Ze sjezdů a studijních cest. zvýšení přípustných hodnot ve srovnání s dřívějšími limity stanovenými podle praxe používané ve státech RVHP

zvýšení přípustných hodnot ve srovnání s dřívějšími limity stanovenými podle praxe používané ve státech RVHP. 1. Zasedání Mezinárodního poradního sboru WHO a) Jedním z hlavních témat zasedání bylo posouzení připravených konceptů Rámcového plánu WHO (”WHO framework”) k stanovení hygienických standardů a k optimalizaci způsobu jednání státních a regionálních představitelů s obyvatelstvem. To je ve většině zemí zneklidněno zprávami o rakovině z elektromagnetického záření a brání výstavbě zdrojů elektromagnetických polí (jde především o základnové stanice pro mobilní telefony a o některé další vysílače sloužící přenosu dat a spojení s Internetem). Za závažnou změnu stanoviska WHO k zavádění principu předběžné opatrnosti je možné pokládat změnu názvu kapitoly Rámcového plánu WHO, která pojednává o aplikaci tohoto principu. Koordinátor WHO pro elektromagnetická pole Dr. Repacholi uvedl, že původní název kapitoly (uplatnění principu předběžné opatrnosti) způsobil nedorozumění a byl proto nahrazen názvem Směrnice pro způsob jednání pracovníků ochrany veřejného zdraví v oblastech vědecké nejistoty. Ukazuje se, že obtíže při jednání s obyvatelstvem jsou po zavádění dodatečných opatření, jako je předběžná opatrnost, větší než dříve, ač navrhovatelé počítali s tím, že těmito opatřeními obyvatelstvo uklidní. V diskusích, v kterých se posuzovala vhodnost různých opatření, převažovaly přesto názory, že je třeba požadavkům obyvatel na omezení intenzit pole a na zákaz stavět základnové stanice v blízkosti škol, jeslí a jiných zařízení pro děti vyhovět. Skutečnost, že taková opatření zatím nikde k uklidnění znepokojených občanů nevedla, se brala v úvahu málo. K rozdmýchávání obav ovšem nevedou jen články v novinách a relace v televizi. Obyvatele patrně nejvíce zneklidňují dotazníky různých epidemiologických studií pořádaných kolem základnových stanic a neustálé zdůrazňování nejistot ve vědeckém poznání a existence mezer ve znalosti působení elektromagnetického pole na člověka, které je třeba pokračujícím výzkumem vyplnit. Za tím účelem chodí například dobrovolníci trvale a po několik měsíců s přenosnými dozimetry na těle a výzkumníci průběžně vyhodnocují dávku záření, kterou dozimetr za stanovenou dobu zaznamenal. Pochopitelně jde o intenzity polí natolik malé, že rozumné (a dokonce ani nerozumné) standardy překročeny být nemohou. Mají-li se pro taková měření získat peníze, je pak nutné zpochybnit dostatečnost existujících hygienických limitů. Tím obavy obyvatelstva ještě vzrostou. Filozofickými výklady o nejistotách ve vědeckém

České pracovní lékaŘství § Číslo 2 § 2006

Ve dnech 13. a 14. června 2005 proběhlo v Ženevě pravidelné roční zasedání Mezinárodního poradního sboru WHO pro elektromagnetická pole (IAC, International Advisory Committee) a v následujících třech dnech (tj. 15., 16. a 17. června 2005) také Mezinárodní pracovní seminář WHO na téma ”Základnové stanice pro mobilní telefony”, který se konal na stejném místě. Účastníci zasedání IAC byli seznámeni s pokračováním prací na mezinárodním projektu výzkumu vlivu elektromagnetických polí na zdraví a vyslechli zprávy zástupců komisí expertů a organizací, které se zabývají návrhy limitů pro hygienické standardy. Zpravodajové, které určilo WHO, popsali výsledky dosažené na mezinárodních pracovních setkáních uskutečněných v uplynulém roce. Šlo i o mezinárodní pracovní seminář WHO pořádaný v Praze ve dnech 25.–27. října 2004 na téma ”elektromagnetická hypersenzitivita”. Dr. Hanson Milde, kterého WHO zprávou o pražském zasedání pověřila, se ve svém projevu nezmínil o psychosomatickém vysvětlení potíží osob přičítajících své zdravotní potíže expozici elektromagnetickému poli, ačkoli bylo na pražském semináři uvedeno v řadě (především našich) příspěvků. Upozornil jsem proto v krátkém vystoupení po Mildově projevu na toto vysvětlení (podrobnosti uvádím v části II. této zprávy, text mého vystoupení je v příloze této zprávy). Na následujícím třídenním pracovním semináři WHO k otázkám možného nepříznivého vlivu elektromagnetického záření vysílaného anténami základnových stanic na zdraví obyvatel v okolí se kromě fyzikálních zákonitostí elektromagnetického záření vůbec a měření a výpočtů jeho intenzity v různých vzdálenostech od zdroje věnovala pozornost obavám občanů ze škodlivosti záření těchto stanic. Posuzoval se způsob, jak by zástupci státních a místních orgánů měli jednat s občany, kteří odmítají umísťování základnových stanic v blízkosti svého bydliště a dožadují se snižování platných hygienických limitů. Přitom je v místech, kde se obyvatelé zdržují, intenzita elektromagnetického záření zpravidla o několik řádů nižší než limitní hodnoty stanovené například komisí ICNIRP (International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection, Mezinárodní komise na ochranu před neionizujícím zářením). K rozumným závěrům semináře, na kterém zaznívaly i příspěvky svědčící o vážných mezerách některých diskutujících ve znalostech elementární fyziky, přispěli především přítomní členové komise ICNIRP. Česká republika přijala limity doporučené komisí ICNIRP již v roce 2000. Bylo proto možné v diskusích ukázat na zkušenosti, které jsme získali při jejich zavádění, které znamenalo až stonásobné

Ze sjezdů a studijních cest

Zasedání Mezinárodního poradního sboru WHO pro elektromagnetická pole (IAC, International Advisory Committee) a Mezinárodní pracovní seminář WHO „Základnové stanice pro mobilní telefony“

89

Ze sjezdů a studijních cest Èeské pracovní lékaŘství § èíslo 2 § 2006

90

poznání a promítáním portrétu Sokrata s poznámkou, že ani v současné době „nevíme, co nevíme“, přispívají však k neodůvodněným obavám obyvatelstva i někteří úředníci WHO. Z průběhu jednání poradního sboru však bylo patrné, že se stále více prosazuje požadavek na zavádění limitů stanovených mezinárodní komisí expertů ICNIRP bez dodatečných úprav. Případná zpřísnění, pokud se pro ně jednotlivé státy přece jen rozhodnou, se nemají týkat těchto limitů, nýbrž jen dobrovolných opatření dohodnutých s vystrašeným obyvatelstvem. Ani tento způsob však patrně nebude příliš úspěšný a dá se předpokládat, že se v dohledné době postupně přejde na limity ICNIRP bez dalších „zdokonalování“. Určitou potíží při přesvědčování obyvatelstva, že limity ICNIRP dostatečně chrání jejich zdraví, jsou rozpracované štědře dotované výzkumy na taková témata, jako je vliv záření základnových stanic na spánek nebo na vyvolávání bolestí hlavy nebo svědění kůže. Požadavky obyvatelstva, kterým političtí pracovníci zpravidla ustupují, ovšem vycházejí z mylných představ o intenzitách a účincích elektromagnetických polí, která se vyskytují v jejich okolí. I v těchto případech se uplatňuje psychické působení strachu, který je do značné míry vyvoláván nebo aspoň upevňován nepromyšleným vystupováním úředníků i zaměstnanců stavebních firem jednajících se zástupci obyvatelstva. Praxe v těchto případech názorně ukázala, že představa, že se obyvatelstvo zavedením přísnějších limitů a uplatňováním předběžné opatrnosti upokojí, je psychologický (a politický) omyl. Koordinátor WHO Dr. Repacholi zdůraznil v souvislosti s ”vědeckými nejistotami” (zpravidla označovanými jako mezery ve vědeckém poznání) potřebu dalších výzkumů a zajištění jejich financování, které v posledních letech přechází z centrálních orgánů na národní instituce. Obavy občanů a jejich často dobře organizované akce proti stavbě vysílačů nesporně pomáhají k uvolňování peněz na výzkum v této oblasti. b) K pražskému semináři WHO o elektromagnetické hypersenzitivitě. Přednesením zprávy o výsledcích Mezinárodního pracovního semináře s tématem „Elektrická hypersenzitivita“ konaného 25.–27. října v Praze pověřil koordinátor WHO pro elektromagnetická pole Dr. Michael Repacholi doktora Hanssona Milda. Dr. Mild, který se výzkumem „elektromagnetické hypersenzivity“ sám intenzivně zabývá a měl na pražském pracovním semináři WHO zvaný referát, se ve své zprávě vůbec nezmínil o vysvětlení zdravotních potíží „elektricky hypersenzitivních“ osob psychosomatickým syndromem. Potvrdil pouze, že nebyla prokázána příčinná souvislost mezi expozicí elektromagnetickému poli a ohlašovanými potížemi, což ovšem se už konstatovalo v textu, který pracovníci WHO připravili jako podklad pro pražské jednání. Protože o správnosti psychosomatického vysvětlení jevu nevhodně nazvaného „elektromagnetická hypersenzitivita“ svědčila řada příspěvků předvedených na pražském semináři (aktivitu v tomto směru projevili především čeští účastníci semináře, mezi nimiž byli vysokoškolští profesoři-lékaři), nezbylo mi než po skončení projevu Dr. Hanssona Milda požádat předsedajícího Dr. Repacholiho o slovo a upozornit na to, že na pražském semináři byl jev „elektromagnetické hypersenzitivity“ ve skutečnosti plně vysvětlen jako psychosomatický syndrom a že toto vysvětlení podali dokonce již před deseti lety tři švédští autoři v přehledném článku nazvaném Environmentální psychosomatizační syndrom (Environmetal Psychosomatic Syndrom, EPS). (Švédský článek z roku

1995 jsme získali až po skončení pražského semináře. Kupodivu se na pražském semináři o tomto článku žádný ze zvaných přednášejících nezmínil a zřejmě ho ani neznal.) Moje vystoupení mělo mimořádně dobrý ohlas, bývalý předseda komise ICNIRP Dr. Alister McKinley jej dokonce označil za „silné (strong) prohlášení, které se mu líbí“ a na žádost několika dalších účastníků zasedání dal Dr. Repacholi text mého příspěvku ihned rozeslat všem členům poradního sboru e-mailem. Není však pravděpodobné, že WHO bude s uznáním psychosomatického vysvětlení „hypersenzitivity k elektromagnetickému poli“ pospíchat. „Elektromagnetická hypersenzitivita“ je totiž jedním z nejvíce podporovaných témat pro výzkum, což je dobře patrné i z části návrhu textu „Listu WHO o faktech“ (“Fact Sheet WHO”) k elektromagnetické hypersenzitivitě (návrh byl připraven pro zasedání Mezinárodního poradního sboru v roce 2003, jeho projednání však tehdy bylo po mé kritice jeho obsahu odloženo na pozdější dobu): „Prostřednictvím svého Mezinárodního projektu EMF (elektromagnetická pole) identifikuje WHO průběžně mezery ve znalostech a koordinuje celosvětový program výzkumu EMF s cílem vyplnit tyto mezery. Přibližně 150 milionů dolarů je průběžně vynakládáno na výzkum EMF, mnoho set milionů dolarů bylo již na výzkum možného vlivu EMF na zdraví vynaloženo. Studie zabývající se EHS (=elektromagnetickou hypersenzitivitou) jsou pro výzkum, který WHO zařadila do Projektu EMF, prioritou. Zvláštní důraz je kladen na možné zdravotní následky expozice elektromagnetickým polí nízké úrovně a speciálně na zjištění, zda jsou děti citlivější než dospělí.“ O tom, že psychosomatické vysvětlení „elektromagnetické hypersenzitivity“ je pro WHO těžko přijatelné, ačkoli o jeho správnosti nelze pochybovat, svědčí i zápis z ženevského jednání, který byl nyní účastníkům zasedání Mezinárodního poradního sboru rozeslán: o psychosomatickém vysvětlení „elektrické hypersenzitivity“ v něm není ani zmínka. Neochota uznat, že jev je již vysvětlen a ještě k tomu jinak než expozicí elektromagnetickému poli, nesporně souvisí s tím, že řadě pracovišť byly přiděleny značné prostředky právě na výzkum „elektromagnetické hypersenzitivity“ a že mnoho výzkumníků není s to pochopit, že jev vůbec nesouvisí s expozicí elektromagnetickému poli a že byl dokonce již před deseti lety v práci švédských autorů vysvětlen. c) K dalším tématům projednávaným podrobněji na zasedání Mezinárodního poradního sboru WHO patří výsledek mezinárodního pracovního semináře, který se konal v červnu 2004 v Istanbulu a byl věnován otázce citlivosti dětí k expozici elektromagnetickým polím. Hlavním závěrem tohoto setkání bylo konstatování, že ”se nezdá, že existuje” nějaká zvláštní citlivost dětí k elektromagnetickému poli, že však data, která jsou k dispozici, k jednoznačnému závěru nestačí. Směrnice ICNIRP se však ukazují jako vhodná ochrana před elektromagnetickým zářením i pro děti (limity pro obyvatelstvo mají velký bezpečnostní koeficient). Diskuse se dotkla i otázky zařazení nízkofrekvenčního magnetického pole mezi možné karcinogeny. (Od první publikace, která ohlásila nalezení slabé korelace mezi dětskou leukémií a expozicí velmi slabému magnetickému poli s frekvencí 50 Hz, případně 60 Hz, uplynulo nyní pětadvacet let.) K důkazu, že takový vliv skutečně existuje (podezření se týká výhradně dětské leukémie), by bylo nutné získat další vědecké poznatky. Kromě slabé korelace ohlašované v některých epidemiologických studiích (která

3. Závěr Za hlavní poznatek vyplývající ze všech jednání je možné označit skutečnost, že se přes velmi intenzivní a finančně nákladný výzkum nepodařilo najít žádný jev, který by vyžadoval zpřísnění uznávaných mezinárodních hygienických limitů (nejde jen o limity podle komise ICNIRP; řada dalších expertních komisí došla k limitům s hodnotami velmi blízkými limitům podle komise ICNIRP). Ani k jednomu ze dvou nejvýznamnějších a současně nejdéle sledovaných otevřených problémů, kterými je vysvětlení podstaty „elektromagnetické hypersenzitivity“ a rozhodnutí o existenci vlivu magnetického pole na onemocnění dětskou leukémií, nedala WHO jednoznačné stanovisko, ačkoli elektromagnetická hypersenzitivita byla jako psychosomatický syndrom, který nemá nic společného s expozicí elektromagnetickému poli, vysvětlena již před deseti lety. Je možné, že na některé otázky, například právě na otázku vlivu slabého magnetického pole na výskyt dětské leukémie, neodpoví opakované epidemiologické studie, ale fundované teoretické práce. Ty jsou nyní ve výzkumu těchto jevů zastoupeny málo. Vynecháme-li obecné filozofické úvahy a přidržíme se konkrétních poznatků, známe nyní vlastně jen jednu „mezeru ve znalostech“ týkající se možného nepříznivého působení elektromagnetického pole na člověka: je to chybějící vysvětlení pětadvacet let nacházené záhadné korelace mezi výskytem dětské leukémie a expozicí magnetickému poli se střídavou složkou s frekvencí 50 Hz (v Americe 60 Hz), přičemž velikost této střídavé složky je více než stokrát menší než velikost všudypřítomného statického geomagnetického pole. Zařazení „elektromagnetické hypersenzitivity“ mezi jevy způsobené expozicí elektromagnetickému poli se ukázalo být mylné, a představu o nepříznivém působení dlouhodobé expozice velmi slabým vysokofrekvenčním elektromagnetickým polím nepodpořil za celou dobu existence vysokofrekvenčních vysílačů žádný experimentální ani teoretický poznatek. Poznatky z obou akcí se v činnosti Národní referenční laboratoře uplatní v několika směrech. Tak jako v minulých letech budou uspořádány semináře s informací o nových výsledcích z tématiky „zdraví a elektromagnetická pole“ pro pracovníky hygienické služby, bude vypracováno několik „Informací NRL“, které rozešleme hygienickým stanicím a jiným zájemcům a umístíme je na webu, a pro vhodný odborný časopis zajistíme publikaci o vysvětlení elektromagnetické hypersenzitivity, na které se v roce 2004 naši pracovníci významně podíleli prezentací svých výsledků na pražském semináři.


2. Pracovní seminář WHO k problematice základnových stanic pro mobilní telefony Ve dvaceti dvou krátkých přednáškách podali zvaní lektoři přehled o prováděných a připravovaných měřeních, o stanovených limitech v některých státech, o zkušenostech s používáním principu předběžné opatrnosti, o přijímání rizika obyvatelstvem a o zásadách, podle kterých byly v některých státech stanoveny limity podstatně nižší, než jaké jsou ve Směrnici komise ICNIRP. Názory byly v některých případech velmi rozporné. Představitelé států, které zavedly velmi nízké limity, většinou obhajovali toto opatření tvrzením o existenci dlouhodobých účinků expozice slabým polím nebo nutností používat princip předběžné opatrnosti. Konstatovalo se, že v posledních několika letech velmi pokročily metody měření expozice osob elektromagnetickému poli s rozlišením frekvencí a s dlouhodobým záznamem a že jsou nyní běžně dostupné i přístroje vhodné k trvalému nošení na těle. Potřebu měřit nepatrnou expozici osob v bytech a v běžném životním prostředí, kde jsou intenzity polí nejen hluboko pod referenčními hodnotami ICNIRP, ale i pod přípustnými hodnotami stanovenými například v Rusku (0,1 W/m2 pro obyvatelstvo), hodnotili účastníci různě, velká část z nich ji však pokládala za odůvodněnou. V mnoha případech (možná dokonce ve většině případů) se při diskusích ukázalo, že úředníci pověření jednáním s protestujícími obyvateli nemají představu o intenzitě pole v různých vzdálenostech od antény a chybějí jim i základní znalosti o tom, jak působí elektromagnetické pole na člověka. Třetí a poslední den pracovního semináře k základnovým stanicím byl věnován vypracování závěrů vyplývajících z diskusí. Konečnou úpravu návrhu závěrečné zprávy ze semináře vypracovala s přihlédnutím k závěrům subkomisí společná komise, v které se uplatnili především experti komise ICNIRP. Návrh závěrečného textu vyzněl kriticky k zavádění principu předběžné opatrnosti a k uplatňování pravidla ALARA (as low as reasonably achievable, tak nízké, jak je rozumně dosažitelné). Důvodem je, že – na rozdíl od rentgenového a radioaktivního záření – má nepříznivé působení neionizujícího elektromagnetického záření práh, pod kterým jsou už jeho účinky ze zdravotního hlediska nulové. Závěrečný text také odmítl jako nevhodné zavádění pojmu „citlivá oblast“ pro místa, kde lidé protestují proti stavbě vysílačů, a doporučil používat označení, z kterých je ihned zřejmé, o jaká místa

jde – v daném případě tedy mluvit o místech, kde obyvatelstvo projevuje značné obavy z údajného škodlivého působení elektromagnetických polí základnových stanic nebo jiných zdrojů elektromagnetických polí. Současný předseda komise ICNIRP Dr. Paolo Vecchia se ve svém vystoupení mimo jiné ohradil proti výtkám, že komise při stanovení limitů nebrala v úvahu dlouhodobé působení slabých elektromagnetických polí (tyto výtky opakuje na každém zasedání Mezinárodního poradního sboru profesor Grigorjev z Moskvy a částečně i polský účastník profesor Szmigielski). Dr. Vecchia zdůraznil, že ICNIRP se touto otázkou od začátku svého působení zabýval, nenašel však žádné vědecké výsledky, které by o takovém dlouhodobém působení elektromagnetických polí z uvažovaného frekvenčního intervalu svědčily.


z principiálních důvodů nemůže dokázat příčinnou souvislost mezi korelujícími jevy) totiž žádné jiné výzkumné práce karcinogenitu nízkofrekvenčního magnetického pole nezjistily. Ve zprávách o dosažených výsledcích výzkumu na Projektu EMF se však i v jiné tématice těžko hledá oznámení, že některý ze sledovaných problémů byl vyřešen. Téměř všechny zprávy i publikace končí konstatováním, že je potřebný další výzkum, případně požadavkem, aby prostředky na výzkum byly zvýšeny. Pozoruhodné bylo konstatování Dr. Bernarda Veyreta, že přibližně polovina laboratorních výzkumů jsou replikační studie (tj. studie, které mají za úkol ověřit věrohodnost výsledků uveřejněných jinými autory). Občasná tvrzení, která nacházíme i v projevech některých odborných pracovníků, že názory vědecké veřejnosti jsou na tu kterou otázku působení elektromagnetického pole na člověka rozděleny přibližně v poměru 1:1, získává po Veyretově konstatování anekdotický charakter: naprostá většina dosud prováděných replikačních studií totiž správnost výsledků, které měla ověřit, nepotvrdila.

91


92

Tím, že NRL získala účastí na ženevských zasedáních v předstihu poznatky o výsledcích výzkumů na problematice, kterou sleduje, a o plánech pro budoucí výzkumy, je dána i možnost kvalifikovaně reagovat na dotazy a na případné stížnosti občanů. Nezanedbatelné jsou i poznatky negativní: v zemích, kde političtí pracovníci ustoupili tlaku dezorientované veřejnosti a zavedli špatně definovaná pravidla pod heslem předběžné opatrnosti, se obavy obyvatelstva spíše zvýšily. I když mnoho set milionů dolarů vynaložených na výzkum možných nepříznivých vlivů expozice člověka elektromagnetickému poli představuje nemalou hodnotu, jde o částku řádově nižší než je oněch 23 miliard dolarů, které na přelomu devadesátých let minulého století vynaložili v USA na přemísťování některých vedení vysokého napětí poté, co značná část obyvatelstva podlehla poplašným zprávám a přiměla politické představitele k financování opatření, která by neodpovídala stupni možného rizika ani v případě, kdyby příčinná souvislost mezi výskytem dětské leukémie a extrémně slabým magnetickým polem skutečně existovala. Podobná historie by se nyní mohla opakovat v Evropě, protože obyvatelstvo některých států je strachem z údajného zhoubného působení záření vysílačů a účinku polí kolem vedení vysokého napětí v poslední době natolik aktivizováno, že ustupování politiků neodůvodněným požadavkům na nákladná opatření je více než pravděpodobné. Podrobná informovanost o současných vědeckých poznatcích v této problematice ve světě a o důvodech obav obyvatelstva je proto velmi dobře využitelná i u nás a může mimo jiné zabránit zbytečným a přitom nemalým výdajům. Také v opačném směru, tedy od nás k účastníkům mezinárodních setkání, bylo možné a bude možné i v budoucnosti upozorňovat na naše nyní již téměř pětileté dobré zkušenosti s limity Mezinárodní komise ICNIRP, které jsme převzali v nařízení vlády č. 480/2000 Sb.

hypersensitive“ persons do not exist. This conclusion is not in contradiction with WHO statement given in the draft for the Prague 2004 hypersensitivity workshop, that there is no scientific basis to link EHS symptoms to EMF exposure. That statement, however, let open the question, how to explain the well-known health troubles, which the afflicted persons attribute to the exposure to electromagnetic field. The explanation is, shortly speaking this: These persons suffer not due to their exposure to EMF, but because they develop a psychosomatic syndrome. This explanation of the syndrom is not new. It has been given in an excellent review article published in Psychosomatics 1995; 36: p. 1-11, by Göthe et al, and also, a little later, that is in 2004, in about nine contributions presented on the 2004 Prague workshop (by Wendla Paile and by Czech participants at the Prague meeting). All known facts can be explained by this ESS syndrome (Environmental Somatization Syndrome). And, certainly, this explanation does not contradict to the acknowledged fact, that no causal connection has been found between the exposure to EMF and the health troubles, which the afflicted persons attributed to the exposure to EMF. Nevertheless, the complaining people may be hypersensitive indeed, but not to electromagnetic fields. They are hypersensitive to rumours, alarming messages, false reports, false alarm and fictitious news. They do not trust to the scientific results and develop psychosomatic syndrome, often quite serious. Their troubles should be treated by a psychologist or by a psychiatrist, not by lowering the EMF limits or by removing the alleged sources of EMFs. So one rather deep gap in knowledge has already been successfully filled - just 25 years after its ”discovery“.

Můj diskusní příspěvek na zasedání Mezinárodního poradního sboru: EMF-Hypersensitivity As a person who was engaged in the organizing the Prague Hypersensitivity workshop, I would like to add my opinion about the outcome: Here it is: The ”electrically

Doc. RNDr. Luděk Pekárek, DrSc., Hygienická stanice hl. m. Prahy Národní referenční laboratoř pro neionizující elektromagnetická pole a záření Praha 10, Rybalkova ulice 39

Zpráva o XXV. kongresu Evropské asociace toxikologických středisek a klinických toxikologů v Berlíně ve dnech 10.–13. 5. 2005 Letošní kongres EAPCCT v Berlíně se konal v příjemném prostředí hotelu Estrel, největšího a jednoho z nejmodernějších hotelů Německa, který byl postaven na půdě východní části města. Přátelskou atmosféru kongresu podpořilo příjemné a slunné počasí jarního Berlína. Tradičně velký ohlas u účastníků kongresu vzbuzovala otázka požití látek s korozivními účinky a opatření první pomoci při takových nehodách. Příspěvek Dr. Pelclové ukázal, že není dostatek experimentálních ani klinických zkušeností k tomu, aby byla neutralizace slabě kyselými

(např. cola, pomerančový džus) nebo zásaditými (slabý roztok NaHCO3) nápoji po vypití látek s korozivními účinky jednoznačně zavržena. Spíše se ukazuje, že je třeba v této oblasti přistoupit k dalším studiím, které by situaci a stanovisko ujasnily. Práce kolektivu lékařů z univerzitní nemocnice v Lille se zabývala případy dětí, které požily látky s korozivními účinky a neměly v době vyhledání lékařského ošetření žádné potíže. Ukázalo se, že ze skupiny 1 458 dětí (1995–2002) pouze 23 jich vykazovalo při esofagogastroskopii známky


případ, je nutné apelovat na zákaz používání oxidu vápenatého jako vysoušedla v potravinách a nahradit jej zcela netoxickým silikagelem. V posledních letech je ve stanoviscích EAPCCT výrazný odklon od doporučování vyvolání zvracení u intoxikovaných pacientů, tedy i od podávání ipekového sirupu jako emetika. Jeho podání po intoxikacích per os má řadu významných kontraindikací a je provázeno řadou nežádoucích účinků. Pozitivní přínos jeho podání ve srovnání se známými riziky lze očekávat jen v ojedinělých případech: – není-li žádná kontraindikace podání ipeky a značné riziko vážné intoxikace pacienta – není-li jiná terapie vedoucí ke snížení absorbce noxy z GIT účinná nebo dostupná – bude-li trvat déle než hodinu doprava do urgentního nemocničního zařízení a je-li zároveň ipekový sirup možné podat do 30–90 minut po požití noxy – neovlivní-li nepříznivě jeho podání definitivní léčení, které může být poskytnuto v nemocnici. Podání sirupu ipeky by mělo být uskutečněno na specifické doporučení toxikologického centra, lékaře urgentního zdravotnického zařízení nebo jiného kvalifikovaného pracovníka. Kdo a kdy má mít ve zdravotnickém vybavení sirup ipeky, by měla rozhodovat toxikologická střediska a praktičtí lékaři, kteří znají spektrum svých pacientů, regionální podmínky atd. Jednorázovou dávku aktivního uhlí po požití jedovaté látky představuje podání vodné suspenze per os nebo aplikace nasogastrickou sondou. Studie na dobrovolnících ukázaly, že účinnost podané dávky klesá s postupujícím časem. Dávka nejméně 50 g aktivního uhlí zredukovala absorbci noxy o 47,3 %, 40,7 %, 16,5 % a 21,13 %, když bylo aktivní uhlí podáno po 30, 60, 120 a po 180 minutách od požití noxy. Jednorázová dávka aktivního uhlí se nemá podávat rutinně. Aktivní uhlí se podává v případech, kdy pacient požil toxickou dávku noxy (o které se ví, že se na aktivní uhlí váže), zejména do hodiny po nehodě. Přestože pokusy na dobrovolnících ukázaly, že účinnost podání aktivního uhlí v intervalu delším než 1 hodinu po požití klesá až k hodnotám, kdy je klinický význam diskutabilní, možnost účinnosti i po delší době se nedá vyloučit. U pacientů s nechráněnými alterovanými dýchacími cestami je podání aktivního uhlí kontraindikováno. Výplach žaludku po perorálních intoxikacích se nemá provádět rutinně, pokud vůbec. Jeho účinnost je velmi variabilní a významně klesá s časem. Klinické studie ukazují spíše na nedostatečnou účinnost této metody. Metoda je provázena významnými riziky včetně vzniku hypoxie, poruch srdečního rytmu, laryngospasmu, perforace GIT nebo faryngu, posunů v bilanci tekutin a elektrolytů, aspirační pneumonie. K nejdůležitějším kontraindikacím patří oslabení obranných reflexů dýchacích cest (pokud není pacient zaintubován), požití silných kyselin nebo louhů, požití ropných derivátů s vysokým rizikem aspirace, riziko krvácení do GIT v důsledku somatického stavu nebo chirurgického nálezu pacienta. Gastrointestinální laváž se nemá používat v léčbě perorálních intoxikací rutinně. Zatím nepanuje přesvědčivá jistota o tom, zda laváž zlepšuje prognózu intoxikací, i když některé studie prokázaly podstatné snížení biologické dostupnosti požitých látek. Uvažovat o použití gastrointestinální laváže by se mělo v případech požití toxických dávek léků s řízeným uvolňováním nebo enterosolventních tablet, a to zejména tehdy, zahajuje-li se léčba pacienta po více jak 2 hodinách po požití. Důležitou indikací je také požití závažné dávky látek s obsahem železa, protože


léze jícnu nebo žaludku. Byly to děti, které požily tekutiny s pH nižšším než 2 nebo vyšším než 13. Výsledkem studie je úvaha, že v případech dětí, které po požití látek s korozivními účinky nemají žádné potíže, není pravděpodobně vždy nutné indikovat esofagogastroskopii, i když negativní nález v dutině ústní nebo v oblasti laryngofaryngeální nemůže vyloučit pozitivní nález v distálnější části zažívacího traktu. Při rozhodování o postupu v takových případech by se měly důsledně brát v úvahu vlastnosti požité korozivní látky. Příspěvky v tradiční sekci věnované paracetamolu, výrazně hepatotoxickému léku, se tentokrát zaměřily na výskyt nežádoucích účinků po intravenózním podání antidota N-acetylcysteinu. Cíl studie Dr. Newtona z Newcastlu ve Velké Británii byl: určit frekvenci výskytu nežádoucích účinků léčby N-acetylcysteinem (NAC) u populace ve Velké Británii a identifikovat pacienty se zvýšeným rizikem vzniku nežádoucích účinků. Metodou retrospektivní analýzy dat ve Freemanově nemocnici v Newcastlu z let 2000–2003 bylo nalezeno 455 pacientů intoxikovaných paracetamolem a léčených i.v. NAC, ze kterých 18 (4 %) mělo reakci na podání NAC. Nejčastěji (u 15 pacientů) se jednalo pouze o kožní projevy (zarudnutí, svědění, kopřivka), u tří pacientů byly pozorovány vážnější systémové projevy (dechové potíže, hypotenze). Pro léčbu dalších intoxikovaných pacientů paracetamolem je důležité, že u pěti pacientů z 18 byla v anamnéze atopie a že pacienti s výskytem nežádoucího účinku po i.v. podání NAC měli nižší průměrnou plazmatickou koncentraci paracetamolu (81 vs. 130 mg/l) a častěji u nich byla zahájena léčba NAC až po 4 hodinách od požití (83 vs. 37 %, P=0,015) než u pacientů bez rozvoje nežádoucího učinku po i.v. podání NAC. Dr. Butera z toxikologického střediska v Pavii v Itálii se zabývala vlivem délky podávání, resp. rychlosti i.v. infúze iniciální dávky NAC na rozvoj nežádoucího účinku. Standardní schéma i.v. podávání NAC se začíná zahajovací dávkou 150 mg/kg tělesné hmotnosti během 15 min v 200 ml 5% glukózy. V prospektivní šest měsíců trvající studii byl u všech 40 pacientů léčených i.v. NAC prodloužen čas podávání této dávky léčebného schématu na 90 min a projevy nežádoucího účinku byly sledovány 180 minut od začátku podávání. Z anamnézy byl znám výskyt astmatu u jednoho pacienta. Nežádoucí účinek v podobě zarudnutí kůže při této rychlosti podávání infuze byl zaznamenám pouze u jednoho jiného pacienta. Ve srovnání s literárními údaji, které vycházejí z retrospektivních či prospektivních studií, kde procentuální výskyt nežádoucích účinků po i.v. podání NAC během 15 minut byl v rozmezí 11–56 %, italské výsledky dokumentují výrazné snížení výskytu (2,5 %) nežádoucích účinků NAC při prodloužení doby podání infúze na 90 minut. Jedná se zatím pouze o pilotní studii, výrazným nedostatkem prezentované práce je velmi nízký počet pacientů. Poster Dr. Bacise z Itálie upozornil na nebezpečí používání oxidu vápenatého po jeho reakci se vzdušnou vlhkostí hydroxidu vápenatého jako vysoušedla v potravinových výrobcích. Dvě ženy si posypaly omylem záměnou za cukr sušenky pocházející z Číny bílým práškem z pytlíčku vysoušedla, který byl v krabici. Každá snědla pouze jeden kousek cukroví. I po této malé dávce se však u obou projevily příznaky intoxikace dráždivou látkou: nauzea, podráždění a zčervenání orofaryngu. Symptomatická léčba zahrnovala inhibitory protonové pumpy, hydroxid hlinitý a hořečnatý. Alkalickou reakci prášku také potvrdilo změřené pH 11. Vzhledem k tomu, že dle literárního přehledu na posteru se nejedná o ojedinělý

93


94

mortalita je u těchto intoxikací vysoká a je nedostatek jiných možností účinné dekontaminace zažívacího traktu. Potenciální indikací gastrointestinální laváže je nutnost odstranění požitých balíčků s obsahem zakázaných drog. Použití gastrointestinální laváže je kontraindikováno u pacientů se střevní obstrukcí, perforací, ileem, u pacientů s hemodynamickou nestabilitou a nechráněnými narušenými dýchacími cestami. Opatrnost je nutná u pacientů oslabených a u těch, jejichž somatický stav by se mohl použitou metodou zhoršit.

Současná aplikace aktivního uhlí a gastrointestinální laváže může účinnost podaného aktivního uhlí snížit. Berlínský kongres přinesl mnoho zajímavých příspěvků a naznačil tématické okruhy, kterým by se měla v budoucnu věnovat intenzivní pozornost a které budou vyžadovat další podrobné studie. V roce 2006 se bude kongres evropských toxikologů konat v Praze, což je jak pořadateli, tak plánovanými účastníky přijímáno s velkým nadšením a očekáváním. H. Rakovcová, M. Křenová

North American Congress of Clinical Toxicology 2005, Orlando, Florida, USA Prestižní kongres klinických toxikologů, pořádaný Americkou akademií klinické toxikologie a Americkou asociací toxikologických informačních středisek, se uskutečnil ve dnech 9.–14. 9. 2005 v Orlandu na Floridě. Několik sekcí kongresu se týkalo chemických látek, které se vyskytují v pracovním i komunálním ovzduší. Celý blok přednášek byl věnován 1-bromopropanu, používanému jako rozpouštědlo nahrazující freony při výrobě nábytku pro lepidla na bazi butadien-styrenového kaučuku. Dr. Raymond ze Severní Karoliny v USA referoval o clusteru v továrně produkující nábytek, kde během 4 týdnů po zavedení nového lepidla onemocněli 4 dělníci. Prvním pacientem byla 41letá žena, u níž se během 2 týdnů objevila ataxie, nechutenství s 13 kg úbytkem na váze, slabost, pocity opilosti, zmatenost a polyurie. Byla u ní zjištěna pseudohyperchloremie s koncentrací chloridů v séru 161 mmol/l (norma do 107, analytická metoda však neodlišila Cl- od Br-). Dalším měřením se prokázalo, že příčinou byla zvýšená koncentrace Br- v krvi ve výši 9,6 mmol/l (norma do 0,06). Obdobné obtíže jako tato kolegyně měli i další 3 muži, podle jejich názoru mělo lepidlo neobvyklou barvu i zápach. Vedení podniku však dělníkům sdělilo, že jde o tak neškodnou látku, že by ji mohli bez ohrožení i jíst. K typickým příznakům intoxikace patřily nevolnost, slabost, pocity opilosti, zmatenost, ataxie s výraznými poruchami chůze (nůžkovitá chůze, nutnost přidržování se stěn), polyurie, úbytek na váze často více než 10 kg během 2 týdnů. Podobné případy byly následně popsány i v dalších nábytkářských podnicích v USA. Účinná léčba akutní fáze intoxikace 1-bromopropanem spočívá v podávání diuretik, například furosemidu, ke zvýšení vylučování bromidů. Pro prevenci intoxikace je zásadní kvalitní ventilace na pracovišti a používání nepropustných rukavic, neboť kožní cesta vstupu 1-bromopropanu do těla je významná. Šestileté sledování šesti postižených osob Dr. Majersikovou z Utahu potvrdilo, že není-li otrava včas diagnostikována, zůstanou bohužel trvalé následky v podobě poškození centrálního i periferního nervového systému, zejména spastická paraparéza a distální neuropatie. Dr. Ichihara, který se sekce také účastnil, popsal nedávno u korejských dělníků prodloužené vedení v n. tibialis, snížení citlivosti

vibračního čití a poruchy v neuropsychologických testech při zjištěných koncentracích v pracovním ovzduší v rozpětí 0,34–49,2 ppm (Ichihara G. et al.: Abnormalities in workers of a 1-bromopropane factory. Environ Health Perspect 2004; 112: 1319–1325). Dr. Edelman z Centers for Disease Control informoval o aktuálních otázkách boje proti terorismu. Na internetu se již běžně nacházejí informace s návody na domácí výrobu chemických zbraní (kyanovodíku, yperitu a dalších). Pro připravenost na zvládání těchto situací je proto třeba znát: spektrum použitelných zbraní (kyseliny, výbušniny, organofosforové sloučeniny…), jakým způsobem může být zbraň rozšířena (rozprašování, exploze…) a jaké objekty bývají cílem teroristů (chemická továrna, atomová elektrárna, nádraží, nemocnice…). Toxikologická informační střediska hrají v těchto situacích významnou roli. Jedna sekce kongresu byla přímo vyhrazena otázkám výzkumu a možnostem vytvoření výzkumných programů v této oblasti. Dr. Burgess z Tucsonu v Arizoně referoval o výsledcích své studie u hasičů zaměřené na imunologickou analýzu a markery akutního poškození plic – clara cell protein (CCl6) a surfactant associated protein A (SAP-A). U hasičů došlo po zásahu při hašení požáru ke statisticky významnému poklesu obou těchto markerů v séru. Současně zaznamenal také významný pokles interleukinu (IL)10, cytokinu řazeného k protizánětlivým cytokinům. Je pravděpodobná souvislost těchto změn se zjištěným pozvolným rozvojem obstrukční ventilační poruchy, protože změny těchto parametrů významně korelovaly s poklesem FEV1 (Burgess, J. L.: Exposure to combustion products: Acute and long-term effects. In: North American Congress of Clinical Toxicology, Orlando, Florida, USA, September 11–14, 2005, 9 s.). Následky akutní expozice kouřovým plynům studoval Dr. Burgess u pacientů hospitalizovaných v Arizonském centru pro popáleniny. V sekretu odsávaném z dýchacích cest se pokusil zjistit faktory s prognostickým významem pro rozvoj plicního edému. Z 56 sledovaných osob zemřelo 6 osob (11 %), u více než 53 % se rozvinul syndrom respirační tísně dospělých. Pro následný rozvoj respirační insuficience byly významné cytokiny IL 13, IL 8 a tumor necrosis faktor alfa.

Clinical Toxicology, Orlando, Florida, USA, September 11–14, 2005, 13 s.). Sekci uzavřely přednášky zástupců Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health and International Programme for Chemical Safety/WHO, kteří uvedli možnosti mezinárodních grantových programů institucí, které zastupují. Americká strana vyjádřila svůj zájem o spolupráci, protože vytvoření sítí mezinárodní spolupráce umožňuje znásobit potenciál všech zúčastněných zemí. Daniela Pelclová


Tuto sekci zahájila naše přednáška nazvaná New risks of traditional occupational exposures in the Czech Republic, uvádějící poznatky o kardiovaskulárních následcích chronické intoxikace 2,3,7,8-tetrachlórdibenzo-p-dioxinem, první výsledky vyšetření markerů oxidativního stresu v kondenzátu vydechovaného vzduchu u osob s dlouhodobou expozicí azbestu (Grant IGA 8107-3/2004) i možnosti vyšetření zánětlivých markerů, leukotrienů (Grant IGA 8109-3/2004) u profesionálního astma bronchiale (Pelclova, D.: New risks of traditional occupational exposures. Current Occupational Research in Czech Republic. In: North American Congress of

Základní principy prevence profesionálně podmíněných onemocnění páteře v ošetřovatelství Drážďany, 25.–27. ledna 2006 tečné používání i drobných pomůcek v ošetřovatelství, jež mohou podstatně ulehčit práci terapeuta a být i přínosem pro samotného pacienta (např. udržení hybnosti). Pozornost je třeba dále věnovat i ergonomickému a technickému vybavení postelí, nemocničních pokojů, zvedáků apod. B. B. Becková, Forum fBB, Německo, poukázala na některé příčiny neúspěchů terapeutů (nedostatek znalostí, interpersonální vztahy, nedostatečné či nevhodné pomůcky, časová tíseň apod.). Druhý den jednání probíhalo v 5ti pracovních skupinách (manuální techniky v ošetřovatelství, technické aspekty prevence, stavební aspekty prevence, organizační a personální aspekty a otázky vzdělávání). Poslední den pak byly předneseny a analyzovány závěry jednotlivých workshopů. Dr. Gilbertová participovala v pracovní skupině vzdělávání, kterou moderoval Dr. W. Meier. Problematika zátěže zdravotních sester a ošetřovatelského personálu je stále aktuální, zejména ve smyslu manipulace a přemisťování pacientů. Důsledkem je pak vyšší četnost bolestí zad, zejména bederní páteře. Na rozdíl od administrativy je u zdravotních sester 1,5x vyšší četnost bolestivých syndromů L páteře a 3x vyšší četnost kořenových syndromů L páteře. V některých zemích se přímo doporučuje vyloučit zvedání pacientů a nahradit je bezpečnějšími technikami. Výuka bezpečných ošetřovatelských technik ve zdravotních školách by měla obsahovat minimálně 40 hodin. Důraz je nutno klást též na výuku ergonomie, využití pomůcek, trénování fyzické zdatnosti apod. Vzdělávání by mělo být zaměřeno též na pracovníky managementu se zvláštním zaměřením na hodnocení pracovník rizik (risk assesment). Získání managementu hraje nezastupitelnou úlohu při organizování intervenčních a preventivních programů. Významnou roli hrají též technické aspekty prevence (ergonomické požadavky na nemocniční postele, křesla, zvedáky, pomůcky). Zejména drobné pomůcky, jež ne-


Workshop byl organizován mezinárodní společností ISSA (International Social Security Association). Tato má celkem 11 komisí – jednou z nich je komise „International Section for Health Services“, která se zabývá ochranou zdraví a bezpečností práce u zdravotnických profesí, zejména v ošetřovatelství. Workshop v Drážďanech, který byl pořádán ergonomickou skupinou této komise, navazoval svým zaměřením na dvě předchozí akce, které se konaly v r. 1998 v Hamburgu a v r. 2002 v Paříži. Předmětem workshopu byly tedy základní principy prevence profesionálně podmíněných onemocnění páteře v ošetřovatelství, a to z hlediska aspektů organizačních, pracovně lékařských, technických, stavebních a vzdělávacích. Velká pozornost byla též věnována problematice manuálních technik v ošetřovatelství (manual handling), nechyběly ani aspekty ekonomické a právní. Jednání se zúčastnilo 46 účastníků ze 13 zemí EU – ergonomové, fyzioterapeuti, lékaři (především z oboru pracovního lékařství), ergoterapeuti, psychologové, právníci, zástupci pojišťoven apod. První den jednání byla přednesena témata týkající se základních aspektů jednotlivých preventivních opatření. Hlavními moderátory byli Dr. S. Sandner a Ing. S. Kuhn (Berufsgenossenschaft für Gesundheitdienst und Wohlfahrtspflege, SRN) a Dr. I. Kunc-Vondracek (Schweizerische Unfallversicherungstalt, Švýcarsko). Dr. Sandner, vedoucí ISSA v Německu prezentoval současný stav a přehled činností ISSA. Dr. J. P. Meyer, vedoucí ISSA ve Francii, se věnoval především problematice hodnocení rizikových faktorů (risk assesment). Další přednášející, Dr. W. Meier, SUVA – Švýcarsko, podal přehled o legislativě v této oblasti. Pokud se týká legislativy týkající se problematiky manuálních technik v ošetřovatelství, je tato v různých evropských zemích odlišná a totéž se týká výuky. Zajímavé a praktické poznatky z oblasti technických aspektů prevence prezentoval N. Wortmann, BWG – Německo. Kritizoval nedosta-

95


jsou ekonomicky nedostupné, bývají často nedostatečně využívány. Mgr. Guřan se zúčastnil jednání ve skupině „Manuální techniky v ošetřovatelství“, kterou moderoval J. P. Meyer a B. B. Becková. Cílem bylo stanovit základní parametry pro rizikovou analýzu (risk assesment) a klasifikaci při úkonech spojených s manuálními technikami při ošetřování pacientů (přemisťování, zvedání, otáčení apod.), včetně výběru racionálních a bezpečných technik. Přitom nelze opomíjet ani znalosti o fyzické a mentální kapacitě samotného pacienta, jež určuje též individuální výběr technik, vhodných pomůcek a možnosti spolupráce pacienta. Jednoznačně je nutné, aby vše bylo podporováno vhodným technickým zázemím a vybavením a odpovídajícím personálním složením pro dané pracoviště. V této skupině také proběhla diskuse o tzv. „no lift policy“ vs. „safe lifting x

handling“ vs. „sliding not lifting“. V diskusi na toto téma nebyly zcela jednotné názory na pojetí „manipulace/ přemisťování/ pacienta“, což mimo jiné dokládá, jak důležitá jsou tato setkání pro mezioborovou komunikaci a terminologickou shodu v dané oblasti. Znalost manuálních technik v ošetřovatelství je důležitá jak pro zdravotní sestry, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, tak i pro další profese ve zdravotnictví a sociálních službách, a to zejména všude tam, kde je pečováno o osoby zdravotně postižené, dlouhodobě nemocné a geriatrické pacienty. Domníváme se, že i u nás by měla být věnována této problematice zvýšená pozornost, základním předpokladem je pak rozšíření vzdělávání zdravotníků v tomto směru. S. Gilbertová, Z. Guřan

Èeské pracovní lékaŘství § èíslo 2 § 2006

Z LITERATURY

96

Polańska, K., Hanke, W., Sobala, W., Lowe, J. B.: Efficacy and Effectiveness of the Smoking Cessation Program for Pregnant Women. (Účinnost a účelnost programu na odvykání kouření pro těhotné ženy) Int. J. occup. Med. Envirin. Health, 2004, 17(3): 369–377 Autoři referují o výsledcích studie, která měla za cíl porovnat efektivitu v Polsku standardně používaného postupu k odvykání kouření těhotných žen a nového programu intervence na odvykání kouření za pomoci porodních asistentek. Studie byla randomizována náhodným výběrem patnácti center prenatální péče ze 33 existujících v Lodži. V deseti z těchto center byla těhotným kuřačkám při první návštěvě nabídnuta intervence na odvykání kouření. Intervence spočívá ve čtyřech návštěvách porodní asistentky v bytě kuřačky, při kterých žena obdrží tištěné materiály vypracované Community Health Research Unit v Ottawě, je jí vypočítán Fagerströmův test závislosti na nikotinu a je asistentkou vedena k abstinenci a dále v ní podporována. Tohoto programu se zúčastnilo 149 kuřaček a 56 žen, které zanechaly kouření spontánně v období do 1 měsíce před první návštěvou centra. Kontrolní skupinu tvořily 144 kuřačky a 37 žen, které nedávno zanechaly kouření, z pěti dalších center. Tyto ženy obdržely při první návštěvě standardní tištěné materiály o zdravotních rizicích kouření pro plod a pro-

spěšnosti kuřácké abstinence. Dále vyplnily při první návštěvě a ve 20. týdnu gravidity dotazník zaměřený na jejich kuřácké zvyklosti. Obě skupiny žen byly také navštíveny porodní asistentkou krátce po porodu. Ženy byly dotázány na kouření a na pohlaví, porodní váhu a výšku dítěte. Údaje o nekouření nebyly verifikovány pomocí biomarkerů expozice tabákovému kouři. Pokud nebyly započítány ženy, které samy nedávno přestaly kouřit, přestalo v intervenované skupině kouřit 44,3 % žen a v kontrolní skupině 16,7 % žen (OR = 3,8, 95% CI 3,3-4,4). Při zahrnutí všech kuřaček, které odmítly spolupracovat, a těch, které odstoupily v průběhu studie, mezi neúspěšně intervenované a těch, které samy přestaly kouřit do 1 měsíce před studií a udržely abstinenci, mezi úspěšně intervenované, je poměr pokusné a kontrolní skupiny 48,3 % : 33,7 % (OR=2,2, 95 % CI 1,6–2,9). Rozdíl v průměrné porodní hmotnosti dítěte mezi ženami zanechavšími a nezanechavšími kouření byl 203,8 g (p=0,01) v intervenované skupině a 198,2 g (p=0,08) v kontrolní skupině. Intervence k odvykání kouření zprostředkovaná porodní asistentkou se jeví jako efektivní nástroj v pomoci těhotným ženám při zanechání kouření. J. Vavřinová

Ze sjezdů a studijních cest. zvýšení přípustných hodnot ve srovnání s dřívějšími limity stanovenými podle praxe používané ve státech RVHP

Recommend Documents