovasculaire aandoeningen, manie, suïcidaliteit, stemmingsstoornissen, bipolaire stoornis, psychotische symptomen, anorexia, hyperthyreoïdie, glaucoom
ZSO-4 Psychotherapie. Hfdstk. 7.4 leerboek psychiatrie Er wordt van psychotherapie gesproken wanneer er sprake is van een voornamelijk interpersoonlijke behandeling die gebaseerd is op een psychologische theorie en die wordt uitgevoerd door een daartoe opgeleide psychotherapeut. De behandeling is gericht op het verhelpen of verminderen van psychische klachten, relationele problemen of psychiatrische stoornissen. Indeling van therapiesoort kan op basis van het aantal patiënten, de setting (klinisch/deeltijd), theoretische achtergrond of het doel van de behandeling (klacht-/persoonsgericht). Psychoanalytische psychotherapie - idee vormen van welke onbewuste processen bijdragen aan de klachten/problemen van de patiënt. - anamnese en biografische anamnese worden naar boven gehaald. - de psychoanalytische diagnose bestaat uit de beschrijvende diagnose en een hypothese over de bewuste en onbewuste factoren die het evenwicht helpen verstoren en een beschrijving van het levensdomein waarop de problemen zich het meest uitgesproken manifesteren. - doel steunend/structurerende therapie: sterke kanten van de patiënt versterken - steunende interventies: - geven van informatie - complimenteren wanneer een patiënt een taak goed uitgevoerd heeft - structurerende interventies: - maken van afspraken (ter voorkoming van overmatig alcoholgebruik bijvoorbeeld) - doel inzichtgevende therapie: accent ligt op de zwakkere kant van de patiënt - confrontaties waarbij discrepanties of hiaten in verhaal of gedrag van de patiënt aangesproken worden - persoonsgerichte therapie - ITP (interpersoonlijke therapie) en KPSP (kortdurende, psychoanalytische, steungevende psychotherapie) zijn kortdurende steunend-structurerende therapieën ontwikkeld voor de behandeling van vooral depressies - MBT (mentalization based therapy) en TFP (transference focused therapy) zijn twee langer durende therapievormen voor behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis. Cognitieve gedragstherapie (CGT) Bij CGT wordt uitgegaan van een empirische cyclus: probleemformulering theorievorming toetsing evaluatie, met zonodige bijstelling van de theorievorming en behandelplan en reevaluatie. Belangrijke elementen in de theorievorming zijn de holistische theorie en de functieanalyse. - holistische theorie: samenhangende visie op de patiënt, zijn ontwikkeling en de problematiek - functieanalyse: hypothesevorming over factoren die probleemgedrag uitlokken en in stand houden Behandelvormen van CGT includeren: - exposure - voor diverse soorten angststoornissen - patiënt wordt blootgesteld aan de oorzaak van de angst, bij voorkeur in vivo - repsonspreventie - problematiek met actief/passief vermijdingsgedrag - nadruk ligt op het niet uitvoeren van gedrag, bijvoorbeeld geen vermijding meer
- operante technieken - kan uitgevoerd worden door significante persoon in omgeving patiënt (mediatatietherapie) of door patiënt zelf (zelfcontroleprocedures) - positieve bekrachtiging ter stimulatie om gedragstekorten aan te vullen en negatieve bekrachtigers ter afleren van ongewenst gedrag - sociale vaardigheidstraining - assertiviteitstraining, veelal in groepen toegepast, bij sociale fobie en schizofrenie - gedragsoefeningen, modelling, exposure en zelfbekrachtiging om sociale vaardigheden aan te leren - cognitieve behandeltechnieken - richt zich op het veranderen van denkpatronen (kernovertuigingen en tussenliggende overtuigingen) - socratisch dialoog - negatieve gedachten en overtuigingen van de patiënt worden uitgedaagd (zonder dat de gedragstherapeut de patiënt overtuigd dat ze disfunctioneel zijn) - gedragsexperimenten - uitvoeren van gedragsoefeningen in eigen leefsituatie Cliëntgerichte psychotherapie Ontwikkeld door Carl Rogers (1902-1987), nadruk ligt op het psychotherapeutisch proces en minder op specifieke technieken. Emoties, ervaringen/belevingen patiënt staan centraal. Het doel is dat de patiënt zich maximaal bewust wordt van zijn eigen emoties, zodat zij hun signaalfunctie weer terug kunnen krijgen. Het is persoonsgerichte therapie bedoeld om iemands draagkracht te versterken. De therapeut dient hierbij empathisch en congruent te zijn. Gedragsoefeningen kunnen toegepast worden waarbij de nadruk op de beleving ligt en niet gedragsverandering zoals bij CGT. Systeemtherapie In de diagnostiek en behandeling staat bij deze therapievorm de onderlinge relaties tussen patiënt en omgeving en andersom centraal. Inhoudelijke (bijvoorbeeld verbaal steun betuigen) en ook formele (bijvoorbeeld gedragingen die steun betuigen) aspecten van de relatie worden geanalyseerd. In vele gevallen zal een genogram gemaakt worden als grafische voorstelling van de familiegeschiedenis met onderlinge verwantschap, voornaamste gebeurtenissen etc. Indicaties voor systeemtherapie zijn partnerrelatieproblemen, ouder-kindproblemen of tussen siblings. - psycho-educatieve gezinsinterventies - vooral bij schizofrenie behandeling, nu ook modellen beschikbaar voor anorexia nervosa, alcohol- en middelmisbruik, gedragsproblemen en depressieve stoornissen - voorlichting, communicatie en probleemoplossing staan centraal - groepsgezinstherapie gezinspsycho-educatie in groepvorm
ZSO-5: Cognitieve stoornissen: delier en dementie. Hfdstk. 29 Neurologie (Hijdra) en hfdstk. 8 leerboek psychiatrie Vier diagnostische categorieën bij ‘verwardheid’ - Hijdra Bewustzijn Cognitieve stoornissen Delier Gedaald Meerdere Dementie Normaal Meerdere Focale Normaal Eén neuropsychologische stoornissen Psychose Normaal Geen
Gedragsveranderingen Ja Ja Mogelijk
Ja
Delier - gestoorde aandacht, concentratievermogen verminderd, snel afgeleid of niet in staat aandacht snel te wisselen, desoriëntatie, hallucinaties, woordvindingsstoornissen, vaak motorisch onrustig, fluctuerend beloop. Dementie - normaal bewustzijn, geheugenstoornissen i.c.m. andere cognitieve stoornissen of gedragsveranderingen. - verdere klinische presentatie afhankelijk van aangedane hersenstructuren Corticaal Subcorticaal Geheugen Vooral inprenting gestoord Vooral ophalen gestoord Andere cognitieve functie Taalstoornissen, apraxie, Traagheid, afgenomen agnosie enz. flexibiliteit Spraak Normaal Zacht, dysartrisch Motoriek Normaal Loopstoornissen, bewegingsstoornissen Affect Normaal of wisselend apathisch Voorbeeld dementiesyndroom Alzheimer, fronto-temporale Parkinson, PSP, MSA, dementie, Creutzfeld-Jacob, Huntington, LBD LBD Focale neuropsychologische verschijnselen - laesies in de hersenen: ruimte-innemend proces, infarctering, bloeding etc. - vaak hemiparese, gezichtsvelddefecten en sensibiliteitsstoornissen op de voorgrond; cognitieve stoornissen bij laesies in die hersengebieden Psychose - gestoorde opvatting van de werkelijkheid die kan lijden tot verwardheid, echter geen opvallende cognitieve stoornissen.
Delirium DMS-IV A) Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of t verplaatsen. B) Bovendien is er sprake van veranderingen in de cognitieve functie die niet aan dementie toegeschreven kan worden. C) De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in de loop van de dag. Oorzaken van een delier: - delirium door een somatische aandoening - delirium door intoxicatie met een middel - onthoudingsdelirium (delirium tremens) - delirium door multipele oorzaken Prodromi (eerste symptomen) van delirium: - slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag - levendige dromen of nachtmerries - illusoire vervalsingen en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie - moeite met denken en zich concentreren - rusteloosheid of teruggetrokkenheid - geïrriteerdheid, angst en gespannenheid Klinische kenmerken van delirium: - bewustzijn gedaald: gestoorde aandacht en concentratievermogen - desoriëntatie in plaats, tijd en persoon - stoornissen in anterograde geheugen, wisselend in retrograde geheugen - gestoord realiteitsbesef: decorumverlies, oordeels- en kritiekstoornissen, geen ziektebesef - hallucinaties/illusoire vervalsing, waarnemingsstoornissen - incoherent denken, achterdocht, paranoïde wanen - stemming angstig/radeloos of somber, geprikkeld, vijandig - labiel affect - motorisch onrustig, agressief of juist apathisch, teruggetrokken - sympathische overactiviteit: tremoren, tachycardie, hypertensie, verhoogde transpiratie Intoxicatiedelirium: - vaak bij ouderen door veranderde farmacokinetiek en metabolisme - door medicatie, recreatieve drugs of via de vrije verkoop beschikbare middelen Alcoholonthoudingsdelirium: - delirium tremens; autonome hyperactiviteit - autonome hyperactiviteit behandelen met benzo’s (let op leverinsufficiëntie!) - thiamine (vit.B1) samen met vitamine-B-complex gesuppleerd Benzodiazepineonthoudingsdelirium: - slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, misselijkheid, spierpijn, hoofdpijn, tremoren en delirium - beh. benzo met matig lange halfwaardetijd en afbouwen of haloperidol bij contra-indicatie benzo’s Verschillende types van delirium kunnen onderscheden worden: - hyperactief/hyperalert 35% - hypoactief/hypoalert 25% - gemengd 40%
Delirium treedt op door een samenspel van predisponerende factoren en luxerende factoren. Predisponerend
Luxerend
Leeftijd Cognitieve stoornissen Ernstige ziekte Visus- en gehoorstoornissen Alcohol/opioïdengebruik Stoornissen in ADL Infectie, koorts Elektrolytenstoornissen (bijv. door dehydratie) Cerebrale hypoxie Intracraniële aandoeningen: epileptisch insult, CVA, tumor Endocriene stoornissen Polyfarmacie Middelengebruik met psychoactieve werking
Preventie van delirium is beter dan behandelen: - bewaken nachtrust - voorkomen van immobiliteit, dehydratie en vallen - compenseren voor visus- en/of gehoorproblemen Behandeling delirium: - onderliggende oorzaak bestrijden (primaire doel) - haloperidol voor symptoombestrijding (lage doseringen, zeker bij oudere/zwakke patiënten) - clozapine bij hypokinetisch rigide syndroom (geen haloperidol) - beheersing van risico’s zoals zelfbeschadiging, ontherapietrouwheid - ECT (elektroconvulsieve therapie) soms nodig bij medicatieresistentie - rustige, stabiele, vertrouwde omgeving bieden - patiënt regelmatig oriënteren in plaats, tijd en persoon - regelmatig ritme verzorgen - zo mogelijk informeren, met korte duidelijke zinnen - goede observatie, patiënt niet onbewaakt alleen laten Duur van een delirium is enkele dagen tot weken. Oudere patiënten hebben een hoger risico om het tot maanden uit te laten lopen. Verder spelen duur opname, onderliggende lichamelijke aandoening en kwetsbaarheid ook een rol.
Dementieën DSM-IV A) geheugenstoornis (onvermogen nieuwe informatie te leren of oude informatie te herinneren) B) cognitieve stoornis zoals blijkt uit één van de volgende: - afasie - apraxie - agnosie - stoornis in de executieve functies C) de cognitieve stoornis veroorzaakt een beperking op sociaal of beroepsmatig niveau en betekent een significante achteruitgang t.o.v. het vroegere niveau. Het komt niet uitsluitend voor bij een delier
Classificatie van dementievormen: - dementie van het alzheimertype - vasculaire dementie - dementie door andere somatische aandoeningen - dementie door een middel - dementie door multipele oorzaken DSM-IV: dementie alzheimertype A) er is voldaan aan de criteria voor dementie B) het beloop kent een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang C) de cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel (zoals CVA), systeemziekten (hypothyreoïdie) of geneesmiddelen/drugs Dit type dementie is een corticale dementie. De symptomen komen overeen met de opsommingen in de tabel uit Hijdra (p. 12 samenvatting). Bij vroege aanvang (voor het 65e levensjaar) van dit type dementie staan taalstoornissen en praktische stoornissen vaak aanwezig. Bij latere aanvang staan de geheugenproblemen meer op de voorgrond. Depressies komen in 30% van de gevallen voor en ook gedragsveranderingen zijn niet ongewoon. Oorzaak van de dementie ligt in verkeerde vouwing van de eiwitten Aβ extracellulair en tau-tangles intracellulair, waardoor dezen gemakkelijker opstapelen. Vasculaire disfunctie zorgt er mede voor dat de afvoer van de eiwitten verminderd is en de opstapeling voort kan zetten. Behandeling met cholinesteraseremmers of NMDA-receptorantagonisten kunnen symptoomverlichting geven in 10-15% van de gevallen. DSM-IV: vasculaire dementie A) er is voldaan aan de criteria voor dementie B) er zijn aanwijzingen die indicatief zijn voor een cerebrovasculaire ziekte die geacht wordt een etiologisch verband te hebben met de dementie Bij dit type dementie hebben patiënte vaak een voorgeschiedenis van vaatlijden (hoge BD, DM, hartvaatziekten). Het acute ontstaan kan een belangrijk aanknopingspunt zijn en een stapsgewijze achteruitgang is kenmerkend (multipele CVA’s). De symptomatologie is afhankelijk van de lokalisatie van de laesies. Daarnaast is het een subcorticale dementievorm, symptomen komen overeen met de opsommingen in de tabel uit Hijdra (p. 12 samenvatting). Soms zitten de laesies corticaal, waardoor het meer het karakter krijgt van een corticale demetie. Neuropathologisch kan het onderscheiden worden in large vessel disease (atherosclerose in de grote vaten lokale tromboses/embolisering van kleine vaten) en small vessel disease (intracerebrale arteriolen hypertensie en DM). DSM-IV: dementie door andere somatische aandoeningen A) er is voldaan aan de criteria voor dementie B) er zijn vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen aanwijzingen voor een somatische aandoening die verband houden met de dementie DSM-IV: dementie door een middel A) er is voldaan aan de criteria voor dementie B) er zijn vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen aanwijzingen voor een middel dat verband houdt met de dementie
Ziekte van Huntington - subcorticale dementie - onwillekeurig choreatische bewegingen - vertraging van het denken, vergeetachtigheid - apathie, persoonlijkheidsveranderingen, stoornissen in impulsbeheersing - depressie, manische episodes, psychotische episodes Patiënten vermageren sterk in het verloop van de ziekte, de verschillende symptomen verschillen van patiënt tot patiënt. Diagnose wordt gesteld op de klinische kenmerken en familieanamnese autosomaal dominante overerving - CAG-repeat op het Huntington-gen op chromosoom 4 polyglutaminereeksen conformatieverandering in eiwit aggregatie en fibrilvorming in de nucleus Fronto-temporale dementie - ziekte van Pick, degeneratie van frontaal-temporale structuren - gedragsveranderingen staan op de voorgrond afname persoonlijke hygiëne, inflexibiliteit, affectieve vervlakking etc. - apathische type - initiatiefverlies en apathie - ontremde type - overmatig kopen en eten, seksuele ontremming, agressiviteit - dwangmatige type - stereotiep dwangmatig gedrag, mentale rigiditeit - executieve vermogen, planning en abstractievermogen zijn vaak ernstig aangedaan, geheugenstoornissen treden later tijdens de ziekte op. - preseniele dementie: gemiddelde aanvangsleeftijd is 55 jaar, sluipend beloop en geleidelijk progressief - ca. 40% autosomaal dominante overerving Creutzfeld-Jacob - prionziekte fibrillen (opgestapelde eiwitten, immuun voor proteolyse) 14-3-3 eiwit in CSF - 85% van de gevallen sporadisch voorkomen de overige 15% erft autosomaal dominant over - snel progressief beloop, optreden van myoclonieën - lichaamseigen neuronaal membraaneiwit dat door vormveranderingen resistent wordt tegen verschillende vormen van proteolyse en als onoplosbaar eiwit gaat aggregeren tot neurotoxische fibrillen waardoor het hersenweefsel sponsachtig wordt. LBD - opstapeling van lewy bodies (eiwitten) in hersenstam, mesencephalon, hippocampus, cerebrale schors en striatum nigra - aandachtstoornissen en visueel ruimtelijke stoornissen staan bij aanvang op de voorgrond - vergeetachtigheid, stoornis in de concentratie die fluctueert - vroeg optredende visuele hallucinaties en waanachtige denkbeelden wijzen eerder op LBD - EPS ondersteunt de diagnose, averechts effect bij klassieke antipsychotica zijn kenmerkend Overige dementievormen door lichamelijke oorzaken of een middel Infectieziekten in de hersenen Dementia paralytica t.g.v. onbehandelde lues en hiv-dementie (subcorticale dementie) Liquorcirculatiestoornissen Normal pressure hydrocephalus (subcorticale dementie) Alcoholmisbruik Syndroom van Korsakoff Endocriene ziektes Hypothyreoïdie
Dementie door multipele oorzaken komt vaak bij ouderen voor. Het onderscheid tussen bijvoorbeeld Alzheimer-dementie en vasculaire dementie kan lastig aan te tonen zijn door comorbiditeit. Diagnostiek bij dementie - anamnese, vooral heteroanamnese van belang - onderzoek naar cognitie (bijvoorbeeld MMSE): - aandacht - oriëntatie - geheugen - abstractievermogen - executieve functies - taal - waarnemingsvermogen - MMSE: weerspiegelt de ernst van de beschadiging in de hippocampus en pariëtotemporale kwab (de aangedane gebieden bij Alzheimer) - aanvullend neuropsychiatrisch onderzoek nodig voor volledig onderzoek van de cognitieve functies - herhalen van cijferreeks, opnoemen dagen van de week in omgekeerde volgorde - 4 woorden laten herhalen en deze na enige tijd weer op laten noemen, wanneer dit niet lukt, patiënt verschillende opties geven zodat deze ze kan herkennen - episodisch geheugen testen (autobiografische gebeurtenissen) semantisch geheugen testen (feitenkennis) - spreekwoorden interpreteren, overeenkomsten/verschillen uit laten leggen - categorie gebonden opsommingen (dieren, beroepen etc.) - spontane spraak, schrijven, taalbegrip, lezen etc. - voorwerpen (op tast) herkennen, lichaamsdelen benoemen - praxis: aan-/uitkleden, opdracht uitvoeren, figuur natekenen - diagnostisch hulponderzoek (vaak ondersteunend voor diagnose, niet bewijzend) - bloed: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, creatinine (vit. B1, B6, B12, foliumzuur) - liquor: Tau, Aβ42, 14-3-3 eiwit - EEG: verdenking epilepsie, encefalopathie of Creutzfeld-Jakob - MRI: verdenking neurochirurgisch behandelbare aandoeningen (tumoren, normal pressure hydrocephalus), twijfel bij diagnose Alzheimer, verdenking fronto-temporale dementie - genetische tests bij verdenking op familiaire dementie DD: kenmerken dementieën: - Alzheimer: vroeg stadium geheugenstoornissen, hippocampus en mediale temporaalkwab atrofie - Fronto-temporale dementie: gedragsstoornissen bij aanvang, stoornis in executieve functies meer op de voorgrond, MRI/PET/SPECT tonen frontale en/of anteriotemporale afwijkingen - Vasculaire dementie: mictie- en loopstoornissen vroeg aanwezig, fluctuerend beloop, herkenning relatief goed Risicofactoren voor het ontwikkelen van Alzheimer - leeftijd - positieve familieanamnese (eerstegraads verwanten) - syndroom van Down - hoofdtrauma - vasculair risicoprofiel
Amnestische stoornissen DSM-IV amnestische stoornis A) geheugenstoornis (onvermogen nieuwe info te leren of oude info op te halen) B) de geheugenstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden op sociaal of beroepsmatig niveau C) de geheugenstoornis komt niet uitsluitend voor bij een delirium of dementie Kenmerkend is dat een patiënt wel onmiddellijk nieuwe informatie kan reproduceren (registreren), maar niet meer na enkele minuten (anterograde amnesie). Als gevolg hiervan is desoriëntatie in plaats en tijd niet ongewoon. Hiaten in het geheugen worden vaak opgevuld met confabulaties. De amnesie betreft vooral het declaratieve (expliciete) geheugen en in mindere mate het procedurele (impliciete) geheugen. Classificatie amnestisch syndroom: - door somatische aandoening - door een middel Oorzaken: - langdurig alcoholmisbruik met thiamine (vit. B1) deficiëntie - hersentrauma - tumoren - CVA’s - HSV-encefalitis - postanoxische encefalopathie - Wernicke encefalopathie - bloedingen in corpora mammillaria, centrale hersenstam en rond de derde ventrikel - trias van: oogmotoriekstoornissen (abducensparese en nystagmus), ataxie en bewustzijnsstoornissen - oorzaak: vit. B1 (thiamine) tekort, behandeling met thiamine-injecties - Syndroom van Korsakov - amnestisch syndroom dat vaak na een Wernicke encefalopathie achterblijft (60%) - stoornissen in anterograde episodische (persoonlijke gebeurtenissen) geheugen - gestoorde oriëntatie in tijd, plaats en persoon - confabulaties - wanneer dit syndroom volgt op een Wernicke encefalopathie, zijn thiamine-injecties nuttig. Het syndroom kan ook onafhankelijk ontstaan, injecties zijn dan minder effectief. Behandeling van een amnestisch syndroom door alcoholmisbruik omvat ook een gerichte aanpak om de alcoholafhankelijkheid te verminderen, naast thiamine-injecties.
ZSO-6: Psychotische stoornissen. Hfdstk. 9 leerboek psychiatrie Psychotische stoornissen hebben als kenmerk dat ze één of meer van de volgende symptomen hebben: - wanen - hallucinaties - desorganisatie van het gedrag Classificatie - schizofrenie - schizofreniforme stoornis - schizoaffectieve stoornis - waanstoornis - kortdurende psychotische stoornis - gedeelde psychotische stoornis - psychotische stoornis door somatische aandoening - psychotische stoornis door een middel Schizofrenie DSM-IV A) een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen: - wanen - hallucinaties - onsamenhangende spraak - ernstig chaotisch of katatoon gedrag - negatieve symptomen B) vanaf het begin van de stoornis er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen en disfunctioneren in één of meerdere gebieden (sociaal, werk etc.) C) duur van ten minste zes maanden Positieve symptomen: - wanen: oncorrigeerbaar, vaste en stellige overtuiging, niet passend bij (sub)cultuur - hallucinaties: visueel, akoestisch, olfactoir, tactiel, inwendige sensaties - onsamenhangende spraak: stoornis in de organisatie van het denken incoherent, onlogische samenhang, neologisme, concretisme (dingen letterlijk nemen) - chaotisch of katatoon gedrag: stoornis in de organisatie van het gedrag katatonie: stupor, katalepsie, echolalie/echopraxie, stereotypieën Negatieve symptomen: - affectieve vervlakking - sociaal terugtrekgedrag - apathie - spraakarmoede - gaan vaak gepaard met cognitieve stoornissen, planning en uitvoering van complexe taken en werkgeheugen
5 subtypen van schizofrenie Paranoïde type Gedesorganiseerde type Katatone type
Ongedifferentieerde type Resttype
Preoccupatie met wanen en/of hallucinaties van het paranoïde type Aanwezigheid van onsamenhangende spraak, chaotisch gedrag en vlak of inadequaat affect Aanwezigheid van motorische onbeweeglijkheid, overmatige motorische activiteit, extreem negativisme, mutisme, vreemde willekeurige bewegingen, echolalie of echopraxie Een combinatie van enkele symptomen van bovenstaande types Er is sprake geweest van een volledige psychotische episode, maar momenteel zijn er geen positieve symptomen, alleen vreemde overtuigingen of ongewone zintuigelijke ervaringen
Schizofreniforme stoornis DSM-IV A) voldoet aan criterium A voor schizofrenie (positieve en negatieve symptomen) B) een episode van de stoornis duurt minstens een maand maar minder dan zes maanden Het functioneren keert na het verdwijnen van de symptomen terug tot het premorbide niveau. Ca. 70% van de patiënten blijkt later alsnog te voldoen aan de criteria voor schizofrenie. Schizoaffectieve stoornis DSM-IV A) symptomen van schizofrenie (criterium A) vallen samen met een stemmingsepisode (depressie of manie) B) voorafgaand aan de gecombineerde stoornissen is er een periode van ten minste twee weken waarin alleen sprake is van schizofreniesymptomen. C) de stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis. Wanneer een patiënt alleen last van psychotische symptomen tijdens de stemmingsepisode is er sprake van een bipolaire stoornis. Waanstoornis DSM-IV A) ten minste gedurende één maand geen bizarre wanen, d.w.z. dat ze betrekking hebben op situaties die in het echte leven kunnen gebeuren (achtervolgingswaan bijvoorbeeld) B) er is niet voldaan aan criterium A van schizofrenie (negatieve symptomen) C) het functioneren is niet duidelijk beperkt en het gedrag is niet bizar Patiënten met een waanstoornis voelen zich vaak tekortgedaan of benadeeld door instanties, antipsychotica worden vrijwel nooit geaccepteerd en werken vaak ook niet. Het opbouwen van een therapeutische relatie gaat lastig, de patiënten zoeken vaak ook geen behandeling
Kortdurende psychotische stoornis DSM-IV A) ten minste een van de volgende symptomen: - wanen - hallucinaties - onsamenhangende spraak - ernstig chaotisch of katatoon gedrag B) de stoornis duur minstens een dag en niet langer dan een maand Na de episode volgt volledig herstel bij een kortdurende psychose. Het volgt vaak op een belastende gebeurtenis en met kortdurende medicatie en therapie worden veel patiënten geholpen. Gedeelde psychotische stoornis = folie à deux Personen die nauw met een psychotische patiënt in contact staan kunnen een waan overnemen. De waan verdwijnt weer wanneer dit contact verbroken wordt. Diagnostiek psychotische stoornis De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en psychiatrisch onderzoek. Het kan moeilijk zijn om met een patiënt in gesprek te komen in de acute fase. Daarnaast heeft de patiënt ook geen ziektebesef en zullen ze vaak niet snel hulp zoeken. Een inadequaat affect is opvallend. Belangrijk om na te gaan bij de differentiële diagnose is een somatische aandoening voor de psychotische stoornis: Door somatische aandoening DSM-IV A) opvallende hallucinaties of wanen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een somatische aandoening Centraal zenuwstelsel
Hormonale aandoeningen
Tractus digestivus Tractus uropoeticus Auto-immuunziekten
CVA Dementie of delier Doofheid, beschadiging gehoorzenuw Epilepsie Infectie encefalopathie Migraine Ruimte innemend proces Trauma capitis Ziekte van Huntington Hypoadrenocorticisme Hyper- en hypothyreoïdie Hyper- en hypoparathyreoïdie Leverziekten Nierziekten Lupus erythematodes
Door een middel DSM-IV A) opvallende hallucinaties of wanen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren B) de symptomen zijn ontstaan binnen één maand na het gebruik of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een middel Gebruik en intoxicatie Alcohol en drugs
Geneesmiddelen
Toxische stoffen
Onthouding Alcohol en drug Geneesmiddelen
Alcohol Amfetaminen Cocaïne Cannabis Fencyclidine LSD Analgetica Anticholinergica Antidepressiva Antihypertensiva Aniparkinsonmiddelen ( toename dopamine) Antipsychotica Cytostatica Corticosteroïden Zenuwgassen Koolmonoxide en kooldioxide Vluchtige stoffen (benzine, verf etc.) Alcohol Benzodiazepinen
De incidentie van schizofrenie ligt op 0.2% en de life-time prevalentie op 1%. Mannen zijn vaker geaffecteerd dan vrouwen en de aanvangsleeftijd voor mannen ligt tussen de 15-25 en voor vrouwen op 25-35 jaar. Vaak wordt middelmisbruik gezien bij mensen die schizofrenie ontwikkelen. Risicofactoren ontwikkeling schizofrenie - geboren in de winter of stad - prenatale influenza of rubella of neonatale infectie - ondervoeding in het eerste trimester van de zwangerschap - stress bij zwangere moeder (overlijden naaste, oorlog, ongewenstheid kind, depressie moeder) - rhesusincompatibiliteit - hypoxiegerelateerde problemen tijdens zwangerschap/geboorte - perinatale hersenbeschadiging - pre-eclampsie - sociale factoren (migratie, bevolkingsdichtheid) Behandeling schizofrenie - farmacologisch - antipsychotica (70% van de patiënten klachtreductie) - anticholinergica (tegen EPS) - mogelijkheid om in depotvorm antipsychotica toe te dienen (bij ontherapietrouwheid) - lorazepam bij katatonie, ECT bij ernstige levensbedreigende situaties
- clozapine bij Parkinsonisme - psychologische behandeling - psychoeducatie (zowel patiënt als directe omgeving) - sociale vaardigheidstraining - gezinsgesprekken - cognitieve therapie Positieve symptomen zijn beter te behandelen dan negatieve symptomen. Recidieven of exacerbaties treden op bij 75% van de patiënten. Bij zo’n 15% verdwijnen symptomen op den duur in zijn geheel. Ongunstige factoren op het beloop: - sluipend begin - afwezigheid van uitlokkende factoren - begin op jonge leeftijd - slecht premorbide functioneren - negatieve symptomen - afwezigheid van depressieve symptomen - positieve familieanamnese
ZSO-7 Stemmingsstoornissen. Hfdstk. 10 leerboek psychiatrie Onder de stemmingsstoornissen vallen unipolaire en bipolaire stoornissen. De classificatie volgens de DSM-IV is als volgt: - depressieve stoornis (eenmalig, recidiverend, licht of matig/ernstig) - dysthyme stoornis - bipolaire-I stoornis - bipolaire-II stoornis - cyclothyme stoornis - stemmingsstoornis door een somatische aandoening - stemmingsstoornis door een middel Depressieve stoornis DSM-IV A) ten minste 5 van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig binnen dezelfde periode van 2 weken en ten minste een van de eerste twee symptomen is aanwezig - depressieve stemming (kan bij kinderen of adolescenten prikkelbare stemming zijn) - interesseverlies/plezierverlies - gewichtsveranderingen (+ of -) - insomnia of hypersomnia - psychomotorische agitatie of remming - vermoeidheid of verlies van energie - waardeloosheidsgevoel of buitensporige/onterechte schuldgevoelens - verminderd vermogen tot nadenken of concentratie - terugkerende gedachten over dood/suïcide of suïcidepoging B) de symptomen kunnen niet aan een andere stemmingsstoornis toegeschreven worden C) de symptomen kunnen niet beter toegeschreven worden aan een psychotische stoornis De somberheid van een depressie wordt vaak anders ervaren dan gewoon verdriet, gevoel van ellendigheid, hopeloosheid, angst en prikkelbaarheid zijn veelvoorkomend. Anhedonie, geen plezier meer hebben in vroegere hobby’s etc., is veel voorkomend net als apathie. Anhedonie kan ook doorslaan tot het helemaal niks meer voelen. Depressie gaan vaak gepaard met lichamelijke klachten: moeheid, slapeloosheid, eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies, en amenorroe bij vrouwen Cognitieve symptomen liggen vooral op het gebied van concentratie, geheugen en oordeelsvermogen. Er is een preoccupatie met waardeloosheidsgevoel. Conatieve functies kunnen bij matig/ernstige depressies ook herkenbaar zijn: vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede aan spontane bewegingen, ineengezakte houding, terneergeslagen blik en vertraagde, monosyllabische antwoorden. Stupor kan ook voorkomen. Psychomotore agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en handenwringen.
Dysthyme stoornis DMS-IV A) chronische depressieve stemming die vaker wel dan niet aanwezig is en die ten minst twee jaar aanhoudt (één jaar bij kinderen en adolescenten) B) de symptomen zijn niet zo ernstig of invaliderend als bij een depressieve stoornis en hebben twee of meer van de volgende kenmerken - slechte eetlust of te veel eten - insomnia of hypersomnia - weinig energie of vermoeidheid - gering gevoel van eigenwaarde - slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen - gevoelens van hopeloosheid De diagnose van een depressieven en dysthyme stoornis is geheel gebaseerd op anamnese. De presentatie van depressieve stoornissen bij de huisarts is vaak in de vorm van niet-specifieke lichamelijke klachten. Depressieve stoornissen worden onderverdeeld in subtypes: Post-partum begin
Seizoensgebonden patroon
Melancholische (vitale) kenmerken
Psychotische kenmerken
Atypische kenmerken
De depressieve episode begint binnen 4 weken postpartum. Moeder-kindrelatie dient bewaakt te worden. Antidepressiva zijn aangewezen, maar dezen worden uitgescheden in de moedermelk. Er is een verband tussen het begin van de depressieve episode en periode van het jaar. Typisch zijn herfst en winter, grotere behoefte aan slaap, verlammende vermoeidheid, meer eetlust en/of gewichtstoename (denk aan eekhoorns winterslaap, veel eten dik) Verlies van plezier in alle activiteiten, geen stemmingsverbetering na positieve gebeurtenis, andere emoties dan verdriet op de voorgrond dagschommelingen (’s ochtends slechter), vroeg wakker, psychomotorische agitatie of remming, schuldgevoelens. Als behandeling TCA. Stemmingscongruente wanen (schuldwaan, zondewaan, armoedewaan, hypochondrische waan). Bij behandeling mogelijk antipsychoticum toevoegen bij een TCA Reactiviteit van de stemming in combinatie met somatische symptomen als gewichtstoenamen, hypersomnia, dodelijke vermoeidheid en overgevoeligheid voor intermenselijke afwijzing. Bij behandeling kan een MAO-remmer aangewezen zijn
Stemmingsstoornis door somatische aandoening DMS-IV A) depressieve stemming of duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten wat leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis een somatische oorzaak heeft
Centraal zenuwstelsel
Hormonale en stofwisselingsziekten
Auto-immuunziekten Infecties Overig
CVA, ruimte innemend proces, MS, partiële epilepsie, slaapapneu, trauma capitis, Alzheimer, Parkinson DM, hyper- en hypothyreoïdie, hyperparathyreoïdie, hypopituïtarisme, vit. B12 tekort, Addison, Cushing Lupus erythematodes, RA Hepatitis, hiv, influenza, syfilis, toxoplasmose, Pfeiffer Anemie, MCI, maligniteit buiten de hersenen
Stemmingsstoornis door een middel DSM-IV A) depressieve stemming of duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten wat leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden B) de symptomen zijn ontstaan binnen een maand na gebruik van of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een middel Gebruik en intoxicatie Geneesmiddelen
Toxische stoffen Onthouding Alcohol en drugs Geneesmiddelen
Anticholinergica, cimetidine, corticosteroïden, cytostatica, indomethacine, methyldopa, OAC, reserpine Insecticiden, zware metalen (thallium, kwik) Alcohol, amfetaminen, cocaïne, nicotine benzodiazepinen
Behandeling van stemmingsstoornissen door middelen bestaat uit het afbouwen en zo nodig staken. Klachten veroorzaakt door onthouding dienen tegengegaan te worden door langzamer afbouwen met zo nodig symptoombestrijding. DD stemmingsstoornissen - angststoornissen - schizofrenie - dementie - persoonlijkheidsstoornissen De life-timeprevalentie van depressieve stoornis is 15% en dysthyme stoornis 6%. Vrouwen hebben 2x zo vaak depressieve stoornissen dan mannen. Kwetsbaarheid voor depressie is voor een belangrijk deel erfelijk bepaald. Omgevingsfactoren spelen ook een belangrijke rol: stressvolle gebeurtenissen, lichamelijke frailty etc. Een groot deel van de depressieve patiënten heeft een verhoogd cortisol of verminderde gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor. Afwijkend stressregulatie systeem uit zich in hyperactiviteit van de HPA-as. Daarnaast kan een stoornis in monoaminen bijdragen aan depressieve klachten.
Behandeling: - psychoeducatie is de eerste stap folder, patiëntvereniging, voorlichting - advies over goed dagritme aanhouden, voldoende te bewegen en geen alcohol/drugs te gebruiken - bij blijvende klachten of matig/ernstige depressie specifieke behandeling geïndiceerd - psychotherapie - eventuele toevoeging van/vervanging met antidepressiva - controle op therapietrouwheid van belang Stappenplan farmacotherapie - SSRI/TCA/SNRI - switch naar andere groep, diagnose heroverwegen - additie lithium (m.n. aan TCA) - klassieke MAO-remmer - ECT NB: klinische patiënt eerste keuze TCA
Praktijk: SNRI of SSRI TCA toevoeging lithium MOA-remmer ECT
Na herstel depressie is continuering van medicatie nodig (6mnd). ECT is effectief bij zo’n 60% van de therapieresistente patiënten. Het is eerste keus behandeling bij levensbedreigende situaties. Het effect bij deze niet-voorbehandelde groep is 90%. ECT zorgt voor een gegeneraliseerd insult, vindt klinisch plaats 2 maal per week onder kortdurende narcose gecombineerd met spierverslapping. Bijwerkingen zijn tijdelijke amnesie, hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid. Bij CGT vinden gedachte-uitdagingen en gedragsexperimenten plaats. Daarnaast houden patiënten ook vaak een dagboek bij. Bij IPT ligt de focus op het sociaal leven, interpersoonlijke relaties etc. Bipolaire stemmingsstoornissen Bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door recidiverende, afwisselend optredende klachten van depressie, manie, hypomanie gekenmerkt door tussenliggende periode met symptoomvrijheid. Binnen de bipolaire stoornissen zijn 3 subtypes te onderscheiden: - bipolaire-I stoornis: manie en depressie - bipolaire-II stoornis: hypomanie en depressie - cyclothyme stoornis: hypomanische en depressieve symptomen Manische episode DSM-IV A) duidelijk herkenbare periode met abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die ten minste een week duurt B) drie of meer van de volgende symptomen aanwezig: - grootheidsideeën - verminderde behoefte aan slaap - spraakzaamheid - verhoogde afleidbaarheid - toeneming van doelgerichte activiteit - overmatig bezighouden met aangename activiteiten, met grote kans op pijnlijke gevolgen C) de stoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in sociaal en beroepsmatig aspect, maakt opname in een ziekenhuis noodzakelijk om schade aan zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken.
Hypomane episode A) duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag die ten minste 4 dagen duurt en die duidelijk verschilt van de niet-depressieve episodes B) drie op meer van de volgende symptomen aanwezig: - grootheidsideeën - afgenomen behoefte aan slaap - spraakzaamheid - verhoogde afleidbaarheid - toeneming van doelgerichte activiteit - overmatig bezighouden met aangename activiteiten, met grote kan op pijnlijke gevolgen C) er zijn geen duidelijk beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren, er is geen ziekenhuisopname nodig, er zijn geen psychotische symptomen aanwezig. Depressieve stemming bij een unipolaire en bipolaire stoornis verschillen in wezen niet van elkaar. Kenmerkende symptomen die pleiten voor bipolaire depressie zijn: - snel begin en snel einde van een episode - korte episoden (<2 weken) - psychotische kernmerken - atypische kenmerken - psychomotorische retardatie en anergie - hypersomnia - stemmingslabiliteit - ongunstige respons op antidepressiva - gunstige respons op lithium Diagnose berust op anamnese en psychiatrisch onderzoek. Diagnosestelling tijden een manische episode is vrij gemakkelijk, soms blijken depressieve episodes toch een bipolair karakter te hebben. Manische stemmingsstoornis door somatische aandoening DSM-IV A) verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming die leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden. B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen voor een somatische oorzaak Centraal zenuwstelsel
Hormonale en stofwisselingsziekten
Tractus uropoeticus Infectieziekten Divers
CVA, MS, ruimte innemend proces, postencefalitisch parkinsonisme, temporaalkwabepilepsie, trauma, Huntington, fronto-temporale dementie (Pick) Hyperthyreoïdie, pellagra (vit. B3 tekort), vit. B12 deficiëntie, ziekte van Wilson (koperopstapeling) Hemodialyse, uremie Influenza carcinoïdsyndroom
Manische stemmingsstoornis door een middel DMS-IV A) verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming die leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden B) de symptomen zijn ontstaan binnen een maand na gebruik van of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een middel Gebruik en intoxicatie Alcohol en drugs Geneesmiddelen
Amfetamine, cocaïne, phencyclidine Antidepressiva, baclofen, bromide, bromocriptine, glucocorticoïden, isoniazide, levodopa, steroïden, sympathicomimetica, yohimbine
Behandeling van stemmingsstoornissen door middelen, bestaat uit het afbouwen en zo mogelijk staken van het middel. Klachten door onthouding dienen behandeld te worden met trager afbouwen en zo nodig symptoombestrijding. Prevalentie bij mannen en vrouwen is gelijk voor bipolaire stoornissen. De aanvangsleeftijd ligt bij het merendeel tussen de 15 en 25 jaar. De erfelijkheid wordt geschat op 85%. In de hersenen wordt verondersteld dat vooral de neuronale circuits in het mesolimbisch systeem en subcorticale hersendelen een rol spelen in de neurobiologie. Psychologische factoren werken vaak luxerend voor het ontstaan van een episode. Daarbij wordt gedacht dat verstoring van het circadiane ritme een belangrijke luxerende factor is. Het behavoiral activation system wordt gedacht overmatig te reageren op simulerende prikkels (manie/hypomanie) en het behavoiral inhibition system wordt gedacht overmatig te reageren op inhiberende prikkels (depressie). Het rapid cycling type reageert minder goed op medicatie, AD hier afgeraden. Behandeling - manie: - antidepressivum staken (!) - stemmingsstabilisator (lithium 0.8-1.2 mmol/L, carbamazepine, valproïnezuur) - antipsychotica - benzodiazepinen - rustprogramma - bipolaire depressie: - stemmingsstabilisator (lithium) - antidepressiva (i.c.m. stemmingsstabilisator) - atypische antipsychotica - profylactische fase: - stemmingsstabilisator, (lithium onderhoudsdosis: 0.6-0.8 mmol/L) - CGT Psychotherapie bestaat vooral uit psychoeducatie, met name toepasbaar in de stabiele fase. Corrigeren van disfunctionele opvattingen, bevorderen van een regelmatig leefstijl en het hanteerbaar maken van interpersoonlijke problemen behoren ook tot de opties. Ook zelfmanagement en gezinstherapie kent zijn plaats binnen de behandeling.
ZSO- 8: Angststoornissen. Hfdstk 11. Leerboek psychiatrie Van pathologische angst wordt gesproken wanneer er (buitenproportioneel) angstig op een dagelijkse ervaring gereageerd wordt. Van angststoornis wordt gesproken wanneer de angst klinisch relevant is. Classificatie van angststoornissen volgens de DSM-IV - paniekstoornis zonder agorafobie - paniekstoornis met agorafobie - agorafobie zonder paniekstoornis in de VG - specifieke fobie - sociale fobie (sociale angststoornis) - obsessieve-compulsieve stoornis - posttraumatische stressstoornis - acute stressstoornis - gegeneraliseerd angststoornis - angststoornis door een somatische aandoening - angststoornis door een middel Criteria voor een paniekaanval DSM-IV Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken: - pijn of onaangenaam gevoel op de borst - gevoel van ademnood of verstikking - naar adem snakken - hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie - transpireren - opvliegers of koude rillingen - misselijkheid of buikklachten - trillen of beven - paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelingen) - gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte - derealisatie of depersonalisatie - angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden - angst dood te gaan Minstens 10% van de algemene bevolking maakt wel eens een paniekaanval mee, van een stoornis wordt pas gesproken wanneer onverwachte paniekaanvallen zich blijven herhalen en er gerustheid ontstaat over een volgende aanval. Paniekstoornis zonder agorafobie DSM-IV A) recidiverende, onverwachte paniekaanvallen B) na ten minste één van de aanvallen was er gedurende één maand of langer sprake van de volgende drie criteria: - voortdurende ongerustheid over het krijgen van de volgende aanval - bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval - een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanval C) afwezigheid van agorafobie D) de paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren
Criteria voor agorafobie DSM-IV A) angst op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontspannen moeilijk/beschamend kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval zou krijgen B) de situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst of in aanwezigheid van een vertrouwd iemand Bekende plaatsen om te vermijden bij deze patiënten zijn: supermarkten, bioscopen, warenhuizen, wachten in de rij, ver van huis zijn etc. Sociale fobie DSM-IV A) een aanhoudende vrees voor één of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren/iets moet presteren en waarbij de persoon te maken krijgt met onbekenden/een mogelijk kritische beoordeling door anderen B) blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie uit. De persoon realiseert zich dat de angst overdreven is. De situatie wordt vermeden of met angst doorstaan C) de fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in functioneren - specifieke sociale fobie: bijvoorbeeld podiumvrees, tentamenvrees - gegeneraliseerde sociale fobie: angst en vermijdingsgedrag beslaan de meeste sociale situaties De patiënt is bang om te gaan trillen, transpireren of blozen en dat anderen daar een negatief oordeel over zullen hebben. De angst kan de vorm van een paniekaanval hebben, maar ook subtieler in de vorm van vermijdingsgedrag (bijvoorbeeld make-up om blozen niet te laten zien, dunne kleding om transpireren te voorkomen). Patiënten met een sociale fobie hebben een lager opleidingsniveau, ondergaan minder scholing, werken beneden hun opleidingsniveau, zijn vaker werkloos, hebben vaker geen partner. Specifieke fobie DMS-IV A) duidelijke en aanhoudende vrees die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid/anticiperen op een specifiek voorwerp/specifieke situatie. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, die de vorm van een paniekaanval kan hebben. B) de persoon is zich bewust dat de angst onredelijk/overdreven is. De situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of lijden C) de fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren Voorbeelden van specifieke fobieën zijn: diertype (arachnofobie), natuurtype (hoogtevrees), bloed/injectie/verwondingstype (medische ingrepen), situationeel type (bruggen), overig type (slikfobie/braakfobie).
Gegeneraliseerde angststoornis DMS-IV A) buitensporige angst en bezorgdheid betreffende een aantal verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen B) de bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden C) de bezorgdheid gaat gepaard met motorische spanning, verhoogde autonome prikkelbaarheid of rusteloosheid D) de angst, bezorgdheid of lichamelijke symptomen veroorzaken in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren E) de aandoening duurt ten minste zes maanden Bij een gegeneraliseerde angststoornis is er continue sprake van nervositeit, paniekerigheid en angst zonder duidelijke aanleiding. Patiënten klagen over een dagelijks gevoel van gejaagdheid, gespannenheid en/of rusteloosheid. De klachten gaan vaak gepaard met symptomen die bij een paniekaanval passen. Diagnostiek De diagnosestelling is afhankelijk van psychiatrische anamnese en exploratie. Van belang is om een angststoornis veroorzaakt door lichamelijke aandoening of een middel uit te sluiten. Angststoornis door somatische aandoening DSM-IV A) opvallen de angst, paniekaanvallen, dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis door een somatische aandoening veroorzaakt wordt Centraal zenuwstelsel
Hormonale aandoeningen
Tractus circulatorius Tractus respiratorius
Cerebraal vaatlijden, encefalopathie, epilepsie, hersentumor, MS, Myasthenia Gravis, polyneuritis, postcontusioneel syndroom, postencefalitis, vestibulaire disfunctie, Huntington, Parkinson Acidose, acute intermitterende porfyrie, bijnierdisfunctie, feochromocytoom, hyperparathyreoïdie, hyperthermie, hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypofyseaandoeningen, hypoglykemie, prementrueel syndroom, schildklierstoornissen, vit. B12 deficiëntie Anemie, aritmie, coronair vaatlijden, hartfalen, hypovolemie, mitralisklepprolaps Astma, carcinoom, COPD, hyperventilatie, hypoxie, longembolie, pneumonie, pneumothorax
Angststoornis door een middel DSM-IV A) opvallen de angst, paniekaanvallen, dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren B) de symptomen zijn ontstaan binnen één maand na gebruik of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis door een somatische aandoening veroorzaakt wordt
Gebruik en intoxicatie Alcohol en drugs Onttrekking Alcohol en drugs Geneesmiddelen Toxische stoffen
Alcohol, amfetaminen, cafeïne, cannabis, cocaïne, inhalantia (ether, lijm), fenylcyclidine, paddo’s Alcohol, cocaïne, nicotine, opioïden, nicotine Benzo’s, clonidine, antidepressiva Kooldioxide, koolmonoxide, gasolie, zware metalen, insecticiden, verven
Behandeling van angststoornissen door middelengebruik bestaat uit stoppen of langzaam afbouwen. Symptoombestrijding kan nodig zijn en ondersteunende therapie bestaat uit benzo’s. Benzo ontrekkingsverschijnselen zullen door langzaam afbouwen behandeld worden. Een paniekstoornis wordt alleen gediagnostiseerd bij onverwachte paniekaanvallen. Aanvallen van paniek bij sociale fobie treden op in sociale situaties waardoor dezen niet onder de noemer vallen. Hetzelfde geldt voor specifieke fobie (paniek bij aanwezigheid van fobisch ding), OCS (paniek bij bijvoorbeeld besmetting) en PTSS (paniek gerelateerd aan specifiek psychotrauma). Onderscheid met een depressieve stoornis kan lastig zijn wanneer angstverschijnselen op de voorgrond staan bij de depressie. Cluster C persoonlijkheidsstoornissen kunnen verward worden met langdurige angststoornis. Het onderscheid wordt gemaakt op basis van aanvangsleeftijd: persoonlijkheidsstoornissen treden over het algemeen eerder op. Epidemiologie Angststoornissen komen vaker bij vrouwen dan mannen voor, de aanvangsleeftijd ligt vaak tussen de 25-44 jaar, maar het kan ook eerder voorkomen. De life-time prevalentie is zo’n 20%; zo’n 10% specifieke fobie, 8% sociale fobie, 4% voor paniekstoornissen (met of zonder fobie) en 2% voor GAS. Ze komen vaak voor met middelmisbruik en stemmingsstoornissen. Ook is er veel overeenkomst met cluster-C persoonlijkheidsstoornissen. Behandeling De behandeling begint met psychoeducatie: de stoornis bij name te noemen en de klachten te relateren aan de stoornis. Ook uitleg over epidemiologie en etiologie met betrekking tot de patiënt wordt toegepast. Er dient goed opgelet te worden op middelenmisbruik en indien aanwezig op het afbouwen hiervan. Dit wordt ook weer gerelateerd aan de angstklachten. Zo nodig zal de patiënt met verslavingszorg in contact gebracht worden. Bij de behandeling van angststoornissen kan voor een farmacologische en psychotherapeutische behandeling (GCT) gekozen worden. - medicatie óf CGT - switch naar de andere CGT óf medicatie - medicatie én CGT Bij de farmacologische behandeling wordt in eerste instantie gestart met een SSRI, bij non-respons zal op een serotonerge TCA overgestapt worden. Doseringen zijn hetzelfde als bij stemmingsstoornissen, echter zal er met een lagere dosering gestart worden. Evaluatie van de respons vindt ook na 6 weken plaats. Soms kan een tijdelijke toevoeging van een benzodiazepine zinvol zijn; paniekstoornis, GAS of sociale fobie. Omdat afhankelijkheid hier een grote rol speelt, zullen benzo’s pas voorgeschreven worden wanneer antidepressiva en CGT niet werken. Zonder psychotherapie zal na een jaar ca. 50% van de patiënten een terugval hebben.
De psychologische behandeling bestaat eigenlijk meteen uit CGT. Bij de gedragstherapie zullen de patiënten blootgesteld worden aan de angststimulus, dit is het exposure in vivo principe. Uitgangspunt hierbij is dat er uiteindelijk gewenning (habituatie) en uitdoving (extinctie) van de angstreactie plaats zal vinden. Ook hierbij zal uitleg aan de patiënt een belangrijke rol hebben. Samen met de patiënt zal een angsthiërarchie opgesteld worden, zodat stapsgewijs deze hiërarchie afgelopen kan worden. Exposure in vitro, in gedachten, vindt vooral plaats bij PTSS en responspreventie (handelingen die de angst reduceren worden niet uitgevoerd) bij GAS. Binnen de cognitieve therapie is de behandeling gericht op de denkpatronen van de patiënt. Er wordt gebruik gemaakt van een gedachtedagboek waar de angstige gedachten bij een angstige situatie opgeschreven worden. De patiënt heeft vaak catastrofale interpretaties en dezen worden uitgedaagd met een socratisch dialoog de therapeut onderzoekt samen met de patiënt vragenderwijs de rampzalige interpretaties. De interpretaties van een patiënt kunnen ook bijgestuurd worden. Gedragsexperimenten om de denkpatronen uit te dagen worden uitgevoerd om aan te tonen dat de angstige situaties/gedachten wel meevallen. Socialevaardigheidstraining wordt bij sociale fobie gebruikt in de behandeling. Verschillende vaardigheden worden geoefend zoals oogcontact, luistervaardigheden, assertieve vaardigheden (kritiek uiten) etc. Vaak wordt het in groepsverband gegeven. Applied relaxation is een stapsgewijze relaxatietraining en wordt aangeboden aan mensen met GAS of als ondersteuning bij de behandeling van specifieke fobie. Afwisselend worden spiergroepen gespannen en daarna ontspannen, om vervolgens te leren alle spiergroepen in één keer te ontspannen. Applied tension wordt geleerd aan patiënten met specifieke fobie voor bloed/injectie/verwondingen. Hierbij worden technieken geleerd om spieren aan te spannen om flauwvallen te voorkomen. In de loop van het leven kunnen de klachten verminderen, maar vaak blijven ze op zekere hoogte bestaan wat een zeer negatieve invloed op het functioneren kan hebben. Zo’n 80% heeft baat bij EBM: CGT en/of medicatie. Obsessieve-compulsieve stoornis OCS wordt gerubriceerd onder de angststoornissen. Het kenmerkt zich door het optreden van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). De dwanggedachten worden onderdrukt door het uitvoeren van dwanghandelingen (bijvoorbeeld: angst op verstikking, daardoor tig keer checken of het gas uit is). De omgeving kan in deze handelingen en gedachten meegesleurd worden. Patiënten kunnen enorm in hun werk gehinderd worden door de OCS. OCS kan in verschillende uitingsvormen voorkomen: - angst voor besmetting en wasdrang - angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en controledwang - agressieve, seksuele, religieuze obsessies - symmetrie-obsessies, tellen, ordenen en verzamelen DSM-IV A) ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen B) de dwanggedachten of dwanghandelingen kosten veel tijd (minimaal één uur per dag), veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene.
Diagnose van OCS en subtype gebeurt op anamnese en psychiatrisch onderzoek. In de DD staan de volgende diagnoses: Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen, hypochondrie, morfodysforie, verslavingen, eetstoornissen, parafilieën en ticstoornissen. OCS wordt in de klinische praktijk nooit veroorzaakt door psychoactieve stoffen. De life-time prevalentie van OCS is 0.9% en komt evenveel bij mannen als bij vrouwen voor. De klachten ontstaan het vaakst voor het 25e levensjaar, bij mannen eerder dan bij vrouwen. Er bestaat een hoge comorbiditeit met (cluster C) persoonlijkheidsstoornissen. Er is een verhoogd risico op OCS bij een positieve familieanamnese (25% bij familie, 40% bij dizygote tweelingen en 70% bij monozygote tweelingen). Afwijkingen/laesie in de basale ganglia en het striatum lijden tot OCS klachten, ook ziektes (Huntington, Parkinson, Gilles de la Tourette, Sydenhamchorea chorea door streptokokkeninfectie) waarbij deze structuren aangedaan zijn kunnen dwangklachten als symptoom hebben. Neurobiologische behandeling met hoge dosis serotonerge middelen (SSRI’s en clomipramine= serotonerge TCA) blijken effectief te zijn voor OCS. De behandeling dient 10-12 weken toegepast te worden voordat effect bepaald kan worden. Na stoppen zal 50-70% binnen één jaar een terugval krijgen. Combinatie met een atypisch antipsychoticum kan bij uitblijven van effect bij de verschillende SRI’s gegeven toegepast worden. Psychologische behandeling bestaat uit CGT. Het richt zich op dwanggedachten en het terugdringen van de dwanghandelingen. Exposure in vivo is een veelal toegepaste techniek net als responspreventie. CGT geeft in 70% van de gevallen een klinisch relevante symptoomreductie en duurt ca. 1 jaar. Na behandeling (CGT, medicatie of beide) blijkt 50% van de patiënten niet maar aan de criteria voor de diagnose OCS te voldoen.
ZSO-9 stressstoornissen. Hfdst. 12 leerboek psychiatrie Stressstoornissen vallen in de DSM onder angststoornissen. In de classificatie valt het uiteen in twee categorieën: - acute stressstoornis (ASS) - posttraumatische stressstoornis (PTSS) Acute stressstoornis DSM-IV A) de betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring B) de betrokkene heeft ten minste drie van de volgende symptomen tijdens of onmiddellijk na het psychotrauma ondervonden: - verdoving, onthechting of afwezigheid van emoties - vermindering van het zich bewust zijn van de eigen omgeving - derealisatie - depersonalisatie - dissociatieve amnesie C) de traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd D) er is sprake van duidelijke angstsymptomen of verhoogde prikkelbaarheid en vermijding van prikkels die herinnering aan het psychotrauma oproepen E) de symptomen duren minimaal twee dagen en maximaal vier weken en treden binnen vier weken op na de traumatische gebeurtenis Mensen met ASS ervaren de ‘freezing’ respons op een levensbedreigende gebeurtenis. Vanuit de natuur zijn er drie afweermechanismes hiervoor: fight, flight en fright (=freezing). Mensen met ASS lijken vaak verdoofd en moeilijk aanspreekbaar. Posttraumatische stressstoornis DSM-IV A) de betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw B) de betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren C) de betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het psychotrauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd. D) de betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid E) de symptomen in criteria B, C en D duren langer dan één maand en de stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren. Kenmerkend is dat mensen met PTSS in een constante toestand van verhoogde waakzaamheid verkeren. Vaak worden ze badend in het zweet al schreeuwend wakker. Klachten van vergeetachtigheid en schuldgevoel zijn veelvoorkomend. Het is bij de diagnostiek belangrijk dat hoe traumatisch de gebeurtenis ook was, de patiënt dit wel vertelt. Mede om het vermijdingsgedrag te ontwijken en de ernst goed te kunnen bepalen. In de DD moet ASS met een kortdurende psychotische stoornis onderscheiden worden en comorbiditeit met depressies komt vaak voor. PTSS komt vaker bij mannen (beroep) dan vrouwen (seksueel misbruik) voor. De life-time prevalentie is 5-6% bij mannen en 10-12% bij vrouwen. Risicofactoren zijn een bestaand psychisch probleem,
hoogrisicoberoepen en genetische aanleg. Beschermende factoren zijn sociale steun en adequate coping stijlen. Behandeling ASS gaat in principe zelf over. Soms kan ASS in een PTSS overgaan. PTSS wordt behandeld met psychotherapie en antidepressiva (als ondersteuning). SSRI’s zijn vooral geïndiceerd bij comorbiditeit met een depressieve stoornis. CGT in de vorm van in vitro behandeling: de psychotraumatische gebeurtenis wordt opgenomen en herhaald om habituatie op te wekken. Daarnaast is eye movement and desensitization reprocessing (EMDR) een goedwerkende therapie. Hierbij wordt de psychotraumatische gebeurtenis herhaald terwijl een volgbeweging van de ogen opgewekt wordt. Kort durende psychotherapie (KEP) blijkt ook effectief te zijn. Ongeveer 2/3 van de behandelde patiënten wordt klachtvrij. Aanpassingsstoornissen - met depressieve stemming - met angst - met gemengd angstige en depressieve stemming - met een stoornis in het gedrag - met een gemengde stoornis van emoties en gedrag Bij aanpassingsstoornissen ligt het accent op het onvermogen/verminderd vermogen om zich aan te passen aan een traumatische gebeurtenis; coping is gestoord. Veelal worden aanpassingsstoornissen aangeduid met overspannenheid (surmenage). De klachten worden vaak in de eerste lijn behandeld. DSM-IV A) het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factor voordoen. B) deze symptomen of gedragingen zijn klinisch belangrijk zoals blijkt uit één van de twee volgende: - duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stressveroorzakende factor - belangrijke beperkingen in sociaal of beroepsmatige (studie) functioneren. C) de stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere specifieke syndromale stoornis en is niet slecht een verergering van een reeds bestaande psychiatrische of somatische stoornis D) de symptomen blijven niet langer dan zes maanden bestaan na het wegvallen van de stressveroorzakende factor Angstsymptomen
Depressieve symptomen
Gespannenheid Onrustig slapen Piekeren Prikkelbaarheid Concentratieproblemen Demoralisatie Gedeprimeerdheid Gevoel van onmacht Labiel affect Lusteloosheid, moeheid
Kenmerkend zijn de directe relatie met stress en stressreacties in de vorm van lichamelijke en psychische stressklachten.
Drie fasen waarin controleherstel plaatsvindt na een stressor (eerste lijn) Rangorde I
Naam Crisisfase
II
Probleem- en oplossingsfase
III
Toepassingsfase
Omschrijving De fase waarin de patiënt het gevoel heeft de greep op zijn functioneren kwijt te zijn en zich ontredderd voelt De fase waarin hij zich gaat oriënteren op problemen en oplossingen De fase waarin oplossingen worden toegepast en het functioneren weer wordt hersteld
Acties patiënt Tot inzicht komen Tot acceptatie komen Tot rust komen
Duur 1-3 weken
Structuur brengen in zijn problematiek Oriëntatie op oplossingen Controle opbouwen Versterking coping Voortgang herstelproces wordt geëvalueerd
Tot ongeveer 6 weken
Tot ongeveer 912 weken
Wanneer de eerste lijn niet voldoende is voor herstel, zal verwezen worden naar de tweede lijn waar cognitief-gedragsmatige methodieken de behandelvormen van eerste keus zijn. Het beloop is niet altijd gunstig: meer dan 20% van de mensen met overspannenheid die langer dan 4 weken duurde komt in de WAO terecht. Blijvende overspannenheid kan leiden tot ernstige psychiatrische klachten. Het goed begeleiden en monitoren van de aanpassingsstoornis kan dus secundair preventief werken voor ernstigere psychiatrische stoornissen.
ZSO-10: somatoforme en dissociatieve stoornissen. Hfdstk. 13 leerboek psychiatrie Somatoforme stoornissen Bij deze stoornissen kunnen de aanhoudende lichamelijke klachten niet geheel verklaard worden door een lichamelijke aandoening of door een andere psychiatrische stoornis. Wanneer de klachten langdurig aanwezig zijn, het leven negatief beïnvloeden en leiden tot huisartsenbezoek is er sprake van een psychiatrische stoornis. Classificatie - conversiestoornis - pijnstoornis - hypochondrie - morfodysforie - somatisatiestoornis - ongedifferentieerde somatoforme stoornis Conversiestoornis DSM-IV A)een of meer symptomen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen en die niet volledig toegeschreven kunnen worden aan een bekende somatische aandoening B) er is sprake van een verband in de tijd tussen psychische factoren en het begin of de verergering van de symptomen C) het symptoom wordt niet opzettelijk veroorzaakt, zoals bij de nagebootste stoornis of simulatie D) het symptoom veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren Men spreek van conversiestoornis wanneer de lichamelijke klachten bestaan uit onverklaarde stoornissen van het willekeurig spierweefsel of van de zintuig functies. Bijvoorbeeld: spierzwakte, verlamming of -spasmen, moeite met praten en onwillekeurige bewegingen, ongevoeligheid voor pijn, doofheid en visuele verstoringen. Ook convulsies kunnen optreden. Pijnstoornis DSM-IV A) pijn op één of meer plaatsen vormt de voornaamste klacht van de patiënt en is van voldoende ernst om gericht medische behandeling te rechtvaardigen B) de pijn veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren C) psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. Bij een pijnstoornis staat het subjectieve karakter van de pijn centraal, dit sluit aan bij de definitie van pijn: ’onplezierige sensorische en emotionele ervaring’. Echter ontbreekt de daadwerkelijke weefselbeschadiging (wat verder in de definitie voorkomt). Risico bij deze patiënten is dat de omgeving het pijngedrag versterkt door op alles in te spelen. Hypochondrie DMS-IV A) preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling B) de preoccupatie heeft niet de intensiteit van een waan en veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren C) de duur van de stoornis is ten minste zes maanden
Ten grondslag ligt een misinterpretatie van lichamelijke sensaties of symptomen. Patiënten piekeren de hele dag over hun lichamelijke klachten en de gevolgen daarvan. Geruststelling door arts of familie/vrienden is vaak van korte duur. Bevestiging van gezondheid is steeds weer nodig (door specialisten). Uiting van hypochondrie kan steeds meer geruststelling willen hebben door medisch specialisten of juist vermijding van medische kennis uit angst. Morfodysforie DSM-IV A) preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk, indien er een geringe lichamelijk afwijking aanwezig is, dan is de ongerustheid van de betrokkene duidelijk overdreven B) de preoccupatie veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren Het is een stoornis in de lichaamsbeleving. Vaak is de patiënt gepreoccupeerd met een aspect van het gezicht of hoofd. Ook preoccupaties over bijvoorbeeld borstgrootte of genitaliën komt voor. Vermijdingsgedrag door make-up wordt vaak gezien net als plastische chirurgie en het vermijden van sociale situaties. Somatisatiestoornis DSM-IV A) een voorgeschiedenis met acht of meer lichamelijke klachten (die alle ernstig genoeg zijn om geleid te hebben tot het zoeken van behandeling of belangrijke beperkingen in het functioneren), die een aantal jaren bestaan en zijn begonnen voor het dertigste jaar B) de symptomen kunnen niet volledig toegeschreven worden aan een somatische aandoening, de daaruit voortvloeiende klacht of beperking is veel ernstiger dan verwacht zou worden op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen Ongedifferentieerde somatoforme stoornis DMS-IV A) een of meer lichamelijke klachten B) de symptomen zijn niet toe te schrijven aan een somatische aandoening, of de klachten en beperkingen zijn veel ernstiger dan verwacht zou worden op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen C) de symptomen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren en zijn ten minste zes maanden aanwezig Ongedifferentieerde somatoforme stoornis is een subthreshold variant van de somatisatiestoornis. De meest voorkomende klachten zijn: - pijn op de borst - vermoeidheid - duizeligheid/hoofdpijn - rugpijn - ademnood - slapeloosheid Typische diagnostisering gebeurd op basis van het behandelend specialisme MDL: prikkelbaredarmsyndroom, reumatologie: fibromyalgie, infectieziekten: chronischevermoeidheidssyndroom (CVS), cardiologie: atypische pijn op de borst Voordat somatoforme stoornissen gediagnosticeerd kunnen worden is uitgebreid lichamelijk onderzoek van groot belang. Wanneer een lichamelijke oorzaak gevonden wordt, mag de diagnose alleen gesteld worden wanneer de klachten veel erger zijn dan de lichamelijke oorzaak doet vermoeden. Verder is het van belang om andere psychiatrische aandoeningen uit te sluiten.
Behandeling van somatoforme stoornissen is moeilijk, omdat er geen aangewezen lichamelijke oorzaak voor de klachten gevonden kan worden die behandeld kunnen worden. Behandeling op psychiatrisch gebied heeft vaak ook minder zin aangezien patiënten zich lichamelijk ziek voelen en zich dus niet op hun plaats voelen bij een psychotherapeut. De grootste stap in behandeling is een goede uitleg over wat de patiënt ervaart en wat de testuitslagen betekenen uitleg over waarom een uitslag niet de klachten kan verklaren. Daarbij is belangrijk om één behandelaar aan te stellen die als ‘casemanager’ fungeert en de patiënt beschermd tegen onnodige (chirurgische) ingrepen. Bij behandeling van chronische pijn hebben antidepressiva een plaats (zeker i.c.m. depressieve stoornis). Ook is CGT ontwikkeld voor patiënten met somatoforme stoornissen. Het biedt een manier om beter om te kunnen gaan met de lichamelijke klachten. Ook fysiotherapie kan uitkomst bieden. Bij 50-75% van de patiënten verbeteren de klachten in de loop van de tijd. Bij 10-33% verergeren ze. Bij patiënten met hypochondrie verbeteren de klachten in 33-50% van de gevallen. Dissociatieve stoornissen Classificatie - depersonalisatiestoornis - dissociatieve amnesie - dissociatieve fugue - dissociatieve identiteitsstoornis Kenmerkende symptomen van dissociatieve stoornissen zijn van het bewustzijn afgesplitste psychische functies zoals geheugen, identiteit en waarneming. Deze psychische functies zijn onder normale omstandigheden geïntegreerd in het bewustzijn. Depersonalisatiestoornis DSM-IV A) aanhoudende of recidiverende belevingen van het gevoel los te staan van, of van buitenaf te zien op het eigen lichaam of de eigen psychische activiteiten (het gevoel in een droom te leven) B) de realiteitstoetsing blijft intact C) de symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren D) de symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of een somatische aandoening Patiënten voelen zich vervreemd van zichzelf, onwerkelijk of gevoelens ontbreken volledig. Depersonalisatie gaat samen met derealisatie alsof de patiënt naar een film kijkt of alles vanachter een glazen wand ziet. Dissociatieve amnesie DMS-IV A) een of meer episodes van onvermogen om zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, doorgaans van traumatische of stressveroorzakende aard, die te uitgebreid zijn om verklaard te worden door normale vergeetachtigheid B) de symptomen veroorzaken in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen C) de symptomen worden niet veroorzaakt door het gebruik van een middel of een somatische aandoening De vergeten informatie houdt meestal verband met psychotraumatische of belastende gebeurtenissen en de amnesie is reversibel: de herinneringen kunnen spontaan of in de loop van een
behandeling weer terugkomen. Vooral het episodisch (expliciete herinnering aan deelname aan een bepaalde episode) geheugen is bij de dissociatieve stoornis aangedaan. Dissociatieve fugue DSM-IV A) plotseling en onverwacht op reis gaan, weg van huis of de gebruikelijke werkplek, met het onvermogen zich het eigen verleden te herinneren B) verwarring over de eigen identiteit of het aannemen van een nieuwe identiteit C) de stoornis veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen D) de stoornis wordt niet veroorzaakt door gebruik van een middel of door een somatische aandoening Het is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft tot complexe handelingen/toont normaal gedrag. Omvangrijke amnesie past bij het beeld. Dissociatieve identiteitsstoornis DSM-IV A) de aanwezigheid van twee of meer identiteiten of persoonlijkheidstoestanden B) ten minste twee van deze identiteiten bepalen geregeld het gedrag van de betrokkene C) er is sprake van een groot onvermogen zich belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren om door gewone vergeetachtigheid verklaart te worden D) de stoornis wordt niet veroorzaakt door gebruik van een middel of door een somatische aandoening Vroeger multipele persoonlijkheidsstoornis genoemd. De meerdere persoonlijkheden worden ‘alters’ genoemd. De overgang van de ene naar de andere is vaak abrupt met hoofdpijn en kan met stress samenhangen. Ernstige geheugenproblemen, verwarring, controleverlies, akoestische hallucinaties en depersonalisatie en derealisatie zijn algemene symptomen. Voor de diagnose is voor Nederlandstalige gebieden de SCID-D (structured clinical interview for DSMIV disorders - section for dissociative identity disorder) beschikbaar. Aanvullend onderzoek zoals lab en EEG heeft als functie om een somatische aandoening uit te sluiten. Ook uitsluiting van andere psychiatrische aandoeningen is van belang voordat de diagnose gesteld wordt. Temporale epilepsie en het gebruik van middelen (marihuana, LSD, haloperidol, indomethacine) kunnen gepaard gaan met depersonalisatie. Amnesie kan ook door tal van lichamelijke aandoeningen veroorzaakt worden (dementie, intoxicatie etc.). Wisseling van identiteit kan ook verward worden met de rapid-cycling bipolaire stoornis type. De neiging tot dissociatie toont een positieve correlatie met neuroticisme. Behandeling is te overwegen als de klachten het functioneren ernstig belemmeren. Uiteenlopende psychotherapeutische interventies kunnen werken, er is geen consensus. Therapie op basis van het individu is aan te raden. De dissociatieve stoornis begint vaak acuut en heeft een wisselend beloop, soms met toename van symptomen bij stress. Klachten kunnen jarenlang aanhouden.
ZSO-11: Eetstoornissen, anorexia en boulimia nervosa. Hfstk. 13.3 leerboek psychiatrie Er wordt van een eetstoornis gesproken wanneer het psychosociaal functioneren erdoor verstoord wordt of de fysieke gezondheid c.q. ontwikkeling (bij kinderen en jongeren) geschaad wordt. Classificatie - anorexia nervosa - boulimia nervosa Anorexia nervosa DSM-IV A) weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht B) intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht C) stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht beleeft, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht D) amenorroe bij meisjes, na de menarche - beperkende type: tijdens de huidige episode komt het geiwichtsverlies primair tot stand door het volgen van een dieet, vasten of overmatige lichaamsbeweging ‘restrictieve type’ - eetbuien/purgerende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene geregeld bezig met eetbuien of purgerende maatregelen braken of laxantia Anorexia nervosa is letterlijk: gebrek aan eetlust van ‘nerveuze’ of psychische aard, terwijl de patiënten wel hongergevoel hebben maar dit onderdrukken. De kern van de stoornis is ‘magerzucht’. De symptomen van anorexia zijn het gevolg van te weinig eten: anemie, leukopenie, hypoglykemie, afwijkende levertests en stoornissen in hormonale functies Boulimia nervosa DSM-IV A) recidiverende episoden van eetbuien met herhaald inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen B) de eetbuien komen frequent voor en houden aan C) het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht D) de stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa - purgerende type: tijdens de huidige episode is de patiënt geregeld bezig met zelfopgewekt braken op het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s - niet-purgerende type: tijdens de huidige episode gebruikt de patiënt een ander compensatoir mechanisme Van een eetbui wordt gesproken wanneer de persoon in kort tijdsbestek objectief veel eet en hierbij controleverlies ervaart. De meeste boulimia patiënten hebben een gewicht dat binnen de normaalgrens schommelt, doordat ze de eetbuien compensatoir met periodes van veel bewegen, laxantia, diëten etc. afwisselen. Wanneer het compensatiegedrag ontbreekt zal het leiden tot gewichtstoename binge eating disorder. De combinatie van frequente eetbuien en braken veroorzaakt som een pijnloze zwelling van de speekselklieren (met name de glandula parotis). Het maagzuur kan leiden tot cariës en oesofagitis. Gevaarlijk is het optreden van maagdilatatie en bloedingen (door de vergrootte kans op gastritis). Verder kan hypokaliëmie door laxantiagebruik de hart- en nierfunctie in gevaar brengen.
Bij de diagnostiek staat bij anorexia vooral het ontkennen op de voorgrond van ziekte en bij boulimia het stiekeme eten in combinatie met controleverlies. Op jonge leeftijd DM-2 ontwikkelen kan een aanwijzing zijn voor boulimia. Meest voorkomende comorbiditeit met psychiatrische aandoeningen zijn stemmingsstoornissen en middelenmisbruik. Ook de borderline persoonlijkheidsstoornis komt voor met eetstoornissen. Anorexia komt het meest frequent voor bij meisjes in de leeftijd 16-19, boulimia komt bij een iets oudere categorie voor: 18-25 jaar. Bij jongens komen eetstoornissen minder voor. Etiopathogenese laat een beeld zien van predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren. De kans om een eetstoornis te ontwikkelen is groter bij de volgende gezinskernmerken: - een eetstoornis, depressie of verslaving bij een van de ouders - onopgeloste of verborgen relatieproblemen bij de ouders - een opvoeding die nadruk legt op prestaties en succes - te sterke binding van het kind aan één ouder en te grote afstandelijkheid tegenover de andere - conflictvermijding en gebrek aan open communicatie Bij anorexia treedt een gewenning/vermindering op aan hongergevoel en bij boulimia zorgt maagoprekking voor een verminderd verzadigd gevoel. Behandeling bij anorexia is gewichtstoename en belangrijk doel. Daarnaast is verandering van het zelfbeeld, lichaamsbeleving en sociaal functioneren ook van belang. Een gevaarlijke fysieke toestand of suïciderisico zijn redenen voor opname, de behandeling is normaliter ambulant of poliklinisch. Gezinstherapie lijkt tot betere resultaten te leiden bij jonge patiënten. Ook bij boulimia kan een suïciderisico en elektrolytenstoornis reden zijn voor opname, behandeling gebeurt normaal ambulant. Goede psychologische begeleiding is de kern van de behandeling. Farmacotherapie met SSRI’s kan in sommige gevallen tot goede resultaten leiden, echter als monotherapie leidt het vaak tot terugval. Genezing of gunstig beloop van anorexia ligt rond de 40-60%, kans op overlijden op 5-10%. Naarmate de aanvangsleeftijd hoger is en de stoornis langer duurt, is de prognose slechter. Bij boulimia is het terugvalpercentage binnen 2 jaar zo’n 30-40%. Op langere termijn vertoont ongeveer de helft remissie.
ZSO-12: ontwikkelingsstoornissen. Hfstk. 15.2 leerboek psychiatrie en bijlage 2a en 2b blokboek Ontwikkelingspsychologie en ontwikkelingspsychopathologie, Rutger Jan van der Gaag Van autisme is bekend dat de concordantie voor de stoornis tussen eeneiige tweelingen maar 90% bedraagt: in 9 van de 10 gevallen is het ene kind autistisch en de andere niet. Daarnaast kan de vorm van autisme enorm uiteenlopen. Omgevingsinvloeden zijn duidelijk merkbaar bij de ontwikkeling van een kind. Veelvuldige wisselingen van opvoedingsfiguren kan leiden tot een onveilige hechting, uitstoting van school kan antisociale trekken verder prikkelen, blootstelling aan middelen verhoogt het risico bij kinderen en jeugdigen die kwetsbaarheden in zich dragen voor verslaving. Andersom kunnen bescherming tegen nadelige omgevingsinvloeden een positief effect hebben. Ontwikkeling wordt bijgehouden aan de hand van enkele parameters; - lichamelijke groei (door middel van genormeerde tabellen) - motorische ontwikkelingen (motoriek, cognitie en sociaal-emotionele ontwikkeling interacteren) - taal- en spraakontwikkeling (brabbelenfonologie, betekenisvolle klankmorfologie, woordje met betekenissemantiek, zinnensyntaxis, intonatie, gebarenpragmatiek) - verstandelijke ontwikkeling (taligeverbale intelligentie en praktischeperformale intelligentie) - sociaal-emotionele ontwikkeling (voltrekt zich binnen relaties) - didactische ontwikkeling (0-4 jaar, oogcontact, interactie met omgeving, differentiatiefase, exploratiefase, ambivalente crisis (terrible two’s), koppigheidsfase, theory of mind) - triadische socialisatie (4-6 jaar, groepswerkleren, kennis maken met afgunst en jaloezie) - latentie fase (7-12 jaar, verstandelijke ontwikkeling, oriënteren in een complexe wereld) - puberteit en adolescentie (12+ jaar, hormonen, lichamelijke en seksuele ontwikkeling, verstandelijke rijpingabstract en genuanceerd denken) Psychopathologie - ontwikkelingsachterstanden: erfelijke belasting, chromosomale afwijking of stofwisselingsziekte leidt tot vertraagde ontwikkeling op alle fronten. - specifieke ontwikkelingsstoornissen: taal-, spraak-, leerstoornissen, DCD (developmental coordination disorders) - pervasieve ontwikkelingsstoornissen: ASS. Ontwikkeling van communicatie en/of sociaal-emotionele ontwikkeling is gestoord. - andere neuropsychiatrische ontwikkelingsstoornissen: ADHD, ticstoornissen, autisme. Hebben een verstoorde hersenfunctie - aanpassingsstoornissen: verstoring van emotie en gedrag van voorbijgaande aard - externaliserende reactie types: oppositionele gedragsstoornissen en antisociale gedragsstoornissen. heftige of voortdurende aanpassingsreacties (vaak bij jongens) - internaliserende reactie types: angst-, dwang-, en stemmingsstoornissen. kind heeft er meer last van dan omgeving ADHD - druk gedrag, impulsiviteit en concentratiestoornissen - prevalentie 3-5% van de schoolgaande kinderen - jongens vaker aangedaan 3:1 - stoornis in de dopamine transmissie en waarschijnlijk in de noradrenaline en serotonine transmissie - frontostriatale, temporatale en cerebellaire afwijkingen in de bouw van de hersenen. Laatstgenoemde alleen bij aangedane kinderen en eerste twee ook bij broertjes en zusjes - risicofactoren: prematuriteit, laag geboortegewicht, roken en alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap, doorgemaakte ziektes (bijvoorbeeld meningitis) - comorbiditeit met dyslexie en DCD - behandeling: psychoeducatie, medicatie en zo nodig CGT
- 50% blijft ADHD hebben tot volwassenheid Ticstoornissen - snelle stereotiepe spiercontracties - motorische en vocale tics - sprake van chronische ticstoornis wanneer langer dan een jaar bestaat - Gilles de la Tourette - motore en vocale tics - vóór 18 levensjaar aanwezig - nooit langer dan 3 maanden afwezig, langer dan 1 jaar bestaand - belastend op sociaal/emotioneel gebied - vaak dwanggedachten en -handelingen bij Tourette’s - behandeling bestaat uit psychoeducatie en bij ernstige klachten psychotherapie, mogelijk medicatie Autisme spectrum stoornissen, Rutger Jan van der Gaag Mensen met autisme (spectrum stoornissen) ervaren de (sociale) wereld anders, vinden het lastig om zich te verplaatsen in de belevings- en gevoelswereld van de ander (theory of mind) en kunnen snel overbelast worden doordat te veel informatieprikkels op hen afkomen (hypersensibiliteit). Hierdoor houden zij zich aan beperkte interesse, starre patronen, stellen zichzelf veilig. Trias van Wing A) stoornissen in de ontwikkeling van wederzijdse sociale relatie - sociaal contact actief uit de weg gaan - weinig wederkerigheid (wel spreken als er tegen hen gesproken wordt en anders niet) - geen wederkerig contact, geen afstemming in het contact (Asperger) B) stoornissen in de ontwikkeling van (non)verbale communicatie en het verbeeldend vermogen - ernstig vertraagde taalontwikkeling en beperkt - echolalie (herhalen mooie zinnen, eigen spontane uitingsvormen beperkt) - weinig intonatie, pragmatische aspect is weg C) beperkte en rigide patronen van interesse en gedrag - hechten aan vastigheid en routine - stereotype beweging - preoccupaties Autistische stoornis - meer dan 6 van de 12 criteria in A, B en C Asperger - meer dan 4 in A en C, B is ongestoord PDD-NOS - minder dan 6 in A, B en C ASS - 3-5 waarvan minimaal één in A Comorbiditeit - verstandelijke beperkingen - 80% van de gevallen milde tot diepe verstandelijke beperking - bij milde ASS functioneren individuen de facto op licht verstandelijk beperkt niveau - affectieve stoornissen - 60-80% comorbide angststoornis - dysthymie en depressie veel bij adolescenten/volwassenen met ASS - gedragsproblemen - agressie, verslaving - ADHD
ADHD DSM-IV A) zes of meer van de negen symptomen die ten minste 6 maanden aanwezig dienen te zijn in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau Aandachtstekort - geen aandacht voor details - moeite aandacht vast te houden - lijkt niet te luisteren - maakt taken of karweitjes niet af - kan taken niet organiseren - vermijdt langdurige mentale inspanning - raakt vaak dingen kwijt - afgeleid door uitwendige prikkels - vergeetachtig Hyperactiviteit/impulsiviteit - beweegt onrustig met handen of voeten - staat vaak op in de klas - rent vaan rond of klimt - heeft moeite rustig te spelen - is vaak in de weer - praat aan één stuk door - gooit antwoorden eruit - kan niet op de beurt wachten - verstoort of onderbreekt anderen B) enkele van de symptomen die beperkingen veroorzaken ware aanwezig voor het zevende jaar C) enkele beperkingen ten gevolgen van de symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen D) er zijn klinisch belangrijke beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatige functioneren Bij veel volwassen patiënten neemt de hyperactiviteit af, maar aandachtsproblemen en impulsief gedrag lijken het minst te veranderen. Zo’n 30% van de kinderen met ADHD blijft last houden als volwassene. Bij kinderen is de prevalentie 3-5%, bij adolescenten 2-4% en bij volwassenen 1-3%. Meisjes worden vaker gediagnosticeerd met ADD (alleen aandachtsproblemen). Rond 80% van de variatie tussen kinderen en hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratiezwakte berust op erfelijke factoren. Er is sprake van multifactoriële overerving. Bevestigd zijn enkele genen uit de dopaminerge neurotransmissie. Relevante risicofactoren zijn: - pre- en perinatale problemen - laag geboortegewicht - alcohol of nicotine gebruik bij zwangere moeder - chaotisch gezinsklimaat - gebrek aan regelmaat en structuur Bij ADHD wordt een disfunctie gezien van de PFC, basale ganglia en thalamus.
Autismespectrumstoornissen (ASS) DSM-IV A) aanwijzingen voor het volgende: - kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie: - duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen va non-verbaal gedrag - er niet in slagen om met leeftijdgenoten tot relaties te komen - tekort in het spontaan met anderen delen van plezier, bezigheden - afwezigheid van sociaal-emotionele wederkerigheid - kwalitatieve beperkingen in de communicatie - achterstand of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van gesproken taal - beperkingen van het vermogen om een gesprek te beginnen en te onderhouden - stereotiep en herhaald taalgebruik - afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel - beperkte, zich herhaalde stereotiepe patronen van gedrag en belangstelling - sterke preoccupatie met een of meer stereotiepe patronen van gedrag en beperkte patronen van belangstelling - duidelijk vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen - stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen - aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen B) achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste een van de volgende gebieden voor het derde levensjaar: - sociale interacties - taal, zoals te gebruiken in sociale communicatie - symbolisch of fantasiespel Bij autismespectrumstoornissen is het pragmatische aspect van communicatie gestoord. Dit valt terug te zien in echolalie, neologismen, verminderde intonatie en verminderd handgebaar gebruikt Vaak kunnen individuen nog goed functioneren in een goed gestructureerd systeem. Autismeproblematiek kan verschuild gaan achter comorbide diagnostiek zoals angst, agressiviteit, dwangmatigheid of depressie. ASS komt drie tot vier keer zo vaak voor bij jongens als meisjes. 1015% van de gevallen heeft een aantoonbare oorzaak (chromosomale afwijking, prenatale infectie etc.) Bij kleuters verloopt de ontwikkeling van Theory of Mind vertraagd of verstoord. - syndroom van Rett - gendefect, optredend bij meisjes - na enkele maanden normale ontwikkeling, regressie in taal en communicatie - rompataxie, wringende handbewegingen - intellectuele deterioratie - desintegratieve stoornis - na enkele jaren goede ontwikkeling, regressie in sociale en cognitieve mogelijkheden - autistische stoornis - positieve score in 6 of meer criteria - waarvan 2 in de sociale contacten en minimaal 1 in de andere dimensies - Asperger - 2 positieve criteria in de sociale dimensie - een van de beperkte patronen van interesse en gedrag - ongestoorde taalontwikkeling, maar problemen in wederkerige communicatie - pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD-NOS) - restcategorie - lichte fenotypes met gebrek aan sociale sensiviteit en eenzijdige starheid - hierdoor beperkt in sociale/beroepsmatige ontplooiing - 3-5 positieve criteria
Ticstoornissen Tics zijn onvrijwillige, abrupte, snelle, herhaalde, aritmische bewegingen van de dwarsgestreepte spieren of de stembanden in de normale synergie van spiergroepen. Gilles de la Tourette DSM-IV - aanwezigheid van multipele motorische en een of meer vocale tics - optreden van de tics: meerdere malen per dag, meestal in perioden gedurende een jaar of langer - de anatomische lokalisatie, het aantal, de frequentie en de ernst van de tics wisselen - begin voor het 18e jaar Chronische motorische of vocale ticstoornis DSM-IV - aanwezigheid van multipele motorische of een of meer vocale tics, maar niet beide - overige kenmerken als bij het syndroom van Gilles de la Tourette Voorbijgaande ticstoornissen DSM-IV - enkelvoudige of multipele motorische en/of vocale tics - optreden van tics: gedurende ten minste 2 weken, maar niet langer dan een jaar - overige kenmerken als bij het syndroom van Gilles de la Tourette Veelvoorkomende comorbiditeit bij ticstoornissen zijn dwang- en drangsymptomen en ADHD. Agressieve ontremmingen, uitbarstingen en antisociale gedragingen komen vaak voor bij Gilles de la Tourette. Het komt vaker bij jongens voor 3:1 en op jongere leeftijd is het frequenter dan onder volwassen. Neurobiologie laat kwetsbaarheid zien in frontostriatale circuits en basale ganglia. Diagnostiek bestaat uit systematisch de criteria/symptomen afgaan bij ADHD. Neuropsychologisch onderzoek is aangewezen om de cognitieve sterke en zwakke punten in kaart te brengen bij leer-, studie- en/of werkproblemen en wanneer er twijfels zijn over studie- of beroepskeuze. Bij ASS berust het op goede anamnese en ontwikkelingsanamnese (verkregen via ouders). Vaak kunnen bij ASS angstklachten (75%), ADHD symptomen (65%), OCS, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik en - afhankelijkheid ook voorkomen. In de DD staan bij ASS vooral persoonlijkheidsstoornissen hoog op het lijstje. Behandeling ADHD - psychoeducatie - farmacologisch - methylfenidaat (lang- of kortwerkend) - atomoxetine - psychologisch - coaching (individueel of groep) tijdsplanning, omgang met geld, arbeidsperspectief - psychotherapie - CGT (ouders en leerkrachten bij betrokken) Autismespectrumstoornis Voor ASS is geen behandeling, het leven dient zo gestructureerd en voorspelbaar mogelijk ingericht ge worden - psychoeducatie - educatieve programma’s - overzicht en structuur brengen
- CGT - medicijnen worden gegeven om het individu bereikbaar te maken voor educatieve interventies Gilles de la Tourette - begeleiden patiënt en familie psychoeducatie - gedragstherapie - habit-reversal methode - exposure en responspreventie - farmacologisch - alfa-adrenerge blokkerende middelen voor kleine tics - antipsychotica (dopamine blokkade) voor grote tics ZSO-13: Psychoproblematiek bij specifieke groepen. Hfdstk. 21, 22 en 24 leerboek psychiatrie Transculturele psychiatrie Universalisme: Westerse psychiatrie kan ook bruikbaar zijn voor allochtonen, de verschillen zijn niet groter dan die binnen de autochtone bestaan Relativisme: westerse psychiatrie is minder toepasbaar op minderheden Drie soorten activiteiten van de arts, gerelateerd aan de fase in het geneeskundig proces: - vertrouwensrelatie aangaan met de patiënt - vertaling van het verhaal en het gedrag van de patiënt en de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek in een professionele diagnose en het komen tot een behandelplan dat zoveel mogelijk evidence-based is - uitvoeren van de behandeling die aansluit bij de verwachtingen van de patiënt (maatzorg) Op deze drie gebieden kunnen verschillende waarden en normen vanuit verschillende culturen in de weg staan bij de behandeling. Ziektegedrag wordt bijvoorbeeld beïnvloed door cultuur, waardoor symptomatiek anders is binnen verschillende culturen. Hoe meer een diagnose berust op biologisch aantoonbare afwijkingen, hoe betrouwbaarder het binnen verschillende culturen is. Het opbouwen van vertrouwen kost tijd van zowel arts als patiënt. Zorg op maat vraagt om een communicatief-relativistische grondhouding, goede uitleg over het waarom en hoe is van belang om therapietrouwheid te bevorderen. Psychiatrie en verstandelijke beperking 3% van de populatie heeft een IQ lager dan 70, waarvan de meesten een goed sociaal aanpassingsvermogen hebben waardoor goed functioneren in de samenleving mogelijk is. 1% van de populatie heeft zowel een verlaagde intelligentie en aanpassingsproblemen en wordt ook wel tot de verstandelijk beperkten gerekend.
Lichte verstandelijke beperking Matige verstandelijke beperking Ernstige verstandelijke beperking Zeer ernstige verstandelijke beperking Tabel uit leerboek psychiatrie
IQ 50-69 35-49 20-34 Tot 20
Ontwikkelingsleeftijd 7-12 jaar 4-7 jaar 2-4 jaar Tot 2 jaar
Zwakbegaafdheid Licht zwakzinnig
IQ 70-80 50-70
Matig zwakzinnig
35-50
Ontwikkelingsleeftijd Wonen 11-16 Zelfstandig 7-11 Zelfstandig of met enige uren begeleiding per dag/week 4-7 24 uur begeleiding
Ernstig zwakzinnig Zeer ernstig zwakzinnig
20-35
2-4
< 20
<2
24 uur begeleiding/verzorging 24 uur verzorging
ADL Zelfstandig Zelfstandig, soms met enige ondersteuning Zelfstandig of met begeleiding Met begeleiding of volledig afhankelijk Volledig afhankelijk, vaak rolstoelgebonden
Tabel uit blokboek Prenatale oorzaken zijn in 50-75% van de gevallen de oorzaak voor een verstandelijke beperking, perinatale 10-20% en postnatale 5-10%. De prevalentie van psychiatrische aandoeningen bij mensen met verstandelijke beperking is hoger dan in de ‘gewone’ populatie, namelijk 30-60% versus 30%. Voor diagnostiek wordt gebruik gemaakt van een gestructureerd interview met verzorgers, omdat de patiënten zich minder goed uit kunnen drukken. Verder wordt ontwikkelingspsychopathologie toegepast en worden equivalentcriteria gebruikt: sombere stemming=apathische gezichtsuitdrukking Psychiatrische stoornissen die vaak voorkomen bij mensen met verstandelijke beperking: - psychotische stoornissen - vaak reactief, symptomen als: verwarring, desoriëntatie, motorische onrust, katatonie - stemmingsstoornissen - dysfore stemming, motorische onrust, overprikkelbaarheid, explosief en destructief gedrag - angststoornissen - separatieangst, GAS, sociale fobie, angst voor lichamelijk letsel/dieren - gedragsproblemen (20-44%) - agressief, vernielzucht, zelfmutilatie (8-14%), rusteloosheid, aanpassingsmoeilijkheden - ASS (20-30%) - sociale aspecten van de ontwikkeling zijn aangetast Downsyndroom - trisomie 21 - IQ meestal tussen 35-50 (matig verstandelijk beperkt) - congenitale hartafwijkingen, cateract, epilepsie, schildklierafwijkingen - depressieve stoornissen, alzheimerdementie Fragiele-X-syndroom - vooral bij mannen, dysmorfieën, verstandelijke beperking - fors gebouwd, grote laag ingeplante oren, lang gezicht + neus, vooruitstekende kaak, grote testikels - matig tot lichte verstandelijke beperking - stoornissen in sociale interactie en hyperkinesie - bipolaire rapid-cycling type, depressieve stoornissen, angststoornissen en gedragsproblemen
Prader-Willissyndroom - deletie chromosoom 15 van paternale oorsprong - matig verstandelijke beperking - obesitas, hypogenitalisme, hyperfagie, traagheid, slaperigheid, dwangmatigheid, driftontladingen huidplukken - depressieve stoornissen, angststoornissen, recidiverende pscyhotische stoornissen Syndroom van Williams - deletie chromosoom 7 - kleine wipneus, grote mond, bolle wangen, opvallende oorlellen - achterstand in de performale vermogens, matig tot lichte beperking - angsten, hyperactiviteit, slaapstoornissen Bij behandeling kan de ‘reguliere’ behandeling toegepast worden op aangepast functioneringsniveau. Veelal wordt in de praktijk gebruik gemaakt van psychofarmaca en gedragstherapie (met niet denderende resultaten). Forensische psychiatrie Het bevindt zich op het grensvlak tussen psychiatrie en recht en richt zich op gebieden binnen de wetgeving waar speciale regelingen worden vermeld voor psychisch gestoorde patiënten. Het adviseert de rechtbank over geestelijk gestoorde patiënten en delinquenten en zorgt voor verpleging en behandelen van deze groep binnen een justitiële context. Wet- en regelgeving Strafrecht
Wet BOPZ
WIA/ wetgeving over werkonbekwaamheid Invaliditeitspensioenen
Wet bescherming van de persoon van de geestesziekte (België)
Vragen van de rechtbank Bestaat er een verband tussen het gepleegde delict een (eventueel) aanwezige gebrekkige ontwikkeling en/of ziekelijke stoornis van de geestvermogen? Bestaat er een dusdanige gebrekkige ontwikkeling en/of stoornis in de geestvermogens dat er daardoor gevaar voor zichzelf of voor anderen valt te duchten? Is er sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden tot het verrichten van arbeid? Bestaat er een causaal verband tussen de gebeurtenissen tijds het dienstverband, respectievelijk de laederende omstandigheden, en de beperkingen die onderzochte naar voren brengt? Is er sprake van een gestesstoornis, een gevaar voor zichzelf of anderen, of ontbreekt er een geschikte behandeling (weigering bij opname?)?
Er zijn verschillen in forensische psychiatrie en die in een reguliere praktijk - geen geheimhouding aan de rechtbank - doel is niet behandelen, maar rapporteren - juridisch kader beslist over de vraagstelling en de verdere mogelijkheden van aanpak - onderzochte hoeft niet met het onderzoek in te stemmen Rapportage pro justitia: - is er sprake van een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens? - zo ja, bestaat er een verband tussen deze stoornis en het ten laste gelegde?
- zo ja, hoe is dit verband en in welke mate heeft het bijgedragen aan de totstandkoming van het ten laste gelegde? - wat is op grond daarvan de mate van de toerekeningsvatbaarheid van de verdachte? - welke adviezen zijn er te geven over een behandeling bij de verdachte waardoor de kans op een herhaald delict aanzienlijk wordt verminderd? Gradaties van toerekeningsvatbaarheid: - toerekeningsvatbaar - enigszins verminderd toerekeningsvatbaar - verminder toerekeningsvatbaar - sterk verminder ontoerekeningsvatbaar - ontoerekeningsvatbaar
ZSO-14: Conatieve stoornissen: verslaving/afhankelijkheid van psychoactieve middelen/drangstoornissen. Hfdstk. 14 leerboek psychiatrie Classificatie - misbruik van een middel - afhankelijkheid van een middel Middelenmisbruik DSM-IV Problematisch gebruik van een middel met duidelijke klinische beperkingen of lijden, met gedurende twaalf maanden een of meer van de volgende verschijnselen: A) herhaald gebruik van een middel waardoor het niet meer lukt in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk school of thuis B) herhaald gebruik van een middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is C) herhaald in aanraking komen met justitie in verband met een middel D) voortdurend gebruik van een middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of relationeel terrein, veroorzaakt of verergerd door het middel E) de verschijnselen voldeden nooit aan de criteria voor afhankelijkheid van een middel uit deze groep middelen Middelenafhankelijkheid DSM-IV Problematisch gebruik van een middel met klinisch belangrijke gevolgen blijkend uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op enig moment gedurende dezelfde twaalf maanden voordoen. A) tolerantie - de behoefte aan steeds meer van het middel om intoxicatie of het gewenste effect te bereiken - duidelijk verminderd effect bij continueren van dezelfde hoeveelheid B) onthouding - het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom - hetzelfde (of verwante) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verminderen of te vermijden C) gebruik in groetere hoeveelheden of gedurende een langere tijd dan bedoeld D) wens of pogingen zonder succes het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden E) een groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, aan het gebruik van het middel, of aan het bijkomen van de gevolgen ervan F) belangrijke activiteiten worden gestopt of verminderd door het gebruik van het middel G) het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel.
Onthouding, intoxicatie en OD Middel Onthouding Nicotine Dysforie, somberheid, slapeloosheid, prikkelbaarheid, angst, concentratiestoornis, rusteloosheid, bradycardie, verhoogde eetlust Alcohol Tachycardie, toegenomen spierspanning, transpireren, tremor, slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, epileptisch insult, delirium (tremens) Benzo’s alcohol (mogen max. 4 weken voorgeschreven worden) Cannabis Misselijkheid, malaise, hoofdpijn
Ecstasy of amfetamine
Somberheid
Cocaïne
Dysforie, angst, vermoeidheid, levendige onaangename dromen, prikkelbaarheid, slapeloosheid
Heroïne
Prikkelbaarheid, dysforie, koorts, misselijkheid, braken, spierpijn, tranenvloed, loopneus, kippenvel, wijde pupillen, diarree, geeuwen, slapeloosheid, tachycardie
Intoxicatie Misselijkheid, speekselvloed, buikpijn, diarree, hoofdpijn, duizeligheid
Overdosering n.v.t.
Dubbele tong, coördinatiestoornissen, onzekere gang, aandachtsstoornissen, nystagmus, onaangepast gedrag alcohol
Stupor, coma
Conjunctivale roodheid, verhoogde eetlust, droge mond, tachycardie, verhoogde perceptie, psychose Tachycardie, grote pupillen, droge mond, meer praten, helder en alert, minder snel moe, psychose Euforie, verhoogd zelfgevoel, angst, achterdocht, agressie, tachycardie, hypertensie, hyperthermie, wijde pupillen, psychomotorische agitatie, braken, misselijkheid Onduidelijke spraak, aandachts- en concentratiestoornissen, bradycardie, nauwe pupillen, slaperigheid, verhoging pijndrempel
Dissociatie, angst, psychose
alcohol
n.v.t.
Verwardheid, psychose, spierzwakte, epileptisch insult, pijn op de borst
Zeer nauwe pupillen, sufheid, ademdepressie, coma, dood
De ernst van de alcoholintoxicatie komt overeen met de concentratie in het bloed. Onthoudingsverschijnselen ontstaan binnen 12 uur na het laatste alcoholgebruik, hoogtepunt ligt tussen 48-72 uur. Epileptische insulten vinden plaats in de eerste 12-14 uur en delirium binnen de eerste drie dagen, waarbij visuele en tactiele hallucinaties voor kunnen komen. Benzo’s hebben een vergelijkbaar werkingsmechanisme, waardoor de symptomatiek met alcohol overeenkomt.
Bij cannabisintoxicatie met volledig psychotisch beeld bij jongeren, is het risico op ontstaat van schizofrenie op latere leeftijd verhoogd. Bij cocaïnegebruik is in veel gevallen na staken van het middel sprake van een crash die 1-7 dagen, maar in sommige gevallen ook weken tot maanden kan duren. De duur van het opioïdonthoudingssyndroom is afhankelijk van de halfwaardetijd (langere halfwaardetijd uitstel van onthouding). Verhoogd MCV, ASAT, ALAT, gamma-GT en CDT wijzen op alcoholmisbruik. Diagnostiek kan lastig zijn wanneer de patiënt het middelengebruik verzwijgt, een open respectvolle houding van de arts kan hierbij helpen. Psychiatrische stoornissen komen vaak voor met middelenintoxicatie of -onthouding. Het grootste aantal patiënten in de verslavingszorg zijn alcoholisten, gevolgd door heroïne en daarna cocaïne verslaafden. Het grootste aantal verslaafden kan onder rokers gevonden worden. Etiopathogenese De huidige hypothese rondom verslaving wordt ondersteund door neurobiologische bevindingen. De theorie stelt dat 1) structuren, circuits en processen die het ‘op het beloning gerichte gedrag’ sturen en 2) structuren, circuits en processen die aan de basis liggen van zelfcontrolefuncties afwijken van de reguliere populatie, naast sociale factoren. Fase Initiatie Continuering (craving) Onthouding Terugval
Hersengebied VTA, nucleus accumbens Nucleus accumbens, amygdala, thalamus, PFC Locus coeruleus PFC
Neurotransmitter Endorfines, dopamine Dynorfines, dopamine, glutamaat, CRH Noradrenaline, glutamaat Noradrenaline, GABA, glutamaat, CRH
Mensen met een hypodopaminerge nucleus accumbens zijn minder in staat om plezier te leven en hebben de drive nodig van een middel om die euforie/beloning te voelen. Er zou een verband kunnen zijn met novelty seeking, het opzoeken van stimulerende prikkels en verslavingsgevoeligheid. Craving ontstaat door verandering in hersenstructuren waardoor een groter belang aan de drug wordt gehecht en is ook een belangrijke oorzaak van terugval. Een stoornis in de zelfregulatie verklaar waarom ondanks besef van de destructiviteit van het middel, er nog steeds door wordt gegaan met het gebruik ervan. De prefrontale cortex speelt hier een grote rol bij de ventromediale PFC en de orbitofrontale cortex en de anterior cingulus. Behandeling Crisisinterventie Genezing Zorg
Palliatie
Het voorkomen van een voortijdige dood via gerichte reanimatiestrategieën Stabiele abstinentie via gepland proces van ontgifting gevolgd door terugvalpreventie Stabilisatie van het middelengebruik, her voorkómen van schade door het gebruik en verbetering van kwaliteit van leven via gepland proces van medicamenteuze en psychosociale ondersteuning Handhaven van kwaliteit van leven via verstrekken van noodzakelijke medicamenten en begeleiding naar het levenseinde
In de huisartsenpraktijk wordt vooral gericht op alcohol-, nicotine- en benzo-afhankelijkheid. Veel somatische specialismes zullen te maken krijgen met de gevolgen van middelengebruik (levercirrose, HIV/aids etc.) Bij behandeling van verslaafden is het in vrijwel alle gevallen nodig om tegelijk medicamenteuze en psychosociale interventies in te zetten. Interventies die betrekking hebben op het verbeteren van de sociale situatie kunnen erg ondersteunend zijn. Medicamenteuze interventies zijn middelen specifiek. Motiveringsproces Precontemplatie Contemplatie Beslissen en voorbereiden Uitvoeren Terugval
Persoon ziet geen verband tussen middelengebruik en bestaande problemen Persoon is bereid een mogelijk verband tussen middelengebruik en bestaande problemen te overwegen Persoon is van mening dat er een verband is tussen middelengebruik en de bestaande problemen wil wat aan zijn middelengebruik doen Persoon verandert zijn middelengebruik ook daadwerkelijk Ondanks pogingen het middelengebruik te verminderen of geheel te staken, valt de persoon terug in het excessief ongecontroleerd gebruik
Bij een eventuele terugval met de patiënt opnieuw gemotiveerd worden, de stap van precontemplatie kan hierbij vaak overgeslagen worden. Feedback Responsibility Advice Menu Empathy Self-efficacy Nicotine - nicotinevervangende middelen, gevolgd door geleidelijke afbouw hiervan - gedragstherapie - buproion (AD) kan terugval helpen voorkomen. Recentelijk varenicline ontwikkeld (partiële nicotinereceptoragonist) Alcohol - bij crisisinterventie ICU, afwachtend beleid met controle vitale functies - ambulante of klinische ontgifting (laatste bij: ernstige afhankelijkheid, geen sociale steun, eerdere ambulante ontgifting, onthoudingsdelirium/-insult) - benzo’s (chloordiazepoxide) ter voorkoming van onthoudingsverschijnselen, bij leverfunctiestoornissen oxazepam (korte t½, geen actieve metaboliet). 5 dagen, afbouwen in 3-4. - vit. B-complex suppletie (i.m. daarna oraal) - bij 2e insult in 24h rectiole geven van diazepam of clonazepam - na ontgifting medicamenteuze terugvalpreventie met disulfiram (niet bij lever, nier of hart problemen, COPD en epilepsie) - naltrexon of acamprosaat (beiden craving-remmers) minder contra-indicaties, topiramaat i.c.m. disulfiram of naltrexon lijkt het effectiefst.
Benzo’s - bij crisisinterventie ICU, beademing en flumazenil (GABA-antagonist) overwegen - ambulante ontgifting bij lage doseringen, klinische ontgifting vanaf 32mg of meer gedurende jaren (let op heroptreden van angststoornissen en onthoudingsinsulten) - bestaande medicatie wordt in dosisequivalent van diazepam omgezet, na 2 dagen afbouwen - carbamazepine of valproïnezuur ter preventie van onthoudingsinsulten (bij afbouwen hoge doses) Heroïne - crisisinterventie beademing en IV of IM toedienen van naloxon (opioïdantagonist) - ontgifting van heroïne met methadon (langwerkend opioïd) of buprenorfine (langwerkend partiële opioïdantagonist) - dosis heroïne omgezet in vergelijkbare dosis methadon/buprenorfine, waarna afbouwen in 3 weken - onthoudingsverschijnselen worden hierbij symptomatisch behandeld, mogelijk onderhoudsdosis naltrexon gedurende 12 maanden als terugvalpreventie - slechte resultaten ontgifting niet afmaken of terugval - korte ontgifting met naltrexon acute, heftige onthoudingstoestand die symptomatisch behandeld wordt. Gebleken dat het niet effectiever is en wel duurder - abstinentie lukt vaak niet, daarom onderhoudsdosis met methadon of buprenorfine Cocaïne - crisisinterventie symptomatische behandeling - geen bewezen effectieve middelen - disulfiram, modafinil, tiagabine, topiramaat, baclofen en natriumvalproaat zouden kunnen werken - psychosociale interventies Psychologische behandeling Bij patiënten met nog geen afhankelijkheid of onthoudingsverschijnselen kan uitleg met adviezen in een huisartsenpraktijk al veel opleveren. CGT, socialevaardigheidstrainingen, gedragstherapeutische relatietherapie en community reinforcement approach (CRA) worden gebruikt bij middelenafhankelijke patiënten. Met uitzondering van de laatste richten de therapieën zich op één soort gedrag overmatig gebruik verminderen of situaties waarin overmatig gebruik plaatsvindt verminderen. Bij CGT wordt gebruik gemaakt van cue-exposure: blootstelling aan het middel zonder te nemen extinctie. Verder zijn terugvalpreventiestrategieën bij de therapieën van toepassing kleine misstap (lapse) hoeft niet te leiden tot een terugval (relapse). CRA: - vervangen van druggebruik door gezonde en maatschappelijk geaccepteerde vorm van beloning - bovengenoemde interventies - medicamenteuze ondersteuningsbehandeling - oplopende beloning bij toenemend aantal cleane screenings
Drangstoornissen DSM-IV A) onvermogen weerstand te bieden aan een impuls, drijfveer of verleiding om een handeling uit te voeren die schadelijk is voor de betrokkene zelf of voor anderen B) voor het uitvoeren van de handeling bestaat een toenemend gevoel van spanning of prikkelbaarheid C) na het uitvoeren van de handeling treedt plezier, opluchting of voldoening op D) een dranghandeling kan in strijd zijn met de wet of de goed zeden, waardoor de patiënt ernaar streeft deze te verbergen A) seksuele drangstoornissen of parafilieën 1. hands-off parafilieën 2. hands-on parafilieën
B stoornissen in de impulsbeheersing
Exhibitionisme, voyeurisme, fetisjisme, scatologie, fetisjistisch transvestitisme Frotteurisme, pedofilie, seksueel sadisme, seksueel masochisme, zoöfilie, coprofilie en urofilie, necrofilie Periodiek explosieve stoornissen, pyromanie, kleptomanie, pathologisch gokken, pathologisch liegen, trichotillomanie, automutilatie
Parafilieën DSM-IV Recidiverende, intense seksueel opwindende fantasieën, seksuele neigingen of gedragingen waarbij in het algemeen sprake is van - niet-menselijke objecten - het lijden of vernederen van de eigen persoon of de partner, of - kinderen of andere niet-instemmende personen Behandeling parafilieën - libidoremmers: LH- of testosteronantagonisten (wisselende resultaten) - SSRI’s (wisselende resultaten) - cognitief gerichte (groeps)therapieën Behandeling impulsbeheersing - CGT om de gevolgen van de handelingen duidelijk te maken en alternatieve handelingen aanbieden - impulsdempende middelen atypische antipsychotica (quetiapine) Suïcidaal gedrag - bij veel psychiatrische aandoeningen, m.n. stemmings- en angststoornissen, middelenafhankelijkheid en schizofrenie - vrouwen vaker poging dan mannen, mannen vaker succesvol - 50% van de suïcides heeft een eerdere poging gedaan - gestoorde serotonerge en noradrenerge NT’s en hyperreactiviteit van de HPA-as betrokken bij suïcidaal gedrag - 1) overgevoeligheid voor bedreigende gebeurtenissen 2) geen ontsnappen aan de situatie en beperkt probleemoplossend vermogen 3) uitgesproken gevoel van hopeloosheid
ZSO-15 persoonlijkheidsstoornissen. Hfdstk. 15 leerboek psychiatrie DSM-IV A) een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van de betrokkene afwijken op twee (of meer) volgende terreinen, - cognities, - affecten, - functioneren in contact met anderen, - beheersen van impulsen B) het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties C) het patroon veroorzaakt lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren, D) het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of vroege volwassenheid Cluster A: bizar, zonderling - paranoïde persoonlijkheidsstoornis - diepgaand wantrouwen en achterdocht - vermoedens van buitgesloten zijn - twijfel aan betrouwbaarheid van anderen - overmatig gesloten - halsstarrig rancuneus - reageert snel met woede op vermeende kritiek - achterdochtig - zoekt verborgen vernederingen of bedreigingen - schizoïde persoonlijkheidsstoornis (‘de kluizenaar’) - Diepgaande afstandelijkheid en emotioneel onvermogen - geen behoefte aan plezier/relaties met anderen - kiest voor activiteiten die alleen gedaan moeten worden - weinig/geen belangstelling voor seksuele ervaringen met anderen - geen intieme vrienden/vertrouwelingen buiten familie - onverschillig - reageert afstandelijk, kil en emotioneel afgevlakt - schizotypische persoonlijkheidsstoornis (‘de paradijsvogel’ excentriek) - Diepgaand sociaal en intermenselijk onvermogen - eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden beïnvloeden het gedrag - ongewone waarnemingen of betrekkingsideeën - achterdochtig - merkwaardige gedachten en wijdlopige, vage en detaillistische spraak - zeer ingeperkt gevoelsleven - zonderling, excentriek of vreemd gedrag of uiterlijke - geen intieme vrienden/vertrouwelingen buiten de familie - buitensporig e angst die niet afneemt in vertrouwde omgeving
Cluster B: dramatisch - antisociale persoonlijkheidsstoornis (‘lustgestuurd’) - diepgaand gebrek aan empathie en schuldgevoelens, gevoelsarmoede, sensatiezucht en egocentricme - roekeloos: bekommert zich niet om veiligheid van zichzelf en anderen - oneerlijk: liegt en bedriegt voor eigen voordeel en plezier - niet in staat geregeld leven te leiden - handelt impulsief: niet in staat tot plannen van de toekomst - snel gekrenkt en gemakkelijk agressief - overtreedt makkelijk de wet - praat eigen gedrag goed, toon geen gevoelens van spijt en externaliseert - borderline persoonlijkheidsstoornis (‘lastgestuurd’) - diepgaand patroon van emotionele en relationele instabiliteit en duidelijke impulsiviteit - doet alles om gevoel in de steek gelaten te worden te vermijden - onevenwichtige en intense relaties - tekort aan zelfbeheersing met schadelijke gevolgen - recidiverende suïcidaliteit, suïcidale gestes en automutilatie (ca. 10% suïcideert zich) - instabiel affect - chronische gevoelens van leegte - overmatige en misplaatste woedeaanvallen - stressgerelateerde paranoïde/en of dissociatieve symptomen - comorbiditeit met: depressie, PTSS, dissociatieve stoornis, middelenmisbruik - histrionische (theatrale) persoonlijkheidsstoornis - diepgaand patroon van excessieve emotionaliteit en aandacht-zoekend gedrag - voelt zich ongemakkelijk als niet in het centrum van de aandacht - snel wisselende en oppervlakkige emoties - gebruikt voortduren fysieke verschijning om aandacht te vestigen - spreekt schetsmatig zonder nuance of detail - creëert drama’s - suggestibel - beleeft relaties als meer intiem dan ze werkelijk zijn - narcistische persoonlijkheidsstoornis (Trump) - diepgaand patroon van gedrag in functie van instabiel zelfgevoel, behoefte aan bewondering, grootheidsgevoelens en gebrek aan empathie - overdrijft prestaties en talenten, verwacht erkenning van superioriteit - preoccupatie met fantasieën over succes, macht, schittering - gelooft uniek te zijn en alleen begrepen te worden door ‘gelijken’ - eist excessieve bewondering - meent over speciale voorrechten te beschikken - gebruikt anderen om eigen doelen te bereiken - tekort aan empathie, egocentrisch - vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn - hautaine houding en gedrag
Cluster C: angstig - ontwijkende persoonlijkheidsstoornis - diepgaand patroon van vermijding en geremdheid - vermijdt bezigheden met anderen uit vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing - vermijdt sociaal contact tenzij zeker van sociale goedkeuring - gaat intieme relaties uit de weg uit angst voor kritiek of afgang - geremd in nieuwe situaties, gevoel van tekortschieten - denken sociaal onaantrekkelijk te zijn - extreme vermijding gezichtsverlies - afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (vaak narcisten als partner) - diepgaand patroon van gebrek aan vertrouwen in eigen kunnen, onderworpen gedrag, behoefte om verzorgd te worden, angst om in de steek gelaten te worden - niet in staat tot alledaagse beslissingen zonder advies of geruststelling - heeft anderen nodig om verantwoordelijkheid over te nemen - subassertief uit angst verlaten te worden of steun te verliezen - durft nergens aan te beginnen - gaat tot het uiterste om verzorging en steun van anderen te krijgen ook als dit onplezierige taken inhoudt - voelt zich ongemakkelijk of hulpeloos wanneer alleen - als intieme relatie eindigt, snel nieuwe partner - preoccupatie met angst aan lot overgelaten te worden - obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (artsen vaak OC trekjes) - diepgaand patroon van controle-behoefte ordelijkheid, perfectionisme etc. - preoccupatie met details, lijsten, orde en schema’s - overmatig perfectionisme waardoor taken moeilijk of niet voltooid worden - overdreven gewetensvol en scrupuleus, rigide in waarden en normen - niet in staat versleten of waardeloze zaken weg te gooien - kan niet samenwerken of delegeren - gierig t.o.v. zichzelf en anderen (geld=zekerheid) - rigide en koppig - ideale werknemers: toegewijd, hardwerken, zelden ziek Bij diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen dient men op te letten voor cultuurverschillen die maken dat mensen anders reageren op situaties. Theatrale vs. narcistische: - beide middelpunt, narcistische gericht op eigen prestaties, theatrale bespeelt emoties Borderline vs. antisociale: - bij borderline meer zelfdestructiviteit, bij antisociale anderen manipuleren en schaden Schizoïde vs. vermijdende: - vermijdende behoefte aan sociale contacten, maar uit angst dit niet doen. Schizoïde wil alleen zijn Verschil tussen as I en as II stoornissen ook niet altijd duidelijk.
Somatische aandoeningen die persoonlijkheidsveranderingen kunnen veroorzaken: Centrale zenuwstelsel CVA, encefalitis, epilepsie, hersentumoren, meningitis, Huntington Hormonale aandoeningen Addison (hyperthyreoïdie) Auto-immuunziekten Lupus erythematodes Intoxicatie Loodvergiftiging
Vrouwen hebben vaker last van persoonlijkheidsstoornissen, mannen hebben vaker last van een minder frequent voorkomende persoonlijkheidsstoornis. Het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis is voor ruwweg 50% genetisch afhankelijk. Indeling van Cloninger (beschrijving temperament) - harm avoidance - novelty seeking - reward dependence - persistence Big five (temperamentdimensies) OCEAN/CANOE - Neuroticisme - Extraversie - Consciëntieusheid - Altruïsme - Openheid voor nieuwe ervaringen Behandeling is geassocieerd met 7-8 keer zo snel herstel als het natuurlijk beloop. Persoonlijkheidsstoornissen zijn vaak lang onbehandeld door gedachtes als ‘het is chronisch en dus niet behandelbaar’. Psychotherapie - reductie symptomen, vermindering maladaptieve gedragspatronen/persoonlijkheidstrekken, verbetering op beroepsmatig, sociaal en relationeel functioneren
- individuele ambulante psychotherapie - CGT verschilt niet van psychodynamische therapie - effecten duidelijk voor borderline, afhankelijke, ontwijkende persoonlijkheidsstoornissen - groepstherapie werkt als het gestructureerd is - meer sessies, grotere verbeteringen - dialectische gedragstherapie - behandeling van impulsief en destructief gedrag - aanleren van constructieve vaardigheden, vinden van een zinvol bestaan - ambulante behandeling - mentalization-based therapy - ontwikkelen van mentaliserend vermogen - dagbehandeling, groeps- en individuele therapie - transference focused psychotherapy - steunend-structurerende therapie, (zelf)destructieve gedrag centraal - ambulante behandeling, 2x/week - schema focused therapy - accent op disfunctionele cognitieve schema - 2x/week (ook (dag)klinische toepassingen) Farmacologisch - SSRI’s - gunstige invloed op dysforie, somberheid/angst en verminderen impulsiviteit - stemmingsstabilisatoren - bij onvoldoende effect mogelijke uitkomst - antipsychotica - in lage dosering ter behandeling van paranoïde en psychotische symptomen Natuurlijke beloop: reguliere afname impulsiviteit, sensatiebehoefte en afhankelijkheid bij ouder worden. Toename van emotionele stabiliteit en consciëntieusheid.
