Vrouwelijke (sub)fertiliteit Annemiek Nap, gynaecoloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem Universitair Medisch Centrum St.Radboud Nijmegen
Fysiologie van de voortplanting Fysiologie van de voortplanting Het materiaal: Ovarium Endometrium
De methoden: Follikelontwikkeling Endocriene regulatie
Ovarium
Ovariele follikel
Follikelontwikkeling
Ovulatie
Endocriene regulatie Endocriene regulatie Hypothalamus H h l GnRH Hypofyse FSH LH
Ovarium Steroiden • • • •
Oestrogenen Androgenen Progesteron Inhibine
GnRH D Decapeptide id Pulsgewijze l afgifte leidt f f l d tot FSH en LH productie door hypofyse door hypofyse Frequentie en amplitude Frequentie en amplitude Continue afgifte geeft Continue afgifte geeft downregulatie hypofyse
FSH en LH FSH en LH Glycoproteinen y p FSH: stimuleert follikelgroei LH: finale oocytrijping y jp g ovulatie luteinisatie en corpus luteumvorming
Ovariumhormonen
Ovariumhormonen TTwee cellen twee ll gonadotrofinenconcept Thecacellen: LH gestimuleerde androgenenproductie Granulosacellen: FSH gestimuleerde aromatase activiteit
Ovariumhormonen Oestrogenen O t productie door rijpende follikel Androgenen omzetting in oestrogenen g g Progesteron productie door geluteiniseerde granulosacellen corpus luteum Inhibine remt hypofysaire yp y afgifte FSH g
Menstruele cyclus Menstruele cyclus
Pathologie van de voortplanting: subfertiliteit
Definities Subfertiliteit: gedurende >12 maanden uitblijven van zwangerschap (p (primair / secundair) ) Infertiliteit: onvermogen tot voortplanting Infertiliteit: onvermogen tot voortplanting De afwezigheid van iets als reden om medische f i h id i l d di h hulp te zoeken
Incidentie en oorzaken Incidentie en oorzaken 10% van alle paren is subfertiel 10% van alle paren is subfertiel In 30% oorzaak bij de vrouw alleen In 30% oorzaak bij de man alleen In 30% oorzaak bij de man alleen In 30% combinatie van oorzaken In 10% geen oorzaak gevonden
Diagnostische categorie
Percentage
C l t Cyclusstoornis i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Orienterend Fertiliteits Onderzoek Onderzoek Bepalen bij wie verder onderzoek / verdere p j behandeling geindiceerd is Stellen diagnose Opsporen en opheffen stoornissen die O h ff i di zwangerschap verhinderen
Bepalen prognose
OFO Algemene anamnese Algemene anamnese Cyclusanalyse Postcoitumtest Tubadiagnostiek Semenanalyse
anamnese
vrouw
Leeftijd
V
Duur
V
Familie: subfertiliteit Familie: subfertiliteit
man
bewijskracht A
M
A
M
B
Cyclusanamnese
V
Fertiliteit paar / beide afzonderlijk
V
Obstetrisch
V
C
RFTP
V
B
Sexuele anamnese
V
M
B
Roken
V
M
B/C
Alcohol
V
M
C
Geneesmiddelen
V
M
C
BMI
V
A
Gynaecologisch onderzoek
V
C
Andrologisch onderzoek
B M
M
A
C
Diagnostische categorie
Percentage
Cyclusstoornis l
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Ovulatiedetectie / predictie Ovulatiedetectie / ‐predictie Regelmatige cyclus: 95% kans op ovulatie l i l %k l i Detectie LH piek Basale temperatuurcurve (BTC) Basale temperatuurcurve (BTC) Echo: follikelgroei en ovulatiedetectie Midluteaal Progesteron indicatie ovariele reserve (FSH, AMH, AFC)
Cyclusstoornis: oligo‐ of amenorroe WHO‐classificatie f
Hormonaal profiel p f
oorzaak
Voorkomen ((%))
Categorie I
Hypogonadotroop, hypo‐oestrogeen
Centraal
10
C t Categorie II i II
Normogonadotroop, N d t Di b l Disbalans hypofyse‐ h f 85 normo‐oestrogeen ovariumas
Categorie III
Hypergonadotroop, hypo‐oestrogeen
Ovarieel
5
Categorie 1 Categorie 1 Laag FSH, laag E2 hypothalaam, hypofysaire stoornis
Oorzaken: stress gewichtsdaling overmatige fysieke inspanning iatrogeen
Categorie 2 Categorie 2 Normaal FSH, normaal E2 Oorzaken: non ‐ PCO polycysteus ovarium syndroom (50% bij anovulatie en kinderwens) anovulatie l ti biochemische / uitwendige kenmerken van hyperandrogenisme (overgewicht, hirsutisme, serumLH en/of androgeenspiegels (overgewicht, hirsutisme, serumLH en/of androgeenspiegels Ç, insulinegevoeligheid È) echoscopisch polycysteuze ovaria
PCOS Chronische anovulatie: verhoogde kans op endometriumcarcinoom iinsulineresistentie: DM II, hypertensie, li i i DM II h i dyslipidemie, myocardinfarct
Categorie 3 Categorie 3 Verhoogd FSH, verlaagd E2 Prematuur ovarieel falen
Hyperprolactinemie FSH E2 FSH en E2 verlaagd (of normaal) l d( f l) Oorzaken Hypofyse adenoom yp y Medicatie, primaire hypothyreoïdie ,p yp y antihypertensiva, anti‐emetica, antidepressiva, neuroleptica
Gewichtsproblemen Overgewicht BMI >30: langere tijd nodig om zwanger te worden BMI >32: ovulatie inductie gecontraïndiceerd?? BMI >32: ovulatie‐inductie gecontraïndiceerd??
Ondergewicht BMI <19 en cyclusstoornis: verminderde kans op spontane zwangerschap
Naar normaal gewicht (BMI 19 ‐ <30): zwangerschapskansen richting normaal
Diagnostische categorie
Percentage
C l t Cyclusstoornis i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Post coitumtest Post coitumtest
Post coitumtest Post coitumtest Positieve PCT bewijst adequate coitus op j p p en correct tijdstip, met receptief mucus voldoende semenkwaliteit Probleem: correcte timing en aflezing! Probleem: correcte timing en aflezing! Slechte voorspeller voor zwangerschap?
Stoornissen in de interactie zaad / slijm Stoornissen in de interactie zaad / slijm C i l hostility Cervical h tilit ‐ slechte kwaliteit/te weinig productie l ht k lit it/t i i d ti na conisatie cervicitis DES zuur mucus clomifeencitraat l if i idiopathisch
Immunologische stoornis ‐ zaadprobleem na sterilisatie na infectie / trauma idiopathisch
Diagnostische categorie
Percentage
C l t Cyclusstoornis i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Laparoscopie
Hysterosalpingogram (HSG)
Hysterosalpingogram (HSG)
Afwijkingen aan uterus en tuba Afwijkingen aan uterus en tuba Uteriene afwijkingen Tubaire afwijkingen Adhaesies Endometriose
Uteriene afwijkingen Septa Myomen Poliepen Senechiae Aanlegstoornissen
Tubaire afwijkingen Afgesloten eileiders Beschadigd transportmechanisme eileiders Beschadigd transportmechanisme eileiders
Adhaesies Na ontsteking / operatie
Diagnostische categorie
Percentage
C l t Cyclusstoornis i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Na OFO Na OFO Diagnose Prognose kans op zwangerschap komende jaar kans op zwangerschap komende jaar Beleid
Predictiemodel van Hunault van Hunault
Predictiemodel van Hunault van Hunault
Prognose Vrouw 27 jaar V 27 j 1 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen > 60% Tweede lijn Tweede lijn PCT positief 8 punten 50% kans op zwangerschap in het komende jaar
Prognose Vrouw 27 jaar V 27 j 1 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen > 60% Tweede lijn Tweede lijn PCT positief
Vrouw 39 jaar V 39 j 3 jaar subfertiel Primair Motiliteit semen 25% Tweede lijn Tweede lijn PCT negatief
8 punten
40 punten
50% kans op zwangerschap in het komende jaar
10% kans op zwangerschap in het komende jaar
Conclusie De mens is niet zo vruchtbaar Fysiologie van de voortplanting: gebaseerd op h hypothalamus – h l h f hypofyse – ovariumas i Oorzaken van subfertiliteit bij de vrouw: cyclus, mucus, mechanisch l h i h
