V případě použití omezovacího prostředku je nutné důsledně dodržovat požadavek použití pouze v krajním případě po vyčerpání alternativních nástrojů zklidnění a náležitého zdokumentování použití omezovacího prostředku (jak je stanoveno v § 39 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách).
V Brně dne 20. července 2012 Sp. zn.: 461/2012/VOP/MLU
Zpráva o průběhu šetření ve věci podnětu MgA. K.Š.
A – Obsah podnětu Na veřejného ochránce práv se dne 20. ledna 2012 obrátila MgA. K.Š. se stížností na zacházení v Psychiatrické léčebně Bohnice, kde aktuálně vykonávala ústavní ochranné léčení psychiatrické. Uvedla, že v lednu 2012 jí bylo z rozhodnutí lékaře znemožněno chodit na vycházky, byly jí proti její vůli podávány depotní injekce s psychofarmaky, jejichž efekt vnímala jako tlumicí a i s dalšími nepříjemnými důsledky, a byla podrobena přísnějšímu režimu. Paní Š. předložila plnou moc advokátu Mgr. Robertu Cholenskému pro zastupování ve styku s veřejným ochráncem práv.
B – Skutková zjištění Podnět paní Š. směřuje proti zařízení, v němž se vykonává ochranné léčení, čímž spadá do působnosti veřejného ochránce práv, jak ji v § 1 odst. 2 stanoví zákon č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů. V Psychiatrické léčebně Bohnice bylo proto dne 20. března 2012 provedeno ohlášené šetření, jež spočívalo v rozhovoru s paní Š., primářem MUDr. R.K., krátkých rozhovorech s několika členy ošetřovatelského personálu, pozorování na pavilonech 29 a 32 a ve studiu zdravotnické dokumentace. Šetření bylo zaměřeno na stížnost paní Š. a další okolnosti pobytu v léčebně. Při zpracovávání získaných informací byly položeny otázky přizvanému odborníkovi MUDr. J.D.1 Byla učiněna následující zjištění:
1
Psychiatr pro dospělé a děti, soudní znalec z oboru zdravotnictví, odvětví psychiatrie.
Hospitalizace paní Š. Paní Š. měla v době provedení šetření v Psychiatrické léčebně Bohnice evidovány tři pobyty: -
nařízené ústavní pozorování2 (neboť paní Š. dříve odmítla spolupracovat se znalcem) od 25. 5. do 25. 6. 2010; první část pobytu v rámci ochranného léčení, od 26. 8. 2011 do 31. 1. 2012; druhá část pobytu v rámci ochranného léčení, po návratu z lázní od 1. 3. 2012.
Uložení ochranného léčení Ochranné léčení psychiatrické v ústavní formě uložil paní Š. Obvodní soud pro Prahu 2, a tím upustil od jejího potrestání za trestný čin pomluvy, z něhož ji shledal vinnou. Učinil tak na základě znaleckého posouzení, které přineslo diagnózu organická porucha osobnosti, s tím, že zároveň není vyloučen organický syndrom s bludy. Znalec v posudku uvedl, že je bez léčení vysoká pravděpodobnost opakování jednání, pro které byla stíhána, „což je definice nebezpečnosti pobytu na svobodě“, a že její zdravotní stav vyžaduje léčení. Původně znalec uzavřel, že projednání případu a nařízené ambulantní léčení může udržet psychický stav bez protizákonného jednání. V průběhu hlavního líčení u soudu pak došel k závěru, že je namístě zvážit uložení ústavní formy ochranného léčení, protože paní Š. bude podle jeho názoru – vzhledem ke svým projevům – v trestné činnosti pokračovat, a že její spolupráce s ambulantním lékařem je nepravděpodobná. Přitom v případě paní Š. půjde v léčbě hlavně o farmakoterapii, přičemž farmaka sama po propuštění z pozorovacího pobytu vysadila. Ze životní historie paní Š. Paní Š. bylo v době nástupu ochranného léčení 67 let. Lze zmínit, že v posledním období prožívala několik konfliktů s institucemi či okolím. Několik let za cenu velkého vypětí usilovala o zrušení ústavní výchovy u svého prasynovce, kterého chtěla vychovávat, dát mu vzdělání a zajistit mu optimální životní podmínky. V rámci tohoto úsilí prošla mnohým psychiatrickým a psychologickým posuzováním. Když konečně došlo v roce 2003 k tomu, že se dostal do její péče, přišla o byt a již předtím velice podprůměrná finanční situace se ještě zhoršila. Prasynovec byl ve studiu spíše neúspěšný. Paní Š. při hodnocení své situace zdůrazňuje její zasazení do příběhu svého života, kdy mnohokrát narážela na oficiální instituce – při svém boji o svěření synovce z ústavní výchovy do své péče, při práci „na volné noze“, při pociťování důsledků pronásledování svého otce v době nesvobody, při neúspěšné soudní při o své předchozí bydlení. Lze uzavřít, že jako osoba dlouhodobě traumatizovaná má vyšší dispozici ke konfrontačnímu nastavení, které se mohlo stát její významnou náplní, seberealizací. Dále paní Š. působí jako alternativní osobnost, proklamuje negativní postoj k medikamentům obecně.
2
Dle ust. § 116 odst. 2 zákona č. 141/1961 Sb., trestní řád, ve znění pozdějších předpisů.
2
První pobyt v léčebně Paní Š. se jako obviněná v rámci trestního řízení odmítla dostavit ke znalci za účelem vypracování znaleckého posudku z oboru zdravotnictví, odvětví psychiatrie. Soud proto nařídil pozorování ve zdravotnickém zařízení, jež bylo realizováno v Psychiatrické léčebně Bohnice. K hospitalizaci byla přivezena RZS za doprovodu policie, dle zprávy z centrálního příjmu léčebny to bylo 25. 5. 2010 odpoledne. Byla tak dodána v době, kdy ji nemohl převzít její budoucí ošetřující lékař (po pracovní době). Paní Š. byla dle lékařské zprávy z centrálního příjmu úzkostná, tenzní, místy až motoricky neklidná a s paranoidními projevy, ovšem bez projevů agrese. Byla jí předepsána medikace a byla přijata na pavilon 27 (v 16:15 hod.). Tam paní Š. nespolupracovala a ošetřovatelským personálem byl hned využit předpis injekčního podání medikace pro případ neklidu – dle dekurzu „hádá se s oše. personálem, přetahuje se s ním, nespolupracující, nárůst neklidu, pac. křičí, ječí…“. Znovu byla injekční neklidová medikace aplikována, když si pacientka odmítla vzít večerní léky, a do nástupu účinku medikace byla na jednu hodinu kurtována. Od té doby léky přijímala. Lékařem byla paní Š. vyšetřena až druhý den, kdy již byla zklidněna. Po celou dobu měsíčního pozorování byla medikována, a to bez svého souhlasu. Tohoto pobytu v léčebně se týkala stížnost paní Š. na Ministerstvo zdravotnictví ze dne 1. července 2011. Stěžovala si na podávání medikace a zacházení, když byla v léčebně jen na vyšetření. Stížnost byla vyřízena vedením léčebny, jehož postoj vyjadřuje sdělení: „I když byla hospitalizace soudně nařízena za účelem pozorování duševního stavu, byla v daném případě současně odůvodněna i léčba závažné a akutní psychické poruchy.“ „Aplikované léčebné postupy shledáváme jako správné a lege artis.“ Jelikož paní Š. své stížnosti opakovala, Ministerstvo zdravotnictví po vyžádání celé zdravotnické dokumentace konstatovalo dopisem ze dne 22. 9. 2011, že v postupu léčebny neshledalo pochybení. S ohledem na svá zjištění nemohu se závěry ministerstva plně souhlasit, nicméně mé šetření se primárně vztahuje na podmínky ochranného léčení. Délka pozorování zdravotního stavu nepřesáhla zákonem stanovenou lhůtu. 3 Diagnóza paní Š. Diagnóza paní Š. byla stanovena při pozorování v roce 2010 jako onemocnění F 07.0, organická porucha osobnosti (paranaoidní), dále znalec uvádí, že jsou splněna i kritéria F 06.2, organický syndrom s bludy (schizoformní). Tento závěr byl podložen vyšetřením psychologickým a vyšetřením mozku. Pokud jde o možnosti léčby, platí, že bludy odolávají veškeré léčbě. Obvyklým terapeutickým postupem je naučit paranoiky disimilovat, aby se nedostávali do konfliktů se svým okolím. Případně je možné tlumit úzkost a tenzi. Diagnóza byla lékaři vyšetřujícími paní Š. při nástupu ochranného léčení už jen přejímána. Vzhledem k jejímu postoji k uloženému trestu je celkem přirozené, že se chovala, jak bylo pozorováno („rozvíjí četné kverulace, paranoidně persekuční 3
Dva měsíce dle ustanovení § 117 zákona č. 141/1961 Sb., trestní řád, ve znění pozdějších předpisů.
3
obsahy“), což bylo považováno za potvrzení diagnózy. Znalec měl nadále vliv na průběh ochranného léčení jako člen kolegia znalců. Paní Š. se nikdy se stanovenou diagnózou nesmířila. 4 V tomto postoji ji podporují výsledky vyšetření, které si sama následně nechala provést, především radiodiagnostické vyšetření v Nemocnici Na Homolce dne 27. 9. 2010. To přineslo normální nález se závěrem: „jen ojedinělá drobná nespecifická ložiska (UBO), bez zřetelnější ischemie či jiné afekce“ (podepsán MUDr. W.). Vzhledem k tomu, že se jedná o nález odchylný od CT, o které se opírá znalecký posudek (tam ovšem není uvedeno datum ani jménu popisujícího lékaře), bylo by řešením pro vyloučení pochybnosti vyšetření kontrolní. Znalec hodnotil poruchu jako závažnou. Expert, kterého jsem k případu přizval, takový závěr ze stejných podkladů nevyvodil. Je třeba uvážit, že k diagnóze závažná duševní porucha se přistupuje v případě, kdy chování jedince má takovou kvantitu a kvalitu, že poškozuje jeho samotného nebo okolí – ovšem v určité intenzitě. Průběh ochranného léčení K nástupu ochranného léčení musela být paní Š. pro svou nespolupráci opět předvedena Policií ČR, a to dne 26. 8. 2011, když po předvolání dopisem ze dne 13. června 2011 dobrovolně léčení nenastoupila. Podobně jako při prvním pobytu, byla do léčebny přivezena v odpoledních hodinách (na oddělení se dostala v 16:10 hod.). Na centrálním příjmu byla sice tenzní a mnohomluvně vyjadřující nesouhlas s hospitalizací, ovšem jinak bylo její chování hodnoceno jako usměrnitelné. Rovněž při druhé hospitalizaci nespolupracovala s ošetřujícím personálem na oddělení (příjmové ženské oddělení 2), takže hned dostala injekčně medikaci předepsanou lékařem na příjmu pro případ agresivity (dle dekurzu „spolupráce obtížná, pac. odmítá odevzdat depozita, negativisticky mnohomluvná“) a večer další injekční podání z důvodu nespolupráce při podávání večerních léků. Lékař ji viděl až druhého dne a zahájil farmakoterapii v tabletách s tím, že pokud by pacientka tablety nepřijímala, bylo předepsáno injekční podání. Po krátkém pobytu na pavilonu 2 byla paní Š. přeložena na oddělení 32, v polovině března 2012 na pavilon 29. Posledně uvedené pavilony jsou akutní gerontopsychiatrické. Bylo vysvětleno, že u ženy věku paní Š. s nařízeným ochranným léčením se jedná o standardní postup při umisťování v Psychiatrické léčebně Bohnice. Od nástupu do léčebny vycházeli lékaři z diagnózy stanovené znalcem a podle toho nastavili farmakoterapii ve formě tablet. Jednalo se o přípravek Zyprexa velotab 10 mg v dávce 0-0-0-1. Jedná se o neuroleptikum nové generace 4
Znalost uvedených prožitků paní Š. může vést k hodnocení jejího stavu tak, že nese známky psychotraumatizace, a diagnózy Posttraumatická stresová porucha, která vznikla jako důsledek několikaletého zápolení s institucemi stran prasynovce, existenční nejistoty a předtím traumatizujících zážitků z doby pronásledování otce. S přihlédnutím na poněkud osamělý způsob života a význam blogu pro prožívání reality, lze na její životní příběh nahlížet z více pozic. Ostatně aspekty „normality“ patří do fyzikálního světa. Domnívám se však, že pokud by sociální aktivita paní Š. neprobíhala tak zjevně, nebo tak nasměrovaně, nedošlo by k její psychiatrizaci.
4
s relativně málem vedlejších účinků, z nichž lze jmenovat přibývání na váze. Medikaci brala paní Š. nuceně. Uvádí, že lékaři s ní o léčbě hovořili, ovšem bylo jí jasné, že pokud nebude brát tablety, bude zahájeno podávání injekční cestou. Medicínsky vyjádřeno, od počátku byla k onemocnění bez náhledu a dle zpráv lékařů opakovaně při farmakoterapii nespolupracovala. Na oddělení 29 a 32 však nebylo přistoupeno k použití omezovacích prostředků. Psychoterapii paní Š. naordinovanou neměla. V rámci skupinové psychoterapie – arteterapie nebo skupinové psychoterapie – aktivizačně paměťové na gerontopsychiatrických odděleních se setkala s intervencí psychologa. Jako standardní postup v Psychiatrické léčebně Bohnice bylo primářem K. popsáno rozhodování „kolegia znalců“ o osudu pacienta s ochranným léčením. Jedná se o poradu všech primářů léčebny, v jejímž rámci přednáší konkrétní primář případy pacientů s ochranným léčením, u nichž je aktuální přeměna; každý se může vyjádřit a následuje hlasování. Porada nemá odraz do zdravotnické dokumentace pacienta, jen zavazuje ošetřujícího lékaře k dalšímu postupu. Z nahlédnutých úředních dokumentů plyne, že kolegium znalců formuluje postoj léčebny k trvání ochranného léčení. Tak tomu bylo i v případě paní Š., jejíž první návrh na zrušení ochranného léčení na podzim 2011 Psychiatrická léčebna Bohnice nepodpořila. Připojení se k návrhu změny formy ochranného léčení podmínilo kolegium znalců dne 9. 11. 2011 převedením pacientky na depotní léčbu, kterou však pacientka odmítla. Dne 5. 1. 2012 rozhodl primář K. o přechodu na depotní léčbu (injekčně podávanou). Primář uvádí, že v tom spatřoval podmínku uvolnění paní Š. pro pobyt v lázních. A dále uvádí, že ošetřující tým vypozoroval, že tabletovou léčbu paní Š. svévolně vysazovala. (Ze záznamů v dekurzu je patrné, že i na oddělení několikrát léky odmítla. Primář uvádí, že si stále stěžovala na všechny strany. I z podatelny soudu byl tlak. Bylo zřejmé, že dny svých propustek trávila podáváním různých podnětů.) Léčbu hodnotil nadále jako indikovanou, a to i vzhledem k novým stížnostem pacientky v té době (tentokrát si stěžovala ošetřujícímu lékaři MUDr. T. ohledně osoby dalšího znalce, kterého přibral soud), které interpretuje jako projev nestability jejího duševního stavu.5 Přípravek Fluanxol Depot je tvořen olejovým roztokem a je určený k injekčnímu podání do svalu. Jedná se o klasické neuroleptikum specifické tím, že v nízkých a středních dávkách nezpůsobuje útlum. Dávkování bylo u paní Š. při dolní hranici rozmezí, což se u starších lidí doporučuje. Dle hodnocení přizvaného experta je preparát silný (silnější než původně podávané tablety). Přípravek může mít vedlejší účinky (významnější než u zmíněných tablet): ospalost, závratě, bolesti hlavy, křeče, „ztuhnutí“, poruchy močení. Věk paní Š. je zde rizikový faktor. U pacientů s diagnostikovaným psychosyndromem je významně vyšší výskyt fatálních zakončení. Dále může zvýšit riziko výskytu maligních arytmií, proto by měl být užíván s opatrností u pacientů s výskytem kardiovaskulárních chorob v anamnéze. U starších pacientů se mohou vyskytnout další komplikace. 5
„Pacientka opakovaně během povolených vycházek a propustek kontaktuje úřady, soudy, vedení PLB a další instituce a rozesílá semiinkoherentní stížnosti, žádosti a podněty. Proto od prosince 2011 převedena na depotní neuroleptickou léčbu i proti její vůli.“ Výstupní zpráva ze dne 30. ledna 2012
5
Injekční podávání medikace přináší nevýhody, jako je způsobení bolesti, kolísání hladiny léku, riziko zánětu v místě aplikace, tvoření malých jizev, což při dlouhodobém užívání znamená poničení svalů. V lednu 2012 byly podány tři injekce, další po návratu z lázní v březnu. Výsledek léčby hodnotí primář pozitivně – stav pacientky se dle něho stabilizoval, náhledu sice nebylo dosaženo, ale došlo ke zřetelnému zklidnění a snížení kverulatorních projevů. Stabilizace stavu je dle jeho názoru to, co ochranné léčení mohlo přinést, neboť nelze očekávat vzhledem k diagnóze pacientky plnou úzdravu. Paní Š. hodnotí přechod na depotní injekce negativně. Udává celkovou ztuhlost těla, zatvrdliny na nohou a padání vlasů. To skutečně představuje stavy, které uvedené psychofarmakum jako vedlejší účinky přináší. Také uvádí, že hubne a že má srdeční arytmie jako její otec. Problém hubnutí byl prověřen: Při výšce 163 cm měla paní Š. váhu 49 kg, a to dle zdravotnické dokumentace jak v lednu 2012, tak i v srpnu 2011. Její BMI je tedy 18,4, ovšem dlouhodobě, ochranné léčení jej neovlivnilo. Nebyla ordinována nutriční intervence, neboť paní Š. dobře jedla (jsou o tom i občasné záznamy v dekurzu). Od 1. do 28. února 2012 bylo ochranné léčení přerušeno z důvodu lázeňské péče. Po návratu do léčebny, po jednání kolegia znalců, podala dne 15. března 2012 Psychiatrická léčebna Bohnice návrh na přeměnu ústavního ochranného léčení na formu ambulantní.6 Není sporu o tom, že k paní Š. bylo v léčebně přistupováno s pozorností.7 Potvrzuje, že lékaři s ní vedli rozhovory, rovněž věděla o primářských poradách. Nechápe smysl léčby a doufá, že její celková ztuhlost nebude nevratná. Má velmi špatný pocit z těch chemikálií ve svém těle, což souvisí nejen s rázem léčby, ale obecně s jejím životním stylem. Projevem poruchy, jež byla paní Š. diagnostikována, má být nemožnost náhledu na ni. Materiální podmínky a režim Subjektivně pociťovala paní Š. pobyt na oddělení 32 jako velmi deprimující a nesla ho těžce. Popisuje realisticky to, co patří ke gerontospychiatrickému oddělení včetně velmi ošetřovatelského zaměření práce personálu, průběžného umírání pacientek, sdílení pokoje s dalšími čtyřmi pacientkami bez možnosti určitého soukromí, či uložení věcí a šatstva nad rámec (nezamykatelného) nočního stolku. Vše, co na oddělení prožívala, vnímá jako újmu. Přeložení na otevřený pavilon 29 představovalo přechod na mnohem vyšší ubytovací standard (v době šetření obývala paní Š. sama pěkně vybavený dvoulůžkový pokoj, měla klíče od uzamykatelné skříně). A dále přechod do prostředí, které působí terapeuticky a kde měla příležitost být mezi více pohyblivými lidmi.
6
„…vzhledem k tomu, že pacientka byla převedena na depotní injekční formu léčby antipsychotiky, při léčbě spolupracuje, dobře zvládla lázeňskou péči a opakovaně jí byla umožněna propustka.“ Dopis primáře K. pro Obvodní soud pro Prahu 8 ze dne 15. 3. 2012. 7 Krom jiného byla rovněž na vyšetření štítné žlázy a u očního lékaře.
6
V rámci oddělení neměla paní Š. příliš podnětů, především se zabývala svými soudními věcmi. Od ledna chodila v rámci léčebny na keramiku. Na oddělení 32 vizita probíhala v denní místnosti za přítomnosti mnoha pacientů s tím, že pacienti si dle vyjádření personálu mohou domluvit soukromou konzultaci s lékařem, pokud nechtějí některé záležitosti probírat před ostatními. Na oddělení 29 je vizita prováděna v ložnicích, tedy v přítomnosti tam ubytovaných pacientů. Paní Š. uvádí, že prvních 50 dnů pobytu v léčebně nebyla vůbec na vzduchu – ani na vycházce ani na zahradě. Až 51. den byla na dvoře. Bylo zjištěno, že při (uzavřeném) oddělení 32 je oplocená zahrada, na kterou mají přístup za součinnosti ošetřovatelského personálu všichni pacienti, i ti, kteří aktuálně nemají povoleny volné vycházky. Dle dekurzu byla paní Š. na zahradě minimálně 1. 9. 2011. Četnost pobytu na vzduchu nebyla dále do větších podrobností zkoumána, neboť tvrzení paní Š. se ukázalo jako nepodložené. Postupně byl režim paní Š. uvolněn tak, že počátkem roku 2012 měla opakovaně prakticky celodenní vycházky mimo areál léčebny. Od března 2012 měla paní Š. na ruce identifikační plastový náramek s čárovým kódem. Nebylo možné jej sundat a plast byl místy poněkud ostrý. Náramek pacientce vadil, neboť představoval nápadné znamení, zvláště v situaci, kdy v rámci propustky mimo léčebnu bude mít krátký rukáv. Byl zaznamenán postup na oddělení 29, kde při přijímání paní Š. jí sestra chtěla vzít a do úschovy uložit občanský průkaz. Když s tím paní Š. nesouhlasila, sestra uváděla, že se jedná o postup dle vnitroléčebenského předpisu. Na pavilonu 29 je skutečně v Domácím řádu vyvěšeném na nástěnce uvedeno, že „osobní doklady zůstávají uloženy na oddělení“. Přivolaný primář rozhodl o tom, že bude průkaz paní Š. ponechán. Situace na oddělení 32 nebyla jiná – paní Š. dostala občanský průkaz na vycházku a pak jej zase vrátila (je to opakovaně zaznamenáno v její dokumentaci). Stížnosti paní Š. Paní Š. podala mnoho stížností. Jednou v rámci jejich vyřizování měla osobní schůzku s ředitelem H., za přítomnosti tiskového mluvčího. C – Právní posouzení Znalecké posouzení, uložení ochranného léčení Není mým úkolem hodnotit výsledek soudně-psychiatrického vyšetření jedince, který byl v době posuzování medikován Risperdalem, a navíc předtím umístěn proti své vůli na psychiatrickém oddělení. A to v životním období ztráty jistoty typu adekvátní byt, což obvykle vede k masivní desintegraci i u jedince dobře adaptovaného. Chci však uvést kritickou úvahu. Doporučuji pozornosti kontrolních mechanismů v léčebně stížnosti pacientky ohledně toho, jak byla při první hospitalizaci znalcem vyšetřována. Schopnost 7
verbalizace je narušena, pokud má pacient odpovídat na otázky znalce po 21. - 22. hodině, když předtím, po požití večerní dávky medikace, usnul. Dyskomfort vědomí vyjadřovacích obtíží mohl být ještě zvýšen případným narušením intimity (pokud měla pacientka komunikovat například ustrojená v nočním úboru, v županu apod.). Tyto aspekty nebyly předmětem mého šetření a dávám je k reflexi vedení léčebny. Znalec se odvolával na pojem „sociální úzdrava“, což je sice stav v případě paní Š. žádoucí, ovšem doporučil dosáhnout ho nucenou hospitalizací. V případě paní Š. bylo možné medikamenty snížit vnitřní napětí, zmírnit úzkost a neklid – ovšem bez nácviku sociálních dovedností došlo k utvrzení paní Š. v jejím postoji, že medikamenty jsou nástrojem represe, tak jako hospitalizace. Domnívám se, že jiný průběh ústavního ochranného léčení nebylo možné očekávat, a že tedy základní úvaha, kam může léčení dospět, byla chybná. Vzhledem k mezím své působnosti se nemohu vyjadřovat k adekvátnosti uložení ústavního ochranného léčení, tedy formy omezení osobní svobody člověka, jako alternativy trestu za trestný čin pomluvy. Postup personálu léčebny při nástupu Za velmi necitlivý považuji postup personálu léčebny při nástupu první a druhé hospitalizaci. Beru na vědomí, že hodina nástupu nebyla jím určena a byla dána postupem Policie ČR. Ovšem bylo dopuštěno, že žena s velmi negativistickým přednastavením (medicínsky hodnocená jako závažně duševně nemocná) byla přijímána v době, kdy na stanicích nebyl přítomen lékař, a procedurou, která jen zvyšovala její rozrušení. Stav pacientky při přijetí je například popsán takto: „při přijetí bohatá paranoidně persekuční a kverulatorní symptomatologie“. A je předepsána fakultativní medikace pro případ neklidu a agrese. Projevoval by se i zdravý člověk v takové situaci jinak? Paní Š. pociťovala hospitalizaci jako křivdu a spiknutí úředních míst. Je logické, že odmítala spolupracovat. Postup ošetřovatelského personálu na odděleních (podávání neklidové medikace proti vůli pacientky, v prvním případě i kurtování) zvýraznil důsledky nedobrovolné hospitalizace: akcentoval již předtím přítomnou tenzi, pocit ohrožení; mohl navodit pocit ponížení a takřka jistoty špatného zacházení. Uvážíme-li životní historii paní Š. – negativní „občanské“ zkušenosti z mládí, ve středním věku akcentované vleklým soudním jednáním stran získání synovce do péče a posléze zažívající ztrátu jistoty bydlení – senzitivní vztahovačnost až paranoidita a projevy obrany byly v jejím případě vlastně adekvátní. První hospitalizace z jejího hlediska představovala represi a nastavení očekávat represi dále tuto představu jen fixovalo. To, že je při příjmu stanovena „neklidová ordinace“, je postup v některých psychiatrických léčebnách obvyklý, a to i po účinnosti zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen zákon o zdravotních službách), který najisto podání psychofarmak za účelem zvládnutí akutního neklidu (mimo soustavnou léčbu) řadí mezi omezovací prostředky. Je tím založena praxe, kterou případ paní Š. jen dokládá, kdy ošetřovatelský personál sám mimo pracovní dobu lékaře oddělení aplikuje, co je s určitou podmíněností předepsáno lékařem na příjmu. Za současné právní úpravy je aplikace omezovacího prostředku možná z rozhodnutí nelékaře jen 8
ve výjimečných případech a toto pravidlo by mělo být promítnuto i do pracovních postupů personálu Psychiatrické léčebny Bohnice. Není tedy možné nadále považovat za standardní postup, že je neklidová ordinace lékaře na příjmu později na oddělení aplikována bez dalšího. Právní posouzení této situace před 1. dubnem 2012 je jiné v tom smyslu, že právní úprava na úrovni zákona byla neuspokojivě kusá. Při přísném uplatnění zásad používání omezovacích prostředků vyjádřených v metodickém opatření Ministerstva zdravotnictví zn. 37800/2009 systém plošného, preventivního stanovování neklidových ordinací za správný označit nelze. Ze záznamů o kurtování dne 25. 5. 2010 neplyne vážné ohrožování sebe nebo okolí a obecně (25. 5. 2010 i 26. 8. 2011) je jako důvod podávání tlumicích medikamentů popisováno jednání pacientky v reakci na jednání personálu (nucení léků, odmítání odevzdat depozita). Se znalostí osobnosti paní Š. se lze domnívat, že nepředstavovala bez vyprovokování skutečné nebezpečí pro něčí život nebo zdraví. Není mi po prošetření věci znám důvod, proč bylo nutné překonávat vůli paní Š. hned po nástupu do léčebny, proč nebylo možné nechat ji v klidu (bez medikace, kterou aktivně odmítala) do setkání s jejím ošetřujícím lékařem. Opakuji, že se podle mého názoru jednalo o velmi necitlivý přístup a navození situace, která vedla k použití omezovacích prostředků, tedy invazivnímu tlumení a použití kurtů. Právně posuzuji postup jako porušení ustanovení § 23 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o péči o zdraví lidu), který v té době stanovil pravidla pro možnost léčení bez souhlasu pacienta. Farmakoterapie bez souhlasu pacientky v průběhu pozorování Farmakoterapie byla zahájena již při první hospitalizaci, kterou končila s denní medikací sestávající z kombinace tří preparátů. Léky byly paní Š. podávány s tím, že podle vyjádření MUDr. C. měly být podávány v injekční formě, pokud by pacientka odmítala přijetí per os (citováno ve znaleckém posudku). Paní Š. si na podávání medikace proti její vůli stěžovala. Ředitel léčebny odůvodňuje podávání medikace tím, že ačkoli „byla hospitalizace soudně nařízena za účelem pozorování duševního stavu, byla v daném případě současně odůvodněna i léčba závažné a akutní psychické poruchy“. Nemohu a nechci odborníkovi oponovat v jeho názoru, když aplikované léčebné postupy shledal jako správné a lege artis. Ovšem z hlediska právního musím konstatovat, že nebyly splněny podmínky pro léčbu pacienta bez jeho souhlasu. Pokud mělo odůvodnění ředitele H. směřovat k tomu, že léčebna postupovala v souladu s čl. 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 S. m. s.), který pojednává o léčbě osob s vážnou duševní poruchou i přes jejich nesouhlas, tak podotýkám, že uvedené ustanovení není tzv. přímo aplikovatelné. To znamená, že k jeho účinnosti je vyžadováno provedení národními právními předpisy (srov. text čl. 7 „v souladu s podmínkami stanovenými zákonem na ochranu těchto osob…“), jež před 1. dubnem 2012 nebyly k dispozici. Lékaři neměli k dispozici právní podklad pro postup proti vůli pacientky, byť odborně mohl být postup správný.
9
Terapie během ochranného léčení Hlavní stížnosti paní Š. směřují rovněž v případě ochranného léčení k nucenému podávání medikace. Od počátku ochranného léčení ji aktivně odmítala a medikace byla v jejím případě hůře prožívaná o to, že má averzi k lékům obecně. Šetřením bylo osvědčeno, že byla léčena nejprve medikací ve formě tablet, a to ne příliš silnou a s rizikem vedlejších účinků, které není vysoké. Nebylo potvrzeno, že by paní Š. v jejich důsledku hubla. Léky přijímala nedobrovolně s tím, že věděla, že alternativou je injekční podání. K tomu později také došlo. Druhý medikament způsobuje výraznější vedlejší účinky, které pacientka pociťuje. Zástupce paní Š. předkládá právní názor, že Psychiatrická léčebna Bohnice postupovala v rozporu se standardy mezinárodního práva. „Podle nich rozhodnutí o uložení ochranného léčení automaticky nezakládá právo zdravotnického zařízení svévolně rozhodovat o formě a rozsahu zdravotní péče. I v případě ochranného léčení má pacient právo na informovaný souhlas, tedy právo na informace o poskytované péči a právo na výběr z dostupných alternativ.“ Svým šetřením jsem zjistil, že v průběhu ochranného léčení bylo (až na přijetí, viz výše) k paní Š. přistupováno slušně, ovšem nebyl brán zřetel na její názor ohledně léčby. Podávání tabletové medikace, volbu přípravku, ignorování vůle pacientky i přechod na injekční podávání depotní medikace je primář K. schopen věrohodně odborně zdůvodnit. Pacientka dostávala informace o poskytované péči a do jisté míry měla na výběr z dostupných alternativ, které byly vzhledem ke stanovené diagnóze pouze v oblasti farmakoterapie. Farmakologická léčba nebyla masivní a byla zaměřena na stabilizaci, resp. zlepšení jejího zdravotního stavu. Její názor nebyl zohledňován, neboť vycházel z těžko zvrátitelného nenáhledu na onemocnění. Nicméně jsem nucen konstatovat, že minimálně do 1. dubna 2012, kdy nabyl účinnosti zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, nemělo podávání medikace přes nesouhlas pacientky oporu v platném právu. Situaci paní Š. nebylo možno podřadit pod žádný ze zákonných důvodů uvedených v ustanovení § 23 odst. 4 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Koneckonců ani dle lékaře diagnóza paní Š. nezpůsobuje, že by byla nebezpečná pro okolí ve smyslu agrese. Od 1. dubna 2012 ustanovení § 88 odst. 1 písm. a) zákona o specifických zdravotních službách stanoví, že pacient je při výkonu ochranného léčení povinen podrobit se „individuálnímu léčebnému postupu stanovenému pro ochranné léčení, včetně všech zdravotních výkonů, které jsou součástí individuálního léčebného postupu; tím není dotčeno právo pacienta vybrat si z možných alternativ léčby nebo jeho právo na souhlas podle zákona o zdravotních službách pro jednotlivé zdravotní výkony, které bezprostředně nesouvisí s naplněním účelu ochranného léčení“. Ve smyslu citovaného zákona byl tedy již postup léčebny po formální stránce v pořádku.8
8
Některé mezinárodní dokumenty zabývající se nedobrovolnou léčbou však mimo jiné jako podmínku uvádějí, že nedobrovolná léčba je možná, pokud je obecně řečeno ohrožena bezpečnost pacienta nebo jiných osob. Např. Zásady OSN o ochraně duševně nemocných (č.46/119 ze dne 17. 12. 1991) v zásadě 11 hovoří o „vlastní bezpečnosti pacienta nebo bezpečnosti jiných osob“ či o „zabránění okamžitého nebo bezprostředně hrozícího poškození pacienta nebo jiných osob“ a obdobně Doporučení Výboru ministrů Rady Evropy Rec(2004)10 v čl. 18 předpokládá „signifikantní riziko vážné újmy na zdraví této osoby (pacienta) nebo osob druhých“.
10
Je pro mě rovněž zvlášť znepokojující, že vzhledem k diagnóze paní Š. je přechod na nepříjemnější formu léčby spojován s projevy představující realizaci jejích práv (podávání stížností a podnětů k soudu). Z jejího pohledu jí byla realizace jejích práv k tíži – pokud by si namísto toho najala stejně aktivního advokáta (resp. pokud by na to měla prostředky), nepříjemná terapeutická reakce by nepřišla. V případě nemožnosti si to dovolit bylo alternativou spolupracovat, nedobrovolně projít léčením a zpětně se případně domáhat nároků z práva na ochranu osobnosti. Vzhledem k tomu, že uvedená diagnóza bude vždy vyvolávat podobný rozpor, je třeba velmi dobře terapeutická rozhodnutí dokumentovat,9 aby nebylo možné říci, že se jednalo o trest za kverulace. Pokud jde o dopad hospitalizace, lze pouze částečně souhlasit s tvrzením zástupce paní Š., že vedla ke zhoršení jejího zdravotního i psychického stavu a prohloubení pocitů strádání a bezmoci. Domnívám se, že paní Š. především trpěla faktem ústavního ochranného léčení, jež bylo důsledkem rozhodnutí soudu, ne léčebny.10 Lékař interpretoval (v době provedení místního šetření) projevy paní Š. jako důkaz naopak zlepšení psychického stavu a je spokojený s efektem medikace. Pokud jde o vedlejší účinky léků, bohužel se některé dostavily, ovšem alternativa ve formě tablet, která je paní Š. dostupná i nadále, skýtá naději na jejich zmírnění. Jako negativní dopad hospitalizace vnímám fakt, že vzhledem k osobnosti pacientky nelze očekávat, že po zážitcích z pobytů v léčebně bude více spolupracující při léčbě. Takže sice bylo dosaženo terapeutického úspěchu po dobu hospitalizace, je však velmi pravděpodobné, že při narušené důvěře v psychiatrii nebude efekt prodloužen, aby při ambulantní formě ochranného léčení paní Š. akceptovala, že například v případě vhodné zklidňující medikace odstraňující úzkost nepůjde o další represi, ale snahu zlepšit její schopnost adaptovat se na svou občanskou situaci (která je nadále obecně neuspokojivá). Léčba by přitom pro ni mohla být přínosem, když by zajistila sociální adaptaci. Bludy odolávají veškeré léčbě. Organický syndrom má dlouhodobý průběh s postupným zhoršováním stavu, a tak vedle tlumení úzkosti a napětí je obvyklým terapeutickým postupem naučit pacienta disimulovat. V tomto ohledu nebylo v léčebně podle mého názoru pokročeno. Podmínky hospitalizace Materiální podmínky na oddělení 32 hodnotím jako neuspokojivé z hlediska nemožnosti adekvátního uložení osobních věcí pacientek, které na oddělení zpravidla pobývají relativně dlouho. Podmínky na odděleních komentuji rovněž při příležitosti provádění systematických návštěv zdravotnických zařízení obecně. Požaduji nejen možnost uložení věcí ve skladu nebo v pracovně personálu, nýbrž i podmínky pro uložení přiměřeného množství osobních věcí v uzamykatelné skříňce s tím, že klíč od ní je v dispozici pacienta, pokud je schopen s ním nakládat. Pokud paní Š. dále oddělení 32 vyčítá nemožnost uložit si civilní oblečení, které při později 9
Je zdokumentováno, že přestup na depotní (injekční) léčbu byl v důsledku nepřijímání tablet a že nebyl pro pacientku nečekaný. Byla seznámena s tím, že se jedná o alternativu medikace v tabletách. Jiné alternativy nebyly podle názoru lékaře možné. 10 V jednom lékařském vyšetření zaznamenaném z její první hospitalizace je uvedeno její tvrzení, že raději bude sedět pět let ve vězení než být v psychiatrické léčebně.
11
relativně častých propustkách používala, hodnotím tuto kritiku jako oprávněnou. Uvedený stav – vzhledem k délce pobytu na oddělení – zasahoval podle mého názoru do její důstojnosti. Podmínky na otevřeném pavilonu 29 lze v rámci možností hodnotit jako vyhovující – existují dostatečné možnosti pro uložení věcí a pacient je může držet v relativním bezpečí pod zámkem. Dále dvoulůžkový pokoj je pěkný ubytovací standard. Zajištění soukromí při vizitě vnímám jako důležitý předpoklad ochrany osobních údajů pacientů a také zachování jejich důstojnosti. Požadavky na jeho úroveň podle mého názoru nelze stanovit napříč zdravotnictvím jednotně. Ovšem považuji za nezpochybnitelné, že má být zajištěno soukromí v situaci, kdy má pacient líčit své prožitky, mají být probírány pochody v jeho organismu a má být rozhodováno o jeho budoucnosti a občanském životě. Pokud se toto děje při každé vizitě, tak musí být zajištěno soukromí při každé vizitě. Pacientka vnímala jako nedůstojné a stigmatizující, že musela nosit identifikační náramek. Domnívám se, že takové subjektivní prožívání pacientem je oprávněné pro nošení náramku mimo areál léčebny. Odebírání občanského průkazu je problematické, byť u některých pacientů je v jejich zájmu jako prevence ztráty nebo odcizení. V těchto případech je možné uzavřít s pacientem o úschově dohodu (i ústní), anebo spravovat průkaz těm pacientům, kteří jím sami nemohou vládnout. Postupovat přes odpor pacienta, jako byla paní Š., by podle mého názoru představovalo porušení zákona č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech, ve znění pozdějších předpisů.11 D – Závěr Shrnuji, že jsem šetřením zjistil pochybení v postupu Psychiatrické léčebny Bohnice spočívající v: - použití omezovacích prostředků a velmi necitlivého přístupu k pacientce při nástupu paní Š. na první a druhou hospitalizaci, - aplikaci farmakoterapie v průběhu ústavního pozorování v roce 2010 přes nesouhlas pacientky, - aplikace farmakoterapie přes nesouhlas pacientky minimálně do 1. dubna 2012, kdy pro nedobrovolnou léčbu v rámci ochranného léčení chyběl právní podklad, - nezajištění důstojných podmínek hospitalizace na oddělení 32, - nezajištění soukromí při vizitách na oddělení 32, - nezbytnosti nosit identifikační náramek mimo areál léčebny. K těmto zjištěním formuluji doporučení v předchozí části zprávy.
11
Ustanovení § 15a odst. 1: Občanský průkaz je zakázáno přijímat jako zástavu a odebírat jej při vstupu do objektů nebo na pozemky. K tomu rovněž v bodě 120 Zprávy z návštěv psychiatrických léčeben z roku 2008: „Ochránce zastává názor, že pacientům by doklady neměly být odebírány plošně, a těm, kteří používají skříňky, by měly být občanské průkazy brány do úschovy pouze na jejich žádost. Doporučuje se, aby byly pacientům odebírány doklady na základě posouzení jejich zdravotního stavu. V případě vycházky mimo areál PL by pacienti měli mít možnost si vzít občanský průkaz s sebou a o této možnosti by měli být informováni.“
12
Nastolil jsem podněty k úvaze nad způsobem znaleckého vyšetřování paní Š. v léčebně a nad nevyužitím potenciálu ústavního ochranného léčení z hlediska usilování o sociální úzdravu pacientky. Zcela jsem se zdržel úvah o vhodnosti uložení ochranného léčení pachateli trestného činu pomluvy. Lze uzavřít, že pokud by sociální aktivita paní Š. neprobíhala tak zjevně nebo tak nasměrovaně, nedošlo by k její psychiatrizaci. Své šetření postupu Psychiatrické léčebny Bohnice končím s tím, že jsem v souladu s ustanovením § 18 odst. 1 zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů, shledal pochybení popsaná výše a ředitele léčebny tímto vyzývám, aby se v zákonné lhůtě 30 dnů od doručení této zprávy k mému hodnocení vyjádřil a sdělil, jaká opatření k nápravě přijal. Po doručení vyjádření ze strany léčebny bude vydáno moje závěrečné stanovisko ve věci.
JUDr. Pavel V a r v a ř o v s k ý veřejný ochránce práv
13
