Zam??eno na uši POTÁP?? 1 Potáp?? Tento dvacetip?tiletý muž se potápí dva roky a vloni provedl celkem 12 ponor?. Do okamžiku nehody nem?l za sebou žádné zvláštní zdravotní p?íhody a v té dob? neužíval žádné léky. Profil ponoru Potáp?l se v teplé vod? (27 °C) s minimálním proud?ním. První ponor provedl do hloubky 15 metr? na 45 minut. Jednalo se o víceúrov?ový ponor, ale potáp?? uvedl, že nejdelší dobu strávil v hloubce 9 metr?. Poté následovala jednohodinová p?estávka na hladin?. Druhý ponor (rovn?ž víceúrov?ový) uskute?nil do hloubky 12 metr? na 50 minut. V tomto p?ípad? z?stal nejdéle na úrovni 8 metr?. P?i prvním ponoru zaznamenal potáp?? ur?ité problémy s vyrovnáváním tlaku v uších. B?hem p?estávky na hladin? zažíval pocit ucpaných uší. Stejné potíže s vyrovnáváním tlaku m?l i p?i druhém ponoru – odhadoval, že p?i sestupu mu trvalo vyrovnání tlaku asi 10 minut.
T?icet minut po ukon?ení potáp?ní, když si balil výstroj, m?l stále ješt? pocit ucpaných uší. Provedl manévr Valsalva, aby si je uvolnil a okamžit? zaznamenal tinnitus (zvon?ní/hu?ení) se sou?asným pocitem závrati. Tyto p?íznaky p?etrvávaly, nesílily, ale ani neustupovaly, dokud nedorazil do zdravotního za?ízení, aby si tam vyžádal odborné vyšet?ení a dostalo se mu pot?ebné pé?e. P?i vyšet?ení se zjistilo, že má zarudlou blánu ušního bubínku a zdálo se, že vzduchový prostor za bubínkem vytla?oval bubínek sm?rem ven. Oba p?íznaky jsou typické pro trauma a p?ehušt?ní. Diskuse Profily ponor? pro zmín?ný den nebyly p?íliš náro?né, tudíž riziko, že potáp?? utrp?l onemocn?ní z dekomprese, bylo velmi nízké. Rovn?ž se zmi?oval o potížích s vyrovnáváním tlaku. Podívejme se na zmín?né p?íznaky blíže. Potáp??i, o které se pokoušejí závrat?, slyší “zvon?ní/ hu?ení” a mají pocit ucpaných uší, mohli utrp?t barotrauma vnit?ního ucha. Pokud se nedostaví signály a symptomy vzduchové embolie (mozkové p?íznaky – tj. ztráta v?domí, zmatenost) nebo dekompresní nemoci (typické bolesti kloub? a vestibulární p?íznaky – tj. neschopnost koordinovat svalové pohyby), pak se hyperbarická terapie nedoporu?uje. D?vod je prostý: rekompresní terapie by vystavila potáp??e do prost?edí, kde jsou tlaky podobné t?m, které mohly zp?sobit dané zran?ní.
Jestliže je potáp?? postižen v souvislosti s ušním barotraumatem ztrátou sluchu nebo trpí zvon?ním/hu?ením v uších, musí se brát takové zran?ní vážn?. Proto se d?razn? doporu?uje návšt?va léka?e odborníka na ORL (otolaryngologa). Lé?ba p?i podez?ení na barotrauma vnit?ního ucha zahrnuje: klid na l?žku s vyvýšenou hlavou vyhýbání se tlaku na vnit?ní ucho (nap?. neprovád?t manévr Valsalva, pro?iš?ování nosu, kašlání nebo zvedání t?žkých p?edm?t? ?i nucené vyprazd?ování st?ev) n?které možné léky: léka? m?že doporu?it orální dekogestanty (jestliže na n? potáp??
dob?e reagoval v minulosti); dekongescenty ve form? nosních sprej?/kapek, které mohou zmírnit otok sliznice (i když neú?inkují okamžit?, spíše mají charakter prevence). Pokud není diagnostikovaný n?jaký vn?jší zán?t, nemá použití antibiotických ušních kapek nebo mastí žádné opodstatn?ní. Ušní kapky mohou být dokonce ototoxické (tj. uchu škodlivé), a sice když se použije nevhodné antibiotikum v p?ípad? protržení blány ušního bubínku. Barotrauma vnit?ního ucha provázené progresivní ztrátou sluchu m?že vyžadovat invazivní vyšet?ení. N?kte?í otolaryngologové doporu?ují ponechat ur?itou dobu na pozorování potáp??e, aby se zjistilo, zdali se jeho stav zlepší, nebo ne. Jestliže se p?íznaky zhorší, nebo se stav b?hem 10 dn? konzervativní terapie nezlepší, bude z?ejm? zapot?ebí hirurgického zákroku. POTÁP?? 2 Potáp?? Jedná se o t?icetip?tiletou ženu, která se u?í potáp?ní ve vodách v otev?ené p?írod?. Je zdravá, neužívá žádné léky a nikdy nem?la žádné zvláštní zdravotní problémy. Profil ponoru Tato potáp??ka a její kolegyn? z kurzu provád?ly ponory (pro zisk certifikace) v jednom lomu. První ponor se uskute?nil do hloubky 12 metr? na 40 minut. Druhý ponor byl pouze p?timinutový do hloubky 5 metr?. Potáp??ka uvedla, že b?hem p?edchozího potáp?ní p?i nácviku v bazénu nem?la s vyrovnáváním tlaku v uších žádné problémy, avšak p?i prvním ponoru v otev?ené p?írod? cítila p?i sestupu v uších zvýšený tlak. Pokusila se o druhý ponor, ale navzdory opakovaným pokus?m nedokázala v uších vyrovnat tlak. Proto se rozhodla po sestupu do hloubky pouhých 5 metr? ponor p?erušit. K ve?eru téhož dne se cítila kv?li uším stále velmi nep?íjemn?. Pocit ucpaných uší p?etrvával n?kolik následujících dn? – m?la dojem, jako by m?la v uších ucpávky z vaty a h??e slyšela. Nem?la však žádné bolesti. Zavolala do DAN o informaci, jakého odborníka na ORL ve své okolí by m?la navštívit. Diskuse Nej?ast?jším zran?ním p?i potáp?ní je barotrauma st?edního ucha (MEB), n?kdy také známé pod pojmem vmá?knutí ušního bubínku. Jedním z typických d?vod?, pro? potáp??i zažívají zran?ní st?edního ucha, je nedostate?né vyrovnávání tlaku vzduchu ve st?edním uchu. Jestliže je venkovní (okolní) tlak vyšší než tlak vzduchu v prostoru st?edního ucha, vytvo?í se vakuum. Jestliže nedojde k v?asnému vyrovnání tlaku, zp?sobí to ve st?edním uchu a v Eustachové trubici otok až nepr?chodnost. Profily ponoru této potáp??ky byly nenáro?né, proto bylo riziko dekompresního onemocn?ní velmi malé. Sv??ila se, že m?la s vyrovnáváním tlaku problémy a její p?íznaky/pocity ucpaných uší a zhoršení slyšení skute?n? nazna?ovaly vmá?knutí uušního bubínku. Nezaznamenala závrat? ani zvon?ní/hu?ení v uších, proto její p?íznaky pravd?podobn? signalizovaly pouze barotrauma st?edního ucha. Terapie p?i podez?ení na barotrauma st?edního ucha se liší podle síly p?íznak?. Všeobecn? se doporu?uje následující:
P?erušit potáp?ní i pokusy o vyrovnání tlaku, dokud p?íznaky neustoupí. Použít nosní dekongescens s dlouhodobým ú?inkem – nap?. oxymetazolin (Afrin(r)), v ?esku nap?. Vibrocil, nebo n?jaký systemický pseudoefedrin (Sudafed(r)), v ?esku nap?. Disophrol: tyto p?ípravky mohou odstranit p?íznaky rychleji. Kv?li ú?ink?m pseudoefedrinu na krevní tlak (zvyšuje jej) je však pot?eba jisté opatrnosti. Lidé trpící vysokým krevním tlakem,
zeleným o?ním zákalem, zvýšenou tvorbou a sekrecí hormonu štítné žlázynebo cukrovkou by se m?li p?ed použitím shora uvedených lék? poradit s léka?em. P?i silném zán?tu se užívají steroidy. O jejich použití však musí rozhodnout léka?. Má-li léka? podez?ení na protržení ušního bubínku, nesmí se použít žádné ušní kapky. Mnoho antibiotických ušních kapek je totiž pro vnit?ní ucho toxických. Nejlepší variantou je samoz?ejm? barotraumatu st?edního ucha p?edejít. K ú?inné prevenci pat?í: st?ídání r?zných technik vyrovnávání tlaku v uších, pomalejší sestup p?i ponoru, nepotáp?t se brzy po onemocn?ní provázeném ucpanou dutinou nosní nebo po nedávné alergické reakci a vždy se vyhnout silnému provedení Valsalva. Když potáp?? poci?uje p?i sestupu tlak v uších, m?l by se zastavit a pomalu vystoupat o metr ?i dva zp?t nahoru, dokud se tlak v uších pomalu nevyrovná. Když se tlak nepoda?í vyrovnat, m?l by se ponor p?erušit. Ur?it? se vyplatí po?kat, až bude p?i jiné potáp??ské p?íležitosti pr?chodnost cest lepší. Ve v?tšin? lékáren se prodávají nosní dekongescentní kapky pro d?ti. Takové kapky lze použít v kombinací s mírným Valsalvovým manévrem – tím se dostane p?ípravek p?ímo do Eustachových trubic. Dávkování a frekvence je uvedena na p?íbalovém letáku. POTÁP?? 3 Potáp?? Tento t?ia?ty?icetiletý muž absolvoval již více než 500 ponor?. Krom? zvýšeného krevního tlaku, který je v jeho p?ípad? zvládnutý a pod kontrolou, je zdravý a pravideln? fyzicky trénuje. Profil ponoru Zmín?ný potáp?? se vydal na týdenní potáp??ský výlet do Tichého oceánu. Podle záznam? v po?íta?i provád?l všechny ponory víceúrov?ov? a dodržel limity pot?ebné pro dekompresi. P?i ponorech dýchal stla?ený vzduch. Prvního dne za?al ponorem do hloubky 23 metr? na 35 minut s následnou dvouhodinovou p?estávkou na hladin?. P?i druhém ponoru sestoupil do 18 metr? na 60 minut a venku z vody op?t odpo?íval dv? hodiny. T?etí a poslední ponor téhož dne provedl do hloubky 15 metr? na 30 minut. B?hem t?chto ponor? nezaznamenal naprosto žádné potíže ?i zvláštní okolnosti.
Druhý den uskute?nil jediný ponor, a sice do hloubky 30 metr?, kde setrval 25 minut. Asi 20 minut po vyno?ení nad hladinu se náhle dostavily silné závrat?, nauzea, zvracení a hu?ení v uších. Tyto p?íznaky se nezm?nily ani po dobu 30 minut, než se dostal na pob?eží. Posádka ?lunu nemohla provést neurologické vyšet?ení na míst?, protože závrat? mu nedovolily postavit se. Po porad? s DAN byl potáp?? p?evezen na vyšet?ení do nejbližšího zdravotnického za?ízení. Diskuse Pro stanovení diagnózy, obzvlášt? m?že-li p?icházet v úvahu dekompresní onemocn?ní vnit?ního ucha, je vždy mimo?ádn? d?ležité znát p?esné profily p?edchozích ponor?, dobu nástupu p?íznak? a alespo? základní popis fyzického stavu. V tomto p?ípad? byl potáp?? vystaven pom?rn? dlouho ú?ink?m dusíku – absolvoval ?ty?i ponory b?hem dvou dn? – i když (podle po?íta?e) dodržel limity pot?ebné pro dekompresi.
S vyrovnáváním tlaku v uších nem?l žádné potíže – tím se vylou?ila možnost barotraumatu. P?íznaky se dostavily 20 minut po vyno?ení se na hladinu. Když p?íznaky nastanou b?hem dekompresní ?ásti ponoru nebo krátce po ní, je pravd?podobnou diagnózou dekompresní onemocn?ní vnit?ního ucha. Rovn?ž všechny potáp??ovy p?íznaky, tj. závrat?, nauzea, zvracení a hu?ení v uších, jsou klasické signály nazna?ující dekompresní onemocn?ní vnit?ního ucha.
I když se u potáp??e s podez?ením na dekompresní onemocn?ní vnit?ního ucha musí vyšet?it i st?ední ucho, primárním lé?ebným zásahem je okamžité nasazení první pomoci kyslíkem na míst? a p?ípadná hyperbarická rekomprese.
Po hyperbarické terapii musí léka?i provést co nejd?íve kompletní otoneurologické vyšet?ení (tj. d?kladné vyšet?ení neurologické funkce ucha). To by m?lo zahrnovat audiometrii (vyšet?ení sluchu) a elektronystagmografii (vyšet?ení sluchového nervu). Je-li poran?né jedno ucho, druhé je dokáže ?asto kompenzovat. Díky tomu se m?že stát, že b?hem n?kolika týdn? potáp?? již nemusí poci?ovat žádné p?íznaky, což však neznamená, že poran?né vnit?ní ucho je vylé?ené. Shora uvedená vyšet?ení pomohou ur?it rozsah poškození.
Potáp???m s trvalým postižením zp?sobeným dekompresním onemocn?ním vnit?ního ucha se nedoporu?uje vrátit se k potáp?ní. N?kte?í léka?i mohou ur?itým jedinc?m návrat k potáp?ní povolit, ovšem jen t?m, kte?í se bezpe?n? zbavili všech p?íznak? a nezažívají žádné náznaky závrati, ataxie (t.j. nedostatku motorické koordinace) a ani nystagmu (záškub? o?í). V takovým p?ípadech se doporu?uje provést p?ed návratem k potáp?ní opakované vyšet?ení pro ujišt?ní se, zda vnit?ní ucho opravdu není poškozené. Rozeznat dekompresní onemocn?ní vnit?ního ucha od barotraumatu vnit?ního ucha je n?kdy obtížné. P?i dekompresním onemocn?ní vnit?ního ucha je nutná okamžitá rekompresní terapie, což se však v p?ípad? barotraumatu vnit?ního ucha nedoporu?uje (pokud je neprovází p?íznaky DCS). Nejlepší radou je vyhledat co nejrychleji odbornou léka?skou pomoc. Krátké shrnutí možností poran?ní ucha St?ední ucho je prostor za ušním bubínkem, který má výstup do atmosféry prost?ednictvím Eustachovy trubice. Protože je tato trubice spojena se zadní ?ástí hrdla, stane se v p?ípad? jejího ucpání (zpravidla hlenem zp?sobeným nachlazením nebo alergií), že tlak v prostoru za ušním bubínkem nelze vyrovnávat s tlakem okolním. Jestliže je tlak na ušní bubínek malý, m?že být následkem jen malé poran?ní (kterému se obvykle ?íká prohnutí). K p?íznak?m takového poran?ní pat?í pocit ucpanosti postiženého ucha, tlumené slyšení, ale i bolest (když se blána bubínku protahuje). Velké rozdíly tlaku mohou mít vážné následky – protržení ušního bubínku a/nebo poškození a protržení podobné menší blány pokrývající kulaté okénko uvnit? ucha. Jestliže ušní bubínek praskne, bolest zp?sobená tlakem na blánu bubínku ustoupí, ovšem nastanou další problémy. Když se do st?edního ucha náhle dostane voda (obzvlášt? chladná), zp?sobí závrat? a také se m?že dostavit nauzea. Tyto p?íznaky našt?stí ustoupí, jakmile se vyrovná rozdíl teplot – to znamená, že teplota t?la oh?eje vodu v uchu. P?i protrženém bubínku je však nutno aplikovat antibiotika, aby se p?edešlo následné infekci. K poran?ní ucha dochází nej?ast?ji p?i vyrovnávání tlaku b?hem sestupu pod vodu a m?že k n?mu dojít od hloubky 2 metr? a více v p?ípad? ucpané Eustachovy trubice nebo p?i silných “pro?iš?ovacích” pokusech, jestliže je ucho ucpané. P?i výstupu dojde k poran?ní ucha p?i vyrovnávání tlaku z?ídkakdy, nebo? díky svému tvaru odchází plyn Eustachovou trubicí snadno. Používáním správných technik pro vyrovnávání tlaku v uších se m?že v?tšin? zran?ní p?edejít.
P?íznaky a symptomy nystagmus (bezd??né rytmické záškuby o?í)
nauzea bolest uší ztráta sluchu ztráta rovnováhy traumatické poškození ušního bubínku bolest ?elisti nebo šíje závrat? sluchové potíže
O autorce Laurie Gowen, zdravotní odbornice DAN, NREMT-B, DMT, p?sobí od roku 2000 jako potáp??ská instruktorka. Je technickou poradkyní pro potáp??skou medicínu, techni?kou zapsanou v Národním seznamu zachraná?ských zdravotních pracovník? a instruktorkou p?ístrojového potáp?ní stupn? Master.
