C.A.M. Jansen
ZELFINTOXICATIES EN FERTILITEIT Inleiding: Vaak vergeten invloeden Onder zelfintoxicaties worden verstaan intoxicaties als gevolg van vaakmaar niet altijd- bewust toegediende substanties via b.v. roken, alcohol, e.d. De invloeden hiervan worden vaak gebagatelliseerd. Vragen omtrent zelfintoxicaties worden veelal over het hoofd gezien of genegeerd bij het afnemen van de anamnese van infertiliteitspatiënten. Om dit te illustreren kan het onderstaand verhaal dienen dat door Yoko Ono werd beschreven in haar 1 boek over haar leven met John Lennon . Zij hadden na geruime tijd samenzijn besloten tot een kind. Wat zij echter ook probeerden, een zwangerschap bleef uit, en ten einde raad besloten zij de meest bekende infertiliteitsspecialisten in Engeland te bezoeken, waaronder een aantal befaamde 'Harley street specialists'. Al gouw bleek bij haar niets mis, maar zijn zaad was extreem slecht. Opvallende hiaten in de anamnese die de heren afnamen betroffen twee aspecten: de coitusfrequentie- daar was overigens niets mis mee- en zelfintoxicaties zoals roken, alcohol en drugs- en daarover viel echter wel anders te denken. Allerlei therapieën werden ingesteld zoals testoviron, proviron en clomid, doch niets hielp. Het zaad bleef belabberd. Mogelijk dat in de huidige tijd ICSI zou worden geadviseerd, doch toentertijd betekende dit 'einde oefening'. Na enige tijd hoorde Yoko van een chinese wonderdokter op fertiliteitsgebied in Los Angeles die een bijzondere naam had, dus besloten zij daarheen te vliegen en zijn advies te vragen. Zijn anamnese bedroeg drie minuten: hij vroeg o.a. naar bovengenoemde zelfintoxicaties. Daarna zei hij in zijn gebrekkig engels: 'You- John Lennon- you no smoke, you no drink, you no take drugs and you- Yoko Ono,- you pregnant in one year". Ze waren met stomheid geslagen, maar John besloot 'cold turkey' af te kicken. Binnen een jaar was Yoko zwanger, en uiteindelijk is zij van hun kind bevallen. Dit verhaal vormt uiteraard geen wetenschappelijk bewijs, maar het is een nauwelijks verholen aanklacht tegen het gevestigde gilde van fertiliteitsexperts die niet wilden of durfden in te gaan op Lennons zelfintoxicaties.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Welke intoxicaties kunnen de fertiliteit beïnvloeden? Vele, vaak genegeerde intoxicaties kunnen een rol spelen in de infertiliteit. Een opsomming volgt hieronder: Genoegenverschaffers Onder genoegenverschaffers kunnen worden verstaan stoffen die bewust worden toegediend met het oogmerk hieraan een zekere bevrediging te ontlenen. Hiertoe kunnen worden gerekend: Roken Alcohol Drugs: Marihuana, LSD, Heroïne, XTC e.d. Cafeïne Anabole steroïden Omgevingsinvloeden Daarnaast kunnen stoffen die onbewust of ongewild het lichaam binnenkomen eveneens een meer of minder belangrijke rol spelen: Foto-ontwikkelaars (via inademing). Pesticiden (tuinbouw). Zware metalen (kwik, cadmium, lood). Gechlooreerde koolwaterstoffen. Solvents. Kleurstoffen zoals congo-rood. Conserveringsmiddelen. Lachgas (N2O).
De invloed van bovenstaande stoffen is vaak moeilijk te objectiveren. IVF heeft hierbij het voordeel dat deze invloed makkelijker en betrouwbaarder kan worden vastgesteld via eicelopbrengst, fertilisatiegraad e.d. Het is vaak uitermate moeilijk een causaal verband te bewijzen tussen het gebruik van enige substantie en het optreden van infertiliteit. Vele pogingen tot bewijsvorming zijn 'circumstantieel' en berusten op epidemiologische verschillen. Ook als de maandelijkse zwangerschapskans (Monthly Fecundity Rate, MFR) aanzienlijk lager is wil dit niet altijd zeggen dat zwangerschap evenredig vaak uitblijft, wel dat het gemiddeld veel langer duurt voordat de gewenste zwangerschap bereikt wordt. Naast MFR dient dan ook eveneens de 'cohort' en de 'cumulatieve' zwangerschapskans betrokken te worden. Roken Over de negatieve invloed van roken op de fertiliteit bestaat geen twijfel. Toch is het ook hier nog bijzonder moeilijk een onomstotelijk bewijs te leveren. De stelling van de tabaksindustrie is gevoeglijk dat als het bewijs van een effect niet geleverd is, het effect afwezig is.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Roken van de man
kan dit fenomeen extra zwaar tellen.
Bij de man is géén noemenswaardige invloed te ontdekken op de standaard parameters van het semenonderzoek: volume, spermadichtheid, percentage mobiliteit en normale vormen en 'total normal mobile 2,3,4 count' zijn onveranderd . Goed opgezette epidemiologische studies om subtiele invloeden van roken van de man aan te tonen ontbreken. Toch zijn er met name bij IVF aanwijzingen dat roken van de man het fertiliserend vermogen van het semen negatief beïnvloedt. Evenzeer dat sterk roken van de man het risico op aangeboren afwijkingen 5 verdubbelt .
Eicelopbrengst bij IVF bij rokers is onveranderd of verminderd t.o.v. niet-rokers, en er bestaat geen communis opinio over de fertilisatiegraad: een aantal auteurs vindt een verminderd fertilisatiepercentage, anderen vinden geen verschil. De implantatiekans is echter evenredig verminderd in relatie tot de hoeveelheid geconsumeerde sigaretten per dag. Daarnaast is de kans op spontane abortus sterk verhoogd zodat de uiteindelijke 'take home baby rate' sterk verminderd is. Het risico op chromosomale afwijkingen van de eicel (diplodie) is vervijfvoudigd bij vrouwen die meer dan 15 sigaretten per dag roken in 7 vergelijking met niet rooksters . In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat rokers en alcoholisten de neiging hebben hun verslaving te bagatelliseren, terwijl heroïnegebruikers hun behoefte altijd overdrijven. Een objectieve maat bij roken is dan ook de quantificatie middels de cotininespiegel in de urine- of betrouwbaarder- in de follikelvloeistof. Diverse studies tonen de correlatie tussen cotininespiegels en zwangerschapskans bij IVF aan.
Roken van de vrouw Bij de vrouw bestaat een macht aan bewijs van de invloed van roken. Uiteraard kan het bewijs op de spontane zwangerschapskans 2 slechts epidemiologisch zijn . De kans op infertiliteit neemt toe naar6 mate de vrouw meer rookt . Wanneer de cumulatieve kans op zwangerschap binnen een jaar 70 % is wil dit zeggen dat de maandelijkse zwangerschapskans ongeveer halveert. Natuurlijk kan men stellen dat er uiteindelijk niet zoveel minder mensen zwanger worden, maar dat het gewoon wat langer duurt voordat de zwangerschap tot stand komt, maar met name bij IVF, waarbij het aantal behandelingscycli beperkt is
De leeftijd waarop de menopauze wordt bereikt is bij rooksters signifi8,9 cant lager . Aangezien de menopauze wordt voorafgegaan door de premenopauzale transitieperiode
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
waarin de cyclus nog wel regelmatig kan zijn, maar waarin de maandelijkse kans op een kind in toenemende mate afneemt is het aannemelijk dat ook deze eerder zal intreden en mogelijk ook een langere periode zal beslaan Ook ver vóór de geboorte van een vrouw kan roken van de moeder invloed hebben op de kwaliteit van de oöcyten die worden aangelegd bij 10 het kind . De maandelijkse zwangerschapskans was gehalveerd bij vrouwen waarvan de moeder in de zwangerschap had gerookt in vergelijking met hen die niet hadden gerookt (RR 0.5, 95% CI 0.4- 0.8) Alcohol In tegenstelling tot roken heeft matig alcoholgebruik geen aantoonbare invloed op de fertiliteit, bij mannen noch bij vrouwen. Alleen overmatig gebruik leidend tot leverfunctiestoornissen en cirrhose heeft bij de man invloed op de spermakwaliteit en de potentie. Uiteraard leidt overmatig gebruik bij de vrouw tot verminderde fertiliteit door cyclusanomalie en is het in de zwangerschap geassocieerd met het 'fetal alcohol syndrome' met de bekende embryopathie.
Cafeïne
Of en in hoeverre cafeïne houdende dranken zoals koffie, thee en cola invloed hebben op de fertiliteit is onduidelijk. In een deels retro- deels prospectieve studie bij 104 vrouwen met drie maande kinderwens leek 11 een dosisafhankelijke associatie doch in een grote retrospectieve studie bij 2817 fertiele vrouwen bleek geen verschil in cumulatieve 12 conceptie ratio (RR 1,03; 95% CI 0,92- 1,16). Mogelijk dat een drempel bestaat waarboven het effect optreedt. Vervolgens werden derhalve 1050 infertiele vrouwen vergele13 ken met 3833 fertiele vrouwen . Alleen bij hoge doses cafeïne gebruik leek een correlatie te bestaan met infertiliteit als gevolg van tubapathologie en endometriose (gematched voor relevante 'confounders' zoals leeftijd, centrum, roken en alcoholgebruik, aantal vroegere sexuele partners, contraceptie, body mass index en lichaamsbeweging). Een direct causaal effect is echter niet aangetoond. Drugs Marihuana Vrouwen die ooit marihuana hebben gebruikt hebben een iets verhoogde kans op infertiliteit in vergelijking 14 met een 'matched' controlegroep (RR 1,7; 95% CI 1,0- 3,0). Met name als ze dit binnen een jaar voor de kinderwens nog gebruikt hebben is de kans op subfertiliteit (meer dan
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
een jaar onvervulde kinderwens) door ovulatiestoornis verdubbeld (RR 2,1; 95% CI 1,1- 4,0). Uiteraard is een causaal verband niet bewezen, maar een rechtstreeks effect is niet onaannemelijk. Dierexperimentele proeven hebben een tijdelijk disruptief effect op de ovulatiekwaliteit aangetoond. Cocaïne In dezelfde studie werd een zeer sterke associatie gevonden tussen cocanegebruik en infertiliteit als 14 gevolg van tubapathologie (RR 11,1; 95% CI 1,7- 70,8). De auteurs hebben hiervoor geen sluitende hypothese. In hoeverre dit fenomeen toch verklaarbaar is uit de 'matching' met de controlegroep verdient nadere studie. L.S.D. en speed Zowel Lysergzuur diethylamide (LSD) als speed hadden in bovengenoemde studie geen aantoonbaar effect op de fertiliteit. Heroïne en XTC (Exstacee) Merkwaardigerwijze is in de gebruikelijke literatuurdatabases geen informatie te vinden betreffende de invloed van heroïne en XTC (extacee). Mogelijk is dit het gevolg van het feit dat betreffend stoffen pas recent een probleem zijn gaan worden.
Anabole steroïden Anabole steroïden- die vooral bij mannen worden gebruikt ter vergroting van de vetvrije massa- kunnen leiden tot een reversibele vermindering van de spermakwaliteit. Het werkingsmechanisme is identiek aan dat van exogeen toegediende androgenen, via remming van het endogeen geproduceerde LH en FSH. Andere invloeden. Diverse andere substanties kunnen in theorie invloed hebben op de fertiliteit: b.v. zware metalen zoals lood, kwik en cadmium. Een voorbeeld van een vaak genegeerde of vergeten mogelijke invloed is de concentratie kwik die correleert met het aantal amalgaam vullingen in kiezen. Of en in hoeverre dit invloed heeft op de fertiliteit dient onderwerp van verder onderzoek te zijn. Andere kandidaten die een invloed kunnen uitoefenen op fertiliteit en abortuskans zijn gechlooreerde koolwaterstoffen en pesticiden zoals 15 PCB's, HCH's, DDT enz . Ook solvents zouden een invloed kunnen uitoefenen. Eveneens werd een associatie gevonden tussen het gebruik van lachgas, N2O, in tandartsenpraktijken en infertiliteit van de 16 vrouw . Vrouwen die meer dan vijf uur per week werden blootgesteld aan lachgas hadden een MFR van
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
0,41 (95% CI 0,23 - 0,74) t.o.v. een gematched controlegroep.
Conclusie De invloed van diverse- al dan niet bewust toegediende- min of meer toxische substanties op de fertiliteit wordt vaak onderschat. Toch dient de arts zich deze invloed terdege te realiseren, en dient U het gebruik van stoffen die de vruchtbaarheid negatief beïnvloeden te ontraden
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Referenties 1. Yoko Ono (1983) 'John Lennon, the summer of 1980' Publ: Putnan Press, ISBN 0399508430. 2. Stillman RJ, Rosenberg MJ, Sachs BP: Smoking and Reproduction (review). Fertil. Steril. 46: 545, 1986 3. Rodrigues- Rigau LJ, Smith KD, Steinberger E: Cigarette smoking and semen quality. Fertil.Steril. 38:115, 1982 4. Marshburn, PB, Sloan, CS, Hammond, MG: Semen quality and association with coffee drinking, cigarette smoking and ethanol consumption. Fertil. Steril. 52:162 1989 5. Schmidt F.:Rauchen des Vaters und Mißbildungsrisico. Andrologia 18: 445, 1986. 6. Howe G, Westhoff C, Vessey M e.a.: Effects of age, cigarette smoking and other factors on fertility: findings in a large prospective study. Br. Med. J. 290:1697 1985. 7. Wang P, Zenzes MT, Casper RF: Cigarette smoking and cytogenetics of unfertilized oocytes after in vitro Fertilization (IVF) Proc. Soc. Gyn.Invest 40: 127, 1993. 8. Jick H, Porter J.: Relation between smoking and age of natural menopause. Lancet I: 1354, 1977. 9. Willet W, Stampler MJ, Bain C. et al: Cigarette smoking, relative weight and menopause. Am.J.Epidemiol. 117: 651, 1983. 10. Weinberg CR, Wilcox AJ, Baird DD: Reduced fecundability in women with prenatal exposure to cigarette smoking. Am.J.Epidemiol. 129: 1072, 1989 11. Wilcox A, Weinberg, C, Baird D: Caffeinated beverages and decreased fertility. Lancet II: 1453, 1989. 12. Joesoef MR, Beral V, Rolfs RT e.a.: Are caffeinated beverages risk factors for delayed conception? Lancet I: 792, 1990. 13. Grodstein, F. Goldman, MB, Ryan, L e.a.: Relation of female infertility to consumption of caffeinated beverages. Am.J.Epidemiol. 137: 1353, 1993. 14. Mueller BA, Daling JR, Weiss NS e.a.: Recreational drug use and the risk of primary infertility. Epidemiology, 1: 195, 1990. 15. Gerhard I, Runnebaum, B: Grenzen der Hormonsubstitution bei Schadestoffbelastung und Fertilitätsstorungen. Zentralbl. Gynäkol. 114: 593, 1992.
16. Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR e.a.: Reduced fertility among woman employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. New Engl.J.Med. 327: 993, 1992.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
