Zdeněk Horák DISTRIBUTIVNÍ SPRAVEDLNOST VE ZDRAVOTNICTVÍ V KONTEXTU RACIONALIZACE ZDRAVOTNÍ PÉČE. Diplomová práce

Univerzita Karlova v Praze Právnická fakulta

Zdeněk Horák

DISTRIBUTIVNÍ SPRAVEDLNOST VE ZDRAVOTNICTVÍ V KONTEXTU RACIONALIZACE ZDRAVOTNÍ PÉČE

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

JUDr. Petr Šustek, Ph.D.

Katedra:

Občanského práva

Datum vypracování práce (uzavření rukopisu):

Březen 2014

Čestné prohlášení „Prohlašuji, že jsem předkládanou diplomovou práci vypracoval samostatně, všechny použité prameny a literatura byly řádně citovány a práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu.“

V Praze, dne 31. března 2014

_______________________ Zdeněk Horák

2

Obsah

1. Úvod .........................................................................................................................5 2. Vývoj společnosti k distributivní spravedlnosti ..........................................................7 3. Vývoj zdravotnictví k distributivní spravedlnosti ..................................................... 12 4. Veřejné zdravotnictví .............................................................................................. 15 5. Zdravotní služby ...................................................................................................... 17 5.1. Trh se zdravotními službami ............................................................................. 17 5.2. Vztah pacienta, klienta a poskytovatele ............................................................. 18 6. Distributivní spravedlnost ........................................................................................ 19 6.1. Rovnost ............................................................................................................ 20 6.2. Efektivita .......................................................................................................... 22 6.3. Potřebnost ......................................................................................................... 23 6.4. Zásluhovost ...................................................................................................... 24 6.5. Vlastní odpovědnost za zdraví .......................................................................... 25 6.6. Rationing .......................................................................................................... 25 6.7. Sociální v. distributivní spravedlnost................................................................. 32 7. Nástroje distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví................................................ 33 7.1. Financování systému zdravotnictví ................................................................... 34 7.2. Veřejné zdravotní pojištění ............................................................................... 35 7.3. Čerpání prostředků ze systému veřejného zdravotního pojištění ........................ 36 7.4. Racionalizace úhrad .......................................................................................... 39 7.5. Spoluúčast pacientů .......................................................................................... 42 8. Úhradové vyhlášky .................................................................................................. 42 8.1. Klasifikační systémy ......................................................................................... 50 8.1.1 Principal Inpatient Diagnostic Cost Group .................................................. 50 8.1.2. Diagnosis related group.............................................................................. 51 8.2. Další způsoby úhrad.......................................................................................... 52 9. Úhrady za léky ........................................................................................................ 53 10. Problematika standardů a nadstandardů ................................................................. 55 11. Poplatky ve zdravotnictví ...................................................................................... 61 11.1. Regulační poplatky ......................................................................................... 63 3

11.2. Poplatek za pobyt na lůžku.............................................................................. 66 12. Restrukturalizace lůžkové péče .............................................................................. 68 13. Reforma zdravotnictví ........................................................................................... 70 14. Srovnání zdravotnických systémů .......................................................................... 72 14.1. Francie ............................................................................................................ 73 14.2. Severské státy ................................................................................................. 74 14.3. Německo ........................................................................................................ 74 14.4. Rakousko ........................................................................................................ 75 14.5. Nizozemsko .................................................................................................... 76 14.6. Velká Británie ................................................................................................. 77 14.7. Slovensko ....................................................................................................... 78 14.8. Spojené státy americké.................................................................................... 79 15. Závěr ..................................................................................................................... 81 Seznam použitých zkratek ........................................................................................... 83 Bibliografie ................................................................................................................. 84 Knižní zdroje ........................................................................................................... 84 Časopisecké články ................................................................................................. 85 Právní předpisy........................................................................................................ 86 Judikatura ................................................................................................................ 87 Internetové zdroje .................................................................................................... 88 Ostatní ..................................................................................................................... 91 Příloha č. 1 .................................................................................................................. 92 Abstract ....................................................................................................................... 93

4

1. Úvod Společnost, ve které dnes žijeme, došla přirozeným vývojem do takového stádia technické a morální vyspělosti, kdy na jedné straně je schopna poskytovat zdravotní péči na téměř zázračné úrovni, léčit zranění a choroby dříve smrtelné, o čemž se našim předkům ani nesnilo, přičemž tento trend pokroků v medicíně pokračuje stále kupředu. Na druhé straně, v oblasti morální jsme dospěli natolik, že chápeme starost a péči o zdraví nikoliv jako problém jednotlivců, ale celé naší společnosti. Kromě vzájemné nezištné pomoci v rámci lidského společenství se však jedná též o problém ekonomický. Existuje zde zájem na tom, aby co největší procento obyvatel bylo pro společnost přínosem a produkovalo společensky uznávané hodnoty, namísto toho, aby byli přítěží z důvodu jejich nepříznivého zdravotního stavu. Jsou to však vysoké náklady na financování vývoje i aplikaci nejnovějších technologií, postupů a léků, co znemožňuje plošnou distribuci té skutečně nejvyspělejší léčby ke každému, kdo ji objektivně potřebuje. Vývoj morálky i medicíny do dnešní podoby pochopitelně trval po staletí a zdaleka není u konce. V současnosti však máme obecně za to, že na zdravotní péči velmi vysoké úrovně má nárok každý, bez ohledu na své příjmy, chování či společenskou prospěšnost. Způsobem, jak financovat službu, kterou nehradí sami její příjemci, protože toho často nejsou schopni, je pak jedině přerozdělování na základě stanovených principů, hovoříme proto o distributivní spravedlnosti. Významnou roli zde hraje stát, neboť bez právního rámce, garance a vynutitelnosti státní mocí je takový systém neživotaschopný. Zapojení státu však z povahy věci přináší některé nevýhody, zejména

velké

plýtvání prostředky a

nehospodárnost

plynoucí

z nedostatku

odpovědnosti, ale také ze snahy o vytvoření obecně platného systému, aplikovatelného a poskytujícího optimální péči každému za všech okolností. Takový univerzální systém neposkytuje lékařům a zdravotnickým zařízením příliš prostoru pro individuální přístup, nemotivuje je k hledání úspor na straně jedné a poskytování nejlepší možné péče na straně druhé, neboť stát zcela záměrně deformoval trh v oblasti poskytování zdravotních služeb v zájmu sociálně přijatelného zdravotnictví. Důsledkem je pak mj. poskytování nadbytečné péče na nepřiměřené úrovni za prostředky ze systému financování 5

zdravotnictví a nedostatek takto chybně vynaložených prostředků tam, kde je jich třeba, stejně jako lehkovážný přístup příjemců péče ke svému zdraví. Medicína je obor, který samozřejmě disponuje značnými specifiky a je nesnadné vytvářet jakákoliv obecná pravidla vzhledem k úspěšnosti léčby v individuálních případech a nedostatku jistot při aplikaci některých metod a postupů. Zasahuje do velice citlivé sféry lidského zdraví, života a tím i mezilidských vztahů, neboť každý je alespoň jednou za život pacientem. Proto je obtížné nastavit právní rámec poskytování zdravotní péče racionálně a obhájit takový přístup v praxi na konkrétních příkladech. Tato práce má ambici zhodnotit prostředky, způsoby a principy distribuce zdravotní péče mezi pacienty, roli jednotlivých hráčů ve zdravotnictví, stejně jako najít východisko z v mnoha ohledech neuspokojivé současné situace. Hodnota této práce by měla být v hledání optimálních cest rozdělování omezených zdrojů ve zdravotnictví efektivním a zároveň solidárním či alespoň společensky únosným způsobem. Klíčové je proto téma rationingu, které je zhmotněním distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví, ale též spoluúčast pacientů jako citlivého a úzce souvisejícího problému. Pro pochopení systému financování zdravotnictví je však potřeba vyjma jednotlivých nástrojů získávání prostředků a následné alokace zdrojů potřeba zmínit i politické souvislosti. Kromě skutečnosti, že se jedná o významnou sociální otázku, proteče systémem zdravotnictví každoročně obrovské množství prostředků, a proto zdravotnictví často není řízeno racionálně, ale s ohledem na partikulární zájmy. Vzhledem k tomu, že práce se pohybuje na hranici práva, filosofie a etiky není možné očekávat nastínění jednoznačného, převratného a spásného řešení veškerých problémů souvisejících se zdravotnictvím, jeho financováním a důsledky uplatňování principu distributivní spravedlnosti. Je však možné se pokusit o vymodelování stavu po implementaci některých opatření optimalizujících proces distribuce prostředků ve zdravotnictví vedoucích k žádoucím úsporám a efektivitě, vycházejíc z reality současné společnosti a práva.

6

2. Vývoj společnosti k distributivní spravedlnosti Otázkou spravedlnosti se zabývali již archaické kultury. Tyto kultury se shodovaly v tom, že spravedlnost je dána od Boha a lidským úkolem není ji tvořit, ale poznat. V antickém Řecku se pak otázka spravedlnosti objevuje v tradiční mytologii. Diova dcera, bohyně Thermis, byla odpovědná za právo a pořádek. Jejími dcerami byly Eunomiá, Eirené a Diké, které ztělesňovaly jednotlivé prvky práva a pořádku, stálost, mír a spravedlnost právě v podobě Díké. 1 Prvním, kdo se vymanil z vnímání spravedlnosti jako danosti od Boha, byl Platón, podle kterého je spravedlnost jednou ze čtyř ctností, vedle uměřenosti, moudrosti a statečnosti, přičemž co je spravedlivé a co ne poměřoval optikou prospěšnosti pro obec.2 Od pojetí spravedlnosti jako obecního dobra je již blízko k distributivní spravedlnosti. Ještě před tím je však zajímavé zmínit původ řeckého slova nomos, tedy zákon. Nomos původně však znamená pole, území či pastvinu a je zřejmě odvozeno od slova „nemó“, tedy přidělit, podle přídělů půdy, kterých se dostávalo občanům při veřejném shromáždění, tzv. agoře.3 Není tedy daleko od pravdy tvrzení, že zákon, resp. spravedlnost, jako ve starověku se částečně překrývající pojmy, v sobě má zakotveno přerozdělování, distributivní stránku. Avšak prvním, kdo skutečně rozlišil distributivní spravedlnost od jejího opaku, spravedlnosti komutativní, byl ve 4. století př. n. l. řecký filosof Aristoteles. Za spravedlivé považuje to, co je v souladu se zákonem a naplňuje požadavek rovnosti.4 Aristoteles dokonce považuje nerovnost za podmnožinu nezákonnosti. 5 Jedna část spravedlnosti je distributivní neboli rozdělovací. Dělbou poct, peněz, ale i ostatních statků, mezi které lze řadit i zdravotní péči, může vznikat nerovnost a ve svém důsledku tedy i nespravedlnost. Opakem je spravedlnost komutativní, neboli opravná ve směnách, kterou dále dělí na dobrovolnou, směnu prostřednictvím závazků, které na sebe bereme

1

TYL, T. M. R. Řecká mytologie a spravedlnost [online]. EPRAVO.CZ, 26.2.2002 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 2 PLATÓN. Ústava. 3., opr. vyd. Překlad František Novotný, Emanuel Peroutka. Praha: OIKOYMENH, 2001, 359 s., Knihovna antické tradice. ISBN 80-729-8024-6, str. 124 3 TYL, T. M. R. Řecká mytologie a spravedlnost [online]. EPRAVO.CZ, 26.2.2002 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 4 ARISTOTELES. Etika Nikomachova. V Praze: Jan Laichter, 1937, str. 104 5 tamtéž

7

z vlastní vůle, a nedobrovolnou, vznikající prostřednictvím deliktů civilních i trestněprávních. 6 Jakýmsi přirozeným stavem, středem, jsou rovnost a právo jako protiklad nerovnosti a bezpráví, jde tedy o stav mezi více a méně. Nicméně i pro Aristotela je obtížné určit, co je stavem rovnosti a co nikoliv, protože přerozdělování se děje na základě osobních hodnot, které jsou různými lidmi vnímány různě. Někteří je vidí ve svobodě či bohatství a jiní v duševní zdatnosti. Právo potom hraje roli úměry, která podle geometrických (aritmetických u komutativní spravedlnosti) pravidel stanoví, co je a co není úměrné a tím i spravedlivé. Distributivní spravedlnost spočívá proto v takovém rozdělování, aby byl nalezen střed mezi neúměrnými stranami rovnice. V rovnici o čtyřech členech pak pro dosažení spravedlivého stavu musí stát na obou stranách stejný celek, přičemž navzájem si odpovídající členy opačných stran rovnice jsou si též rovny. 7 Bezprávím je naopak stav, kdy na jedné straně rovnice něco chybí a na druhé přebývá. Proto nastupuje na scénu spravedlnost opravná, retributivní, která má za úkol vzniklé nerovnosti napravit. Aristoteles uvádí příklad zloděje, který má zisk z krádeže, na jedné straně rovnice je tak nyní více, a proto je spravedlivé uložit mu pokutu, aby se navrátil rovnovážný stav, nikoliv však příliš vysokou, čímž by se vychýlila rovnováha na opačnou stranu. Právo je zde tím, co vytváří zpět rovnováhu a nastoluje tak spravedlivý stav. U dobrovolné opravné spravedlnosti je pak spravedlivý stav mezi ziskem a ztrátou, tedy zůstat na svém, protože získat nebo ztratit při transakci znamená vychýlit rovnováhu, kterou považuje Aristoteles za spravedlivou. 8 Zachování poměrů vstupů a výstupů je spravedlností a nadbytek i nedostatek je bezprávím.9 Aristoteles uzavírá, že jednat spravedlivě není jednoduché, nerovná se totiž znalosti zákonů a práva, ale právě rozdělování tak, aby bylo dosaženo rovnovážného bodu ve společnosti. Být nespravedlivý nespočívá pouze v jednání určitým způsobem, ale v tom, že ten, kdo již nespravedlivý je, takto koná, stejně jako „být lékařem a uzdravovat neznamená jen řezat nebo neřezat, podávat léky nebo nepodávat, ale činit tak určitým

6

ARISTOTELES. Etika Nikomachova. V Praze: Jan Laichter, 1937, str. 105 tamtéž, str. 106 8 tamtéž, str. 109 9 tamtéž, str. 113 7

8

způsobem.“10 U Aristotelova pojetí spravedlnosti je podobně jako u Platona důležitý jeho přístup ke spravedlnosti z pohledu polis, obce. Aristoteles nerozlišuje mezi konáním v soukromé a veřejné sféře, tyto pro něj splývají, neboť veškeré konání má směřovat k dobru celé obce. Za korektiv práva a součást spravedlnosti v obci pak považuje obyčejnou slušnost11, jako soubor mimozákonných a nevynucovaných, obecně přijímaných společenských norem. Distributivní spravedlnost tak má už od dob Aristotelových silný sociální rozměr, spočívající v odpovědnosti jednotlivých členů komunity vůči sobě navzájem, ať už plyne ze zákona, morálky či z prosté slušnosti. Za nástupce Aristotelova myšlení ve středověku je považován Tomáš Akvínský, ač se celá středověká filosofie obrací opět k Bohu a spravedlnost vnímá jako výsledek Božích zákonů. Avšak Akvínský rozděluje zákony božské a lidské. Distributivní spravedlnost v Akvínského pojetí lze vyvozovat z jím stanoveného obecného cíle spravedlnosti, který vyjádřil jako známé „každému co jeho jest“.12 Spravedlnost má pak za jedinou ctnost, které záleží na obecném blahu.13 Smyslem lidského zákona je v tomto pojetí přinášet spravedlnost, nikoliv jiné ctnosti, je zřízen k regulaci vztahů mezi lidmi ve společnosti navzájem, na rozdíl od božských zákonů, které regulují vztah k Bohu.14 Je to tedy lidské společenství, které má v kompetenci nastolení spravedlnosti na Zemi nikoliv Bůh. Dalším, kdo se věnoval otázce spravedlnosti, byl John Rawls. Společnost by si podle něj měla vymezit v rámci jakési společenské charty, co je spravedlivé a co nikoliv jednou pro vždy. Součástí tohoto vymezení by mělo být i stanovení společenských přínosů, jejich rozdělení mezi členy komunity a usměrnění požadavků jednotlivců. 15 Ať už však společnost zvolí jakékoliv standardy spravedlnosti a distribuce ve společnosti, jedná se dle Rawlse o „střelbu na slepo“, neboť nikdo přesně nezná své schopnosti,

10

ARISTOTELES. Etika Nikomachova. V Praze: Jan Laichter, 1937, str. 122 tamtéž, str. 122 - 124 12 AKVINSKÝ, Tomáš. Theologické summy svatého Tomáše Akvinského. Překlad Emilián Soukup. Olomouc, 1937, 1041 s., kniha 2., část 1., otázka č. 100 13 tamtéž 14 tamtéž 15 RAWLS, John. Teorie spravedlnosti. Překlad Karel Berka. Praha: Victoria Publishing, 1995, 361 s., ISBN 80-856-0589-9, str. 21 11

9

přínosy a místo ve společnosti. 16 Díky tomu je však možné tyto principy spravedlnosti volit objektivně, nezávisle na osobním prospěchu. Za takové situace jsou zásady, ke kterým se dospělo zásadami vyplývajícími ze slušnosti. Společnost je proto spravedlivá, bez ohledu na její pojetí spravedlnosti, pokud se na něm dohodla uvedeným způsobem. 17 Faktickou nerovnost, predestinace, do kterých se rodíme, lze podle Rawlse překlenout ve vyspělé společnosti právě slušností. Vybalancování protichůdných zájmů jednotlivců

lze

prostřednictvím

ekonomických

nejefektivnějších prostředků pro dosažení daných cílů.

nástrojů, 18

totiž

užitím

co

Nikdo však není ochoten, a

v ideální společnosti ani nemusí, vzdávat se své dosažené úrovně, aby někdo méně šťastný mohl dosáhnout té samé, tedy rovnosti.19 Výhody kooperace ve společnosti se proto dle Rawlse musí dělit přiměřeně přinášenému prospěchu tak, že nedojde k odnětí veškerých hodnot přesahujících rovnovážný stav, ale pouze části, která se distribuuje mezi ostatní kooperující20, v čemž se shoduje s Aristotelem. Rawls však mimochodem považuje nadání za nezasloužené privilegium absolutně opomíjejíc, že samo nadání k úspěchu nestačí, a navrhuje proto koncepci spravedlnosti, bez přihlédnutí k osobním předpokladům, které on považuje za arbitrární, čímž však podle mého musí nutně dojít ke snížení obecného blaha ve společnosti na úkor spravedlivé distribuce. Z uvedených Rawlsových názorů pak plynou dva principy. První lze vnímat jako pouhý předpoklad pro jakýkoliv druh spravedlnosti neboť stanoví, že každý má mít právo na co nejširší systém základních svobod slučitelný s obdobnými u ostatních lidí. Druhý pak souvisí přímo s pojmem distributivní spravedlnosti, když říká, že sociální a ekonomické nerovnosti mají být upraveny tak, aby se dalo rozumně očekávat, že budou napraveny ku prospěchu kohokoliv. Tato problematika je pak spjata s dostupností různých pozic a úřadů pro všechny.21 Zásadní myšlenkou zde budiž, že distribuce hodnot ve společnosti nemusí být rovnoměrná, ale musí být ku prospěchu všech. Friedrich August von Hayek byl další z těch, kteří významně ovlivnili pohled

16

RAWLS, John. Teorie spravedlnosti. Překlad Karel Berka. Praha: Victoria Publishing, 1995, 361 s., ISBN 80-856-0589-9, str. 21 17 tamtéž, str. 22 18 tamtéž 19 tamtéž 20 tamtéž 21 tamtéž, str. 48

10

společnosti na pojem spravedlnosti. Hayek ve svém díle směšuje sociální a distributivní spravedlnost a užívá je jako dva alternativní pojmy, přestože si uvědomuje původ sociální spravedlnosti ve zkomolení významu spravedlnosti distributivní. 22 Jako liberál Hayek přirozeně nesouhlasí s požadavkem, aby společnost určovala pravidla, na jejichž základě se budou přerozdělovat společenské produkty; podle něj se jednotlivec takovému řádu nemusí podřídit, neboť vytvoření tohoto řádu se děje prostřednictvím společenských nikoliv právních norem a jedná se ve své podstatě o morální apel nikoliv závazné pravidlo, které by ve svém důsledku bylo v rozporu s přirozeným nastavením jednotlivců.23 Situace se změní v okamžiku, kdy nositelé moci převezmou a internalizují si tyto společenské hodnoty a následně změní formu aplikace sociální spravedlnosti. Lze dokonce připustit, že alokace zdrojů v kapitalistické společnosti se může jevit značně nespravedlivá, rozdíl je však v tom, že se tak děje v důsledku přirozeného, nikým neřízeného procesu, na rozdíl od sociální či distributivní spravedlnosti.24 U těchto druhů spravedlnosti dochází k přesunu odpovědnosti za spravedlnost ze společnosti na vlády a z přirozeného procesu se stává proces řízený.25 Hayek, ač se to může zdát příliš tvrdé, odmítá sociální spravedlnost jako součást tržní společnosti a dokonce jí přikládá destruktivní účinky směrem ke kapitalismu.26 Prosazování sociální spravedlnosti na vládní úrovni pak dle Hayeka imanentně zahrnuje omezování individuálních svobod a může vést až k totalitnímu systému vlády. 27 To plyne ze skutečnosti, že žádné svobodné chování jednotlivců nevede k principům a výsledkům distributivní spravedlnosti.28 Takové cílené chování jedinců ani není možné, protože lze jen těžko předvídat důsledky jejich rozhodnutí. Spravedlnost by se měla vztahovat k lidské činnosti nikoli výsledku, který však může být spravedlivý či nespravedlivý bez ohledu na spravedlnost konání jednotlivce.29 Nicméně spravedlivé chování společnost vyžaduje pro zachování určitého řádu směřujícího k obecnému blahu. 22

HAYEK, Friedrich August. Právo, zákonodárství a svoboda. (Nový výklad liberálních principů spravedlnosti a politické ekonomie) 2) Fata morgána sociální spravedlnosti. 1.vyd. Praha: Academia, 1991, 140 s., ISBN 80-200-0309-6, str. 195 - 196 23 tamtéž 24 tamtéž, str. 197 25 tamtéž 26 tamtéž 27 tamtéž, str. 199 28 tamtéž, str. 200 29 tamtéž, str. 201

11

Odosobněný proces rozdělování v tržní společnosti umožňuje, aby každý jednotlivec usiloval o žádaný produkt, i s rizikem pádu. Tento princip ústí v možnost společenského pokroku a o spravedlnosti či nespravedlnosti výsledku nelze hovořit, protože je důsledkem osobního snažení, nikoliv činnosti nějakého rozdělovatele, nejčastěji vládních struktur.

3. Vývoj zdravotnictví k distributivní spravedlnosti Ve zdravotnictví se po staletí uplatňoval princip vlastní odpovědnosti za zdraví, jakožto nejcennější statek a tento přístup byl lidmi respektován. Již Chammurapiho zákoník z 18. století př. n. l. stanovil například že „jestliže lékař provede plnoprávnímu občanu bronzovým nožem obtížnou operaci a plnoprávního občana uzdraví, nebo bronzovým nožem otevře oboční oblouk plnoprávního občana a uzdraví oko plnoprávného občana, vezme deset šekelů stříbra“, a další ustanovení o úhradách za zdravotní péči. 30 Zajímavé je pak zejména, že lékaři náležela úhrada pouze v případě uzdravení, nikoliv za samotné poskytnutí péče. Takový přístup činil ze zdravotnictví obchodní odvětví „jako každé jiné“. S dnešní medicínou je tento pohled neslučitelný. Lékařská věda dospěla k poznání, že ne u všech zákroků a druhů léčby lze se stoprocentní jistotou předpovědět výsledek, což by však nemělo omezovat poskytování takové péče, která je v podstatné části případů účinná. Dále Chammurapiho zákoník obsahoval i úpravu trestní odpovědnosti lékaře za vadný lékařský zákrok.31 Ve středověku pak distribuci zdravotní péče těm, kteří si ji nemohli dovolit, zajišťovala především církev, v důsledku svých morálních a ideových postojů. Ochrana veřejného zdraví ze strany států byla motivována zejména bráněním v šíření nakažlivých chorob a morovým epidemiím, podle toho byly voleny i její formy. Později se začaly utvářet tzv. bratrské pokladny jako korektiv vlastní odpovědnosti za zdraví, jejichž účelem bylo zajištění zdravotní péče o horníky a jejich rodiny na principu vzájemné pomoci a solidarity, do kterých ovšem sami horníci přispívali z vlastních 30

KLÍMA, Josef. Nejstarší zákony lidstva: Chammurapi a jeho předchůdci. Vyd. 1. Praha: Academia, 1979, 382 s., [16] s. obr. příl., str. 139 31 tamtéž

12

zdrojů. S rozvojem moderního státu na přelomu 18. a 19. století došlo ke změnám, když si vládnoucí vrstvy uvědomily, že lze relativně účinně zamezit společensky negativním jevům, šíření některých nemocí a jejich epidemiím zajištěním zdravotní péče veškerému obyvatelstvu32, stejně jako úbytku pracovní síly způsobeného předčasnými úmrtími a invaliditou lidu. Tomuto uvědomění napomohl i Johann Peter Frank, průkopník veřejného zdravotnictví, jenž ve svém díle Systém komplexního zdravotního zabezpečení33 shrnul důvody, pro které by se vrchnost měla starat o veřejné zdraví, zejména pak o hygienické podmínky mezi poddanými.34 Omezené prostředky některých vrstev obyvatel však podrývaly snahy státní moci o ochranu zdravotního stavu populace, resp. prevenci a tím i snížení nákladů na likvidaci následků špatného zdraví veřejnosti a neuspokojivých hygienických podmínek. Součástí Bismarckových reforem se tak proto stalo v roce 1888 mimo jiné i povinné úrazové a nemocenské pojištění, 35 systém, ze kterého ideově čerpáme dodnes, a který má za cíl poskytnout alespoň nejnutnější péči veškerému pracujícímu obyvatelstvu na základě jejich předchozí povinné účasti v systému. V průběhu 19. století tak došlo ke koncepční proměně zdravotnictví ze soukromé záležitosti jednotlivců na systém veřejného zdravotnictví, a zdraví obyvatelstva se stalo veřejným zájmem. S Bismarckovými reformami se tak pojí první příznaky aplikace principů distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví, rozdělování v rámci systému, zajištění péče ze státních prostředků a funkce státu jako instituce přerozdělování. Jiným systémem, který se vyvinul ve zdravotnictví a je do jisté míry protikladem modelu Bismarckova je Beveridgeův model financování zdravotnictví z fiskálních zdrojů, tedy především z daní. Příkladem je systém Velké Británie, kde na tomto principu funguje tzv. National Health Service. Úhrady za péči ve zdravotnických zařízeních provádějí specializované úřady z příslušné rozpočtové kapitoly, bez ohledu na vlastnickou strukturu poskytovatele, osobní rozsah krytí systémem je pak zpravidla

32

HNILICOVÁ, Helena. Veřejné zdravotnictví z pohledu historie[online]. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 33 System einer vollständigen medicinischen Polizey 34 Encyclopædia Britannica [online]. Encyclopædia Britannica Inc., 2014- [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 35 tamtéž

13

univerzální. Odnoží Beveridgeova modelu je Douglasův model fungující např. v Kanadě, Austrálii či severských zemích, který využívá také příjmů z daní, ale rozděluje je prostřednictvím samosprávných celků, které mají odpovědnost za fungování systému zdravotnictví.36 Skutečně komplexní péči o zdraví všech obyvatel však přineslo až socialistické zdravotnictví sovětského typu, nastartované ve dvacátých a třicátých letech 20. století v SSSR. Hovoří se tzv. Semaškově modelu. Základem tohoto modelu je hrazení péče z fiskálních zdrojů a nárok občanů na veškerou zdravotní péči bez úplaty, což pochopitelně vedlo k eliminaci odpovědnosti za vlastní zdraví, stejně jako ke ztrátě dynamiky v oblasti výzkumu a vývoje vzhledem k nedostatku finančních prostředků. Jednalo se o egalitářský systém, rezignující na kvalitu a efektivitu poskytované péče na úkor její plošné dostupnosti a rovnosti při poskytování. Sovětský model přejaly státy východního bloku včetně Československa. S pozůstatky tohoto systému a vnímáním zdravotní péče obyvateli optikou socialistického zdravotnictví se potýkáme dodnes. Po roce 1989 však české zdravotnictví přeci jen nastoupilo cestu své proměny a modernizace. V 90. letech byl nastaven systém zdravotního pojištění s obměnami fungující dodnes. V posledních letech jsme pak svědky pokusů o reformu zdravotnictví, která se stala citlivým politickým tématem. Trendem je totiž snaha o zajištění vícezdrojového financování a posílení odpovědnosti za vlastní zdraví, což je obtížně vysvětlitelné veřejnosti uvyklé socialistickému zdravotnictví. Současně také probíhají snahy o optimalizaci a racionalizaci poskytování péče a promítnutí těchto změn do nastavení procesů ve zdravotnictví tak, aby docházelo k co nejmenšímu nadužívání zdravotní péče a tím i plýtvání s prostředky ze systému veřejného zdravotnictví. Právo na zdraví patří do rodiny sociálních práv, garantovaných každému člověku, vyplývajících z přirozenoprávní teorie. Mezinárodní pakt o hospodářských sociálních a kulturních právech stanoví „právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a psychického zdraví.“37 V našem prostředí se poprvé objevilo v Ústavě Československé socialistické republiky jako „právo všech pracujících na ochranu zdraví a na léčebnou péči, jakož i právo na hmotné zabezpečení ve stáří a při 36

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 19 - 20 37 Mezinárodní pakt o hospodářských sociálních a kulturních právech, čl. 12

14

nezpůsobilosti k práci.“38 Stát měl povinnost tato práva zajistit pomocí společenských organizací, sítí léčebných a sociálních zařízení. Dále socialistická Ústava zakotvovala právo na „stále se rozšiřující bezplatnou léčebnou péčí, jakož i organizovanou péči a bezpečnost při práci.“39 V současném ústavním pořádku je právo na zdraví zakotveno ve článku 31 Listiny základních práv a svobod.40 Tento článek stanoví, že „každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“41 Výklad uvedeného článku Listiny dle Ústavního soudu je takový, že úkolem státu je vytvořit a zajistit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím umožnit občanům přístup ke kvalitní zdravotní péči.42 Podstatou článku 31 Listiny tedy je, aby všichni pojištěnci měli přístup ke zdravotní péči adekvátní kvality vzhledem k jejich potřebám a možnostem systému veřejného zdravotního pojištění.43 Je otázkou, zda zákonodárce vhodně zvolil formu ústavního zákona pro úpravu systému veřejného zdravotnictví, resp. jeho základního pilíře, totiž financování. Vášně též budí označení přiznané zdravotní péče jako „bezplatné“, nicméně je vyhrazeno zákonu rozhodnout, jak kvalitní péči a v jakém rozsahu je možné poskytovat na základě úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Dnes je i pod ochranou Ústavního soudu garantována zdravotní péče, jejíž kvalita je odvozována od možností lékařské vědy a systému zdravotního pojištění všem občanům ve stejném rozsahu na základě principu rovnosti, zákazu diskriminace a bez ohledu na míru jejich participace na systému.

4. Veřejné zdravotnictví Pro úvahy o distributivní spravedlnosti a všem co s tím souvisí, je nejprve nutné ujasnit si základní pojem. Hovoříme-li o veřejném zdravotnictví, máme na mysli obor, 38

Ústavní zákon č. 100/1960 Sb. Ústavní zákon č. 100/1960 Sb. 40 Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., o vyhlášení listiny základních práv a svobod součástí ústavního pořádku České republiky (dále jen „Listina“) 41 tamtéž 42 Usnesení Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 23/98 ze dne 5.5.1999 43 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ze dne 22.10.2013 39

15

jehož náplň definoval C. E. A. Winslow ve dvacátých letech 20. století jako „umění a vědu o předcházení nemocem, prodlužování života, posilování zdraví a výkonnosti pomocí organizovaného úsilí komunity, které spočívá v ochraně životního prostředí, kontrole přenosných nemocí, výchově lidí ke zdraví, organizování lékařských a ošetřovatelských služeb, zajištění včasné diagnostiky a preventivní léčby a rozvoji společenských mechanismů, které umožní každému členu komunity dosažení životní úrovně potřebné k udržení zdraví.“44 Z uvedeného vyplývá, že péče o zdraví nemá dopad pouze na konkrétního jednotlivce, ale na celou lidskou komunitu, a proto je starost o zdravotní stav problémem celospolečenským. Nelze však problém zdraví zužovat pouze na poskytování lékařské péče, jedná se i o otázky environmentální a velkou roli hraje prevence. Je potřeba si též uvědomit, že zdraví netvoří jen stav fyzický, ale též psychická pohoda. Veřejné zdravotnictví je tedy obor sdružující lékařskou vědu a společenskovědní disciplíny počínaje právem, přes sociologii, filosofií konče. Zdraví je totiž velmi ceněnou společenskou hodnotou, která dokonce požívá ochrany jako jedno ze sociálních práv, pod ochranou států garantované všem lidem, vyplývající z přirozenoprávní teorie. Jednou z hlavních otázek je proto způsob uspokojování potřeb souvisejících se zdravím a jejich financování. Nevyhnutelné je pak zasahování politiky do uspořádání zdravotnictví vzhledem k zájmu veřejnosti a právě i objemu prostředků proudících do systému veřejného zdravotnictví. Obecně lze náplň tohoto oboru popsat jako řešení vztahů a interakcí mezi třemi hlavními aktéry, tedy pacienty, poskytovateli péče a plátci, ať již v podobě zdravotních pojišťoven či státu. Tato činnost pak ústí v profilování veřejného zdravotnictví do konkrétní podoby a distribuci zdrojů na základě vyvažování protichůdných společenských zájmů.

44

JANEČKOVÁ, Hana a Helena HNILICOVÁ. Úvod do veřejného zdravotnictví. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 294 s., ISBN 978-807-3675-929, str. 13

16

5. Zdravotní služby Pro pochopení toho, oč se vlastně jedná, je nezbytné zmínit problematiku zdravotních služeb, jejich vymezení, atributy a jednotlivé strany vystupující při poskytování zdravotních služeb. Zdravotní služby jsou ekonomickým statkem, jedná se o omezené zdroje, kterým odpovídají neomezené potřeby. Ty nejsme schopni prakticky pokrýt.45 Bez ohledu na množství potenciálně získaných prostředků je zdravotnictví schopné všechny vstřebat. Proto je potřeba se zaměřit na způsob rozdělování těchto služeb ve společnosti, spíše než na navyšování příjmů. Pod pojmem zdravotní služby rozumí zákon46 zejména zdravotní péči poskytovanou zdravotnickými pracovníky, konzultační služby, záchrannou službu či přepravu pacientů. Zdravotní péče pak zahrnuje předcházení, odhalování a odstraňování závad na zdravotním stavu, jeho zlepšení či udržení, zmírnění bolesti, pomoc při porodu a reprodukci stejně jako úkony za účelem prodloužení života, rehabilitační, preventivní, konzultační a diagnostickou činnost za těmito účely.47

5.1. Trh se zdravotními službami Zdravotní služby jsou ze své podstaty značně specifické, což činí úplnou liberalizaci trhu s nimi nemožnou. Vyspělé státy regulují na základě společenské objednávky toto odvětví a tím poskytují jistoty při poskytování těchto služeb. Vysoké výdaje na péči o zdraví, které by přinesl kompletně deregulovaný trh, pak zakládají nerovnost ve společnosti a vytvářejí společensky nepřijatelnou bariéru v přístupu ke zdravotní péči. Uvedené však neznamená, že by zdravotnictví nemělo z tržních principů vycházet a stát by měl rezignovat na citlivé zásahy do soukromoprávních vztahů. Tržní selhání v oblasti poskytování zdravotních služeb, ať se jedná o monopol či problém asymetrie informací mohou mít fatální následky pro pacienty, nehledě na morální rozměr neposkytnutí péče a další citlivé otázky. Specifická je také poptávka po zdravotních službách, která se vyznačuje nízkou elasticitou a do jisté míry nezávislostí 45

BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 26 46 § 2 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách 47 § 2 odst. 4 tamtéž

17

na ceně.48 Za zdraví jako nejcennější statek jsme pochopitelně ochotni zaplatit takřka jakoukoliv cenu. Potřeba zdravotní péče často bývá neodkladná, což opět omezuje možnost racionálního rozhodování spotřebitele. Na nabídkové straně pak nelze navodit prostředí dokonalé konkurence a vysoké vstupní náklady vytvářejí překážku vstupu na trh alespoň v některých oblastech poskytování zdravotních služeb, jako například u zobrazovacích technik či laserových operací. Po návratu původního systému tržní distribuce zdravotních služeb v jeho čisté podobě nikdo nevolá. Citlivá aplikace tržních mechanismů je však to jediné, co dokáže přimět subjekty působící na tomto trhu racionalizovat poskytování služeb, zvyšovat jejich kvalitu a optimalizovat výdaje tak, aby prostředky ze solidárního systému byly využívány účelně.

5.2. Vztah pacienta, klienta a poskytovatele Se zdravotními službami úzce souvisí také vzájemné postavení dvou ze tří hlavních aktérů na tomto trhu. Odtud plyne zmiňovaná asymetrie informací a rozložení sil ve vztahu mezi vzdělaným lékařem na straně jedné a pacientem, zranitelným, medicíny neznalým, vystaveným stresové situaci na straně druhé. Tradičně byl vztah pacienta a lékaře paternalistický, tedy lékař byl tím, kdo rozhodoval o způsobu léčby i poskytování informací v souladu se svým morálním přesvědčením a odbornými znalostmi.49 Tento přístup se postupně začal měnit s dynamickým rozvojem medicíny, personalizací a individualizací poskytování zdravotní péče. Výsledkem je kladení většího důrazu na autonomii pacienta a jím projevenou vůli. Tato proměna pacienta v klienta je u nás institucionalizována prostřednictvím Etického kodexu práv pacientů50 a dále tomu přispěl i Etický kodex České lékařské komory. Oporu má tato proměna i v zákonné úpravě51, která mimo jiné zakotvuje právo 48

BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 31 49 TĚŠINOVÁ, Jolana, Roman ŽĎÁREK a Radek POLICAR. Medicínské právo: medicínské právo v otázkách a odpovědích. Vyd. 1. Brno: Liga lidských práv, 2009, 414 s., Manuály. ISBN 978-807-4000508 50 Etický kodex vytvořen v roce 1992 Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví ČR 51 Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách

18

pacienta na úctu, důstojné zacházení, na ohleduplnost a respektování soukromí při poskytování zdravotních služeb52, ale i další práva posilující postavení pacientů vůči zdravotnickým pracovníkům. Tato změna v chápání pozice příjemce zdravotní péče vyjadřuje uznání, že navzdory nedostatku odborných medicínských znalostí běžného pacienta je tento jedinou legitimovanou osobou k tomu, aby rozhodoval o svém zdraví. V tomto směru je pacientům přiznána odpovědnost za vlastní zdraví, na rozdíl od oblasti financování zdravotnictví, která stojí na paternalistickém modelu, a to jednak tím, že podstatná část zdravotních služeb není závislá na přímých platbách pacientů, ale na povinném systému veřejného zdravotního pojištění. Stát také nutí určité služby pacientům jednoduše tím, že za ně nabízí úhradu z veřejného zdravotního pojištění a volba pacienta je v tomto směru fakticky omezena. Není v současnosti představitelné, aby pacient plně rozhodoval o využití prostředků, které do systému veřejného zdravotního pojištění vloží. Takové řešení by bylo více liberální, ale ztěžovalo by fungování

systému

založeného

na

komunitárních

základech,

přerozdělování

nevyčerpaných zdrojů bohatých a méně nemocných, chudým a častěji nemocným. Svoboda proto, podobně jako na trhu se zdravotními službami, ustupuje společenské rovnováze a solidaritě.

6. Distributivní spravedlnost Zabýváme-li se distributivní spravedlností, musíme sledovat především alokaci zdrojů ve společnosti a jejich přidělování určitým společenským skupinám, způsoby distribuce a hodnocením výsledků. Jde zejména o rozhodnutí, které metody redistribuce zdrojů ve společnosti jsou přijatelné a které nikoliv, pro vyrovnávání neúspěchu některých jednotlivců i skupin či kompenzace jejich negativní predestinace. Z míry shody na systému přerozdělování uvnitř i mezi jednotlivými skupinami pak plyne legitimita celého systému distributivní spravedlnosti. 53 Dvěma hlavními tématy 52

§ 28 odst. 3 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách BAYER, Ivo a Jiří ŠAFR. Sociologická pojetí distributivní spravedlnosti. In: ŠUBRT, Jiří. Soudobá sociologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, 2010. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze, 16. ISBN 9788024617893, str. 108 53

19

distributivní spravedlnosti jsou proto nejen ve zdravotnictví rationing a určení hlavních cílů, principů, na základě kterých budou omezené statky ve společnosti rozdělovány. Systém těchto vizí a priorit stanovených na základě společenského konsenzu říká, kdo by měl získat které statky, v jakém množství, kvalitě a proč. Těmi základními principy na vahách spravedlnosti pak jsou rovnost, solidarita a efektivita, ale také potřebnost, zásluhovost a volnost. Mezinárodní společnost pro ekvitu a zdraví pak považuje spravedlnost ve zdraví za stav, kdy má každý objektivní možnost dosáhnout svého zdravotního potenciálu, a neexistují v tomto směru neodstranitelné překážky.54 Správně však dále uvádí, že nerovnosti ve zdraví nejsou totéž jako nespravedlnost. Zatímco nerovnosti jsou relativně dobře kvantifikovatelné, nespravedlnost vyžaduje hodnotový soud a nejedná se již o empiricky poznatelnou kategorii.55 Distributivní spravedlnost je pak stavem rovnováhy, ve kterém je možnost dosažení plného potenciálu ve zdraví přiměřeně odvozena z účasti na systému veřejného zdravotnictví a společenského konsenzu na přípustné míře nerovnosti.

6.1. Rovnost Pokud zvolíme tento princip jako hlavní kritérium distribuce zdrojů, rezignujeme na rozdělování v závislosti na přínosech a zapojení jednotlivců s tím, že takové by bylo nespravedlivé, protože podle některých56 své zásluhy a postavení ve společnosti nemůžeme ovlivnit. Konkrétně ve zdravotnictví pak lze kvantifikovat účast na financování zdravotnictví v peněžních jednotkách, problém nerovnosti tak znamená problém zapojení nízkopříjmových skupin pacientů. V souladu s Hayekovými tezemi lze však říci, že bude-li rovnost hlavním kritériem distribuce, dojde k neutralizaci potřeby jednotlivce uspět a dosáhnout svého dílu statků prostřednictvím snahy a píle, čímž musí nutně dojít ke zpomalení pokroku ve společnosti a snížení všeobecného 54

BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 54 55 tamtéž 56 Např. podle Rawlse, viz kapitola 2.

20

blaha. Princip rovnosti nabízí několik přístupů, pomocí kterých lze uskutečňovat dělbu služeb a statků. Zaprvé se jedná o formu absolutní rovnosti vyslovující se v tom smyslu, že na statek má nárok každý, kdo má odpovídající potřebu. V prostředí omezených zdrojů se však nejedná o řešení, jestliže potřeba převyšuje reálné možnosti financování resp. výskytu vzácného statku. Za této situace tak lze pro určení adresátů přerozdělování uplatnit metody závisející na náhodě, tedy losování a jeho různé formy, nebo je uspokojovat postupně s tím, jak vyvstává jejich potřeba. Je-li omezenost zdroje vázána pouze na dočasný nedostatek, lze využít rotace a dle potřeby zájemce o daný statek u jeho zdroje střídat.57 Jistě nelze nastíněný výčet variant považovat za uzavřený. Ve zdravotnické praxi jsou však nejběžnější formou aplikace zásady rovnosti při distribuci zdravotních služeb, se kterou se můžeme setkat, právě pořadníky na jednotlivé zdravotní služby a další metody postupného uspokojování potřeb. Zřejmým nedostatkem pro aplikaci uvedených postupů ve zdravotnictví je absence garancí a jistoty pacientů, což losování ani pořadníky neposkytují. Obě metody pak v sobě skrývají značný korupční potenciál. Hlavní nevýhodou pořadníku je však skutečnost, že neumožňuje poskytnout péči dle aktuálního stavu a potřeby. Je tak realitou, že někteří pacienti zemřou či se jejich zdravotní stav zhorší pod úroveň, kdy je možné tento stav efektivně zlepšit, během čekání na poskytnutí zdravotní služby. Navíc čas je další cennou hodnotou v lidském životě a jeho trávení v pořadníku, ve zdravotním stavu, který vylučuje dosahování běžných příležitostí, lze přičíst jako další výdaj pacienta. Selektivní přístup modifikující tuto metodu na základě konkrétního stavu pacienta, by mohl zvýšit efektivitu poskytnuté zdravotní služby. Pro zmíněné nedostatky rovnost není a nemůže být jediným principem ovládajícím dělbu zdrojů ve zdravotnictví a uplatňuje se vždy v kombinaci s jinými. Rovnost aplikovaná ve své čisté podobě je pojmovým znakem spravedlnosti sociální nikoli distributivní a takto užívaná nevede k rovnováze, tedy ani spravedlnosti v distributivním slova smyslu, ale naopak může vytvářet větší rozdíly, neboť se zužuje na projev náhody, nereflektujíc osobu beneficienta. Dále vede ke snížení efektivity 57

BAYER, Ivo a Jiří ŠAFR. Sociologická pojetí distributivní spravedlnosti. In: ŠUBRT, Jiří. Soudobá sociologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, 2010. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze, 16. ISBN 9788024617893, str. 116

21

poskytovaných služeb a statků, což ústí v plýtvání cennými zdroji. Důsledkem snahy o rovnost v přístupu k péči o zdraví je solidarita bohatých s chudými, stejně jako nemocných se zdravými či starých s mladými. Aplikací tohoto přístupu lze pak také jednoduše naplnit požadavek nediskriminace zakotvený ve článku 3 odst. 1 Listiny, neboť zaručuje univerzální přístup ke službám bez rozdílu, všem stejně.

6.2. Efektivita Jednou z hodnot zmírňujících neduhy distribuce na základě rovnosti je princip efektivity. Podstatou je snaha na základě individuálních okolností v každé situaci selektivně rozdělovat omezené zdroje, přičemž jediným výsledným kritériem má být právě dosažení žádaného účinku. Dílčími kritérii ovlivňujícími efektivitu jsou především vlastnosti příjemců. Obecně můžeme hovořit o příslušnosti k sociální vrstvě, finanční situaci, etniku, náboženství, sexuální orientaci, osobnímu statusu či pohlaví. Medicínsky nejrelevantnějšími kritérii pro výslednou efektivitu poskytovaných zdravotních služeb jsou pak zejména věk, zdravotní stav, anamnéza a predispozice pacientů.58 Praktickou, běžně využívanou metodou dosahování co nejvyšší efektivity, bez otevřeného zásahu do dalších principů uplatňujících se při distribuci ve zdravotnictví, je predikce výsledku poskytnutí zdravotní služby na základě zkušenosti a odbornosti lékaře. Tito zdravotničtí pracovníci tak balancují mezi dvěma póly. Na jedné straně jsou to lékařská etika a právní povinnosti lékaře, na druhé pak společensky na významu nabývající potřeba úspor a šetrnosti v systému veřejného zdravotnictví. Ani sama efektivita jako princip rozdělování nevede ke spravedlnosti a rovnováze ve společnosti. Napomáhá však účelnému vynakládání zdrojů a jejich úspoře pro další použití. Umožňuje v kombinaci s principem rovnosti dosažení distributivní spravedlnosti tím, že se snaží eliminovat nedostatek zdrojů jako příčinu problému. Efektivita přerozdělování má další nezanedbatelný účinek také v signálu, který vysílá společnosti. Účelné vynakládání prostředků nepochybně zvyšuje solidaritu i ochotu lidí 58

BAYER, Ivo a Jiří ŠAFR. Sociologická pojetí distributivní spravedlnosti. In: ŠUBRT, Jiří. Soudobá sociologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, 2010. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze, 16. ISBN 9788024617893, str. 116

22

přispívat a být součástí systému přerozdělování, stejně jako zvyšuje důvěru a poskytuje jistoty těm, kteří jsou skutečně potřebnými. Neradno zapomínat, že aplikace distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví i jinde má své kořeny právě v morálce a společenském konsenzu nezbytném pro bezproblémovou participaci všech sociálních vrstev na systému veřejného zdravotnictví a jeho fungování.

6.3. Potřebnost Při rozdělování vzácných statků či služeb hrají roli také dva další principy. Potřebnost jako první z nich je objektivní kategorií, stavem nouze, řešitelným prostřednictvím redistribuce zdrojů. Ve zdravotnictví může vyvstat problém s určením potřebnosti, jedná se však z velké části o medicínskou otázku. Nemoc či zranění je možné vnímat jako deviaci, odchylku od přirozeného stavu fungování lidského těla. Potřebu poskytnutí zdravotních služeb je pak možno vykládat jako úsilí nezbytné k dosažení nebo zachování žádoucího přirozeného stavu. V širším smyslu jde pak o obnovení nebo udržení možnosti usilovat o běžné životní příležitosti.59 Složitým problémem vyvstávajícím v praxi pak zůstává, nakolik kvalitní a v jakém rozsahu je péče potřebná v konkrétním případě, na jaké zdravotní služby existuje nárok při realizaci práva na zdraví, co je nutným minimem, standardem a co již nadstandardem. Přesto, že v rámci dosažení efektivity by měla být potřebnost vykládána restriktivně tak, aby nedocházelo k poskytování zbytečné péče a plýtvání prostředky, je společensky přijatelnější poskytnout péči tam, kde není naplněn požadavek potřebnosti, než neposkytnout, měla-li být poskytnuta. V takovém případě by se jednalo o jednoznačný zásah do práv pacienta a z toho plynoucí odpovědnost poskytovatele popř. i zdravotnických pracovníků. Odpovědnost za zneužívání zdrojů, úmyslné či nedbalostní, by však měla být vyvozována a trestána stejně důsledně jako porušení práv pacientů. Nejen rovnostářské systémy pojímají potřebnost příliš široce a ústí v plýtvání cennými zdroji. Problémem je totiž programové a koncepční nadbytečné poskytování 59

RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X, str. 33

23

zdravotních služeb v případech, kdy požadavek potřebnosti objektivně naplněn není, za účelem zisku, což vede k úniku zdrojů, vychyluje rovnováhu systému a vytváří negativní image zdravotnictví.

6.4. Zásluhovost U zásluhovosti pak lze hovořit o dvou typech. Společenské užitečnosti beneficienta předplacením.

a 60

individuálním

oprávnění,

získaném

předchozím

jednáním,

Společenská užitečnost v současnosti není ve zdravotnictví zakotvena

jako hledisko pro poskytování zdravotní péče. Avšak není na škodu uvažovat, zda například některé věkové skupiny nemají větší perspektivu přínosu pro společnost, což by opravňovalo eventuálně vyšší výdaje na kvalitu a rozsah poskytovaných služeb. Individuální oprávnění je typem zásluhovosti aplikovaným například v systému veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní péče je poskytována na základě zapojení do tohoto systému. Pro dosažení distributivní spravedlnosti by však ti, kteří odvádějí do systému více prostředků, měli mít nárok na větší porci koláče, tedy kvalitnější péči či větší rozsah hrazených služeb. Zásluhovost, jako jeden z principů distributivní spravedlnosti, byť opomíjený, stojí v opozici proti rovnosti, typickému prvku sociální spravedlnosti. Rovnostářství má nejen snahu o distribuci na základě absolutní rovnosti, bez ohledu na individuální oprávnění či společenskou užitečnost, hodnoty příliš nebrané do úvahy při distribuci statků ve zdravotnictví. Není-li však zásada zásluhovosti implementována do distribučního mixu, dochází k distribuci nezasloužených výhod a tím opět i vychýlení rovnováhy.

60

BAYER, Ivo a Jiří ŠAFR. Sociologická pojetí distributivní spravedlnosti. In: ŠUBRT, Jiří. Soudobá sociologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, 2010. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze, 16. ISBN 9788024617893, str. 117

24

6.5. Vlastní odpovědnost za zdraví Ve světle uvedených prvků distributivní spravedlnosti se zapomíná na původní zásadu ovládající poskytování zdravotní péče a ostatních služeb. Pod dojmem zkušeností se socialistickým systémem zdravotnictví došlo ve společnosti k úpravě způsobu vnímání péče o zdraví jako něčeho samozřejmého, o co není třeba se příliš starat, ale pouze se v případě problému bezplatně obrátit na nejbližšího poskytovatele zdravotních služeb. Takový přístup společnosti vede k plýtvání zdroji, poskytování zdravotních služeb tam, kde to není potřebné i tam, kde bylo možné výdajům na péči předejít účinnou prevencí. Pokud nebude jednou ze zásad přerozdělování prostředků ve zdravotnictví i finanční odpovědnost za vlastní zdraví, příjemci zdravotní péče si jí nikdy nebudou vážit natolik, aby zodpovědným chováním šetřili prostředky systému veřejného zdravotnictví. Je obtížné dosáhnout racionalizace systému veřejného zdravotnictví za situace, kdy přístupem klientů ke svému zdraví a jejich neodpovědností vznikají zbytečné a nekontrolovatelné výdaje. Nápravu by bylo možné zjednat přinejmenším tím, že narušení léčebného režimu, nedbání prevence a jiné zavinění potřeby zdravotní péče nebude nadále hrazeno ze systému veřejného zdravotního pojištění, operujícího s prostředky všech pojištěnců, tedy i těch odpovědně se chovajících ke svému zdraví. Za pokusy o zmírnění dopadů absence odpovědnosti za vlastní zdraví lze považovat existenci doplatků na léky, moderujících plýtvání s nimi, a regulačních poplatků, přímo směřujících proti popsaným nešvarům, jakkoliv jsou tato opatření nedostatečná.

6.6. Rationing Klíčovým bodem distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví je otázka rationingu, tedy přerozdělování omezených zdrojů v rámci zdravotnického systému jeho beneficientům. Jak už vyplývá z přehledu historického vývoje filosofického základu, jedná se o střet ideologií liberalismu a komunitarismu.61 Liberální přístup říká, že pouze

61

Více např. viz ZWART, Hub. Rationing in the Netherlands: The Liberal and the Communitarian Perspective. Health care analysis. 1993, č. 1, str. 53 – 56

25

pacient může rozhodnout o tom, do jaké míry je medicínský zásah do jeho osobnostní integrity pro něj přínosem a nad tuto míru by nemělo být do osobnosti pacienta zasahováno z žádných pohnutek. Preferována je volnost, svoboda rozhodování před spravedlností. V praxi je proto liberální přístup vyvažován tím komunitárním, dle kterého nemá jednotlivec tolik prostoru pro rozhodování, protože musí brát v potaz etický rozměr a dopady svého jednání na společnost. Zdraví tak zde není problém individuální, nýbrž celospolečenský a podle toho je s ním zacházeno. Výsledkem střetu těchto dvou ideologií rationingu však musí být systém, který je v první řadě spravedlivý, ale současně schopný se vypořádat s nárůstem nákladů ve zdravotnictví. Otázkou, na kterou každý dle jemu bližší ideologie poskytne rozdílnou odpověď, se tak stává, jaká úroveň poskytovaných služeb je nezbytná, aby rationing dostál požadavku na svoji spravedlnost při zachování nákladové únosnosti, a nakolik by měla být starost o zdraví individuální odpovědností, problémem volby jednotlivce, který ponese finanční břemeno svého rozhodování. Odpověď na položenou otázku se také odvíjí od stanovených cílů zdravotnictví. Má-li být cílem umožnit lidem dosahování společensky uznávaných hodnot, plnění povinností vůči společnosti a efektivního fungování mezilidských vztahů, potom zřejmě převládá komunitární přístup. Liberální složkou tohoto přístupu budiž, že na společenské úrovni došlo ke konsenzu na takovém způsobu organizace zdravotnictví.62 Hlavním cílem zdravotnictví by mělo být zajištění možnosti ucházet se o běžné příležitosti, které život nabízí. Naplnění tohoto cíle však nemůže mít za následek stav, kdy se veřejné zdravotnictví stane bezednou jamou pohlcující stále větší množství prostředků. Problém financování zdravotnictví tak není způsoben neschopností vlád zajistit, aby systém zdravotnictví tvořil co největší část HDP států, neboť veřejné zdravotnictví má schopnost absorbovat jakýkoliv objem prostředků, který je do něj vržen. Z toho důvodu zde existuje nedostatek zdrojů. Každý tak nemůže dostat veškeré myslitelné služby, ale snahou je, aby měl přístup ke zdravotní péči co nejvyšší úrovně nejširší možný okruh osob. Proto je potřeba zdroje vynakládat účelně a hospodárně.

62

ZWART, Hub. Rationing in the Netherlands: The Liberal and the Communitarian Perspective. Health care analysis. 1993, č. 1, str. 53 – 56

26

Otázce, které nerovnosti ve zdraví jsou nespravedlivé, předchází otázka, co nerovnosti působí. Nejedná se totiž pouze o nerovný přístup ke zdravotním službám, ale také o vliv prostředí, stravování, ubytování, podmínek v zaměstnání, dále záleží i na kultuře, vládní politice a sociálním systému. Nejzásadnější roli pak hraje vzdělání. Ukazuje se totiž, že univerzální přístup obyvatel ke zdravotní péči není garancí nezávislosti zdraví na sociálním statusu. Při stejném počtu návštěv lékařských ordinací je vidět, že vyšší efektivitu a úspěšnost má léčba středních a vyšších vrstev obyvatel.63 Příčinou je zřejmě především prostředí, ve kterém lidé s vyššími příjmy žijí, a přístup k vlastnímu zdraví. Je však třeba přiznat, že jsou to vyšší příjmy, co umožňuje investovat více prostředků do okolností ovlivňujících zdraví, jako jsou bydlení, stravování, sport či přímo nadstandardní zdravotní služby. Z uvedeného by se proto mohlo zdát, že rozhodujícím faktorem ovlivňujícím zdraví je výše příjmů. Při srovnání zdraví sociálních skupin v rámci jednoho státu zjistíme korelaci mezi výší příjmů a kvalitou zdraví. Je zde však i jiná přímá úměra, a to mezi vzděláním, potažmo inteligencí, a výší příjmů. Skutečná příčina obecně horšího zdravotního stavu nižších sociálních vrstev v podobě vzdělání je pak patrná při srovnání mezi jednotlivými státy. V těch zemích, které vydávají více peněz na vzdělávání, mají obyvatelé obecně vyšší úroveň zdraví.64 Netřeba zastírat, že štědrá sociální politika a v jejím důsledku menší sociální rozdíly vedou také k menším rozdílům v kvalitě zdraví mezi jednotlivými sociálními skupinami, a tak i k celkově vyšší úrovni veřejného zdraví. Skutečností je, že ve společnosti existují sociální rozdíly. Tyto jsou v zásadě tolerovány jako přirozené a nezbytné pro chod ekonomik, jak je známe. Ve zdravotnictví však do rovnice vstupuje etika a společenské přesvědčení o nesprávnosti markantních rozdílů v kvalitě zdraví mezi jednotlivými sociálními skupinami. Nerovnost, jako empiricky poznatelnou kategorii, nespravedlností.

65

však nelze zaměňovat

s

Posouzení spravedlnosti je značně subjektivní a je potřeba

hodnotícího soudu pro určení, zda nerovnost dosáhla již nespravedlnosti, či zda dokonce jakákoliv nerovnost není nespravedlivá. Je faktem, že nejen přístup ke zdravotní péči 63

RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X 64 tamtéž 65 JANEČKOVÁ, Hana a Helena HNILICOVÁ. Úvod do veřejného zdravotnictví. Vyd. 1. Praha, 2009, 294 s., ISBN 978-807-3675-929, str. 246 - 247

27

ovlivňuje zdravotní stav populace, ale působí zde i další faktory. Dokonce lze říci, že zdravotní péče není to hlavní, co determinuje úroveň zdraví jednotlivých sociálních skupin. Jedná se však z velké části o okolnosti, které přímo závisejí na vůli jednotlivců. V tomto směru jsou za ohrožené skupiny považováni zejména lidé s nižšími příjmy.66 Klíčový je však spíše právě přístup k životu, který ve svém důsledku ovlivňuje i kvalitu zdraví. V ohrožených skupinách je zaznamenána větší úmrtnost a kratší délka života při stejné dostupnosti péče.67 Další možnou příčinou či snad spíše podpůrným faktorem je, že v průmyslových oblastech s nižšími průměrnými výdělky vykonávají často praxi lékaři méně kvalitní a odborně zdatní než v bohatých městských čtvrtích68, a přestože je výběr lékaře ponechán na uvážení pacienta, vždy bude silně ovlivňován geograficky. Podle některých je řešením nerovností ve zdravotnictví redukce chudoby a celkové zlepšení sociální situace, ochrana na pracovišti ve smyslu fyzického i psychického zdraví a zacílení podpory a ochrany právě na ohrožené skupiny osob.69 Řešení je tak ještě daleko nákladnější, s výsledky nejistějšími než samotný problém, tj. způsob a financování poskytování zdravotních služeb. Co se naopak ukazuje být relativně jednoduchou, hospodárnou a v určité části populace efektivní metodou, je podpora zdravého životního stylu a odpovědného chování ke svému zdraví. Otázkou je, nakolik za touto proměnou ve společnosti stojí volení představitelé, kteří si to vytkli za cíl, a nakolik je to výsledkem přirozeného procesu, podpořeného silným mediálním tlakem. Některé vlády si tak mohou připisovat alespoň zásluhy v hysterickém boji proti kouření, jako obětnímu beránku na oltáři odpovědnosti za zdraví. Zásadou odpovídající na otázku odstraňování nerovností ve společnosti i ve zdravotnictví je tzv. rovný přístup k blahobytu, vyjadřující formální možnost bez faktických překážek dosáhnout svých cílů. Nikdo by neměl mít bez svého zavinění horší podmínky a příležitosti, ostatní nerovnosti jsou však přirozené a tolerovatelné.70

66

JANEČKOVÁ, Hana a Helena HNILICOVÁ. Úvod do veřejného zdravotnictví. Vyd. 1. Praha, 2009, 294 s., ISBN 978-807-3675-929, str. 246 - 247 67 TUDOR HART, Julian. The inverse care law. The Lancet. 1971, roč. 297, č. 7696, str. 405 - 412. DOI: 10.1016/S0140-6736(71)92410-X 68 tamtéž 69 JANEČKOVÁ, Hana a Helena HNILICOVÁ. Úvod do veřejného zdravotnictví. Vyd. 1. Praha, 2009, 294 s., ISBN 978-807-3675-929, str. 243 - 244 70 RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X

28

Náklady na zdraví v tomto rozsahu nesou na základě solidarity a v zájmu distributivní spravedlnosti společně zdraví s nemocnými, pokud si svůj zdravotní stav nezavinili sami, není výsledkem projevu jejich vůle, což je označováno jako zásada spravedlivého dělení.71 Ideologií v ideálním případě ovládající rationing je utilitarismus, tedy snaha dosáhnout řešení, které přinese štěstí a blahobyt co největšímu počtu lidí. Hlavním měřítkem úspěšnosti různých metod a principů distribuce zdravotních služeb je pak užitek a důsledky zvolených postupů. Užitek nejen pro jednotlivce, ale pro společnost jako celek. Lze pak učinit závěr, že v každém racionálním a hospodárném přístupu, který zvolíme, je obsažen užitek, neboť všichni jako přinejmenším potenciální beneficienti systému veřejného zdravotnictví, současně se podílející na financování tohoto systému tak či onak, mají zájem na bezproblémovém, ufinancovatelném chodu zdravotnictví a nechtějí, aby jejich příspěvky přišly nazmar. Přestože je utilitarismus obsažen ve většině metod distribuce zdrojů a usiluje o co největší rozsah blaha ve společnosti, má nálepku sociálně necitlivého myšlenkového proudu.72 Toto stigma opomíjí, že solidární a altruistické chování přináší nehmotný užitek samo o sobě, ale ve veřejném zdravotnictví především předchází vzniku vyšších nákladů a tím naopak stimuluje sociální chování. Důležité z pohledu utilitarismu je, aby náklady na sociální zdravotnictví nepřesáhly přínosy v podobě úspor za likvidaci negativních společenských jevů souvisejících s absencí univerzálně dostupných zdravotních služeb. Další z dílčích cílů rationingu je snížení počtu, ideálně eliminace tzv. černých pasažérů, tedy těch, kteří jsou příjemci rozdělovaných zdravotních služeb ze solidárního systému veřejného zdravotnictví, ale nijak se nepodílejí na jeho chodu nebo jen čerpají více benefitů, než nakolik přispívají do systému.73 Černé pasažérství tak má dvě proměnné, jednou je zdraví a druhou podíl na financování veřejného zdravotnictví. Pokud nejsou tyto proměnné v rovnováze a na péči o zdraví jednotlivce je vydáno více, než na kolik lze vyčíslit jeho zapojení do přerozdělování, dochází k odtoku prostředků a podseknutí financování systému. Současně je otázka černých pasažérů problémem 71

RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X, str. 34 72 tamtéž, str. 53 73 tamtéž, str. 25 - 26

29

negativní image, čímž se snižuje ochota k solidaritě u zdravých a plátců. Dochází totiž i k opačnému, z pohledu veřejného zdravotnictví pozitivnímu jevu, kdy někteří přispívají více, než kolik dostávají, ať už z důvodu jejich dobrého zdraví či vysoké míry zapojení do systému. Rozdíl je pak solidárním příspěvkem, který však musí být využit účelně a hospodárně. Důležitým tématem rationingu ve zdravotnictví je pak alokace zdrojů napříč různými skupinami klientů, zejména věkovými skupinami. Zásluhovost i efektivita poskytovaných služeb se s věkem snižuje, naopak potřeba se zásadním způsobem zvyšuje. Distribuce zdravotních služeb mezi generacemi reflektuje jejich potřebu v různých fázích života, stejně jako různou úroveň zapojení beneficientů v jednotlivých etapách. Vzhledem k mezigenerační solidaritě je nutné se vyhnout nepokrytí starších lidí zdravotními službami. Vyvstává však otázka diskriminace na základě věku. Jelikož jde o přerozdělování v rámci podmínek nedostatku, nouze, je takový selektivní přístup na základě věku možný.74 I rovnostářské společnosti proto nakonec musí respektovat odlišnosti jednotlivých skupin obyvatel na základě různých charakteristik, včetně věku a stanovit hranice uplatňování absolutní rovnosti pro dosažení efektivity. Z tohoto hlediska se zdá možné stanovit limity, kdy přínos poskytnutých zdravotních služeb přestává být úměrný vynaloženým prostředkům. Takový přístup je však nepřijatelný pro zjevný rozpor se základními lidskými právy, právem na zdraví dle článku 31 Listiny a zákazem diskriminace dle článku 3 odst. 1 Listiny. Přesto by měly mít podobné prvky diferenciace své místo v moderním systému veřejného zdravotnictví na

základě

ústavní

zásady

proporcionality

a

s ohledem

na

neefektivnost

nediferencovaně vynaložených prostředků. Již v současnosti je určitým ústupkem zastropování poskytování některých druhů péče věkem, byť biologickým nikoliv skutečným. Za příklad zde mohou posloužit transplantace orgánů, které jsou v praxi prováděny pouze do určitého věku příjemce.75 S věkem a jistotou konce života souvisí také zásadní problém poskytování léčby prodlužující život. Ze společenského hlediska je život hodnotou nejcennější a z toho 74

RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X, str. 9 75 BENEŠ, Vladimír. Hyde Park Civilizace. Praha: Česká televize, 1.2.2014

30

titulu by snad měl být podle některých výkladů prodlužován za každou cenu. Tento přístup je však neúnosný pro fungování celého systému financování zdravotnictví stejně jako eticky sporný. Zda je odchod z tohoto světa problémem individuálním či společenským, je-li otázkou volby či sociálního konsenzu vnímá každý po svém. Je nemožné stanovit objektivní hranice, za kterými již zásah do zdraví nebude společensky nezbytný a jeho absence nespravedlivá, ale uvnitř kterých bude povinný, společensky prospěšný a náklady přijatelné. Kdy je smysluplné aplikovat léčbu život zachraňující a kdy již pouze paliativní péči. Mluvíme o tzv. matematice milosrdenství, tedy cynicky řečeno ceně za život.76 Rozhodnout, komu náleží péče, v jakém rozsahu a kvalitě, není jednoduché a vytváří etický problém. Řešení není univerzální, je jím spíše individuální přístup, odpovědnost lékařů za posouzení situace a systém vzdělávání, prevence i následných kontrol, to vše s cílem vybalancování společenské prospěšnosti zásahu a efektivity na výdajové straně za současného šetření základních lidských práv a svobody rozhodování pacienta. Ústavněprávní základ rationingu tvoří článek 31 Listiny, který zakotvuje právo na ochranu zdraví, občané pak mají nárok na bezplatnou zdravotní péči a zdravotnické pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění, za podmínek stanovených zvláštním zákonem. Z toho plyne poměrně široká pravomoc zákonodárce dotvářet a upravovat podmínky poskytování zdravotní péče. Nicméně, jak opakovaně vyslovil Ústavní soud, sociální práva nemají bezpodmínečnou povahu a jsou závislá na ekonomické situaci státu a vztahu mezi státem a občany. 77 Dle ústavního soudu článek 31 Listiny neříká nic jiného, než že povinný systém veřejného zdravotního pojištění, vybírající a kumulující prostředky od občanů, je jediným garantem bezplatnosti péče, a tedy že bezplatná péče je poskytována jen za takto nashromážděné prostředky, které jsou pak dle principů distributivní spravedlnosti rozdělovány klientům.78 Je však nutné rozlišovat zdravotní péči dostupnou a ideální. Žádoucím stavem je, aby se péče dostupná, tedy ta, která je poskytována na základě univerzálního přístupu k ochraně zdraví, co nejvíce blížila péči ideální, jež odpovídá nejnovějším poznatkům vědy, techniky a medicínským postupům. S rostoucí nákladností zdravotnictví a 76

BŘEŠŤAN, Robert. Matematika milosrdenství: Jakou cenu má váš život. Ekonom. 2012, č. 46 Nálezy Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 a 2/08 78 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20.5.2008 77

31

rychlostí pokroku jsme však svědky rozevírání nůžek mezi ideální a dostupnou péčí. Vyvstává pak otázka definice standardu a nadstandardu. Kolik a jakou péči má dostat každý, kdo má objektivně potřebu, financovanou ze systému veřejného zdravotního pojištění, a za co je nutné si připlatit. Nesmyslné je bránit možnosti připlacení za nadstandardní péči pod hlavičkou boje proti elitářství a zamezit tak přítoku dalších prostředků do systému, které mohou být efektivně alokovány, a zvyšovat tak úroveň dostupné péče, zcela v souladu s podstatou distributivní spravedlnosti, neboť prostředky takto akumulované vytvářejí přebytek, zisk, který je možné dále rozdělovat. Namísto toho jsou nadstandardní služby vytlačovány do sféry šedé ekonomiky. Rozhodování o dělení vzácných zdrojů ve zdravotnictví je citlivé téma, na kterém musí panovat široká společenská shoda. Není asi nic více kompromitující pro tento proces, než odehrává-li se neprůhledně, v zákulisí, bez kontroly veřejnosti, pod tlakem různých zájmových skupin. Podstatným předpokladem rationingu je tak veřejná diskuse a dobře čitelný fair proces rozhodování.79 Rozhodnutí pak musejí být opřená jednak o autoritu orgánu, který je činí, ale také konsenzus ve společnosti.

6.7. Sociální v. distributivní spravedlnost Pro účely této práce je nezbytné od sebe dodatečně oddělit pojmy sociální a distributivní spravedlnosti. Distributivní spravedlnost, vycházející z Aristotelových myšlenek, ústí v rovnováhu geometrickou, kdy se celek rovná celku na obou stranách rovnice, a přerozdělování, spravedlnost opravná nastupuje pouze po vychýlení z rovnovážného bodu, a to jen v rozsahu nezbytném pro navrácení žádoucího stavu. Sociální spravedlnost, jak Hayek správně uvádí, je politicky nadužívaný termín, zahrnující kde co, ale s distributivní spravedlností mající málo společného. Rovnováha dle Aristotela není totožná s rovností, o kterou usiluje sociální spravedlnost. Rozdělování v rámci sociální spravedlnosti se neděje v rámci oprav, ale jaksi principiálně tak, aby měl každý jednotlivec stejně nikoliv kumulativně, ale v každém 79

RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X, str. 20

32

ohledu. Sociální spravedlnost vychází ze socialistických představ o rovnostářské společnosti,

zatímco

distributivní

spravedlnost

je,

v rozporu

s

Hayekovým

přesvědčením, kompatibilní s tržním řádem. Jde však o to, aby všechny kooperující složky byly odměněny dle svého přínosu, jakkoliv těžko je uvedená kategorie kvantifikovatelná. Sociální spravedlnost v sobě zahrnuje neoprávněné, nadbytečné přerozdělování a ve skutečnosti tak nejde ani o spravedlnost v pravém slova smyslu. U distributivní spravedlnosti lze hovořit v přiměřené míře o zmírnění některých společensky nebezpečných výkyvů do rovnovážného stavu na základě principů slušnosti a solidarity. V ideálním případě se jedná pouze o společenský morální apel, prakticky však musí být vždy nutně garantovaný a vynucovaný státem.

7. Nástroje distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví Současná legislativa v České republice využívá k implementaci výše uvedených principů distributivní spravedlnosti konkrétní nástroje, s jejichž pomocí dochází k akumulaci a následné redistribuci zdrojů. Vzhledem k citlivosti oboru zdravotnictví a také jisté nepřirozenosti přerozdělování na tomto základě ve společnosti zde hraje primární roli stát, který alokuje zdroje ve zdravotnictví jednak přímo, z veřejných rozpočtů, ale hlavně skrze Všeobecnou zdravotní pojišťovnu80, jako zvláštní právnickou osobu založenou zákonem č. 551/1991 Sb. 81 Významným prvkem činnosti státu je také regulace celého odvětví zdravotního pojištění, kam mají možnost vedle VZP, resortních a oborových zdravotních pojišťoven proniknout i soukromoprávní subjekty. 82 Silnou pákou státu na systém veřejného zdravotnictví je pak proces úhrad poskytovatelům zdravotní péče stanovených tzv. úhradovou vyhláškou.83 Ve snaze zabezpečit více zdrojů do zdravotnictví jsou však přiváděny do systému veřejného zdravotnictví i

80

Dále jen „VZP“ Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky 82 Dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 83 Vyhláška Ministerstva zdravotnictví na základě zákona § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění; pro rok 2014 se jedná o vyhlášku č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 81

33

prostředky zvnějšku, tedy prostřednictvím přímých úhrad pacientů, v podobě příplatků za nadstandardní péči či pokusů o regulaci poskytování péče, zamezení plýtvání a optimalizovanou alokaci zdrojů v podobě tzv. regulačních poplatků.

7.1. Financování systému zdravotnictví Žádný moderní systém zdravotnictví se neobejde bez vícezdrojového financování. Nejprimitivnější metodou, která má však stále své místo v příjmovém mixu, je systém přímých úhrad za služby ze strany pacientů. Dnes aplikovaný v čisté formě pouze na ty klienty, kteří nejsou účastníky systému zdravotního pojištění, ať veřejného nebo komerčního připojištění. V praxi se jedná zejména o cizince na dovolené v České republice bez cestovního pojištění. Vzhledem k vysokým a stále stoupajícím nákladům na jednotlivé zdravotní služby ubývá pacientů, kteří by si mohli dovolit spoléhat na tento způsob úhrady své péče o zdraví. Proto je hlavním pilířem financování zdravotnictví systém veřejného zdravotního pojištění, který nechává pouze úzkou skupinu pacientů bez krytí výdajů na jejich péči. Zde dochází také k nejdramatičtější redistribuci prostředků. Omezené zdroje však nestíhají pokrývat narůstající náklady na poskytování zdravotní péče. Samozřejmostí by tedy měla být maximální efektivita vynakládání zdrojů z tohoto systému. Spolu s tím je nutné zamezit plýtvání prostředky a nadužívání zdravotní péče. Jedná se o problém způsobený jednak pacienty, který se vláda a parlament pokusili řešit regulačními poplatky, vítaným příspěvkem na financování zdravotnictví, ale také na straně poskytovatelů zdravotní péče, kteří chtějí právě pro sebe ukousnout co největší krajíc prostředků a provádí zbytečné výkony na účet zdravotních pojišťoven. Významným zdrojem financování zejména v oblastech jako je výzkum, vzdělávání, ale i provoz některých zdravotních zařízení, jsou pak příspěvky z rozpočtu státu a veřejnoprávních korporací, především krajů, coby vlastníků podstatné části zdravotnické infrastruktury. S financováním zdravotního systému se pojí kromě výběru prostředků a jejich alokace v podobě úhrad za poskytování zdravotní péče i řízení rizika, což představuje ochranu proti nutností náhlých výdajů na poskytnutou zdravotní péči. Toto riziko je 34

prostřednictvím systému veřejného zdravotnictví distribuováno napříč různými skupinami populace. Stejně tak je nedílnou součástí financování zdravotnictví systém nákupu zdravotních služeb. 84 Úhrady poskytovatelům skrze pojišťovny nejsou jedinou možností. Ve světě se vyskytují i modely, kdy je pacient následně pojišťovnou vyplácen, ale poskytovateli primárně hradí péči sám85, někde pak při nákupu zdravotních služeb hrají hlavní roli státní instituce, případně i s využitím fiskálních zdrojů za použití jiného modelu financování.

7.2. Veřejné zdravotní pojištění Podívejme se tedy rovnou blíže na systém veřejného zdravotního pojištění, jak ho upravuje zákon č. 48/1997 Sb. Na tomto místě nemá smysl zabývat se komerčním pojištěním zdraví, což je předmětem vlastní odpovědnosti každého jednotlivce za své zdraví a minimálně na domácí scéně zatím nepromlouvá výrazně do úhrad za zdravotní služby. Privátní modely zdravotního pojištění však fungují např. ve Švýcarsku či ve značné míře stále i v USA.86 U nás jsou pojištěnci dle zákona všechny fyzické osoby s trvalým pobytem na území České republiky a dále pak zaměstnanci zaměstnavatele se sídlem v České republice.87 Ze zdravotního pojištění se hradí nejen náklady na zdravotní služby poskytnuté v rámci České republiky, ale také neodkladná péče v zahraničí, jejíž potřeba vyvstala během pobytu za hranicemi.88 Vztah poskytovatele péče a zdravotní pojišťovny je vztahem soukromoprávním s prvky veřejnoprávními89, který neodpovídá žádnému ze smluvních typů a proto se posuzuje jako inominátní vztah dle § 1746 odst. 2 občanského zákoníku.90 To však neznamená, že je-li některý ze smluvních vztahů pojišťoven a poskytovatelů upraven

84

BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 81 85 NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 94 86 tamtéž, str. 21 87 Dle § 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 88 V § 14 tamtéž 89 Dle rozsudku Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 29 Cdo 405/2003 ze dne 2.10.2004 90 Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník

35

zvláštním zákonem, lze se od této úpravy odchýlit použitím inominátní smlouvy.91 Občanský zákoník pak zavádí nový smluvní typ, smlouvy o péči o zdraví, kterou se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví pacienta.92 Předmětem takového právního vztahu je pak zlepšení nebo alespoň zachování zdravotního stavu pacienta za úhradu realizovanou buď přímo, nebo z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Mezi pojišťovnami a poskytovateli vzniká samozřejmě řada sporů týkajících se úhrad. Pokud k řešení nevede dohadovací řízení, jsou k řízení ve sporech mezi pojišťovnami a poskytovateli péče o úhrady příslušné obecné soudy, a to i vzhledem k soukromoprávní povaze vzájemných vztahů.93 Systém úhrad poskytovatelům ze strany pojišťoven je založený na uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb.94 Současná ekonomická realita je taková, že poskytovatelé bez smluv se zdravotními pojišťovnami, s výjimkou těch specializujících se na poskytování kosmetické péče či orientovaných na VIP a zahraniční klientelu, nemají šanci obstát na trhu. Drtivá většina poskytovaných služeb spadá do kategorie hrazené z veřejného zdravotního pojištění, přičemž pochopitelně pouze zlomek tvoří neodkladná péče, ke které je poskytovatel povinen a náleží mu za ni úhrada od pojišťovny i bez uzavřené smlouvy.95 Zdravotní pojišťovny a poskytovatelé se řídí při uzavírání smluv rámcovými smlouvami vydávanými pro jednotlivé segmenty poskytovaných služeb, které jsou výsledkem dohody zástupců pojišťoven a poskytovatelů. Ministerstvo zdravotnictví rámcové smlouvy po schválení vydává formou vyhlášky.96

7.3. Čerpání prostředků ze systému veřejného zdravotního pojištění Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena zdravotní péče, která obecně vede ke zlepšení nebo zachování zdravotního stavu pacienta, popřípadě 91

Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 33 Odo 470/2001 ze dne 22.11.2001 § 2636 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku 93 Usnesení Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Odo 518/2005 ze dne 25.1.2006 94 § 17 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 95 MACH, Jan. Medicína a právo. Vyd. 1. Praha: C.H. Beck, 2006, 257 s., Beckova edice ABC. ISBN 80717-9810-X 96 § 17 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 92

36

zmírnění jeho utrpení, pokud taková péče odpovídá stavu pojištěnce, je pro něj bezpečná, a je v souladu se současnými poznatky lékařské vědy prokázána účinnost této léčby97, což je pro ilustraci argument pojišťoven pro neproplácení experimentálních metod léčby či tradiční medicíny. Ve výčtu hrazených služeb se kromě léčebné a diagnostické činnosti objevuje také prevence či rehabilitace a další navazující činnosti.98 Základním principem při proplácení zdravotních služeb pojišťovnami by pak měla být zásada, že pokud existuje více postupů se stejným účinkem, hradí se vždy ta levnější varianta, tzv. základní, pokud je přesto z nějakého důvodu, zejména vhodnosti či na žádost daného pacienta aplikována dražší varianta, uhradí pojišťovna náklady pouze do výše ceny základní varianty. Narážíme zde však již na otázku tzv. nadstandardů, podrobně rozebranou níže i s ohledem na názor Ústavního soudu. Poskytnutí nasmlouvané péče není poskytovatel oprávněn odmítnout podobně jako poskytnutí péče neodkladné.99 Bez uzavřených smluv poskytují pojišťovny úhrady pouze za neodkladnou, akutní péči. Rozhodnutí o tom co je, a co není neodkladnou péčí, pak náleží lékaři v konkrétním případě.100 Nejvyšší soud došel k závěru, že toto ustanovení zákona se nevztahuje pouze na případy, kdy není smlouva s poskytovatelem uzavřena vůbec, ale také na situace, kdy poskytovatelé přečerpají limity objemů na poskytované služby dle smluv s pojišťovnami. 101 I v těchto případech proto mají poskytovatelé nárok na úhradu neodkladné péče z veřejného zdravotního pojištění. Ústavní soud jde ve své rozhodovací praxi ještě dále a říká, že poskytování akutní péče není jediný možný důvod pro překročení smluvních limitů objemu péče.102 Jako příklad pak uvádí náhlý nárůst počtu pacientů či léčbu chronických onemocnění, hlavním kritériem je však nezbytnost vynaložení prostředků s ohledem na zdravotní stav pacientů a potřebnost péče. Před uzavřením smlouvy zdravotní pojišťovny s poskytovatelem se koná výběrové řízení na poskytovatele zdravotní péče s určitými zákonnými výjimkami.103 Po posouzení výběrovou komisí a vyjádření vyhlašovatele,

97

§ 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění § 13 odst. 2 tamtéž 99 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 33 Odo 547/2002 ze dne 25.11.2004 100 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Odo 808/2003 ze dne 12.1.2005 101 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27.4.2011 102 Nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 2785/08 ze dne 13.9.2011 103 Dle § 46 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 98

37

krajského úřadu nebo ministerstva zdravotnictví, je vítěz předložen ke schválení zdravotní pojišťovně.104 Výběrové řízení však nezakládá vítězi právo na uzavření smlouvy s pojišťovnou.105 Jedná se opět pouze o prostředek zvýšení efektivity a transparentnosti systému. Nicméně tento systém čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění zakládá velké rozdíly mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb. Velikost a potenciál zdravotnických zařízení udává jejich vyjednávací pozici vůči pojišťovnám. Menší objem nasmlouvané péče pak vede v důsledku ke snížení kvality poskytovaných služeb, kvůli menší zkušenosti personálu a nedochází zde ani k synergickým efektům, čímž se stává ve výsledku zdravotní péče dražší. Proto je snaha pojišťoven vytvářet různá specializovaná pracoviště tak, aby dostály svým povinnostem ve vztahu k pojištěncům a přitom zajistily maximální kvalitu péče při optimálních nákladech. Zdravotní pojišťovny jsou totiž povinny zajistit svým pojištěncům místní i časovou dostupnost kvalitní zdravotní péče106 a provádět za poskytnutou péči úhrady poskytovatelům.107 Zdravotní pojišťovny mají pochopitelně také právo i povinnost kontrolovat využívání prostředků ze systému veřejného zdravotního pojištění poskytovateli, a to včetně dodržování kvality péče prostřednictvím revizních lékařů.108 Pojistné na zdravotní pojištění platí jak zaměstnanci, tak z části i zaměstnavatelé za zaměstnance. 109 Za osoby bez relevantních příjmů je pak plátcem stát. Jedná se zejména o skupiny studentů, nezaměstnaných a hlavně finančně náročných pokud jde o zdravotní péči, stále početnějších důchodců. Pojistné placené státem je však výrazně nižší než u ostatních pojištěnců, neboť za tyto pojištěnce se pojistné stanoví z vyměřovacího základu arbitrárně určeného jako 5355,- Kč110, zatímco u ostatních pojištěnců se základem rozumí dílčí základ daně dle daňových předpisů. 111 Z toho vyplývá nedostatek (s demografickou křivkou navíc stále klesajících) příjmů pojišťoven

104

MACH, Jan. Medicína a právo. Vyd. 1. Praha: C.H. Beck, 2006, 257 s., Beckova edice ABC. ISBN 80-717-9810-X, str. 245 a násl. 105 § 52 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 106 § 40 odst. 3 tamtéž 107 § 40 odst. 2 tamtéž 108 § 42 odst. 1 tamtéž 109 § 5 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění 110 § 3c tamtéž 111 § 3 tamtéž v kombinaci se zákonem č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů

38

na zdravotní péči obdržených za tento okruh osob, jejichž péče o zdraví je tedy financována v podstatě z pojistného ekonomicky aktivních pojištěnců. Jedná se nepochybně o jeden z projevů distributivní spravedlnosti, přerozdělování prostředků mezi pojištěnci státními a ostatními. Široké vymezení okruhu státních pojištěnců spolu s nepříznivou demografickou situací a výší vyměřovacího základu však podřezávají větev systému veřejného zdravotního pojištění. Příjmy z pojistného akumuluje VZP na zvláštním účtu a následně je přerozděluje ostatním pojišťovnám dle nákladových indexů, stanovených jako podíl průměrných nákladů na standardizovaného pojištěnce. Průměrné náklady na pojištěnce v dané skupině podle věku a pohlaví stanoví správce účtu jako průměr nákladů všech zdravotních pojišťoven na všechny pojištěnce v dané skupině podle věku a pohlaví.112 Průměrné náklady na standardizovaného pojištěnce pak stanoví správce účtu jako průměr nákladů všech zdravotních pojišťoven na ženy ve věku 15 - 20 let podle údajů za poslední kalendářní rok.113 Pojišťovny mají ze zvláštního účtu, mimo uvedeného, nárok i na úhradu 80% hodnoty tzv. nákladných služeb114, která překročila za jednoho pojištěnce v období kalendářního roku částku odpovídající patnáctinásobku průměrných nákladů na jednoho pojištěnce. Pojišťovnám jsou ze strany VZP vypláceny zálohy dle jejich podílu na celkovém objemu úhrad za zdravotní služby. 115

7.4. Racionalizace úhrad VZP i ostatní pojišťovny by se pochopitelně měly snažit hospodařit se svěřenými prostředky co nejefektivněji. Do jejich vztahu s poskytovateli péče však zasahují svojí činností společnosti vyvíjející a vyrábějící jednak léčiva, ale také zdravotnické prostředky.116 Tyto společnosti přicházejí velmi často s novými výrobky, do jejichž vývoje a produkce investovaly značné prostředky, čemuž přizpůsobují svoji cenovou politiku. Je však potřeba si uvědomit, že řada řešení vyvinutých 112

Skupiny jsou stanoveny přílohou zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění Jak plyne z § 20 odst. 3 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění 114 O které služby se jedná, stanoví zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 115 § 21 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění 116 Definice v § 2 zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích 113

39

farmaceutickými a technologickými společnostmi je způsobilá registrace jako patentu a následné ochrany dle zákona. 117 V případě, kdy medicína nezná alternativní postup tomu, který je chráněný patentem, je na trhu s touto léčebnou metodou vytvořen monopol, potenciálně ohrožující zdraví pacientů vysokou cenou a nedostupností takového řešení. Proto, na základě společenské poptávky, stát zasahuje do volné soutěže na trhu, aby omezil jeho zdraví ohrožující deviace. V případě léčivých přípravků118 je postup dán ze zákona119 a cenovou regulaci zde provádí Státní ústav pro kontrolu léčiv.120 Ten má kromě registrace léků a obecně starosti o zdravotní nezávadnost či účinnost přípravků, včetně dozorových činností, informační a další funkce. V kompetenci SÚKL je také stanovení maximálních cen léčiv. 121 V případě zdravotnických prostředků situace již není tak přehledná. VZP a Svaz zdravotních pojišťoven ČR122 vydávají katalog zdravotnických prostředků a stanoví v něm výši úhrad za jednotlivé položky. V posledních letech probíhala snaha o kategorizaci zdravotnických prostředků tak, aby poskytovaná úhrada za řešení se stejným efektem pro pacienta byla vždy stejná, bez ohledu na cenu stanovenou výrobcem. Zde je potřeba dodat, že vždy jeden prostředek musí být plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.123 VZP za účelem racionalizace úhrad vydala Číselník VZP – ZP124, v rámci kterého je možné srovnatelné prostředky porovnávat z hlediska ceny. Odůvodněné excesy ve výši ceny pak reguluje Ministerstvo zdravotnictví stanovením jejich maximální ceny opět z důvodu monopolizace na trhu s daným sortimentem. Posuzování účinků jednotlivých prostředků však není nic jednoduchého, VZP proto využívá metodu Health Technology Assessment, která hodnotí výstupy

117

Zákon č. 527/1990 Sb., o vynálezech a zlepšovacích návrzích Definice v § 2 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech 119 § 13 tamtéž 120 Dále jen jako „SÚKL“ 121 Dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a metodiky v zákoně č. 378/2007 Sb., o léčivech 122 Dobrovolné sdružení všech zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. 123 § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 124 Všeobecná zdravotní pojišťovna. VZP pracuje na racionalizaci úhrad zdravotnických prostředků [online]. VZP ČR, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 118

40

jednotlivých technologií a pomáhá optimalizovat léčebné postupy.125 Tato opatření by pak měla přinést žádoucí úspory do systému veřejného zdravotního pojištění, avšak nelze počítat s tím, že kategorizace se dotkne všech zdravotnických prostředků; nepůjde pak zejména o vysoce moderní a specifické technologie, fakticky tvořící vlastní kategorie. Ne vždy jsou pak inovace v oboru zaměřeny na efekt pro pacienta, ale jsou naopak zjednodušením pro lékaře. Takové inovace kategorizace nereflektuje a orientuje se pouze na přímý efekt pro pacienta, přestože usnadnění práce lékaře může mít nepřímý, ale podstatný vliv na výsledek léčebné procedury. Do budoucna podstatnou skutečností je, že se připravuje reforma systému zdravotnických prostředků a jejich úhrad, která půjde ruku v ruce s aktualizací a novou kategorizací číselníků do úhradových skupin v rámci kategorizačního stromu, vytvořeného pracovní skupinou při Ministerstvu zdravotnictví za účasti všech zainteresovaných stran.126 Důležitou součástí racionalizace úhrad je pak ekonomické hodnocení péče, tedy ujasnění si zda určité léčebné postupy mají smysl ve srovnání s jinými, stejně či méně nákladnými alternativami. Metodami pro zjištění, zda pro cílovou skupinu převažují výhody nad náklady, jsou analýza nákladů a efektivnosti, srovnávající zvolenou veličinu z pohledu různých léčebných postupů, dále pak analýza nákladů a užitečnosti, hodnotící výhodnost pomocí subjektivních výstupů použití léčebných metod a konečně analýza nákladů a přínosů, které je prostým srovnáním užitečnosti jednotlivých variant ve vztahu k jejich ceně.127 Za náklady u výše uvedených metod nelze považovat pouze cenu, ale též čas jako další hodnotu, obtížně vyčíslitelnou, spotřebovávanou v průběhu poskytování zdravotní péče. Pro hodnocení výstupů péče pak lze využít kritérium délky dožití a čím dál častěji využívaný ukazatel kvality života, reflektující jak kvantitativní tak kvalitativní rozměr období po medicínské intervenci. Další variantou je například

125

Všeobecná zdravotní pojišťovna. VZP pracuje na racionalizaci úhrad zdravotnických prostředků [online]. VZP ČR, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 126 Ministerstvo zdravotnictví. Reforma legislativy zdravotnických prostředků [online]. MZČR, 2012 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 127 NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 35

41

hodnocení dle produkčních možností člověka po poskytnutí péče, zda vyváží společnosti náklady, které byly spotřebovány na léčbu, přičemž se vychází zejména z příjmů pacienta. Možným způsobem ohodnocení poskytnutých služeb jsou i tzv. kontingenční přístupy finančního ocenění, které hodnotu určují v podstatě tržně, tedy jako nejvyšší cenu pacienty ochotnou zaplatit za dané zdravotní služby. 128

7.5. Spoluúčast pacientů Spoluúčastí se rozumí poskytnutí přímé úhrady ze strany pacienta nad rámec úhrady ze zdravotního pojištění. Tato metoda je běžně využívaná u léků. V takovém případě dochází k diferenciaci zdravotní péče v závislosti na ekonomických možnostech pacientů, ale také částečně kompenzuje negativní stránky úhrad ze zdravotního pojištění, jako je postoj pacientů ke zdravotním službám a nedostatek prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění. V našich podmínkách se jedná například také o regulační poplatky, což je v podstatě jeden ze způsobů spoluúčasti pacientů, i když má jistá specifika. Dalším efektivnějším prostředkem, opět však apelujícím na individuální odpovědnost za zdraví, je komerční soupojištění, což je zejména v zahraničí využívaný nástroj k úhradě zdravotních služeb nad rámec bezplatné péče na základě veřejného zdravotního pojištění. Spoluúčast může mít formu limitů výše pojistného plnění, což je nevhodné zejména proto, že nákladná péče je zpravidla zneužívána nejméně nebo úhrad ze zdravotního pojištění až v případě překročení stanovené hranice, což má mimo jiné i významný regulativní účinek. Některé druhy zdravotních služeb jsou pak zcela vyloučeny z úhrad pojišťovnami a je možné se zamýšlet nad úplností takového negativního výčtu.129

8. Úhradové vyhlášky Jedná se o právní předpisy vydávané za účelem stanovení hodnot bodu jednotlivých prvků poskytnutých zdravotních služeb, prostřednictvím kterých se 128

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 39 - 40 129 tamtéž, str. 135

42

provádí úhrady ze strany pojišťoven poskytovatelům zdravotních služeb. Podobu úhradových vyhlášek ovlivnil zásadním způsobem Ústavní soud, když současně dotvořil pohled na systém veřejného zdravotnictví a práva na zdraví jako člena rodiny sociálních práv. Úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví každoročně stanoví na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro smluvní poskytovatele v uvedených oborech a specializacích, stejně jako nesmluvní poskytovatele za provedenou neodkladnou péči. Ústavní soud se v minulosti vyjádřil k formě, kterou by měly být stanoveny hodnoty bodů. Musí se jednat o právní předpis vycházející ze zákonného zmocnění, nikoliv pouze o správní akt, z čehož plynou další náležitosti, mj. požadavek obecnosti, který nebyl naplněn v projednávaném případě130, kdy normativní povaze aktu neodpovídala právě forma rozhodnutí vlády. Princip je takový, že vyhláška stanoví bodové ohodnocení jednotlivých výkonů a hodnotu jednoho bodu, která se liší dle příslušných skupin či specializací. Úhrada příslušná za poskytnutou péči se vypočítá vynásobením obou uvedených hodnot stanovených vyhláškou. Dále však hrají roli snížení hodnoty bodu za péči poskytnutou nad určitý objem zdravotní péče nebo regulačních srážek v případě překročení stanovené výše úhrad, jako svého druhu sankce za nedodržení limitů na objem zdravotní péče. Jedná se o vcelku pozitivní tlak na poskytování zdravotních služeb pouze v odůvodněných případech, přičemž za plýtvání prostředky ekonomicky odpovídá poskytovatel zdravotních služeb. Je však otázkou, nakolik tento tlak může způsobit neschopnost nebo neochotu poskytnout péči, na kterou má pojištěnec nárok, a nakolik je tato praxe společensky přijatelná, resp. přijatelná z pohledu ústavní ochrany zdraví. Úhradová vyhláška je nástrojem veřejnoprávní regulace poskytování zdravotních služeb, které se jinak odehrává převážně v rámci soukromého práva. Takové uspořádání předvídá a je v souladu s článkem 31 Listiny. Dále je potřeba odlišit poskytování péče na základě smluv pojišťoven s poskytovateli, jak je uvedeno výše, a mimosmluvní péče, u které vzniká nárok poskytovatele na úhradu přímo vůči pacientovi nikoliv jeho pojišťovně, nemá-li s ní uzavřenou smlouvu či překračuje-li nasmlouvané limity a současně se nejedná o akutní péči. Obecně lze říci, že jde o formu cenové regulace, 130

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 24/99 ze dne 23.5.2000

43

která i dle názoru Ústavního soudu narušuje smluvní volnost, právo na vlastnictví131 a právo na podnikání132, takže je možné využívat tento nástroj pouze v maximálně odůvodněných případech a vždy vážit zásah do práv na straně jedné a přínosy na straně druhé.133 Článek 31 Listiny Ústavní soud vykládá tak, že stát má povinnost vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý systém přístupu ke zdravotní péči přiměřené kvality, který vylučuje vznik možných nerovností mezi jednotlivci.134 Zamezení nerovností mezi pacienty je brzdou systému a zbraní pro odpůrce individualizace veřejného zdravotnictví i příznivce sociální namísto distributivní spravedlnosti. Problémem je však určení přiměřené kvality, tedy narážíme opět na otázku stanovení standardu a nadstandardu, veličin proměnlivých v čase a místě. Všichni pojištěnci by však dle Ústavního soudu měli mít nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně zdravotní péče a lékařské etiky135, tedy dynamické oblasti poznání, přičemž generalizace je obtížná až nemožná a v praxi je tato úroveň těžko rozpoznatelná. Jedním z argumentů navrhovatelů na zrušení úhradové vyhlášky na rok 2013 hovořícím ve prospěch úpravy hodnoty bodů byla ochrana spravedlivých výdělků poskytovatelů zdravotních služeb dle článku 28 Listiny. Tento argument však Ústavní soud odmítl s tím, že se jedná o podnikatele, resp. právnické osoby nepožívající stejného stupně ochrany dle článku 28 Listiny jako zaměstnanci, kterých se tento článek týká především. 136 S takovým výkladem je obtížné polemizovat, nicméně společnosti by měl být vyslán signál, aby si uvědomila, že zdravotní služby nejsou poskytovány a na nejvyšší úrovni nikdy nebudou poskytovány zdarma, z dobré vůle a morální povinnosti, ale jde o povolání lidí, kteří tomuto zasvětili své životy mj. celoživotním vzděláváním a investovali nemalé finanční prostředky. Z jiného pohledu jde o podnikatelskou aktivitu, vykonávanou za účelem zisku. Bez uznání nároku na dosažení výdělků poskytovatelů 131

Článek 11 odst. 1 Listiny Článek 26 odst. 1 Listiny 133 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 134 Usnesení Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 23/98 ze dne 5.5.1999 135 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4.6.2003 136 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 132

44

zdravotních služeb hrozí vymizení soukromých osob ze zdravotnictví a převzetí jejich role státem či samosprávnými celky se všemi negativními důsledky, jako je nízká efektivita a úroveň poskytované péče spolu s vyšší nákladností a plýtváním prostředky. Osoby poskytovatelů zdravotních služeb a jejich odborná vyspělost je také důvodem, proč v souladu s názorem Ústavního soudu nemůžeme hovořit o neurčitosti úhradové vyhlášky přesto, že výpočet a v důsledku toho předvídatelnost obdržených úhrad je relativně obtížný i pro samotné poskytovatele. Jedná se do jisté míry o věštění z křišťálové koule, neboť vzorec pro výpočet limitů objemu péče počítá s údaji na příslušný rok, tedy údaji, které nemohou být předem objektivně známy a poskytovatelé se tak nemohou připravit a přizpůsobit určitému množství prostředků za úhrady. To omezuje jejich schopnost plánovat investice či úspory. Obecně se jedná o necitelný zásah do podnikání poskytovatelů zdravotních služeb s odkazem na specifičnost a složitost oboru zdravotnictví. Ústavní soud nicméně uzavřel, že lze s vysokou mírou pravděpodobnosti předvídat vývoj množství poskytované péče a poskytovatelé tak mají možnost se regulaci přizpůsobit i přes uvedené nedokonalosti právní úpravy. 137 Nepředvídatelnými naopak shledal Ústavní soud tzv. regulační srážky praktikované v úhradových vyhláškách, kdy zdravotní pojišťovna může poskytovateli, kterému vznikne za předepsaná léčiva a zdravotní prostředky nárok na úhradu, přesahující výši úhrady na průměrného pojištěnce ve srovnání s předchozím stanoveným obdobím, snížit úhradu až o polovinu částky, o niž celkem přesahuje uvedenou výši úhrady za průměrného pojištěnce. 138 Jedná se opět o sankci za překročení limitů, tyto limity však nemají souvislost s limity na poskytování zdravotních služeb, jsou přísnější, a v praxi tak mohlo dojít k tomu, že není překročen limit na objem péče, ale jsou vyčerpány limity na léky a zdravotní prostředky, které podmiňují poskytnutí služeb. Navíc pojišťovna může tyto srážky uplatňovat selektivně, podle své vlastní úvahy a některé poskytovatele zdravotní péče tak zvýhodňovat či znevýhodňovat, což už bylo Ústavním soudem shledáno jako porušení článku 26 odst. 1 Listiny, neboť umožňuje zdravotní pojišťovně jednostranně měnit výši úhrad za poskytnuté zdravotní

137 138

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 tamtéž

45

služby, a tím i podmínky podnikání poskytovatelů.139 Ústavní soud se vyjádřil, jak již bylo naznačeno, v tom smyslu, že pokud stoupá objem vybraného pojistného nelze bez dalšího snižovat objem prostředků na úhradu péče pro rozpor s článkem 31 Listiny. Avšak v konkrétním projednávaném případě140, kdy se jednalo o návrhu na zrušení úhradové vyhlášky na rok 2013, která počítala s 98% výdajů ve srovnání s předchozím rokem přes nárůst vybraného pojistného o 1,4% Ústavní soud nezasáhl. Toto snížení objemu prostředků mělo nutit k úsporám; jedná se v podstatě o odhad nadbytečných služeb, které nadále neměly být zahrnuty do výdajů ze systému veřejného zdravotního pojištění. Ústavní soud zde dospěl k závěru, že takto arbitrárně stanovená míra plýtvání a tlak na efektivitu tímto směrem není v rozporu s jeho představami o podstatě článků 26 a 31 Listiny. Stanovení úhrad je v kompetenci Ministerstva zdravotnictví a vytvoření podmínek pro podnikání v kompetenci Parlamentu ČR. Ústavnímu soudu proto nepřísluší tato politická rozhodnutí měnit nad rámec ochrany ústavnosti. K narušení ústavního práva na podnikání nedochází, neboť podmínky jsou stanoveny s legitimním cílem a to tak, že ač nelze paušálně posoudit dopad na jednotlivé poskytovatele zdravotních služeb vzhledem k jejich zaměření a specializaci, nebyly podmínky nastaveny způsobem, který by fakticky znemožňoval profitabilní provoz zdravotnických zařízení.141 Ústavní soud ani neshledal, že by došlo ke snížení dostupnosti nebo kvality poskytované péče v důsledku snížení prostředků na úhrady zdravotní péče prostřednictvím úhradové vyhlášky, a tím zásahu do práva dle článku 31 Listiny.142 Takto jsou tedy Ústavním soudem nastaveny limity pro úhrady zdravotní péče v rovině podnikání na trhu zdravotních služeb, kde musí stát ingerovat pouze způsobem zaručujícím smysluplnost takového podnikání a v rovině práva na zdraví tak, že musí být v každém případě dostupná a kvalitní podle možností a objemu prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění. Ústavní soud také předjímá situaci, kdy k realizaci zmíněného práva dle článku 31 Listiny bude potřeba navýšit objem prostředků v systému.143 Jedná se zřejmě o případy, kdy by v důsledku omezení či náhlého dramatického výpadku příjmů nebylo možné poskytovat hrazenou péči na 139

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 Věc se sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 141 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 142 tamtéž 143 tamtéž 140

46

úrovni, která byla běžná v předchozím období a již vytvořila společenský standard v našem prostředí. Dalším nástrojem objevujícím se v úhradových vyhláškách byly limity objemu poskytnuté péče. Opět nejde o nic jiného než tlak na vyšší efektivitu poskytování zdravotní péče a úspory v systému veřejného zdravotnictví využitelné jinak a lépe. V principu se jedná o to, že po dosažení určitého objemu péče se sníží úhrady zdravotnickým zařízením od pojišťoven. Ta však stále musejí poskytovat přinejmenším akutní péči a pacienta mohou odmítnout jen ze zákonných důvodů.144 Povinnost poskytnout úhradu za neodkladnou péči i nad rámec smlouvy se zdravotní pojišťovnou dovodil Nejvyšší soud ČR. 145 Za takto poskytnutou péči náleží poskytovateli již snížená hodnota bodu, která mnohdy neodpovídá ani nákladům na její poskytnutí. Pro Ústavní soud je takový stav problematický, pokud je důsledkem pouze nastavení cenové regulace státem a nikoliv neschopností poskytovatele optimalizovat své náklady.146 Poskytovatel pak není objektivně schopen rozvrhnout si plně hrazený objem péče na celý rok, protože neví, v jakém rozsahu bude muset celkem péči poskytnout v daném období; velkou roli zde hrají nepředvídatelné události typu dopravních havárií či živelných katastrof. Praxí proto je vyjednávání zdravotnických zařízení s pojišťovnami o dodatcích smluv na poskytnutí péče přesahující stanovený objem za smluvní úhrady. Taková jednání jsou neprůhledná, závisející na potenciálu a vyjednávací pozici poskytovatelů zdravotních služeb, stejně jako jejich managementech. Tato praxe prakticky nezahrnuje drobné poskytovatele, specialisty a praktické lékaře. Ústavní soud při zkoumání ústavnosti tohoto prvku úhradových vyhlášek označil snížení úhrad nad limity za problematické. Především však omezování objemu poskytované péče snížením úhrad považuje za nešetrný prostředek ke splnění zvoleného cíle, kterým jsou úspory

v systému

prostředky.

147

veřejného

zdravotnictví ve

srovnání

s jinými

dostupnými

K překročení limitů totiž nemusí dojít jen plýtváním a poskytováním

nadbytečných služeb, ale též plněním zákonných povinností. Důsledkem vyčerpání

144

§ 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27.4.2011 a stejně tak i nález Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 2785/2008 ze dne 13.9.2011 146 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 147 tamtéž 145

47

limitů je pak odkládání poskytování zdravotní péče do dalšího období a tím i snižování dostupnosti péče kvůli nutnosti na výkony déle čekat či restriktivnímu posuzování potřebnosti vůbec, což dle Ústavního soudu může ohrozit zdraví pacientů a narušuje tak požadavky na zdravotní péči vycházející ze článku 31 Listiny.148 Výše uvedená nerovnost mezi poskytovateli, kteří mají uzavřeny smlouvy se zdravotními pojišťovnami, a těmi bez nich byla v roce 2013 dále podpořena nižšími úhradami pro poskytovatele bez smluv s pojišťovnami, konkrétně činícími 75% hodnoty bodu, čímž byli poskytovatelé motivováni k uzavření smluv a tím umožnění pojišťovnám převzít kontrolu nad objemem poskytovaných služeb, ale vznikla též nerovnost mezi jednotlivými poskytovateli. Snížená hodnota bodu nesmluvním poskytovatelům pak má být kompenzací za regulační opatření a stanovené objemy péče u smluvních poskytovatelů, kteréžto nelze aplikovat, pokud poskytovatel nemá uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Ústavní soud se již zabýval otázkou, zda tato nerovnost nezakládá porušení článku 26 Listiny, a došel k závěru, že by se v podstatě jednalo o vyrovnání nerovností mezi smluvními a nesmluvními poskytovateli, založenými restrikcemi ve smlouvách, ale vzhledem k poskytování neodkladné péče se již o kompenzaci nejedná, a jde o zvýhodnění smluvních poskytovatelů.149 Sporný je též rozdíl právě 25% ve výši hodnoty bodu jako adekvátní kompenzace. Ústavní soud z uvedených důvodů považuje tento mechanismus za nepřijatelný, zejména pak proto, že úhradová vyhláška na rok 2013 neobsahovala záruku, že poskytovatelé nebudou muset dotovat poskytování neodkladné péče z vlastních zdrojů, přestože mají zákonnou povinnost akutní péči poskytnout.150 Zajímavý pro další směřování a alokaci zdrojů ve zdravotnictví je závěr Ústavního soudu, který opatrně151, ale přece připouští možnost zakotvení rozdílů do cenové regulace a ji upravujících předpisů, zejména v oblasti lůžkové péče v závislosti na místních a funkčních specificích jednotlivých poskytovatelů.152 Tím se otevírá prostor pro řešení lokálních problémů s nadbytečným poskytováním zdravotních služeb 148

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 tamtéž 150 tamtéž 151 tamtéž; Ústavní soud si však do budoucna vyhrazuje zpřesnění limitů diferenciace v rámci řízení, ke kterým je příslušný 152 tamtéž 149

48

souvisejících s demografickým rozložením obyvatelstva. Skutečností je, že s úhradovou vyhláškou nikdy nebudou spokojeni všichni poskytovatelé zdravotních služeb, tlak na úspory v rozsahu péče o zdraví by však neměl být plošný, prostřednictvím snižováním hodnoty bodu a restrikčními opatřeními. Úspory by měly přicházet skrze specializace, diferenciaci a synergické efekty, ke kterým by měla motivovat a umožňovat je právě úhradová vyhláška, přičemž nikdo by neměl tratit na poskytování neodkladné péče. Ústavní soud se hojně vyjadřoval k vlivu úhradové vyhlášky na svobodu podnikání. O svobodě podnikání dle článku 26 Listiny se však správně vyslovil ve smyslu, že stát nesmí klást faktické překážky podnikání, pro které vytváří teoretické podmínky.153 Nelze ovšem v zájmu nediskriminace soutěžitelů na trhu poskytování zdravotních služeb dále přehlížet faktické rozdíly mezi nimi, neboť takový přístup vede k neefektivní alokaci omezených zdrojů z veřejného zdravotního pojištění. Rozsah poskytované péče a výše úhrad za zdravotní péči nelze upravit jiným způsobem než prostřednictvím zákonů tak, aby nedošlo k přechodu této kompetence od zákonodárné moci k výkonné, což by bylo v rozporu s požadavkem ústavního pořádku na formu ukládání práv a povinností.154 Tento výklad Ústavního soudu mírně komplikuje a zužuje možnosti individualizace při alokaci zdrojů, ale prostor pro konkretizaci rozsahu a způsobu poskytovaných služeb i jejích úhrad podzákonnými předpisy, tedy efektivněji a operativněji zde existuje na základě zákonného zmocnění. Nelze však tuto pravomoc převést na zdravotní pojišťovny, poskytovatele a neziskové organizace sdružující pacienty, přestože tito mají největší zájem na vyváženosti systému úhrad za poskytnuté zdravotní služby. Úhradové vyhlášky umožňují přerozdělení vybraných prostředků od pojišťoven poskytovatelům v závislosti na poskytnutých službách a jsou jedním z nástrojů tlaku na poskytovatele vedoucímu k úsporám, šetrnosti a efektivitě při poskytování zdravotních služeb. Přirozeným stavem je, že poskytovatelé se snaží vytěžit maximum z možností, které jim dává legislativa a zdravotní pojišťovny bez ohledu na celospolečenský zájem spočívající ve fungování systému veřejného zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví 153 154

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 19/2013 ze dne 22.10.2013 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10.7.1996

49

při vydávání vyhlášek vychází z dílčích principů distributivní spravedlnosti, jako jsou efektivita, potřebnost, ale v jisté míře i rovnost a v kontextu rozhodování Ústavního soudu do budoucna i nediskriminace. Stát nicméně není povinen zajišťovat zdravotní péči v plném rozsahu ve smyslu kvalitativním i kvantitativním, ale pouze na základě zákona, v rámci možností a dle principu formální rovnosti.155 To odpovídá rovnováze ve společnosti, kdy na jedné straně stojí příspěvky do systému a na druhé straně poskytnutá služba, která ovšem nekoresponduje s výší podílu na systému, čímž se blíží spíše sociální

než distributivní spravedlnosti,

upřednostněním rovnosti před

zásluhovostí.

8.1. Klasifikační systémy Primárně lze úhrady ze systému veřejného zdravotního pojištění rozdělit podle toho, zda jsou vázány na výkon poskytovatele zdravotních služeb či jsou určeny jinak, tedy nejspíše pomocí paušální částky vycházející z nákladů na péči v předchozím období. Úhrady vázané na výkony se v praxi neobejdou bez klasifikačních systémů, což jsou pravidla, podle kterých se dělí do skupin soubory případů či výkonů na základě jejich klinické podobnosti nebo naopak dle vlastností pacientů. Za úkon dle některé z takto stanovených skupin pak náleží poskytovateli příslušná úhrada z veřejného zdravotního pojištění.

8.1.1 Principal Inpatient Diagnostic Cost Group156 Jeden ze základních klasifikačních přístupů reflektuje skutečnost, že předchozí péče o zdraví poukazuje na budoucí potřebu zdravotních služeb. Zaměřuje se tak na podobnosti ve znacích pojištěnců ovlivňujících jejich zdravotní stav jako jsou věk, pohlaví a další. Pro tento přístup se nejběžněji používá klasifikační systém PIPDCG, který ze statistických dat vyvozuje budoucí potřebu zdravotní péče u určitých skupin

155 156

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 23/98 ze dne 5.5.1999 Dále jen jako „PIPDCG“

50

pojištěnců.157 Pomocí tohoto systému lze přizpůsobit výběr pojistného, ale i úhrad za služby dle nákladnosti péče vytipovaných rizikových skupin pojištěnců a z toho plynoucí možnost zvýhodnění pacientů méně nákladných. V našem systému veřejného zdravotnictví založeném mimo jiné na principech univerzality přístupu ke zdravotním službám a nediskriminaci pacientů zatím není uznáván žádný způsob diferenciace péče o různé skupiny pojištěnců včetně reflexe do výše pojistného, a to také z důvodu potenciálního rozporu se článkem 3 odst. 1 a článkem 31 Listiny.

8.1.2. Diagnosis related group158 Druhý přístup spočívá v klasifikaci na základě klinických podobností diagnóz či úkonů. Jedná se především o systém DRG neboli úhrady formou případového paušálu. Klasifikačních systémů tohoto typu je pochopitelně více, nicméně DRG postupně zakotvuje i v České republice. Jedná se o ve světě osvědčený systém pocházející z USA159, o kterém se u nás mluví už od poloviny devadesátých let a dosud nebyl plně implementován.160 Tento systém vytváří kategorie případů, se kterými je možné se v medicíně setkat, přičemž poskytování úhrady je vázáno na diagnózu nikoliv jednotlivé výkony. Zahrnuje tak celý balík vyšetření a úkonů. Je protikladem úhrad za jednotlivé úkony, vedoucích k nadbytečnému provádění vyšetření a celkové nešetrnosti při poskytování zdravotních služeb. I pro pacienta je komfortnější dostane-li produkt v takovéto podobě a není na něm prováděno mnoho zbytečných vyšetření. Pacient je zařazen do skupiny dle diagnózy a poskytovatel obdrží úhradu odpovídající skupině onemocnění. Skupiny pak sdružují diagnózy podobné z medicínských důvodů, ale hlavně finančně obdobně nákladné. Stejné úhrady jsou tedy poskytovány za všechny řádně 157

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 81 - 90 158 Dále jen jako „DRG“ 159 Wikipedia: the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida): Wikimedia Foundation, 2001- [cit. 2014-3-21]. Anglická verze. Dostupná z WWW: < http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group> 160 SELUCKÝ, Jiří. Zdravotnictví – Diagnosis Related Group – DRG – platba za diagnózu [online]. MAFRA, a.s., 31.3.2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: < http://selucky.blog.idnes.cz/c/184540/ Zdravotnictvi-Diagnosis-Related-Group-DRG-platba-za-diagnozu.html>

51

léčené či hospitalizované pacienty se stejnou diagnózou všem poskytovatelům. Výše platby za konkrétní diagnózu by se pak měla ideálně určovat jako republikový průměr nákladů na danou péči, popř. s ohledem na místní specifika, i když zde vzniká riziko neprůhlednosti a neopodstatněnosti navýšení úhrad. Následně by pak mělo dojít k tomu, že někteří poskytovatelé budou schopni léčit diagnózu levněji a tedy se ziskem, ostatní budou nuceni se přeorientovat na jinou kategorii zdravotních služeb, stlačit náklady na úroveň těch efektivnějších poskytovatelů nebo jinak kompenzovat ztrátový provoz. Taková konkurence pak musí nutně vést k úsporám v systému zdravotního pojištění. Nastavení výše plateb je klíčový problém. Pokud budou příliš nízké, hrozí, že poskytovatelé nebudou mít možnost dosahovat zisku a dojde tak k rozporu se článkem 26 Listiny, protože neodkladnou péči prostě poskytovat musí. Příliš vysoké zase nedostojí účelu, kterým jsou pochopitelně úspory sytému zdravotního pojištění a efektivní využívání zdrojů. Nastavení DRG rate na mírnou ziskovost poskytovatelů je však dosažitelným ideálem. Dalším přínosem DRG je pak možnost jednoduchého srovnávání nákladovosti jednotlivých poskytovatelů. Tento systém ovšem může vést poskytovatele k vybírání si pouze těch profitabilních skupin s vysokou přidanou hodnotou a zaměřování se na pacienty, u kterých je předpoklad, že cena jejich léčby nedosáhne výše úhrady. Ostatní služby pak na místo hledání úspor a snižování nákladů mohou některá zdravotnická zařízení přestat poskytovat. Výsledkem by tak bylo snížení dostupnosti neatraktivních druhů služeb. Ideální nastavení DRG rate by však mělo být schopné zabránit i tomuto jevu.

8.2. Další způsoby úhrad Nejjednodušším způsobem úhrad je platba za provedené služby. Nevýhody této varianty vyniknou nejlépe ve srovnání s DRG jak je uvedeno výše. Modelů ohodnocení jednotlivých výkonů je pak spousta, od pevného sazebníku po tržní určení ceny. Dalším rozšířeným způsobem jsou tzv. kapitační platby plynoucí za každého registrovaného pacienta bez ohledu na poskytnuté služby. Tato metoda je aplikovatelná u ambulantních specialistů a praktických lékařů, hojně se využívá např. ve Švédsku. V našich 52

podmínkách jsou úhrady praktickým lékařům kombinací kapitační platby, další metody úhrad vycházející z počtu odordinovaných hodin a navíc upravené o koeficient znázorňující rozdílnou náročnost péče o různé věkové skupiny pacientů.161 V některých zemích jsou ambulantní specialisté zaměstnanci a problém úhrad tak přechází na stát, zatímco lékař pobírá pouze plat, jako je tomu např. ve Finsku či na Islandu.

9. Úhrady za léky Kromě úhrady zdravotnických prostředků a výkonů je dalším důležitým nástrojem alokace zdrojů úhrada léčiv, bez nichž není poskytování péče myslitelné, a které tvoří podstatnou část výdajů ze systému veřejného zdravotního pojištění. Existuje mnoho léčiv stejných či podobných účinků různých výrobců, kontraindikace a další okolnosti znepřehledňující výdaje na léčiva předepisovaná poskytovateli zdravotních služeb. Pro dostání závazku dostupnosti péče o zdraví zákon162 ve své příloze stanoví existenci vždy alespoň jednoho plně hrazeného léčiva z veřejného zdravotního pojištění ve skupině léků stejné účinné látky.163 Předpokladem je však registrace u SÚKL164 a až následně Ministerstvo zdravotnictví vydává vyhlášku165 vypočítávající výši úhrad za jednotlivá registrovaná léčiva a zařazující lék do příslušné kategorie dle účinné látky na návrh kategorizační komise coby poradního orgánu ministra zdravotnictví. Možnost výrobců léčiv ovlivnit výslednou podobu předpisu v rámci legislativního procesu je pouze neformální, nikoliv však zanedbatelná. Vyhláška tak nezískává svoji podobu v rámci diskuse zainteresovaných stran, ale arbitrárním rozhodnutím ministerstva a nemusí se opírat o objektivní skutečnosti. SÚKL pak stanoví maximální cenu léků.166 Hrazeným léčivem se tak může stát pouze přípravek registrovaný a cenově regulovaný 161

Dle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 162 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 163 Skupiny jsou dány vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin 164 § 26 zákona č. 79/1997 Sb., o léčivech 165 Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, v platném znění na základě zmocnění dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 166 Dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a metodiky v zákoně č. 378/2007 Sb., o léčivech

53

SÚKL. Jedná se nepochybně o zásadní zásah do tržních mechanismů v segmentu výroby a vývoje léčiv, zejména proto, že výše úhrad za léky má klíčový dopad na poptávku po nich. Takový přístup motivující lékaře i pacienty k užívání léků plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění však může mít v krajním případě vliv na kvalitu poskytované péče, neboť ani léky se stejnou účinnou látkou nejsou zpravidla identické a výše úhrad snižuje prostor lékařů pro uvážení a předepsání léků na základě konkrétních okolností případu, anamnézy pacienta a vlastních zkušeností s léčivy a jejich vedlejšími účinky. Registraci a cenovou regulaci v návaznosti na úhrady ze zdravotnického systému léčiv předvídá i právo Evropské unie167, přičemž stanoví bližší podrobnosti procedury registrace léků a garancí výrobců léčiv, zejména v oblasti odůvodnění a přezkumu rozhodnutí o neregistraci. Směrnice Rady Evropské unie168 umožňuje i zavedení tzv. negativních seznamů, tj. léků vyloučených z úhrad zdravotními pojišťovnami. Nezainteresovanost výrobců léčiv na procesu cenotvorby a praktickou nemožnost soudní ochrany pak i Ústavní soud169 shledal v rozporu se základními právy dle článku 36 Listiny. Dnešní úprava úhrad za léčiva se odvíjí od stanovené základní úhrady za obvyklou denní dávku pro každou referenční skupinu170, která se určuje dvěma hlavními způsoby dle zákona.171 Jednak vnější cenovou referencí, kdy je rozhodující pro určení výše úhrady cena léčiv v dané referenční skupině v ostatních zemích Evropské unie. Vnitřní cenová reference nastupuje jako způsob určení výše základní úhrady, pokud se vnější cenovou referencí dospělo k výsledku, který v rozporu se zákonem nenabízí v každé skupině léků jeden přípravek plně hrazený ze zdravotního pojištění. Základní úhrada je pak stanovena jako cena nejlevnějšího přípravku.172 Proto je těžké šetřit prostředky za léky, když výrobci nejsou motivováni k nižším cenám, jestliže nejlevnější přípravek v každé kategorii musí být plně hrazen i v případě, je-li značně 167

Směrnice Rady EU č. 89/105/EHS Směrnice Rady EU č. 89/105/EHS 169 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 ze dne 16.1.2007 170 Ministerstvo zdravotnictví. Úhrady léčiv ze zdravotního pojištění [online]. MZČR, 2012 [cit. 2014-321]. Dostupná z WWW: 171 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 172 Ministerstvo zdravotnictví. Úhrady léčiv ze zdravotního pojištění [online]. MZČR, 2012 [cit. 2014-321]. Dostupná z WWW: 168

54

předražený. Konečná úhrada za konkrétní přípravek je pak stanovena vynásobením základní úhrady počtem denních dávek v balení při započtení koeficientů, bonusů a malusů v závislosti na účinnosti, bezpečnosti a dalších medicínsky relevantních okolnostech. Léky hrazené ze zdravotního pojištění podléhají cenové regulaci. Pokud však jednu léčivou látku obsahují více než 4 přípravky různých výrobců, je trh považován za dostatečně konkurenční a do ceny léku tak není potřeba zasahovat. To se netýká obchodní přirážky prodejců a distributorů, která je regulována u všech hrazených léčiv. Regulace probíhá pomocí stanovení maximální ceny výrobce určené dle zákona173 ve správním řízení u SÚKL a maximální obchodní přirážky stanovené ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví.174

10. Problematika standardů a nadstandardů Problémem úzce souvisejícím s rationingem a současně jedním z nástrojů distributivní spravedlnosti ve zdravotnictví je otázka definice standardů a nadstandardů při poskytování zdravotních služeb. Rozlišení standardních a nadstandardních zdravotních služeb a jejich jednotlivých variant je cenným nástrojem pro stanovení rozsahu a kvality péče o zdraví, která náleží pacientům a obsahově naplňuje článek 31 Listiny. Od stanovení standardu je pouze krok k tomu, abychom umožnili zájemcům dosáhnout nadstandardu, a to za pomoci jeho dodatečného zpoplatnění. Jedná se o druh služeb, které přesahují svojí kvalitou či rozsahem rámec článku 31 Listiny, a tedy nemůže být ani řeč o bezplatnosti takových služeb, ba právě naopak, jejich bezplatná aplikace by odsávala prostředky na služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a tím snižovala úroveň ochrany zdraví dle článku 31 Listiny. Tato diferenciace v kvalitě či rozsahu poskytovaných služeb však naráží na odpor příznivců rovnostářského přístupu, neboť klade důraz na zásluhovost a odpovědnost za vlastní zdraví, přestože základní služby v podobě standardu jsou nadále 173

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Vyhláška Ministerstva zdravotnictví 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady 174

55

distribuovány všem dle potřebnosti. Nadstandardy tak pouze vyvažují uplatňování principu rovnosti při zachování univerzálního práva na zdraví v plném rozsahu a ničím neodporují dosažení spravedlnosti ve zdravotnictví, naopak podporují a udržují společenskou rovnováhu, když vyšší míře participace na financování systému zdravotnictví odpovídá vyšší kvalita či rozsah zdravotních služeb, přesně v duchu Aristotelova pojetí distributivní spravedlnosti. Do našeho právního řádu byl tento prvek racionalizace poskytování zdravotních služeb zanesen novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění175, která byla posléze napadena u Ústavního soudu pro rozpor s ústavním pořádkem, zejména pak články 1, 6 a 31 Listiny. Navrhovatelé měli mimo jiné za to, že právě rozdělení zdravotních služeb na variantu plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, tedy standardní a nadstandardní, ekonomicky náročnější, financovanou nad rámec úhrady za základní variantu přímo pacientem je v rozporu s ústavním pořádkem. 176 Zákon o veřejném zdravotním pojištění v tehdejším znění totiž stanovil, že pojištěnec má právo vybrat si ze dvou variant poskytnutí zdravotních služeb základní a ekonomicky náročnější, nadstandardní.177 V případě, že pojištěnec zvolil nadstandardní variantu, byl povinen uhradit poskytovateli rozdíl mezi cenou poskytnutých zdravotních služeb a výší úhrady ze zdravotního pojištění. 178 Za základní variantu považoval zákon takový způsob poskytnutí zdravotní služby, který byl mezi postupy se stejným terapeutickým účinkem nejhospodárnější z pohledu systému veřejného zdravotního pojištění.179 Plně hrazené tak byly ty druhy zdravotních služeb, poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit či zachovat jeho zdravotní stav, nebo alespoň zmírnit jeho utrpení, pokud takový postup odpovídá jeho zdravotnímu stavu a účelu, jehož má být poskytnutím služeb dosaženo, a současně je pro pojištěnce tato léčba přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o její účinnosti vzhledem k účelu poskytování takových zdravotních služeb. 180 Jde o jakési terapeutické minimum odpovídající obsahově 175

Zákonem č. 298/2011 Sb. Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 177 § 11 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění zákona č. 458/2011 Sb. 178 § 12 písm. n) tamtéž 179 § 13 odst. 3 tamtéž 180 § 13 odst. 1 tamtéž 176

56

výkladu článku 31 Listiny, které je na poměrně vysoké medicínské úrovni, neboť je nutné vždy dostát závazku univerzální ochrany zdraví ve společensky přijatelné míře a rozsahu, který garantuje systém veřejného zdravotního pojištění; podstatná část výkonů má proto pouze základní variantu. V těchto případech, kdy existuje pouze jeden terapeutický postup poskytnutí zdravotní služby, pak zákon samozřejmě stanovil jeho plné hrazení z veřejného zdravotního pojištění a varianta nadstandardu jednoduše nebyla dostupná. Ekonomicky náročnější variantu pak představovaly ostatní způsoby poskytnutí zdravotních služeb, které jako takové byly označeny v úhradové vyhlášce.181 Ochranu pacienta zajišťovala mimo jiné i povinnost poskytovatele nabízet pacientovi primárně základní variantu, informovat ho o rozdílu mezi jednotlivými variantami a ceně ekonomicky náročnější z nich, což se následně stalo součástí záznamu ve zdravotnické dokumentaci, včetně případného souhlasu pacienta s poskytnutím nadstandardní služby. 182 Další pojistkou proti omezení dostupnosti a kvality základní varianty péče byl zákaz upřednostňování pacientů připlácejících si za ekonomicky náročnější variantu služeb poskytovateli.183 To proto, aby se poskytovatelé nezaměřovali jen na výnosnější nadstandardní služby a nechovali se k pacientům volícím základní variantu jako ke klientům druhé kategorie s tomu odpovídajícím přístupem zdravotnických pracovníků a pečlivostí při aplikaci levnějších postupů. Terapeutický efekt obou variant by měl být stejný, nadstandardní varianta však zpravidla přinášela větší komfort pro pacienta nebo se jednalo pouze o otázku osobních preferencí klienta. Příkladem zvýšení komfortu pacienta budiž zafixování zlomeniny odlehčenou sádrou namísto klasické, osobní preferencí rodičky je pak porod do vody, z medicínského hlediska neposkytující žádné výhody oproti běžnému porodu. Ústavní soud připustil možnost zavedení variant zdravotních služeb a možnost jejich dodatečného zpoplatnění když uvedl, že stanovení rozsahu a kvality péče přísluší zákonu184 v rozsahu zmocnění článku 31 Listiny. Později pak připustil i možnost poskytovatelů těch druhů zdravotních služeb, které nejsou hrazené z veřejného 181

§ 13 odst. 4 a § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ve znění zákona č. 458/2011 Sb. 182 § 13 odst. 5 a 6 tamtéž 183 § 13 odst. 7 tamtéž 184 V nálezu Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10.7.1996

57

zdravotního pojištění, přijímat přímé úhrady od pacientů za jednotlivé úkony, a to nad rámec běžně hrazených variant služeb.185 Zákon však nesmí stanovit limity kvality a rozsahu hrazených služeb tak, aby vyprázdnil obsah článku 31 Listiny, přitom je nutno šetřit jeho podstaty a smyslu.186 Již dříve také Ústavní soud uvedl, že bezplatnost péče, její rozsah a kvalita se stanoví v závislosti na možnostech státu, resp. systému veřejného zdravotního pojištění. Cílem pak je dosáhnout vyrovnanosti příjmů a výdajů veřejného zdravotnictví i přes to, že zcela očividně nárůst nákladů na pokrok v oblasti medicíny svojí rychlostí výrazně překonává růst ekonomiky.187 Poskytované zdravotní služby musí být v každém případě plnohodnotné a účinné v obou variantách, rozdíl tedy nesmí spočívat v jejich vhodnosti pro poskytnutí pacientovi. Je proto rozhodující, zda v základní variantě jsou poskytovány zdravotní služby na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy, a tedy zda je pacient chráněn před obdržením druhořadé péče a omezením práva na ochranu zdraví dle článku 31 Listiny. Ústavní soud se pak zejména obává situace, kdy pacient zvolí základní variantu přesto, že je mu lékařem doporučena vzhledem k individuálním specifikům léčba ekonomicky náročnější, z důvodu vyšší ceny a svých majetkových poměrů. V takovém případě by bylo ohroženo zdraví či dokonce život pacienta ve větší míře, byť celkově minimální, oproti poskytnutí nadstandardní varianty, což není ústavně konformní. Když se však podíváme na seznam ekonomicky náročnějších druhů zdravotních služeb, kapku v moři celkového objemu výkonů, jedná se v drtivé většině o postupy a prostředky zvyšující pohodlí či jinak terapeuticky nevýznamně odlišné od základních variant; ani to však obavy většiny pléna Ústavního soudu nerozehnalo. Pro dosažení souladu s ústavním pořádkem by totiž mimo jiné musely být upraveny situace, kdy lékař sám bude oprávněn rozhodnout o poskytnutí plně hrazené nadstandardní péče z důvodu vyšší vhodnosti a potenciálu dražší léčby na úspěch při zlepšení zdraví pacienta.188 Lékař, jako odborník schopný postihnout veškerá pro a proti v konkrétním případě, by na základě vlastní zkušenosti a poznatků získaných vyšetřením pacienta mohl naordinovat ekonomicky náročnější způsob léčby, za 185

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4.6.2003 Podle čl. 4 odst. 4 Listiny 187 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 188 tamtéž 186

58

podmínek úhrad shodných se základní variantou. Pro příklad se vraťme do oboru gynekologie, kde byla aplikace epidurálního znecitlivění rodičky před zahájením porodu brána za nadstandardní výkon. Avšak v případě komplikací při porodu považují lékaři podání takového přípravku za standardní postup.189 K tématu se vtipně vyjádřil soudce Ústavního soudu Stanislav Balík ve svém disentujícím stanovisku, když hovoří o důvěře k lékařům, odborníkům, jako východisku z této problematiky a ukončení představ o zdravotnictví jako nekalém byznyse.190 Tento pohled na věc bohužel nereflektuje množství prostředků přerozdělujících se v systému veřejného zdravotnictví a touze mnohých se na tomto byznysu ať nekalém či nikoliv podílet sobě ku prospěchu. Zmíněné případy tak zůstaly zákonnou úpravou záměrně neřešeny. I vzhledem k uvedené povaze jednotlivých nadstandardních výkonů zde totiž hrozí riziko, že se celá úprava diferenciace péče mine účinkem. V první řadě lékaři nejsou imunní vůči vnějším tlakům, ať se jedná o srdcervoucí příběh pacienta či rovnou přijetí úplatku jako faktoru, který může hrát roli při předepisování drahé léčby jako medicínsky opodstatněné a nutné. Kontrola je v tomto směru velice obtížná, neboť pouze lékař disponuje veškerými informacemi, a také odpovídá za provedenou léčbu. Což souvisí s dalším důvodem spočívajícím ve skutečnosti, že pro lékaře by bylo v mnoha případech jistější poskytnout ekonomicky náročnější variantu pro případ budoucího zkoumání pochybení, resp. porušení povinnosti a zavinění např. v řízení o náhradu škody na zdraví či dokonce v trestním řízení.

Možnost

uvedeného

jednání

lékařů samozřejmě zvyšuje

pravděpodobnost nadužívání ekonomicky náročnějších variant služeb a jejich faktické povýšení na standard, hrazený z veřejného zdravotního pojištění, znemožňujíc dosažení žádoucího stavu finanční vyrovnanosti systému. Dalším problémem zavedené úpravy diferenciace poskytovaných zdravotních služeb byl odkaz na vyhlášku Ministerstva zdravotnictví, které takto mělo pro jednotlivé výkony stanovit, o kterou ze dvou dostupných variant se jedná. Jenže, jak již bylo řečeno, určení rozsahu a kvality zdravotních služeb poskytovaných a hrazených z veřejného zdravotního pojištění je materií svěřenou k úpravě výhradně zákonu. 189

ROZTOČIL, Aleš. Standard a nadstandard v gynekologii a porodnictví [online]. Roztočil Aleš, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 190 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013

59

Pochopitelně podzákonné normy mají za úkol doplňovat a konkretizovat znění zákona ovšem pouze v rámci zákonného zmocnění a při šetření jeho smyslu a účelu.191 Zákon zakotvující možnost volby mezi variantami jednotlivých zdravotních služeb je však příliš obecný co se stanovení rozsahu a kvality základních variant týče, čímž dává přílišný prostor exekutivě k rozhodování o tom, co by mělo být předmětem zákona. Došlo tak podle Ústavního soudu k situaci, kdy meze ústavního práva na ochranu zdraví dle článku 31 Listiny namísto zákona upravovala ministerská vyhláška, což shledal nepřípustným a příslušná napadená ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění zrušil. Logickým argumentem ústavního soudce Vladimíra Kůrky pak byl poukaz na skutečnost, že vyhláška nestanoví rozsah a kvalitu péče poskytované pojištěnci, ale pouze některé varianty, které nejsou plně hrazeny, tedy že rozsah stanoví sám zákon, neboť terapeuticky účinná péče na vysoké úrovni je jako hrazená zakotvena v zákoně192 a vyhláška stanoví pouze možnosti nadstavby, které jsou částečně hrazeny též přímo pacientem.193 Jak již bylo řečeno, nic nebrání tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek rozsahu a kvality bezplatných zdravotních služeb poskytovatel požadoval přímou úhradu od pojištěnců. Směr vývoje veřejného zdravotnictví by se však měl dle Ústavního soudu ubírat ke kvalitní, plnohodnotné a účinné péči na základě rovného postavení všech pojištěnců tak, aby se jim dostalo ošetření a léčby, které odpovídá objektivně zjištěným potřebám pacientů, požadavkům náležité úrovně medicíny a lékařské etiky. Nelze proto varianty zdravotních služeb dělit na ty základní, levnější, které by byly současně méně vhodné či účinné, a na nadstandardní, dražší, ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat na rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Trendem ve zdravotnictví, by tedy měl být nikoli přesun kvalitnějších úkonů zdravotních služeb z oblasti bezplatné, hrazené péče do pojištěnci přímo placené kategorie, ale naopak zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění.194 Toho však lze dosáhnou mimo jiné právě také diferenciací zdravotních služeb, čímž dojde k úsporám v systému 191

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 ze dne 30.6.2004 § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 193 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 194 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4.6.2003 192

60

financování, při splnění podmínky zachování stejného efektu na zdraví všech pojištěnců jako dosud, které lze následně spolu s doplatky za nadstandardy využít ke zkvalitnění základních variant zdravotních služeb. Z uvedeného tak nevyplývá, jak by se mohlo na první pohled zdát, že Ústavní soud vystavil úplný zákaz rozdělení služeb na jejich základní a ekonomicky náročnější varianty. Ba právě naopak za splnění podmínek vyprofilovaných v odůvodnění citovaného rozhodnutí195 mají poskytovatelé možnost poskytovat za přímé úhrady od pacientů služby, které nejsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění.196 Avšak pouze aniž by měl takový postup vliv na kvalitu základních variant zdravotních služeb, přestože vytvoření a zpoplatnění nadstandardních variant sleduje legitimní cíl v podobě zlepšení kvality poskytovaných služeb a diverzifikace zdrojů. Je však také otázkou, zda za současného stavu zdravotní pojišťovny nabídnou poskytovatelům úhrady těchto služeb do výše úhrady za základní varianty. Každopádně je ze strany poskytovatelů vyžadován citlivý přístup k této otázce a kvalitní nastavení vnitřních procesů tak, aby zdravotní služby byly vždy poskytovány v první řadě způsobem lege artis a vyvarovali se tak případné odpovědnosti.

11. Poplatky ve zdravotnictví S otázkou přístupu ke zdravotní péči a bezplatnosti zdravotních služeb souvisí další z nástrojů pokoušejících se o racionalizaci výdajů ve zdravotnictví, který má ambici zamezit nadužívání služeb a plýtvání prostředky ze systému veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o formu spoluúčasti pacienta na financování zdravotních služeb prostřednictvím zpravidla symbolické, bráno ve vztahu k celkovým nákladům, přímé úhrady poskytovatelům v závislosti na množství klientem využívaných zdrojů ve zdravotnictví. Cílem je tedy regulovat poptávku po zdravotních službách a zvyšovat odpovědnost pacientů za vlastní zdraví, přičemž za optimálního nastavení regulace by poplatky neměly vytvářet překážku v přístupu ke zdravotním službám pro ty, kteří jsou jejich oprávněnými příjemci na základě potřebnosti a při zachování rovnosti mezi 195 196

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 Viz Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4.6.2003

61

pojištěnci. Roli zde hraje i solidarita zdravých s nemocnými, tedy těch, kteří péči nadužívají s těmi, kteří ji skutečně potřebují. Již netřeba opakovat, že takto lze uspořit prostředky napomáhající vytvořit vyrovnaný systém veřejného zdravotního pojištění a tím zajistit dlouhodobou perspektivu kvalitní, široce dostupné zdravotní péče, ale regulační poplatky také tvoří další zdroj financování. Je třeba ale zmínit, že na rozdíl od ostatních metod optimalizace výdajů ve zdravotnictví se regulační poplatky zaměřují na korekci přístupu pacientů ke zdravotním službám a snaží se zapojit samotné klienty zdravotnického systému do procesu jeho racionalizace vytvořením zájmu na odpovědném přístupu k výdajům z veřejného zdravotního pojištění. Tato změna chování příjemců zdravotních služeb je pak strukturální změnou, která negeneruje pouze okamžité, ale trvalé úspory. Dokonce je možné usuzovat, že v případě předpokládaného efektu poplatků na pacienty dojde po určitém čase k internalizaci žádoucího postoje k poskytování zdravotní péče ve společnosti a regulační poplatky tak již nebudou nezbytnou součástí příjmového mixu veřejného zdravotnictví. Jinými slovy lze doufat, že změny vyvolané zavedením regulačních poplatků budou trvalého rázu a stanou se nezávislými na existenci samotných poplatků. Funkce poplatků ve zdravotnictví je tak dvojí. Zaprvé dále diverzifikovat zdroje financování, přičemž objem takto získaných prostředků je zanedbatelný v porovnání s hlavním cílem, kterým je právě regulace využívání určitých zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a celkově zamezení nadužívání zdravotní péče a zneužívání prostředků z veřejných zdrojů.

Existuje zde nepřímá úměra mezi

oběma funkcemi, tedy čím úspěšněji je naplňován hlavní cíl regulace, tím méně prostředků je vybráno na poplatcích a takto je zatlačována první z funkcí do pozadí. Snahou je dosažení optimálního množství poskytovaných zdravotních služeb a jeho dlouhodobého udržení. Vybrané prostředky jsou pouze částečnou kompenzací za míru poskytovaných služeb přesahující optimum. Je pak otázkou nastavení výše a druhů poplatků, aby byly skutečně úspěšné a způsobilé nastartovat změny ve společnosti směřující k vážení nezbytnosti každé návštěvy u lékaře a vytvoření tlaku na optimalizaci množství poskytovaných služeb ze strany pacientů na poskytovatele. Současně však nesmí poplatky ani vytvářet překážku pro ty, kteří objektivně potřebují 62

zdravotní péči a mají na ni jako pojištěnci nárok. Dosažení ideálního stavu nezávislosti procesů nastartovaných regulačními poplatky na jejich samotné existenci umožňuje následné zrušení povinnosti k těmto platbám, aby se předešlo spekulacím o vzniku těchto bariér v přístupu ke zdravotním službám. Poplatky se mohou vyskytovat v různých formách, jedná se o poplatky za pobyt na lůžku, jejichž cílem je zejména částečně nahradit náklady na stravování a ubytování pacienta, dále jde o skupinu poplatků, která slouží přímo k omezení nadužívání jednotlivých zdravotních služeb a redukci výdajů ze systému veřejného zdravotního pojištění. Jde o poplatek za recept, poplatek za návštěvu u lékaře nebo poplatek za využití pohotovostní služby. Tento výčet však rozhodně není taxativní, jedná se nicméně o formy poplatků, které se vyskytovaly či vyskytují i v českém zdravotnictví a staly se předmětem bouřlivých sporů stejně jako zásahu ze strany Ústavního soudu.

11.1. Regulační poplatky Regulační poplatky zavedl do českého právního řádu zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů197, kterým se mění zákon o veřejném zdravotním pojištění. Důležitým faktem ve vztahu k posouzení ústavní konformity je pak právě skutečnost, že poplatky byly zavedeny jako součást balíku opatření s cílem přinést nové prostředky a ušetřit ty stávající veřejným rozpočtům. Pro posouzení nejen zákonnosti legislativního procesu je totiž rozhodující souvislost regulačních plateb se snahou o zajištění dlouhodobé vyrovnanosti systému veřejného zdravotního pojištění coby součásti veřejných rozpočtů, jako legitimního cíle zavedení těchto plateb. Výši a druh poplatků stanoví zákon198 v různé výši za jednotlivé vyjmenované zdravotní služby199, přičemž dále též stanoví množství výjimek z placení regulačních poplatků. Cílem těchto výjimek není nic menšího než snaha zajistit, aby se poplatky nestaly nepřiměřenou překážkou v přístupu ke zdravotním službám, na které má pojištěnec nárok dle výkladu článku 31 Listiny. Ze stejného důvodu jsou v zákoně 197

Zákon č. 261/2007 Sb. §16a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 199 Viz Příloha č. 1 198

63

stanoveny i celkové limity na výdaje za regulační poplatky a další produkty, které pacient hradí v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.200 Pochopitelně jak výjimky, tak omezení mají negativní vliv na účinnost regulace poptávky po zdravotních službách, přestože samotná výše poplatků není nikterak likvidační. Ústavní soud konstatoval, že veškeré snahy o zamezení nadužívání poskytování zdravotních služeb vedoucí k úsporám v systému veřejného zdravotního pojištění zajišťují ve svém důsledku větší pravděpodobnost, že se péče dostane k těm, kteří ji skutečně potřebují.201 Tyto snahy jsou tak plně v souladu se smyslem článku 31 Listiny. A contrario plýtvání prostředky ohrožuje chod a vyrovnanost financování veřejného zdravotnictví, což může ve svém důsledku ohrozit dostupnost a kvalitu zdravotní péče. Z toho vyplývá povinnost státu učinit veškerá opatření k zamezení nadužívání zdravotních služeb a tím únikům prostředků ze systému veřejného zdravotního pojištění. Je proto úkolem zejména moci zákonodárné určit, zda stanovení poplatků je v souladu s cíly článku 31 Listiny a zda je takové omezení přístupu k péči proporcionální ve vztahu k legitimnímu sledovanému výsledku. To se děje prostřednictvím vyhodnocování dopadů na různé skupiny pacientů a průběžného monitoringu, zda se situace dramaticky nezměnila, čímž by došlo k převážení negativních důsledků nad klady stanovených cílů. I v tomto případě podobně jako u nadstandardů je třeba zmínit, že právo na ochranu zdraví garantované ústavním pořádkem konkretizuje až zákon, jehož limity tvoří smysl a podstata, nikoliv pouze jazyková formulace ustanovení článku 31 Listiny. Obsah tohoto ustanovení se pak odvíjí podobně jako u ostatních sociálních práv zejména od finančních možností státu, v tomto případě hlavně systému veřejného zdravotního pojištění. Důsledky placení stanovených poplatků jsou z pohledu pacienta stejné jako případné navýšení odvodů do systému veřejného zdravotního pojištění v identické výši. Výhodou však je, že zatěžuje klienty v závislosti na využívání zdravotnictví, nikoliv plošně jako odvody na pojistné. Poplatek není platbou ekvivalentní, za kterou náleží zdravotní služba, ale ani daní, správním poplatkem či jiným odvodem státu. Jde o veřejnoprávní platbu sui genesis, která je vždy stejná, bez 200 201

§16b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění; viz Příloha č. 1 Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20.5.2008

64

ohledu na druh poskytnuté služby. Odvádí se přímo poskytovateli202, který je povinen použít vybrané regulační poplatky na úhradu nákladů spojených s provozem zdravotnického zařízení a jeho modernizací, díky čemuž poplatky slouží i ke stabilizaci a udržení bilance veřejného zdravotnictví, jako systému ze zákona realizovaného a garantovaného státem. Absence protiplnění za poplatek se v praxi ukazuje být problémem. Pokud pacient zaplatí regulační poplatek, mělo by se mu dostat náležité péče, bez nutnosti dalšího využití služeb některého z poskytovatelů. Jedná se například o situaci, kdy pacient potřebuje ošetření v době pracovního klidu. Jedinou možností je tak návštěva pohotovosti a zaplacení regulačního poplatku. Pokud ani po splnění poplatkové povinnosti není zdravotní problém pacienta vyřešen, protože se jedná se o specifický problém, vyžadující zákrok specialisty nebo zdravotnické zařízení není vybaveno pro takové případy, což je častý jev u pohotovostních ambulancí, nejen že poplatek pacienta propadá, ale navíc je povinen zaplatit další poplatek při příští návštěvě, dožadujíc se ošetření. Pacient se v krajním případě může ocitnout v kruhu poskytovatelů, kteří si ho přehazují jako horký brambor a zaplacení regulačního poplatku za návštěvu lékaře je nezbytnou součástí každé zastávky v tomto bludném kruhu. Řešením by bylo posílení postavení pacienta tak, aby měl za regulační poplatek nárok na potřebnou zdravotní službu hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a na její eventuální reklamaci v případě vadného plnění. Pokud má návštěva lékaře či pohotovostní ambulance pouze informativní charakter a žádná zdravotní služba nebyla pacientovi poskytnuta bez zavinění z jeho strany, je nelogické přesto vyžadovat zaplacení regulačního poplatku, který tím pádem již neplní jednu ze svých funkcí, funkci regulační, je-li návštěva oprávněná, ale nesplní svůj účel z důvodu překážky na straně poskytovatele. Nezodpovědné chování poskytovatelů vytváří problémy při aplikaci regulačních poplatků. Kromě uvedeného případu se vyskytl další fenomén. Poskytovatelé regulační poplatky nevybírali od pacientů, za což byli ze stran pojišťoven sankcionováni.203 Zřizovatelé, zejména šlo o kraje, z politických důvodů dotovali výběr poplatků 202

§16a odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Viz např. VAŠEK, Petr. Smršť pokut za nevybírání poplatků pokračuje [online]. Economia, a.s., 20.5.2009 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 203

65

z vlastních zdrojů namísto jejich řádného výběru od klientů. Takový přístup záměrně ignoruje, že poskytovatelé jako z velké části osoby soukromého práva, mají v tomto případě také funkci výběrčího místa systému veřejného zdravotního pojištění, z čehož jim plynou povinnosti a odpovědnost za výběr poplatků jako jednoho ze zdrojů financování veřejného zdravotnictví.204

11.2. Poplatek za pobyt na lůžku V systému zdravotnických regulačních poplatků zabírá výsadní místo poplatek za hospitalizaci neboli poplatek za pobyt na lůžku. Na rozdíl od ostatních poplatků plní kromě dvou zmíněných funkcí ještě funkci úhradovou. Jde o zpoplatnění tzv. hotelových služeb, které jsou poskytovány ve zdravotnických zařízeních. Jedná se vlastně o příspěvek poskytovateli na stravu a ubytování pacienta, tedy výlohy, které má běžný klient i během pobytu mimo zdravotnické zařízení a v průběhu hospitalizace by na nich šetřil na úkor systému veřejného zdravotního pojištění. Vychází se tedy z principu, že poskytování lůžkové péče není hrazenou, pro pacienta proto v podstatě bezplatnou, ubytovnou. K otázce se vyjadřoval Ústavní soud v souvislosti se zvýšením poplatků za hospitalizaci z 60,- Kč na 100,- Kč za každý den, ve kterém je poskytována lůžková péče a rozhodl se zasáhnout proti neústavnosti takového navýšení a změnit dosavadní judikaturu soudu týkající se poplatků.205 Dříve totiž Ústavní soud uvedl, že poplatky jsou principiálně ústavně konformní, pouze je třeba vážit konkrétní okolnosti. Přínosy takových opatření musejí být přiměřená, racionální a sledovat legitimní cíl ve vztahu k podstatě a smyslu ustanovení článku 31 Listiny. Ústavní soud tak dospěl k závěru, že sledovaný cíl v podobě regulace objemu a nadužívání lůžkové péče je sice legitimní a poplatek stanovený v hodnotě 60,- Kč prostředkem racionálním, ale stokorunový poplatek již shledal nemístným a ve svém důsledku v rozporu s ústavním pořádkem. K hospitalizaci neexistuje dle Ústavního soudu alternativa, a proto má nárok na 204

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20. 5. 2008 Zrušil ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění nálezem Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20. 6. 2013 205

66

bezplatnou lůžkovou péči každý pojištěnec.206 Dovolím si polemizovat s tímto závěrem Ústavního soudu, neboť současná medicína je na takové úrovni, že podstatnou část zákroků, dříve vyžadujících hospitalizaci, lze již řešit ambulantně či s minimálním počtem dní strávených ve zdravotnickém zařízení. Například některé chirurgické či ortopedické zákroky, dříve prováděné v celkové anestezii, jsou dnes prováděny s lokálními anestetiky, což snižuje nutnost pobytu ve zdravotnickém zařízení a zkracuje dobu rekonvalescence na minimum. Z toho vyplývá, že ani pokud by byla hospitalizace skutečně neodvratná, pro většinu potřebných pacientů nepředstavuje poplatek za hospitalizaci překážku v přístupu ke zdravotním službám. Bohužel pro zbývající menšinu pacientů nebyly stanoveny limity maximálních výdajů na lůžkovou péči, jako v případě ostatních regulačních poplatků, aby k těmto negativním situacím nemohlo dojít v žádném případě, což byla opět hůl v rukou Ústavního soudu.207 Vyšší poplatek za hospitalizaci naopak mohl umožňovat přesunout finance ze systému veřejného zdravotního pojištění tam, kde jsou potřeba, tedy právě na péči o dlouhodobě hospitalizované pacienty a na zkvalitnění lůžkové péče i služeb s tím souvisejících, zejména tradičně špatnou stravu, která sama o sobě může mít vliv na délku rekonvalescence a tím i pobytu na lůžku. Alternativou poplatku za hospitalizaci budiž kontroverzní návrh, aby si stravu hradili pacienti sami, neboť nejde o zdravotní službu, která by spadala pod článek 31 Listiny. Poskytování lůžkové péče jako zdravotní služby nelze zaměňovat s hotelovými službami stravovacích a ubytovacích zařízení. Nad stravou pacientů musí mít z pochopitelných důvodů kontrolu zdravotničtí pracovníci, ale pokud není nutné, aby pacient dodržoval přísný léčebný režim, měl by mít možnost volit svoji stravu dle chuti a finančních možností. Samozřejmou alternativou budiž nabídka z obchodu či kuchyně příslušného zdravotnického zařízení, ovšem rovněž nikoliv bezplatná; lze však uvažovat o dotovaných cenách, popř. volbě jídelníčku tak, aby ceny odpovídaly prostředí, ve kterém jsou jídla podávána. Takový postup jistě nevytváří překážku dostupnosti zdravotních služeb, protože i mimo zdravotnická zařízení se pacienti musejí stravovat.

206 207

Nález Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 tamtéž

67

Stokorunový poplatek za hospitalizaci představoval příjmy zdravotnických zařízení ve výši 2,1 miliardy Kč ročně a poplatek v nižší výměře 60,- Kč pak přibližně o miliardu Kč méně.208 Vláda se rozhodla tento výpadek kompenzovat z fiskálních zdrojů, ve hře je též varianta znovuzavedení poplatku za hospitalizaci, tentokrát ústavně konformním způsobem. Řešení formou fiskální kompenzace je však nesystémové a opomíjí regulační funkci poplatku za pobyt na lůžku jako hlavní důvod jeho existence. Obecně k regulačním poplatkům je pak třeba ještě dodat, že současná vláda není příznivě nakloněna ani zbývajícím typům poplatků, vyjma poplatku za využití pohotovostní služby a má v plánu je zrušit s účinností od příštího roku.209 Kromě rezignace na regulaci poptávky po zdravotních službách tak vyvstává otázka, zda a případně jak bude kompenzovat výpadek i těchto zdrojů financování veřejného zdravotnictví.

12. Restrukturalizace lůžkové péče Regulační poplatky za pobyt na lůžku nejsou jediným způsobem jak se vypořádat s medicínskými přežitky z dob minulých v podobě předimenzovaného lůžkového fondu a s tím souvisejícího nadužívání lůžkové péče. To si uvědomují zejména zdravotní pojišťovny a poskytovatelé, kteří za účelem odstranění tohoto neduhu českého veřejného zdravotnictví začali podnikat kroky v rámci svých kompetencí. Rozhodujícími ukazateli při optimalizaci lůžkové péče jsou geografická dostupnost těchto služeb, využití lůžkového fondu v jednotlivých oborech, technické a personální zabezpečení lůžek, migrace pacientů či poměr mezi DRG pacienty a ostatními hospitalizovanými.210 Na základě těchto dat lze pomocí sdílení lůžek jednotlivými odděleními, souběhu úvazků lékařů a konečně i rušení nadbytečných 208

Ministerstvo zdravotnictví. Vláda schválila návrh MZ na úpravu regulačních poplatků v lůžkových zařízeních [online]. MZČR, 2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 209 Česká tisková kancelář. Bělobrádek: Vláda by měla jednat o obnovení poplatku v nemocnici [online]. ČTK, 2014 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 210 Memorandum zdravotních pojišťoven o restrukturalizaci lůžkového fondu za účelem jeho optimalizace ze dne 20.6.2012

68

kapacit lůžkového fondu snižovat výdaje z veřejného zdravotního pojištění na lůžkovou péči. Hlavními kritérii poskytované péče by měla být její kvalita, efektivita, ale také potřebnost a upřednostnění ambulantní léčby před lůžkovou, k čemuž musejí být poskytovatelé motivováni. V opačném případě bude docházet ke zbytečné hospitalizaci pacientů, hrazené z veřejného zdravotního pojištění a provádění nadbytečných výkonů na těchto pacientech. Východiskem pro optimalizaci lůžkové péče je tzv. sdílený lůžkový fond. Jedná se o sloučení lůžkové péče různých oborů pod jedním vedením. Takový krok vede k nacházení synergických efektů a v důsledku i zkvalitnění a zvýšení dostupnosti lůžkové péče pro pacienty. Legislativní rámec spojeného lůžkového fondu tvoří vyhlášky Ministerstva zdravotnictví.211 Ty stanoví, že pokud je na lůžkovém oddělení poskytována péče ve více oborech, musí lůžkové oddělení splňovat požadavky na vybavení stanovené pro každý obor poskytované péče nebo musí mít vybavení dostupné na jiném pracovišti zdravotnického zařízení a péče musí být zajištěna lékařem se specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí v oboru. VZP rozlišuje dva typy těchto spojených lůžkových fondů. Chirurgické, zahrnující ortopedii, urologii, oční a ORL. Interní pak sdružují interní lékařství ve spojení s neurologií, případně s kožním. Zatím však pojišťovny nejdou tak daleko, aby tímto způsobem racionalizovaly i lůžkovou péči ve velkých zdravotnických zařízeních, fakultních a krajských nemocnicích, zřejmě z obav o snížení dostupnosti tohoto druhu zdravotních služeb.212

211

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče a vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb 212 Všeobecná zdravotní pojišťovna. Spojený lůžkový fond pro vyšší efektivitu [online]. VZP ČR, 2012 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

69

13. Reforma zdravotnictví Silně zpolitizovaným tématem posledních let je reforma veřejného zdravotnictví, která měla za cíl zejména vypořádat se s dědictvím socialistického zdravotnického systému, stabilizovat financování, optimalizovat poptávku po zdravotních službách, zajistit dlouhodobou soběstačnost zdravotnictví trvalým snížením výdajů a nastavit procesy tak, aby bylo možné poskytovat služby na aktuálně nejvyšší dosažené úrovni lékařské vědy, z veřejného zdravotního pojištění financovat medicínský pokrok a zvyšovat kvalitu hrazených služeb. Stručně lze říci, že cílem bylo přivést české zdravotnictví do 21. století a vypořádat se s rostoucími náklady na poskytování zdravotních služeb. K otázce reforem ve zdravotnictví se vyjádřila i Světová zdravotnická organizace213, když formulovala obecné zásady toho, jak by měly reformy vypadat, v rámci Lublaňské charty o reformě zdravotní péče z roku 1996. WHO stanoví za základní principy reforem zdravotnictví v Evropě solidaritu, spravedlnost, lidskou důstojnost, odbornou etiku a důraz na přínos pro zdraví pacientů. Na druhou stranu pak staví státy před nelehký cíl, při zachování těchto bohulibých principů dosahovat neustálého zvyšování kvality a dostupnosti zdravotních služeb za současné hospodárnosti systému. Zajímavým bodem, od kterého by se mohla odrazit i reforma českého zdravotnictví, je podpora primární péče jako jeden z bodů dosahující jak zlepšení prevence a péče o zdraví, tak přinášející efekt úspor. Důraz by měly reformy klást také na infrastrukturu, vzdělávání a řízení celého systému k dosažení stanovených cílů. Obecně je potřeba za reformu zdravotnictví považovat procesy, vedoucí k významným institucionálním a strukturálním změnám, řízené veřejnou mocí, dosahovaných politickými rozhodnutími a nejen pouze nahodilá, jednorázová či ojedinělá opatření. V tomto smyslu je potřeba se zamyslet nad tím, zda procesy probíhající v posledních letech v českém zdravotnictví mají dynamiku, rozsah a hloubku pro označení za reformy. Nicméně přiznejme, že některé kroky zejména ve vztahu poskytovatelů, pacientů a pojišťoven měly reformní hloubku, naopak regulace 213

Dále jen „WHO“

70

poptávky po zdravotních službách, jakkoli nutná a dobře myšlená, zůstala u pouhého výkřiku do tmy nehodného tohoto označení, ale pouze jakéhosi pokusu o reformu. Reformní snažení započalo postupnými krůčky a přípravami již od roku 2006, kdy nastoupila k moci nová pravicová vláda. Prvním viditelným výsledkem však bylo zavedení nepopulárních regulačních poplatků. Počáteční fáze reformy měla za cíl stabilizovat systém veřejného zdravotnictví. Až následně byly prosazeny komplexní změny zaměřující se na postavení pacienta a vyšší efektivitu poskytování zdravotních služeb trojicí zákonů o zdravotních službách, o zdravotnické záchranné službě214 a zákona o specifických zdravotních službách215, které nahradily starý zákon o péči o zdraví lidu.216 Změny zasáhly i zákon o veřejném zdravotním pojištění, kde mimo jiné došlo k rozdělení variant péče na základní a ekonomicky náročnější. Do této fáze reformy pak v rámci své působnosti několikrát vstoupil i Ústavní soud a derogací některých ustanovení reformních novel pak podstatně ovlivnil další směřování veřejného zdravotnictví i dění na politické scéně. Díky tomu ale dnes známe ústavní rámec, ve kterém je možní provádět další změny k dokončení transformace veřejného zdravotnictví v České republice. Připravovaná další fáze reformy se týká změny hospodaření fakultních nemocnic, které jsou jako příspěvkové organizace svázány rozpočtovými pravidly a mimo jiné tak musí odvádět příjmy z pronájmů zřizovateli. Vytvoření nové formy veřejnoprávní právnické osoby univerzitní nemocnice by mělo zefektivnit hospodaření těchto nemocnic a postavit je na roveň ostatním zdravotnickým zařízením co do nastavení vnitřních procesů a řízení. 217 Dalším z kroků reformy měl být zákon o dlouhodobé péči, pohybující se na hranici sociální a zdravotní péče, týkající se pacientů se sníženou soběstačností. V oblasti pojišťoven je pak záměrem narovnat dualitu mezi VZP a ostatními pojišťovnami a zřídit Kancelář zdravotních pojišťoven, která bude jakousi servisní a statistickou organizací pro pojišťovny, zajišťující registry atd. Změnit

214

Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách 216 Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 217 K tomu blíže viz FEDROVÁ, Michaela. Představení konceptu univerzitní nemocnice [online]. EPRAVO.CZ, 7.5.2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 215

71

se má také neprůhledné fondové hospodaření s prostředky ze systému všeobecného zdravotního pojištění.218 Realistické hodnocení výsledků stále probíhající reformy zdravotnictví tak musí obsahovat pozitivní ohlasy na proměnu postavení pacienta a modernizaci přístupu k mnohým otázkám zdravotnického práva, k čemuž došlo nahrazením zastaralého zákona o péči o zdraví lidu. V oblasti financování veřejného zdravotnictví však reformní snahy utrpěly mnoho porážek. Ať se jedná o regulační poplatky, pro které nebyl fatálním zásah Ústavního soudu, ale obecné nepochopení a nesouhlas ze strany veřejnosti, nebo zrušení úhradové vyhlášky. Výraznou roli sehrál Ústavní soud, který podrobně vymezil obsah článku 31 Listiny a vyjádřil se i k dalším otázkám z oblasti zdravotnictví s přesahem do ústavního pořádku. Samostatnou kapitolou jsou standardy a nadstandardy, které se staly symbolem sociální nerovnosti ve společnosti. Reforma zdravotnictví je tak zásadním bodem sváru na politické scéně. To však neznamená, že je možné rezignovat na cíl, kterým je vyrovnané a udržitelné financování systému veřejného zdravotnictví a vědeckého pokroku v oblasti medicíny. Z pohledu distributivní spravedlnosti je pak možné říci, že i přes reformní procesy stále převládá snaha o rovnost při poskytování zdravotních služeb na univerzálním základě a z toho plynoucí solidarita, pevné postavení má také zásada nediskriminace. Přesto však jsou zřetelné prvky posunu k rovnovážnému stavu a odpovědnosti za vlastní zdraví, zásluhovosti a volnosti v rozhodování pacienta.

14. Srovnání zdravotnických systémů Ve světě se pochopitelně vyskytují jak ty zdravotnické systémy, které vycházejí z principů distributivní spravedlnosti, tak i ty, které docházejí k rozdělování vzácných statků a služeb na jiném základě. Jistě cenné je srovnání aplikace nástrojů financování a dalších aspektů souvisejících s distributivní spravedlností, jak jsou uvedeny výše, s jednotlivými státy majícími podobné sociální, historické a ekonomické zázemí, stejně 218

Ministerstvo zdravotnictví. II. fáze reforem ve zdravotnictví [online]. MZČR, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

72

jako i těmi realitě zdravotnictví v České republice vzdálenějšími. Ze zahraniční úpravy veřejného zdravotnictví je možné čerpat inspiraci, pokud jde o jednotlivé instituty zdravotnického práva a zdroje financování, stejně jako se lze poučit z některých chyb, neboť reformní snahy a diskuse o udržitelnosti a spravedlnosti zdravotnických systémů se vedou zejména ve vyspělých zemích výrazně déle než u nás a již přinášejí i konkrétní výsledky.

14.1. Francie U této tradičně spíše rovnostářské země je důvodné předpokládat, že její systém bude více sociálně citlivý, ale také výrazně nákladnější a bude zde obtížnější dosahovat kvality péče na úrovni adekvátní vyspělosti státu, jakým je Francie. Primárním zdrojem financování zdravotnictví je tak povinné zdravotní pojištění podobně jako u nás, ale zahrnující veškeré obyvatele, s trvalým pobytem ve Francii. 219 Je však běžná jeho kombinace s připojištěními, které jsou poskytovány jak pojišťovnami, tak i různými organizacemi a spolky primárně neorientovanými na dosažení zisku. Vzhledem k tomu, že systém veřejného zdravotního pojištění nekryje veškeré výdaje na ambulantní péči, hradí některým skupinám obyvatel toto připojištění stát.220 Podíl přímých plateb na celkovém mixu financování je poměrně nízký a tvoří pouze asi desetinu celkových příjmů.221 Lze tak říci, že solidarita bohatých s chudými a zdravých s nemocnými dosahuje vysoké úrovně a finanční odpovědnost za vlastní zdraví se očekává pouze od těch, kteří mají dostatek prostředků. Na druhou stranu kvalitních univerzálně poskytovaných zdravotních služeb je dosahováno výrazně vyššími výdaji, třetími nejvyššími na světě.222

219

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 204 220 tatméž 221 BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 126 222 Velvyslanectví Francie v Praze. Francie v mezinárodním hodnocení [online]. Velvyslanectví Francie v Praze, 6.11.2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

73

14.2. Severské státy V Norsku, Švédsku, Finsku a Dánsku se na rozdíl od Francie uplatňuje tzv. Beveridgeův model financování zdravotnictví a zdravotní služby jsou tak hrazeny prostřednictvím daní. Organizaci pak zajišťují samosprávné celky, přičemž ve Finsku jsou dokonce těmi, kdo nakupuje zdravotní služby od poskytovatelů. Mírně odlišný systém funguje v Dánsku, kde zajišťuje organizaci a poskytování zdravotních služeb síť veřejných zdravotnických zařízení a ambulantních lékařů či specialistů, poskytujících své služby ve smluvním vztahu se samosprávnými celky. Zajímavým prvkem vedoucím k úsporám, přenositelným i do našeho prostředí, je podmínka vyšetření a doporučení praktického lékaře pro návštěvu specialisty.223 V opačném případě jsou služby specialistů hrazeny přímo a v plné výši pacientem. Role zdravotního pojištění je v těchto státech upozaděna podobně jako odpovědnost jednotlivce za jeho vlastní zdraví. Avšak v Dánsku, kde jistá míra spoluúčasti pacientů existuje, je k hrazení těchto výloh komerční připojištění hojně využíváno.224 Jedná se tedy opět veskrze o egalitářské systémy zdravotnictví vyžadující poměrně vysoké výdaje, které jsou umožněny díky tradičně vysoké daňové zátěži.

14.3. Německo V Německu zajišťuje hrazení zdravotních služeb síť neziskových pojišťoven, organizovaných na místním, profesním nebo podnikovém základě. Kromě toho zdravotní fondy tvoří i příspěvky ze státního rozpočtu. Pojišťovny si navzájem konkurují a navíc jsou povinny poskytovat různé tarify, nabízející klientům výhody výměnou za odpovědný přístup a rozumné využívání prostředků ze systému, např. v podobě přistoupení na model doporučení praktickým lékařem pro ošetření u specialisty podobný tomu dánskému. Díky těmto úsporám pak mohou pokrývat i péči standardně nehrazenou, jako například homeopatickou léčbu. Zdravotní pojištění v Německu je povinné, avšak je možné si zvolit, zda klient využije soukromé či veřejné 223

Tzv. gatekeeper NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 206 224

74

pojištění. 225 Německo je i díky uvedeným faktorům jednou ze zemí s nejnižšími nárůsty výdajů na zdravotní péči a je současně schopné poskytovat zdravotní služby na vysoké úrovni.226 Německý systém financování zdravotnictví se sice vyznačuje udržitelností do budoucna, přesto však vydává více prostředků na chod systému v poměru k HDP než Česká republika. Inspirativní pro české zdravotnictví by mohl být také německý systém regulačních poplatků a jejich zastropování, ať se jedná o poplatek za hospitalizaci ve výši 10,- EUR denně účtovaný po dobu 28 dnů pobytu na lůžku či již zrušené poplatky za návštěvu lékaře, které však byly nastaveny sociálně citlivě a tak, že garantovaly práva pacientů i dle vyjádření Spolkového sociálního soudu.227 Celkově systém německého zdravotnictví působí dojmem větší vyváženosti rovnosti, efektivity, hospodárnosti a volnosti pacienta než v případě předchozích sledovaných zemí.

14.4. Rakousko Modifikace Bismarckova systému financování veřejného zdravotnictví jednoho z našich sousedů spočívá ve vzájemně si nekonkurujících, silnými pravomocemi obdarovaných zdravotních pojišťovnách. Ty mohou dokonce samy určovat výši spoluúčasti pacienta, což v našich podmínkách naráží na ústavní limity a výklad Ústavního soudu, nicméně lze říci, že takto je nastavení úhrad operativnější a vede k větší hospodárnosti v systému, neboť pojišťovny mají odpovědnost za vyvážené nastavení systému a disponují i odborným aparátem schopným výkonu a realizace této kompetence. Kromě pojišťoven se však na financování zdravotnictví podílejí velkým dílem i samosprávné celky. Rakousko uplatňuje vlastní formu úhrad nacházející se na pomezí DRG a systému úhrad za jednotlivé výkony. Faktem však zůstává vysoký podíl financování ze soukromých zdrojů, zejména proto, že množství ambulantních

225

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 196 - 198 226 Fakta o Německu. Lékařská péče pro všechny [online]. Německo, 2010 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 227 Rozsudek Spolkového sociálního soudu se sp. zn. B 3 KR 3/08 R ze dne 25.6.2009

75

specialistů stojí mimo systém veřejného zdravotního pojištění.228 Rakousko má také až čtvrtinový podíl spoluúčasti pacientů na financování zdravotních služeb.229 Tyto výdaje klientů pak mohou být kryty komerčním připojištěním. Rakouské zdravotnictví na první pohled vypadá svojí univerzalitou vysokým zapojením státu jako rovnostářské, na druhé straně je zde však vysoká míra přímého financování pacienty. Dohromady je tak tvořen vyvážený a stabilní systém veřejného zdravotnictví.

14.5. Nizozemsko Holandské zdravotnictví funguje na principu povinného pojištění soukromými zdravotními pojišťovnami. Mezi zdravotní pojišťovny je pak pojistné distribuováno sofistikovaným systémem zohledňující faktory podmiňující nákladnost péče o jednotlivé pojištěnce jako je věk, pohlaví, zdravotní rizika, zaměstnání, region apod.230 Bohužel na základě těchto kritérií nemohou pojišťovny požadovat jinou výši pojistného dle rizik konkrétních pojištěnců, což by zvýšilo odpovědnost za zdraví a vedlo k větší hospodárnosti i spravedlnosti. Holandský systém však obsahuje i další sociální pojistky proti diskriminačnímu přístupu k pacientům, jakými jsou nemožnost odmítnout pojistit klienta či zákaz poskytovat různě vysoké úhrady a zohledňovat tak osobní předpoklady či důsledky chování pojištěnce ke svému zdraví.231 Nejsilněji tak ovládá holandské zdravotnictví princip solidarity, ale přesto existuje i zde spoluúčast pacientů, kteří hradí zdravotní služby až na výjimky podobně jako u běžného komerčního pojištění do určité částky přímo, a až služby poskytnuté nad tento limit uhradí co do přesahující výše pojišťovna za pacienta. Není však povinností tuto spoluúčast od klientů vybírat. Povinné pojištění se pak vztahuje pouze na základní balíček služeb jako je hospitalizace, ošetření praktickým lékařem, postnatální péče, ale i fyzioterapie,

228

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 200 - 201 229 PODNECKÝ, Daniel. Rakousko [online]. České zdravotnické fórum [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 230 NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str., str. 198 - 199 231 BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 136

76

logopedie či pomoc s odvykáním kouření.232 Jde svým způsobem o vytvoření standardu a nadstandardu o úroveň níže než v České republice a poskytnutí volnosti klientům rozhodnout se již při pojišťování, zda využijí pouze základní balík služeb. Takto je dosaženo jak odpovědnosti za vlastní zdraví, tak zásluhovosti při současném zachování práv pacientů a garanci vysoké úrovně i univerzální dostupnosti základních služeb. Liberální přístup v možnosti volby, dobrovolném aktivnějším a nákladnějším zapojení do systému zdravotního pojištění v podobě nadstandardního balíčku a konkurence pojišťoven se v Nizozemsku snoubí s univerzální dostupností základních služeb, nediskriminací a vysokou mírou solidarity, což vede k rovnováze a dlouhodobému udržitelnému, sociálně citlivému i kvalitnímu systému veřejného zdravotnictví.

14.6. Velká Británie Zdravotní systém Velké Británie je typickým příkladem Beveridgeova modelu financování při existenci privátních ambulancí a veřejných nemocnic. Existující paralelní systém soukromých zdravotnických zařízení funguje na základě přímých úhrad či komerčního připojištění. Veřejné organizace pak byly sdruženy do trustů, které uzavíraly smlouvy s Národní zdravotní službou jako garantem celého systému a nakupovaly služby pro své pacienty. Tento způsob nákupu péče byl z velké části zavrhnut a zachoval se pouze pro praktické lékaře.233 Systém spravují jednotlivé země Spojeného království, ale neexistuje zde diskriminace mezi obyvateli z různých samosprávných částí. Britské veřejné zdravotnictví není pověstné svojí vysokou kvalitou či dostupností služeb na vysoké úrovni. Národní institut pro kvalitu péče234 však stanovil pravidla pro poskytování zdravotních služeb, tedy určil jakýsi standard hrazené péče a snaží se o co nejlepší poměr nákladů a efektivity služeb poskytovaných Národní zdravotní službou. Zdravotnictví ve Velké Británii tak zřejmě zápasí s nedostatečnou kvalitou a podfinancováním veřejného systému, což ústí v pokles 232

Ministry of General Affairs. Health insurance [online]. The Netherlands [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 233 NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 201 - 202 234 National Institute for Health and Clinical Excellence

77

veřejného zdraví zejména u nízko-příjmových skupin, pro které je nedostupné privátní zdravotnictví. Jedná se tedy o systém nepříliš solidární, zaručující formální rovnost v přístupu ke zdravotní péči financované z daní bez ohledu na výši příspěvku, ale fakticky nerovný, kde skutečně kvalitní péče je dostupná pouze těm, kteří se rozhodnou do svého zdraví investovat. V čem je však možné se inspirovat ve Velké Británii je systém příplatků za hotelové služby v rámci hospitalizace, od nadstandardních pokojů až po objednávky vlastních jídel.

14.7. Slovensko Pro posouzení úspěchů a neúspěchů ve zdravotnictví za posledních dvacet let v České republice je nejvhodnější srovnání se zeměmi nám nejbližšími. Slovensko je pak pochopitelně zcela nejbližší a naše zdravotní systémy mají k sobě z historických důvodů velice blízko. I Slovensko šlo cestou liberalizace zdravotnictví po dlouhé době existence socialistického modelu. Reforma z roku 2004 zavedla podobně jako u nás regulační poplatky, které mají i na Slovensku ústavní rozměr a jsou tak pro dosažení konformity označovány jako poplatky za elektronické zpracování dat. Liberalizace se pak dotkla jak konkurence mezi poskytovateli, tak i zdravotními pojišťovnami. Naopak oblastí svázanou regulací je primární péče; pojišťovny mají za určitých okolností povinnost uzavřít smlouvu s praktickými lékaři.235 Systém je jinak podobně jako jinde ve střední a východní Evropě založen na statutárním zdravotním pojištění, silnější roli než u nás však hraje komerční připojištění, ale podíl přímých úhrad je i na Slovensku spíše marginální.236 V některých ohledech lze říci, že Slovensko má před námi náskok, spustilo reformu zdravotnictví dříve, racionalizovalo lůžkovou péči a snaží se o větší diverzifikaci zdrojů i efektivitu jejich využívání. 237 Na druhou stranu slovenské zdravotnictví je podfinancované a situace je kritická, zejména co se týče lidských 235

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726281, str. 208 236 BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-807-3575-038, str. 142 237 World Health Organization. Country Cooperation Strategy at a glance: Slovakia [online]. World Health Organization, 2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

78

zdrojů.238 Přese všechno se i Slovensko díky univerzálnímu přístupu ke zdravotní péči na přiměřené úrovni řadí mezi spíše rovnostářské země, které se pokoušejí o nastavení vícezdrojového financování s ohledem na práva pacientů.

14.8. Spojené státy americké Extrémním protipólem evropských systémů stále dosti paternalistického zdravotnictví je americký tržní systém, založený na odpovědnosti jednotlivce, svobodě volby a považování si hodnoty zdraví. I v USA nicméně došlo k v minulých letech k bouřlivé diskusi na téma větší solidarity ve zdravotnictví a univerzálního pojištění. Vysoký podíl soukromých poskytovatelů zdravotních služeb a osob bez zdravotního pojištění spolu s vysokými náklady na léčbu vytvářel sociální problém nedostupnosti zdravotní péče, který podle mnohých stojí za narušení jednoho z nejkvalitnějších a nejvyspělejších systémů zdravotnictví na světě. Také výdaje této úrovni odpovídají, když se USA řadí na přední příčky ve výdajích na zdravotnictví per capita.239 Na druhou stranu i náklady na léčbu jsou ve srovnání s ostatními vyspělými státy výrazně vyšší, což svědčí o značné neefektivitě systému. Nejpalčivější problémy měl vyřešit zákon o ochraně pacienta a dostupnosti péče240, který korigoval chování pojišťoven ve vztahu k ohroženým skupinám pacientů, odmítání rizikových a nákladných klientů a stejně tak přiznával podporu skupinám dosud nepojištěných pacientů, z důvodu nedostatečných příjmů. Snahou bylo také snížit přímé výdaje pacientů na minimum. Současně však byla jako pilíř zachována síť privátních poskytovatelů. Důraz byl kladen také na soutěž jednotlivých pojišťoven a ochranu klientů při výběru z jejich nabídek. Přes tyto změny stále nelze mluvit o univerzálním přístupu ke zdravotním službám. Je pozoruhodné, že na rozdíl od způsobu, jakým vnímá zdravotnictví evropské obyvatelstvo je pro mnoho obyvatel USA 238

Stávka lékařů, viz např. Česká tisková kancelář. Stávka lékařů: Slovensko zatím stav nouze nevyhlásí [online]. Centrum Holdings, 26.11.2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 239 World Health Organization. Countries: United States of America [online]. World Health Organization, 2014 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 240 Patient Protection and Affordable Care Act spíše známý jako „Obamacare“

79

nestravitelný byť neúplný odklon od individuální odpovědnosti za zdraví. Je však pravdou, že pro účastníky sytému zdravotního pojištění hrazeného zejména zaměstnavateli byla již před reformou dostupná péče na nejvyšší možné úrovni a tito lidé, odpovědní a platící za své zdraví se pak oprávněně obávají snížení dostupnosti a kvality zdravotních služeb, kterých se jim dostane. Pro systém zdravotnictví v USA je stále charakteristické, že se neuplatní principy distributivní spravedlnosti, ale jde o silně zásluhový systém, který sice neusiluje o rovnováhu ve společnosti, ale v posledních letech se snaží alespoň zmírnit některé křivdy a napětí ve společnosti.

80

15. Závěr Problematika distributivní spravedlnosti je hledáním společensky přijatelného, morálního způsobu rozdělování omezených a nedostatečných zdrojů. Specifikum zdravotnictví spočívá v tom, že žádné množství prostředků nelze považovat za dostatečné, neboť náklady na zdravotní služby, léčiva, výzkum, vývoj, prevenci, ale i další statky ovlivňující přímo či nepřímo kvalitu zdraví, jako životní prostředí, výživa a vzdělání převyšují reálné finanční možnosti států, pokud by měly být v plné míře a nejvyšší dostupné kvalitě poskytnuty všem obyvatelům. Česká republika však uznává právo na ochranu zdraví jako jedno ze základních lidských práv, jedná se o tzv. druhou generaci, ale i občanský zákoník stanoví, že každý má právo mj. na ochranu svého života a zdraví, prostřednictvím soukromého práva.241 Nicméně sociální práva, a mezi nimi i právo na ochranu zdraví, nemají absolutní povahu a nejsou bez dalšího vymahatelná. 242 Jejich uplatňování závisí na finančních možnostech státu a faktické naplnitelnosti obsahu těchto práv. Takřka nedosažitelným ideálem veřejného zdravotnictví je takové nastavení výdajů a diferenciace příjmů, kdy se systém stane soběstačným, vyrovnaným a schopným pokrývat pravidelně se zvyšující náklady na zdravotní služby stále vyšší kvality a umožní vývoj medicíny jako vědy. Pro přiblížení se tomuto žádoucímu stavu je potřeba zvolit souběžně dva přístupy. Zaprvé v oblasti hospodaření s prostředky ve zdravotnictví je nutné hledat úspory při poskytování zdravotních služeb, optimalizovat náklady a zamezit nadužívání hrazené péče o zdraví. Stejně tak je dále třeba zajistit vícezdrojové financování zdravotnictví a akumulovat dostatek prostředků pro racionální chod systému. S tím souvisí na druhé straně regulace rostoucí poptávky po zdravotních službách. Čím více se bude dařit naplňovat stanovené cíle, tím méně významná bude otázka rationingu a hledání klíčů ke spravedlivému rozdělování zdravotních služeb bez nutnosti někomu potenciálně prospěšnou léčbu upřít.

241

§ 3 odst. 2 písm. a) zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku ŠUSTEK, Petr, Karel HLAVÁČEK a Michaela POVOLNÁ. Právní aspekty racionalizace zdravotní péče. In: SVOBODA, Petr, Pavel ONDŘEJEK, Petr ŠUSTEK, Karel HLAVÁČEK a Michaela POVOLNÁ. Studie z lidských práv: Filosofické a právně teoretické aspekty lidských práv. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Právnická fakulta, 2013, 7 s., ISBN 978-80-87146-88-0 242

81

Přístup k péči o zdraví u nás vychází z principu univerzální dostupnosti a nediskriminace pacientů. Rovný přístup však vede k nehospodárnosti, morálnímu hazardu, ale také omezuje volnost a svobodu volby klientů při poskytování zdravotních služeb. Při poskytování a hrazení zdravotních služeb je tak do budoucna nezbytné zohlednit specifika některých skupin pacientů, promítnout do systému i prvky zásluhovosti a odpovědnosti za vlastní zdraví. Cíle distributivní spravedlnosti, za který lze označit vytvoření rovnováhy ve společnosti, však nelze dosáhnout přirozeným procesem. Stát bude přes všechna negativa s tím spojená vždy hrát silnou roli ve vynucování solidarity mezi jednotlivými sociálními skupinami. V opačném případě jde o nikdy nekončící čekání na naplnění pomyslné sklenice vody, jejíž obsah náleží původci, a voda přetékající přes okraj má být dobrovolně postoupena potřebným. V praxi se totiž zdá, že sklenice se neustále zvětšuje. Navzdory tomu stát nemůže rezignovat na jediný racionální způsob řízení zdravotnického systému, tj. s využitím tržních mechanismů, provádějící pouze případné korekce zdraví ohrožujících deviací, které přináší specifika trhu se zdravotními službami. Neefektivita a iracionalita nastavených procesů na úkor rovnosti, ústící v nehospodárnost, sociální problémy neřeší, ale naopak vytváří tím, že snižuje ochotu chovat se solidárně a navíc nevede ani ke spravedlnosti. „I solidarita má své hranice, nemůže být natolik vychýlená, aby ji někteří lidé pociťovali jako nespravedlnost.“243 V našem prostředí není představitelné zcela liberalizované, tržní zdravotnictví, fungující čistě na principu vlastní odpovědnosti za zdraví. Sociální práva mají v České republice nezpochybnitelné postavení v rámci ústavního pořádku. Nelze však nadále zavírat oči před rostoucími náklady, malou efektivitou a děsivým výhledem do budoucna zejména s ohledem na demografickou křivku. Je potřeba se oprostit od reminiscencí na socialistické zdravotnictví a připustit moderní trendy, liberální principy do systému poskytování zdravotních služeb pro zajištění dlouhodobé udržitelnosti a spravedlnosti distributivní, nikoli sociální.

243

LASTOVECKÁ, Dagmar viz MEDIAFAX.CZ. Ústavní soud změnil výpočet důchodů v Česku [online]. EPRAVO.CZ, 16.4.2010 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

82

Seznam použitých zkratek C. E. A.

WINSLOW, Charles Edward Amory

ČR

Česká republika

DRG

Diagnosis related group

EU

Evropská unie

EUR

Euro

HDP

hrubý domácí produkt

Kč

Koruna česká

Listina

Česká republika. Listina základních práv a svobod. In Sbírka zákonů, Česká republika. 1992, roč. 1993, částka 1, usnesení předsednictva České národní rady č. 2, s. 17-23. Dostupný také z WWW: . ISSN 12111244.

MZČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

ORL

otorhinolaryngologie

PIPDCG

Principal Inpatient Diagnostic Cost Group

SSSR

Svaz sovětských socialistických republik

SÚKL

Státní ústav pro kontrolu léčiv

USA

Spojené státy americké

VIP

velmi důležitá osoba

WHO

Světová zdravotnická organizace

83

Bibliografie Knižní zdroje AKVINSKÝ, Tomáš. Theologické summy svatého Tomáše Akvinského. Překlad Emilián Soukup. Olomouc, 1937, 1041 s.

ARISTOTELES. Etika Nikomachova. V Praze: Jan Laichter, 1937.

BARTÁK, Miroslav. Ekonomika zdraví: sociální, ekonomické a právní aspekty péče o zdraví. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2010, 223 s., ISBN 978-8073575-038.

BAYER, Ivo a Jiří ŠAFR. Sociologická pojetí distributivní spravedlnosti. In: ŠUBRT, Jiří. Soudobá sociologie. Vyd. 1. V Praze: Karolinum, 2010. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze, 16 s., ISBN 9788024617893.

HAYEK, Friedrich August. Právo, zákonodárství a svoboda. (Nový výklad liberálních principů spravedlnosti a politické ekonomie) 2) Fata morgána sociální spravedlnosti. 1.vyd. Praha: Academia, 1991, 140 s., ISBN 80-200-0309-6.

JANEČKOVÁ, Hana a Helena HNILICOVÁ. Úvod do veřejného zdravotnictví. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 294 s., ISBN 978-807-3675-929.

KLÍMA, Josef. Nejstarší zákony lidstva: Chammurapi a jeho předchůdci. Vyd. 1. Praha: Academia, 1979, 382 s., [16] s. obr. příl.

MACH, Jan. Medicína a právo. Vyd. 1. Praha: C.H. Beck, 2006, 257 s., Beckova edice ABC. ISBN 80-717-9810-X.

84

NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 240 s., ISBN 978-802-4726-281.

PLATÓN. Ústava. 3., opr. vyd. Překlad František Novotný, Emanuel Peroutka. Praha: OIKOYMENH, 2001, 359 s., Knihovna antické tradice. ISBN 80-729-8024-6.

RAWLS, John. Teorie spravedlnosti. Překlad Karel Berka. Praha: Victoria Publishing, 1995, 361 s., ISBN 80-856-0589-9.

RHODES, Rosamond, M BATTIN a Anita SILVERS. Medicine and social justice: essays on the distribution of health care. New York: Oxford University Press, 2002, 469 s., ISBN 01-951-4354-X.

ŠUSTEK, Petr, Karel HLAVÁČEK a Michaela POVOLNÁ. Právní aspekty racionalizace zdravotní péče. In: SVOBODA, Petr, Pavel ONDŘEJEK, Petr ŠUSTEK, Karel HLAVÁČEK a Michaela POVOLNÁ. Studie z lidských práv: Filosofické a právně teoretické aspekty lidských práv. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Právnická fakulta, 2013, 7 s., ISBN 978-80-87146-88-0.

TĚŠINOVÁ, Jolana, Roman ŽĎÁREK a Radek POLICAR. Medicínské právo: medicínské právo v otázkách a odpovědích. Vyd. 1. Brno: Liga lidských práv, 2009, 414 s., Manuály. ISBN 978-807-4000-508.

Časopisecké články BŘEŠŤAN, Robert. Matematika milosrdenství: Jakou cenu má váš život. Ekonom. 2012, č. 46.

TUDOR HART, Julian. The inverse care law. The Lancet. 1971, roč. 297, č. 7696, str. 405 - 412. DOI: 10.1016/S0140-6736(71)92410-X. 85

ZWART, Hub. Rationing in the Netherlands: The Liberal and the Communitarian Perspective. Health care analysis. 1993, č. 1.

Právní předpisy Etický kodex České lékařské komory Etický kodex práv pacientů Lublaňská charta o reformě zdravotní péče z roku 1996 Mezinárodní pakt o hospodářských sociálních a kulturních právech č. 120/1976 Sb. Patient Protection and Affordable Care Act Směrnice Rady EU č. 89/105/EHS Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., o vyhlášení listiny základních práv a svobod součástí ústavního pořádku České republiky Ústavní zákon č. 100/1960 Sb. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 428/2013 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2014 Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 532/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 86

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 59/2009 Sb. Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích Zákon č. 261/2007 Sb. Zákon č. 298/2011 Sb. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech Zákon č. 458/2011 Sb. Zákon č. 527/1990 Sb., o vynálezech a zlepšovacích návrzích Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky Zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění

Judikatura Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. I. ÚS 2785/08 ze dne 13.9.2011 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 1/08 ze dne 20.5.2008 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 2/08 ze dne 23.4.2008 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ze dne 4.6.2003 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ze dne 22.10.2013 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 23/02 ze dne 30.6.2004 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 24/99 ze dne 23.5.2000 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10.7.1996 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 36/05 ze dne 16.1.2007 Nález Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27.4.2011 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 29 Cdo 405/2003 ze dne 2.10.2004 87

Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Odo 808/2003 ze dne 12.1.2005 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 33 Odo 470/2001 ze dne 22.11.2001 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 33 Odo 547/2002 ze dne 25.11.2004 Rozsudek Spolkového sociálního soudu se sp. zn. B 3 KR 3/08 R ze dne 25.6.2009 Usnesení Nejvyššího soudu ČR sp. zn. 32 Odo 518/2005 ze dne 25.1.2006 Usnesení Ústavního soudu ČR sp. zn. Pl. ÚS 23/98 ze dne 5.5.1999

Internetové zdroje Česká tisková kancelář. Bělobrádek: Vláda by měla jednat o obnovení poplatku v nemocnici

[online].

ČTK,

2014

[cit.

2014-3-21].

Dostupná

z WWW:



Česká tisková kancelář. Stávka lékařů: Slovensko zatím stav nouze nevyhlásí [online]. Centrum Holdings, 26.11.2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Encyclopædia Britannica [online]. Encyclopædia Britannica Inc., 2014- [cit. 2014-321]. Dostupná z WWW:

Fakta o Německu. Lékařská péče pro všechny [online]. Německo, 2010 [cit. 2014-321]. Dostupná z WWW:

FEDROVÁ,

Michaela.

Představení

konceptu

univerzitní

nemocnice

[online].

EPRAVO.CZ, 7.5.2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 88

HNILICOVÁ, Helena. Veřejné zdravotnictví z pohledu historie [online]. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

MEDIAFAX.CZ.

Ústavní

soud

změnil

výpočet

důchodů

v Česku

[online].

EPRAVO.CZ, 16.4.2010 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Ministerstvo zdravotnictví. II. fáze reforem ve zdravotnictví [online]. MZČR, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Ministerstvo zdravotnictví. Reforma legislativy zdravotnických prostředků [online]. MZČR, 2012 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Ministerstvo zdravotnictví. Úhrady léčiv ze zdravotního pojištění [online]. MZČR, 2012 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Ministerstvo zdravotnictví. Vláda schválila návrh MZ na úpravu regulačních poplatků v lůžkových zařízeních [online]. MZČR, 2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Ministry of General Affairs. Health insurance [online]. The Netherlands [cit. 2014-321].

Dostupná

z WWW:


insurance>

89

PODNECKÝ, Daniel. Rakousko [online]. České zdravotnické fórum [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

ROZTOČIL, Aleš. Standard a nadstandard v gynekologii a porodnictví [online]. Roztočil Aleš, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

SELUCKÝ, Jiří. Zdravotnictví – Diagnosis Related Group – DRG – platba za diagnózu [online].

MAFRA,

a.s.,

31.3.2011

[cit.

2014-3-21].

Dostupná

z WWW:



TYL, T. M. R. Řecká mytologie a spravedlnost [online]. EPRAVO.CZ, 26.2.2002 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

VAŠEK, Petr. Smršť pokut za nevybírání poplatků pokračuje [online]. Economia, a.s., 20.5.2009 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Velvyslanectví

Francie

v Praze.

Francie

v mezinárodním hodnocení [online].

Velvyslanectví Francie v Praze, 6.11.2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Všeobecná zdravotní pojišťovna. Spojený lůžkový fond pro vyšší efektivitu [online]. VZP

ČR,

2012

[cit.

2014-3-21].

Dostupná

z WWW:


poskytovatele/infoservis-a-akcent/infoservis/infoservis-18-2012/spojeny-luzkovy-fondpro-vyssi-efektivitu>

Všeobecná zdravotní pojišťovna. VZP pracuje na racionalizaci úhrad zdravotnických prostředků [online].

VZP ČR, 2011 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW: 90



Wikipedia: the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida): Wikimedia Foundation,

2001-

[cit.

2014-3-21].

Anglická

verze.

Dostupná

z

WWW:



World Health Organization. Countries: United States of America [online]. World Health Organization, 2014 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

World Health Organization. Country Cooperation Strategy at a glance: Slovakia [online]. World Health Organization, 2013 [cit. 2014-3-21]. Dostupná z WWW:

Ostatní Memorandum zdravotních pojišťoven o restrukturalizaci lůžkového fondu za účelem jeho optimalizace ze dne 20.6.2012

BENEŠ, Vladimír. Hyde Park Civilizace. Praha: Česká televize, 1.2.2014

91

Příloha č. 1 Tab. č. 1: Výše regulačních poplatků za jednotlivé zdravotní služby dle § 16a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zdravotní služba Návštěva u lékaře Výdej léčiv na recept (dříve za každou položku na receptu244) Využití pohotovostní služby

Den lůžkové péče

Výše regulačního poplatku 30,- Kč

30,- Kč

90,- Kč 0,- Kč245 (nejprve 60,- Kč, později zvýšeno na 100,- Kč246)

Tab. č. 2: Limity pro placení regulačních poplatků dle § 16b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Skupina pacientů Mladší 18 let

Starší 65 let

Ostatní

Výše limitu 2.500,- Kč/rok (dříve 5.000,- Kč/rok247) 2.500,- Kč/rok (dříve 5.000,- Kč/rok248) 5.000,- Kč/rok

244

Změna zákonem č. 298/2011 Sb. Zrušeno nálezem Ústavního soudu sp. zn. Pl. ÚS 36/11 ze dne 20.6.2013 246 Změna zákonem č. 458/2011 Sb. 247 Změna zákonem č. 59/2009 Sb. 248 Změna zákonem č. 59/2009 Sb. 245

92

Abstract Distributive justice in the health sector in the context of the rationalization of health care This paper should briefly introduce the major principle of health service in the Czech Republic but also practised in most developed countries. Distributive justice is a system of accumulating and redistributing wealth in order to seek balance in society. In health sector it is most commonly associated with rationing i.e. distribution of limited and costly medical sources among those who are in need of medical care in a justifiable way. Not to be mistaken distributive justice with social justice even though there is a fine line between the two. The thesis is divided into fifteen chapters each describing certain aspect of distributive justice in the health sector or a related issue. Opening chapters are dedicated to theoretical, historical and philosophical overview; following part contains single elements of distributive justice both in general and in context of health care. Issues of medical standards and regulatory charges are discussed in subsequent chapters with regard to recent case law of the Constitutional court. In conclusion the problem of distributive justice in health care can be approached from two different points - communitarian and liberal. These issues are also political, philosophical and legal problems. A balanced approach providing the best possible health care to as many as economically feasible and guaranteeing resources for dynamic progress in medical science is a widely recognized goal of public health care. Only by making economies and direct participation of patients such scenario is conceivable. First of all it is clearly the financing of medical service, make effort to cut costs and find other ways to gain means for the system of medical financing outside of health insurance as the most equitable method of financing. And secondly the demand for medical service should be definitely taken into consideration as one of the most influencing factors of leaking medical funds. Therefore less major rationing decisions in matter of choosing who will get what service are required.

93

Klíčová slova:

zdravotnictví, distributivní spravedlnost, rationing

Key words:

health service, distributive justice, rationing

94