ZIEKTEVERREKENING Verrassend en niet verassend hoofdstuk: meer gezondheidszorg komt maar weinig van meer ouderen Wie vroeger A zei dacht ook B. Wie nu V zegt, denkt meteen Z. Zorg. Veroudering speelt nochtans slechts een kleine rol in de zwelling van de gezondheidsuitgaven. Die uitgavenstijging komt voor 73% van niet-demografische factoren: prijsstijgingen (indexering en verhoging van zorgverstrekkingen), technologische evolutie (nieuwe, betere en duurdere technieken), patiëntengedrag (veeleisender, medicalisering van sociale en persoonlijke problemen), verbetering ziekteverzekering (nieuwe terugbetalingen, maximumfactuur, Omnio-statuut). Demografische factoren spelen voor de overige 27%: bevolkingstoename voor 10%, veroudering voor slechts 17%. Die beperkte V-rol is ook verklaarbaar. Eén: gezondheidsuitgaven stijgen niet zozeer door de leeftijd als wel door de nabijheid van overlijden. Gezondheidszorg is immers grotendeels geconcentreerd op het levenseinde (terminale patiënten tekenen samen voor meer dan 10% van de jaarlijkse uitgaven), en of je sterft op 70 of 80, er is altijd maar één levenseinde. Twee: leeftijd speelt anders dan algemeen gedacht. Iedereen ziet wel zijn gezondheidsuitgaven stijgen met de leeftijd. Maar de grootste verandering is toch dat gezondheidsuitgaven mettertijd stijgen bij ook gelijkblijvende leeftijd en ziekte. Een diabeteslijder van 50 kende in 2010 hogere uitgaven voor zijn gezondheid dan dezelfde suikerzieke 50-jarige in 2000. Die verhoging komt dus niet van een verouderende bevolking, ze resulteert uit de medische vooruitgang: nieuwe technologieën, nieuwe geneesmiddelen, nieuwe procedures, dus andere medische praktijken. Gezond grijs Planbureau en V-commissie dolen, wat dit betreft, nog in de mist. Ze hebben zich voor Belgische uitgavenprofielen eerst gebaseerd op CM-gegevens over 1997, en daarna op de Permanente Steekproef van Sociaal Verzekerden over 2007. Die verandering van gegevensbestand leidt tot vreemde profielverschuivingen: de relatieve uitgaven van ouderen blijken in die 10 jaar gedaald tegenover het algemeen gemiddelde (voor alle leeftijden), terwijl de uitgaven van jongere leeftijdsklassen gestegen zijn. De Belgische experts hebben er vooralsnog geen uitleg voor. Ze houden daarom in hun methodologie de uitgavenprofielen per leeftijd nog altijd constant en combineren ze gewoon met een verlenging van de levensverwachting. Dat geeft, zoals ze zelf toegeven, eerder ‘pessimistische’ resultaten: gezondheidsuitgaven nemen gewoon recht evenredig toe met de veroudering. Een andere methodologie (in vele landen) houdt wel rekening met verschuivingen in de leeftijdsprofielen naargelang de levensverwachting stijgt: mensen worden niet alleen steeds ouder, ze blijven ook langer gezond. Het lijkt een open deur, maar België’s gewaarmerkte V-rekeningen hebben die nog niet geopend. Ze maken zodoende vergrijzing tot een groter probleem dan nodig. Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
1
Veranderingen in uitgavenprofiel zijn wel mooi uitgelijnd in een onderzoek van de Franse gezondheidsuitgaven over de periode 1992-2000 (Dormont, Grignon, Huber: Health Expenditure Growth: Reassessing the Threat of Ageing, Health Economics, 2006, vol 15). De individuele uitgaven stegen met meer dan 50% in alle leeftijdscategorieën, terwijl de leeftijdsverschuivingen veel trager verliepen: het aantal 65+ bijvoorbeeld ging van 14,5 naar 16,1%. Uitgaven kunnen op elke leeftijd om twee redenen hoger worden: mensen kunnen zieker geworden zijn (verhoogde morbiditeit) of de medische praktijk is veranderd (een hartaanval bijvoorbeeld, leidt tot meer en/of duurdere onderzoeken en verpleegprocedures). In Frankrijk was dat laatste het geval. De individuele gezondheidstoestand bleek daarentegen verbeterd. Globaal is groei van gezondheidsuitgaven te verklaren door evolutie in uitgavenprofielen, en bijkomend door bevolkingsevolutie (omvang, leeftijdsstructuur). Frankrijk – en België kent een gelijkend gezondheidssysteem – zag zijn gezondheidsuitgaven tussen 1992 en 2000 toenemen met 54%. Dat was de som van: +58% door veranderde medische praktijk (bij gegeven leeftijd en morbiditeit), -10% door veranderde morbiditeit (betere gezondheid), +3% ingevolge bevolkingstoename en +3% ingevolge bevolkingsveroudering (meer ouderen). Het V-effect is dus zwakjes, en wordt nog eens ruim gecompenseerd door verbeterde gezondheid. Puntje bij paal: het lijkt wel eerder verjonging dan veroudering. Slot van rekening: de veranderingen in de medische praktijk beïnvloeden de gezondheidsuitgaven bijna 20 keer sterker dan de veranderingen in de bevolking. V-virus Die vaststelling staat haaks op de gangbare verhalen dat vergrijzing de gezondheidsuitgaven zal doen steigeren. Ook de benaming ‘vergrijzingscommissie’ wekt de indruk dat toekomstige sociale uitgavenstijgingen allemaal besmet zijn met het V-virus. Dat gaat alvast niet op voor de ziekteverzekering. Het is niet de vergrijzing, het is de technische vooruitgang, stomkoppen! Die vaststelling staat dan weer haaks op de gangbare zienswijze over technische vooruitgang. Die wordt altijd beschouwd als bron van productiviteitswinsten. In casu: de ene medische behandeling wordt vervangen door een andere, meer doeltreffende. In gezondheidszorg moet echter ook rekening gehouden worden met de verbreiding van een behandeling. Sprekend voorbeeld: staar (cataract). Nieuwe technieken hebben wel degelijk geleid tot productiviteitswinst: stabilisering van de kost en betere resultaten (scherper zicht, minder complicaties). Maar de uitgaven zijn wel gestegen door de ruimere toepassing op meer patiënten (onder meer ook op ouderen). Gelijkaardig verhaal voor heupprothesen, kniechirurgie en andere medische innovaties. Wat betekent een en ander in een ‘grijze’ toekomst? In feite is het niet de leeftijd op zichzelf maar de morbiditeit die het uitgavenprofiel bepaalt. Wat wordt het dan met de morbiditeit? In Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
2
het verleden ging in de meeste ontwikkelde landen een verlenging van het leven niet gepaard met een gelijklopende verlenging van de tijd met ziekte of handicap. Men leeft langer, met minder zware aandoeningen. Maar vooruitzichten inzake morbiditeit zijn moeilijk te maken. Veel ziekten worden pas herkend wanneer de zorg ervoor mogelijk wordt. Verzakking van de wervelkolom en seniele dementie werden vroeger gezien als natuurlijke verouderingsdegradaties, maar zijn nu geïdentificeerd als ziekten – osteoporose en alzheimer – die preventie en behandeling verdienen. Morbiditeit evolueert dus niet buiten de medische vooruitgang om: die maakt niet alleen betere zorg mogelijk maar openbaart ook een ‘vraag’, nieuwe behoeften. Volgens de laatste V-rekening zouden vergeleken met 2010 de gezondheidsuitgaven 1,4% van het bbp hoger liggen in 2030, en 3% hoger in 2060 – en dan uitkomen op 11,1% bbp. Dat is een daling tegenover het vorige V-rapport: gevolg van een daling van het aandeel van de 75-84-jarigen, op zijn beurt het gevolg van de geboortedaling tijdens de crisisjaren 30 en wereldoorlog II. Het blijft bij een jaarlijkse stijging van gemiddeld nog geen 0,1% (tegen 2030) en 0,07% (tegen 2060). Dat rekenwerk is gebaseerd voor 2011 op de korte termijnvooruitzichten van het RIZIV, voor de periode 2012-2016 op een ‘nieuwe middellange termijnmethode’, en vanaf 2016 op een ‘specifieke methodologie’ voor zowel acute als langdurige zorg. De wettelijke groeinorm voor de ziekteverzekering (+4,5%) wordt voor de eerstkomende jaren wel gerespecteerd, maar daarna niet meer. Ga maar na! Laten we een andere benadering nemen. Als de gezondheidsuitgaven 1 procentpunt sneller stijgen dan het nationaal inkomen – zoals in de afgelopen decennia – dan kruipt het aandeel van gezondheidszorg in het bbp van de 15 EU-landen van 7,7% in 2005 naar 12,8% in 2050 (+5,1 procentpunt). Als de medisch-technisch vooruitgang twee keer sneller gaat, dan klimt het aandeel naar 19,7% bbp in 2050 (Dormont e.a.: Health Expenditures, Longevity and Growth, in Aging, Health and Productivity, 2010, Oxford University Press). Wat er ook van zij, we gaan een groter deel van onze rijkdom aan zorg besteden. Donkere toekomst? Ongegronde vrees. Gezondheidszorg zal groeien, maar het bbp zal ook groeien. In de rijke OESO-landen zouden gezinnen in 2050, buiten hun gestegen gezondheidsuitgaven, 150% meer te besteden hebben tegenover 2000 wanneer de medisch-technische vooruitgang hetzelfde tempo aanhoudt. En nog altijd dubbel zoveel wanneer die vooruitgang dubbel zo snel zou gaan. Cijfers van economist David Cutler (Harvard). Meer gezondheidsuitgaven is dus doen- en draaglijk. Levenswaarde Maar is het ook wenselijk? Sommigen onder u zullen hun geld liever besteden aan persoonlijke uitgaven dan aan een gemeenschappelijke pot voor betere medische zorg, liever aan een sneeuwvakantie of een woestijntocht – allebei uitstekend voor fysiek en moreel – dan Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
3
voor nog een scanner erbij. Anderen onder u willen misschien nog wel geld (af)geven voor collectief besliste uitgaven, maar dan wel eerder voor milieubescherming of onderwijs. (Fundamentele nota bene voor u verder leest: ik redeneer hier in de onderstelling dat de gezondheidsuitgaven efficiënt, dit wil zeggen doelmatig zijn – wat niet helemaal zo is. Die doelmatigheid is een kwestie die veel bladzijden verdient: de OESO laat regelmatig weten dat België bijvoorbeeld (te) veel artsen, acute ziekenhuisbedden en hoogtechnologische apparatuur heeft en ook hoge administratiekosten wegens de drie niveaus van overheid, ziekenfondsen en verzekeraars. Maar de doelmatigheidskwestie moet niet verward worden met de vraag naar het optimale niveau van gezondheidsuitgaven: welk deel van het inkomen willen we besteden aan gezondheidszorg?) ‘Statistische levenswaarde’ heet het concept om de winst van medische innovaties, gezondheid en leven te meten. Geldelijke waarde toekennen aan leven kan shockeren (let wel: leven heeft in dit concept een waarde los van het productieve vermogen van een individu), maar het is wel de enige manier om de ‘meerwaarde’ van gezondheidsuitgaven te meten en met andere zichtbare producties in het bbp te vergelijken. Economisten Kevin Murphy en Robert Topel hebben zo’n evaluatie gemaakt voor de Verenigde Staten (The Value of Life and Longevity, Journal of Political Economy, 2006, n°5). En ze zijn tot een buitengewoon resultaat gekomen: tussen 1970 en 2000 zou de winst aan levensverwachting elk jaar aan de rijkdom van het land een waarde gelijk aan 32% van het bbp toegevoegd hebben! Anders gezegd: de jaarlijkse baten van gezondheidszorg zijn veel groter dan de kosten (15% bbp in de VS in 2000). Met nog andere woorden: de inspanningen voor gezondheid blijven beneden de wensen van de mensen. Zelfs in het Amerikaanse systeem van gezondheidszorg! Die uitkomst gaat diametraal in tegen het gezond verstand. Maar het is wel het verstand dat z’n gezondheid moet laten nakijken. Blikvernauwing tot de kost verdonkeremaant altijd een reflectie over de uitgaven. De kosten van bijvoorbeeld automobielsector, ict en toerisme hebben de afgelopen decennia een enorme groei doorgemaakt. Alarmerend nieuws? Moet daar drastisch bezuinigd worden? Welnee, die kostenstijging zegt dat het succesvolle bedrijfstakken zijn die gewilde producten aanbieden. Om die te kunnen leveren, moeten zij kosten maken – werknemers betalen, producten en diensten elders aankopen. Stijgende kosten zijn geen probleem als ze tot meer opbrengsten leiden. Het gaat om winst of verlies, het verschil tussen opbrengsten en kosten. Kosten alleen zeggen niets. Ook in de gezondheidszorg zitten de kosten al jaar en dag flink in de lift. Al zolang de ziekteverzekering bestaat wordt gemeld dat de gezondheidsuitgaven een explosie kennen – wat zoveel is als zeggen dat ze nog geen gekend hebben. Maar niemand heeft het over de opbrengsten. Is dat niet een beetje bizar? Riskeren we niet een bedrijfstak de nek om te draaien door een kostenverbod op te leggen? Wie automatiseringsbranche of biotechnologie zou verbieden kosten te maken, jaagt een dynamische bedrijfstak over de kling en legt een belangrijke economische motor stil. Om welke reden geldt dat niet voor zorg? Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
4
Er is een uitleg: zorgbaten komen terecht bij particulieren, terwijl de kosten betaald worden door sociale zekerheid en overheid. Die ervaren zelf de voordelen niet en lopen dus met zure gezichten rond omdat het zo duur is. Bovendien lopen die mensen na een chemo of heupoperatie niet te juichen dat ze zo tevreden zijn. Ze vinden op z’n best dat ze van een ongemak verlost zijn, niet dat ze voordeel gehad hebben van waardevolle en kostbare dienstverlening. Nochtans zijn zorgopbrengsten spectaculair. Zie alleen al de bijna 10 jaar langer leven over de voorbije halve eeuw. Dat is voor de nu levende mensen 110 miljoen gewonnen levensjaren in 50 jaar. Ruim twee miljoen meer jaren per jaar. Hoeveel is dat waard? Materiële welvaart, hygiëne en voorlichting, minder roken en meer bewegen hebben daarin natuurlijk hun aandeel. Maar we gaan ook minder en vooral later dood aan longontstekingen, dichtgeslibde kransslagaders en zelfs kanker. Dat is een verdienste van de gezondheidssector, en een enorme opbrengst. Maar we zijn gaan denken dat ons langer leven een soort natuurverschijnsel is dat zich ook wel zou voorgedaan hebben zonder al die gezondheidskosten. De parallel met andere bedrijfstakken mag overigens doorgetrokken worden naar de mensen die in de zorg werken. Met hoeveel zijn ze inmiddels? Ruim een tiende van de beroepsbevolking, in een breed spectrum van onderhoudsmensen tot wetenschappelijke onderzoekers. Een bedrijfstak van zo’n omvang is een economische motor van betekenis. Het is dan ook hersenkronkelig dat VBO en Unizo zich om de haverklap beklagen over te hoge gezondheidsuitgaven, maar intussen wel een hele innovatiestrategie bouwen op België’s biomedische sector (voor export) en geroemde gezondheidszorg (voor het aantrekken van buitenlandse patiënten). Het is al even voorhoofdfronsend dat de Vlaamse regering het ‘geen optie’ vindt om ‘nog meer geld’ in de gezondheidszorg te pompen, maar wel met Flanders’ Care (onderdeel van ‘Vlaanderen In Actie’) ‘innovatieve doorbraken’ in alle vormen van zorg wil stimuleren om op die manier ook ‘economische meerwaarde’ te creëren. Het is des te meer onbegrijpelijk omdat aan de vraagkant afnemers zich op wachtlijsten verdringen, dan weet je toch dat je iets in de aanbieding hebt dat mensen willen. Zorgproducten zijn zelfs nog gewilder dan iPhones en iPads, daarop wil niemand langer dan een week wachten. Gezondheidskloof Helaas, zorgbaten blijken niet langer een voordeel maar een last. Langer (en langer gezond) leven is voor de mensen zelf een zegen, maar voor beleidsmakers een groot probleem. Pensioenkosten die omhoog schieten, te weinig rusthuizen die te veel kosten, teveel woningen die bezet blijven door mensen die al dood hadden moeten zijn. Langer leven mag prettig zijn voor de enkeling, de wereld van de politieke economie kan het zich kennelijk niet meer veroorloven. Het parool wordt: langer leven, sneller sterven. Het is enkel nog wachten op maatregelen die levensverlengende zorg ontmoedigen. Te beginnen voor 80+. Die grens kan dan binnen 10 jaar naar 70+. Dat is op dat moment ook de leeftijd waarop we mogen ophouden met werken. Dan is meteen ook het pensioenprobleem opgelost. Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
5
Opnieuw serieus. Gezondheidszorg zal blijven groeien, dé kwestie is hoe we die groei gaan financieren. In België is die zorg voor 70 tot 75% gedekt door de sociale zekerheid, maar blijft een kwart ten laste van de patiënten zelf (19% aan remgelden, 5,6% via aanvullende verzekeringen). Willen we in de toekomst dezelfde of een hogere sociale dekkingsgraad? De keuze is dan: ofwel meer geld voor de sociale zekerheid, ofwel ruimere privé verzekering. De voor- en nadelen van het ene en het andere zijn bekend. Een verplichte ziekteverzekering biedt het voordeel om alle ziekterisico’s te mutualiseren, te laten delen door de hele bevolking. Die risico’s kunnen hoog zijn: de 5% meest kostende patiënten zijn goed voor de helft van de ziektekosten, en de kost van sommige behandelingen overtreft de financiële mogelijkheden van zelfs de hoogste inkomens. De financiering ervan is bijgevolg ook gebaseerd op verplichte bijdragen – uit belasting, sociale bijdragen of premies. De vorm van de bijdrage bepaalt het progressief, proportioneel of degressief karakter van de financiering. In België zijn de belastingen (in principe) progressief, de sociale bijdragen proportioneel en de premies van aanvullende verzekeringen en van ook Vlaamse zorgverzekering degressief (los van het inkomen). Een verplichte verzekering geldt voor een perimeter van zorgen, een al dan niet groot basispakket. Aanvullende verzekeringen dekken bijkomende zorg, bijvoorbeeld alternatieve geneeskunde of bijkomend ziekenhuiscomfort. Die aanvullende verzekeringen, vooral hospitalisatieverzekeringen, winnen duidelijk aan belang. Al drie op vier werkenden hebben zo’n verzekering (met wisselende inhoud) dankzij hun werkgever. Voor de anderen is zo’n verzekering facultatief, mits betaling van een premie, die losstaat van het inkomen en hoger wordt met de leeftijd. Dat leidt tot ongelijkheden. Moet je verzekeringsmaatschappijen en ziekenfondsen daarvan de schuld geven? Nee, want die premievaststelling is het gevolg zelve van de aanvullende markt. Ziekenfondsen en verzekeraars die elkaar beconcurreren op een vrije verzekeringsmarkt, kunnen alleen maar een beperkte risicodeling aanbieden. Ook ziekenfondsen, die een solidariteitsideaal afficheren, kunnen zich geen gelijke premies voor hun aanvullende verzekeringen permitteren. Ze zouden hun jonge en gezonde leden verliezen en zodoende de vleugelbreedte van hun mutualisering verliezen en hun gemiddelde premie stelselmatig moeten verhogen. Ze zijn dus wel genoopt om hun premies zo dicht mogelijk op de voor ieder individu en leeftijdsgroep voorzienbare uitgaven af te stemmen. Is het dan wel verstandig om een deel van het zorgpakket te verhuizen naar de tweede pijler? Formeel zou dat de (para)fiscale druk verlichten, want verzekeringspremies worden niet als verplichte heffingen beschouwd. Maar dit is een wel erg cosmetisch argument. Als iedereen zich bijkomend verzekert, wijzigt zo’n verhuis niet het niveau van de uitgaven, wel de verdeling van de kost: jongeren en betere inkomens zullen minder betalen voor eenzelfde dekking, terwijl ouderen en bescheiden inkomens meer gaan betalen, tenzij ze afzien van die aanvullend gedekte zorgen. Uitstel of afstel van medische verzorging, dat doet nu al een groeiende groep in de verplichte verzekering: 10% van de bevolking, 20% van de lagere Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
6
inkomens en zelfs 29% van de eenoudergezinnen (cijfers van de nationale gezondheidsenquête van 2004, nog van voor de crisis). Die ‘sociale gezondheidskloof’ blijkt allerminst gedicht door alle toegankelijkheidsmaatregelen van de voorbije 10 jaar: veralgemeende derde betalersregeling, maximumfactuur, verhoogde terugbetaling voor sociale groepen (Omnio-statuut), goedkopere generische geneesmiddelen… De discussie gaat dus finaal over het basispakket en de evolutie ervan in lijn met de medischtechnische vooruitgang. Welke gezondheidsprestaties moeten voor iedereen toegankelijk zijn? Voor die prestaties kan een maatschappij niet de vrijheid geven om niet verzekerd te zijn. Als de uitgaven voor die prestaties stijgen, moet ook de financiering ervan meegaan. In de voorbije 30 jaar – periode van ontgrijzing - stegen de gezondheidsuitgaven met gemiddeld 4,5% per jaar (reëel, buiten inflatie). Voor de komende jaren – periode van vergrijzing - voorziet de Vergrijzingscommissie minder dan 4,5% jaarlijkse groei. Dat zou en zal waarschijnlijk meer moeten zijn – als we het aandeel van de verplichte ziekteverzekering op peil willen houden, als we een verdere ‘privatisering’ willen afhouden en als we de sociale gezondheidskloof niet nog wijder willen maken.
Bonus bij Het pensioenspook van Gilbert De Swert (EPO, 2011)
7
