Huidinfecties
Dermatologie Huidinfecties bij kinderen:
enkele lastige diagnosen Als een kind op het consult komt met een huiduitslag door een huidinfectie, is het belangrijk een diagnose te kunnen meedelen. In veel gevallen kan de huisarts daarna de ouders geruststellen en is geen behandeling vereist. We bespreken hier enkele huidinfecties bij kinderen die vaak voorkomen, soms gemist worden maar makkelijk te behandelen zijn door de huisarts.
Redactionele coördinatie:
M. Langendries
herkennen. Mazelen komt bijna niet meer voor, rubella helemaal niet meer.
E X P R E S I N F O R M AT I E
Aandachtspunten Huidinfecties bij kinderen worden onderverdeeld in primaire huidinfecties en huiderupties die een uiting zijn van een systemische infectie. Bij kinderen tussen 1 en 15 jaar zijn de meest voorkomende huidinfecties varicella, wratten en mollusca contagiosa, samen met impetigo en dermatomycosen. De primaire infecties die in dit artikel aan bod komen, zijn impetigo, mollusca contagiosa en tinea corporis. De systemische infecties met huiderupties die het meest worden gezien in de dagelijkse praktijk, zijn varicella en scarlatina; beide diagnosen zijn echter gemakkelijk te stellen en worden daarom verder niet besproken. De arts moet wel vertrouwd zijn met de zogenaamde vijfde en zesde ziekte. We zullen deze aandoeningen hier respectievelijk erythema infectiosum en roseola infantum noemen, omdat erythema infectiosum in de literatuur nu eens de vijfde en dan weer de zesde ziekte wordt genoemd. Ook hand, foot and mouth disease (handvoetmondziekte) is een beeld dat de huisarts moet blijven
B. Aertgeerts
Impetigo wordt het best behandeld met antiseptica of een lokaal antibioticum. Door de toenemende resistentie is de effectiviteit niet altijd gegarandeerd. Mollusca contagiosa kunnen op verschillende manieren worden behandeld, ook conservatief. Tinea corporis komt minder vaak voor dan men gewoonlijk denkt; een aantal differentiële diagnosen moeten overwogen worden.
Impetigo Impetigo is het gevolg van infectie met stafylokokken of bètahemolytische streptokokken. De variant met korstvorming (korstende vorm) of impetigo crustosa wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door bètahemolytische streptokokken. De laesies komen vooral voor rond de mond en vormen daar de zogenaamde ‘krentenbaard’: bruingele kor-
sten op een erythemateuze ondergrond. Impetigo crustosa wordt de laatste tijd minder gezien, terwijl impetigo bullosa, die vooral door stafylokokken wordt veroorzaakt, op de voorgrond treedt. Impetigo bullosa begint meestal met enkele bullae in het gezicht, die zich in wisselend tempo vermenigvuldigen, ook op andere plaatsen van het lichaam. De bullae zijn gevuld met een vocht dat er eerst helder en daarna troebel uitziet. De blaasjes gaan snel kapot en de blaarbodem wordt purulent, waardoor ook hier korstvorming optreedt.Vaak zijn er geen intacte blaasjes zichtbaar als het kind op het consult komt; hoogstens vindt men hier en daar flarden van een blaardak op een ondergrond van nattende blaarbodems (zie afbeeldingen 1 en 2). Het typische beeld bij impetigo is dat van een kind met neusloop, waarbij de neusafscheiding op de bovenlip blijft plakken. Het kind krabt zich her en der, zodat bacteriën op verschillende plaatsen in de huid worden geënt. Koorts en klierzwelling treden op. Een andere typische locatie is het onderste gedeelte
1
patient care JANUARI 2007
2
Huidinfecties
a
b
Afbeelding 1 – Impetigo. De linker foto toont een impetigo bullosa van de billen, de rechter een impetigo crustosa op de wang (a); op de tweede foto is de infectie ook geënt op een geïrriteerd gebied rond het oor, veroorzaakt door het dragen van oorbellen (b).
van het oor. Dit ziet men vooral bij kinderen bij wie nattende huidlaesies optreden rond oorbellen. Impetigo bullosa doet zich regelmatig voor in de vorm van beperkte epidemieën. De literatuur vermeldt als hoogseizoen de late zomer en de vroege herfst. De praktijk lijkt er echter op te wijzen dat impetigo ook meer voorkomt tijdens echt warme perioden. Men moet er dus op bedacht zijn vanaf de maanden mei en juni. Duidelijk is in ieder geval dat warm en vochtig weer het ontstaan van impetigo bevordert. Bij sommige kinderen treedt impetigo op na surinfectie van een atopisch eczeem. Daarnaast moet impetigo worden gedifferentieerd van tinea corporis, hoewel deze aandoening een vrij typisch beeld geeft.
Afbeelding 2 – Impetigo bullosa op de voorarm.
patient care JANUARI 2007
• Behandeling. Lokale behandeling met een oplossing van joodpovidona en met fusidinezuurb is doeltreffend, ook al neemt de resistentie tegen fusidinezuur toe. Het is aangetoond dat de laesies sneller genezen met de combinatie
van isobetadine en fusidine dan met isobetadine alleen. Het verschil is alleen zichtbaar na 1 week, niet meer na 2 weken. Ook mupirocine is effectief maar dit middel moet gereserveerd blijven voor de behandeling van kolonisatie met MRSA. Bij uitgebreide laesies is fusidinezuur smeren geen praktische oplossing. Er kan dan een orale behandeling met cloxacilline, flucloxacilline of, bij een eerdere allergie voor één van de voorgaande antibiotica, erytromycine worden voorgeschreven. Mollusca contagiosa Mollusa contagiosa zijn het gevolg van een virale infectie van de huid en de aangrenzende slijmvliezen. Bij kinderen wordt de infectie overgedragen door intensief huidcontact; sportbeoefening is een typische situatie waarin contaminatie optreedt. De besmetting vindt ook plaats in zwembaden; de huidlaesies ontstaan dan typisch onder a. Braunoderm, Braunol, Iso-Betadine b. Fucidin
Afbeelding 4 – Halfbolvormige laesies die typisch zijn voor mollusca contagiosa.
Afbeelding 3 – Molluscum contagiosum van de knieholte.
de oksels, omdat de kinderen zich aan hun armen over de rand van het zwembad laten hangen. De incubatie duurt 2 à 7 weken. Mollusca contagiosa uiten zich als halfbolvormige, gladde, huidkleurige, vast aanvoelende verhevenheden. De bovenste pool bevat een bolletje met een tapioca-achtige kleur. De laesies zijn meestal gelokaliseerd op de romp, maar kunnen zich eveneens in het gezicht, het anogenitale gebied en de huidplooien voordoen (zie afbeeldingen 3 en 4). Handpalmen en voetzolen zijn een zeldzame locatie; zijn deze plekken toch aangedaan, dan moet hand, foot and mooth disease overwogen worden.
Impetiginisatie komt vaak voor. Kinderen met atopisch eczeem zijn bijzonder gevoelig voor mollusca contagiosa. De differentiële diagnose omvat gewone wratten, condylomata (die meestal een andere locatie hebben), keloïdweefsel, pyogeen granuloom en furunkels.
• Behandeling. Mollusca contagiosa genezen meestal spontaan. Men kan dus het beloop afwachten. rustig Alternatieven zijn behandeling met vloeibare stikstof of curettage na het aanbrengen van een crème met prilocaïne en lidocaïne. De behandelingskeuze wordt bepaald door de uitgebreidheid van de laesies, de hinder
die de aandoening veroorzaakt en de voorkeur van de patiënt. Over de preventie van de overdracht bestaan geen duidelijke richtlijnen. Kinderen met mollusca contagiosa die de spontane genezing afwachten, mogen gaan zwemmen als het aantal laesies beperkt blijft. Uit voorzichtigheid ten opzichte van andere zwemmers kan men zwemmen beter ontraden aan kinderen die helemaal vol laesies staan. Tinea corporis Tinea corporis is een dermatomycose die niet zo vaak voorkomt als doorgaans wordt gedacht. Ze wordt veroorzaakt door Microsporum canis en Trichophyton species. 3
4
Huidinfecties
Afbeelding 5 – Tinea corporis op de borst. De laesies vertonen duidelijk centrale genezing en randactiviteit.
Afbeelding 6 – Een typische laesie van tinea corporis.
Afbeelding 7 – Een rode, ronde en schilferige laesie. Men ziet hier niet het typische patroon van centrale genezing en randactiviteit. De diagnose is geïmpetiginiseerd eczeem, niet tinea corporis (a en b).
Tinea corporis veroorzaakt een of meer ringvormige, erythematosquameuze efflorescenties, met centrale genezing en perifere activiteit; de laesies zijn scherp begrensd (zie afbeeldingen 5 en 6). De differentiële diagnose omvat impetigo, pityriasis rosea, granuloma annulare en nummulair eczeem. Het is belangrijk om te onthouden dat niet alle ronde, rode en schilferige laesies op tinea corporis wijzen en dat deze laesie patient care JANUARI 2007
eigenlijk vrij zeldzaam is (zie afbeelding 7).Tinea corporis bij kinderen kan ontstaan door contact met een besmet huisdier; vraag dit dus steeds na. Ook kan het een uitbreiding betreffen van een schimmelinfectie aan de voet (atleetvoet). De behandeling bestaat uit lokale applicatie van een imidazolderivaat of lokaal terbinafinec; dit laatste middel c. Lamisil
wordt in lokale vorm niet terugbetaald. Bij uitgebreide laesies kunnen antimycotica per os worden gegeven.
Erythema infectiosum komt vooral voor bij kinderen van lagereschoolleeftijd; de aandoening veroorzaakt een maculopapuleus annulair exantheem. Roseola infantum veroorzaakt ook een maculopapu-
Afbeelding 9 – Erythema infectiosum. Het vlindervormige exantheem bedekt de wangen en laat het gebied rond de mond vrij.
E X P R E S I N F O R M AT I E
Afbeelding 8 – Erythema infectiosum. Het vlindervormige exantheem bedekt aangezicht, romp en ledematen.
leus exantheem maar doet zich bij jongere kinderen voor; het exantheem wordt typisch voorafgegaan door 3 dagen koorts. Kinderen met hand, foot and mooth disease eten wat minder goed als het enantheem in de mond uitbreekt; om de diagnose te stellen moet men naar de handen en de voeten van het kind kijken. Deze kinderen zijn weinig ziek maar het is de huiduitslag die de ouders naar het consult brengt. Geruststelling en uitleg over het verloop van de aandoening is de beste behandeling.
Erythema infectiosum Erythema infectiosum is een veelvoorkomende aandoening. De oorzaak is een infectie met parvovirus B19. Ze doet zich voor bij kinderen van 5 tot 15 jaar, meestal bij kinderen op de lagere
school. De incubatietijd bedraagt 7 tot 14 dagen. De aandoening veroorzaakt een maculopapuleus exantheem op de romp, de ledematen en het gezicht, maar het gebied rond de mond (het ‘narcosekapje’) blijft onaangedaan. Het exantheem is vlindervormig (zie afbeeldingen 8 tot 10). Het kan later recidiveren als het kind om een andere reden opnieuw koorts krijgt, bij zware inspanningen en bij blootstelling aan de zon. Er is geen enkele behandeling nodig. Er zijn aanwijzingen dat erythema infectiosum gevaarlijk kan zijn tijdens de eerste 20 weken van de zwangerschap. De ziekte zou in deze periode hydrops foetalis kunnen veroorzaken. Veel zwangere vrouwen hebben de ziekte echter op jongere leeftijd gehad en het risico voor de foetus is beperkt; bijzondere maatregelen zijn dus niet nodig.
Afbeelding 10 – Erythema infectiosum. Het vlindervormige aspect van het exantheem is duidelijk zichtbaar.
Roseola infantum Roseola infantum of three day fever komt meestal voor bij kleinere kinderen, jonger dan 2 jaar. De incubatietijd duurt 7 tot 14 dagen. De ziekte begint met hoge koorts (tot 39 °C), die 3 dagen aanhoudt; toch ziet het kind er niet ziek uit. De derde dag, bij het verdwijnen van de koorts, breekt een lichtroze, maculopapuleus exantheem uit (zie afbeelding 11). Het ziet er atypisch uit; de diagnose wordt gesteld op grond van het volledige ziektebeeld. Ook roseola infantum behoeft geen behandeling. Hand, foot and mouth disease Hand, foot and mouth disease komt meestal voor bij kinderen jonger dan 5 jaar en wordt veroorzaakt door een coxsackievirus. Het is een enantheemexantheemcomplex, dat zich vooral tijdens de warmere maanden van het jaar 5
6
Huidinfecties
a
b
Afbeelding 11 – Roseola infantum. Het exantheem is atypisch (a en b).
Afbeelding 12 – Enantheem van de keelholte bij hand, foot and mouth disease.
patient care JANUARI 2007
in epidemieën voordoet. De incubatieperiode is zeer kort, ongeveer 4 à 6 dagen. De ziekte vangt aan met een korte prodromale periode van enkele dagen waarbij de kinderen iets minder goed eten, keelpijn hebben en zich wat ziek voelen. De eetstoornissen zijn te wijten aan het uitbreken van het enantheem in de mondholte (zie afbeelding 12). Het exantheem ontstaat op de handpalmen en de voetzolen, in de richting van de splijtlijnen van de huid (zie afbeeldingen 13 en 14). Bij een kind met erosies in de mond is het belangrijk naar handen en voeten te kijken om de diagnose hand, foot and mouth disease uit te sluiten. De differentiële diagnose omvat angina herpetica en mononucleosis infectiosa. Behandeling is niet nodig, tenzij bij impetiginisatie.
• Niet alle ronde laesies op de romp en ledematen verwijzen naar een dermatomycose. • Hand, foot and mouth disease is geen mond- en klauwzeer. Deze laatste aandoening is een virale infectie van spleethoeven, die maar heel zelden op de mens wordt overgedragen. De symptomen blijven beperkt tot het gebied rond de mond. ■
Prof. dr. Bert Aertgeerts is huisarts en deeltijds hoofddocent Huisartsgeneeskunde aan de KU Leuven.
Afbeelding 13 – Exantheem van de handpalm bij hand, foot and mouth disease.
Afbeelding 14 – Exantheem van de voetzool bij hand, foot and mouth disease.
Conclusie Wat zijn nu, samengevat, de belangrijkste aandachtspunten voor een huisarts die een kind met een huidinfectie op het spreekuur krijgt?
• Bij bacteriële infecties kunnen lokale antiseptica en antibiotica gebruikt worden. Gezien de toenemende resistentie moet het gebruik van lokale antibiotica gereserveerd worden voor deze huidin-
fecties en niet zonder reden voor diverse kleine en banale wondjes gebruikt worden.
• Voor de behandeling van mollusca contagiosa bestaan er geen duidelijke richtlijnen. De arts kan handelen naargelang de omstandigheden. Een afwachtend beleid behoort tot de mogelijkheden. 7
