17 • 6• 2007
Přehledy - názory -diskuse
Meningokokové infekce MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.1; MUDr. Pavla Křížová, CSc.2 1 Klinika
infekãního lékafiství FN Ostrava a ZSF OU Ostrava, 2 NRL pro meningokokové nákazy SZÚ, Praha
Souhrn Rožnovský L, Křížová P. Meningokokové infekce. Remedia 2007; 17: 617–623. Meningokoky vyvolávají akutní život ohrožující onemocnění, která se většinou manifestují jako meningitida, sepse a smíšená forma s příznaky meningitidy i sepse. V České republice se ročně vyskytuje přibližně 100 onemocnění, zejména u dětí a mladistvých. Většinu onemocnění vyvolávají meningokoky séroskupiny B a C. Letalita dosahuje přibližně 10 %, nejvyšší je u meningokokové sepse se septickým šokem. Prognózu pacientů může zlepšit časná klinická diagnostika, která spočívá zejména na lékařích první linie, a neodkladná léčba, kterou v přednemocniční péči poskytuje posádka vozu rychlé lékařské pomoci. Většina pacientů potřebuje rozsáhlou intenzivní až resuscitační péči. Pro individuální vakcinaci proti meningokokům C jsou vhodné konjugované vakcíny, pro očkování proti meningokokům B není dostupná vakcína, která by byla vhodná pro Českou republiku. Klíčová slova: meningokok – sepse – meningitida – diagnostika – léčba – vakcinace.
Summary Rožnovský L, Křížová P. Meningococcal disease. Remedia 2007; 17: 617–623. Meningococci cause acute life-treating diseases, most commonly manifesting as meningitis, sepsis or disease with combined features of meningitis and sepsis. In the Czech Republic, about 100 cases of meningococcal disease are reported annually, mostly in children and adolescents. Most cases are caused by serogroup B and C meningococci. The fatality rate is approximately 10 %, being the highest in meningococcal sepsis with septic shock. Early clinical diagnosis, made primarily by primary care physicians, and emergency care provided by the ambulance team can improve prognosis. Most patients need extended intensive care or resuscitation. Conjugate vaccines against serogroup C meningococci are suitable for individual vaccination. None of the available vaccines against serogroup B meningococci is suitable for use in the Czech Republic. Key words: meningococcus – sepsis – meningitis – diagnosis – treatment – vaccination.
Úvod Meningokoky jsou obávan˘mi pÛvodci Ïivot ohroÏujících onemocnûní, která zahrnují zejména meningokokovou sepsi, meningokokovou meningitidu a smí‰enou formu onemocnûní se souãasn˘mi projevy meningitidy i sepse. Uvedené 3 systémové infekce se oznaãují jako invazivní meningokoková onemocnûní (IMO). Mají 3 spoleãné charakteristiky: – postihují zejména dûti a mladistvé; – v úvodu onemocnûní mohou b˘t pfiítomny diagnosticky cenné petechie; – prÛbûh onemocnûní, zejména meningokokové sepse, mÛÏe b˘t perakutní, k polovinû celkového poãtu úmrtí dochází do 24 hodin od vzniku prvních klinick˘ch pfiíznakÛ [1, 2]. Je nutno podotknout, Ïe purulentní meningitidy a sepse jakékoliv etiologie pfiedstavují Ïivot ohroÏující onemocnûní. V bûÏné populaci vyvolávají vût‰inu onemocnûní meningokoky, pneumokoky a Haemophilus influenzae typ b (Hib).
Graf 1 Nemocnost invazivním meningokokovým onemocněním v ČR, 1943–2006.
Meningokokové infekce
617
17 • 6• 2007
Přehledy-názory-diskuse
Tab. 1 KLINICKÉ FORMY MENINGOKOKOV¯CH ONEMOCNùNÍ ãasté formy – souhrnnû IMO
vzácné aÏ raritní formy
sepse meningitida smí‰ená forma (sepse s meningitidou)
meningokokcémie (akutní a chronická) purulentní artritida, perikarditida, pleuritida pneumonie (u séroskupiny Y) endokarditida
IMO – invazivní meningokoková onemocnûní
Epidemiologie
Graf 2 Zastoupení séroskupin u invazivního meningokokového onemocnění v ČR, 1993–2006.
Graf 3 Specifická věková nemocnost u invazivního meningokokového onemocnění v ČR (průměr z let 2003–2006).
618
V âeské republice v˘znam Hib rychle poklesl po zahájení pravidelného oãkování dûtí proti Hib v roce 2001 [3]. Meningokoky jsou nyní nejv˘znamnûj‰ími pÛvodci sepse a meningitidy u dûtí a mladistv˘ch. Pneumokoky vyvolávají meningitidy zejména u star‰ích osob, nûkdy i u kojencÛ a batolat, ale v jin˘ch vûkov˘ch skupinách jsou vzácnûj‰í. U kojencÛ do 3 mûsícÛ vûku, u star˘ch a oslaben˘ch jedincÛ je spektrum pÛvodcÛ meningitidy a sepse rozdílné, v˘znamné jsou i gramnegativní bakterie, streptokoky skupiny B a listerie.
Meningokokové infekce
PÛvodcem onemocnûní je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis. Polysacharid bakteriálního pouzdra urãuje séroskupinu meningokokÛ, v souãasné dobû je známo 13 séroskupin. Celosvûtovû 95 % onemocnûní vyvolávají meningokoky A, B, C, Y a W135. Ve stfiední a západní Evropû dominují meningokoky B a C, ve v˘chodní Evropû navíc i meningokoky A, které mohou vyvolat i rozsáhlej‰í epidemie. V USA jsou ãastûj‰í meningokoky Y, které ãasto vyvolávají pneumonie, coÏ je pro jiné séroskupiny netypické. V subsaharské oblasti Afriky a v arabsk˘ch zemích se vyskytují epidemie postihující roãnû desetitisíce nemocn˘ch. Dfiíve je vyvolávaly jen meningokoky A, v posledních letech i meningokoky W135. Proteiny bakteriální stûny meningokokÛ urãují sérotyp a subtyp. BûÏnû se uÏívá následující oznaãení: séroskupina:sérotyp:subtyp, napfi. meningokok C:2a:P1.2. Metodou multilokusové sekvenace (MLST) je urãován sekvenãní typ (ST), jehoÏ pomocí lze stanovit pfiíslu‰nost meningokokÛ do klonálních komplexÛ, z nichÏ nûkteré vyvolávají vysokou smrtnost, a proto se oznaãují jako hypervirulentní klony. Meningokoky osidlují horní cesty d˘chací, nemají pfiírodní rezervoár. K pfienosu dochází kapénkovou nákazou ãi pfiím˘m kontaktem, napfi. líbáním. U absolutní vût‰iny osob dochází po kolonizaci nosohltanu ke vzniku bezpfiíznakového nosiãství, které pfietrvává nûkolik t˘dnÛ aÏ mûsícÛ. V na‰í republice se prokazuje nosiãství meningokokÛ pfiibliÏnû u 10 % zdrav˘ch osob, vy‰‰í mÛÏe b˘t v novû vznikl˘ch kolektivech dûtí a mladistv˘ch. Ve srovnání s nosiãstvím dochází ke vzniku invazivního onemocnûní pouze raritnû. Onemocnûní jsou ãastûj‰í v zimû a na jafie, zejména u dûtí a mladistv˘ch. V na‰í republice byla poslední velká epidemie v 50. letech (graf 1). Poté byl v˘skyt sporadick˘, pfievaÏovaly meningokoky B. V roce 1993 zaãaly pfievládat meningokoky C (hypervirulentní klon ST-11), do‰lo ke zv˘‰ení poãtu onemocnûní aÏ k lokálním epidemiím, hlavnû u mladistv˘ch, coÏ bylo provázeno vzestupem smrtnosti. Po
17 • 6• 2007
Patogeneze Ke vzniku invazivního onemocnûní dochází pouze raritnû, jen v prvních dnech po osídlení nosohltanu. Meningokoky pronikají do epitelu a následnû vstupují do krevního fieãi‰tû. Pfiestup meningokokÛ usnadÀuje porucha slizniãní bariéry, kterou mÛÏe zpÛsobit napfiíklad pfiedchozí respiraãní infekce, aktivní a pasivní koufiení, pobyt v pra‰ném prostfiedí, fyzické a psychické vyãerpání ãi kombinace uveden˘ch faktorÛ, napfi. pobyt na diskotéce. Vzhledem k tomu, Ïe se ale jedná o bûÏné Ïivotní situace, nelze prakticky pfiedpovûdût, které osoby onemocní. Pfii mnoÏení meningokokÛ v krvi vzniká sepse, po pfiestupu na mozkové pleny ãi jiná místa se rozvíjí meningitida, vzácnû i purulentní artritida, perikarditida ãi pleuritida. Pfii mnoÏení meningokokÛ se uvolÀuje endotoxin, kter˘ aktivuje fiadu zánûtliv˘ch a biologick˘ch kaskád. Nejrychleji se spou‰tí koagulaãní kaskáda, bûhem sekund, její nadmûrná aktivace se projevuje vznikem petechií a následn˘m rozvojem diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Aktivace dal‰ích kaskád (napfi. zánûtlivé ãi komplementové) trvá déle, desítky minut i hodiny. Vznik petechií je proto varovn˘m pfiíznakem: v následujícím období se mohou aktivovat dal‰í kaskády a mÛÏe dojít k rychlému zhor‰ení stavu, a to i po zahájení léãby.
cení (zv˘‰ení tlaku v oblasti horní duté Ïíly). Petechie se dají rozli‰it od jin˘ch exantémÛ nataÏením kÛÏe, exantém vybledne aÏ vymizí, petechie pfietrvávají. Po vzniku petechií mÛÏe b˘t dal‰í v˘voj onemocnûní enormnû rychl˘. Meningokoková sepse je nejzávaÏnûj‰í, postihuje pfiibliÏnû ãtvrtinu pacientÛ, letalita dosahuje aÏ 25 %, viz tab. 2. Klinické pfiíznaky sepse zahrnují tachykardii, tachypnoi, hypotenzi, progresi petechií a sufuzí, agitovanost ãi neklid (obr. 2). Nûktefií pacienti mají bolesti svalÛ a kloubÛ, bolesti bfiicha a lehãí prÛjem. Bûhem nûkolika hodin mÛÏe dojít k rozvoji septického ‰oku, kter˘ se projevuje chladnou, opocenou a mramorovanou kÛÏí, periferní a centrální cyanózou, tûÏkou hypotenzí, opoÏdûn˘m kapilárním návratem nad 2 vtefiiny, nûkdy i v˘raznûj‰í poruchou vûdomí (obr. 3). Vznik fulminantní purpury, krvácení z míst pfiedchozích vpichÛ a spontánní krvácení ze sliznic a kÛÏe vypovídají o pokroãil˘ch stadiích DIC a o vysokém riziku úmrtí [6, 7]. Pokud se zvládne septick˘ ‰ok a DIC, dochází ãasto k rozvoji multiorgánového selhání. Pfiíãinou úmrtí mÛÏe b˘t septick˘ ‰ok, myokarditida, krvácení ãi jiné komplikace. ZávaÏné následky zahrnují zejména amputace prstÛ a konãetin [8]. Meningokoková meningitida zahrnuje ãtvrtinu pfiípadÛ, letalita vût‰inou nepfiesahuje 2 %. Klinick˘ obraz zahrnuje teploty, bolesti hlavy, zvracení, meningeální pfiíznaky, neklid, mírnou aÏ tûÏkou poruchu vûdomí, kfieãe, loÏiskové neurologické pfiíznaky a respiraãní insuficienci pfii nitrolební hypertenzi. Vzhledem k tomu, Ïe u meningokokové meningitidy nejsou pfiítomny petechie, nedá se klinicky odli‰it od jin˘ch purulentních meningitid. Úmrtí mÛÏe zpÛsobit tûÏk˘ edém mozku, multiorgánové
Obr. 1 Petechie v úvodu meningokokového onemocnění.
Přehledy-názory-diskuse
roce 2000 znovu pfievaÏují meningokoky B (graf 2), onemocnûní jsou sporadická, hlá‰eno je pfiibliÏnû 100 pfiípadÛ roãnû. Nemocnost je nejvy‰‰í u dûtí do 4 let vûku, kde je nejãastûj‰ím pÛvodcem meningokok B (graf 3, pro v‰echny grafy pouÏita surveillance data NRL pro meningokokové nákazy). Letalita je vysoká, dosahuje pfiibliÏnû 10 %, vy‰‰í je pfii onemocnûních vyvolan˘ch meningokoky C [4]. Letalita závisí zejména na klinické formû, u meningokokové sepse dosahuje aÏ 25 %.
Obr. 2 Sufuze a nekróza palce u meningokokové sepse.
selhání ãi fulminantní prÛbûh pod obrazem meningoencefalitidy. Mezi trvalé následky patfií postiÏení hlavov˘ch nervÛ, hluchota, vzácnû i slepota, u mal˘ch dûtí psychomotorická retardace a hydrocefalus. Smíšená forma (sepse s meningitidou) je nejãastûj‰í klinickou manifestací, pfiedstavuje polovinu pfiípadÛ. Klinick˘ obraz zahrnuje kombinaci pfiíznakÛ uveden˘ch u sepse a meningitidy. Vzhledem k pfiítomnosti petechií je klinicky dobfie rozpoznatelná.
Klinick˘ obraz Inkubaãní doba je 1–8 dnÛ, postiÏeny jsou zejména dûti a mladiství. Vzhledem k moÏnému perakutnímu prÛbûhu je vhodné rozli‰ovat úvodní stadia a plnû rozvinutá onemocnûní, jejichÏ pfiehled je uveden v tab. 1. Úvodní příznaky zahrnují teploty, chfiipkové obtíÏe, petechie, únavnost, nûkdy i bolesti svalÛ, kloubÛ ãi bfiicha. Pro úvodní klinickou diagnostiku suspektního meningokokového onemocnûní jsou nejcennûj‰í petechie (obr. 1). Pro IMO jsou typické novû vzniklé petechie, které jsou vût‰í neÏ 2 mm a které se nacházejí na celém tûle, tedy i na bfii‰e a dolních konãetinách [5]. Pfii lokalizaci petechií pouze na hlavû, rukou a hrudníku je IMO ménû pravdûpodobné, tyto petechie ãasto vznikají pfii ka‰li a zvra-
Obr. 3 Rozsáhlá postižení periferie u meningokokové sepse.
Meningokokové infekce
619
17 • 6• 2007
Přehledy-názory-diskuse
Tab. 2 CHARAKTERISTIKA MENINGOKOKOV¯CH ONEMOCNùNÍ klinická forma
ãetnost onemocnûní
letalita
pfievaÏující séroskupina v âR
pfiíznaky v úvodu onemocnûní teplota chfiipkové petechie obtíÏe
meningokoková meningitida
ãtvrtina
<2%
B
ano
ano
ne
pfiíznaky zhor‰ování stavu
pfiíznaky pokroãilého stadia
bolesti hlavy, zvracení,
tûÏká porucha vûdomí,
porucha vûdomí
kfieãe, respiraãní insuficience, multiorgánové selhání
smí‰ená forma
meningokoková sepse
polovina
5%
ãtvrtina
25 %
B, C
ano
C
ano
ano
ano
ano
ano
kombinace pfiíznakÛ
kombinace pfiíznakÛ
meningitidy i sepse
meningitidy i sepse
v˘sev petechií a sufuzí,
septick˘ ‰ok, ischémie
chladná periferie,
prstÛ, konãetin,
akrocyanóza
spontánní krvácení, multiorgánové selhání
meningokokcémie
vzácná forma 0 %
Letalita dosahuje 5 %, k úmrtí dochází vût‰inou u pacientÛ s pfievahou sepse a s rozvojem septického ‰oku. Vzácná meningokokcémie mÛÏe b˘t akutní i chronická. Projevuje se chfiipkov˘mi pfiíznaky, petechiemi ãi makulopapulózním exantémem, neprogreduje do sepse, ke zhojení mÛÏe dojít i spontánnû. Meningokoková purulentní artritida, perikarditida, pleuritida a endokarditida jsou enormnû vzácné [9]. âastûj‰í je aseptická
B, C
ano
ano
ano
artritida a perikarditida (riziko tamponády), které patfií mezi komplikace u jin˘ch forem IMO. Meningokokové pneumonie jsou ãastûj‰í u séroskupiny Y, hlavnû v USA. Charakteristika meningokokov˘ch onemocnûní je shrnuta v tab. 2.
Úvodní diagnostika a neodkladná léãba Vzhledem k moÏnému perakutnímu prÛbûhu onemocnûní je úvodní diagnostika
Tab. 3 LÉâBA MENINGOKOKOVÉHO ONEMOCNùNÍ úvodní léãba shodná infuzní léãba, pfii obûhové nestabilitû aÏ resuscitace obûhu adekvátní oxygenace i pomocí umûlé plicní ventilace cefalosporin 3. generace do 30 minut (po odbûru krve na kultivaci a PCR diagnostiku) priority léãby u jednotliv˘ch klinick˘ch forem meningitida
smí‰ená forma
sepse
meningokokcémie
stabilizace obûhu nitrolební hypertenze kfieãe dal‰í komplikace
septick˘ ‰ok dal‰í léãba podle klinick˘ch projevÛ
septick˘ ‰ok multiorgánové selhání DIC ischemická postiÏení dal‰í komplikace
antibiotika
DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace podle [15] – Vûstník Ministerstva zdravotnictví âeské republiky, 2006
Tab. 4 ANTIBIOTIKA U MENINGOKOKOV¯CH ONEMOCNùNÍ
620
antibiotikum
dospûlí
dûti (celková dávka nepfiekraãuje dávku u dospûl˘ch)
cefotaxim
12 g/den, 4 dávky
200 mg/kg/den, 4 dávky
ceftriaxon
4–6 g/den, 1–2 dávky
100 mg/kg/den, 1–2 dávky
penicilin G
40 mil. j./den, 4– 6 dávek
300 000 – 600 000 j./kg/den, 4– 6 dávek
chloramfenikol
6–12 g/den, 4 dávky
100–200 mg/kg/den, 4 dávky
Meningokokové infekce
není ãi jen pozvolné
nejsou
pouze klinická. Vy‰etfiení leukocytÛ, C reaktivního proteinu a prokalcitoninu není spolehlivé a nevylouãí IMO, pfii v˘sevu petechií mohou b˘t zánûtlivé parametry je‰tû v normû [10]. Pokud je meningokokové onemocnûní diagnostikováno ve stadiu úvodních pfiíznakÛ a pokud je zahájena adekvátní léãba, mÛÏe onemocnûní probûhnout nezávaÏnû jako meningokokcémie [11]. Naopak zpoÏdûní v diagnostice ãi léãbû mÛÏe vést k úmrtí pacienta, pfiitom ãást pacientÛ umírá doma, pfii pfievozu ãi krátce po pfiijetí [1, 2]. Proto se hledaly cesty, jak zlep‰it diagnostiku a léãbu zejména v pfiednemocniãní péãi. Podání antibiotik praktick˘mi lékafii podstatnûji nesníÏilo letalitu [12, 13]. Byla proto vypracována strategie úvodní komplexní léãby, která zahrnuje triádu léãebn˘ch opatfiení (podávání antibiotik, infuzní léãbu aÏ resuscitaci obûhu, adekvátní oxygenoterapii i pomocí umûlé plicní ventilace) s centralizací nemocn˘ch na specializovan˘ch pracovi‰tích [10, 14]. V âeské republice platí od konce roku 2006 doporuãení, které popisuje úvodní klinickou diagnostiku a neodkladnou léãbu meningokokov˘ch onemocnûní (tab. 3) [15]. Klinická diagnostika je spolehlivá u pacientÛ s meningokokovou sepsí a smí‰enou formou, ale rovnûÏ u pacientÛ s úvodními pfiíznaky. V diagnostice zaujímají v˘znamné místo lékafii první linie (praktick˘ lékafi pro dûti a dorost, pro dospûlé, lékafi Lékafiské sluÏby první pomoci) a dále lékafii urgentních pfiíjmÛ a ambulancí nemocnic. Pokud je diagnostikováno suspektní ãi plnû rozvinuté meningokokové onemocnûní, je nutno dodrÏet limit 30 minut pro poskytnutí úvodní léãby, jejíÏ základní body jsou následující [15]:
17 • 6• 2007
Přehledy-názory-diskuse
Tab. 5 VAKCÍNY PROTI MENINGOKOKÒM druh vakcíny
vakcíny registrované v âR
dal‰í vakcíny ve svûtû
konjugované proti
NeisVac-C
Meningitec (Velká Británie a dal‰í zemû)
séroskupinû C
Menjugate
proteinové proti
Ïádná
monovalentní: Norsko, Kuba, USA,
séroskupinû B
Nov˘ Zéland ‰estivalentní a devítivalentní: Nizozemsko
polysacharidové
Meningococcal polysaccharide
vícevalentní
A+C vaccine
konjugované
Ïádná
vícevalentní
tetravakcína A+C+Y+W135
trivakcína A+C+W135 (Rwanda) tetravakcína A+C+Y+W135 (USA, v Evropû asi od 2008)
1. Zaji‰tûní periferní Ïíly na ménû postiÏené konãetinû, infuze krystaloidÛ (RingerÛv roztok nebo roztok 0,9% NaCl). V pfiípadû ‰patného prokrvení periferie, hypotenze a pfii jin˘ch známkách ‰oku je nezbytností objemová resuscitace, pfii které se aplikuje bûhem 30 minut dospûl˘m 500–1000 ml krystaloidu, dûtem 20 ml/kg krystaloidu, podle potfieby se postup opakuje a pfiípadnû se léãba doplÀuje o vazopresory. 2. Cefotaxim intravenóznû (v krajním pfiípadû intramuskulárnû), u dospûl˘ch 3 g, u dûtí 50–100 mg/kg. Pfied podáním antibiotik se provádí odbûr krve do hemokultury a odbûr 2 ml sráÏlivé krve do sterilní zkumavky pro diagnostiku pomocí polymerázové fietûzové reakce (PCR). 3. Oxygenoterapie, napfi. inhalaãní podání kyslíku maskou, pfiibliÏnû 5 l/min. Umûlá plicní ventilace je indikována pfii trvající obûhové nestabilitû, pfii poru‰e vûdomí a známkách tûÏké intrakraniální hypertenze. Pfii diagnostice onemocnûní v nemocnici poskytuje úvodní léãbu pfiíslu‰né oddûlení. Pokud onemocnûní diagnostikuje lékafi první linie, neodkladnû kontaktuje dispeãink zdravotnické záchranné sluÏby (ZZS) pro pfiivolání vozu rychlé lékafiské pomoci (RLP). Vyhlá‰kou je urãena dostupnost do 15 minut od primární v˘zvy. Podle sv˘ch moÏností lékafi první linie zahajuje léãbu, zejména zajistí Ïilní linku, aplikuje krystaloidy a monitoruje Ïivotní funkce. Posádka vozu RLP doplÀuje úvodní komplexní léãbu, kterou je schopna poskytnout aÏ v rozsahu resuscitaãní péãe. Posádka vozu RLP mÛÏe pfievézt pacienty s úvodními pfiíznaky do spádového zafiízení, pacienty s plnû rozvinut˘m IMO pfiímo na jednotky intenzivní péãe infekãních a dûtsk˘ch oddûlení ãi na anesteziologicko-resuscitaãní oddûlení [16].
622
Meningokokové infekce
o‰etfiení rozsáhl˘ch sufuzí a nekróz periferních ãástí tûla je nezbytná spolupráce s plastick˘m chirurgem [8]. Pro léãbu pacientÛ s IMO byla vypracována samostatná doporuãení [16, 18]. Dal‰í aktuální informace o léãbû sepse je moÏno nalézt i na webov˘ch stránkách âesko-Slovenského fóra pro sepsi (www.csfps.cz).
Dal‰í diagnostika a léãba Pro potvrzení diagnózy je nezbytné mikrobiologické vy‰etfiení, které zahrnuje mikroskopické a kultivaãní vy‰etfiení, latex aglutinaci a PCR diagnostiku. Meningokoky je moÏno prokázat v krvi (odebírá se pfied podáním antibiotik, i v pfiednemocniãní péãi), v mozkomí‰ním moku, pfiípadnû v aspirátu z koÏních zmûn. Nález meningokokÛ jen v nosohltanu etiologii jednoznaãnû nepotvrzuje, mÛÏe b˘t projevem pouze asymptomatického nosiãství. Purulentní meningitidu potvrdí nález mléãnû zkaleného likvoru. U pacientÛ se sepsí ãi smí‰enou formou mÛÏe b˘t likvorov˘ nález v normû ãi mÛÏe napodobovat aseptickou meningitidu. Pro úvodní léãbu byl cefalosporin 3. generace zvolen proto, aby byla zaji‰tûna léãba nejen IMO, ale i pfii onemocnûní dal‰ími vzácnûj‰ími pÛvodci sepse u dûtí a mladistv˘ch, napfi. pneumokoky, hemofily a gramnegativními bakteriemi. Pfiitom uvedená léãba není „riziková“ ani i u pacientÛ s petechiemi indukovan˘mi ka‰lem ãi jin˘mi vzácnûj‰ími pfiíãinami. Po potvrzení meningokokové etiologie je moÏno léãbu zmûnit na penicilin G, pfii alergii se uÏívá chloramfenikol. U v‰ech forem IMO se podávají antibiotika ve vysok˘ch dávkách, léãba trvá 7–10 dnÛ, viz tab. 4. Rozsah léãby závisí na klinickém stavu pacienta. Pokud je léãba zahájena ve stadiu úvodních pfiíznakÛ, mÛÏe k vyléãení postaãovat „jen“ podání antibiotika. Stav vût‰iny pacientÛ pfiesto vyÏaduje rozsáhlou intenzivní aÏ resuscitaãní péãi, pfiitom ani tato péãe nemusí vÏdy zajistit pfieÏití. U pacientÛ s pfievahou sepse je terapie zamûfiena na léãbu septického ‰oku, koagulaãních poruch a multiorgánového selhání [17]. U pacientÛ s pfievahou meningitidy je nejdÛleÏitûj‰í léãba nitrolební hypertenze (kortikoidy, manitol, umûlá plicní ventilace). Pfii rozvoji intrakraniálních komplikací je nutná spolupráce s neurochirurgem. Pfii
Vakcinace V na‰í republice je nejdÛleÏitûj‰í oãkování proti meningokokÛm C, vakcíny proti séroskupinû B vhodné pro âeskou republiku nejsou dostupné [19]. Pfiehled vakcín je uveden v tab. 5. Konjugované vakcíny proti meningokokÛm C, ve kter˘ch je polysacharid vázán na proteinov˘ nosiã, zaji‰Èují dlouhodobou ochranu ve v‰ech vûkov˘ch skupinách. Vakcíny jsou vhodné pro v‰echny dûti a mladistvé. V nûkter˘ch západoevropsk˘ch zemích jsou uÏívány pfii univerzální vakcinaci dûtí a adolescentÛ. V na‰í republice není dosud pravidelné oãkování zvaÏováno, zdarma se oãkují pouze osoby po splenektomii a s deficitem komplementu. Polysacharidové vakcíny (bivakcína A+C a tetravakcína A+C+Y+W135) jsou urãeny hlavnû pro turisty cestující do oblastí se zv˘‰en˘m v˘skytem onemocnûní vyvolan˘ch meningokoky A. Podání tetravakcíny je povinné pfied cestou do Mekky, ale v souãasnosti není uvedená vakcína v na‰í republice dostupná. PouÏití levnûj‰ích polysacharidov˘ch vakcín s cílem oãkovat proti séroskupinû C není vhodné, protoÏe imunita po vakcinaci pfietrvává krátkodobû, pfiibliÏnû 3 roky, oãkování není úãinné u dûtí mlad‰ích neÏ 2 roky, a navíc pfii opakované vakcinaci mÛÏe dojít ke sníÏení protilátkové odpovûdi, k tzv. imunotoleranci. Konjugovaná tetravakcína A+C+Y+W135, která vhodnû sluãuje poÏadavky na ‰iroké spektrum a dlouhodobou ochranu, je pouÏívána k vakcinaci 11let˘ch dûtí v USA. Její centrální registrace v Evropû je oãekávána v roce 2008. Oãkování proti meningokokÛm B je nadále problematické. Polysacharidová vakcína není dostupná, v nûkter˘ch zemích jsou registrovány proteinové vakcíny, které ale chrání jen proti nûkter˘m sérotypÛm meningokokÛ B. Pro oãkování v âR nejsou uvedené vakcíny vhodné vzhledem k rozdílnému zastoupení sérotypÛ obsaÏen˘ch ve vakcínách a sérotypÛ cirkulujících na na‰em území.
Závûr Invazivní meningokoková onemocnûní pfiedstavují akutní Ïivot ohroÏující onemocnûní. Jejich prognózu mÛÏe zlep‰it ãasná klinická diagnostika a neodkladná léãba, riziko vzniku onemocnûní mÛÏe sníÏit zejména vakcinace proti meningokokÛm C.
17 • 6• 2007
Literatura of a bedside predictive model and scoring system. JAMA 1997; 278: 491–496. [7] Levi M, Cate HT. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999; 341: 586–592.
[2] van Deuren M, Brandtzaeg P. Parents' and GPs' key role in diagnosis of meningococcal septicaemia. Lancet 2000; 356: 954–955.
[8] Helcl M, Pfiíhodová J, Kabelková M, et al. Amputace dolních konãetin – následek meningokokové sepse. Klin mikrobiol inf lék 2001; 7: 20–23.
[3] Kriz P, Lebedova V, Benes C. Large decrease in incidence of invasive Haemophilus influenzae b disease following introduction of routine vaccination in the Czech Republic. Eurosurveillance Quarterly 2005; 10: 7–9, 200–202.
[9] Bene‰ J, Gabrielová A, Kabelková M, KfiíÏová P. Neisseria meningitidis jako pÛvodce infekãní endokarditidy. Klin mikrobiol inf lék 2002; 8: 79–81.
[4] KfiíÏová P, Kalmusová J, Musílek M. Invazivní meningokokové onemocnûní v âeské republice v roce 2006. Zprávy CEM (SZÚ Praha) 2007; 16: 125–130. [5] Wells LC, Smith JC, Weston VC, et al. The child with a non-blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child 2001; 85: 218–222. [6] Barquet N, Domingo P, Cayla JA, et al. Prognostic factors in meningococcal disease. Development
[10] Pollard AJ, Britto J, Nadel S, et al. Emergency management of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80: 290–296. [11] Kasal E. Invazivní meningokokové onemocnûní. Anest intenziv med 2005; 16: 135–137.
[14] Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85: 386–390. [15] Standard efektivní klinické péãe – invazivní meningokoková onemocnûní. Vûstník Ministerstva zdravotnictví âeské republiky. Prosinec 2006; ãástka 10: 18–24. [16] Kasal E, RoÏnovsk˘ L, KfiíÏová P, et al. Léãebn˘ protokol invazivního meningokokového onemocnûní (IMO). Prakt lék 2005; 85: 4: 196–199. [17] RoÏnovsk˘ L, Plí‰ek S, Dostál V. Kde se nacházíme v diagnostice a léãbû meningokokov˘ch onemocnûní? Klin mikrobiol inf lék 2001; 7: 90–96.
[12] Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ 1992; 305: 143–147.
[18] Pracovní skupina âSARIM âLS JEP: âern˘ V, Kasal E, Pafiízková R, et al. Invazivní meningokokové onemocnûní – doporuãen˘ postup v intenzivní péãi. Anest intenziv med 2005; 16: 149–152.
[13] Peltola H. Early meningococcal disease: advising the public and the profession. Lancet 1993; 342: 509–510.
[19] KfiíÏová, P. Souãasné moÏnosti vakcinace proti meningokokÛm. Klin mikrobiol inf lék 2005; 11: 25–29.
Přehledy-názory-diskuse
[1] RoÏnovsk˘ L, ·truncová V, KfiíÏová P, et al. Anamnestické údaje u pacientÛ s invazivním meningokokov˘m onemocnûním. Klin mikrobiol inf lék 2002; 8: 48–56.
