Zdravotní rizika z přírodních koupacích vod

Zdravotní rizika z přírodních koupacích vod Seminář „Vzorkování přírodních koupališť (co všechno by vzorkař mohl/měl znát)“ Státní zdravotní ústav, 10.5.2012 Petr Pumann Seminář je pořádán v rámci projektu Technologické agentury ČR „Nové metodické přístupy pro kontrolu a hodnocení povrchových vod ke koupání“; evidenční č. TA01020675 .

Úrazy a utopení  asi nejvážnější zdravotní následky utonulí v ČR v roce 2009 příčina

muži

ženy

celkem

(U)tonutí a potopení při pobytu v bazénu

1

-

1

(U)tonutí a potopení po pádu do bazénu

0

1

1

(U)tonutí a potopení v přírodní vodě

22

4

26

(U)tonutí a potopení při pádu do přírodní vody

44

7

51

V roce 1995 bylo zaznamenáno 38 případů a o dva roky později 30 případů poranění páteře při koupání. Státní zdravotní ústav

Kaufman: Hygiena 2008(3): 112-113

Kaufman: Hygiena 2008(3): 112-113

Riziko ze slunečního záření

Státní zdravotní ústav

Rizika z patogenních mikroorganismů (infekční onemocnění)


Infekční onemocnění  původci – – – –

viry (adenoviry, noroviry, …) bakterie (Shigella, E.coli O157 H7, Campylobacter,... ) prvoci (Cryptosporidium, Giardia,..., Naegleria fowleri) ...

 projevy – – – – – –


střevní a žaludeční potíže dýchací potíže a horečná onemocnění aseptické meningitidy kožní problémy záněty očí a uší ...

Onemocnění z koupací vody epidemie sporadické případy Příčina

%

nemocný koupající se

31

příliš mnoho koupajících se

34

malé děti

25

odpadní vody

21

zvířata

18

záplavy nebo silné deště

3

Státní zdravotní Craun GF et al. Outbreaks associated with recreational water in the United States. Int J Environ Health Res. 2005 Aug;15(4):243-62. Review. ústav

Odběrová vsuvka Když za značnou část epidemií mohou koupající se, neměl by odběr být situován do období, kdy jich je na koupacím místě nejvíce (např. teplé a slunečné odpoledne nebo víkend)? Státní zdravotní ústav

Koupací oblasti

1400 1200

Ne

1000

So

800

Pá Čt

600

St

400

Út Po

200 0

2004 1400

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Koupaliště ve volné přírodě

1200

Ne

1000

So

800

Pá Čt

600

St

400

Út Po

200 0

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Nesledují se patogeny, sledují se indikátory


Původ limitů z vyhl. č. 135/2004 Sb. bez jasné souvislosti s epidemiologickými studiemi – jen koliformní bakterie – studie z Velké Británie z padesátých let • nad 10 000 KTJ/100 ml – může být zvýšený výskyt některých vážných onemocnění

od té doby řada epidemiologických studií Státní zdravotní ústav

Prüss A. Review of epidemiological studies on health effects from exposure to recreational water. Int J Epidemiol. 1998 Feb;27(1):1-9. Review.

Zdůvodnění limitů v nové směrnici  pro enterokoky  hodnoty pro srovnatelné riziko u E.coli 2x a 3x vyšší než enterokoky (odkaz na nepublikovano u německou studii  E.coli pro moře není příliš vhodná


COM(2002) 581 final 2002/0254 (COD) Proposal for a DIRECTIVE OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL concerning the quality of bathing water

Randomized Controlled Trial – Anglie (terénní kontrolovaná studie s náhodným rozdělením účastníků)

 moře  více než 1200 dospělých účastníků  4 různá místa ve Velké Británii Kay D. et al. Predicting likelihood of gastroenteritis from sea bathing: results from randomised exposure Lancet. 1994 Oct 1;344(8927):905-9 Fleisher JM et al. Marine waters contaminated with domestic sewage: nonenteric illnesses associated with bather exposure in the United Kingdom. Am J Public Health. 1996 Sep;86(9):1228-34.


http://www.aber.ac.uk/iges/research/epibathe/files/Brussels.pdf

Nábor účastníků 2 – 3 dny předem vyplnění dotazníku a lékařské vyšetření


zdroj fotografií: http://www.aber.ac.uk/iges/research/epibathe/files/Brussels.pdf

Randomizace  náhodné rozdělení na koupající se a nekoupající se



Průběh akce  jednotné jídlo (omezení vlivu dalších faktorů)  kontrolovaná expozice každého účastníka – 10 min plavání s třemi ponory hlavy – četné vzorkování



následné dotazníkové šetření 1 a 3 týdny po akci stanovení NOAEL stanovené závislosti dávka – účinek


158 KTJ/100 ml nejvyšší naměřená hodnota


Německá studie (Wiedenmann 2006)  Německo, 5 lokalit, 1759 účastníků (i děti)  i vysoké hodnoty fekálních indikátorů (<1000KTJ/100ml)  expozice 10 min s nejméně třemi ponory hlavy  NOAEL – 21 -25 KTJ/100 ml enterokoky – návrh limitu 25 KTJ/100 ml

 NOAEL – 78-180 KTJ/100 ml Escherichia coli – návrh limitu 100 KTJ/100 ml (tzn. 4x víc než enterokoky – rozpor ze směrnicí!!!)

 návrh i pro C.perfringens a somatické kolifágy Wiedenmann A. A Randomized Controlled Trial Assessing Infectious Disease Risks from Bathing in

Státní Fresh Recreational Waters in Relation to the Concentration of Escherichia coli, Intestinal Enterococci, zdravotní Clostridium perfringens, and Somatic Coliphages. Environ Health Perspect 114:228–236 (2006). ústav



Evropský projekt EPIBATHE 2006 - 2008 analýza starších studií Randomized Controlled Trial v Maďarsku a Španělsku výsledky ???


http://www.ies.aber.ac.uk/files/Hungarian Study 1st July 2007.pdf

Odhady počtů onemocnění na základě znalosti dávka - účinek  pro jihokalifornské pobřežní vody z let 2000 – 2004: 689 000 až 4 003 000 gastrointestinálních a 693 000 akutních respiračních onemocnění


Brinks et al. Health Risk of Bathing in Southern California Coastal Waters. Archives of Environmental & Occupational Health, Vol. 63, No. 3, 2008

Cerkáriová dermatitida


Epidemie – koupaliště v Zákupech V přírodním koupališti v Zákupech na Českolipsku platí zákaz koupání. V minulých dnech tam závadná voda vyvolala vyrážky u malých dětí. Příčinou však nejsou toxické sinice, ale pravděpodobně takzvané cerkárie. Jde o "červíčky", kteří se zavrtávají do lidské kůže http://www.tvrtm.cz/v-zakupech-je-zakazkoupani-vyrazky-jsou-asi-z-cervicku-id-3014.html


http://www.koupalistezakupy.cz/

Popis zdravotních problémů postiženou osobou: Svědivé puchýřky rozmístěné nerovnoměrně po celém těle (ve vlasové části a na obličeji minimálně). Projev vyrážky vypadal jako od poštípání hmyzem. Na některých částech těla se pak za 3 - 4 dny vyrážka změnila na červené fleky, některé o průměru 1 - 1,5 cm (možná vliv rozedření svědivé vyrážky). Namočení kůže v prvních dnech velmi výrazně zvýšilo svědivost.

http://www.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2006/Cercarial_Dermatitis/Cercarial_Dermatitis_1_030629.jpg

Životní cyklus cerkáriové stádium


Mezihostitelé - plži Příklady  plovatka bahenní (Lymnaea stagnalis)  uchatka nadmutá (Radix auricularia).  pozitivní nálezy pro původce cerkáriové dermatitidy v desetinách % Loy et Haas (Parasitilogy Res 2005)


Definitivní hostitelé - ptáci  Polsko – – – –

76 vodních ptáků vyšetřeno u 22% nález nasálních motolic u 16% nález viscerálních motolic pozitivní nálezy pouze u vrubozubých

– – – –

102 vodních ptáků vyšetřeno u 6% nález nasálních motolic u 19% nález viscerálních motolic pozitivní nálezy pouze u vrubozubých

 ČR


Rudolfová a kol. (Folia Parasitoligica 2007: 88-93)

Parazit motolice především rodu Trichobilharzia – po proniknutí do definitivního hostitele cévami do plic – po proniknutí do definitivního hostitele periferními nervy do mozku a nosní dutiny (Trichobilharzia regenti)


Průběh u nespecifického hostitele  ne všechny cerkárie (přemění se na schistostomuly) zemřou v kůži savců  některé se dostanou do cílových orgánů, ale nejsou schopny dospět  opakované setkání bývá obvykle provázeno silnější reakcí


Výskyt dermatitidy sezónní – především během letních měsíců – lidé se koupou – cerkárie se uvolňují z plžů

typická lokalita – vyšší průhlednost


ČR - epidemie


osmdesátá léta Příbramsko (Nový rybník) 2006 Nový Bor (okr. Česká Lípa) 2009 Zákupy (okr. Česká Lípa) 2010 Nový Bor (okr. Česká Lípa) 2010 Dubice (okr. Česká Lípa) – jeden případ (pravděpodobně) 2011 rodinná epidemie Plzeňsko – zahradní jezírko

Jaká opatření lze dělat (Nizozemsko)  Inventarizace rizikových faktorů: Pro každou koupací lokalitu je stanoven „rizikový profil“ na základě (potenciálně) přítomných hostitelských plžů. Důležité je rovněž využívání lokalit jako stanoviště nebo hnízdiště vodních ptáků.  Monitoring: omezit na vodu s dostatečnou průhledností (>1 m). větší jezera pouze místa, která se využívají k vodní rekreac


– inventarizace hostitelských plžů – kontrola hostitelských plžů na přítomnost cerkárií – hlášení výsledků monitorování dotčeným úřadům a provozovateli koupaliště


Kam se obrátit kvůli cerkáriové dermatitidě? prof. RNDr. Libuše Kolářová, CSc. – NRL pro tkáňové helmintózy - VFN a 1. LF UK


Sinice a cyanotoxiny


Sinice a cyanotoxiny „... Možná by stálo za to připomenout, že toxiny sinic jsou zhruba desetkrát jedovatější než toxiny muchomůrky zelené...“ http://blog.aktualne.centrum.cz/blogy/petr-havel.php?itemid=429


Je to částečně pravda, jenže je strašně důležité si také uvědomit,

některé

kolik a jakých toxinů v sinicích je jakým množstvím toxinů jsme při koupání vystaveni kolik toxinů skutečně přijmeme jak jsme odolní

Sinice a cyanotoxiny (2)  látky produkované sinicemi – – – – –

hepatotoxiny (microcystiny, cylindrospermopsin neurotoxiny (anatoxina-a anatoxin-a(S), PSP lipopolysacharidy BMAA (β-N-methylamino-L-alanin) ...

 možné zdravotní projevy


– vážné akutní otravy (zástava dýchání, selhání jater, ledvin, hemoragický šok, ...) – dýchací problémy – kožní problémy – střevní problémy – záněty spojivek – vznik rakoviny ???

Cyanotoxiny u jednotlivých taxonů sinic  Microcystiny – Microcystis, Planktothrix, Anabaena, Woronichinia (?), Anabaenopsis – Microcystis wesenbergii neobsahuje microcystiny

 Neurotoxiny – Aphanizomenon, Planktothrix, Anabaena, Oscillatoria,

 Cylindrospermopsin – Cylindrospermopsis, Aphanizomenon, Anabaena bergii

 LPS – všechny, ale ... Státní zdravotní ústav

Různý obsah microcystinů v biomase sinic


WHO 1999

Různý obsah microcystinů v biomase sinic


WHO 1999


WHO 1999

Zdroje informací zdravotních účincích sinic při koupání Epidemie, hromadné otravy a jednotlivé případy onemocnění po pobytu v koupacích vodách Prospektivní epidemiologické studie Klinické studie na lidech (kožní testy) Toxikologické studie na zvířatech, ... Státní zdravotní ústav

Studie na zvířatech  aplikace čistých látek nebo směsí  různé způsoby aplikace (i.p.; p.o., ...)  výsledkem informace o toxicitě jednotlivých látek (např. LD50, LC50, NOAEL, LOAEL, ...) ALE  problém přenosu výsledků na člověka  problém opakovaných nízkých dávek Státní zdravotní ústav

Cylindrospermopsin - kůže

kontrola - 70% etanol

cylindrospermopsin 100 μg/ml v 70% etanolu Stewart et al. (2006) – BMC Dermatology 2006, 6:5

Jediný případ úmrtí 2002 – USA 17 let starý chlapec po koupání v jezírku u golfového hřiště smrt následkem neurotoxinů ale nejasnosti – smrt až po 48 hodinách Státní zdravotní ústav

Vážné dýchací problémy Velká Británie - 2 vážné případy pneumonie při vojenském výcviku eskymácké obraty ve vodě se silným květem Microcystis


Recreational and occupational field exposure to freshwater cyanobacteria – a review of anecdotal and case reports, epidemiological studies and the challenges for epidemiologic assessment Ian Stewart, Penelope M Webb, Philip J Schluter and Glen R Shaw Environmental Health: A Global Access Science Source 2006, 5:6

Poučení z reálných případů případy způsobené sinic existují vážné případy akutních otrav jsou spíše vzácné častější onemocnění s mírným průběhem otázka, zda vždy způsobeno sinicemi


Australská prospektivní kohortová studie (1995)  852 účastníků  během 2 dnů po koupání významný nárůst zaznamenán nebyl  zvýšený výskyt po 7 dnech různých zdravotních problémů u jedinců, kteří se koupali ve vodě s více než 5000 buňkami/ml více než 1 hodinu  studie to přičítá vlivu sinic, ale příliš neuvažuje vlivu patogenních mikroorganismů Státní zdravotní ústav

Pilloto et al. Health effects of exposure to cyanobacteria (blue-green algae) during recreational water-related activities. Aust N Z J Public Health. 1997 Oct;21(6):562-6

Australská prospektivní kohortová studie (1999 - 2002) 1331 účastníků pět lokalit – Austrálie, Florida zjištěn významný nárůst všech zdravotních problémů a respiračních problémů po koupání na místech s vyššími počty sinic Státní zdravotní ústav

Stewart et.al. Epidemiology of recreational exposure to freshwater cyanobacteria an international prospective cohort study. BMC Public Health. 2006 Apr 11;6:93.

Jakékoli příznaky

Respirační příznaky

Interpretace


Pokud epidemiologická ukazuje na nějaký vztah, ještě to neznamená, že vztah je kauzální Pokud epidemiologická studie vztah neprokáže, neznamená to, že vztah mezi sledovanými jevy není (např. množstvím sinic a onemocněním koupajících se ) Navíc za jiných podmínek (jiné sinice, jiná skupina lidí) mohou být výsledky jiné

Studie na lidech – kožní testy 2 australské studie – Pilotto et al. 2004 – Stewart et al. 2006

české studie – Štěpánek – Bílek 1976 – Michl, Hochová , Lukavský (1992?) Státní zdravotní ústav

problémy především u

Aphanizomenon flosaquae Štepánek, Červenka – Problémy eutrofizace v praxi

Česká studie – Michl a kol.


Kožní testy  kožní problémy nejsou příliš časté - jednotky procent až mírně přes 10%  vyskytují se u disponovaných jedinců – atopická dermatitida


Research Report 25: Acute Skin Irritant Effects of Blue-Green Algae CRC for Water Quality and

Kdo není citlivý akutní kožní problémy nebude mít ani tehdy, když je voda k „zblití“. A citlivý se osypou ze všeho (tak obvykle nikam nelezou). 


Nejen sinice …  Staurastrum (Naglitsch, 1988) – dráždivý kašel při návštěvě fyzioterapeutického bazénu – Staurastrum gracile – 4 600 to 58 000 buněk/ml

 Gonyostomum (WHO 2003) – podráždění pokožky a alergická reakce (jedna publikace ze Skandinávie) – osobní zkušenost J. Duras

 ???  A o mořích raději pomlčíme (i proto, že o tom málo víme) Státní zdravotní ústav

Případy onemocněné v koupacích vod v ČR


Epidemie, hromadné otravy a jednotlivé případy onemocnění nemusí být vždy jasný původce často se nedostanou do statistik ALE nejsou ovlivněny výzkumníkem Státní zdravotní ústav

Internetový dotazník dobrovolné hlášení, pokud někdo bude mít pocit, že onemocněl z koupací vody od letošní sezóny (2009) na stránkách SZÚ zkušenosti ze zahraničí – USA, Rakousko


http://www.szu.cz/voda/dotaznik



Projevy onemocnění (n=22)

7x lékař 10x léčba Státní zdravotní ústav

Případy (1)


 Kališovo jezero, žena (40), ekzém ihned po koupání (15.8.2009)  Chodov (plavání kojenců), holčička (20 měsíců), opakované rotavirové infekce  Kamencové jezero, muž (45), pálení očí ihned po koupání  Nový Bor, dvě ženy (19+sestra) cerkáriová dermatitida  Baška, chlapec (13), po dvou dnech zvracení asi 5x s příměsí krve, průjem, malátnost  rybník Řeka, chlapec (5), zánět spojivek, hnisavá rýma, nevolnost  Dubice, žena (21) + přítel, vyrážka po těle (vznikla druhý den po koupání a trvala dva dny)  pískovna Vojkovice (okr. Mělník), dívka (12), boláky po těle (vznik druhý den, trvání 10 dní) – cerkáriová dermatitida ???  Jablonec – nádrž Přibyslav, muž (40), velké pálení očí a slzení  Sokolov (?), chlapec (13), pálení očí

Případy (2)


 Chrustenice, žena 39, červené nepravidelné neustupující skvrny na kůži  Třebívlice okr. Litoměřice, holčička (1,5 roku), průjem, zvracení  jezero Poděbrady dívka (10), kopřivka, svědění po třech hodinách  Mělice u Přelouče, muž (28); zarudlá kůže a vyrážka  Bolevák, mezi Ostende a pláží, chlapec (10), zvracení, slabě zvýšená teplota  Máchovo jezero (Staré Splavy), chlapec (3), zarudlé oči, rýma, vyrážka  Obecnice, žena (30), svědivé pupence – vyrážka (trvání - celý týden) – cerkáriová dermatitida  Brněnská přehrada, muž (58), vyrážka

Časopis HYGIENA 3/2008

 monotématické číslo věnované koupacím vodám  je volně ke stažení na www.szu.cz/voda/ (sekce Koupaliště a bazény)


Zdravotní rizika z přírodních koupacích vod

Recommend Documents