zondag 27 april 14 Renovasculaire hypertensie

Renovasculaire hypertensie

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie De renale circulatie

Soms meerdere nierslagaders, vaak bilateraal symmetrisch zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Definities Renovasculair lijden functioneel begrip renovasculaire hypertensie

Geen synoniemen!

renovasculaire azotemie A. renalisstenose (ARS) anatomisch begrip

Juiste verband wordt vaak alleen retrospectief duidelijk! zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Manifestaties van een ARS

asymptomatisch (“incidental RAS”) renovasculaire hypertensie ischemische nefropathie versnelde CV-ziekte met CHF CVA Sec aldosteronisme zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Belang van een ARS Na diagnose zal 1/3 van de ptn een CV-event meemaken (FU 2 j) (sterfte, CHF, AMI, CVA) De mortaliteit is RE met de ernst van arteriosclerotisch a. renalis lijden 70,0 % Overleving

70

68

4 j Overleving

59

52,5

48

47

35,0 17,5 0 50%

75% % -stenose

zondag 27 april 14

95%

uni

bi

/ uitgebreidheid

Renovasculaire hypertensie Incidentie ARS Alg. populatie: 0,1% Hypertensieve populatie: 4,0% Populatie met CAD en hypertensie: 10-20% Populatie met perifeer vaatlijden: 30-50%

ARS verantwoordelijk voor gevorderd nierlijden in 5-22% bij ptn > 50 jaar

Ptn die coronarografie krijgen vertonen in 30% arteriosclerose thv de nierarteries, in 15% ARS > 50% zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Significante stenose

Caps MT e.a., KI 1998 zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Pathofysiologie Unilaterale stenose AT-II-dependente hypertensie renine verhoogd geen volume overlast Bilaterale stenose Natriumdependente hypertensie renine niet verhoogd volume overlast bloeddruk daalt niet bij blokkade van AT-II zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Types ARS

Arteriosclerose (AS) 2 op 3 oudere mannen arteriosclerose in andere gebieden progressief!!

zondag 27 april 14

✴Fibromusculaire

dysplasie

(FMD) ✴1

op 3

✴jonge

vrouwen

✴progressie

afh v/h type

Renovasculaire hypertensie Types ARS Type ARS AS Int-FMD Med-FMD PA-FMD

zondag 27 april 14

Incidentie

Leeftijd

Localisatie

Prognose

65%

>50j

Prox (1e 2cm)

1-2%

Kind, jv

Mid, vertak

Progr in 50%, naar occl Progr, diss+thr

30%

25-50j

Dist, vertak

Progr in 33%, zelden diss+thr

1-2%

15-30j

Mid-dist, vertak

Progr, diss+thr

Renovasculaire hypertensie Types FMD

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Zeldzame oorzaken

Embolen, ook athero-embolen Arterieel trauma Bestralingsfibrose v/d a renalis Aortadissectie of aneurysma In het kader van neurofibromatose AV malformatie Vasculitis (PAN, Takayasu) Extrinsieke compressie zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Dilemma

Significante stenose

? Renovasculaire hypertensie Renovasculaire azotemie ... zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Diagnostische aanwijzingen Hypertensie met Vasculair geruis, zeker als diastolische componente aanwezig is Recidiverend longoedeem bij goede EF, refractaire angor Deterioratie van nierfunctie onder medische R/ (en niet alleen oiv ACEinh of ATIIRA) Hoog s.creatinine (vooral als geen proteïnurie of abnl urinesediment), hypokaliëmie en asym in niergrootte kenmerken van secundaire hypertensie

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Diagnostische aanwijzingen Secundaire hypertensie < 30 j of > 50 j Therapieresistentie Bloeddrukontregeling na periode van goede regeling Maligne hypertensie Negatieve familiale anamnese Forse DBD > 110 mmHg Geen nachtelijke dip zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Diagnostische aanwijzingen Secundaire hypertensie

zondag 27 april 14

Oorzaken (%)

1,1 - 11%

Parenchymateus nierlijden Renovasculair lijden Prim hyperaldo Feochromocytoom M/S Cushing Coarctatio Pil

1,0 - 5,6% 0,1 - 4,0% 0,1 - 0,5% 0,1 - 0,2% 0,1 - 0,2% 0,1 - 1,0% 0,1 - 4,0%

Renovasculaire hypertensie Bijkomende aanwijzingen FA vaak +, maar 67% bij essentiële HT 58% bij arteriosclereuse RVHT 41% bij displastische RVHT Ras RVHT minder frequent bij zwarten

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Screening

IVP PRA Captopril - PRA Captopril - renografie Duplex nierbloedvaten MRI

functioneel

Sens

Spec

75% 50-80% 74% 93% 90% 90-95%

86% 84% 89% 95% 90-95% 95%

anatomisch

Ondanks + testresultaten zullen de meeste ptn ess hypertensie hebben!! zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Praktisch

Klinisch vermoeden van > 60%-stenose bevestigen duplex nierarterieën MRI (+ gadolinium)* geen nefrotox contrast hoge neg. pred. waarde scoort minder goed igv FMD = meer distale pathologie!

MSHCT scoort minder goed igv FMD = meer distale pathologie!

angio (ev met CO2, gadolinium), ev drukmeting zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Behandeling

AS controle risicofactoren antihypertensieva revascularisatie PTRA, stenting heelkunde

nefrectomie

zondag 27 april 14

✴FMD ✴revascularisatie ✴PTRA

(geen stenting)

Renovasculaire hypertensie Medicamenteuse behandeling Klassieke antihypertensieva ACEi, ATRantag krachtige antihypertensieva veilig op korte termijn igv stenose < 60%, veilig op lange termijn s. creatinine mag/moet 15% stijgen meestal in 1e 4 dagen, kan nog na 1 maand jaarlijkse echografie zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Type revascularisatie igv AS

Type revascularisatie

PTRA Truncus letsel

Stenting Ostiaal letsel PTRA mislukt primair of restenose

Stenting wordt nu bijna altijd toegepast!

zondag 27 april 14

Heelkunde Aortaziekte Complexe letsels

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie

Doel: genezing of betere controle van de bloeddruk behoud of verbetering van de nierfunctie preventie cardiovasculaire complicaties

Wat leren ons de studies? zondag 27 april 14


Auteurs

Aantal ptn

FU m

Parameters

Resultaat

Webster Plouin

55 49

6 6

“O” BD, creatinine “A” BD, creatinine

Geen verschil Geen verschil, minder nood aan AHT

Van Jaarsveld

106

3-12

“O” BD, creatinine

Idem Plouin

Van De Ven (dilat vs stent)

84

6

“O” BD, creatinine

Geen verschil

Webster, J Hum Hypertens 1998, Plouin, Hypertension 1998, Van Jaarsveld, NEJM 2000, Van De Ven, Lancet 1999 zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie ASPIRE-2 = registry, multicentrisch 208 ptn met RAS > 60% (angio cor lab), FU 24 maanden stents succesvol bij 80%, restenose op 9 maanden 17% syst. BD daalt met 20 punten (van 168 naar 149), diast. BD daalt met 5 punten (van 82 naar 77)(significant, volgehouden tot 24 maanden na de procedure) significante, maar kleine daling van aantal AntiHypertensieva (daling van 2,8 naar 2,3) significante BD-daling bij slechts 47% 20% kans op majeure complicatie, veelal TLR Rocha-Singh K et al for the ASPIRE - 2 Trial Investigators, JACC 2005, 46, 776 zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie ASTRAL studie (2008), bij 806 ptn met een gemiddelde s. creatinine van 2 mg% (40% had s. creatinine < 1,7 mg%) gemiddelde stenosegraad 75% gemiddelde leeftijd 70j, 30% had DM Proceduraal succes 88% Evolutie nierfunctie idem in de 2 groepen (toename s. creatinine met 0,2 mg% na 1 j) Evolutie van de bloeddruk idem in de 2 groepen Geen verschil na 1j voor AMI, CVA, opname voor angor/hartfalen, PCI/CABG, mortaliteit 9% doet procedurale complicatie (slechte stentappositie, perforatie en dissectie van de nierarterie, occlusie van nierarterie, nierembolen, cholesterolembolen, longoedeem, hartinfarct)

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie Hospitalisation for fluid overload or haertfailure

Astral studie 15,00

14,0 11,25

CV mortality

7,50

12,0

8,2

7,4 3,75

p=ns

p=ns

0 Renal stenting zondag 27 april 14

Medical therapie

Renovasculaire hypertensie ASTRAL studie

Revascularisatie FU 5j, mean FU 34 m

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie ASTRAL studie

Revascularisatie FU 5j, mean FU 34 m

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie ASTRAL studie

zondag 27 april 14

FU 5j, mean FU 34 m

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie CORAL: eind 2013 (verwacht 2010), 950 ptn (van >5000 gescreende ptn), met atherosclerotische RAStenose (exclu FMD, complexe anatomie van de stenose) + verhoogde bloeddruk (syst > 155mmHg) ondanks 2 of meer AH of chron nierlijden (creat kl < 60, MDRD formule) (exclu s. creat > 4, nier<7cm) OMT+RAStenting vs OMT (BD-doel < 140/90mmHg of <130/80 bij diabetes ptn en/of chron nierlijden) FU gemid 43m samengesteld eindpunt van CV of Renale sterfte, myocardinfarct, CVA, hospitalisatie voor hartfalen, progressief nierfalen, nood aan dialyse GEEN verschil lagere bloeddruk in gestente groep (-2,3mmHg syst. bloeddruk), maar in beide groepen meer AH (gemid van 2,1 naar 3,3 in beie groepen) zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie CORAL: eind 2013, 950 ptn, met significante stenose (geen occlusie) > 80% diameterstenose >60% diameterstenose met grad > 20mmHg diagnose met duplex, MRI, CT OMT = atacand, thiazide, amlodipine, atorvastatine

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Coral

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Coral

zondag 27 april 14


Renale revascularisatie middels PTRA/ stenting blijkt niet te werken? ✴noch voor wat betreft bloeddruk ✴noch voor wat betreft nierfunctie ✴noch voor wat betreft preventie van CVC ✴noch voor wat betreft QOL (Krijnen et al) zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie werkt niet?

Christopher KT e.a., NDT 1999 zondag 27 april 14


Rol van contrastbelasting Rol van embolen tijdens stenting? het gebruik van “embolic protection device” (Angioguard) in combinatie met GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab) voorkomt de achteruitgang van de GFR na renale stenting

Cooper et al, Circulation 2008, 117, 2752 zondag 27 april 14


De meeste studies zijn niet in staat een verschil aan te tonen in de resultaten voor de groepen! Toch zijn er in elke studie ptn die baat hebben bij de revascularisatie De huidige selectie criteria laten onvoldoende toe deze ptn op voorhand te herkennen

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie

? zondag 27 april 14

Is de stenose verantwoordelijk voor hypertensie? Zal een revascularisatie de bloeddruk genezen? Antwoord op de 1e vraag is niet noodzakelijk ook het antwoord op de 2e vraag!

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie Doppler-echografie nierparenchym --> resistentie index op niveau van intra-renale arteriolen, dmv Doppler- echografie { 1-( EDV / max SV ) }x 100

een waarde > 80 voorspelt een slecht resultaat voor BD & NF Radermacher J e.a., New Eng J Med, 2001 zondag 27 april 14


Effect op BD

Effect op NF Radermacher J e.a., New Eng J Med, 2001 zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie RI in de praktijk minder effectief gebleken in renale allogreffe speelt de stijfheid van de aanvoerende arterieen (aorta en iliaca) een belangrijke rol hoe erger de graad van nierarteriestenose, hoe lager de RI TC verlaagd de RI, BC verhoogd de RI, igv AF is RI onbruikbaar AoI verhoogd RI, AoS verlaagd RI RI is hoger bij gezwollen nier (obstructie, rejectie) RI vermindert van hilus naar cortex

Krumme & Hollenbeck, NDT, published online on December 27, 2006 zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie Captoprilscan isotopenrenografie (

99m

Tc-DTPA)

basaal en na Captopril na Captopril zal GFR sterk dalen aan de aangetaste zijde suggestief voor diagnose en reversiebele nierfunctiestoornis/ hypertensie na revascularisatie ?? cave bilateraal lijden cave creatinine > 2,5 mg%

zondag 27 april 14


Verschillende renogramcurves worden beschreven, de zwarte is de normale situatie, de blauwe is afwijkend graad 1, de groene graad 2 en de rode graad 3. Ze komen voor bij parenchymateus nierlijden en renovasculair lijden. Een verschil van 1 graad na Captopril is suggestief voor een significante ARS.

zondag 27 april 14


Voor captopril

Na captopril Voorbeeld van parenchymateus nierlijden links zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie Spiraal-CT-angiografie

Renografie voor captopril Ernstige stenose naar rechter nier die evenwel niet meer werkt zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie Andere predictieve testen Invasief v renalis renine activiteit: igv lateralisatie is een positief respons op revascularisatie in > 90% van de gevallen te verwachten igv geen lateralisatie slechts 50% (“of toch nog 50%”) problemen met standaardisatie van de renine sampling en het induceren van natriumdepletie maken dat deze test weinig practisch nut heeft aantonen van lateralisatie als nefrectomie overwogen wordt van een schrompelnier of “pressore kidney” ? zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Selectie voor revascularisatie Invasief Transstenostische gradient transstenotische gradient voor en na stenting bij 15 ptn, unilaterale stenting na stenting, progressieve stenoses mbv balloninflaties ernst van stenose: ratio van distale druk/aortadruk (1,0 --> 0,5) van zodra ratio < 0,9, oplopen van renineconcentratie in vene van gestenoseerde nier De Bruyne B, OLV Aalst, JACC 2006 zondag 27 april 14


Eenvoudige test BNP > 80 pg/ml voor stent BNP-daling > 30% na stent

? Silva et al, Circulation 2005 zondag 27 april 14


Revascularisatie is waarschijnlijk zinloos

Selectie voor revascularisatie blijft moeilijk ondanks tal van (vaak dure en/of invasieve) testen! Radermacher J e.a., New Eng J Med, 2001 zondag 27 april 14


De “ideale” stenose* HG, kort, postosteaal, nl aorta

De “ideale” patiënt jonge pt, nl nierfunctie, geen diabetes

Geen revascularisatie oudere pt, diabetes, slechte nierfunctie, diffuus vaatlijden igv diabetes meer arteriosclerose met punctiecomplicaties, chol. embolen, meer nefrotoxiciteit

* Ideaal voor PTRA/stenting! zondag 27 april 14

De behandeling van renovasculaire hypertensie In eerste instantie medicamenteus!! Revascularisatie is geen 1e keuze. Revascularisatie wel aanbevolen igv recidiverend, onverklaarde episodes van (plots optredend) hartfalen (flash pulmonary oedema) hemodyn. significante RAS met onstabiele angor of ernstige/maligne hypertensie of therapieresistente hypertensie ook aanvaardbaar als indicatie is de progressieve nierfunctieachteruitgang igv bilaterale RAS of RAS naar unieke functionerende nier onder medische behandeling

zondag 27 april 14

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie en cure rates

AS patency 40%, >90% met stent genezing in 10% restenose 35-65%, 8-25% met stent

zondag 27 april 14

✴FMD ✴patency

66-87%

✴genezing

in 50%

Renovasculaire hypertensie Revascularisatie en complicaties

Morbiditeit 10-15% (tijdelijke) nierfunctieachteruitgang: 1-13% radiocontrast nefrotoxiciteit hydrateren, acetylcysteïne cholesterolembolen 35% als creatinine > 2mg/dl a. renalistrauma, nierparenchymtrauma: 5% andere vasculaire complicaties periproceduraal myocardinfartc: 3%

Restenose: 10-21% Mortaliteit 1-5% zondag 27 april 14

(FU 3-40 maanden, 17 studies)

zondag 27 april 14 Renovasculaire hypertensie

Recommend Documents