ZorgMagazine. Niet alleen de patiënt, maar mens centraal

ZorgMagazine

Kwartaalblad van Zorginstituut Nederland | augustus 2015

Niet alleen de patiënt, maar mens centraal

Paul Goderis wil meer mensgerichte zorg | Zorg in 2030 gaat uit van functioneren van mensen | Marieke Groen over kindermishandeling | Geneesmiddelenbulletin is kritische waakhond

REDACTIONEEL

ZORG MAGAZINE | augustus 2015

2


De mens centraal In de zorg komen geregeld concepten langs – of zijn het slogans? – die beloven veel te veranderen: de patiënt centraal, transparante informatievoorziening, gezamenlijk beslissingen nemen. Het probleem met die concepten is dat ze vaak toch op vele manieren zijn uit te leggen. Wie is die patiënt, wat betekent eigenlijk centraal stellen? Gaat het er om die ene patiënt centraal te stellen, of om het geheel van patiënten – wat toch een wezenlijk verschil is. De onbepaaldheid van deze concepten kan ertoe leiden dat ‘het systeem’ toch weer centraal komt te staan. Maar ook vanwege andere redenen blijken die concepten niet te werken: de mensen die in de zorg werken, slagen er soms eenvoudigweg niet in om hun patiënten centraal te stellen. En dat is ook heel voorstelbaar. Menselijke neigingen om de ander te miskennen of zelfs te kleineren zijn moeilijk uit te bannen, niet iedereen kan altijd empathisch zijn. Daar moeten we op blijven wijzen, zegt psycholoog en voormalig bestuurder in de zorg Paul Goderis in dit nummer van ZorgMagazine. Nu hij zelf ernstig ziek is, valt hem op dat het dikwijls ontbreekt aan daadwerkelijk mensgerichte zorg. Hij vindt dat daar een minimale standaard voor moet komen.

3

Goderis is een mooi voorbeeld van iemand die concepten analyseert en toetst aan de praktijk van de zorg. De afgelopen negen jaar heb ik met veel enthousiasme ruimte gegeven aan dergelijke analyses en denkbeelden. Ik hoop dat u, als lezer, deze met evenveel genoegen gelezen heeft. Met zeer veel plezier heb ik dit blad gemaakt, toch heb ik besloten me weer meer te richten op andere zaken: filosofie, boeken schrijven en vertalen, lesgeven. Helemaal de rug naar de zorg toekeren, zal ik echter niet doen. Als onderzoeker en schrijver ga ik onderzoek doen naar de concepten – zoals de patiënt centraal stellen – die de zorg domineren. Ook organiseer ik een aantal symposia over onder meer adhd en andere etiketten voor kinderen. Ik hoop u in de toekomst dan ook nog eens te ontmoeten! Annette van der Elst [email protected] @AnnettevdElst

Waarom is er geen standaard voord de omgang met patiënten?, vraagt psycholoog en voormalig zorgbestuurder Paul Goderis. Nu hij zelf ernstig ziek is, schrikt hij vaak van de bejegening in het ziekenhuis.

6 Een aardige

bejegening moet vanzelfsprekend zijn

17 Wat doet de… technoloog gezondheidszorg

30 “Ik kan niet omgaan met onvolkomenheden”

De agenda wordt een week voor de vergadering gepubliceerd op www.zorginstituutnederland.nl. Wilt u een vergadering bijwonen, dan kunt u zich daarvoor aanmelden bij de contactpersoon: mw. drs. J. Zwaap [email protected] 020 797 88 08. Schriftelijke reacties kunnen tot uiterlijk acht dagen voor de vergadering worden ingediend en een verzoek om mondelinge inspraak tot uiterlijk vier dagen voor de vergadering. De voorzitter van de ACP beslist over deze verzoeken.

Volg Zorginstituut Nederland op twitter en blijf op de hoogte van het laatste nieuws: @ZiNLActueel

In de rubriek In de zorg met… deze keer: psychiater Menno Oosterhoff die vorig jaar publiek erkende een dwangstoornis te hebben. Hij wil ervoor zorgen dat deze aandoening meer bekendheid krijgt.

24 “De beweging is al op gang ”

Hoe moet de zorg er in 2030 uitzien? Zorginstituut Nederland geeft antwoord op deze vraag in het rapport ‘Naar nieuwe Zorg en Zorgberoepen: de contouren’. Het rapport werd dit voorjaar gepresenteerd tijdens een congres, waar ook wat tegengeluiden te horen waren.

In de rubriek De Andere Blik vertelt schrijfster Marieke Groen over haar jeugd. Vooral psychische terreur beschadigde haar.

Locatie: Zorginstituut Nederland in Diemen.

dokteren door blik 22 Beter in de spiegel

Gegevens over de resultaten van praktijken van collega-artsen kan een arts aanzetten tot een kritische reflectie op zijn of haar handelen. Zorginstituut Nederland en Medisch Contact organiseerden een congres over de mogelijkheid spiegelinformatie te gebruiken om gepast gebruik van zorg te bevorderen.

4 Kort nieuws

18 “Het is vooral erg om onzichtbaar te zijn”

onafhankelijk van 14 “Volledig overheid en bedrijfsleven”

De balans tussen commercie en wetenschap is bij fabrikanten van geneesmiddelen steeds meer doorgeslagen naar de commercie. Reden genoeg om de industrie kritisch te bekijken, vindt Dick Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin – een van de organisaties waar Zorginstituut Nederland intensiever mee gaat samenwerken om informatie over geneesmiddelen te stroomlijnen.

Rubrieken

Vergadering Adviescommissie Pakket De openbare bijeenkomsten van de Adviescommissie Pakket in de komende maanden van 2015 zijn: 21 augustus, 25 september, 23 oktober, 27 november, 11 december telkens op vrijdag.

10 Toename onverzekerde daklozen

De straatdokters slaan alarm over de toename van onverzekerde daken thuislozen. Het Zorginstituut spoort onverzekerden op, maar juist deze groep blijft buiten beeld.

Bijeenkomsten

“Een aardige bejegening moet 6 vanzelfsprekend zijn”

29 Waarheen met het kind?

Met de invoering van de Jeugdwet op 1 januari van dit jaar, is niet altijd duidelijk of zorg voor kinderen onder de Zorgverzekeringswet valt of tot de verantwoordelijkheid van gemeenten behoort. Het Zorginstituut schept duidelijkheid in het standpunt.

KORT NIEUWS


4

Zorginstituut neemt regie ontwikkeling ic-richtlijn Nadat de nieuw ontwikkelde richtlijn intensive care is weggestemd door de leden van de vereniging van intensivisten heeft het Zorginstituut besloten de regie over te nemen voor de ontwikkeling van de nieuwe richtlijn. “We gaan inventariseren wat er nu precies voorligt”, aldus Diana Delnoij, hoofd van het Kwaliteitsinstituut bij Zorginstituut Nederland. Ze wil “op een rij zetten waarover wel overeenstemming is en waarover niet, en wat de argumenten zijn.” De grootste tegenstanders lijken intensivisten te zijn die in ziekenhuizen werken met een kleine intensive care-afdeling. Volgens de voorgestelde nieuwe richtlijnen moeten er alle dagen, gedurende

24 uur een intensivist aanwezig zijn. De opstellers van de nieuwe richtlijn vinden dit noodzakelijk om goede en veilige patiëntenzorg te kunnen garanderen. Maar de tegenstanders menen dat wetenschappelijke onderbouwing hiervoor onderbreekt, terwijl de kleine ic’s een miljoen euro per jaar meer kwijt zijn om te voldoen aan deze eis. De tegenstand van de intensivisten van kleine ic’s heeft geleid tot een botsing tussen grote en kleine ziekenhuizen. Maar ook tussen de intensivisten en de wetenschappelijke verenigingen van anesthesisten en internisten, die de nieuwe richtlijn wel hebben goedgekeurd.

Pijnpunten Jan Kimpen gaat een commissie van deskundigen uit het veld samenstellen om het probleem op te lossen. Kimpen is voor zitter van de raad van bestuur van het UMC Utrecht en daarnaast voorzitter van de advies commissie kwaliteit bij het Zorginstituut. Deze commissie gaat onderzoeken waar de pijnpunten van de nieuwe richtlijn zitten, en zal daarna komen met een voorstel.


5

Marjan Kaljouw vertrekt naar Zorgautoriteit Marjan Kaljouw is per 1 juni voorzitter van de raad van bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), waar het bestuur vertrokken was na een grote ophef over de veiligheid van informatie bij dat instituut. Tot die tijd was ze voorzitter van de Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen &Opleidingen bij Zorginstituut Nederland. Met deze commissie, die in 2012 werd ingesteld, schreef ze het advies ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen’, dat ze tijdens een congres aan de ministers van Onderwijs en van Volksgezondheid aanbood (elders in dit blad staat een uitgebreid verslag over dit congres). Uitgangspunt voor dat advies is de zorg die in 2030 nodig is. De commissie hanteert een nieuwe definitie van

gezondheid: gezond zijn betekent niet langer de afwezigheid van een ziekte, maar het vermogen om te functioneren, zelfs met een ziekte. Kaljouw is werkzaam geweest als verpleegkundige, ze studeerde gezondheidswetenschappen en promoveerde aan de Universiteit Maastricht op het proefschrift ‘Behoeften van familieleden van intensive care-patiënten' en was van 2005 tot 2012 bestuursvoorzitter van de branchevereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland. Ook is Kaljouw lid van de Transitiecommissie Sociaal Domein. Deze door de regering ingestelde commissie beziet of gemeenten de noodzakelijke bestuurlijke, organisatorische en financiële

Kosteneffectiviteit moet rol spelen bij pakketbeslissingen Zorginstituut Nederland vindt het rechtvaardig om gegevens over de kosteneffectiviteit van een behandeling een nadrukkelijke rol te laten spelen bij pakketbeslissingen. Dat schrijft het instituut in het rapport ‘Kosten effectiviteit in de praktijk’, dat onlangs is uitgekomen. Of te bepalen of een behandeling al dan niet kosteneffectief is, wordt gekeken naar de kosten ervan in verhouding tot de gezondheidswinst die de behandeling oplevert. De kosten worden uitgedrukt in euro’s, de effecten in Qaly’s (Quality Adjusted Life Year). Een Qaly staat voor een jaar leven in volledige gezondheid. Kosteneffectiviteit wordt al jaren gebruikt in Engeland; daar wordt gebruik gemaakt van een afkappunt – een maximaal bedrag per Qaly – waarboven een interventie niet wordt vergoed. In Frankrijk en Duitsland wordt niet zozeer gekeken naar de kosten per Qaly, maar naar de grootte van het effect van de behandeling. Hoe groter het effect, hoe meer men bereid is te betalen voor een interventie. Deze methode sluit meer aan bij de methode die het Zorginstituut voorstelt in het rapport. Ook vindt het Zorginstituut het rechtvaardig om hogere kosten per Qaly toe te staan wanneer er sprake is van een hoge ziektelast. De vraag is wel hoe de ziektelast moet worden berekend.

Ethisch Kosteneffectiviteit opnemen als criterium om zorg al dan niet in het pakket op te nemen is altijd omstreden geweest. Dit criterium zou er immers toe kunnen leiden dat zorg die aantoonbaar effectief is vanwege de kosten toch niet vergoed wordt. Velen vinden dat niet ethisch. Het Zorginstituut meent evenwel dat het niet ethisch is om dit vraagstuk uit de weg te gaan. Het budget is begrensd, zo luidt de redenering, dus moet zorgvuldig gekeken worden naar de uitgaven. Niet kosteneffectieve zorg – zorg die meer kost dan deze op macroniveau oplevert – zou dan kosteneffectieve zorg kunnen verdringen als het budget op is. De Adviescommissie Pakket (ACP), die bestaat uit onafhankelijke deskundigen en pakketadviezen beoordelen op de maatschappelijke gevolgen ervan, kan zich grotendeels vinden in het advies. Wel wijst ze erop dat er altijd redenen kunnen zijn om andere keuzen te maken. En ze dringt erop aan vooral ook te blijven kijken naar de werkelijkheid achter de cijfers. Een lid stemde tegen het advies. Het rapport Kosteneffectiviteit in de praktijk is te vinden op www.zorginstituutnederland.nl

Marjan Kaljouw leidde vanaf 2012 de Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen bij het Zorginstituut. Per 1 juni is ze voorzitter van de Zorgautoriteit.

maatregelen hebben getroffen om de decentralisaties in het sociaal domein in samenhang te kunnen uitvoeren. De commissie adviseert hierover aan de minister van VWS en aan de gemeenten. Kete Kervezee Kete Kervezee volgt Marjan Kaljouw op; sinds 1 juni is zij voorzitter van de Adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, waarvan ze voor haar voorzitterschap ook al deel uitmaakte. Haar doel bij het Zorginstituut is om samen met haar commissie een nieuwe beroepenstructuur en een daarop afgestemd opleidingsaanbod te ontwikkelen. Ook in haar loopbaan heeft onderwijs altijd centraal gestaan. Kervezee was onder meer Inspecteur-generaal Onderwijs en Sociale Zaken en voorzitter van de PO-Raad, de sectororganisatie voor het primair onderwijs. Ze begon haar loopbaan als docent van de sociaal-agogische faculteit, waarvan ze later directeur werd. Als algemeen directeur van de Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling van de gemeente Utrecht merkte ze “hoe belangrijk het is onderwijs, sociale zaken en arbeidsmarkt, jeugdzaken, welzijn, sport, cultuur te verbinden”. Precies die verbinding tussen verschillende domeinen is volgens de commissie ook cruciaal binnen de zorg van de toekomst. Bij de ‘voorzorg bijvoorbeeld – een van de pijlers van de nieuwe zorg, gericht op het bevorderen van gezond leven – zijn veel domeinen betrokken. In die zorg gaat het om “een integrale aanpak met aandacht voor gezondheidsvaardigheden in het onderwijs, het werk, de buurt en de zorg.”


6


7

Paul Goderis bepleit meer mensgerichte zorg

“Een aardige bejegening moet voor artsen vanzelfsprekend zijn” Een operatie in het ziekenhuis is omgeven met standaarden, richtlijnen en procedures. Een goede zaak, zegt psycholoog Paul Goderis. “Maar waarom is er geen minimale standaard voor de omgang met patiënten?”, vraagt hij. Nu hij zelf met ernstige gezondheidsproblemen kampt, schrikt hij vaak van de bejegening in het ziekenhuis. Tekst: Els van Thiel Beeld: Ron Zwagemaker, Jaap Arriens (HH)

Paul Goderis (1945) heeft een vrij zeldzame ziekte, een schildkliercarcinoom in zijn bekken. Het duurde lang voordat artsen daar achter kwamen en ook over mogelijke behandelingen was weinig bekend. De artsen besloten niet te opereren en kozen voor een palliatieve behandeling. Op dit moment – we spreken elkaar in juni – gaat het naar omstandigheden redelijk goed met hem. Het medicijn om de tumorgroei af te remmen lijkt te werken en hij heeft weinig pijn. “De kwaliteit van mijn bestaan is op het moment zodanig dat ik er nog een tijdje voor teken. Maar dat kan ieder moment afgelopen zijn, dus wil ik niet te ver vooruitblikken.”

Paul Goderis: “Naast de kwetstbare patiënt, zou ik ook de kwetsbare dokter willen zetten.”

Logboek Toen Goderis net wist van zijn ziekte, begon hij aan een logboek om in de verwarring alles goed op een rijtje te kunnen zetten. “Ik heb mezelf ingeprent te leren leven met onzekerheden. Ik moet deze week nog naar het ziekenhuis, maar ik wil dat gegeven mijn ‘vandaag’ niet laten verpesten. Dus heb ik vanmorgen gefietst op mijn driewieler met hulpmotor. Mijn lichaam stelt conditioneel

weinig meer voor, maar met die fiets kan ik zelfstandig naar buiten. Ik gebruik die tijd om een uurtje te mediteren, mindfulness of hoe je het verder wilt noemen. Het stelt allemaal niet zo veel voor, maar het brengt rust, ik geniet van de natuur en het doseert de emoties.” Het logboek is uitgegroeid tot het boek De kwetsbare patiënt, patiëntgerichtheid in het ziekenhuis: ervaringen en beschouwingen. Het is een warm pleidooi geworden voor meer mensgerichte zorg. Echte horken In zijn huis in Arnhem vertelt Goderis dat hij in het begin van zijn ziekte, toen alles nog onzeker was, contact had met een nucleair geneeskundige. Hij vertelde hem dat hij graag een gesprek zou willen over wat hem te wachten staat als het niet zou lukken met de behandelingen. “Hoe moet ik dan verder? Ik ben niet van plan om in de situatie terecht te komen dat mijn leven niets meer voorstelt. Ik kreeg een gebruikelijk antwoord: ‘Eerst gaan we die tumor nog eens een flinke dreun verkopen.’ Die arts had ook kunnen zeggen: ‘Meneer, ik begrijp dat u angstig bent en dat u zich zorgen maakt over uw toekomst en uw bestaan. Ik noteer dat en kom erop terug als het aan de orde is.’”

Goderis analyseert in zijn boek de relatie tussen patiënt en hulpverlener. “Hoe ga je om met ernstig zieke mensen? Hoe betrek je ze bij hun eigen zorgproces? En hoe verstrek je informatie? Het viel me op dat daar in het ziekenhuis geen minimale standaard voor bestaat. De ene hulpverlener benadert mij met veel betrokkenheid en communiceert fantastisch, de andere legt nauwelijks contact. Het gebeurt zoals het gebeurt. Men is geneigd daar de schouders over op te halen en te zeggen: ‘Ach, de een doet het zus, de ander zo. En echte horken, daar is geen kruid tegen gewassen …’ Er zijn maar weinig mensen die feedback geven aan hun dokter of aan de verpleegkundige als er iets gebeurt wat niet hoort. Dokters en verpleegkundigen verdienen dat juist wel, vind ik, gezien de tijd die ze bezig zijn met patiëntcontacten.” Slechtnieuwsgesprekken Goderis beschrijft hoe zijn leven op slag veranderde toen hij de diagnose hoorde. Ongeloof, verbazing, verdriet en boosheid wisselden elkaar af. “Er lag een nieuwe en andere toekomst op mij en mijn directe omgeving te wachten. Die moest ik zelf met de mensen die dicht bij mij staan gestalte geven.”


“Er zijn natuurlijk ook mensen, mijn vrouw is zo’n iemand, die geboren zijn met empathie.” Sinds hij ziek werd, heeft hij al verschillende slechtnieuwsgesprekken meegemaakt. Bijvoorbeeld toen hij te horen kreeg dat hij voortaan altijd met een kruk zou moeten lopen, en toen hem werd verteld dat men dacht aan amputatie van een been, wat overigens niet gebeurd is. “Dan kun je als arts sterke emoties verwachten: angst, verdriet en onzekerheid. Je kunt zo’n gesprek voorbereiden, al besef ik dat dat moeilijk is, want je weet nooit precies hoe de patiënt zal reageren. Maar het heeft in ieder geval geen enkele zin om verder te gaan met het gesprek zonder stil te staan bij de emoties die bij de patiënt opkomen.” “‘Die emoties blijven meestal impliciet’, zei een arts me laatst. Ook is dat wel zo – patiënten zijn onder vreemden in een ongewone situatie, dus houd ze zich in – zouden artsen en verpleegkundigen toch getraind moeten zijn in dit soort situaties, vind ik. Wat zeggen het gezicht en de houding van deze patiënt? Wat hoor ik in zijn stem? Dat valt te leren. Onderzoek laat zien dat artsen die hierin getraind zijn, beter met emoties van patiënten kunnen omgaan. Ik pleit daarom voor een minimale standaard van betrokkenheid. Als een patiënt na een slechtnieuwsgesprek helemaal verstijfd van angst op z’n stoel zit, zou een arts – al is het maar met een halve zin – kunnen zeggen: ‘Mevrouw, meneer, ik zie dat u veel moeite hebt met de situatie en dat begrijp ik. Ik zeg u toe dat ik met u mee blijf gaan op uw moeilijke weg …’ Er zijn natuurlijk ook mensen, mijn vrouw is zo’n iemand, die op dit gebied niets meer te leren hebben, die geboren zijn met empathie.” Gezichten lezen Goderis benadrukt in dit kader dat een patiënt die ernstig ziek is, focust op alles wat met overleven te maken heeft. Maar zorgprofessionals hebben niet altijd in de gaten hoe belangrijk het is hoe ze zelf op de patiënt ‘overkomen’. “Patiënten proberen aan het gezicht van de dokter af te lezen met wat voor dokter ze te maken hebben. Uit een vriendelijk, aardig en betrouwbaar

8


9

gezicht leiden ze af dat ze in goede handen zijn. Als de dokter niet aardig, of gehaast is, wordt dat verbonden met niet-competent. Een aardige bejegening zou voor artsen en verpleegkundigen dus eigenlijk vanzelfsprekend moeten zijn. Dat is niet alleen in het voordeel van de patiënt, maar ook in hun eigen voordeel.”

Goderis: “Ik geloof er niet meer in dat een universitair medisch centrum zorg op menselijke maat kan leveren. Daarvoor zijn er te veel partijen en belangen.”

Onvoorspelbaarheid aanvaarden Goderis vertelt hoe hij de emoties die hem aanvankelijk overweldigden niet probeerde te bestrijden of weg te drukken. Hij besefte dat ze deel uitmaakten van deze levensfase. Een belangstelling die hij altijd al had, verknoopte hij met zijn lot. Hij ging te rade bij wetenschappers en schrijvers. “De filosofe Martha Nussbaum zegt dat het aanvaarden van onvoorspelbare en oncontroleerbare gebeurtenissen in je leven, zoals ziekte, hoort bij het ‘goede’ leven. Gezondheid kan onverwacht omslaan in ziekte. Het geluk van gezondheid worden we ons pas echt bewust als we ernstig ziek worden.” Het vaak aangehaalde model van Elisabeth Kübler-Ross voor verwerking van verlies, bijvoorbeeld verlies van gezondheid – ontkenning, woede, onderhandeling, depressie en acceptatie – heeft hij bij zichzelf niet kunnen traceren. Goderis voelt zich beter thuis bij wat de Engelse schrijfster Rachel Joyce er heel huiselijk over zegt: “Ik vrees dat je weinig kunt doen, behalve je verdriet uitzitten. Gewoon de ene voet voor de andere blijven zetten, dat is al een hele prestatie.”

Ondersteunend Bij mensen die net als hij ongeneeslijk ziek zijn, zou de zorg volgens Goderis ondersteunend moeten zijn. “Artsen en verpleegkundigen zouden de patiënt vragen kunnen stellen als ‘wat zijn uw verwachtingen en uw zorgen?’, ‘hoe ziet u uw kwaliteit van leven?’, ‘redt u het fysiek?’ en ‘hoe zit het met het sociale? Kunt u nog een beetje meehobbelen met de samenleving?” Maar zo gaat het niet. Die vragen komen niet aan de orde bij controlebezoeken in het ziekenhuis, die zijn eerder instrumenteel van karakter. Bij mij gaat het bijvoorbeeld over de bloedwaarden en of de tumor al dan niet gegroeid is.” Natuurlijk weet Goderis hoe druk artsen het hebben. Maar waarom dan al die routinematige consulten als die niets bijdragen? “De oncoloog vroeg me laatst hoe vaak ik eigenlijk naar het ziekenhuis kwam. Om de vier weken, zei ik, en ik voegde eraan toe dat als het aan mij lag het er ook zes zouden mogen zijn. ‘Dan doen we het om de zes weken’, zei ze.”

Adempauze Je moet de tijd zijn werk laten doen, vervolgt hij. Verdriet kun je niet actief bestrijden. Het is een kwestie van overeind blijven en wachten tot het minder wordt. “De omgang met emoties die je overweldigen kan heel lastig zijn. Een gedachte, een hersenspinsel, is nog redelijk beheersbaar. Maar een sterke emotie kun je niet stoppen. Tegelijkertijd moet je beseffen dat het verdriet nooit zo groot kan blijven als het op dat moment is, dat houdt je lichaam niet vol. En het is ook goed om je te realiseren dat emoties deel uitmaken van je bestaan en dat ze een cognitief element in zich dragen, want ze zeggen iets over jou en over hoe je oordeelt over jouw situatie op dat moment. Zodra je dat beseft, ontstaat er al een beetje afstand, een adempauze.” Ook schrijven over wat hem overkwam, hielp Goderis door die eerste moeilijke tijd heen. Door erover te schrijven, kon hij – aanvan-

als dat niet kan, wil hij op een fatsoenlijke manier verder met zijn leven. Dáár moet over gesproken worden.”

“Terug naar een benadering die zich ook richt op de patiënt als medemens die worstelt met zijn ziekte en met zijn bestaan” kelijk onbewust – betekenis geven aan zijn ziekte en enige afstand nemen. “Verder probeer ik het beste te halen uit het moment en zo veel mogelijk te genieten van kleine dingen in het nu. Ik zoek het geluk zo veel mogelijk op.” Complexe machinerie Goderis vertelt hoe hij een keer om tien uur ’s morgens in het ziekenhuis moest zijn voor een biopsie. Al snel bleek dat de ingreep pas ’s middags na vier uur zou plaatsvinden. Toen hij navraag over de reden deed bij verschillende medewerkers, kreeg hij keer op keer hetzelfde te horen: “Meneer, het planningsrooster is een ongelofelijk gecompliceerd logistiek proces.” Goderis: “Ik heb er veel moeite mee dat men het perspectief van de patiënt die een ingreep moet ondergaan met alle angst en stress die daarbij horen niet in dit proces betrekt.”

Hij denkt wel negatiever te zijn geworden over de zorg waar hij zelf zo lang – als psycholoog en bestuurder van een zorg organisatie – in gewerkt heeft. “Niet over de technische kant, maar wel over de omgang met patiënten en over hoe patiënten bij de zorg betrokken worden. Dat heeft zowel te maken met de cultuur als met de structuur van het ziekenhuis. Ik geloof er bijvoorbeeld niet meer in dat een universitair medisch centrum zorg op menselijke maat kan leveren. Daarvoor zijn er te veel partijen en belangen. We moeten terug naar de cruciale arts-patiëntrelatie, maar dan in een moderne vorm. Terug naar een benadering die zich niet alleen richt op de ziekte, maar ook op de patiënt als medemens die worstelt met zijn ziekte en met zijn bestaan. Dát is het kernprobleem van de zorg. De patiënt heeft geen boodschap aan die complexe machinerie, die wil zo snel mogelijk beter worden. En

Nederlandse volksaard Goderis komt oorspronkelijk uit Vlaanderen; hij heeft zich moeten aanpassen aan de Nederlandse volksaard, Nederlanders zeggen onverbloemder waar het op staat. Lachend: “Misschien heb ik het overgecompenseerd…” Zijn boek heet De kwetsbare patiënt. “Daar zou ik ‘de kwetsbare dokter’ naast willen zetten”, zegt hij. “Een brandweerman die een dode uit een huis haalt, krijgt psychologische opvang. Een arts moet alles kunnen en alles aankunnen. Onder artsen heerst nog te veel een cultuur van perfect moeten en willen zijn, geen fouten kunnen toegeven en geen inmenging dulden van buiten. We hebben een nieuw type zorgprofessional nodig, iemand die kritisch naar zijn handelen kijkt, die verantwoording wil afleggen en die zijn zorgverlening organiseert rondom de behoeften van de patiënt.” De kwetsbare patiënt, Paul Goderis, 18,15 euro Website: www.dekwetsbarepatient.nl


10


11

Straatdokters signaleren toename onverzekerde daklozen

Straatdokters willen richtlijn zorg daklozen

Het aantal onverzekerde daken thuislozen neemt flink toe. De straatdokters slaan alarm. Het aantal onverzekerde daklozen zou het laatste jaar sterk gestegen zijn. Tekst: Dik Binnendijk | Beeld:Ron Zwagemaker

Huisarts Peter Meulesteen is verbonden aan het Gezondheidscentrum Gestel Midden in Eindhoven. Vanuit dit centrum is hij met een collega-huisarts ook straatdokter. Samen met verpleegkundig specialiste Jose Kruip en een collega verpleegkundige biedt het team sinds oktober 2006 huisartsenzorg aan daken thuislozen die geen gebruik maken van de reguliere huisartsenzorg. Het straatdokters team heeft wekelijks een vast spreekuur op vier plaatsen waar daken thuislozen worden opgevangen, zoals het Leger des Heils en het Diaconaal Centrum. Meulesteen en Kruip vertellen dat ze als straatdoktersteam de eerste drie jaar financiële ondersteuning van de gemeente gekregen, maar nu al jaren op eigen kracht met financiële ondersteuning van verzekeraar VGZ hulp aan de daklozen bieden. Onze huisartsenpraktijk betaalt een groot deel van de zorg zelf. Het financiële risico ligt bij ons. Mensen die geen zorg verzekering hebben, helpen we ook.”

Er is een duidelijk probleem met de toenemende onverzekerde daken thuislozen. Remi Langenberg van het Zorginstituut: “Daar moet echt wat aan worden gedaan.”

In Tilburg is GGD-verpleegkundig specialist Connie Rijlaarsdam de spin in het web van de straatdokterspraktijk. Twee keer per week heeft ze spreekuur bij de daken thuislozenopvang. Bij elke nieuwkomer doet ze een compleet intakegesprek inclusief een medische screening. Om haar heen is een

carrousel van tien huisartsen die allemaal wel een dak- of thuisloze in de reguliere praktijk willen opnemen. Huisarts Rob van Valderen-Antonissen coördineert het geheel. "De intake gaat in alle rust”, zegt Rijlaarsdam. “Ik zorg voor het contact met de huisarts en daarna volgt een kennismaking van de dakloze met z'n nieuwe dokter, waarbij de verpleegkundige ook aanwezig is. Op deze manier is de dakloze al bekend bij de dokter. Dit doen we zowel bij verzekerden als bij onverzekerden.” Medicatie Als iemand geen woon- of postadres heeft, kan hij of zij geen zorgverzekering afsluiten. Alleen in levensbedreigende situaties krijgen onverzekerden in het ziekenhuis zorg. Maar alle andere ziekenhuiszorg en medicijnen moeten ze zelf betalen. Dat geld hebben ze meestal niet. Vaak hebben straatdokters een soort illegale medicijnenvoorraad of een aparte financiële regeling waardoor ze hun dakloze cliënten van medicijnen kunnen voorzien. Deze medicijnen zijn dikwijls overgebleven en geschonken door thuiszorg of apotheken. Meulesteen: "Als huisarts mag ik geen medicatie uitdelen. Maar als iemand een longontsteking heeft en wij hebben een antibioticakuur op de plank liggen, dan krijgt de cliënt die. Nood breekt wet." Zowel in Eindhoven als Tilburg wordt ernaar

Schandaal Marcel Slockers: “Maanden stoppen van medicatie tegen aids, omdat je uit detentie komt en je dan nog niet verzekerd bent. Dat is een schandaal. Het niet kunnen krijgen van insuline als je suikerziekte hebt, is een schandaal. Het niet kunnen krijgen van psychosemedicatie, waardoor je hoofd helemaal in het honderd loopt en je boos en kwaad in deze stad rondzwerft. Dat is ook een schandaal." (bron: Nieuwsuur, 20 juni 2015)


12

“Laat zorgverleners medische zaken regelen en niet het werk doen van afdelingen sociaal en financieel administratieve zaken”

gestreefd onverzekerde cliënten zo snel mogelijk te verzekeren. In Eindhoven zijn daarover afspraken gemaakt met het Stedelijk Kompas – gemeenten die opvang organiseren voor daklozen beschrijven in zo’n Stedelijk Kompas hoe ze de omstandigheden en vooruitzichten van daken thuis lozen willen verbeteren. In Tilburg wordt dit geregeld door de Tilburgse daken thuislozenorganisatie. Huisarts Van Valderen-Antonissen wijst op het probleem dat een dakloze verzekeren veel tijd kost. “Zo kwam onlangs een methadonverslaafde op mijn spreekuur. De man kwam uit detentie en was daardoor tijdelijk onverzekerd, maar hij zit wel in het traject om opnieuw verzekerd te worden. Omdat hij nu onverzekerd is, dreigt hij in die tussentijdse periode geen methadon te krijgen. Dat is vragen om ellende." Groei onverzekerden De Rotterdamse straatdokter Marcel Stockers sloeg in Nieuwsuur van 20 juni alarm. Volgens hem is het aantal onverzekerde daklozen die hij in Rotterdam ziet het afgelopen jaar verdubbeld. In het daklozenopvanghuis Havenzicht zijn van de vierhonderd mensen die daar per jaar slapen driehonderd personen – als ze binnenkomen – niet verzekerd. Rotterdam heeft, evenals Utrecht, een redelijk goed overzicht over het aantal daklozen en hun problemen. Maar in de meeste gemeenten wordt er tot nu toe

weinig geregistreerd. Dat geldt ook voor Tilburg en Eindhoven. Meulesteen denkt dat het aantal onverzekerden afgelopen jaar is gestegen met tien procent. De gemeente Eindhoven schat dat het in totaal gaat om twintig tot dertig onverzekerde personen. In Tilburg ziet Van Valderen-Antonissen die groei van onverzekerden ook. "Het afgelopen half jaar heb ik zeker vier of vijf onverzekerde daklozen in mijn praktijk gekregen. Vaak jongeren met veel schulden. Mijn collega's zien hetzelfde, dus dan zou het in het afgelopen half jaar om veertig tot vijftig onverzekerden gaan." Straatdokterteams kunnen zich vaak met kunst- en vliegwerk nog financieel bedruipen, maar of dat met het groeiend aantal onverzekerden blijft lukken is sterk de vraag. Landelijke richtlijnen ontbreken Per gemeente functioneert elk straatdokters team weer anders. Ieder team vindt tot nu toe zelf het wiel uit, want er zijn geen landelijke richtlijnen en geen organisatie- of financieringsvormen voor medische zorg aan daken thuislozen. Dat bleek uit de enquête die de Nederlandse Straatdokters Groep (NSG) vorig jaar heeft gehouden in achttien steden en regio's. De NSG bestaat nu een jaar en is opgericht door straatdokters uit Amsterdam, Den Bosch, Rotterdam, Nijmegen en Utrecht. "We willen komen tot landelijke richtlijnen en financiering van de sociaalmedische zorg, dataverzameling over de gezondheid en zorgconsumptie van daken

Het Zorginstituut over opsporing onverzekerden Elke maand worden bij Zorginstituut Nederland twee grote bestanden met elkaar vergeleken. Dit zijn het bestand van de Sociale Verzekeringbank (SVB) waarin alle Wlz-verzekerden zitten (Wet Langdurige Zorg) en het landelijk bestand met alle mensen die een zorgverzekering hebben volgens de Zorgverzekeringswet. Die bestandsvergelijking leidt tot een verschil en dit is de groep van onverzekerden, die wel een zorgverzekering zou moeten hebben. Volgens adviseur Rémi Langenberg krijgt Zorginstituut Nederland zo maandelijks een 'vers' bestand van zo'n vierduizend

onverzekerden. "Relatief is dat weinig. Het zijn vaak nieuwe Nederlanders die gewoon wat te laat zijn met het afsluiten van een zorgverzekering. Deze onverzekerden schrijven we dan aan en we herinneren ze er aan een zorgverzekering te moeten nemen. Ze krijgen daar dan nog een paar maanden de tijd voor. Doen ze het niet dan krijgen ze een boete." Elke maand wordt bijgehouden of de aangeschrevenen een zorgverzekering hebben afgesloten; het overgrote deel doet dat. "Uiteindelijk blijft een kleine groep over die daar geen gehoor aan geeft. Na twee boeteopleggingen van

elk rond de 350 euro, verzekert het Zorginstituut deze mensen uiteindelijk ambtshalve zelf bij een zorgverzekeraar. Het gaat om driehonderd mensen per maand, dus op jaarbasis drie- tot vierduizend personen. “Met dit systeem houden we het aantal onverzekerden zo klein mogelijk. De Tweede Kamer is het ermee eens, dat dit systeem zo goed werkt.” Onzichtbare onverzekerden Er is wel een duidelijke beperking, vindt Langenberg. "Wat we in beeld hebben, zijn de onverzekerden in ons land die een goede

BRP-registratie hebben: basisregistratie Personen. Vroeger noemden we dat GBA-registratie: Gemeentelijke Basisadministratie. In deze BPR staan onder meer de persoonlijk gegevens, woongeschiedenis, woonadres of als je geen woonadres hebt een postadres. Mensen met geen goede BRP-registratie zonder een woon- of postadres hebben wij niet in beeld. Ik noem ze de groep van 'onzichtbare' onverzekerden. Als overheid hebben we geen idee wat de omvang van deze groep is en of het aantal mensen de laatste tijd sterk is toegenomen."


thuislozen stimuleren en onderwijsmateriaal voor studenten en professionals ontwikkelen”, zegt sociaal geneeskundige Igor van Laere, één van de NSG-initiatiefnemers. Laere heeft zo'n vijftien jaar fietsend door Amsterdam aan straatwerk gedaan vanuit zijn passie voor de daklozenzorg. "We vinden dat de overheid voorwaarden moet scheppen om medische professionals te kunnen laten doen waarvoor ze opgeleid zijn en waar hun passie ligt: mensen helpen! Laat zorgverleners medische zaken regelen en niet het werk doen van afdelingen sociaal en financieel administratieve zaken. Het telkens vragen naar de verzekeringsstatus, uitleggen hoe het zit, je in bochten wringen, illegaal pillen uitdelen, uit aparte potjes geld halen om bepaalde zorg of hulpmiddelen te betalen … dat is allemaal zo vermoeiend, armzalig en onnodig." De NSG pleit voor een landelijk coördinatie van straatdokterspraktijken gefinancierd door de overheid. Van Laere: "We willen graag de medische basiszorg aan daken thuislozen professionaliseren. Zo komt er een landelijke eenheid in die zorg. Daar kunnen gemeenten en vooral veldwerkers, wijkteams en andere zorgverleners hun voordeel meedoen."

13

Josee Kruik van het straatdoktersteam Eindhoven: “Onverzekerden helpen we ook.”

“Uitstel van noodzakelijke zorg maakt de kwaal van iemand erger en om die dan te genezen wordt het alleen maar duurder”

Burgerservicenummer Ten aanzien van onverzekerden pleit de NSG ervoor om landelijk een eenvoudige toegang te regelen voor het verzekeren van medische basiszorg. Van Laere: "Uitstel van noodzakelijke zorg maakt de kwaal van iemand erger en om die dan te genezen wordt het alleen maar duurder." Slockers stelt voor om het verzekeringsrecht te koppelen aan het burgerservicenummer (bsn) en niet aan een woon- of postadres. Dit idee is opgepakt door Tweede Kamerlid Renske Leijten van de Socialistische Partij, die over dit probleem aan minister Schippers van Volksgezondheid vragen heeft gesteld. Een rondje bellen met een aantal Tweede Kamerfracties levert op dat VVD, CDA en D66 de problemen wel herkennen maar het debat met de minister, dat na de zomer gepland staat, eerst afwachten voordat ze een standpunt willen innemen.

Maar volgens hem roept deze oplossing nieuwe problemen op zoals de grotere kans op fraude. “Een bsn-nummer heb je voor de rest van je leven. Dat nummer is één van de voorwaarden om je voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) te kunnen verzekeren, maar een goede adresregistratie is óók een voorwaarde. Als jij langdurig vertrekt naar bijvoorbeeld de VS, dan heb je geen recht meer om je via de Zvw te verzekeren. Als de inschrijving slechts gebaseerd is op een bsnnummer, dan wordt het wel heel erg moeilijk om vast te stellen dat iemand geen recht meer heeft op Zvw-zorg. Ook kun je denken aan de voormalige grensarbeiders die in ons land werk hadden en nu niet meer. Zij kunnen blijven 'hangen' in de Zvw-zorg, terwijl ze daar dan geen recht meer op hebben. Via de combinatie van bsn-nummer en adresgegevens blijf je vindbaar voor overheden en verzekeraars."

Grotere kans op fraude Straatdokter Meulesteen voelt wel wat voor het idee 'bsn is verzekeringsrecht'. Adviseur Rémi Langenberg van Zorginstituut Nederland vindt de bsn-koppeling een “charmante oplossing als het gaat om zijn eenvoud”.

Duiken voor schulden In de uitzending van Nieuwsuur van 20 juni vertelt een dakloze dat hij geen adres heeft – en zich dus niet wilde verzekeren - om uit de handen te blijven van deurwaarders vanwege nog allerlei openstaande schulden en boetes.

Langenberg: "Een begrijpelijke, maar volgens mij verkeerde reactie. Continu duiken voor deurwaarders zorgt er niet voor dat jouw schulden minder worden; die blijven gewoon op de plank liggen. Ik denk dat juist inschrijving op een adres de eerste stap is naar een oplossing voor je problemen, maar je zult wel eerst door die zure appel heen moeten bijten.” De schuldhulpverlening kan volgens Langenberg een belangrijke rol spelen bij de oplossing van de problemen. “Als je te verward bent of je het hele traject te ingewikkeld vindt om er goed door heen te gaan, dan is een persoon die je daarin begeleidt zonder meer noodzakelijk. Gelukkig gebeurt die begeleiding al in veel gemeenten vrij redelijk. Toch moeten overheden en andere instanties nog meer de koppen bij elkaar steken om deze onverzekerden maximaal te ondersteunen. De Nieuwsuuruitzending en de columns van straatdokter Slockers in onder meer Medisch Contact laten wel duidelijk zien dat er een probleem is met die toenemende onverzekerde daken thuislozen. Daar moet echt wat aan gedaan worden." Nederlandse Straatdokters Groep: www.doctorsforhomeless.org


14


15

Het Geneesmiddelenbulletin

“Volledig onafhankelijk van overheid en industrie” Informatie over geneesmiddelen moet toegankelijker worden en minder versnipperd, vindt minister Edith Schippers van Volksgezondheid. De verschillende organisaties die zich bezighouden met de informatievoorziening willen hun activiteiten stroomlijnen. ZorgMagazine portretteert enkele van deze organisaties. In deze aflevering: het Geneesmiddelenbulletin. Tekst: Jos Leijen | Beeld: Ron Zwagemaker

Hoofdredacteur Dick Bijl van het Geneesmiddelenbulletin is voorzichtig, als we elkaar spreken in zijn kantoor in de Domus Medica in Utrecht. “Ik krijg het artikel toch wel voor publicatie te zien, hè?”, informeert hij. “We zijn op weg naar samenwerking en ik wil niets zeggen dat de gemoederen verhit.” Tegelijk komt een paar keer in het gesprek de positie van de farmaceutische industrie ter sprake: “Er is een verschil tussen zakendoen en wetenschap. Bij de industrie komt zakendoen op de eerste plaats.” Mes op de keel Het Geneesmiddelenbulletin heeft in de brief van minister Schippers van 29 oktober 2014 het mes op de keel gekregen. In die brief dringt ze aan op stroomlijnen van de informatievoorziening over geneesmiddelen. Ze zegt daarin ook de subsidie aan het tijdschrift “onder strikte condities” te willen voortzetten. Het Geneesmiddelenbulletin moet actief gaan samenwerken met het Farmacotherapeutisch Kompas, de Geneesmiddeleninformatiebank, lareb en MedicijnBalans. Begin 2017 zal de minister de samenwerking evalueren. Tegen de achtergrond van deze evaluatie zal ze “dan de subsidierelatie met het Geneesmiddelenbulletin opnieuw bezien en beoordelen.” Bijl is wat verbaasd door de toon van de brief. “Uiteindelijk streven we allemaal naar

goede zorg voor de patiënt”, zegt hij. “Wij werken graag mee aan een betere ontsluiting van informatie over de werkzaamheid en de bijwerking van geneesmiddelen. ‘Met behoud van de eigen rol en verantwoordelijkheid’, zoals de minister in haar brief schrijft. Hoe we dat gaan doen, dat werken we in de komende periode met elkaar uit.” Ondeugdelijk advies Aan de brief van minister Schippers ging een evaluatie vooraf door advies- en onderzoeksbureau Significant. Daarin werd onder meer geconcludeerd dat ‘het maatschappe-

“Gepubliceerd onderzoek is in de regel te positief over nieuwe medicijnen” lijk rendement’ van het bulletin niet optimaal is en dat het zijn informatie beter kan aanbieden dan nu gebeurt. Verder zouden gebruikers het blad ‘van gemiddeld belang’ achten, lager dan het Farmacotherapeutisch Kompas (FK), de Geneesmiddeleninformatiebank en lareb. Bijl schreef een paginalange repliek op de evaluatie. “Het onderzoek deugde niet”, vat hij kernachtig samen. “De conclusies volgden niet uit de onderzoeksgegevens. Beweringen

van enkelingen kregen een onevenredig gewicht.” Verder vindt hij het hoogst eigenaardig dat Nefarma, de belangen behartiger van de farmaceutische industrie, om een mening werd gevraagd. “Daar zitten nu eenmaal geen vrienden van het Geneesmiddelenbulletin”, zegt hij met een gevoel voor understatement. Adhesiebetuigingen Het is een beetje een déja vu. Om de zoveel jaar wordt er aan de poten van het Geneesmiddelenbulletin gezaagd. In 2003 dreigde de toenmalige minister van Volksgezondheid Hans Hoogervorst de subsidie met negentig procent te korten. Dat zou de facto het einde van het blad betekenen. Na een enorme hoeveelheid adhesiebetuigingen uit de medische wereld bleef de schade beperkt tot een bezuiniging van tien procent. In 2009 was het minister Ab Klink die het Geneesmiddelenbulletin wilde terugbrengen tot een mededelingenblad voor behandelrichtlijnen. Bijl wist opnieuw de lezers te mobiliseren en hij vond ook de Tweede Kamer aan zijn zijde. Die stemde tegen de plannen van Klink. En nu staat het Geneesmiddelenbulletin dus weer ter discussie. Hard nodig Als reactie op de beoordeling van Significant hield het Geneesmiddelenbulletin een eigen lezersonderzoek. Bijl toont het bijna triomfantelijk. Van de 1675 respondenten antwoordde 98,6 procent ‘ja’ op de vraag of het bulletin belangrijk is als bron voor onafhankelijke en kritische informatie over geneesmiddelen. 98,3 procent was het oneens met de stelling dat het Geneesmiddelenbulletin volstrekt overbodig is. “Het Geneesmiddelenbulletin is nog net zo hard nodig, en misschien wel harder, als in 1967, toen het werd opgericht”, zegt Bijl. Hij citeert

Mandarijnennetje Het Geneesmiddelenbulletin gaat ook onderzoek doen naar medische hulpmiddelen. De regelgeving hiervoor is veel minder stringent dan die voor geneesmiddelen. Er is weliswaar een goedkeuring nodig, maar het consumentenprogramma Radar liet in december 2014 zien dat deze goedkering een lachertje is. Radar bedacht een bekkenbodemmatje, een hulpmiddel dat gebruikt wordt bij vrouwen met een baarmoederverzakking. Het matje was gebaseerd op vier matjes die in Europa worden verkocht. Maar in plaats van een matje gebruikte Radar een mandarijnennetje zoals je ze bij de groenteboer kunt kopen. Vervolgens maakte het televisieprogramma een brochure en een technisch dossier om bij de aanvraag te doen. Om het de keurders gemakkelijk te maken, nam Radar diverse producteigenschappen op die de seinen op rood zouden moeten zetten, bijvoorbeeld verwijzingen naar andere matjes die in rechtszaken onder vuur liggen. Het ging echt om een heel slecht product. Radar stuurde de documentatie naar drie organisaties die een Europees CE-keurmerk mogen afgeven. Alle drie organisaties schatten de kansen voor goedkeuring van het nieuwe product hoger dan negentig procent. Certificeringsbedrijf Kiwa bood zelfs 100 procent zekerheid. De uitzending is nog terug te zien op www.radartv.nl.

Dick Bijl: “Er is een verschil tusen zaken doen en wetenschap.”

de toenmalige staatssecretaris Roelof Kruisinga, die aan de wieg stond van het bulletin: “Velen zijn van mening dat de bestaande voorlichting niet geheel in de behoefte van de artsen aan continue en actuele informatie over geneesmiddelen voorziet.” En: “De ontwikkeling op het gebied van farmacotherapie is zodanig, dat inpassing van nieuwe medicamenteuze behandelwijzen een moeilijk probleem is geworden.” Volledig onafhankelijk Bijl heeft wel zijn ideeën over de redenen waarom het Geneesmiddelenbulletin steeds weer onder vuur ligt, maar daar wil hij weinig over kwijt. “Ik wil escalatie voorkomen.” Wel verdedigt hij hartstochtelijk het bestaansrecht van het blad in de mix van andere informatiebronnen. “Wij zijn volledig onafhankelijk van de industrie, de overheid en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). De manier waarop wij omgaan met

mogelijke belangenconflicten, is uniek.” De KNAW heeft een ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling’ geformuleerd. “Een goed document”, vindt Bijl. “Maar het gaat ons niet ver genoeg, omdat je daarmee niet volledig afstand neemt van belangenconflicten. Even de gang op als er sprake is van een mogelijk conflict, dat werkt niet. Als je connecties hebt met de farmaceutische industrie, dan denk je anders. Wij vragen van iedereen die meewerkt aan het bulletin absolute onafhankelijkheid. We tekenen ieder jaar een verklaring waarin we dat bevestigen.” Dick Bijl Bijl werkt sinds 1995 bij het Geneesmiddelenbulletin, de laatste tien jaar als hoofdredacteur. Hij studeerde interne geneeskunde en volgde de huisartsenopleiding. Van 1989 tot 1991 werkte hij in het Nederlands Astmacentrum in Davos. Na zijn terugkomst studeerde

16

wordt de industrie buiten de deur gehouden. Artikelen komen pas in het blad na een uitgebreide procedure, die wel maanden kan duren. Een eerste versie van het artikel gaat naar veertig tot vijftig referenten, allen bevlogen mensen die werkzaam zijn in de praktijk, zoals huisartsen, specialisten en apothekers. Zij lezen het artikel kritisch en sturen het met hun commentaar terug naar de redactie.

Vanaf de jaren negentig komen er steeds meer geneesmiddelen op de markt.

hij epidemiologie met specialisatie farmacoepidemiologie en klinisch onderzoek. “Ik was net klaar toen ik de vacature bij het Geneesmiddelenbulletin zag. Dat sloot perfect aan bij mijn opleiding en belangstelling.” Aanvankelijk werkte hij parttime als redacteur bij het bulletin. Tegelijkertijd werkte hij als huisarts in Bilthoven en Amersfoort. In mei 2006 promoveerde hij aan de VU op een onderzoek naar de behandeling van depressies bij ouderen. In 2005 werd hij hoofdredacteur van het bulletin, dat toen nog onderdeel was van het CVZ, voorloper van het Zorginstituut. Zijn baan als huisarts zegde hij op om zich volledig aan het blad te kunnen wijden. Kritischer “Sinds eind jaren negentig zijn we kritischer gaan schrijven”, zegt Bijl. “In de jaren daarvoor

was de invloed van de farmaceutische industrie steeds groter geworden. Er kwamen ook steeds meer geneesmiddelen op de markt. De balans tussen commercie en wetenschap sloeg bij de fabrikanten steeds meer door naar de commercie. Er was reden genoeg om de industrie kritischer te bekijken.” De kritische benadering werd onder meer ingegeven door onderzoek van de ‘Cochrane Collaboration’. Dit samenwerkingsverband van medici werd in 1993 opgericht om te komen tot evidencebased geneeskunde; kennis gebaseerd op het systematisch verzamelen van onderzoek naar de onder meer de werkzaamheid en bijwerking van geneesmiddelen. “Uit onderzoek van de Cochrane Collaboration bleek dat er een publication bias bestond”, zegt Bijl. “Gepubliceerd onderzoek is in de regel te positief over nieuwe geneesmiddelen.” Het Geneesmiddelenbulletin doet er alles aan om zo’n ‘bias’ te voorkomen. Niet alleen

Informatie over geneesmiddelen stroomlijnen Minister Schippers van volksgezondheid wil dat de informatievoorziening over geneesmiddelen toegankelijker wordt voor zorgverleners. Die is volgens haar nu nog te versnipperd. Informatievoorziening over geneesmiddelen gebeurt langs verschillende kanalen: via de website en de publicaties van bijwerkingencentrum lareb, het Geneesmiddelenbulletin, het Farmacotherapeutisch Kompas (FK), de Geneesmiddeleninformatiebank en Medicijnbalans. Onlangs ondertekenden de betrokken organisaties een overeenkomst om hun informatie te stroomlijnen. Deze organisaties zijn: lareb, het Geneesmiddelenbulletin, Zorginstituut Nederland (FK), het College ter Beoordelingen van Geneesmiddelen (Geneesmiddeleninformatiebank) en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (Medicijnbalans).

Verkooppraatje Er gaat ook altijd een kopie naar de fabrikant van het geneesmiddel waar het artikel over gaat. “De leverancier krijgt de kans om te reageren”, zegt Bijl. “Maar meestal komen ze niet verder dan een verkooppraatje over de voordelen van het geneesmiddel. Ze brengen zelden wetenschappelijke argumenten te berde.” Het Geneesmiddelenbulletin is geaccrediteerd door de artsenfederatie KNMG. Artsen kunnen na lezing van het bulletin een toets afleggen. Als ze die goed maken, verdienen ze een studiepunt. Per jaar dienen artsen veertig studiepunten te halen om hun kennis op peil te houden. “In twee uur spijkeren ze hun kennis over een geneesmiddel bij”, zegt Bijl. “Artsen stellen deze mogelijkheid zeer op prijs.” Vertrouwen De hoofdredacteur ziet de toekomst van het Geneesmiddelenbulletin met vertrouwen tegemoet. “Onze positie is versterkt. We hebben een oplage van 58.000 exemplaren en een hoge waardering van onze lezers. De website is vernieuwd en binnenkort presenteren we een app die de informatie nog beter ontsluit.” Daarnaast gaat het Geneesmiddelenbulletin zich behalve op medicijnen ook richten op hulpmiddelen. “Daar is nog heel veel te doen. Voor geneesmiddelen is de regelgeving aardig dichtgetimmerd. Bij hulpmiddelen is dat nog veel minder het geval. Daar is nog volop ruimte voor cowboys.” Bijl verwijst tot slot met instemming naar een reactie die een huisarts uit Burgh Haamstede onlangs plaatste op de website van het bulletin: “Voor een kleine half miljoen vormt het Geneesmiddelenbulletin een uiterst effectieve tegenmacht tegen het marketinggeweld en de lobby van Nefarma en spaart zo honderden miljoenen per jaar uit.” Bijl: “Daar heb ik niets aan toe te voegen.”

ZORG MAGAZINE | augustus 2015 2015

WAT DOET DE …


17

Technoloog gezondheidszorg De rol van technologie in de zorg zal komende jaren alleen maar toenemen. “De ‘gezondheidszorgtechnoloog’ bewaakt in dit vernieuwingsgeweld de link tussen mens en techniek”, zegt docent Raoul Nielen van de Hogeschool Rotterdam. Waarom een hbo-opleiding technologie in de gezondheidszorg “Zorgmedewerkers en technische experts spreken elkaars taal onvoldoende. Daardoor worden de mogelijkheden die techniek biedt voor de zorg niet optimaal benut. De gezondheidszorgtechnoloog is een intermediair tussen deze twee werelden. Hij is op de hoogte van de laatste technologische ontwikkelingen en kan medische apparatuur beheren en innoveren. Tegelijkertijd heeft hij oog voor de zorgpraktijk en zoekt actief contact met zorgverleners en patiënten. Om hen uit te leggen hoe ze de toepassingen kunnen gebruiken, maar ook om te kijken aan welke vernieuwingen zij behoefte hebben.” Hoe ziet de opleiding eruit? “Onze studenten krijgen in vier jaar tijd een mix voorgezet van technische en medisch inhoudelijke vakken, van theorie en praktijk. De medische en technische aspecten van cardiologie, het elektronisch patiëntendossier … Zomaar enkele onderwerpen die we behandelen. Het praktijkelement zit ‘m vooral in de stages die de studenten lopen en in de praktijkopdrachten die ze ieder studiejaar uitvoeren. Bij

de praktijkopdrachten helpen ze organisaties en bedrijven in de zorg praktische vraagstukken op te lossen.” Zoals? “Dat loopt nogal uiteen. Eerstejaarsstudenten zijn bijvoorbeeld bezig geweest met de inventarisatie van de reserveapparatuur van een ziekenhuis. Het heeft geleid tot een advies om overbodige apparatuur af te stoten, bijbehorende documenten te digitaliseren en de overblijvende reserveapparatuur extern op te slaan. Zo ontstaat er extra ruimte in het ziekenhuis en wordt bovendien geld bespaard. Andere studenten hebben het Finse bedrijf Icare geadviseerd over de introductie in Nederland van een toepassing die oogziekte glaucoom kan voorspellen.” Is er veel belangstelling voor de opleiding? “Toen ik zeven jaar geleden zelf aan de opleiding begon, had ik vijftien klasgenoten. Naar verwachting starten in september honderdtien nieuwe studenten bij ons. Niet alleen de studentenaantallen groeien, maar ook het aantal docenten en de voorzieningen binnen de opleiding. De belangstelling onder ziekenhuizen en bedrijven neemt eveneens toe.

We zien regelmatig nieuwe gezichten tijdens onze netwerkbijeenkomsten. Die werkgevers willen verkennen wie in de toekomst bij hen aan de slag kan gaan.” Hoe is het banenperspectief? “Heel goed. De meeste studenten hebben kort na afronding van hun opleiding een baan. Sommigen krijgen zelfs al een aanbod als ze nog met hun stage bezig zijn. Vaak komen ze op een technische of zorginhoudelijke afdeling van een ziekenhuis terecht. Bedrijven die technologische oplossingen leveren en onderhouden voor ziekenhuizen zijn ook populair. De langdurige zorg is in opkomst als werkgever. Een oud-student heeft dienstverleningsbedrijf voor ouderen Tante Corrie [voor alle klusjes, van huishouden, tuinverzorging tot organiseren van feesten] mede opgezet, met als doel ouderen zo lang mogelijk goed zelfstandig te laten Er zijn ook studenten die kiezen voor doorstuderen aan een universiteit. Het toekomstperspectief is rooskleurig. Er komt alleen maar meer vraag naar mensen die zorg en technologie bij elkaar kunnen brengen.” Meer informatie via www.hogeschoolrotterdam.nl. Welke beroepen en opleidingen hebben we in de toekomst nodig in de gezondheidszorg? Daarover adviseert Zorginstituut Nederland de minister van VWS. Reden voor ZorgMagazine om (innovatieve) beroepen en opleidingen onder de loep te nemen.

DE ANDERE BLIK


18


“Het is vooral erg om onzichtbaar te zijn” “De psychische terreur is erger dan de klappen die je krijgt.” Marieke Groen schreef De andere familie Klein, een autobiografische roman over haar jeugd. Tegenwoordig gaat het wel goed met haar, zegt Groen. “Juist dankzij de omstandigheden heb ik een kracht in mijzelf gevonden.” Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Ron Zwagemaker

“De feiten in mijn roman De andere familie Klein zijn voor het grootste deel gebaseerd op mijn eigen jeugd, ik moest alleen een plotlijn toevoegen, anders heb je geen roman. Maar de meeste gebeurtenissen zijn waargebeurd, de personages zijn gemodelleerd naar mijn eigen familieleden, maar ik heb wel mensen samengevoegd, broer en zus zijn samen het broertje. Wat er aan de hand is met die familie Klein? Net als bij ons gezin hangt het antwoord op die vraag samen met de plek die je inneemt. Bevind je je in het gezin, of sta je er buiten? Voor de gezinsleden zelf is er schijnbaar niets aan de hand, ze vormen een normaal gezin, ze weten niet beter, wat er gebeurt is de norm – zo wordt duidelijk in mijn roman. Maar als je het vergelijkt met andere gezinnen is er veel aan de hand. Dat was in het gezin waaruit ik kom niet anders. Het is moeilijk te benoemen wat er precies speelt binnen die familie. Er vindt een vorm van kindermishandeling plaats, maar niet de meest zichtbare, er gebeuren niet de dingen waar we altijd aan denken: kinderen met blauwe plekken die in het ziekenhuis belanden. Ze leven ook niet in een achterstandswijk, met een alcoholist als vader, bijvoorbeeld. Het gaat om een keurig goed functionerend gezin met een moeder die ervoor zorgt dat de kinderen vier keer per dag hun tanden poetsen en met twee woorden spreken, met ouders die gestudeerd hebben en dat

in een keurige buurt woont. De kinderen worden niet per se fysiek – ook wel fysiek – worden mishandeld. Maar dat is niet het ergste. Het ergste is de psychische terreur. Die terreur zie je sterk in de eerste scène die ik voor het boek schreef: daarin zegt de vader tegen zijn dochter Amber (ze is in het boek 12, 13 jaar, red.) dat hij zijn handen van haar aftrekt. Die vader heeft van haar een zondebok gemaakt, zij is de oorzaak van de problemen. Zij begrijpt het in eerste instantie niet. Hoe kan hij dat nu zeggen, ze wonen toch in hetzelfde huis, hij betaalt haar kleren, ze eten samen aan tafel? Ze voelt ook opluchting. Als hij zijn handen van haar aftrekt, zal hij haar niet meer slaan. In de dagen daarna blijkt wat zijn uitspraak betekent: hij negeert haar volkomen. Op dat moment beseft ze dat ze al die tijd al had geprobeerd onzichtbaar te zijn voor hem omdat ze zo bang voor hem was. Tegelijkertijd beseft ze dat het nog erger is om onzichtbaar te zijn dan om slaag te krijgen. Want slaag is ook duidelijker, rechtlijnig, makkelijker te interpreteren en minder verwarrend. Woorden of zwijgen nestelen zich in je hoofd, blauwe plekken trekken weg. De andere gezinsleden doen of er niets aan de hand is, haar moeder reageert met passiviteit, ze gaat in bed liggen en verklaart zichzelf overspannen – dat is haar vorm van protest, maar tegelijkertijd haar manier om geen verantwoording te nemen. Het broertje is jonger en weet nog minder goed te manoeuvreren binnen de situatie. Amber zegt: iedereen heeft zijn eigen manier om met problemen om te gaan en zijn manier is er deel van

Marieke Groen: “Alles wat ik heb bereikt, heb ik zelf gedaan.”

19

DE ANDERE BLIK


uitmaken. Hij gaat er tegenin, zij beweegt mee, het is een survival of the fittest, aanpassing geeft meer kans op overleven, maar het broertje blijft zich verzetten, waardoor het erger wordt.

20

zou belanden – dan was het tenminste echt mishandeling. Dan kon ik bellen naar het nummer op die posters. Sowieso droomde ik over de overtreffende trap. Ik las de Tina, waarin altijd wel een stripverhaal stond over een doodziek meisje, dat uitgemergeld was, bleek in bed voor een raam lag, nooit naar buiten ging – en een geheimzinnige ziekte had. Dat wilde ik ook wel: óf je gaat dood – en de mensen hebben spijt omdat ze zo lelijk naar je hebben gedaan – óf er wordt ingegrepen.

Zelf kreeg ik pas later inzicht in wat er was gebeurd in mijn jeugd. Dat inzicht werd vergroot toen ik begon aan HBO-J, jeugdwelzijnswerk. Vrijwel iedereen in mijn klas had een vergelijkbare achtergrond als ik, sommigen deden het om met zichzelf in het reine te komen. Mensen wilden leren over zichzelf, ik weet niet of dat de beste hulpverleners oplevert, ze vonden het werk in ieder geval vaak te zwaar, te confronterend. Ik heb daar wel veel geleerd over mijzelf. Ik zag de grotere context, ik begreep meer over oorzaak en gevolg, het was geruststellend om te weten dat er mogelijkheden zijn: er was opvang, hulp waar ik als kind niets van wist. De kinderbescherming kende ik wel, ik zag ook de posters hangen met een telefoonnummer, posters met daarop een kind in een hoekje met een blauwe plek, een schaafwond of een arm in het gips. Wat mij als kind bevestigde in mijn opvatting: mishandeling is louter fysiek, die heeft niets met mij te maken.

Op de middelbare school was er ineens veel aandacht voor kindermishandeling. We deden bij Nederlands bijvoorbeeld een project over kindermishandeling, dat vond ik interessant omdat het zo sensationeel was – maar ik herkende mijzelf er niet in. Mijn moeder suggereerde toen zelfs dat ik een vriendin van haar van vroeger zou interviewen, die werkte bij de Raad voor de Kinder bescherming. Ik had een leuk gesprek met haar, waarbij ze me van alles vertelde over kindermishandeling. Ik weet nog wat ze bij het afscheid zei, we stonden al bij de deur: ‘Als een moeder haar kinderen elke dag patat te eten geeft, is dat ook kindermishandeling.’ Toen was ik zo in de war, ik kon dat niet rijmen met alles wat ik wist.

Inderdaad, ik werd ook fysiek mishandeld, maar die mishandeling was toch vaak veel minder sterk dan op die posters stond, ik had nooit een gebroken been. Soms hoopte ik dat het mis zou gaan, dat ik in een ziekenhuis

Ik zocht geen hulp bij de zorg, terwijl die er wel was. Hoe we ervoor kunnen we zorgen dat kinderen in deze situatie die zorg wel krijgen? Ik denk dat het belangrijkste is dat iedereen rondom het kind moet blijven letten

“Iedereen rondom het kind moet blijven letten op signalen”

Marieke Groen: “Kinderen zijn loyaal aan hun ouders, en ook bang voor de gevolgen van hun woorden.”


op signalen. Wat me erg frappeerde is dat niemand reageerde toen mijn vader me buiten op de camping in elkaar had geslagen, tijdens een vakantie in Frankrijk. Het gebeurde buiten, iedereen kon het zien. Nu gaat er iets veranderen, dacht ik, ik verwachtte iets, dat een soort autoriteit – de campingbaas misschien – mijn vader zou aanspreken op zijn gedrag. Maar dat gebeurde niet. Meer nog hoopte ik dat mensen – als ik naar de douches liep, bijvoorbeeld – even een blik met me zouden wisselen, dat ze kort zouden laten weten dat ik niet alleen was. Ook dat gebeurde niet. Daar was ik zo verbaasd over, toen voelde ik me echt in de steek gelaten. Het gaf me het gevoel dat ik niet op andere mensen kon rekenen. Niet alleen de professional moet op dit soort signalen letten. Iedereen heeft die verantwoordelijkheid, maar eenvoudig is het niet. Dat kan ook doorslaan, zoals we nu zien met pedofilie. Foto’s van blote kinderen kunnen al niet meer. En hoe moet je de signalen interpreteren? En als je iets meent te zien, zal het kind vaak ontkennen dat er iets is. Kinderen zijn loyaal aan hun ouders, en ook bang voor de gevolgen van hun woorden. Kinderen die mishandeld worden, op wat voor manier dan ook, denken ook nog eens dat het hun fout is. Ze vragen niet om hulp, ze houden het stil, niemand mag het weten. Deze kinderen kunnen moeilijk met aandacht omgaan, ook als die positief is. En zeker als die komt van autoriteiten – een leraar, een hulpverlener – vinden ze die beangstigend en gaan ze die uit de weg. Zij doen mee aan het beeld dat ouders scheppen van een misschien niet perfect maar wel heel gewoon gezin. Daarom is het ook voor een huisarts bijvoorbeeld, vaak de eerste professionele zorgverlener die het kind ziet, lastig om de signalen op te vangen. Op mijn zeventiende, in het examenjaar van de middelbare school verliet ik het huis. Mijn ouders zetten mij het huis uit. Ik was een storende factor. Ze vonden dat ik me asociaal gedroeg, ik was een kluizenaar, ik zal altijd op mijn kamer – dat was mijn escape. Ik zat buiten in de tuin, het was zomer, mijn moeder had net boodschappen gedaan. Ze zei dat ze een briefje had zien hangen bij Albert Heijn, een vrouw bood een kamer te huur aan. ‘Je moet maar even bellen’, zei ze. Ik begreep dat ik weg moest. Ik dacht: prima, lekker rustig, ik kon lekker een eigen leven beginnen. Maar toen kwam alles pas los.

21

– ik was vierentwintig, mijn ouders waren ondertussen gescheiden – contact met me. Hij stond op een zomeravond ineens voor de deur, hij wilde praten en bood zijn excuses aan. Hij wilde ook financieel helpen, maar dat heb ik geweigerd – ik wilde geen contact meer. Sinds die tijd heb ik mijn ouders niet meer gezien. Gisteren had ik het er over met een vriendin met een vergelijkbare achtergrond. Iemand had haar gevraagd of ze naar de begrafenis van haar vader zou gaan. ‘Nee’, had ze gezegd. Dat vond haar vriend hard. Het is ook niet uit te leggen. De meeste mensen hebben ouders die van ze houden, wat niet betekent dat die het altijd goed deden. Mensen denken dat je wrok koestert en boos bent. Maar dat is het niet. Voor je gevoel zijn je ouders al dood.

“Mijn moeder zei vroeger tegen me dat ik zo’n type was om later in de goot te belanden en aan de drugs te raken “ Ik denk er net zo over als mijn vriendin, al heb ik mijzelf wel toestemming gegeven om van gedachten te veranderen. Het is geen principe, ik mag naar de begrafenis als ik dat wil, contact kan ook. Maar daar voel ik nu niets voor. Het zijn niet zulke aardige mensen, ze zullen geen goede invloed hebben op mijn leven. Daarom is het beter zonder ze te leven, ook al is dat niet makkelijk. Nu gaat het wel goed met mij. Het is ook niet alleen slecht om zo’n jeugd te hebben, het boek is er misschien wel een symbool van dat een verschrikkelijke jeugd tot iets moois kan leiden. Ik ben trots op het boek, en ik ben wie ik ben door wat ik heb meegemaakt. Dat ben ik door eigen kracht en verdienste, die kracht heb ik zelf gevonden dankzij die omstandigheden. Maar ik ben wel beschadigd. Veel dingen zijn moeilijker voor mij, ik mis een basisvertrouwen in mijzelf, een basisgevoel van veiligheid, zelfvertrouwen. Daar heb ik voor moeten vechten, en nog steeds heb ik het gevoel dat ik minder waard ben dan anderen. Het komt me niet aanwaaien, het blijft een gevecht.

Over verder contact met mijn ouders had ik niets met ze afgesproken. Ik zocht ze niet meer op, ze kwamen niet meer bij mij, maar ik zag ze wel met Kerst bij mijn opa’s en oma’s, en ook op de verjaardagen van die grootouders. Toen ik dit een paar keer had gedaan, heb ik aan mijn opa’s en oma’s laten weten dat ik niet meer zou komen op de momenten dat mijn ouders er waren – ik wilde graag langskomen, maar dan op andere dagen.

Waar bestaat die kracht uit bestaat? Alles wat ik heb bereikt, heb ik zelf gedaan. Het had een ook andere kant kunnen uitgaan, mijn moeder zei vroeger tegen me dat ik zo’n type was om later in de goot te belanden en aan de drugs te raken. Dat heb ik altijd onthouden. Nu het niet die kant is opgegaan, weet ik dat ik alles aankan. Ik ben ook heel sensitief, ik kan goed stemmingen aanvoelen, en snap wat mensen willen. Ik kan me uitstekend aanpassen. Allemaal zaken waar je wel wat aan hebt in het leven.”

Vanaf mijn achttiende heb ik mijn ouders niet meer gezien, afgezien van een incident. Mijn vader zocht later

De andere familie Klein, Marieke Groen, Thomas Rap € 18,90, mei 2015.


22


23

“Er gaat nog zeker vijftig jaar overheen voor de patiënt echt een gelijkwaardige gesprekspartner is.”

Bevorderen gepast gebruik van zorg

Beter dokteren door een blik in de spiegel Is ‘spiegelen’ met behulp van harde data het ei van Columbus? Of zijn andere factoren belangrijker als we willen komen tot meer gepast gebruik van zorg? Daarover discussieerde een zaal vol artsen tijdens een congres dat vakblad Medisch Contact en Zorginstituut Nederland dit voorjaar organiseerden. Tekst: Noël Houben | Beeld: Ron Zwagemaker

Dat spiegelinformatie tot goede resultaten kan leiden, toonde senior huisartseninkoper Marieke Pronk van zorgverzekeraar Achmea deze zomerse namiddag aan. Zij is senior huisartseninkoper en vertelde over de zogeheten ‘Achmea Praktijkstatus’, die huisartsen laat zien hoe het zorggebruik van hun patiënten zich verhoudt tot het zorggebruik van patiënten van andere praktijken. Verwijst een huisarts meer of minder door naar het ziekenhuis dan collega’s, houdt hij meer of juist minder telefonische consulten, hoe zit het met het voorschrijven van medicijnen? In deze en andere zaken kan de Praktijkstatus – een digitaal toepassing – inzicht geven. De Achmea Praktijkstatus houdt huisartsen dus als het ware een spiegel voor waarmee ze zichzelf met anderen kunnen vergelijken. Ritalin “De informatie is volkomen waardevrij”, bezwoer Pronk. “We zeggen niet dat een arts meer of minder gepaste zorg levert of een goede of minder goede huisarts is. De

bedoeling van de data is om het gesprek tussen Achmea en huisartsen en vooral tussen huisartsen onderling op gang te brengen. Vaak blijkt er een goede reden te zijn voor afwijkingen. Zo is het niet vreemd dat een huisartsenpraktijk in een buurt met meer verslaafden meer doorverwijzingen naar de geestelijke gezondheidszorg heeft dan gemiddeld. Maar het leidt soms ook tot eye openers. Eén arts schreef bijna de helft meer medicatie voor aan jongens tot 14 jaar dan huisartsen in zijn omgeving. Het bleek dat de arts van wie hij de praktijk had overgenomen wel erg vaak Ritalin voor de behandeling van kinderen met aandachtsproblemen had voorgeschreven. De huisarts heeft deze jongens vervolgens opnieuw beoordeeld.” Waarom Inmiddels maken ruim achthonderd huis artsenpraktijken gebruik van de Achmea Praktijkstatus. Het leidde in 2013 tot een besparing van vijftien miljoen euro op de zorgkosten, becijferde Pronk. Het is de bedoeling dat andere zorgverzekeraars straks ook gebruik kunnen maken van de toepassing. Pronks verhaal sloot naadloos aan bij wat Maud van der Veen, hoofd Pakketbeheer bij Zorginstituut Nederland, aankaartte. Volgens haar gaat het bij gepast gebruik in essentie om de vraag waarom: waarom vraag ik als huisarts honderd MRI-scans aan en mijn collega er maar tien? “Als we kunnen bevorderen dat die vraag vaker wordt gesteld en beter kan worden beantwoord, dan zijn minder ingrepen in het verzekerde pakket nodig”, stelde Van der Veen. “Dit bevordert namelijk dat er alleen nog maar goede zorg geleverd wordt: niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk.” Behoedzaam Chirurg en hoogleraar Job Kievit maakte tijdens zijn presentatie duidelijk dat we wel

behoedzaam moeten omgaan met spiegelinformatie die zorgverzekeraars aanleveren. Er bestaan grote verschillen in de manier waarop zorgaanbieders patiënten met vergelijkbare gezondheidsproblemen helpen. Deze praktijkvariatie is vaak ongewenst – onder andere als behandelaren onvoldoende kennis hebben van de geldende richtlijnen – maar soms ook niet, stelde Kievit. De individuele eigenschappen en voorkeuren van (groepen) patiënten kunnen aanleiding geven tot een afwijkende aanpak. Een geblesseerde profvoetballer zal bijvoorbeeld snel willen worden behandeld voor knie-problemen, terwijl een ouder iemand misschien liever van een belastende operatie afziet. Gewenste praktijkvariatie De ‘taakverdeling’ tussen zorgorganisaties is een andere factor die (gewenste) praktijkvariatie in de hand kan werken. Rapportages van zorgverzekeraars houden hier vaak geen rekening mee, aldus Kievit. “Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) scoorde in een rapportage het laagst wat betreft het aantal liesbreukoperaties. De reden daarvoor is echter niet dat het LUMC niet gelooft in het nut van deze operaties. We vinden het gewoon ondoelmatig en maatschappelijk ongewenst om veel van deze relatief eenvoudige operaties in een universitair medisch centrum te verrichten. Dat kunnen andere ziekenhuizen net zo goed én goedkoper.” Kievit pleitte dan ook voor de ontwikkeling van methodieken die beter onderscheid maken tussen gewenste en ongewenste praktijkvariatie. Van der Veen voegde eraan toe dat eventuele tekortkomingen in de huidige praktijk niet betekenen dat er geen cijfers verzameld zouden moeten worden. Er zou wel betere spiegelinformatie moeten komen, die nauwer aansluit op de omstandigheden en behoeften in de praktijk van de zorg.

Beter voorlichten Aan het eind van het congres werd de hoofdrolspeler die nog niet aan het woord was gekomen – de patiënt – nadrukkelijk bij de discussie betrokken. Dokter en patiënt moeten samen in de spreekkamer tot meer gepaste zorg komen, zo is het streven. Maar is de patiënt wel toegerust op een (gelijkwaardige) rol in dit proces? Veel deelnemers waren sceptisch. “We moeten mensen veel beter voorlichten dan nu nog gebeurt. Dan pas wordt een goede dialoog mogelijk”, meende Kievit. Holtrop suggereerde dat artsen nog nadrukkelijker kunnen verifiëren of de patiënt alles heeft begrepen en of er nog vragen zijn. “Al gaat er nog zeker vijftig jaar overheen voor de patiënt echt een gelijkwaardige gesprekspartner is.” Maud Van der Veen was optimistischer. “Er zijn al veel goede websites die patiënten een schat aan informatie bieden. We kunnen die beter aan elkaar knopen en goed laten aansluiten op het zoekgedrag van de patiënt dan mensen proberen te heropvoeden.” Spiegelinformatie is waardevol, maar artsen en verzekeraars moeten daar wel behoedzaam mee omgaan.

Dappere dokters De Amsterdamse huisarts Marije Holtrop toonde zich positief over intervisie met behulp van spiegelinformatie, zoals onder andere de Achmea Praktijkstatus mogelijk maakt. Maar voor de vertegenwoordiger van het Amsterdamse initiatief ‘Dappere dokters’ zijn vooral betere samenwerking met andere zorgverleners en tijd nemen voor de patiënt sleutels om tot gepaste zorg te komen. Aan de hand van een groot aantal casussen maakte ze duidelijk wat dit in de dagelijkse praktijk betekent en welke knelpunten er moeten worden overwonnen. Onder die knelpunten bevinden zich ook de financiële prikkels die dokters aanzetten om vooral zoveel mogelijk zorg te bieden.

Rutger Batenburg sprak over ‘productieprikkels’. Batenburg is medisch directeur van Zeelandcare, een organisatie die eenvoudige ziekenhuiszorg biedt op verschillende kleinschalige locaties in Zeeland. Hij gaf ruiterlijk toe dat dergelijke prikkels in de dagelijkse praktijk een grote rol spelen. Andere financiële prikkels zouden hier tegenover kunnen staan, zo bepleitten ook enkele van de aanwezigen: bijvoorbeeld vergoedingen voor het bevorderen van de samenwerking tussen en intervisie met andere zorgverleners. Holtrop en Kievit betoogden echter dat professionaliteit en het juiste doen voor de patiënt voor hen uiteindelijk voorop staat: of hier nu een vergoeding tegenover staat of niet.

Voldoende tijd Hoofdredacteur van Medisch Contact en huisarts Hans van Santen blikte aan het eind van de bijeenkomst vooruit. “In 2030 is meer dan een kwart van de Nederlandse bevolking 65+. We moeten als artsen organiseren dat we voldoende tijd voor deze mensen kunnen vrijmaken.” Ook daar moet dan wel een vergoeding tegenover staan, vond een deelnemer. “We krijgen de minder ideële collega’s niet mee als deze tijd niet betaald wordt.” Het congres ‘Verleen ik wel gepaste zorg? Beter dokteren door een blik in de spiegel’ werd georganiseerd door het tijdschrift Medisch Contact en Zorginstituut Nederland en vond plaats op 15 april, in Postillion Hotel Uterecht in Bunnik. Het congres was bedoeld voor artsen (huisartsen en specialisten).


24

Naar nieuwe zorgberoepen en -opleidingen

“De beweging is al op gang gebracht” Welke zorg hebben we nodig in 2030? Die vraag leidde tot een grondig onderzoek, dat het Zorg instituut in het voorjaar presenteerde aan een enthousiast publiek in het Beatrixtheater. “We gaan ons richten op het functioneren van burgers: we willen burgers in staat stellen om datgene te doen wat ze willen doen.”

Marjan Kaljouw doet de aftrap van het congres ‘Naar nieuwe zorgberoepen’. Later die middag zal ze het advies ‘Naar nieuwe Zorg en Zorgberoepen: de contouren’ presenteren aan minister Schippers van Volksgezondheid en minister Jet Bussemaker van Onderwijs. Het advies kent drie uitgangspunten, zegt Kaljouw. “Het eerste is een nieuw concept van gezondheid. Het tweede is dat we ons gaan richten op het functioneren van burgers. We willen burgers in staat stellen om datgene te doen wat ze willen doen. En we gaan van aanbod naar vraag; we laten

derzoek naar de verwachte zorgvraag in 2030 in vier regio’s – de zogenaamde broedplaatsen Friesland, Amsterdam-Amstelveen, Rotterdam en Heerlen. Vervolgens is in die regio’s met de verschillende projectteams besproken hoe die zorg er in de toekomst uit moet zien. Deze projectteams bestaan uit onder anderen zorgverleners, vertegenwoordigers van zorgorganisaties en zorgverzekeraars. De bezoekers van het congres zien in korte filmpjes dat er nu al op een zeer innovatieve manier wordt gewerkt in de broedplaatsen. In Heerlen bijvoorbeeld ontwikkelen de deelnemers aan de broedplaats manieren om mensen zo lang mogelijk autonoom te laten leven, vooral door de inzet van technologie. Dat kunnen robots zijn, maar net zo goed eenvoudige technologische hulpmiddelen, zegt Luc de Witte, ambassadeur van broedplaats Heerlen en hoogleraar technologie in de zorg aan de Universiteit Maastricht.

“We troffen een onwaarschijnlijk grote bereidheid tot verandering aan”

Marjan Kaljouw (l) overhandigt het rapport ‘Naar nieuwe Zorg en Zorgberoepen: de contouren’ aan de ministers Edith Schippers (VWS) en Jet Bussemaker (Onderwijs).

Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Suzanne Blanchard, Phil Nijhuis (HH)


ons leiden door de vraag wat er nodig is in 2030.” Gezondheid betekent voor de commissie niet langer de afwezigheid van ziekte. Gezond zijn betekent vooral dat je kunt functioneren, “De gezondheidszorg is in de toekomst gericht op bevorderen en herstellen van zelfstandig functioneren van mensen in hun eigen leefomgeving. De eigen regie en veerkracht van het individu staan hierbij centraal.” Die nieuwe opvatting van gezondheid heeft gevolgen voor de zorgprofessional. Naast vakkennis beschikt die ook over generalistische bekwaamheden die het functioneren van de patiënt kunnen bevorderen en herstellen. Meer dan voorheen zullen de zorgprofessionals samenwerken in multidis-

ciplinaire teams die rondom een patiënt zijn geformeerd. Afhankelijk van wat er nodig is voor die patiënt, zal de samenstelling van het team wijzigen. Dergelijke teams bieden ook het voordeel dat ze goed mensen kunnen begeleiden met meerdere aandoeningen en problemen –in 2030 zullen door de toegenomen vergrijzing meer mensen zijn met meerdere aandoeningen. De multidisciplinariteit van het team is cruciaal om deze mensen met een wisselende zorgvraag te begeleiden. De patiënt maakt deel uit van het team en voert zo mogelijk is de regie over de zorg. Vier regio’s De commissie baseerde de ideeën over de toekomst van de zorg onder meer op een on-

25

Pauline Meurs geeft een voorzet “Zorgberoepen. Hoe nu verder?” Na de presentatie van het advies ‘Naar nieuwe Zorg en Zorg beroepen: de contouren’ zal er gewerkt moeten worden aan een concretisering en precisering van de plannen: hoe gaan de zorg en de zorgberoepen er nu precies uitzien? Pauline Meurs gaf een voorzet en plaatste een aantal kanttekeningen bij het advies. Ze was gevraagd om een kritisch reflectie te geven – Pauline Meurs, hoogleraar bestuur in de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit en voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Ze gaf een aantal waarschuwingen en complimenten aan de adviescommissie. Maar de hoogleraar wilde ook bouwstenen aandragen

In Heerlen is nu een wijkportaal opgezet, een digitaal platform waartoe de patiënt via een monitor toegang heeft. Er staan bijvoorbeeld patiëntgegevens op, die bekeken kunnen worden door mensen die daar toestemming voor hebben. Ook kan een patiënt via het portaal contact leggen met zorgverleners, maar net zo goed met bijvoorbeeld lokale ondernemers, zoals de bakker. En als er een klusje gedaan moet worden, kan de patiënt om hulp vragen op het digitale prikbord. Eng “Of ik meer technologie wil”, vraagt de oudere vrouw in het filmpje aan wie net de werking van het wijkportaal was uitgelegd. “Wat bedoelt u, een robot?” zegt de vrouw, die in het filmpje vooral lezend werd geportretteerd. “My dear, zo’n beest in huis, dat zou ik niet weten, dat zou ik moeten ervaren, ik heb geen idee.” En, willen mensen die technologie wel?, vraagt dagvoorzitter Maria Henneman aan Luc de Witte, die op het podium staat om de film toe te lichten. “Mensen vinden het helemaal niet eng”, reageert De Witte. “Maar een voorwaarde is wel dat de techniek goed ontwikkeld wordt, samen met de mensen die

Pauline Meurs: “Pas op met weer nieuwe begrippen.”

voor een verdere concretisering van de plannen. Meurs complimenteerde de commissie de zorgbehoefte als uitgangspunt te nemen in 2030. “Deze keuze levert belangrijke inzichten over de aard van de zorgvraag.” Ze vond de epidemiologische benadering van de commissie eveneens een compliment waard, waarbij onderzoeksinstituut TNO in kaart heeft gebracht hoe de zorgvraag er in 2030 in een aantal gebieden uitziet. Zo ontstaat volgens Meurs een goed inzicht in de huidige en toekomstige zorgvragen. “Ik hoop dat deze epidemiologische benadering vaker gebruikt zal worden. Ook goed vond Meurs dat het onderwerp en de ideeën uit het advies dankzij de


werkwijze van de commissie leven bij veel betrokkenen. “Ik zag een indrukwekkend proces met veel inbreng van uiteenlopende partijen op verschillende momenten en met een rijkdom aan werkvormen. Het advies komt vandaag naar buiten, maar velen hebben het al over het ABCD-model, over de clusters en de voorstellen die vandaag worden gepresenteerd.” Waarschuwingen Toch vond Meurs dat een aantal waarschuwingen nodig waren: ze maakt zich zorgen om de definitie van gezondheid die de commissie hanteert in het advies. Niet langer staat in de zorg de ziekte centraal, het zou volgens de commissie moeten gaan om het functioneren van mensen. Gezonde mensen zijn functionerende mensen, mensen die zich kunnen redden. Die aandacht voor functioneren gaat volgens Meurs ten koste van andere cruciale uitgangspunten in de zorg: soms moet er direct zorg worden verleend, dan is eigen regie of zelfredzaamheid minder belangrijk. De commissie signaleert dat volgens Meurs zelf ook, maar in de uitwerking van het plan verdwijnen die andere uitgangspunten te veel naar de achtergrond. Functioneren is in het advies volgens Meurs zelfs een normatief begrip geworden: mensen worden voortdurend beoordeeld naar hun mate van functioneren; niet functioneren staat gelijk aan tekortschieten. Deze paradigmashift, zoals de commissie die noemt, dreigt volgens Meurs net zo dogmatisch te worden als het oude paradigma waarin gezondheid gedefinieerd werd als afwezigheid van ziekte. Een gevolg is ook dat functioneren een maat wordt voor zelfs alle gebieden van het dagelijks leven. Meurs: “In dit advies is het leven zelf onderwerp geworden van zorgbeleid. ‘Gewoon je ding doen’, lekker leven is opeens voorzorg geworden. Ongewild leidt deze benadering van de commissie tot een medicalisering van het dage-

26

lijks leven. En dat kan natuurlijk niet de bedoeling zijn.” ABCD-model Meurs plaatste ook enkele kanttekeningen bij het ABCD-model, dat de commissie tot uitgangspunt neemt van de zorg. In dat model begint de zorg bij de zogenoemde voorzorg (A), waarna, indien nodig, opgeschaald kan worden naar gemeenschapszorg (B, laagcomplexe en complexe zorg (C) en hoogcomplexe zorg (D). Het ABCD-model is feitelijk een stepped care model, vindt Meurs: eerst dit dan dat, het zwaartepunt wordt bij de basis – de niet-professionele zorg, de gemeenschapszorg en de voorzorg – gelegd, juist daar moet worden voorkomen dat er wordt opgeschaald, zo stelt de commissie. “Deze voorkeur voor en de nadruk op ‘de-escaleren’ verraadt een voorkeur voor één vorm van zorg, namelijk zorg dicht bij huis met zo min mogelijk professionals. Maar we weten uit heel veel onderzoek en praktijkervaringen dat de kern gelegen is in het op een passend moment op- en afschalen.” Meurs vreest ook dat het model ten koste kan gaan van de toegankelijkheid van de zorg. “De professionele gezondheidszorg is bedoeld voor functioneringsproblemen die mensen niet zelf kunnen oplossen. Wordt hier de toegang op zorg toch van een opstap voorzien?” De professionele zorg is immers niet direct toegankelijk, alleen de ernstiger gevallen komen daar terecht. Meurs: “Maar wie bepaalt of je zelf voldoende hebt gedaan?” Wat dan wel te doen? Meurs zei dat de commissie zelf ook uitgaat van een alternatief uitgangspunt voor de zorg van de toekomst – een uitgangspunt dat zelfs op gespannen voet staat met het ABCD-model. Het idee van de commissie is dat de zorg meer om de patiënt heen wordt georganiseerd, de juiste deskundigheden worden er bijgehaald. Maar wat is dan nog de relevantie van het ABCD-model? vraagt Meurs. Dat “dreigt nu een hindernis te worden.


27

Neem er afscheid van en ga verder met de operationalisering van werken in multidisciplinaire teams met verschillende disciplines en verantwoordelijkheidsdomeinen, voorkom daarbij het eenzijdig denken en organiseren in echelons.” Generalist Meurs waarschuwt verder dat er in de toekomst niet alleen ingezet moet worden op generalisten als zorgprofessionals. “Ongemerkt gaat het advies uit van zorg dicht bij huis, met zo min mogelijk gespecialiseerde professionals. Specialistische zorg door specialisten moet zoveel mogelijk worden uitgesteld.” Maar volgens haar zijn er ook al in een vroeger stadium specialisten nodig. Kwalitatief goede zorg kan juist verleend worden door specialisten die er tijdig een collega bij kunnen halen. Verder vindt Meurs dat “die generalistische bekwaamheden onvoldoende precies en onderscheidend zijn om een opleidingscontinuüm op te kunnen bouwen’. De laatste jaren zijn er bovendien al veel succesvolle stappen zijn gezet in de modernisering van de medische en verpleegkundige opleidingen, aldus Meurs. “Er zijn internationaal erkende criteria in praktijk gebracht met expliciete aandacht voor competenties die door de commissie de generalistische bekwaamheden worden genoemd. Kortom: pas op met weer nieuwe begrippen, bouw voort op de vernieuwing die al is ingezet. Daarin loopt Nederland voorop en daar mogen we trots op zijn. Professionals zijn trots op hun beroep, houd dat in ere.”

Marjan Kaljouw presenteerde haar rapport aan een enthousiast publiek in het Beatrixtheater.

het gebruiken: co-creatie, dat is wel een eis.” En, zegt hij ook, mensen mogen eerst huiverig zijn, maar als ze in de thuiszorg soms wel met dertig mensen contact hebben, zijn ze blij met hun robot. Die kunnen ze uit- en aanzetten wanneer ze willen. Moderne zorg is niet altijd hoogtechnologisch. In broedplaats Friesland bezoekt meitinker – een Friese benaming voor een ‘meedenker’, een soort bemiddelaar in het domein van de zorg en de sociale regelingen – Mia Hobert mensen met een zorgvraag thuis. “We proberen mensen zelf na te laten denken en te kiezen voor een simpele oplossing. We willen ook niet direct opschalen naar eerstelijnszorg. We kijken bijvoorbeeld hoe we een probleem kunnen oplossen door een vrijwilliger in te zetten. Mensen weten ons snel te vinden, vervolgens reageren wij ook direct, mensen hoeven niet meer lang te wachten op een oplossing. Dergelijke zorg zal in de toekomst steeds meer nodig zijn.”

“De nieuwe benadering van gezondheid houdt meer rekening met hoe mensen gezondheid ervaren” Gezond leven bevorderen Mensen leven in 2030 langer, maar zullen vaak wel meerdere aandoeningen tegelijkertijd hebben. Belangrijk is dan niet alleen de ziekte zelf, maar vooral ook de manier waarop daarmee wordt omgegaan. Hoe kunnen mensen ondanks een ziekte toch nog functioneren? Om optimale zorg te verlenen, gaat de commissie uit van het zogenoemde ABCD-model. In de zorg is het belangrijk om aan de voorkant te beginnen (A). Gezond leven moet worden bevorderd, bijvoorbeeld op scholen. Als er dan toch ondersteuning of zorg nodig is, moet die zoveel mogelijk komen van de mensen zelf of van mensen uit de buurt (B). Pas daarna kunnen ze naar centra dicht in de buurt waar professionals zorg verlenen (C). De laatste stap is die naar

het ziekenhuis (D). Vanwege de nadruk op de voorzorg en de zorg in de buurt, zal de ziekenhuiszorg worden geconcentreerd en zullen er minder ziekenhuizen nodig zijn. De rol van de arts in het ziekenhuis zal ook anders zijn, zegt nefroloog Jan Willem Bos in het filmpje. “De specialist krijgt een nieuwe rol. Hij wordt meer raadgever dan behandelaar. Als begeleider draag je gegevens aan, samen met de patiënt maak je vervolgens een afweging.” Zo begeleidt hij nu iemand die besloten heeft om niet meer te dialyseren, ondanks een nierkwaal. De dialyse was te belastend, kostte te veel tijd. De patiënt koos voor een minder optimale gezondheid, maar kan dankzij deze keuze beter functioneren. Hij zorgt thuis onder meer voor zijn vrouw.


28

Functioneren in de stad vraagt vaak om een andere fysieke conditie dan in een dorp.

aan. Of, in de woorden van Kaljouw, wij geven geen advies over een nieuwe beroepenstructuur, wij adviseren dat er een continuüm van bekwaamheden moet komen over de beroepen heen. Dankzij die bekwaamheden kunnen mensen beter gaan functioneren. Een goed idee, hoorde Boutellier, want “een persoon kan met verschillende klachten op verschillende niveaus zitten waarbij soms veel, soms weinig zorg nodig is.”

“Als je burgers allemaal kleine ondernemertjes maakt, dan gaat er toch een aantal failliet” Kanttekeningen Wat vinden de betrokkenen van de voorgestelde uitgangspunten voor de nieuwe beroepenstructuur? Hans Boutellier onderzocht dat met het Verwey-Jonkerinstituut. “Er waren 62 focusgroepen, 650 deelnemers, dat was een enorme onderneming.” De deelnemers waren overwegend enthousiast: “We troffen een onwaarschijnlijk grote bereidheid tot verandering aan.” Het enthousiasme was ook groot omdat de nieuwe werkwijze meer aansluit bij wat patiënten belangrijk vinden. Vooral de definitie van gezondheid werd goed ontvangen. “De nieuwe benadering houdt meer rekening met hoe mensen gezondheid ervaren. Dat is belangrijk, want ervaring bepaalt kwaliteit van leven.” Toch waren er ook kanttekeningen, zegt Bottelier. “Niet iedereen kan natuurlijk mee in die beweging, het is nogal wat om de regie zelf te voeren. Die eigen regie, die eigen verantwoordelijkheid, maakt mensen ook wel een soort van schuldig aan datgene wat er dan mis gaat in een leven, dat is wel iets waar je heel erg alert op moet zijn. Als je burgers allemaal kleine ondernemertjes maakt, dan gaat er toch een aantal failliet.” De deelnemers vonden het dan ook belangrijk dat voorkomen wordt dat kwetsbare burgers tussen wal en schip vallen. Ook als je geen

netwerk hebt om op terug te vallen, moet er professionele zorg aanwezig zijn. Verder wezen de deelnemers erop dat de solidariteit onder druk kan komen te staan als mensen hun eigen gezondheid moeten regisseren. En het is volgens de deelnemers maar de vraag of we meer aan mantelzorg kunnen doen dan we nu doen. “De rek is er toch wel uit.” Tegelijkertijd waren de deelnemers positief over het idee om uit te gaan van de veerkracht van burgers, waar ook bij hoort dat ze hun omgeving weten in te zetten voor ondersteuning. Boutellier: “Men zag naast vermoeide mantelzorgers toch ook nog onbenut potentieel. Verder wezen ze op de natuurlijke behoefte van mensen om sociaal te zijn. Ook had men het over de logica van de burgers, die trachten in nieuwe verbanden te leven, waar ook ondersteuning van naasten en mensen uit de buurt bij kan horen.” Goed idee Boutellier en zijn collega’s legden ook het ABCD-model voor aan de deelnemers. De vraag was of ze zich daarin herkenden. Boutellier: “Er was een lichte vorm van instemming. Mensen zeiden dat het aansloot bij wat ze al deden.” Ook de gedachte dat zorg opgevat moet worden als een continuüm, waarbinnen patiënten zich bewegen, sprak

Flexibel De ministers Schippers en Bussemakers nemen het rapport in ontvangst. Ze reageren positief. Schippers. “Dit advies gaat uit van een nieuwe manier van denken over gezondheid en dat vraagt dus ook om een nieuwe manier van werken. Ik ben vooral benieuwd wat de mensen uit de zorg hier zelf van vinden. Zij krijgen te maken met de veranderende zorgvraag. Ik ga dan ook met hen in gesprek om te kijken hoe we de bevindingen van de commissie in de praktijk kunnen vertalen.” Volgens minister Bussemaker is het belangrijk dat scholen en zorginstellingen nauwer samenwerken om in te kunnen spelen op ontwikkelingen in de zorg: “De wereld om ons heen verandert. De samenleving en de arbeidsmarkt van de toekomst zullen ongetwijfeld veel vragen van onze flexibiliteit, creativiteit en vermogen tot samenwerking. Dat geldt ook voor de zorg. Hoe zorgen we er voor dat zorgopleidingen jongeren nu optimaal voorbereiden op deze uitdagingen en zorgberoepen van de toekomst, zodat mensen die zorg nodig hebben daar straks van profiteren?” Om de zorg en de zorgberoepen ook echt aan te passen aan de nieuwe eisen, wordt het Zorgpact aangekondigd. Voor de periode tot 2020 moet er samenwerking tot stand komen tussen overheid, zorgen onderwijsinstellingen. Voorzitter van hogeschool InHolland Doekle Terpstra – ook aanwezig in het Beatrixtheater – zal als aanjager aan de slag gaan.


29

Geestelijke gezondheidszorg kinderen

Wie is verantwoordelijk? Met de invoering van de Jeugdwet begin dit jaar zijn gemeenten verantwoordelijk voor de geestelijke zorg voor kinderen. Maar niet altijd.

komen dat mensen tegen de schotten tussen beide systemen aanlopen, is het noodzakelijk dat de behandelaars die uit de verschillende domeinen worden bekostigd goed samenwerken en van elkaars behandeling op de hoogte zijn.”

Tekst Annette van der Elst Beeld: Ron Zwagemaker Een jongetje van 8 jaar met concentratie problemen, die de diagnose adhd heeft gekregen. Een meisje van 13 met anorexia nervosa, dat als gevolg van veelvuldig opzettelijk braken maagproblemen heeft. Welke instantie is verantwoordelijk voor de zorgverlening aan deze kinderen: de zorg verzekeraar of de gemeente? De afbakening tussen de twee wetten is niet louter een bureaucratische kwestie over wie betaalt, maar kan ook verderstrekkende gevolgen hebben. Hierbij spelen vragen als: tot welke behandelaars mogen ouders van kinderen die zorg nodig hebben zich wenden? Welke behandelingen komen voor vergoeding in aanmerking? Moeten de ouders van deze kinderen een bijdrage betalen? Zorgverzekeraars en gemeenten baseren zich immers op verschillende wetten, met verschillende regels en mogelijkheden: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet (JW). Geestelijke gezondheidszorg “We hebben ons gebogen over de afbakening van de Jeugdwet en de Zorg verzekeringswet voor de diagnosen gedragsproblematiek/psychosociale pediatrie”, licht Olga Overeem van het Zorginstituut toe. Deze groep diagnosen worden onderscheiden binnen de declaratiesystematiek van de kindergeneeskunde. Zij schreef met haar collega’s het rapport ‘Kindergeneeskunde (Afbakening Jeugdwet en Zorgverzekeringswet)’. Aanleiding voor deze verduidelijking waren vragen van vooral zorgverzekeraars en zorgaanbieders over welke zorg onder welke wet valt sinds de invoering van de Jeugdwet begin 2015. Behandeling van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

voor kinderen en jongeren tot 18 jaar valt sinds 1 januari 2015 onder de Jeugdwet. Voor 2015 werd deze zorg geleverd vanuit de Zorgverzekeringswet. Overeem en haar collega’s bij het Zorginstituut hebben gekeken naar de behandelingen bij onder andere de diagnosen adhd, psychiatrische stoornissen zoals depressie en autisme, en de psychische problematiek bij eetstoornissen, die onder de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg valt. Complex Complicerende factor bij het bepalen of een behandeling van een stoornis onder de ene of onder de andere wet valt, is dat de verschillende psychische stoornissen niet zelden samengaan of samenhangen met lichamelijke (somatische) aandoeningen. Een depressieve stoornis als gevolg van een lichamelijke ziekte, lichamelijke klachten als gevolg van de psychische aandoening. De behandeling van de somatische problematiek valt dan onder de Zorgverzekeringswet, voor de behandeling van de psychische stoornis is de gemeente verantwoordelijk. Dat kan ertoe leiden dat een kind voor de somatische problematiek in het ziekenhuis wordt behandeld en voor zijn psychische stoornis bijvoorbeeld door een psychiater buiten het ziekenhuis die door de gemeente is gecontracteerd. Overeem: “Om te voor-

Huisarts Het Zorginstituut adviseert in het rapport om voor de diagnosen die vallen onder ’Gedragsproblematiek/psychosociale pediatrie’, de diagnosen adhd en psychiatrische stoornissen te laten vervallen binnen de declaratiestructuur van de kindergeneeskunde, met uitzondering van de diagnose eetstoornissen. Deze diagnose wordt namelijk ook toegepast vanwege de behandeling van de somatische gevolgen van de aandoening en dient daarom behouden te blijven binnen de declaratiestructuur van de kindergeneeskunde. Wanneer er geen sprake is van een psychische stoornis, maar meer van psychosociale problematiek dan kan de huisarts of de praktijkondersteuner ggz het kind of de jongere behandelen. Deze zorg wordt vergoed vanuit de Zvw. Dat is ook zo als de behandeling van psychosociale problematiek onderdeel is van de integrale behandeling van een somatisch medisch specialist. En tot slot blijft ook de psychofarmaca voor kinderen en jongeren tot 18 die niet in een instelling verblijven, vergoed vanuit de basisverzekering. Evaluatie Minister Schippers van VWS volgt het advies van het Zorginstituut en heeft de Tweede Kamer een brief gestuurd. Het Zorginstituut zal de uitvoering van het advies door de betrokken partijen gaan evalueren. De gegevens over het eerste jaar van de invoering van de maatregel, naar verwachting 2016, zijn in 2018 beschikbaar. De evaluatie zal vijf jaar lang worden uitgevoerd, dus van 2018 tot 2023. Het rapport Kindergeneeskunde (Afbakening Jeugdwet en Zorgverzekeringswet) is te vinden op www.zorginstituutnederland.nl

IN DE ZORG MET… MENNO OOSTERHOFF


30


“Leren je eigen onrust te verdragen” Psychiater Menno Oosterhoff beleefde in 2014 zijn publieke coming out: hij heeft een dwangprobleem. En daarin staat hij niet alleen. Zeker twee procent van de Nederlanders is dagelijks uren bezig met handen wassen, controleren of de deur wel gesloten is of andere dwangmatige handelingen en gedachten. Oosterhoff wil ervoor zorgen dat deze aandoening meer bekendheid krijgt. Tekst: Noël Houbem | Beeld: Ron Zwagemaker

Wat is een dwangstoornis? “Dwangklachten zijn heel divers. Naast bekende vormen als smetvrees zijn er bijvoorbeeld mensen die obsessief twijfelen over hun seksuele geaardheid of hun partnerkeuze. Vaak zie je dat iemand onrust voelt, terwijl hij verstandelijk weet dat dit niet nodig is. Die onrust moet vervolgens met een compulsieve handeling weggenomen worden. Al weet die persoon best dat de wereld niet vergaat als een schilderij niet recht hangt, toch moet hij er iets aan doen. Het is als een jeuk die je niet kunt negeren. Mensen met een dwangstoornis (OCD) zijn vaak uren per dag bezig om de orde in hun leven te herstellen. Maar wat ze ook doen, het heeft nooit blijvend resultaat. De gevolgen kunnen ernstig zijn. Zo werd een vrouw meerdere malen met uitdrogingsverschijnselen opgenomen in het ziekenhuis. Ze kon haar kraan niet aanraken, omdat ze bang was dat haar handen dan vuil zouden worden.” Wat hebt u zelf? “Ik kan niet omgaan met onvolkomenheden. Het begon toen ik zeventien was en mijn vader ongeneeslijk ziek werd. In mijn dagboek schrijven werd toen dwangmatig. Ik moest alles opschrijven wat ik deed, wat ik voelde. En als mijn gevoel veranderde, dan moest ik de tekst aanpassen, anders klopte het dagboek niet meer. Ook nu heb ik het nog, al is het veel minder sterk dan het was. Als ik een blaadje met aantekeningen kwijt ben, ben ik geneigd

om het hele huis overhoop te halen. Zelfs als ik weet wat erop staat. Want als ik een onbelangrijk papiertje zomaar kan kwijtraken, kan dit ook met een belangrijk papiertje gebeuren. Die gedachte kan ik moeilijk verdragen.” Waarom trad u naar buiten? “Met mijn patiënten heb ik het niet over mijn eigen stoornis. Dat zou alleen maar afleiden. Zo’n gesprek draait om hen en niet om mij. Het werd anders toen ik begon met het OCD Netwerk en de hieraan gelieerde website www.dwang.eu. De site staat vol informatie over en ervaringen met dwangstoornissen. Het voelde onoprecht om hier alleen als behandelaar op te treden. Vandaar dat ik in een blog vertelde over mijn eigen dwangproblemen. Ik ben blij dat ik het gedaan heb. Ik heb alleen maar positieve reacties gehad. Zeker ook van mensen die met een dwangstoornis kampen. Sommigen heeft het blog en de publiciteit die hierop volgde de ogen geopend over wat zij hebben. Dat is belangrijk, want nu zit er gemiddeld zeven jaar tussen de eerste symptomen en de diagnose. En dan gaat er vaak nog geruime tijd overheen voor de problemen worden behandeld. Hier willen we met het netwerk en de site iets aan doen.” De dokter is zelf ziek: wat betekent dit voor uw werk? “Ik heb het geluk dat mijn dwangproblemen mij niet hinderen in mijn functioneren op het werk. Het zou zelfs kunnen dat mijn patiënten zich beter begrepen voelen doordat ik me kan verplaatsen in hun problematiek. Misschien herken ik dwangstoornissen ook eerder dan minder goed ingevoerde collega’s. Tegelijkertijd ben ik ervan overtuigd dat je een aandoening niet hoeft te hebben om een patiënt goed te behandelen. Gelukkig niet.” Hoe gaat het nu met u? “De kunst is te zorgen dat de klachten je leven niet langer verstoren. Je moet leren je onrust te verdragen, er niet steeds aan toe te geven. Dat is mij met een combinatie van gedragstherapie en medicijnen goed gelukt. Helemaal los van mijn dwangklachten zal ik waarschijnlijk nooit komen, maar ze zijn hanteerbaar geworden. Mijn dwang heeft, nu de scherpe kantjes er vanaf zijn, ook positieve kanten. Die vertaalt zich bijvoorbeeld in de grote gedrevenheid waarmee ik het ene na het andere blog schrijf.”

Menno Oosterhoﬀ Menno Oosterhoff (1955) was het grootste deel van zijn loopbaan werkzaam als kinderen jeugdpsychiater. Sinds twee jaar is hij teamleider van de polikliniek dwangspectrumstoornissen van de Groningse zorgorganisatie Lentis. Daar behandelt hij zowel kinderen als volwassenen. Buiten zijn werk probeert Oosterhoff via het OCD Netwerk, website www.dwang.eu, blogs voor Medisch Contact én interviews de kennis te vergroten over dwang en de behandelmogelijkheden hiervoor.

31

ZorgMagazine Kwartaalblad van Zorginstituut Nederland. Een abonnement op ZorgMagazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen met het Zorginstituut: [email protected] 020 797 83 83 www.zorginstituutnederland.nl Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht Hoofdredactie Annette van der Elst (productie) , Michiel Geldof (uitgever) Eindredactie Annette van der Elst Aan dit nummer werkten mee Jaap Arriens, Dik Binnendijk, Suzanne Blanchard, Eduard Ernst, Noël Houben, Jos Leijen, Phil Nijhuis, Florentijn van Rootselaar, Els van Thiel, Ron Zwagemaker

ZorgMagazine. Niet alleen de patiënt, maar mens centraal

Recommend Documents