Domov bez hranic Rumburk
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected]
příspěvková organizace
[email protected] www.domovrumburk.cz
Záznam ze sociálního šetření
Jméno a příjmení žadatele o službu: ………………………………………………….……... Datum narození: ……………………………………………………………………………… Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):………………………………….... ………………………………………………………………………………………………….. Svéprávnost/zástupce: ……………………….……………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Žadatel o sociální službu:
Domov pro osoby se zdravotním postižením Chráněné bydlení
Datum a místo šetření: ……………………………………………………………………….. Osoba/y která/é šetření provedla/y: …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
Kontakty na blízké osoby Jméno a příjmení
vztah k žadateli
Adresa
Tel. kontakt
……………………
…………………..
……………………
…………………
……………………
…………………..
……………………
…………………
……………………
…………………..
……………………
…………………
……………………
…………………..
……………………
…………………
……………………
…………………..
……………………
…………………
1
Domov bez hranic Rumburk příspěvková organizace
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected] [email protected] www.domovrumburk.cz
Poznávání osob zvládá podpora pomoc péče
Komunikace Rozumí obsahu sdělení zvládá podpora pomoc péče Schopnost slovně se dorozumět (specifika komunikace) zvládá podpora pomoc péče Komunikace na úřadech, v restauraci, při nákupech zvládá podpora pomoc péče
Schopnost podepsat se, napsat text zvládá podpora pomoc péče
Manipulace s penězi zvládá podpora pomoc péče
2
Domov bez hranic Rumburk příspěvková organizace
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected] [email protected] www.domovrumburk.cz
Orientace V prostředí zvládá podpora pomoc péče V čase, hodiny zvládá podpora pomoc péče V dopravním prostředku, v jízdním řádu zvládá podpora pomoc péče
Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu Schopnost vybrat si oblečení (fyzicky, mentálně) zvládá podpora pomoc péče Schopnost obléct se (fyzicky, mentálně) zvládá podpora pomoc péče Přesun na lůžko nebo vozík zvládá podpora pomoc péče Vstávání z lůžka, ulehání, změna poloh zvládá podpora pomoc péče 3
Domov bez hranic Rumburk příspěvková organizace
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected] [email protected] www.domovrumburk.cz
Chůze po rovině: zvládá podpora pomoc péče do schodů: zvládá podpora pomoc péče
Strava Schopnost připravit si stravu (specifika při stravování) zvládá podpora pomoc péče Schopnost najíst se zvládá podpora pomoc péče Podávání jídla a pití zvládá podpora pomoc péče
Pomoc při osobní hygieně Provedení základní hygieny (omytí rukou, obličeje) a koupání nebo sprchování zvládá podpora pomoc péče
4
Domov bez hranic Rumburk příspěvková organizace
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected] [email protected] www.domovrumburk.cz
Provádění základní péče o vlasy a nehty zvládá podpora pomoc péče Potřeba vyprazdňování – samostatně, používání pomůcek aj. zvládá podpora pomoc péče
Zajištění chodu domácnosti úklid zvládá podpora pomoc péče praní a drobné opravy ložního a osobního prádla, ošacení, žehlení zvládá podpora pomoc péče
Zdraví – dodržování diety, dávkování a užívání léků aj. zvládá podpora pomoc péče
Rodinné, přátelské vazby, udržování kontaktů zvládá podpora pomoc péče
5
Domov bez hranic Rumburk příspěvková organizace
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected] [email protected] www.domovrumburk.cz
Zaměstnání
Záliby, trávení volného času, co má/nemá rád (např. jídlo, hudba)
Žadatel upřednostňuje: být sám/ve společnosti
Další důležité informace
Co žadatel očekává od sociální služby? S čím mu sociální služba může pomoci?
6
Domov bez hranic Rumburk příspěvková organizace
U Stadionu 1425/3, Rumburk, 408 01 Tel.: 412 338 345, IČ: 47274549 E-mail:
[email protected] [email protected] www.domovrumburk.cz
Souhlasím se zpracováním a uchováním svých osobních údajů:
ANO
NE
Se Záznamem ze sociálního šetření souhlasím:
…………………………………….. podpis žadatele o službu
………………………………… podpis opatrovníka
V………………………………………… dne…………………………
………………………………….. podpis sociální pracovnice
7
