ZÁVISLOST A NÁVYKOVÉ LÁTKY U D TÍ A MLADISTVÝCH Odborné publikace a studie uvád jí, že eské d ti a mladiství z hlediska závislosti na drogách v etn alkoholu pat í k nejohrožen jším v Evrop . Podle epidemiologické studie ESPAD (1999) má každý t etí šestnáctiletý (chlapec nebo dívka) zkušenost s marihuanou a každý dvacátý téhož v ku zkušenost s pervitinem nebo heroinem. Zhruba 13% šestnáctiletých navíc uvádí, že minimáln t ikrát zažilo stav opilosti. S experimentováním s drogami p ímo úm rn souvisí také nejen typické zdravotní problémy a komplikace u té i které návykové látky, ale též úrazy, nehody, vraždy, sebevraždy atd. Podle WHO lze každé 3. úmrtí muže ve v ku 15 - 29 let ve východní ásti Evropy p i ítat alkoholu (v celé Evrop p ipadá na danou v kovou kategorii u muž každé tvrté úmrtí). Mnohá epidemiologická šet ení prokázala, že v eské republice vzr stá výrazn spot eba alkoholu a jiných ilegálních drog mezi mladými lidmi. Liberalizace v oblasti hazardních her zp sobila závažné problémy ad osob v etn rodin závislých. Stále ast jší bývají kombinace více návykových problém (soub žná závislost na více psychoaktivních látkách v etn alkoholu; objevují se nap íklad kombinace patologického hrá ství a závislosti na alkoholu nebo patologické hrá ství a závislost na pervitinu). Co je psychoaktivní látka (užívá se asto obecn také pojmu droga nebo návyková látka): „Psychoaktivní látka je látka ovliv ující v domí, chování a náladu; ovliv uje n které zvyšují nebo snižují ú innost z neurotransmiterových systém , a to tak, že bu neurotransmiterového p enosu; p i abúzu (nadužívání) a misúzu (zneužívání) nebezpe í závislosti.“ (Hartl, Hartlová, 2000, str.290) Závažnost problému s psychoaktivní látkou bývá nutné diferenciáln diagnostikovat. U mladistvých se rozlišuje nej ast ji mezi akutní intoxikací, škodlivým užíváním a syndromem závislosti. Akutní intoxikaci popisuje K. Nešpor (2001) jako p echodný stav po aplikaci psychoaktivní látky, který vede k poruchám na úrovni v domí, poznávání, vnímání, emotivity a chování. Tato diagnózu Nešpor považuje za hlavní v p ípad , kdy se intoxikace vyskytuje bez sou asných vážn jších nebo trvalejších problém , souvisejících s dlouhodob jším požíváním alkoholu a jiných drog. Vzorec užívání poškozujícího zdraví Nešpor ozna uje jako škodlivé užívání. Poškození m že existovat na t lesné úrovni (nap . hepatitida p i intravenózní aplikaci látek) nebo na úrovni duševní (nap . deprese, které se objevují sekundárn p i t žkém pití). Škodlivé užívání nedoporu uje Nešpor diagnostikovat tehdy, pokud je p ítomen syndrom závislosti, psychotická porucha nebo jiné specifické poruchy, jež vyplývají z požívání drog. Syndrom závislosti (dependence syndrome) je definován podle MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí) jako silná, p emáhající, nutkavá touha brát psychoaktivní látky, alkohol nebo tabák. Jsou p ítomny potíže v kontrole užívání látky, pokud jde o za átek a ukon ení nebo množství látky. P i absenci látky nastupuje somatický odvykací stav, zvyšují se tolerance a zanedbávání zájm . Syndrom m že být p ítomen pro specifickou látku, t ídu látek nebo širší adu r zných látek. (Hartl, 2000, str. 587). Za jeden z ukazatel syndromu závislosti je považován práv odvykací stav. Podle MKN-10 je odvykací stav soubor p íznak , které vzniknou p i úplném nebo relativním vysazení psychoaktivní látky. P íznaky se r zní podle druhu psychoaktivní látky, obvyklými charakteristikami vysazení bývají úzkost, deprese a poruchy spánku.(Hartl, 2000, str. 563) B hem požívání nebo bezprost edn po zneužití návykové látky se m že objevit psychotický syndrom. Psychotický syndrom je podle Nešpora (2001) porucha po požití psychoaktivní látky, jež se projevuje smyslov živými halucinacemi, typicky sluchovými
1
(halucinace více smysl ), zám nou osob, bludy (paranoidními nebo perzeku ními), vztahova ností, psychomotorickými poruchami (vzrušení nebo stupor) a abnormálními emocemi (od intenzivního strachu k extázi). Psychotická porucha po návykových látkách by m la trvat nejmén 48 hodin a áste n vymizet do jednoho m síce, pln nejdéle do 6 m síc . Spole ná rizika zneužívání psychoaktivních (návykových) látek * Spole ným rizikem drog podávaných nitrožiln je riziko t žké otravy, zanesení infekce do t la, p enos žloutenky a AIDS. Krví se m že p enést infekce k srdci a zp sobit zán t srde ní nitroblány. Dalším rizikem p i intravenózní aplikaci je embolie, to je ucpání cévy krevní sraženinou, což m že mít i následek smrti. * Spole ným rizikem všech návykových látek, i v p ípad nejsou-li zneužívány injek n , je p edávkování. To se týká i lidí, kte í nejsou na droze závislí a pouze s ní experimentují. P edávkování bývá asté u organických rozpoušt del, opiát , pervitinu. Typicky p edávkování nastává p i zneužití drogy siln jší koncentrace, než doty ný o ekával. Navíc lidé se liší citlivostí na stejnou drogu a individuální vnímavost organismu k droze se m ní také v pr b hu života. Návyková látka, která u n koho nevyvolá žádné komplikace, m že u jiného lov ka zap í init smrtelnou otravu. * Riziková je i otrava p ím semi, které se do drogy dostanou p i výrob (nap . fosfor nebo jód u pervitinu), nebo jimiž byla droga “obohacena”. * Návykové látky užívané v t hotenství poškozují plod. * Lidé pod vlivem návykové látky se ast ji dopoušt jí trestné innostmi, ale také se ast ji ob tí zlo inu stávají (h e se chrání a nebývají opatrní). * Pod vlivem alkoholu a dalších návykových látek dochází asto k úraz m a dopravním nehodám. * Návykové látky (p edevším pervitin a halucinogeny v etn MDMA, dále konopí) mohou zap í init poruchy duševního zdraví. P estože v tšinou se jedná o poruchy krátkodobé, n kdy p etrvávají dlouhou dobu. Postižený jedná nesmysln a ohrožuje sebe i okolí. * Návykové zátky vyvolávají závislost. N které drogy vyvolají závislost velmi rychle (zejména opiáty), jiné pomaleji. v oblasti drogové problematiky mladí lidé dlouhodob ji zneužívající * Podle výzkum psychoaktivní látky zaostávají za vrstevníky ve vzd lání, v oblasti mezilidských vztah a pracovní návyk . Dotazník závislosti (K.Nešpor, 2001, Rodi e d tí zneužívajících návykové látky v ordinaci praktického léka e, str. 5) Všechny následující otázky se týkají období posledních 12 m síc . Vyberte tu z následujících odpov dí, která se nejvíc blíží skute nosti, a zatrhn te ji. „Droga“ znamená i alkohol nebo marihuanu nebo kombinaci r zných návykových látek. Cítil jste b hem posledních 12 m síc silnou touhu nebo nutkání užívat drogu? Ne - N kdy - asto Nedokázal jste se ve vztahu k droze ovládat? (Vzal jste si ji i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo jste si vzal víc, než jste p vodn cht l?) asto - N kdy - Ne M l jste t lesné odvykací potíže po vysazení drogy nebo jste bral asto - N kdy - Ne n jakou drogu i lék proto, abyste odvykací potíže mírnil?
2
Zvyšoval jste dávku, abyste dosáhl ú inku, p vodn vyvolaného nižší dávkou? asto - N kdy - Ne Zanedbával jste jiné zájmy kv li droze nebo jste pot eboval víc asu k získání a k užívání drogy nebo k zotavení se z jejího ú inku? asto - N kdy - Ne Pokra oval jste v užívání drogy p es škodlivé následky, o kterých jste v d l? asto - N kdy - Ne Vyhodnocení: Spo ítejte odpov di „ asto“ a odpov di „n kdy“. 0 odpov dí „ asto“ a „n kdy“ znamená, že se patrn nejedná se o závislost. 1 - 2 odpov di „ asto“ a „n kdy“ - tento výsledek vyžaduje d kladn jší vyšet ení. 3 - 6 odpov di „ asto“ a „n kdy“ znamenají, že se patrn jedná o závislost. Rozpoznání užívání drog v etn alkoholu Odborníci se shodují, že v asné podchycení rozvíjející se závislosti m že pomoci p edejít nebezpe ným komplikacím (hlubší rozvoj závislosti, trestná innost, otravy aj. zdravotní a psychické komplikace). Nešpor (2004) rozd luje znaky užívání drog do t í kategorií. K p ímým známkám zneužívání alkoholu a dalších drog pat í: podklady na základ laboratorního vyšet ení (vyšet ení mo i nebo biologického materiálu, prokazatelnost alkoholu do 2 – 24 hodin, pervitin a heroin 1-2 dny po aplikaci); hodnov rná sv dectví; u dít te jsou objeveny drogy a pom cky náležící k zneužívání dané látky; jizvy po vpiších (ale drogy lze zneužívat nejen intravenózn , mnohé se dají také kou it a š upat). Mezi nep ímé známky vysoké závažnosti lze adit: p átele a kamarády dít te požívající alkohol nebo beroucích jiné drogy; dít vysv tluje braní návykových látek – zd raz uje jejich „lé ebné“ ú inky a nep im en drogy studuje, p ípadn se zdobí drogovými p ív šky apod.; u bezúhonného dít te se za nou objevovat krádeže ve škole, doma; vyskytují se bezd vodné út ky z domova, po nichž se dít vrací ve zb dovaném stavu. Nep ímých známek nižší závažnosti m že být celá ada: dít se uzavírá do sebe, ztrácí dobré p átele; asté úrazy a nemoci (u dít te d íve zdravého), odmítá vyšet ení u léka e; vzr stá pot eba finan ních prost edk ( asto p i hraní hazardních her); náhlé zhoršení školního prosp chu, zanedbávání školních povinností, neomluvené hodiny, chození za školu, pozdní p íchody do školy; nespolehlivost, lhaní, náladovost, p edrážd nost, úzkosti, deprese, nadm rná apatie nebo aktivita, nespavost nebo abnormální spavost, tajn stká ství, ztráta d ív jších zájm , zanedbávání pé e o sebe, nevolnost, zvracení, náhlá zm na jídelních návyk ; náhlé zhoršení chování – vzr st konfliktovosti, podrážd nosti, objevuje se agrese.
Alkohol Podle WHO p ipravuje alkohol ze všech drog lidstvo o nejvíce let života. Sv tová zdravotnické organizace uvádí, že celosv tové je nutno p i íst alkoholu 5 % všech úmrtí osob ve v ku 15 – 29 let. V evropském regionu tvo í úmrtí v d sledku zneužívání alkoholu u muž ve v ku 15 – 29 let tvrtinu všech úmrtí (ve st ední a východní ásti Evropy je to celá t etina úmrtí). K po áte ním známkám užívání alkoholu se adí alkohol v dechu ( asto maskovaný nap .bonbony), zhoršená pohybová souhra, ospalost, zarudlé o i, nez etelná výslovnost, oslabení zábran, projevy typické pro kocovinu (bolesti hlavy, rozlady, deprese). Opilost až 3
otrava m že u malých d tí nastat i po požití už jen nízkých dávek alkoholu. S požíváním alkoholu se pojí zvýšené nebezpe í úraz v doprav , v práci, p i sportu. Vzr stá riziko sebevraždy a násilné trestné innosti. Nebezpe né jsou u d tí zejména otravy alkoholem (hrozí vdechnutí zvratk a zástava dechu). Alkohol bohužel bývá také kombinován s adou farmak, s nimiž v kombinaci vyvolává mnohdy velmi dramatické vedlejší ú inky lék a závažné otravy. K nej ast jším p í inám smrti u d tí a dospívajících pat í úrazy, dopravní nehody otravy a násilné jednání asto práv za významného spolupodílu alkoholu. Závislost na alkoholu se rychleji rozvíjí u dospívajících: zvyšuje se tolerance v i alkoholu, objevují se okénka, t es, samotá ské pití, alkoholem jsou ešeny problémové situace apod. Je snížená schopnost pití ovládat a zastavit. Rizikem nejsou jen fyzická onemocn ní (nemoci jater, trávicího systému, vysoký krevní tlak atd.), ale také duševní problémy (úzkost, deprese, poruchy pam ti aj.) a povahové zm ny. Užívání alkoholu zvyšuje riziko výskytu nádor (jater, hltanu, jícnu aj.) Nebezpe í se podstatn znásobuje p i kombinaci s tabákem – a to mnohem více, než by odpovídalo pouhému sou tu obou rizikových faktor . U lidí zneužívajících alkohol asto dochází ke kožním onemocn ním, objevují se neurologická postižení periferních nerv , epilepsie, úbytek mozkové k ry, snižuje se obranyschopnost organismu. P estože v tisku se neustále zmi ují „pozitivní“ ú inky alkoholu na zdraví lidí zejména st edního v ku (což navíc platí maximáln p i vypití 2 dcl vína jedenkrát za dva dny a opomíjí se jiné zdrav jší alternativy), nezmi ují se už prokazateln škodlivé ú inky vyšších dávek alkoholu na srdce. Jedná se nap íklad o alkoholovou kardiomyopatii, ili poškození srde ního svalu alkoholem, chorobn zbytn lé tzv. „mnichovské srdce“ piják piva, poškození chrupu, zán ty prostaty, mo ové trubice, neplodnost muž a další. Samoz ejm alkohol je pro d ti a mladistvé nesrovnateln nebezpe n jší než pro dosp lé. Játra d tí nejsou schopna odbourávat alkohol tak, jako je tomu u dosp lých. D ti mají také nižší t lesnou hmotnost a již malé dávky alkoholu mohou zap í init otravy. Velice rizikový je také pom rn rychlý vývoj závislosti na této látce. Z toho d vodu v mnoha civilizovaných zemích je povoleno podávat alkoholické nápoje až od 21 let. Mimo ádn ohrožované alkoholem jsou také eské d tí. Podstatnou úlohu hraje snadná dostupnost alkoholu pro d ti nejen u prodejc , ale asto i doma v rodin , p estože je daná skute nost v rozporu se zákonem. Zdan ní alkoholu, zejména piva, je nízké a nebere v úvahu zdravotní, psychické a ekonomické škody, které alkohol p sobí (násilná trestná innost, vyšší nemocnost, nižší produktivita práce, poškození plodu atd.). Na d ti ješt p sobí masivní a prakticky všudyp ítomná reklama na alkoholické nápoje. Mnohé studie potvrzují, že ani rodi m se p íliš neda í problém m s alkoholem p edcházet (nap . studie dr. Csémyho z roku 1998 hovo í o tom, že v témže roce bylo minimáln 2 x v život opilých 36,5% patnáctiletých chlapc a 22,5% patnáctiletých dívek, navíc u t chto d tí došlo k úrazu vyžadujícím léka skou pé i 2 x ast ji než u vrstevník , kte í stav opilosti nezažili). Dalším závažným faktem je skute nost, že alkohol pat í mezi tzv.“pr chozí drogy“. To znamená, že ást d tí zneužívajících alkohol p echází ješt k dalším a nebezpe n jším látkám. Podle v tšiny studií (a zahrani ních, nebo uskute n ných v rámci eské republiky) se riziko zvyšuje, ím d ív d ti s pitím alkoholu (p ípadn kou ením marihuany i cigaret) za aly. Problematická bývá i kombinace alkoholu s jinými návykovými látkami, asté bývají kombinace s tlumivými léky nebo marihuanou. Ú inky takových kombinací na jednání bývají dramatické a jsou obtížn p edvídatelné. Kombinace sedativ a alkoholu zvyšuje nebezpe í t žké otravy. Americké pr zkumy varují, že vzestup spot eby alkoholu a tabáku by m l být u dospívajícího vnímán jako varovný p íznak, že dít p ešlo (nebo tak v brzké dob u iní) pravd podobn ješt k jiným drogám. Tato skute nost bývá vysv tlována tím, že u dospívajícího došlo k vzr stu tolerance k alkoholu a on by cht l i nadále ovliv ovat psychiku
4
jako d ív, což už ale alkohol neumož uje - a práv ve fázi, kdy si mladistvý uv domí, že alkohol má omezené meze p sobení, za ne se pokoušet docílit žádoucího efektu jinými návykovými látkami, tj. ada dospívajících p echází na „tvrdší drogy“. Situace s alkoholem v eské republice je komplikována vysokou spole enskou tolerancí v i alkoholu, který je vnímán asto jako „b žná pochutina“. V tšina dosp lých v R pije alkohol. Z hlediska prevence je zvláš d ležité, aby rodi e nepili alkohol p ed d tmi rizikovým zp sobem (opíjení se, pití p ed ízením auta apod.) a aby v p ípad problém s alkoholem v rodin existovala snaha daný problém p ijateln ešit (což je u nás ovšem komplikováno nedokonalou legislativou). Také je podle n kterých výzkum nap íklad ve Švédsku vhodné a významn preventivn p sobící, dávají-li rodi e d tem dostate n najevo, že pro dosp lé a d ti platí jiná pravidla – tj. že u d tí je pití alkoholických nápoj nep ípustné. Švédské výzkumy potvrdily, že v rodinách, kde rodi e deklarovali jasn zákaz pití alkoholu d tmi, tyto d ti pily alkoholické nápoje mén i v p ípad bez dozoru rodi , na rozdíl od rodin, kde takováto pravidla zavád na nebyla. Nešpor (2004) také nabádá rodi e k obez etnosti ohledn zacházení s alkoholem, zejména aby nepodce ovali opilost u d tí. Odborníci také varují nap . p ed ústními vodami obsahujícími alkohol: byly zaznamenány p ípady, kdy takové roztoky malým d tem zachutnaly a po vypití u nich nastal akutní stav otravy. Samoz ejm je d razn kladeno na srdce nenechávat doma voln p ístupné alkoholické nápoje. Ve vztahu k návykovým látkám a trestné innosti d tí je významným rizikovým faktorem závislost rodi . Studiem d tí z rodin, v nichž byl prokazatelný výskyt závislosti rodi na alkoholu, se u nás zabýval nap íklad Mat j ek (1982). Ukázalo se, že u t chto d tí se závislost na alkoholu objevovala ast ji a ve vyšší mí e než u d tí z rodin bez alkoholik . Stupe postižení dít te pak souvisel s mírou alkoholismu rodi . Skála (1998) íká, že d ti z rodin s výskytem závislosti na alkoholu, se ast ji ocitají na d tské psychiatrii, ast ji využívají psychologické pomoci, ve vyšší mí e jsou odkládány do kojeneckých ústav , d tských domov , jeslí a mate ských škol: typická bývá také ast jší psychická deprivace nebo subdeprivace. Tyto skute nosti potvrzují i studie zahrani ních autor . Weintraub (1990/1991) popisuje u d tí z rodin s rodi i závislými na alkoholu nejenom zneužívání psychoaktivních látek, ale upozor uje na výskyt zneužívání návykových látek v kombinaci s duševní chorobou. Lonnquis at al. (1994) uvádí zneužívání alkoholu u rodi jako jeden z podstatných faktor zvyšující riziko sebevraždy d tí.
Tabák Tabák bývá v eských podmínkách spolu s alkoholem první návykovou látkou, s níž se d ti setkají nebo kterou jim n kdo nabídne. Nešpor (2002) klade d raz p edevším na prevenci: dít , jež umí odmítnout cigarety, dokáže v pozd jších letech snáze odmítnout i pervitin nebo heroin. V tšinu návykových látek je totiž možné kou it (v etn heroinu) a znalost kou ení cigaret mnohdy usnad uje p echod k jiným nebezpe ným látkám, zejména dají-li se zneužívat obdobným zp sobem. Nešpor (2002) uvádí, že naprostá v tšina jeho pacient závislých na alkoholu, p ípadn pacienti závislí na pervitinu nebo heroinu, jsou soub žn t žkými ku áky, zpravidla už od d tství. Ú inky tabáku se neprojevují tak rychle a dramaticky jako u jiných drog, ale vzhledem k rozší enosti kou ení jsou citelné. Tabákový kou obsahuje velké množství škodlivých látek 5
(dehet, kysli ník uhelnatý, formaldehyd, arsenik, kyanid aj.). Z celé škály chemikálií v tabákovém kou i je návyková pouze jediný nikotin (sám o sob by nebyl tolik zdravý nebezpe ný). Typicky se u ku ák -za áte ník objevuje bledost, studený pot, nevolnost i zvracení, závrat , zornice jsou nejd íve zúženy, pak rozší eny, bolesti hlavy a pokleslá nálada – jedná se v podstat o leh í otravu nikotinem. Dlouhodobé ú inky kou ení tabáku jsou známy už dlouho. Vedle zhoubných nádor a srde ních onemocn ní p sobí kou ení nemoci dýchacího systému, nemoci cév, poškození žaludku atd. Riziku se vystavují také pasivní ku áci: to se týká zvlášt d tí (jejich odolnost je menší). Hrozí jim zán ty dýchacích cest a astma. D ti vystavované pasivnímu kou ení také pom rn asto trpí na zán ty st edního ucha. Dít m že trp t kou ením matky už b hem nitrod ložního vývoje. Výzkumy prokazují, že batolata matek kou ících v t hotenství bývají vzpurn jší, impulzivn jší a více riskují. Kou ila-li matka v t hotenství alespo 10 cigaret denn , zvýšilo to u dít te ve v ku 10 let riziko experimentování s tabákem p tinásobn . Též bylo zjišt n vliv kou ení matek v t hotenství na vyšší výskytu úzkostné poruchy u dospívajících d tí. Kou ení v t hotenství se považuje i za jednu z p ípadných p í in „syndromu náhlého úmrtí dít te“ (ne ekaná smrt zdánliv zdravého dít te ve spánku). Nešpor a kol.(2002) uvádí, že kdo žije ve spole né domácnosti s neohleduplným ku ákem, zat žuje sv j organismus dávkou asi dvou cigaret denn , p estože sám nekou í. Zahrani ní studie uvád jí, že zhruba 30 % ( tém 1/3) rakovin je zp sobeno kou ením. Podle britských odhad v R denn umírá na následky kou ení tabáku asi 60 lidí. Výzkumy také ukazují, že 7 z 10 dospívajících, kte í za nou kou it, této závislosti pozd ji litují. Drogy z konopí (marihuana a hašiš) Podobn jako u jiných psychoaktivních a návykových látek je postoj spole nosti i ke drogám z konopí rozporný. Konopí se považuje za ilegální drogu, ale na druhé stran vycházejí i knižn podrobné postupy a návody, jak konopí p stovat a vyráb t z n ho drogy. eští odborníci (Nešpor, Csémy aj.) považují za podez elé, že zastánci konopí zd raz ují v populárním tisku užite nost konopí p i mírn ní zvracení u osob podstupujících chemoterapii pro zhoubné nádory, p estože lé ba a prevence karcinogenních onemocn ní tyto „popularizátory“ jinak v bec nezajímá. V obdobných populárních publikacích samoz ejm informace, že marihuanový kou obsahuje karcinogenní látky, schází. Jednostrann bývá zd raz ována užite nost konopí p i lé b nechutenství u trpících AIDS, ale že k p enosu infekce m že lehce dojít p i nechrán ném sexuální styku pod vlivem návykových látek, už zmi ováno nebývá. Navíc zastánci užívání konopných drog mnohdy (samoz ejm myln ) popírají, že by drogy vyvolávaly závislost. P estože závislost na marihuan vzniká pomaleji než na pervitinu nebo heroinu, dochází k ní u pom rn zna né ásti uživatel : závislostí na konopí jsou op t p edevším ohroženy d ti a dospívající, obzvláš ocitají-li se v t žké životní situaci nebo trpí duševními problémy, p ípadn jsou k duševním poruchám disponováni. Mezinárodn p ijatá kritéria nevyžadují pro diagnózu závislosti p ítomnost odvykacího stavu. Podle Nešpora (2004) je dosta ující výskyt nejmén t í ze šesti znak závislosti: v praxi je tedy ku ák konopí na droze závislý, i když nemá po vysazení odvykací problémy, ale sta í pokud poci uje craving (bažení, tj. silnou touhu po droze), špatn se ve vztahu k droze ovládá a p es mu známé škodlivé následky pokra uje v jejím užívání. D vod, pro se po vysazení marihuany neobjevují odvykací obtíže nebo pro bývají zpravidla slabé: ú inná látka z konopí (THC=tetrahydrokannabinol) se p i chronickém užívání ukládá a hromadí v tukové tkáni, odkud se p i abstinenci jen pozvolna vyplavuje – tzn. nedochází k jejímu náhlému vylou ení z t la. Proto je také konopí prokazatelné adu dní nebo i týdn po
6
poslední dávce. Mezi znaky související s užíváním konopí pat í zejména, má-li dít zarudlé spojivky, hlasit mluví nebo se nep im en sm je, objevují se závrat a p ípadn poruchy rovnováhy. Pro zneužívání konopných látek je typický zápach p ipomínající pálící se bramborovou na nebo trávu. Hlavn u nezkušených uživatel se m že objevit úzkost a panické stavy. U disponovaných jedinc vede užívání drog z konopí ke zvýšenému riziku duševních poruch. Marihuana a hašiš se vyráb jí z konopí. Obsah ú inných látek v hašiši je v tší, m že být ve srovnání s marihuanou až desetinásobný. Ú inná látka tetrahydrokannabinol, THC, je mnohem jedovat jší nežli alkohol. Uvádí se, že pouhý jediný gram kvalitního hašiše m že omámit 3 - 4 osoby. Marihuana se nej ast ji kou í, ale drogy z konopí se n kdy p idávají i do nápoj a cukrovinek. Po vykou ení jedné cigarety lze prokázat 40 až 50% THC v bun ných membránách i po 4 - 8 dnech, 10 - 20 % drogy po 30 dnech a 1 % dokonce po 48 - 138 dnech. P i pravideln jším zneužívání se droga hromadí v t le, což m že mít nep íznivé ú inky na t lesné i na duševní zdraví (zhoubné nádory dutiny ústní, hltanu a jícnu; marihuanové cigarety obsahují více karcinogenních látek než tabák; riziko dopravních nehod, zhoršení pam ti – snížení výkonu ve škole, plicní onemocn ní: spory houby Aspergillus v marihuanových cigaretách se p i kou ení neni í; úzkostné stavy, zvyšování krevního tlaku: nebezpe né u lidí s onemocn ním srdce; u disponovaných jedinc urychlí rozvoj schizofrenního onemocn ní; zneužívání urychluje p echod k jiným drogám: marihuana azena n kdy mezi „pr chozí drogy“, zvyšuje riziko rakoviny, oslabuje imunitu, p sobí povahové zm ny, citové otup ní, ztrátu hodnot; avšak u chronických zneuživatel m že konopí vést k neklidu až agresivit .) Nešpor a Csémy (2003) uvád jí, že nejrozší en jší ilegální droga u nás je práv konopí. V roce 1999 s ním m la zkušenost 1/3 šestnáctiletých student a u . Auto i varují, že konopné drogy a rizika spjatá s jejich užíváním jsou podce ovány a bagatelizovány, nebo zdravotní poškození vlivem t chto drog se projeví až po letech. Navíc existují skupiny, které bojují za legalizaci t chto škodlivých látek (a už z ekonomických d vod nebo p ípadného „fandovství“ a na základ osobní obliby t chto látek). Argumenty propagátor drog d ti asto p ejímají a používají i proti rodi m (uvádí se argumenty typu: „konopí není návykové“; „konopí je p írodní látka“ (což v tšina drog); následují p íklady t ch, kte í drogy dlouhodob užívají a „nic jim není“; „konopí je mí škodlivé než alkohol“; „ konopí je lé ivé“ apod.) – z t chto d vod se na rodi e apeluje, aby si o problematice drog z konopí (i jiných návykových látek) nastudovali pot ebné informace, aby o drogách dokázali s d tmi adekvátn hovo it. P edevším se doporu uje, aby u nezletilých rodi e trvali na abstinenci od t chto i jiných drog. Také konopí vstupuje do vzájemné interakce s dalšími návykovými látkami (u d tí a dospívajících bývá kombinace r zných návykových látek vcelku b žná). Užívá se konopí spolu s alkoholem (ješt výrazn ji klesá schopnost ízení), kombinuje se konopí a pervitin (zvyšuje se tak riziko úzkostných stav a duševních poruch v bec), n kte í dopívající mírní nep íjemné stavy vyvolané konopím jinými látkami ( asto úzkost pomocí sedativ). Užívání konopných drog (nap . marihuany) automaticky k užívání jiných drog nevede, avšak toto riziko výrazn zvyšuje. Odborné studie ani nepotvrzují propagátory hlásané „lé ebné a zázra né ú inky“ drog z konopí. Naopak karcinogenní vliv prokázán byl, stejn jako oslabení imunity, zvýšený výskyt zán t pr dušek a tuberkulózy, snížená schopnost u ení a mnohé další. Ukazuje se, že d ti matek kou ících v t hotenství marihuanu, mají na základ výzkum nižší IQ, horší pam , v tší poruchy s chováním, poruchy spánku, nižší výkonnost v jazykových úlohách a
7
nižší schopnost soust ed ní, než d ti, jejichž matky marihuanu nekou ily. V poslední dob se zkoumá také zvýšené riziko zhoubných nádor u d tí matek – ku a ek marihuany.
Tlumivé léky Farmaceutický pr mysl produkuje celou adu tlumivých lék . N které se užívají p i poruchách spánku, další proti bolestem, jiné na uklidn ní. Bez výjimky mají vedlejší ú inky a naprostá v tšina z nich m že vyvolat návyk. K nejnebezpe n jším pat í léky obsahující barbituráty. Barbituráty se už dnes p edepisují velmi z ídka, avšak mohou být sou ástí n kterých lék proti bolestem. Otravy tlumivými léky mohou být velmi nebezpe né, tudíž tyto léky by rozhodn m ly být mimo dosah d tí, ale obdobn jako s alkoholem se s t mito látkami d ti v tšinou mohou snadno dostat do styku práv doma. Závislost na tlumivých lécích je mén nápadná než t eba závislost na heroinu, ale t žký odvykací stav po tlumivých lécích z hlediska ohrožení života bývá nebezpe n jší (v krajním p ípad se m že projevit nap . nahromad ním epileptických záchvat ). Vysazování mnoha lék ze skupiny benzodiazepin (Rohypnol, Diazepam, Lexaurin atd.) není snadné, zvláš p i dlouhodobém užívání. Ovšem ú innost benzodiazepin asi po p ti týdnech podstatn klesá, proto se k dlouhodobé lé b v tšinou ani nehodí. Odvykací stavy po vysokých dávkách tlumivých lék vyžadují léka skou pomoc. D tem a dospívajícím je t eba zd raznit, že léky proti bolesti, na uklidn ní a na spaní v tšinou neodstra ují p í inu obtíží. Léky s tlumivým ú inkem u nás nevhodn užívají asto dosp lí i dospívající. V roce 1999 vedlo zkušenost s léka em nep edepsanými léky této skupiny 17,7 % st edoškolák nebo u . Velmi zneklid ující je okolnost, že práv tlumivé léky se asto zneužívají soub žné s alkoholem i jinou drogou nebo používají k mírn ní nep íjemných ú ink jiných látek (nap . pervitinu nebo marihuany), p ípadn i k mírn ní odvykacích obtíží (nap . po heroinu). To pak nez ídka vede ke vzniku kombinovaných závislostí. Jako hlavní varovný signál zneužívání tlumivých látek u d tí je považován stav podobný opilosti, kdy ale z dít te není alkohol cítit, K dalším p íznak m pat í útlum, nez etelná výslovnost, poruchy rovnováhy, dezorientace, ospalost, kolísání nálad, bolesti hlavy. Zvlášt nebezpe né jsou kombinace s alkoholem p ípadn jinými látkami. Kombinované zneužívání zvyšuje riziko p edávkování a otravy, i p ípadných pozd jších následk .
T kavé látky (organická rozpoušt dla) Zneužívání t kavých látek má u nás bohatou historii ješt z dob p ed 90.rokem. Tyto drogy však nepat í k nejrozší en jším - v roce 1999 (Csémy 2003) uvád lo zkušenost s rozpoušt dly 7,2% šestnáctiletých – zato jejich následky bývají v tšinou katastrofální a u d tí asto kon í i fatáln . Pokud dít p i „ ichání“ upadne do bezv domí a z stane v prost edí prosyceném drogovými výpary, ohrožuje ho smrtelná otrava. Navíc p i dlouhodob jším zneužívání t kavých látek dochází k ireverzibilním poškozením jater, ledvin, krvetvorby a mozku. Vedle „populárního“ toluenu se zneužívají syntetická lepidla a další látky. Organická rozpoušt dla zneužívají nej ast ji d ti a dospívající, ovšem ást tyto látky opouští a p ejde k alkoholu nebo jiným drogám, ást si vytvo í závislost a ve zneužívání rozpoušt del pokra uje dlouhodob . asté bývá zneužívají t kavých látek v partách, i proto je d ležité v d t, kde se dít pohybuje a jaké má kamarády. Jako ur itá prevence je považováno, pohybuje-li se dít v nezávadné, dobré spole nosti kamarád a vrstevník , kte í ho nebudou k zneužívání návykových látek 8
svád t. Odborníci zd raz ují, že je opomíjena i právní stránka dostupnosti t kavých látek: mnohdy se dá totiž p edpokládat už p i prodeji, že d ti budou t kavé látky zneužívat, tzn. mnozí léka i apelují, aby takoví prodejci byli právn postižitelní. Z hlediska prevence je pot eba dbát i na práce nebo zájmové kroužky, které b žn s t kavými látkami (r zná lepidla apod.) pracují. Organická rozpoušt dla mohou být p edstupn m k p echodu na jiné drogy, ale také bývají zneužívány v mezidobích, kdy jiné návykové látky dít nemá k dispozici, jako drogy p echodné. Problém m že nastat i d tského experimentování – nebo otrava rozpoušt dly (i jinými drogami) m že dít ohrozit na život , i když není závislé. Zpo átku se dá zneužívání t kavých látek vypozorovat nap íklad z toho, že dít je obluzené, je znatelný zápach po chemikáliích, dít má rozší ené zornice, zarudlé o i, je neduživé, má nep ítomný pohled, objevuje se rozja enost (poruchy vnímání p i otrav p echází ve spánek, hrozí smrt zadušením nebo reflexní zástava srdce - zejména p edcházelali t lesná námaha). Typicky se zneužívání t kavých látek projevuje zápachem z dechu a od vu náležejícím k dané t kavé látce. S rozvojem závislosti se prohlubují i následky: zhoršuje se školní prosp ch, objevuje se lenivost, poruchy pam ti, zhoršené výsledky jaterních test , poruchy krvetvorby, vyrážky kolem úst a nosu, zhoršená pohybová souhra, typická bývá neschopnost „ ichání“ ovládat – zneužívání p i nevhodných p íležitostech. Zneužívání t kavých látek pat í k riskantnímu užívání drog (riziko smrtelných otrav, p ípadn poškození životn d ležitých orgán v etn poškození mozku; v p ípad zneužívání, kterému p edchází zvýšená fyzická námaha nebo stres, hrozí srde ní zástava). Látky s budivým ú inkem (pervitin a kokain) Ze skupiny stimulancií se u nás zneužívá nejvíce pervitin (metamfetamin). Do této skupiny však pat í mnoho dalších látek (amfetamin, efedrin, Fermetrazin a Dexfermetrazin, adí se zde i slabší kofein). Stimulancia zvyšují bd lost a vybi ují organismus po t lesné i duševní stránce k vysokému výkonu ( asto se zneužívají i jako doping). Pervitin vyvolává asto halucinace a pocity perzekuce. Pervitin se u nás adu let vyráb l a vyrábí „podomácku“ práv z efedrinu, obsaženého v lécích proti kašli, p ípadn z p íbuzných látek jako nap . Modafen apod. B hem výroby se používá ale i jód, aceton, kyselina fosfore ná a další látky, které z stávají sou ástí výsledné drogy, ímž se zvyšuje jedovatost drogy. Pervitin je zneužíván jak š upáním, tak nitrožiln . Intravenózní zp sob aplikace zvyšuje riziko náhlé otravy, infekcí, p enosu žloutenky a AIDS. Pod vlivem drogy bývá lov k nebezpe ný sob i okolí. V pokro ilejších stadiích se droga zneužívá v tazích, které trvají i více dní. Následuje stav vy erpání a spánek. Po zneužití pervitinu bývá typická nadm rná, bezú elná aktivita. Zornice jsou rozší ené. Mohou se dostavit i pocity pronásledování. Typický bývá po odezn ní p sobení pervitinu dlouhý spánek jako projev spánkového deficitu a vy erpání. Mnohdy poté následuje také deprese. P i dlouhodobém zneužívání se popisují vyrážky, snížení celkové imunity, bolesti hlavy, poruchy vid ní a srde ní poruchy, dokonce i postižení mozku. Závislost na kokainu vzhledem k vysoké cen nebývá u d tí a dospívajících typická, p estože jihoameri tí prodejci hledají (kv li poklesu zájmu v USA o kokain) nové odbytišt v Evrop v etn eské republiky. Kokain ú inkuje obdobn jako pervitin s tím rozdílem, že p sobí kratší dobu. Tradi n je považován za drogu prostitutek.
9
Opiáty (braun, heroin) Heroin dnes vícemén z velké ásti nahradil „braun“, podomácku vyráb ný hlavn v p edlistopadové dob z kodeinu. Zneužívá se ale i š áva z makovic (spíše sezónn ). Na trhu se vyskytuje heroin o r zné koncentraci: velké je riziko zám ny siln jší drogy za slabší. Problematický bývá fakt, že b hem braní drogy si lov k vytvo il vysokou toleranci v i droze, poté n jakou dobu heroin nezneužívá a pak se k n mu vrátí: mezitím poklesla tolerance a doty ný se m že snadno p edávkovat. Vysazení heroinu u závislého se projevuje pom rn typickými a velice mu ivými t lesnými obtížemi (pat í zde: silná touha po droze - bažení, nevolnost, zvracení, nechutenství, bolesti sval , slzení, výtok z nosu, rozší ené zornice, husí k že, pocení, pr jmy, rychlý tep, teplota a nespavost). Tyto fyzické obtíže po vysazení heroinu jsou trýznivé, ale neohrožující život. P ekonání odvykacího stavu po heroinu mohou usnadnit vhodné léky, p edepsané kompetentním odborníkem. Zvládnutí odvykacího stavu je pouze prvním krokem k p ekonávání závislosti. Nutné je navázat dalším dlouhodobým, systematickým lé ením. V p ípad neschopnosti pacienta abstinovat od drog, se volí metadonová nebo buprenorfinová substituce (nahrazení nej ast ji heroinu jinou, mén nebezpe nou drogou). K postup m tohoto typu (metadon apod.) se však v tšinou sahá spíše u starších závislých, kde jiné možnosti selhaly. K nej ast ji zneužívaným opiát m pat í heroin, opium, morfin, dolsin, kodein a n kdy buprenorfin (Subutex). U nás se d íve mnoho let vyráb l z kodeinu „Braun“ (zneužívaný injek n ), který dnes do zna né míry vytla il dovážený heroin. Heroin je v bec nejsiln jší látkou ze skupiny opiátových drog a v sou asnosti se prodává v eské republice za pom rn nízké ceny, není neobvyklé, když je zpo átku distribuován i zadarmo. Cílem obchodník s t mito drogami je jednoduchý: nejd ív vytvo it závislost (nástup závislosti u opiát , zvlášt heroinu je velice rychlý; uvádí se, že n kdy vznikne i po první dávce), jakmile je lov k závislý, ceny se zvednou - závislí jsou ochotni zaplatit prakticky cokoliv. Navíc roste tolerance, tzn. závislý je nucen své dávky zvyšovat. V po átku zneužívání opiát nastupuje po dávce stav tichého obluzení (trvá desítky minut až hodin), dít je utlumené, spavé, pohroužené do vnit ního sv ta, následuje kocovina, zúžení zornic, euforie bývá vyst ídána nezájmem, n kdy depresí. Rozvoj závislosti u t chto drog je rychlý. Stav po vysazení vysokých dávek drogy ze skupiny opiát se projevuje bažením po látce, nevolností, svalovými bolestmi (spolu s nespavostí p etrvávají nejdéle), rozší ením zornic, pocením, pr jmy. Tep bývá rychlejší, objevuje se i teplota. Typicky dochází ke zvýšení finan ních nárok závislého: krádeže v domácnosti, ve škole atd. K že závislých bývá voskov bledá, závislý ztrácí všechny zájmy krom orientace na drogu.
„Tane ní drogy“ (halucinogeny) Pojem tane ní drogy je široký a neost e ohrani ený. Na akcích ozna ujících se „techno party“ nebo „rave party“ (=mejdan s užíváním drog) dochází k zneužívání nejr zn jších návykových látek . Nej ast ji se zde vyskytuje MDMA, tedy extáze. P i p edávkování touto látkou m že dojít k poškození mozku. Droga MDMA má velmi nep edvídatelné ú inky. Za „extázi“ se u nás i ve sv t ale n kdy vydávají i jiné, mnohdy nebezpe n jší a siln jší drogy. U MDMA a dalších syntetických drog mohou nep edvídateln nastat t žké nebo i život ohrožující otravy i po relativn nízkých dávkách, které jiní lidé snášejí bez obtíží. Ohrožující jsou velké ztráty tekutin a minerál , pronikavý vzestup krevního tlaku, tepové frekvence i spot eby kyslíku v srde ním svalu, které po užití MDMA p edstavují zvláš zvýšené riziko 10
pro lidi s onemocn ními srdce a krevního ob hu. Náhlý a prudký vzestup krevního tlaku m že zap í init cévní mozkovou p íhodu, dalším rizikem je jaterní poškození nebo až selhání, u n koho se mohou objevit po užití této drogy epileptické záchvaty. Po odezn ní ú inku drog ze skupiny halucionogen se objevují deprese, mohou nastat sebevražedné tendence. Ovšem halucinogenní ú inek mají i návykové látky jiných skupin (n které látky s budivým ú inkem jako je pervitin nebo též organická rozpoušt dla). Halucinogeny, pervitin a marihuana jsou nebezpe né i tím, že mohou vyvolávat tzv. flashback, kdy postižený má stejné pocity jaké jsou pro danou drogu typické, p estože žádná droga požita nebyla. P i dlouhodobém zneužívání není ohroženo jen fyzické, ale i duševní zdraví. Podle v tšiny studií se zvyšuje riziko výskytu nádorových onemocn ní a epileptických záchvat , zhoršuje se kontakt s realitou (nebezpe n zejména pro labilní jedince). P ípadn se v d sledku zneužívání dostavují i vleklé deprese a úzkostné poruchy. Chronické zneužívání bývá spojeno s neurologickým postižením trvalejšího rázu jako je t es, maskovitý obli ej a svalová ztuhlost. U uživatel extáze bylo také prokázáno na základ test zhoršení pam ti a ztížená schopnost u it se. Vzhledem k tomu, že drogy bývají asto kombinovány, roste nebezpe nost: obvyklá bývá kombinace s hašišem nebo alkoholem (MDMA spolu s požitím alkoholu vede k agresivit ). Uvádí se, že problematika užívání extáze je spíše rostoucím problémem, jak u nás, tak v zahrani í. Nap íklad v USA od roku 1994 do roku 2002 vzrostl po et uživatel extáze, jež bylo nutno hospitalizovat na jednotkách intenzivní pé e až 18x. Z Evropské studie o užívání alkoholu a dalších drog plyne, že i u nás se „tane ní drogy“ stávají populárn jšími. V roce 1995 podle této studie byly zkušenosti d tí a mladistvých s touto drogou malé (0,2% šestnáctiletých), v roce 1999 se obeznámenost s extází zvýšila na 3,4% u šestnáctiletých a na 6% u osmnáctiletých. Uvádí se pokra ující vzestupná tendence „seznamování“ se s touto látkou a nár st jejího užívání mez mladistvými. Nejvyšší riziko kontaktu s tímto typem drog (ale i ady dalších návykových látek) p edstavují techno a rave scéna. Užívání t chto drog je spojeno s jakýmsi kultem a p ívrženci t chto látek popírají obvykle zuby nehty prokazatelná a z ejmá fakta. Zneužívání tane ních drog pat í k velice rozší eným, odborná literatura tuto popularitu p irovnává nap íklad k mí e zneužívání konopí. Nebezpe né je p edevším podce ování ú inku t chto látek. Samoz ejm op t i zde je považována za nejd ležit jší prevence a apel na neužívání žádných drog, v p ípad , že už se tak d je, doporu ují odborníci alespo zd raz ovat ur itá úskalí zneužívání t chto látek a nabádat k dostate nému p íjmu tekutin a minerál , zprost edkovat v asnou léka skou pé i v p ípad neo ekávaných reakcí, odhalit tablety vydávané za extázi, které však obsahují mnohem nebezpe n jší látky atd. Velký problém p edstavuje fakt, že na tane ních party se drogy kombinují: dospívající mívají tendence nep íjemné ú inky halucinogenních látek eliminovat nap .tlumivými léky, což op t zvyšuje rizikovost.
Hazardní hry (patologické hrá ství) Za pom rn nov jší problém se dnes považuje masové rozší ení hazardních her hlavn u d tí a dospívajících, p ípadn u mladých dosp lých. Obvykle se kombinuje více závislostí, které se vzájemn potencují. Skombinování patologického hrá ství a zneužívání alkoholu není neobvyklé, primární m že být zneužívání alkoholu a hry se p idružují, nebo naopak se rozvinou v pr b hu hrá ské kariéry, p ípadn mohou být d sledkem rozpadu sociálních vztah vlivem patologického hrá ství. Nešpor (2004) hovo í také o praxi, kde se lze relativn asto setkat i s kombinací hrá ství a závislosti na pervitinu. Tento typ „dvojí závislosti“ vede k rychlé progresi a výrazn zvyšuje riziko trestné innosti. Uvádí se, že problém
11
s hazardními hrami v R p ibývá a stále ast ji se objevuje práv u nezletilých. Nej ast jší bývá závislost na „výherních“ automatech, karetních hrách, závislost je možné si vytvo it na sportovní sázky, hru v kasinu, bingo, objevuje se i závislost na hraní videoher p ípadn závislost na internetu. Automaty bývají rozd lovány do dvou skupin: na tzv. výherní a tzv. zábavní. V p ípad výherních si zákazník kupuje možnost výhry. Jde o hazardní hru - zákon zakazuje její provozování u osob mladších 18 let. Tzv. zábavní automaty jsou p edevším videohry nebo po íta ové hry. Jsou nehazardní a nevztahují se na n zákonná omezení. Ur itá rizika mají ale také: dít , trávící dlouhé hodiny u videoher apod., nebude mít as na u ení, získávání dovedností v mezilidských vztazích, snadno m že za ít zaostávat za vrstevníky. Dlouhodobé vystavení blikajícím sv tlu obrazovky zvyšuje riziko epilepsie, zejména u vnímav jších d tí. Neustálým vysedáváním u obrazovky trpí i zdravý t lesný vývoj a pohybový systém dít te v bec (navíc stoupá riziko obezity). N které videohry a po íta ové hry navíc obsahují násilí, což p sobí na d ti nep ízniv jako nevhodná modelová situace. Ve vztahu k hazardní h e se m že vytvo it chorobný stav ozna ovaný jako patologické hrá ství, který se v mnoha ohledech podobá závislosti na návykových látkách. Patologické hrá ství
Závislost na návykových látkách
asté opakované epizody hrá ství dominují Postupné zanedbávání jiných pot šení nebo v život na úkor sociálních, materiálních, zájm ve prosp ch užívané psychoaktivní rodinných a pracovních hodnot a závazk . látky a zvýšené množství asu k získání látky nebo zotavení se z jejího ú inku. Postižení popisují intenzívní puzení ke h e, Silná touha nebo pocit puzení užívat látku. které lze t žko ovládnout, spolu se zaujetím Potíže v kontrole užívání, a to pokud jde o myšlenkami a p edstavami hraní a okolností, za átek a ukon ení nebo množství látky. které tuto innost doprovázejí. Trvale se opakující hrá ství, které pokra uje Pokra ování v užívání p es jasný d kaz a asto i vzr stá p es nep íznivé sociální zjevn škodlivých následk . d sledky, jako je zchudnutí, narušené rodinné vztahy a rozkol osobního života. Srovnání patologického hrá ství a závislosti na návykových látkách podle 10. revize mezinárodní klasifikace nemocí (Nešpor, Csémy, 1998, str. 11) Postižení popisují intenzívní puzení ke h e, které lze t žko ovládnout, a dále zaujetí p edstavami hraní apod. Zaujetí hrou a puzení k ní se zvyšuje v dob , kdy je život stresující. Jak ukazuje tabulka, n které známky patologického hrá ství se podobají závislosti na návykových látkách (intenzívní puzení ke h e, zhoršené sebeovládání, zanedbávání jiných zájm a hodnot, jednání v rozporu s vlastními zájmy). Modifikovaný dotazník na patologické hrá ství organizace Gamblers Anonymus (Nešpor, Csémy, 2003, Alkohol, drogy a vaše d ti: Jak problém m p edcházet, jak je v as rozpoznat a jak je zvládat, str.34): Odpovídej prosím pouze „ano“ nebo „ne“, podle toho jestli je pravdivá odpov bližší „ano“ nebo “ne“. 1. Ztrácíš asto kv li h e as? 2. U inila hra život doma neš astný? 12
3. Poškodila hra tvoji pov st? 4. Cítíš po h e vý itky sv domí? 5. Hrál jsi n kdy proto, abys získal peníze, jimiž bys zaplatil dluhy? 6. Zhoršilo hraní prosp ch ve škole nebo pracovní výkonnost? 7. Když prohraješ, máš pocit, že se musíš co nejd ív vrátit a vyhrát, co jsi prohrál? 8. Když vyhraješ, máš silnou touhu se ke h e vrátit a vyhrát ješt víc? 9. Hraješ asto tak dlouho, dokud neprohraješ poslední peníze? 10. P j il sis n kdy proto, abys zaplatil hru? 11. Prodal jsi n kdy n co, abys zaplatil hru? 12. Nechce se ti používat peníze ze hry pro normální ú ely? 13. Zp sobila hra to, že se nestaráš o prosp ch jiných len rodiny? 14. Hrál jsi n kdy déle, než jsi m l p vodn v úmyslu? 15. Hrál jsi n kdy, abys unikl trápení a starostem? 16. Spáchal jsi n kdy nebo jsi uvažoval o spáchání nezákonného inu, abys zaplatil hru? 17. P sobí ti hra potíže se spaním? 18. Vedou hádky, nespokojenost nebo zklamání k tomu, že ve tob vzniká touha hrát? 19. Když se na tebe usm je št stí, cítíš touhu to oslavit pár hodinami hry? 20. Uvažoval jsi n kdy kv li h e o sebezni ení? Spo ítejte kladné odpov di. Patologický hrá v tšinou odpoví kladn na 7 nebo více z t chto otázek. Výsledek dotazníku by se nem l p ece ovat. Hodnota 7 a více je vážným varováním, ale i takovým problém se dá p ekonat. Naopak hodnota nižší než 7 by nem la vést k podce ování stavu. Není jisté, zda doty ný vyplnil dotazník úpln v rohodn . Navíc se problém m že v p ípad pokra ujícího hraní zhoršovat. Problematické se stávají hazardní hry na internetu. V R zatím takovéto zkušenosti zatím nejsou, nebo servery s hazardními hrami u nás nejsou b žné, ale uvádí se, že nap íklad ve USA je každý sedmý uživatel t chto server na daných hazardních hrách závislý. Riziková je p edevším skute nost, že jde o jednu z mála p íležitostí, jak mohou hazardní hry hrát i d ti. Samoz ejm ím mladší lov k, tím více roste riziko vzniku závislosti. Navíc u mladých lidí závislost lé í mnohem obtížn ji. Závislost na PC a po íta ových hrách Hranice mezi koní kem a nadm rným užíváním až závislostí je neostrá. Je t žké rozpoznat závislost na po íta i a hrách nebo internetu také proto, že na po íta i nevzniká závislost fyzická, nýbrž psychická. P esto lze vysledovat ur ité p íznaky, sv d ící pro ur itou abnormalitu, pop ípad rozvíjející se závislost. Mezi hlavní znaky pat í stavy podobné transu b hem hraní hry, vzpírání se rodi ovským zákaz m hraní, také neschopnost dodržet asový limit ur ený pro herní innost. Dále mezi varovné p íznaky m žeme za adit: nižší pracovní (školní) výkonnost, ztrátu kontroly nad asem stráveným u po íta e, pocit prázdnoty, není-li lov k u PC; asné vstávání k po íta i a ponocování u n j, v p ípad znemožní hry rostoucí nervozita a neklid, neustálé p emýšlení o hrách, kradení pen z na nákup her, rostoucí doba pot ebná k uspokojení ze hry, lhaní o své závislosti, hraní jako únik od osobních problém , narušené rodinné vztahy, opušt ní d ív jších zájm , ztráta p átel, zanedbávání školních povinností a zhoršení prosp chu ve škole. Obtížn rozpoznatelná je také p ípadná závislost na internetu. Jako nejd ležit jší indikátor je zde vnímána ztráta kontroly nad tím, kdy se lov k p ipojí nebo jak dlouhou dobu u internetu tráví. U nás zatím výrazn jší zkušenosti s tímto typem závislosti chybí (stále zde
13
není takový rozmach internetu jako na západ a tato služba u nás nefunguje stejn dlouhý as). Ale nap íklad výzkumy uskute ované v N mecku prokázaly, že zhruba každý dvacátý uživatel internetu se na internetu stává závislým. Ve Švédsku je podle informací z roku 2001 lidí závislých na internetu asi 40 000. Z hlediska prevence doporu ují odborníci na tuto problematiku, aby rodi e v novali d tem dostate nou pozornost. D ležité je v d t, jaké hry d ti hrají a uv domit si, že hry nelze pojímat jednostrann jako pouze škodlivé elementy a d tem je bez ohledu na typ zakazovat. Existují typy her s pozitivním p ínosem (rozvoj logického myšlení, výuka jazyka, mnohé rozvíjí post eh, schopnost koncentrace, koordinaci o í a rukou, u í plánovat a ešit problémy). D ležitý je tedy výb r her. Vhodné je, pokud rodi e hrají hry s dít tem a dokáží se s ním o h e bavit (rodi e mají napomáhat rozlišovat realitu a fikci). M ly by být také stanoveny striktní limity (kdy dít hrát m že a kdy nem že). Jako ú elné se považuje sledovat, zda dít nehraje hry ješt u kamarád apod. a je t eba v novat pozornost tomu, zda hra nep edstavuje pro dít únik od jiných problém . Nezbytné je také dít podporovat v rozvoji i jiných zájm než hry, p edcházet nud dít te a posilovat jeho zdravé sebev domí. Fáze rozvoje patologického hrá ství Podobn jako u závislosti na alkoholu se rozlišují r zné fáze rozvoje, stejn tak rozlišujeme n kolik fází u chorobného hrá ství. První stádium reprezentuje tzv. fáze výher: typická je ob asná hra, ast jší výhry, vzrušení p ed hrou a b hem hraní, typické jsou fantazie o velké výh e, neod vodn ný optimismus, chvástání výhrou a osam lé hraní. Druhá fáze je ozna ována jako tzv. fáze prohrávání: kdy lov k v dlouhém období prohrávání s hrou nedokáže p estat, myslí p edevším na hraní, p j uje si peníze, objevuje se skrývání hraní, lhaní, bezohlednost v i rodin , objevují se legální i nelegální p j ky pen z, typická je neschopnost splácet dluhy. Ve t etí fázi, tzv. fázi zoufalství bývá typické poškození pov sti, odcizení od rodiny a p átel, objevují se vý itky sv domí, panika, myšlenky na sebevraždu, obvi uje druhé, více prohrává, p ipojuje se asto alkohol, obvyklé bývají rozvody, odvykací obtíže. V této t etí fázi je již hrá pln závislý na h e. Pokud podstoupí hrá úsp šn lé ení, p echází se do tvrté fáze, která je ozna ována jako fáze kriti nosti: hrá je více realistický, p estává hrát a u í se zodpov dnosti. M l by si osvojit schopnost ešit problémy, zpravidla se vrací do zam stnání. Pátá fáze se nazývá fází znovuvytvo ení, kdy splácí dluhy, snaží se nahradit škody, zlepšit mezilidské vztahy, které byly vlivem závislosti poni eny. Probíhá-li vše dob e, jsou voleny kvalitn jší životní cíle, obnovuje se d v ra v rámci rodiny, pacient bývá klidn jší a trp liv jší než v p edchozích stádiích. Šestá fáze se ozna uje jako fáze r stu, v níž lov k za íná více chápat sebe i druhé, p estává se v myšlenkách stále mén a mén zabývat hrou, nachází nový smysl života. Ne všichni patologi tí hrá i, kte í podstoupí lé bu ovšem této r stové fáze dosáhnou. Lé ba chorobného hrá ství spo ívá nejprve v posouzení stavu závislého, jaké problémy klient má, zda se nejedná o kombinaci patologického hrá ství a závislosti na alkoholu. Nutné je zvážit a posoudit, zda je lé ba možná ambulantn nebo vyžaduje ústavní lé bu. V t chto p ípadech se také jako d ležitý znak považuje fyzické zdraví: jednak je typické kv li závislosti na h e zdraví a t lesný stav zanedbávat a k tomu se u patologických hrá p idružuje riziko nemocí, které souvisejí se stresem. Jako velmi vhodná se u chorobných hrá doporu uje individuální a p edevším skupinová psychoterapie. Jedním s cíl je nau it se porozum t sám sob : ukazuje se, že mezi hrá i p evažují dva základní typy. Typ první skupiny uniká do hry p ed vnit ní bolestí, druhá skupina ve h e vyhledává vzrušení. V rámci kognitivn -behaviorální terapie se volí tzv.vícestup ová obrana. Jde o postup, kdy v první fázi
14
se nemocný u í vyhýbat spoušt m hraní (herny, volné finan ní prost edky apod.), dále se u í spoušt e vhodn zpracovávat, aby ztratily punc rizikovosti, klienti se u í zvládat nebezpe né emoce, nabízejí se nové alternativy chování. Samoz ejm d ležitá je i celková otázka životního stylu, plánování aktivit, zájm . Jako jedno z hlavních doporu ení bývá uvád no, že pacient by nem l mít k dispozici voln finance, na druhé stran je doporu ováno, aby se podílel na rozhodování, jak s pen zi naložit. U mladistvých patologických hrá se osv d uje velmi dob e p stování relaxace a jóga (Nešpor, Griffiths), které pomáhají redukovat stres a zárove zvládat touhu ke h e. Zna ný význam má i práce se sebev domím hrá : p estože p sobí asto na první pohled velice suverénn , zpravidla se toto prolíná s údobími velké beznad je a smutku; stejn tak nemén d ležité je u it hrá e ad sociálních dovedností, u it rodinu zvládat p ípadnou recidivu. D raz bývá kladen p edevším na zvládání touhy hrát a zvládnutí krizí, kdy mnohdy je t eba odhalit pro daného klienta ur ité individuální techniky. Práce s rodinou bývá též pot ebná. Rodina je vystavena stresu a mnohdy její lenové sami pot ebují ur itou formu psychoterapeutické pomoci. Uvádí se, že u dospívajících m že být fakt, že za nou o svém problému s rodi i hovo it otev en , po átkem uzdravení. V zahrani í existují svépomocné organizace, které poskytují svým len m vzájemnou podporu. Pat í zde nap íklad Parents of Young Gamblers (Rodi e mladých hazardních hrá ), fungující ve Velké Británii. Za nezbytné je však považováno tzv.“dole ování“, jež je dlouhodobé. V USA se tak d je nej ast ji formou „Anonymních hrá “, dále se volí psychoterapie (zejména skupinová). Svépomocná organizace Anonymních hrá (Gamblers Anonymous) funguje obdobn jako organizace Anonymních alkoholik . To znamená jedná se o spole enství muž a žen, využívající skupinové podpory, zdravých rituál apod. lenové navzájem sdílejí zkušenost a podporující se, aby ešili spole ný problém. lenství je zdarma, jedinou podmínkou je p estat hrát.
Problémy obvyklé v rodinách se závislým dít tem Pseudoindividuace je zdánlivé osamostatn ní, které popsal americký léka J. Haley. Dít s návykovým problémem odmítá rodi ovskou autoritu, ale zárove bývá stále mén schopno se o sebe postarat. Zvyšuje se tak jeho závislost na rodin a snižuje se schopnost se opravdu osamostatnit. Haley v takové situaci doporu uje dít za lenit zpátky do rodiny, a to za relativn tvrdých podmínek (p ísn jší dohled, v tší omezení než by odpovídalo v ku). T chto krok lze dosáhnout nap íklad tím, že rodi e mohou hrozit podáním trestního oznámení za krádeže, navrhnout ústavní výchovy apod. Zp tné za len ní dít te do rodiny má umožnit skute né osamostatn ní. Kdy nebo za jak dlouho k n mu dojde, záleží jednak na v ku dít te, ale též na dalších okolnostech. Po zvládnutí akutních problém se doporu uje pracovat s rodi i odd len a uvažovat také o jejich problémech. Umož ování se blíží pseudoindividuaci. Tzv.„umož ova “ je len rodiny, usnad ující dít ti návykové chování. Nap íklad vymýšlí omluvy, platí dluhy za dít apod., ímž zdánliv pomáhá, ale ve skute nosti oddaluje nutné a skute né ešení. Místo tohoto „umož ování“ je nutné klást podmínky (nap . p ijetí lé by). V p ípadech vážn jšího ohrožení zdraví je samoz ejm nezbytné zavolat léka e i tehdy, když postižený nesouhlasí (nap . p i vyhrožování sebevraždou). Neosv d uje se ani splácet za dít dluhy pochybným v itel m, nebo dít se pak stává pro dealery mnohem atraktivn jším klientem. S tématem umož ování se má pracovat neobvi ujícím zp sobem: terapeut zd raz uje dobré úmysly rodi , ale sou asn navrhuje efektivn jší strategie pro dosažení žádoucích cíl . Triangulace je vytvá ení trojúhelník . Dospívající s návykovým problémem si matce st žuje na otce a otci na matku, a tímto komplikuje spolupráci okolí. Vytvá í si v podstat 15
prostor pro pokra ování návykového chování. Obdobný trojúhelník je možné vytvá et i mezi rodi i a terapeuty. Za ú innou obranu proti triangulaci se považuje dobrá komunikace mezi všemi zú astn nými. Rozm ln ní mezigenera ních hranic se projevuje nap . spojenectvím mezi odpoušt jící matkou a dít tem proti p ísnému otci. Jeden z rodi se identifikuje s problémovým dít tem a vytvá í s ním spojenectví, ím komplikuje možnost p ekonání návykového problému. Jako vhodná strategie pro zvládnutí této situace se osv d uje posílení hranic mezi generacemi a zlepšení komunikace mezi rodi i. Z t chto d vodu se n kdy doporu uje pracovat s rodi i odd len (soub žná rodinná terapie). Skrývání návykového problému dít te p ed okolím a asto též v rámci širší rodiny a p ed zdravotníky m že být další typickou komplikací. Rodi e by ale naopak m li o problému otev en hovo it a spolupracovat nejen spolu navzájem, ale i se širším okolím dít te v etn odborné pomoci. Závislost u rodi (nej ast ji na alkoholu) mnohdy p edchází vzniku návykového chování u dít te. Lé ba problémového rodi e je v takové situaci d ležitá pro rodi e a pro zvládání závislosti u dít te. Násilí v i dít ti návykový problém dít te nevy eší, spíše zpravidla zhorší vztahy i komunikaci. Je nutné užívat efektivn jší motiva ní nástroje zm ny. N kte í auto i (Friedman) a n které studie dokonce navrhují, že ú ast rodi p i lé b závislého dít te by m la být považována za podmínku p ijetí dít te i dospívajícího do lé by (rodinná terapie, skupiny pro rodi e). Jednostranná neboli unilaterální terapie znamená lé bu všech len rodiny, tedy i t ch, kte í nemají návykový problém, a to i tehdy, jestliže len rodiny s návykovým problémem odmítá lé bu. Jednostranná terapie má význam v n kolika sm rech. Jednak jsou rodi e závislého vystaveni zna nému stresu – to p ináší rizika pro jejich celkové zdraví, tedy i rodi e závislého pot ebují pomoc. Konzultace problém a situace s odborníkem má pomoci uskute ovat d sledn ji a promyšlen jší p ístup ze strany rodi , a tak napomoci snadn jšímu vstupu závislého dít te do lé by. Tzv. „aktivní p edání“ znamená situaci, kdy zdravotník dohodne pacientovi návšt vu na odborném, specializovaném pracovišti, nebo pacienta na dané místo doprovodí p íbuzní i sociální pracovnice. Takovýmto krokem se má zvýšit pravd podobnost, že se návšt va uskute ní. „Matchnig“ znamená optimální intervenci založenou na specifických, individuálních pot ebách klienta. M že jít o ur itou formu ambulantní pé e, krátkodobou ústavní lé bu nebo dlouhodobou lé bu v terapeutické komunit atd. Obecn jsou dávána rodi m n která doporu ení, mezi které m žeme za adit prosazování zdravých rodinných pravidel, vytvá ení lepšího životního stylu, pomoc dít ti odpoutat se od nevhodné spole nosti (tzv. „tvrdá láska“). D ležité je i to, aby rodi e m li d v ru dít te, dokázali mu pomoci najít vhodné zájmy a záliby, pomohli dít ti osvojit si hodnoty, které usnad ují odmítání alkoholu a jiných drog. Nez ídka bývá doporu ováno, aby se rodi e sami informovali o vlivu a vlastnostech návykových látek a o t chto tématech dokázali s dít tem informovan hovo it. Nezbytná je také podpora zdravého sebev domí dít te a spolupráce p i výchov mezi rodi i navzájem a také s r znými výchovnými institucemi. Zd raz ována bývá i pot eba zvýšené pozornosti v nované sourozenc m závislého dít te, nebo sourozenci bývají také ohroženi. Rodi e by m li dbát i o bezpe nost dalších lidí, žijících ve spole né domácnosti s dít tem nebo mladistvým, který má problém s návykovými látkami. Mezi zvláštnosti návykových nemocí u d tí a dospívajících pat í to, že rozvoj závislosti na drogách probíhá rychleji než u dosp lých. Problematika zneužívání návykových látek v dospívání je ztížená hlavn nižší zkušeností dít te a vyšší tendencí riskovat. Závislí dospívající v tšinou hodn zaostávají za svými vrstevníky (v oblasti vzd lání, pracovních návyk , mají osvojeny nižší sociální dovednosti). U mladistvých závislých bývají ast jší recidivy, ale i tak m že být prognóza nadále p íznivá, pokud u dít te (mladistvého) a v okolí
16
snaha o lé bu p etrvává. V rámci lé by je vhodné užívat kombinaci více postup a zapojit nejen závislé dít (rodinná terapie). Lé ba u d tí a dospívajících bývá zpravidla více zam ená na sou asnost a na realitu, zahrnuje také poradenství a praktickou pomoc. Doporu uje se aplikovat arteterapii, muzikoterapii, psychodrama, relaxa ní techniky a jógu. P i lé b v terapeutické komunit i p i ústavní lé b pot ebují závislé d ti a dospívající více individuálního kontaktu a pé e.
Psychoterapie v lé b závislosti u d tí Jak uvádí Langmeier a kol. (2000), vyžaduje lé ba závislostí komplexní pé i: od lé by „prost edím“ p es farmakoterapii až po psychoterapii. Úst ední roli hrají zpravidla práv psychoterapeutické postupy. Klí em ú inné lé by je odhalit místa, kam závislost psychologicky nasedá, a tuto oblast p estav t, aby se odstranily živné ko eny závislosti. Psychoterapie tedy sm uje k reorganizaci rizikových oblastí prost edí a také k podpo e zdravého sebeur ení jedince. Psychoterapeutická složka se podílí na všech krocích lé by. Základní psychoterapeutické strategie u d tských a dospívajících pacient zahrnují ty i hlavní kroky nebo stádia. První stádium se nazývá vyproš ovací. Ve vyproš ovacím stádiu bývá užite ná režimová lé ba s cílem znemožnit p ístup k droze a odklonit pozornost od odvykacích p íznak . Sou ástí je také emocionáln a motiva n zam ená podp rná lé ba. Poradenství a vedení je v této fázi vhodné i pro rodi e závislého, asto se p istupuje i k rodinné terapii. Druhé stadium se ozna uje jako vyzbrojovací, v n mž je hlavním úkolem nau it závislého vyhýbat se rizikovým situacím a získat „obrannou strategii“. Aplikují se p edevším metody averzivního podmi ování, nápodoba vzoru a nácvik chování, p ípadn i racionální p estavba názor . U starších d tí se využívá i autoregula ních postup a skupinové terapie. Významnou sou ástí druhé fáze jsou terapeutická komunita a rodinná terapie. T etí stadium bylo pojmenováno jako vybavovací. S ohledem na individuální pot eby pacienta se volí ze široké škály metod d tské psychoterapie ada r zných postup . Cílem této fáze je dít vybavit do jeho konkrétní životní situace tak, aby bylo schopno zvládat a p ekonávat b žné životní problémy a frustrace, aby byla obnovena zdravá sebed v ra dít te na základ zkušenosti p ijetí a respektu – tedy významná je reorganizace záporného, odmítavého sebepojetí. Ve tvrtém rekonstruktivním stadiu hrozí nebezpe í „existenciální frustrace“, která se m že u d tí projevit v r zné podob . Dít (nebo mladistvý) je konfrontováno se škodami vzniklými b hem života s drogou – objevují se trýznivé pocity viny, lítost, zklamání nad sebou. Toto m že op tovn vyvolat silné pocity mén cennosti a sebeodmítání. Zoufalství nad zkaženým životem m že být natolik tíživé, že pacient bude chtít hledat únik op t v droze. Doporu ují se tedy logoterapeutické postupy, jež mají pomoci ke znovuobjevení smysluplnosti života. U d tí jsou významnými autoritami druzí a vedle psychoterapeutické pomoci pot ebuje dít i od nejbližších vnímat, že zejména oni v í ve smysl a prosp šnost jeho života bez drog. Nicmén v dospívání se dít tzv.“staví na vlastní nohy“ a stává se samo tv rcem svého hodnotového zakotvení: to znamená, že výsledek tady ovliv uje nejen postoj okolí a blízkých lidí, ale také to, do jaké míry sám dospívající dovede zvolit uskute nitelné a zdravé cíle. Farmakoterapie je indikována v závislosti na stavu pacienta a uplat uje se p edevším ve dvou p ípadech. Jednak ke zmírn ní abstinen ních p íznak p i odvykání (anxiolytika, ataraktika + léky mírnící abstinen ní symptomy té i které návykové látky) a pak slouží i k lé b psychopatologických stav , které komplikují lé bu (toxické psychózy apod.). Op t riziková je skute nost, že na psychotropn p sobící lécích vzniká mnohdy psychická závislost, proto je t eba jejich podávání pe liv posoudit a zvážit.
17
PREVENCE Slovo „prevence“ je latinského p vodu a znamená opat ení u in ná p edem, v asnou obranu nebo ochranu. Na konci 50. let se prevence za ala d lit na primární a sekundární. Cílem primární prevence je p edcházet nemoci. Sekundární prevence se uskute uje až tehdy, jestliže nemoc propukla, ale ješt p ed tím, než nemoc zp sobila poškození. Od 60. let se za alo mluvit o terciální prevenci. Ta se uplatní, až již nemoc poškození zp sobila: cílem terciální prevence je p edcházet dalším škodám. Tyto definice se používají i ve vztahu k prevenci škod zap í in nými návykovými látkami. Primární prevence znamená p edcházet problém m s drogami u t ch, kdo je ješt neza ali užívat, sekundární prevence má poskytnout efektivní pomoc t m, kdo návykové látky zneužívají, ale u nichž stav ješt p íliš nepokro il. Terciální prevence se p ekrývá s lé bou závislosti na návykových látkách, cílem je mírn ní škod. Podle Nešpora (1999) uvádí severoamerické zdroje i rozd lení na prevenci t í kategorií: všeobecná prevence (ur ena celé populaci, nap .všem d tem dané oblasti), selektivní prevence (cílovou populací rizikové d ti a mladiství, kte í ješt drogy nezneužívají, hyperaktivní d ti, d ti s duševními problémy, s chronickým onemocn ním) a indikovaná prevence (týká se d tí, u nichž nelze diagnostikovat zneužívání drog, které ale vykazují varovné známky jejich užívání). Nešpor toto d lení považuje za užite né, nebo strategie všeobecné a indikované prevence jsou odlišné, p estože obojí spadá pod primární prevenci. Všeobecná prevence zpravidla neovlivní nejrizikov jší jedince, nebo ti vyžadují individuáln jší p ístup. Také platí, že ím je dít mladší, tím je prevence mén specifická a více se orientuje na obecnou ochranu zdraví. Naopak ím je v k žáka vyšší (preventivní programy probíhají v tšinou na školách), tím v tší je zam ení na jednotlivé návykové látky. U žák vyššího v ku nabývá na významu racionální argumentace a možnost diskutovat. Studie ukazují, že nejú inn jší jsou programy interaktivní (v porovnání se vzd lávacími programy) a programy, ur ené pro menší po et lidí (v porovnání s programy pro velký po et student ). Stejn tak je pro ú innost preventivních program d ležité, aby poskytoval pozitivní model (spíše ze skupiny zdrav žijících vrstevník , nevhodné jsou „školní hv zdy“ nebo ješt mén populární osobnosti z oblasti hudby, filmu nebo sportu) a zohled oval místní specifika. Program by m l být soustavný a dlouhodobý, v novat se tématice legálních i nelegálních drog. Samoz ejm nezbytné je fundované a d v ryhodné provedení a užití více strategií, je t eba po ítat s možnými komplikacemi a poskytovat alternativy, jak problémy zvládat. Selektivní prevence, poskytovaná na základ charakteru ohrožení, je náro n jší (z hlediska asu, kvalifikace, financí). Selektivní prevence m že vyžadovat vysoce specializované formy pomoci nad rámec školy: podstatná je i p ímá spolupráce s rodinou a odbornými organizacemi. Selektivní prevence je pot ebná nap . u p ípad , kdy se jedná o závislost jednoho z rodi dít te, u d tí hyperaktivních nebo trpících úzkostnou poruchou, spadají zde žáci zvláštních škol, žáci selhávající ve škole, d ti zanedbávané, týrané, žijící v nevhodném sociálním prost edí atd. Užívají se i n které strategie b žné pro všeobecnou prevenci, ale využívají se mnohem cílen ji (nap .nácvik ur itých sociálních a dalších dovedností). Za užite ný nástroje, sloužící k identifikaci specifických pot eb d tí se zvýšeným rizikem, je považována adaptovaná eská verze Tarterova skríningového dotazníku (Nešpor, Csémy, 1998). Programy selektivní a indikované prevence bývají intenzivn jší a asto využívají více strategií než je typické pro všeobecnou prevenci. Je prokázáno, že ur ité obory nebo zam stnání jsou z hlediska zneužívání alkoholem a jiných návykových látek v etn hazardní hry ohroženy více než jiné, z toho d vodu je cílem preventivních program zam it se na takovéto rizikové oblasti. Rizikovost je dána snadnou dostupností návykových látek, mírou stresu a dalšími. Mezi typicky rizikové profese jsou azeni íšníci a servírky, pracovníci ve zdravotnictví, pracovníci policie, noviná i (Nešpor, Csémy, Pernicová, 1999). Podle
18
Colemana spol. (1997) je asi 10 % amerických zdravotních sester závislých na návykových látkách, p i emž ada z nich za ala drogy zneužívat již v dob studia. Cílem efektivní prevence je podle Nešpora (1999) p edejít užívání tabáku, alkoholu a návykových látek v bec, dále alespo posunout zneužívání návykových látek do pozd jšího v ku, snížit i zastavit experimentování s návykovými látkami a p ejít r zným poškozením spojenými se zneužíváním drog. Nejd ležit jším ukazatelem efektivity programu je zm na chování. Preventivní programy, které jsou zam ené jen na p edávání znalostí nebývají ú inné. Nešpor, Csémy (1999) toto dokládají na p íkladu neú inného programu DARE, který byl za pomoci policie organizován na mnoha amerických školách. DARE program sice ovlivnil, že si dospívající uv domili cenu alkoholu i cigaret, avšak na užívání alkoholu a tabáku a jiných návykových látek žádný pozitivní dopad nem l. Obdobn neúsp šn , ne-li h , m že program skon it, pokud se neberou v úvahu další faktory jako nap íklad místní podmínky. Dokladem toho je program, který prob hl v 90.letech na školách na Novém Zélandu na základ informace WHO, že britští školáci za ali zneužívat ve velké mí e t kavé látky – z tohoto d vodu se za aly na novozélandských školách uskute ovat intenzivní p ednášky o t kavých látkách. Výsledek „prevence“ byl však nežádoucí – p ednášky vzbudily u žák zájem o t kavé látky, jimž d íve nev novali pozornost, a to dokonce do takové míry, že žáci je za ali na základ „preventivních informativních p ednášek“ zneužívat. Jako nejproblemati t jší fakt této preventivní akce je hodnoceno to, že nebyla p ed jejím uskute n ním zmapována aktuální situace a místní návyková rizika. Nešpor, Csémy (1999) uvád jí, že v prevenci ve školním prost edí jsou prosp šné programy s ú astí vrstevník (peer programy), které probíhají relativn dlouhodob a intenzivn . Na základ zkušeností ze zahrani í se ukazuje, že peer prvek (vrstevnický) prvek je sice užite ný, ale z hlediska efektivity je nejd ležit jší interaktivita programu (dít musí být aktivn zapojeno) a nácvik sociálních (p ípadn jiných pot ebných) dovedností. Vrstevnický prvek se považuje spíše za užite ný dopln k, nikoli však za nezbytn nutný. Mnohé studie (z eského prost edí) ukazují, že problémy s návykovými látkami p ímo ve škole obvykle nevznikají (Nešpor, Csémy, 2003). Podle v tšiny výzkum provedených v R, jsou nesrovnateln rizikov jší diskotéky. Nicmén problém s drogou se asto poprvé manifestuje práv ve škole zhoršeným prosp chem, neomluvenými hodinami a nedodržováním školní disciplíny. Podle odborník m že být sice škola ve spojení s rodinou užite ná v prevenci, ale je nevhodné init ji výlu n zodpov dnou za d ti, užívající návykové látky. Než se problémy s drogami p enesou do školy, p edchází zpravidla dlouhodob jší zneužívání drog zejména o víkendech a v dob mimo školu. Nej ast jší situace, kdy si eské dít nebo dospívající vzal nealkoholovou drogu, je práv diskotéka, nikoli škola. Na druhé stran škola m že p isp t k prevenci škod: pohotovou spoluprací s rodi i, zprost edkováním vhodné pomoci, organizací efektivního preventivního programu (nikoli však jednorázové p ednášky, které jsou neú inné, ale spíš kurzy „life skills“ – dovedností pot ebných pro život, kam se v le uje nap . schopnost odmítat alkohol a jiné drogy, schopnost plánovat a organizovat si as, zvládat stres atd.). Škola m že napomoci i tím, že bude prosazovat p im ená pravidla (zákaz kou ení, zákaz užívání a nošení alkoholu do školy nebo na školní akce), s nimiž budou obeznámeni také rodi e. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vypracovala: Eva Šalenová, FFMU, 75600, 29.10.2006 P edm t: Psychoterapie d tí (PSA_057)
19
POUŽITÁ LITERATURA Coleman, E. A., Honeycutt, G., Ogden, B., McMillan, D. E., O'Sullivan, P. S., Light, K., Wingfield, W.: Assessing substance abuse among health care students and the efficacy of educational interventions. Prof Nurs, 13 (1), s. 28-37. ermák, I., Navrátil, M. (1997). Vliv virtuální reality na psychiku jedince. eskoslovenská psychologie, 41 (1), s. 55-65. ESPAD 1999, 2003. Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách – eská republika 2003. Friedman, A. S.(1990). Family therapy versus parent groups: Effects on adolescent drug abusers. In Friedman, A. S., Granick, S. (Eds.), Family Therapy for Adolescent Drug Abuse, Lexington Books, s. 210-215. Cit. dle: Nešpor, K. (1999). Hartl, P., Hartlová, H. (2000). Psychologický slovník. Praha: Portál. Langmeier, J., Balcar, K., Špitz, J. (2000). D tská psychoterapie. Praha: Portál. Lonnquist, J., K., Henriksson, M. M., Arho, H. M., Marttunen, M. J.(1994). Antisocial behaviour in adolescent suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89 (3), s. 167-173. Mat jí ek, Z.(1982). D ti v rodinách alkoholik . In Kubi ka, L., Skála, J., Sborník studií o abúzu alkoholu a jiných návykových látek, 5-126, Praha: Výzkumný ústav psychiatrický. Cit. dle: Nešpor, K.(2000). Mondschein, P., R ži ka, M. (2001). Vliv her: Závislost na po íta ích o ima odborníka. Idnes.cz Nešpor, K (2001). Vaše d ti a návykové látky. Praha: Portál Nešpor, K (2006). Z stat st ízlivý. Brno: Host. Nešpor, K. (1999). Jak p ekonat problémy s alkoholem. Praha: Sportpropag pro Ministerstvo zdravotnictví R Nešpor, K. (2000, 2003). Návykové chování a závislost. Praha: Portál Nešpor, K. (2001). Rodi e d tí zneužívajících návykové látky v ordinaci praktického léka e. Praktický léka , 81 (11), s.657-660. Nešpor, K. (2004). Alkohol a jiné návykové látky u d tí: Prevence v rodin .
asopis léka
eských, 143 (5),
561-564. Nešpor, K.(1999). Jak p ekonat problémy s alkoholem. Praha: Sportpropag. Nešpor, K.(1999). Jak p ekonat problémy s hazardní hrou. Praha: Sportpropag Nešpor, K., Csémy, L. (1997, 2003) Alkohol, drogy a vaše d ti: Jak problém m p edcházet, jak je rozpoznávat, jak je zvládat. BESIP. Nešpor, K., Csémy, L. (2002). Pr chozí drogy: Co by m li v d t rodi e a další dosp lí, kte í se starají o d ti a dospívající. Praha: Fortuna. Nešpor, K., Csémy, L.(1999). Bažení (craving). Spole ný rys mnoha závislostí a jeho zvládání. Sportpropag. Nešpor, K., Csémy, L., Pernicová, H. (1998). Problémy s návykovými látkami ve školním prost edí.
asná a
krátká intervence. Praha: Sportprag. Nešpor, K., Csémy, L., Pernicová, H. (1999). Zásady efektivní primární prevence. Praha: Sportprag. Nešpor, K., Csémy, L., Prokeš, B., Matanelli, O., Mrá ková, E.(2003). Alkohol, drogy, hazardní hra a život ohrožující události. eská a slovenská psychiatrie, 99, 2003, 1, s. 16-22. Nešpor, K., Csémy, L., Provazníková, H. (1998). Dotazník pro dospívající identifikující rizikové oblasti (voln podle R. E. Tartara). Praha: Fortuna.
20
Nešpor, K., Müllerová, N. (2004). Jak p estat brát (drogy). Praha: Sportproprag. Vágnerová, M. (1999). Psychopatologie pro pomáhající profese. Praha: Portál. Weintraub, S. A.(1990/91). Children and adolescents at risk for substance abuse and psychopathology. Int. J. Addict, 25 (4), s. 481-494.
P ÍLOHA ZP SOBY, JAK ODMÍTAT DROGY (K.Nešpor, M. Müllerová, 2004, Jak p estat brát drogy – svépomocná p íru ka, str.20) Schopnost um t odmítnout je užite ná v mnoha situacích, mj. i k udržení abstinence. 1) Rozpoznání rizikové situace Pokud rozpoznáte situaci jako rizikovou, lze se jí vyhnout. Není-li to možné, se m žete na zvládnutí této situace alespo lépe p ipravit. Vyhnutí se Rizikové situaci, kdy by n kdo nabízel návykové látky, se vyhnete. Souvisí se zdravým životním stylem, aktivitami neslu itelnými s drogami a s vyhýbáním se nevhodné spole nosti. Jedinec se tak vyhne i nep íjemné touze po droze. 2) Rychlá odmítnutí Rychlé zp soby odmítání jsou založeny na skute nosti, že s lidmi, kte í vás ohrožují, nemá smysl se zaplétat. Nebezpe nou situaci rychle ukon íte. Vhodné p edevším tam, kde na nabízejícím p íliš nezáleží. „Nevidím, neslyším“ (ignorování nabídky) Nabízejícího ignorujete, jdete pry . Takto odmítá Ameri an, když mu dealer na ulici nabízí drogy. Odmítnutí gestem Nej ast ji zavrt ní hlavou nebo odmítavý pohyb rukou. Situaci rychle ukon íte. Prost íci „ne!“ („nechci!“) I zde situaci rychle ukon íte. K základním práv m lov ka pat í ur ité v ci odmítnout a nevysv tlovat. „Ne“ m žete zesílit zavrt ním hlavy a klesající hlasovou intonací. Hlavn ve form „nechci“. astý zp sob odmítání. 3) Zdvo ilá odmítnutí Zdvo ilé zp soby odmítání jsou vhodné u lidí, na nichž vám záleží a s nimiž si chcete udržet dobré vztahy. Odmítnutí s vysv tlením Použijete ho, když chcete nabízejícímu íci, že odmítáme drogu a riziková místa, avšak ne jeho osobu. P íklad: „Ne, tam nep jdu, p estal jsem a mohlo by m to rozjet.“
21
Nabídnutí lepší možnosti Nabízíte lepší alternativu, nap . místo alkoholu, který je pro vás také nebezpe ný, kávu nebo aj, místo rockového klubu výstavu, kino apod. P evedení e i jinam Krátce odmítnete a za nete se bavit o n em, co by lov ka, s nímž se bavíte, mohlo zajímat. 4) Omítnutí s odložením Lidé používají pom rn asto. N kdy se jím myslí skute né odložení („Ne, dneska to nejde, jsem tu autem.“). Jindy se odmítnutí s odložením užívá ve významu zdvo ilého „ne“. Tento zp sob spíše nebývá odborníky doporu ován, v tšinou je lepší místo n j použít n které rychlé odmítnutí nebo odmítnutí jednou provždy. 5) D razná odmítnutí Nejsou zp sobná. Použijí se tam, kde není možné odejít, ale o spolupráci s nabízejícím nemáte zájem. Porouchaná gramofonová deska Opakujete dokola jedno a totéž. P i tomto zp sobu odmítání nemusíte poslouchat, co vám druhý íká. P íklad: „Poj do klubu.“ „Nechci!“ „Tak poj a ned lej drahoty.“ „Nechci!“ „Jenom tam zasko íme.“ „Nechci!“ ... Málokdo vydrží nabízet i po t ech nebo ty ech stejných odmítnutích. Odmítnutí protiútokem Namísto omlouvání se a vysv tlování, eknete druhému, co se vám na jeho chování nelíbí. P ípadn se doporu uje poskytnout n jakou dobrou radu. P íklad: „ Nechci, podívej se na sebe, jak vypadáš.“ 6) Královská odmítnutí Odmítnutí jednou provždy Používá se hlavn tehdy, chcete-li p edejít tomu, aby vám doty ný nabízel drogy nebo alkohol v budoucnu. Je velmi užite né u lidí, s nimiž p icházíte asto do styku (sousedé, spolužáci, p íbuzní apod.). Jedná se o jeden z nejlepších zp sob odmítnutí. P íklady: „Já už neberu.“„Nechci, neberu, úpln jsem s tím skon il.“„Nechci, co jsem p estal, je mi líp. Nechci o tom ani slyšet.“ Odmítnutí jako pomoc Tímto odmítnutím chrání lov k vlastní zdraví i zdraví nabízejícího. Nehodí se rozhodn používat tam, kde nemá smysl. V takovém p ípad je lepší použít n který z rychlých zp sob odmítnutí a odejít. P íklad: „Já jsem istý a ty s tím také p esta , dokud je as.“
22
