ZNetwerk nodigt vakmensen uit om over een bepaald thema te praten...
Gert Cazemier Partner BMC
32 www.znetwerk.nl nr 2 2010
Cor Calis Directeur Zorg Flevoziekenhuis
Anitra Louwers Voorzitter RvB St. Jacob
Dick Webbink Senior Adviseur Public Spirit
Wim Croes Managing Consulant Brederijn van Spaendonck
Tafelgesprek 4 januari 2010
”Zorg en de uitdagingen voor 2010” Aan het begin van het nieuwe jaar, terwijl de halve wereld was ingesneeuwd, kijken de participanten van het tafelgesprek vooruit naar het nieuwe jaar. Wat zijn de kansen, wat de valkuilen? Men loopt diverse onderwerpen langs en probeert erachter te komen waar het in 2010 om zal gaan. Zorg en Governance Frank: ‘Governance in de zorg lijkt behoorlijk actueel. Als er iets in onze sector misgaat, hoor je al snel: de raad van toezicht heeft zitten slapen. Dit lijkt me soms wat te kort door de bocht. Hoe verzamel je een goede raad van toezicht of raad van commissarissen en hoe voorkom je dat ze op de bestuurdersstoel gaan zitten?’
meer naar elkaar zou moeten laten toegroeien. Het one tier model, met een executive en een non-executive bij elkaar in een board, blijkt in landen waar men daarmee werkt goed te werken.’
Anitra: ‘Wat ik de laatste jaren zie, is dat de portefeuille van de raad van toezicht, deels ook bij de raad van bestuur zit. Of zij op de stoel zitten van de bestuurder? Volgens mij gaat het er veel meer om dat er gesprekken plaatsvinden tussen de toezichthouder en de bestuurder, waarbij je gebruik maakt van elkaars expertise. Wij hebben, in tegenstelling tot de private sector, geen aandeelhoudersvergadering. Als het niet goed gaat met de raad van toezicht, hoe zorgen we er dan voor, dat er wel ingegrepen gaat worden?’
Gert: ‘Klopt, je zou een one tier model ook kunnen overwegen. Toch geloof ik niet dat dit een panacee is voor alle problemen. Anderzijds, als je nu kijkt naar de organisaties die de laatste tijd in de problemen zijn gekomen, daar stond de raad van toezicht wel erg op de achtergrond en wist ze eigenlijk niet goed wat er aan de hand was. In dat soort situaties zou zo’n one tier board er wel eens voor kunnen zorgen, dat de toezichthoudende partij wat dichter bij de raad van bestuur zit. Wat ik zie, is dat veel instellingen wel de governancecode hebben toegepast, aan de formaliteit is wel voldaan. Ook de samenstelling van de raad van toezicht is wel gewijzigd. Wat nog erg lastig is, is de rol goed oppakken en als team professioneel met elkaar functioneren. Dat is wel een taak voor het komende jaar: hoe pak je nou als raad van toezicht je rol op? Hoe kies je daarnaast voor nabijheid en afstand?’
Frank: ‘Heb je daar zelf een idee bij hoe we dat zouden kunnen doen?’ Anitra: ‘Je zou een objectieve instantie moeten hebben, die daar wel uitspraken over zou kunnen doen.’ Het beste model Dick: ‘Wij zijn de afgelopen jaren regelmatig gevraagd als ondersteuning bij het invullen van functies op niveau van raad van toezicht. Als het goed gaat in een organisatie, is er niet zoveel aan de hand, maar als het zeilen scherper wordt, krijg je aan beide kanten druk. Ik heb ook wel eens de discussie gevoerd of je het one tier en het two tier model wat
Frank naar Gert: ‘Jij hebt je daar toch ook wel eens in verdiept?’
Dick: ‘Als je bijvoorbeeld kijkt naar Meavita, daar had de raad van toezicht echt veel te weinig informatie over hoe het er daar aan toeging.’ Anitra: ‘Je moet ook als raad van bestuur transparant zijn en ik ben ervan overtuigd dat dit nog onvoldoende gebeurt.’
nr 2 2010 www.znetwerk.nl 33
Cor: ‘Ik denk dat dit de komende tijd meer zou moeten gebeuren, bestuurders moeten meer betrouwbaar en voorspelbaar worden. Niet alleen maar naar een raad van toezicht, maar bijvoorbeeld ook naar ondernemingsraden en cliëntenraden toe.’ Wim: ‘Ik zie het ook in het kader van leiderschapsontwikkeling bij bestuurders. Ook dan moet je op een goede manier met je raad van toezicht omgaan en moet je je kwetsbaar durven tonen.’ Anitra: ‘Wat je in ieder geval helder moet krijgen is, waar op dit moment de risico’s van de onderneming zitten. Wat ik wel een uitdaging voor 2010 vind, is hoe je de complexiteit van de zorg kunt garanderen binnen de gegeven financiële kaders. Daar zal de raad van toezicht het met de bestuurders over moeten hebben.’ Ondernemen Frank: ‘Ondernemen in de zorgsector lijkt hot. Waar we het afgelopen jaar al eens over hebben gesproken is: wanneer ben je nou ondernemer? Als je er met je eigen geld in zit? We kwamen onlangs bij een gesprek over dit onderwerp tot de conclusie dat je beter kunt spreken over ondernemend besturen. Maar, wat bedoelen we daar dan mee?’ Dick: ‘Als wij een bestuurder werven, krijgen we bijna standaard te horen: de kandidaat moet ondernemend zijn. Als ik dan doorvraag en wil weten wat ze daar mee bedoelen, dan weten ze dat vaak niet. Wat ik cruciaal vind, is dat je geen ondernemer in een marktsituatie bent. ja, sommigen misschien bijna… Tachtig tot negentig procent zit echter gewoon in maatschappelijke organisaties met alle regelgeving van dien. Ondernemend vind ik dan: het zien van kansen en daarop acteren.’
34 www.znetwerk.nl nr 2 2010
Frank: ‘Iedereen die onderneemt heeft toch te maken met wet en regelgeving? Ook de fietsenmaker om de hoek.’ Cor: ‘Je moet gewoon allemaal op je qui-vive zijn als het gaat om: waar liggen je kansen, hoe zien je portfolio en je concurrentie eruit?’ Dick: ‘Ik heb vroeger in het midden- en kleinbedrijf gewerkt, daar zie je nog de echte mamma en pappa ondernemers, die zijn echt salesgedreven en gericht op de korte termijn. Ik denk dat het in maatschappelijke organisaties meer over de lange termijn gaat. Dan maak je portfolio’s, waarin onderscheiden we ons, hoe kunnen we ons positioneren?’ Cor: ‘Ik vind die portfolio echt heel belangrijk. Wat is jouw toegevoegde waarde? Dan doe je ook echt wat past bij de klanten in jouw gebied. Heupen plaatsen en hartinfarcten behandelen doen we allemaal. Niet alleen maar naar je klanten toe, maar ook naar je medewerkers moet je er als bedrijf staan.’ Gert: ‘Bij maatschappelijk ondernemen, gaat het er volgens mij om, dat je dingen doet die maatschappelijk relevant zijn. Productie maken is geen doel op zich, het is een manier om iets te bereiken. Je moet dus zorgen dat je organisatie blijft draaien, maar ook dat een aantal maatschappelijke problemen wordt opgepakt.’ Cor: ‘Aan de ene kant heb je een voorziening voor een stad van 250 duizend mensen, aan de andere kant heb je de verantwoordelijkheid voor 1.500 hypotheken.’ Wim: ‘Ik heb bij een opdracht gezeten die vlak bij het plaatsje Wognum zat. Opeens hoor je op een maandagochtend dat gewoon zeshonderd mensen van die organisatie een rekening
hebben lopen bij de DSB bank. Je kunt dan wel zeggen: dat is niet mijn probleem. Maar dat wordt het wel. Dus ik ben het helemaal met Cor eens. Of dat dan net zo zwaar weegt als die andere verantwoordelijk weet ik overigens niet.’
een heel goed ondernemingsplan.’
Anitra: ‘Als je kijkt naar ondernemen in de zorg, vind ik het volgende lastig. In onze omgeving (Haarlem en omstreken – red.) zijn kapitaalkrachtige klanten. De keuze voor dit soort klanten leidt tot lastige discussies voor organisaties. Terwijl ik denk, het is nou juist ondernemerschap als je kijkt naar kansen in de markt.’
Wim naar Anitra: ‘Je zegt wel dat je een heel goed plan moet hebben, maar in vind dat je altijd een goed plan moet hebben. Wat wel lastig is, is dat de solvabiliteitseisen tamelijk abrupt zijn verhoogd van acht naar twintig procent, dat gaat bijna altijd ten koste van de kwaliteit van je zorg.’
Cor: ‘Als je in een ziekenhuis zakelijk kijkt naar bijvoorbeeld de ICU afdelingen, zou je ze eigenlijk niet moet moeten willen hebben. Anderzijds, wanneer je ze niet hebt, kun je veel ingrepen niet meer uitvoeren.’ Anitra: ‘Negentig procent van mijn branche draait gewoon met verlies, negentig procent! Er gaan dus V&V organisaties omvallen dit jaar. Financiën Frank: ‘Ik hoorde recent van een bestuurder dat het waarborgfonds voor de zorgsector behoorlijk terughoudend is geworden met het afgeven van een borging. Daardoor kunnen zorgorganisaties moeilijker geld lenen en komen bijvoorbeeld bouwprojecten in de knel. Daarnaast vraag ik me af of veel organisaties al klaar zijn met de invoering van de ZZP en DBC. Hoe staan jullie hierin? Geeft dat in 2010 grote problemen?’ Anitra: ‘Wat betreft dat waarborgfonds, dat is misschien zo maar het is tevens een heel lastig traject geworden om geld van banken los te krijgen. Je moet wel een heel goede financiële positie hebben en
Dick: ‘Vrienden van mij die ondernemer zijn in de private sector, hebben hetzelfde probleem.’
Frank: ‘Maar je krijgt ook vreemde discussies, want als je solvabiliteit omhoog gaat, zijn er opeens allerlei belangenorganisaties die zeggen: je krijgt dat geld om te zorgen en niet om op te potten.’ Anitra: ‘Ik denk, zoals ik net al zei, dat het komend jaar wel zorgorganisaties zullen omvallen. Er zullen wel weer andere organisaties komen, die de plek zullen overnemen.’ Wim: ‘Aan de andere kant, de bedrijven die omvallen worden over het algemeen gefinancierd door de AWBZ, je betaalt deze faillissementen dus wel als gemeenschap.’ Dick: ‘Wat je wel ziet bij de invoering van de ZZP en DBC, is dat je problemen kunt krijgen met de voorfinanciering.’ Cor: ‘De V&V instellingen die ik zie hebben vanuit kostprijsoverwegingen de facto te weinig personeel. Of ze hebben het niet goed geregeld, en dan hebben ze personeel dat ze niet meer kunnen betalen. Dat evenwicht is best ingewikkeld.’ Anitra: ‘Maar we wisten al drie jaar dat de ZZP eraan zou komen.’
nr 2 2010 www.znetwerk.nl 35
Arbeidsmarkt Frank: ‘De kans is groot dat we het komend jaar in onze sector substantiële tekorten gaan krijgen op de arbeidsmarkt. Dat gaat hand in hand met de slechte beeldvorming. Hoe stellen we ons hier in op?’
groter probleem, dat ze er redelijk snel aan de achterkant weer uitvallen. Ik denk dat dit voor de komende jaren echt de crux is, dat je de medewerkers die je in huis hébt ook echt in huis houdt.’ Wim: ‘Vinden en binden.’
Cor: ‘We weten dat de consumptie van zorg dermate gaat stijgen, dat het straks 25 procent van het bruto nationaal inkomen gaat vormen. Het is niet zozeer een probleem, als wel een uitdaging die we met ons allen moeten gaan oppakken. Dat moet je niet alleen in Nederland doen, maar in principe mondiaal. Er is nu een discussie over buitenlands OK-personeel. Ik denk niet dat dit een discussie moet zijn, dit is de enige oplossing. Misschien moet je een nieuwe uitleg geven aan de term ontwikkelingssamenwerking. In landen als India en Afrika zitten mensen die we kunnen inzetten.’ Frank: ‘Is er dan juist geen sprake van een braindrain?’ Cor: ‘Nee, je leidt ze hier op en vervolgens breng je ze weer terug naar het land van herkomst waar ze de hier opgedane kennis ten goede laten komen. Dit is de enige oplossing op langere termijn. Je kunt niet blijven functie differentiëren.’ Wim: ‘We blijven zorg als een soort stiefkind behandelen. Als we er zo over blijven praten, zullen er geen dertien- of veertienjarige kinderen enthousiast worden om in de zorgsector te gaan werken. Ik kom wel collega’s tegen, die praten over hun eigen instelling op een manier waarvan ik denk: je lost het op of je dondert op. Je kunt niet zo over je instelling praten. Dan moet je ook niet verwachten dat jouw personeel op een goede manier over zorg praat.’ Gert: ‘Ik denk dat het niet zozeer het probleem is dat mensen uit de sector er aan de voorkant niet in komen. Het is een veel
36 www.znetwerk.nl nr 2 2010
Cor: ‘Wat ik de afgelopen jaren veel bij verpleegkundigen heb gezien, is dat ze steeds bezig zijn geweest met professionaliseren. Waar wij nu veel meer over praten is, investeer in je ambacht, dat is een andere insteek. Wat maakt het werk zo leuk, en waarom doe je dat werk nou eigenlijk? Hoe kun je dat leuk houden? Een aantal jaar geleden vond iedereen het Flevoziekenhuis in Almere waardeloos. We hebben dat omgedraaid en ervoor gezorgd dat mensen trots konden zijn over hun werkplek. We hebben een esprit d’corps ingezet, dat is het enige dat lukt. Dat kun je niet van buitenaf opleggen. Mensen moeten in een organisatie komen, zich thuis voelen en kunnen ontwikkelen.’ Anitra: ‘Ziekenhuizen hebben een beter imago en meer aantrekkingskracht dan de V&V sector, in die zin is dat voor jullie makkelijker dan voor ons.’ Politiek Frank: ‘Bert van der Lende, directeur bij de Laurens Zorggroep, zei eens in een tafelgesprek: bij de ZZP horen wij bij de early adapters. Op een van de locaties hebben wij de ZZP uitgewerkt tot het klantniveau. Op die basis zijn met deze cliënten afspraken gemaakt. Plotseling wordt er echter vijf procent van de ZZP afgehaald en kan ik weer opnieuw gaan onderhandelen. Daarnaast hebben we in een van de eerste nummers van ZNetwerk een manifest van Willeke Stadtman en Charles Laurey gepubliceerd over de deconfiture van onze sector.
Herkennen jullie dit? Zijn politiek en zorg echt verschillende grootheden?’
hele sector. Dan kun je wel zeggen: dat is schandalig en kortzichtig van de politiek, maar daarom zitten zij daar.’
Wim: ‘Ik ben van de generatie verbeter de wereld en begin bij jezelf. Je kunt wel voortdurend naar de politiek kijken… Wat wel zo is, de politiek is niet consistent en niet betrouwbaar.’
Anitra: ‘De toekomst van de AWBZ vraagt gewoon om een behoorlijke discussie. Bestuurders hebben daar een rol in, de politiek heeft daar een rol in.’
Frank: ‘Dan zeg je nogal wat.’ Wim: ‘Jet Bussemaker heeft gezegd dat we het debacle bij Meavita niet hadden moeten laten gebeuren. Zij heeft gezegd dat de AWBZ geen markt is en dat we daar dus anders in zullen moeten acteren. Dat is uit mijn hart gegrepen, maar ga daar dan wel op acteren met elkaar.’ Cor: ‘Ik hoor ook nog iets anders in dat verhaal. We moeten er wel voor zorgen, dat we onszelf niet voortdurend als slachtoffer blijven gedragen. Dan kom je in een dramadriehoek terecht en gebeurt er niets.’ Gert: ‘Er wordt gezegd: de overheid is onbetrouwbaar. Maar het gaat ook om perspectief. Ik denk dat het goed is om de zorgsector eens te bekijken vanuit het perspectief van de Kamerleden. Dan is onze sector ook uitermate onbetrouwbaar. Convenanten worden met voeten getreden, bestuurderssalarissen zijn soms te hoog, er wordt geld geïnvesteerd in bijzaken, ga zo maar door. We moeten ook heel erg naar onszelf kijken. Wij zouden dus ook eens kunnen bedenken: wat wil de Kamer nou van de zorgsector en waarom? Wij denken dat we het weten en ook Kamerleden denken heel makkelijk dat ze het weten.’ Cor: ‘We weten dat de politiek bezig is met incidenten, want daarop kun je scoren. Du moment dat organisaties failliet gaan, of dreigen te gaan, heeft dat zijn uitwerking op de
Dick: ‘Ik denk dat het belangrijk is, dat je als branche ook op het juiste moment aan de juiste tafel zit.’ Stakeholders Frank: ‘Als we het over stakeholders hebben, waar praten we dan over? Zelf leg ik de associatie met aandeelhouders. Je hebt interne en externe stakeholders. Als je nu naar onze sector kijkt, en je kijkt naar de stakeholders, hoe moeten we ons in 2010 dan in dat opzicht gedragen?’ Dick: ‘Als je in een markt werkt, heb je eigenaren van de organisatie. Aandeelhouders die geld hebben gegeven, willen dat dit geld rendeert. In een maatschappelijke onderneming heb je geen eigenaren. Dus moet je verzinnen hoe je de maatschappelijke verantwoording zo zuiver mogelijk aflegt.’ Frank: ‘Heb jij daar iets op verzonnen?’ Cor: ‘Ik denk dat je stakeholders moet koppelen aan de continuïteit van de organisatie. Die stakeholders zijn dan geen aandeelhouders, die hebben we gewoon niet, maar je maatschappelijke partners. Je moet dus goed verankerd zijn in je omgeving en je maatschappelijke partners opzoeken.’ Gert: ‘Het gaat ook om de vermaatschappelijking van de sector, waarbij je ziet dat organisaties steeds minder autonoom kunnen functioneren. Je hebt altijd andere partijen nodig en dat zijn in feite je stakeholders. Waar je je vroeger als
nr 2 2010 www.znetwerk.nl 37
organisatie kon opsluiten en zeggen: ik ben AWBZ gefinancierd en heb met andere partijen niets te maken, kun je je dat nu niet meer permitteren.’ Wim: ‘Zorgorganisaties zijn eigenlijk van niemand, maar de beleving is dat ze van iedereen zijn.’ Vastgoed Frank: ‘We hebben dit onderwerp al eens vaker aan de hand gehad. De vragen die naar voren kwamen waren: moet je het vastgoed verzilveren en geef je de organisatie wel of niet uit handen? Hoe zien jullie dit? Wat moeten we hier in 2010 mee?’ Wim: ‘In de zorgsector is vastgoed een soort kerngetal geworden, op basis waarmee je je onderscheidt ten opzichte van de rest. Ik kan me nog een traject in Amsterdam herinneren, dat ging over het sluiten van zorginstellingen. Toen was het heel erg sterk om heel veel vastgoed te hebben. Dan stond je juridisch veel sterker dan wanneer je vastgoed van bijvoorbeeld de gemeente was. Je kunt dus niet een op een antwoord geven op de vraag of je het in eigen beheer moet houden of uitbesteden. In deze tijd zou ik zeggen, zorg voor een mix.’ Anitra: ‘Wij zeggen wel: je PG vastgoed is zo verbonden met zorg, dat moet je in eigen handen houden. Bij de rest werken we met partners. Dat kunnen investeerders zijn, woningcorporaties, whatever… We zoeken dus partners die bij ons passen.’ Cor: ‘Als ik naar een ziekenhuis kijk, dat ga je niet één-tweedrie neerzetten. Dat is economisch gezien niet alternatief aanwendbaar.’ Dick: ‘Wat ik wel apart vind als je het hebt over zorg en vastgoed, is dat je pas sinds kort ziet dat de vastgoedportefeuille hoog in de organisatie zit. Dat lag heel lang gewoon bij de facilitaire dienst. De kennis over vastgoed en wat je ermee wilt en kunt zat natuurlijk wel in de portefeuille van de raad van bestuur maar als die zich niet kan laten voeden vanuit iemand uit de organisatie die daar een goede visie op heeft…’ Frank: Zie je dat veel?’ Dick: ‘Ik zie dat teveel. Het wordt wel minder en het wordt zo langzamerhand ook wel steeds meer uit de facilitaire hoek gehaald.’ Anitra: ‘Je moet als organisatie ook een behoorlijke omvang hebben, wil je de vastgoedportefeuille goed kunnen behap-
38 www.znetwerk.nl nr 12 2010
pen, je hebt daar een behoorlijke schaalgrootte voor nodig.’ Dick: ‘Ik denk dat bijvoorbeeld V&V organisaties ook lang niet over hun vastgoed hebben nagedacht. Je ziet toch ook wel dat de omgeving van dat soort organisaties nog niet zo sterk hiermee bezig is.’ Tips en tricks voor 2010 Frank: ‘Hebben jullie nog tips en tricks voor 2010?’ Wim: ‘Wat volgens mij vandaag de rode draad is geweest, is balans brengen in je eigen leiderschap. Of het nou om toezicht op afstand op dichtbij gaat, of om vastgoed uit handen geven of zelf de regie houden, mopperen op de politiek of zelf initiatief nemen, het gaat om de balans.’ Anitra: ‘Ik denk dat er het komende jaar sterk gestuurd gaat worden op financiën, de implementatie van de ZZP. Maar het moet ook het jaar worden van aandacht voor de medewerker. Bestuurders moeten veel dieper de organisatie in.’ Dick: ‘Minder kijken naar schaalgrootte en meer managen op allianties.’ Gert: ‘Niet al te veel luchtballonnen en proefballonnen, maar met beide benen op de grond. Zorg dat je organisatie op orde is, dat de kwaliteit van zorg op orde is. Niet al te grote plannen maar zorgen dat je in control bent. Back tot basics en terug naar de primaire zorg.’ Cor: ‘We moeten zorgen voor een goed evenwicht tussen je maatschappelijke rol en rendement. Niet alleen met dat rendement bezig zijn en ook niet in de slachtofferrol kruipen.’
