Přehledy- názory-diskuse

20 • 3 • 2010

Přehledy - názory -diskuse Moderní postupy v léãbû nehojících se ran MUDr. Jan Stryja Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Tfiinec

Souhrn Stryja J. Moderní postupy v léčbě nehojících se ran. Remedia 2010; 20: 180–184. Léčba ran prochází v posledních letech bouřlivým vývojem. Zatímco prvá moderní krytí se začala na rány používat již před více než 40 lety, přelom tisíciletí je poznamenán rozvojem nových technologií, které proces péče o rány dále zefektivňují. Moderní terapie nehojící se rány není založena pouze na lokální či systémové léčbě. Její nezbytnou součástí je kauzální léčba příčiny stagnace hojení, následných komplikací, rehabilitace a protetická péče a v neposlední řadě i prevence. Cílem příspěvku je přehledně podat informace použitelné jak v klinické praxi, tak v teoretické přípravě. Klíčová slova: nehojící se rána – terapeutické krytí – vlhká terapie.

Summary Stryja J. Up-to-date approaches to non-healing wound treatment. Remedia 2010; 20: 180–184. Wound treatment has experienced rapid development over the last years. While the first modern dressings started to be used more than 40 years ago, the turn of the millennium is characterized by the development of novel technologies that make wound treatment even more effective. The state of the art in non-healing wound treatment is not the local or systemic therapy alone. Its integral parts are treatment of the cause of healing stagnation, treatment of subsequent complications, rehabilitation and prosthetic treatment and last, but not least, prevention. The aim of this article is to provide an overview of information relevant to both clinical practice and theoretical training. Key words: non-healing wound – dressings – moist wound treatment.

Úvod Zatímco prvá moderní krytí se zaãala na rány pfiikládat jiÏ pfied více neÏ 40 lety, pfielom tisíciletí je poznamenán rozvojem nov˘ch technologií, které proces péãe o rány dále zefektivÀují. Moderní terapie nehojících se ran tak není zaloÏena pouze na lokální ãi systémové léãbû. Její nezbytnou souãástí je kauzální léãba pfiíãiny stagnace hojení, následn˘ch komplikací, rehabilitace a protetická péãe a v neposlední fiadû i prevence vzniku chronické rány vÛbec.

Terminologie Jako chronickou ránu oznaãujeme sekundárnû se hojící ránu, která i pfies adekvátní terapii nevykazuje po dobu ãtyfi a více t˘dnÛ tendenci k hojení [1]. Délka stagnace rány uvedená v definici byla stanovena na základû konsenzu odborníkÛ na‰ich odborn˘ch spoleãností. V dÛsledku toho se zmiÀovan˘ interval v cizojazyãn˘ch dokumentech li‰í. Dal‰ím problémem této definice je fakt, Ïe znaky naru‰eného hojení má i fiada komplikovan˘ch akutních ran a postupy pouÏívané pfii jejich o‰etfiování jsou velmi podobné algoritmÛm léãby chronick˘ch ran. Evropská asociace spoleãností pro hoje-

180

Moderní postupy v léčbě nehojících se ran

ní ran (EWMA) proto na svém XX. v˘roãním Ïenevském kongresu v kvûtnu 2010 doporuãila opustit termín chronická rána a nahradit jej pojmem nehojící se rána [2].

Etiologie JestliÏe se rána i pfii ideálním o‰etfiování nehojí, dá se pfiedpokládat, Ïe v ránû do‰lo k naru‰ení normálního reparativního procesu. Dle etiologie mÛÏeme nehojící se rány rozdûlit na trofické vfiedy (vzniklé na podkladû neuropatie, napfi. diabetické, a angiopatie), rány v souvislosti s traumatem (napfi. popáleniny, komplikované pooperaãní rány) a nadmûrn˘m tlakem (mikrotraumatem), a na rány stagnující z dÛvodu pfiítomnosti ranné infekce. Angiopatické ulcerace mohou vycházet z pfiítomné makroangiopatie (ateroskleróza konãetinov˘ch tepen), mikroangiopatie (diabetes mellitus, autoimunitní onemocnûní) a flebopatie (pfii chronické Ïilní nedostateãnosti) [3]. Mezi nejãastûji se vyskytující nehojící se rány dle konkrétních nozologick˘ch jednotek patfií: 1. bércové vfiedy venózní etiologie (jsou jedním z projevÛ chronické Ïilní insuficience),

2. arteriální ulcerace (projev pokroãilé ischemické choroby dolních konãetin, pfiípadnû angiopatie u syndromu diabetické nohy), 3. dekubity, 4. neuropatické koÏní vfiedy (jsou jedním z dÛsledkÛ onemocnûní diabetem mellitem), 5. pooperaãní rány komplikované rannou infekcí v hojení per secundam intentionem, 6. koÏní vfiedy v terénu lymfedému, 7. popáleniny. V praxi vznikají chronické rány jednak pfiechodem akutní rány do chronicity v dÛsledku pfiidruÏen˘ch onemocnûní nebo infekce, jednak mikrotraumatizací kÛÏe, která je sama predisponovaná k obtíÏnému hojení. Tfietí moÏnou pfiíãinou vzniku chronické rány je prohloubení nekrózy kÛÏe na podkladû základního onemocnûní, napfiíklad obliterující aterosklerózy dolních konãetin.

Epidemiologie chronické rány Dle údajÛ EWMA je v celé Evropû incidence chronick˘ch ran 3 581 927/rok. Problematick˘m hojením rány je postiÏeno asi 1–1,5 % populace [1]. V âeské republice

20 • 3 • 2010

máme k dispozici epidemiologická data o v˘skytu syndromu diabetické nohy. Diabetici u nás tvofií 7,2 % ve‰keré populace, z nich cca 40 000, tj. 6 %, je postiÏeno syndromem diabetické nohy (DFU). Po amputaci je zhruba 19 % pacientÛ s DFU [4].

Odhalit pacienty predisponované k obtíÏnému hojení je dÛleÏité pfii o‰etfiování v‰ech ran. âím déle je nehojící se rána u pacienta pfiítomna a ãím vût‰í procento tûlesného povrchu zaujímá, tím obtíÏnûji je léãitelná. Faktory ovlivÀující hojení ran mÛÏeme pfiehlednû rozdûlit do dvou skupin – na vnitfiní a zevní. Rozpoznání tûchto faktorÛ u pacienta je dÛleÏité pro správnou volbu lokální i celkové terapie a pro prevenci recidiv koÏních vfiedÛ [5]. Mezi tzv. vnitfiní faktory patfií stav v˘Ïivy (malnutrice, hypovitaminózy, deficity stopov˘ch prvkÛ, obezita), dostatek kyslíku a Ïivin v hojících se tkáních, neadekvátní zánûtlivé reakce organismu a vûk. Zevní vlivy zhor‰ující podmínky pro hojení pfiedstavují lokální infekce, léky uÏívané pacientem, mechanické vlivy (imobilita, pÛsobení zevního tlaku u dekubitÛ, deformity a neuropatické vfiedy u diabetické nohy), neÏádoucí úãinky lokálnû aplikovan˘ch antiseptik, antibiotik a chemick˘ch látek pouÏívan˘ch pfii chemickém débridementu, devitalizovaná tkáÀ ponechaná na spodinû rány, vysychání spodiny rány pfii aplikaci nevhodného krytí na ránu.

Stav v˘Ïivy S poruchami v˘Ïivy se u pacientÛ s chronickou ránou setkáváme ãasto. Poruchy v˘Ïivy mohou b˘t následkem ãi projevem jin˘ch onemocnûní a stavÛ (pooperaãní malnutrice, malnutrice u pacientÛ ve vy‰‰ím vûku, nádorová kachexie), nûkdy se základním onemocnûním nemusí poruchy v˘Ïivy pfiímo souviset, ale jejich koincidence hojení rány zhor‰uje (napfi. chronická Ïilní insuficience doprovázená obezitou). Hojení tkání je proces, kter˘ je nároãn˘ na energii i na dostatek potfiebn˘ch látek. Malnutrice rÛzné etiologie v˘raznû ovlivÀuje regeneraãní schopnost organismu. V praxi pozorujeme vy‰‰í incidenci komplikací hojení u obézních i kachektick˘ch pacientÛ (napfi. infekãní ranné komplikace, ranné dehiscence, hernie v jizvû apod.). Malnutrice se u pacientÛ projevuje sníÏením tûlesné hmotnosti, úbytkem tukov˘ch rezerv, poklesem koncentrace sérov˘ch proteinÛ (albumin, prealbumin, transferin, otoky aj.). Hypoproteinemie se tak spolupodílí na inhibici fagocytózy a syntézy kolagenu, dochází k naru‰ení fyziologického procesu hojení, je pfiítomna imunosuprese. Naopak na vy‰‰í energetické poÏadavky musíme myslet u pacientÛ v celkovû tûÏkém stavu (pooperaãní stavy, celkové infekce, ‰okové stavy aj.), kdy vzniká relativní nedostatek tûchto látek v organismu. V fiadû pochodÛ v organismu hrají esenciální úlohu vitaminy. Dostateãné prokrvení je pro hojení tkání velmi dÛleÏité. Na hypoperfuzi tkání se mohou podílet: arteriální uzávûry nebo

protrahovaná vazokonstrikce, hypotenze, hypotermie a venózní mûstnání na periferii (napfi. posttrombotick˘ syndrom). TkáÀová hypoxie vede k poru‰e hojení v dÛsledku naru‰ení syntézy kolagenu (porucha síÈování kolagenních vláken – porucha hydroxylace prolinu a lysinu). Dal‰ím dÛsledkem je predispozice k bakteriální infekci, k níÏ dochází v dÛsledku po‰kození baktericidních reakcí makrofágÛ a granulocytÛ.

Ranná infekce BûÏnou pfiíãinou zpomaleného hojení je ranná infekce [5]. KaÏdá chronická rána je dfiíve nebo pozdûji kontaminována bakteriemi z okolního prostfiedí. Na spodinû rány se mohou vyskytovat jak jednoznaãnû patogenní mikroorganismy, tak rovnûÏ potenciální patogeny a mikroorganismy bûÏnû kolonizující tûlesn˘ povrch. To, zdali vznikne na povrchu rány manifestní infekce, záleÏí na poãtu bakterií na spodinû (bakteriální zátûÏ), jejich virulenci a pÛsobení bakteriálních toxinÛ na jedné stranû, na stranû druhé hraje dÛleÏitou roli odpovûì hostitele. Zatímco u akutní rány mají infekãní komplikace fiadu symptomÛ, u chronick˘ch ran mohou b˘t projevy infekce skryté a jedinou známkou mÛÏe b˘t stagnující vfied. DÛsledkem ranné infekce je prodlouÏení, respektive stagnace hojení v zánûtlivé fázi, flegmóna ãi absces mûkk˘ch tkání v okolí. Zv˘‰ená koncentrace bakteriálních proteáz (má za následek rozpad nové granulaãní tkánû, kolagenu a rÛstov˘ch faktorÛ) a zv˘‰ené hladiny prozánûtliv˘ch cytokinÛ na spodinû rány znemoÏÀují pfiechod do proliferaãní fáze. Infekãní ranné komplikace se mohou projevovat pí‰tûlemi, prodlouÏen˘m hojením rány i vznikem sepse. PouÏití klasick˘ch Celsov˘ch znakÛ zánûtu je pro identifikaci infekce na povrchu chronické rány nedostaãující [6]. Roku 1994 Cutting a Harding publikovali tzv. základní a doplÀková kritéria ranné infekce. Mezi základní kritéria zafiadili pfiítomnost abscesu, flegmóny a sekrece z rány. Jako doplÀková kritéria oznaãili: prodlouÏené hojení rány, zmûnu barvy spodiny rány v prÛbûhu hojení, pfiítomnost „ohniv˘ch“, kfiehk˘ch, snadno krvácejících granulací, vznik náhlé bolesti a zv˘‰enou citlivost rány, abnormální zápach, rozpad granulací a zvût‰ení plochy rány, tzv. „pocketing“ (podminované okraje a „kapsy“ na spodinû) a „bridging“ (tvorba mÛstkÛ z epitelu nebo granulací). Pfiítomnost tûchto znakÛ v klinickém obraze rány vede k podezfiení, Ïe moÏnou pfiíãinou poruchy hojení chronické rány je infekce na jejím povrchu. PakliÏe na základû v˘‰e uveden˘ch klinick˘ch projevÛ pfiedpokládáme, Ïe pfiíãinou zástavy hojení chronické rány je infekce, mÛÏeme toto podezfiení ovûfiit dal‰ími paraklinick˘mi vy‰etfieními a na jejich základû zvolit vhod-

Moderní postupy v léčbě nehojících se ran

Přehledy-názory-diskuse

Fyziologie hojení ran Model hojení chronické rány vychází z hojení rány akutní. Pfiípravou pro zdárnou reparaci poranûné tkánû je úãinná hemokoagulace. U akutní rány krevní koagulum zastavuje krvácení a zaji‰Èuje dostatek zdrojÛ pro tvorbu primitivní mezibunûãné hmoty. Na místû poranûní se uvolÀuje fiada rÛstov˘ch faktorÛ a cytokinÛ z trombocytÛ, které umoÏÀují rozvoj první fáze hojení – tzv. zánûtlivé fáze. Jejím cílem je débridement rány – odstranûní odumfiel˘ch ãástí bunûk i mezibunûãné hmoty a ohraniãení pfiípadné infekce. Na spodinû rány dochází k v˘raznému zmnoÏení makrofágÛ a granulocytÛ. Efektivní zánûtlivá fáze dává pfiedpoklady pro nastartování tzv. proliferaãní fáze hojení. V jejím prÛbûhu dochází ke zmnoÏení fibroblastÛ, které vytváfiejí mezibunûãnou hmotu tvofienou primitivními kolagenními a elastick˘mi vlákny a mezibunûãnou hmotou tvofienou fibronektinem a kyselinou hyaluronovou. V klinickém obraze dochází k nárÛstu granulací, spodina rány je ãervená, bohatû vaskularizovaná a pÛvodnû vysoká sekrece z rány se postupnû zmen‰uje. Z okrajÛ rány a zbytku koÏních adnex na spodinû vfiedu dochází k postupné spontánní epitelizaci rány. Poslední fází hojení defektu je tzv. maturace. Dochází pfii ní k pfiestavbû mezibunûãné hmoty, zejména kolagenních fibril. Fibroblasty pfiecházejí do klidového stadia tzv. fibrocytÛ. Novû vytvofiená jizva postupnû ztrácí vodu, kontrahuje se, epitel na povrchu jizvy zesiluje a mûní se z rÛÏové na tmavû hnûdou a posléze bûlavou tkáÀ. Tento proces trvá fiadu mûsícÛ po uzavfiení koÏního defektu. Pro hojení chronické rány je typická nerovnováha aktivit rÛstov˘ch faktorÛ, cytokinÛ a proteáz na povrchu rány. âastou komplikací hojení b˘vá dlouhodobá bakteriální kolonizace rány a ranná infekce. Hojení mÛÏe b˘t také ohroÏeno tkáÀovou ischemií, intersticiálním otokem nebo nadmûrnou mechanickou zátûÏí rány. Jednotlivé fáze hojení tak na sebe optimálnû nenavazují, hojení rány stagnuje, na jejím povrchu stoupá podíl zestárl˘ch bunûk, které jiÏ nejsou schopny dal‰ího dûlení. Je zfiejmé, Ïe tuto komplexní poruchu reparace tkánû mÛÏeme zvládnout pouze tehdy, uplatÀujeme-li v léãbû komplexní pfiístup; ten musí b˘t zamûfien nejen na správnou lokální a celkovou terapii, kauzální léãbu základního onemocnûní, ale i na prevenci dal‰ího po‰kození tkání.

Rizikové faktory vzniku nehojící se rány, komorbidity

181

20 • 3 • 2010

né krytí pro ránu. Základem k posouzení mikrobiální zátûÏe na spodinû rány je provedení kvalitativního a kvantitativního mikrobiologického vy‰etfiení spodiny.

Přehledy-názory-diskuse

Vliv lékÛ a extern Hojení tkání ovlivÀuje negativnû fiada lékÛ, které pacienti dlouhodobû uÏívají. Mezi nejdÛleÏitûj‰í lékové skupiny patfií cytostatika a imunosupresiva, steroidní antiflogistika (kortikoidy), antikoagulancia (warfarin) a kolchicin. Po‰kození spodiny rány lokálnû pouÏívan˘mi antiseptiky (napfi. chloramin, persteril, peroxid vodíku), antibiotiky a chemick˘mi látkami pfii chemickém débridementu pfiedstavují vlivy, se kter˘mi bychom se pfii správném managementu léãby koÏních vfiedÛ jiÏ vÛbec nemûli setkat. Pfii aplikaci nevhodného materiálu (gázy) na ránu mÛÏe dojít k vyschnutí spodiny rány a k pevnému pfiilnutí krytí. Jeho odstranûní pfii pfievazu je velmi bolestivé a b˘vá spojeno s poranûním spodiny a okolí rány. Dle na‰í klinické praxe se jedná o jeden z ãast˘ch faktorÛ, kter˘ naru‰uje hojení rány.

Zásady moderního o‰etfiování ran, kauzální terapie rány Moderní o‰etfiování nehojících se ran se uskuteãÀuje v rámci doporuãen˘ch postupÛ a standardÛ, které prÛbûÏnû vydávají odborné spoleãnosti. V praxi mÛÏeme vycházet z pfiekladÛ tzv. poziãních dokumentÛ vydan˘ch EWMA a doporuãen˘ch postupÛ, které garantuje âeská spoleãnost pro léãbu rány (âSLR). Správné indikace pouÏití krytí vycházejí z aktuálních potfieb rány. Prvním faktorem, kter˘ pfii v˘bûru zvaÏujeme, je pfiítomnost ranné infekce. Dále zvaÏujeme míru ranné sekrece. Koneãn˘ v˘bûr krytí pak pfiizpÛsobíme místním podmínkám v o‰etfiované tûlesné oblasti, anamnéze pacienta (alergie) a zku‰enostem z dfiívûj‰ka. Cílem moderního o‰etfiování ran je zmen‰it utrpení pacienta, dosáhnout zhojení rány a umoÏnit pacientovi rychle se zapojit do normálního Ïivota. V pfiípadû vlastního o‰etfiování nehojících se ran máme k dispozici tzv. terapeutická krytí a oplachové roztoky, moderní postupy podporující novotvorbu cév a hojení ran (napfi. autotransplantace kmenov˘ch bunûk, larvální terapie rány) a nové technologie, jako je hydrochirurgie, podtlaková léãba rány, hyperbaroxie. Pro v˘bûr vhodného terapeutického krytí je rozhodující, ãeho je tfieba v léãbû rány dosáhnout. Posloupnost jednotliv˘ch krokÛ v péãi o defekt nejlépe popisuje tzv. koncepce TIME, která je souãástí poziãního dokumentu Pfiíprava spodiny rány [7]. V prvé fázi o‰etfiování je nutné „léãit tkáÀ“ – dosáhnout ãisté spodiny ulcerace, pfiípadné nekrózy, povlaky a ulpívající zbyt-

182

Moderní postupy v léčbě nehojících se ran

ky krytí je nutné odstranit – provádíme débridement. Terapeutická krytí podporují tzv. autolytick˘ débridement rány, pfii kterém se ve vlhkém prostfiední aktivují tûlu vlastní enzymy, které odbourávají nekrotickou tkáÀ. V tomto stadiu hojení pouÏíváme na suché nekrózy gely s vysok˘m obsahem vody, alginátu, pfiípadnû hydrokoloidy. Nekrózu lze zvlhãit a odlouãit také pomocí tzv. polyuretanov˘ch filmÛ, které jsou polopropustné a zaji‰Èují zvlhãení rány tekutinou, která se odpafiuje z povrchu tûla. Vlhká gangréna b˘vá provázena ãasto rannou infekcí. Nekrotické ãásti tkánû je nutné co nejdfiíve chirurgicky odstranit, lokální infekci o‰etfiujeme pomocí antiseptick˘ch terapeutick˘ch obvazÛ a oplachÛ. Mezi nejroz‰ífienûj‰í patfií neadherentní krytí s obsahem povidon jodu a kadexomer jodu, lze pouÏít také neadherentní krytí chlorhexidinem. Moderní antiseptika mají jen slabou toxicitu vÛãi tkáním, jsou stabilní, relativnû levná a snadno pouÏitelná. Aplikují se na sterilní krytí a pfiikládají na povrch rány. ProtoÏe se jedná o vodné roztoky, mÛÏe pfii dlouhodobém pouÏívání a nedostateãné ochranû okolní kÛÏe docházet k maceraci okolí. Nûkteré preparáty (betain + polyhexanid, octenidindihydrochlorid) navíc naru‰ují strukturu biofilmu na povrchu rány a v boji s infekcí by mûly b˘t úãinnûj‰í. Populární skupinou krytí s antiseptick˘mi vlastnostmi jsou krytí obsahující stfiíbro. Stfiíbro pÛsobí baktericidnû na nûkolika místech bakteriální buÀky a jeho toxicita vÛãi ãlovûku je nízká. Moderní terapeutická krytí obsahují stfiíbro vázané v podobû stfiíbrn˘ch kationtÛ nebo ve formû kovového stfiíbra. K aktivaci je vÏdy nutné vlhké prostfiedí, ve kterém dochází ke zv˘‰ení koncentrace Ag+. Stfiíbro mÛÏe b˘t navázáno na inertní materiály (nylonové vlákno nebo aktivní uhlí) nebo na materiály, které odvádûjí vlhkost z rány – polyuretanové pûny, hydrofiber, alginát. Stfiíbro se ze svého nosiãe uvolÀuje rÛznou rychlostí do spodiny rány, zpÛsobuje denaturaci bílkovin, ãásteãnû se váÏe na chloridové anionty a zbytek na pfiítomné bakterie a plísnû. Bakteriální rezistence vÛãi stfiíbru je zatím vzácná. Zvlá‰tní skupinu tvofií krytí s obsahem tzv. aktivního uhlí. Na jeho povrch adherují metaloproteázy, endotoxiny a exotoxiny vãetnû bakterií a absorbují zápach. Tato krytí lze pouÏít na infikované i neinfikované rány s dostateãnou rannou sekrecí. Sv˘m pÛsobením dokáÏí ãásteãnû ochránit rÛstové faktory na spodinû rány pfied degradací. Relativnû nov˘m materiálem vhodn˘m na infikovanou ránu jsou krytí obsahující vãelí med. Dal‰ím krokem v managementu rány je zaji‰tûní pfiimûfieného vlhkého prostfiedí na její spodinû. PouÏívají se k tomu krytí, která pfiemûÀují rannou tekutinu v gel (algináty,

hydrofiber, chitosan), absorbují tekutinu do své struktury (polyuretanové pûny, biokeramické materiály a hydrokoloidy) nebo odvádûjí vlhkost mimo ránu (neadherentní silikonová krytí). Nadmûrná ranná sekrece mÛÏe v pfiípadû selhání ochrany rány krytím zpÛsobit maceraci v okolí. Tyto plochy jsou místem predisponovan˘m pro vznik ranné infekce a roz‰ífiení rány. K o‰etfiení macerovan˘ch ploch i k prevenci jejich vzniku mÛÏeme pouÏít nûkterá dermatologická externa (pityol, zinková pasta) nebo terapeutická krytí (hydrofiber, polyuretanové fólie, ochranné filmy ve spreji apod). Nedostateãná vlhkost na spodinû rány zpomaluje hojení, zpÛsobuje bolestivost a pfiisychání krytí k povrchu rány. S v˘hodou zde pouÏíváme mfiíÏky se silikonem na jejich povrchu, hydrogely, hydrogely s alginátem a medem. U chronick˘ch stagnujících koÏních defektÛ mÛÏeme pouÏít i tzv. aktivní krytí, která vychytávají matrix metaloproteázy, vytváfiejí kyselé pH a ochraÀují rÛstové faktory v ránû. Jejich pfiíkladem je krytí s regenerovanou celulózou a kolagenem nebo neadherentní krytí obsahující med. Závûreãnou fází hojení rány je epitelizace. K jejímu bezproblémovému prÛbûhu je nutné zajistit stabilní vlhké prostfiedí, ochránit ránu pfied mechanick˘mi vlivy a bakteriální kontaminací. Po celou dobu hojení je potfieba zajistit pfiíznivé podmínky hojení – léãit tkáÀovou ischemii pomocí rÛzn˘ch metod revaskularizace, sníÏit Ïilní hypertenzi a otok pomocí kompresivní terapie, kompenzovat metabolické poruchy (diabetes mellitus) a odlehãit ulcerace v místech s nadmûrnou zátûÏí (chodidlo). Standardní péãe o chronické rány by mûla zahrnovat: patfiiãné odlehãení rány (sníÏení zevního tlaku pÛsobícího na ránu), optimalizaci pov‰echn˘ch podmínek hojení rány (stabilní vlhkost, teplota, pH na spodinû rány), nutriãní podporu vãetnû kontroly metabolického stavu (zvlá‰tû u diabetu mellitu). Nekrotické a infikované tkánû je nutno odstranit, ránu a její okolí pravidelnû ãistíme, u jedincÛ s dekubity peãujeme o pacienty s inkontinencí moãi a stolice. U pacientÛ s bércov˘mi vfiedy Ïilního pÛvodu je nezbytná kompresivní terapie.

Nové metody a technologie v léãbû ran Larvální terapie rány zaznamenala ve 20. století svou renesanci. Její v˘hoda spoãívá v jednoduchém, takfika univerzálním pouÏití. Larvy bzuãivky zelené (Lucilia sericata) sv˘mi trávicími ‰Èávami rozkládají mrtvou tkáÀ a Ïiví se pfiítomn˘mi bakteriemi. ZároveÀ stimulují spodinu rány k tvorbû granulací. Larvy by mûly na ránû strávit minimálnû tfii dny, aby byl efekt jejich pouÏití co nejlep‰í. Není vhodné larvami léãit rány, které komunikují s tûlesn˘mi dutina-

20 • 3 • 2010

Zafiízení podporující léãbu ran Podtlakov˘ uzávûr rány je díky své vysoké efektivitû povaÏován v fiadû rozvinut˘ch zemí za standardní modalitu léãby komplikovan˘ch ran v chirurgii. Podtlaková léãba rány (NPWT) pfiedstavuje metodu, která vyuÏívá k nastolení podmínek pfiízniv˘ch pro hojení rány lokálnû pÛsobící podtlak [9]. Subatmosférick˘ tlak na povrchu rány je „motorem“ pochodÛ zlep‰ujících hojení tkání. PfiestoÏe se NPWT pouÏívá jiÏ více neÏ deset let, nemáme zatím klinická data, která by jednoznaãnû urãila optimální hodnotu podtlaku. Metoda V.A.C. doporuãuje na základû v˘sledkÛ experimentu na zvífieti (Morykwas a kol., 2001) jako ideální podtlak pro rÛst granulací hodnotu 125 mm Hg. Cílová hodnota podtlaku u metody RENASYS byla na základû v˘sledkÛ publikovan˘ch Charikerem z roku 1989 stanovena na 80 mm Hg. McCord a kol. publikovali v roce 2007 v˘sledky studie, podle níÏ pfii pouÏití podtlaku v rozmezí -50 mm Hg aÏ -125 mm Hg bylo zmen‰ování ranné plochy a hojení rány u sledovan˘ch pacientÛ na vlastní hodnotû podtlaku nezávislé. Podtlak se na ránu pfiená‰í prostfiednictvím materiálu, kter˘ vyplÀuje spodinu rány – v naprosté vût‰inû pfiípadÛ pomocí

pûny nebo gázy. Oba materiály – gáza i pûna – se v prostfiedí subatmosférického tlaku dobfie pfiizpÛsobují tvaru rány a rovnomûrnû pfiená‰ejí podtlak na spodinu rány [10]. Zafiízení pro podtlakovou terapii ran V.A.C.® je v âeské republice známo asi od roku 2005. I kdyÏ samotn˘ pfiístroj pro‰el od svého vzniku fiadou inovací, základní princip zÛstává stejn˘. Podtlak (ideálnû 125 mm Hg) se pomocí sterilních hadic a fólie pfiená‰í na spodinu rány prostfiednictvím polyuretanové pûny, která je souãástí operaãního setu. Zafiízení RENASYS (V1STA®) je v âeské republice k dispozici od roku 2008. Pfiístroj generuje podtlak (ideálnû 80 mm Hg), kter˘ je systémem hadic pfiená‰en na spodinu rány, jeÏ je vyplnûna speciálním antiseptick˘m krytím (gázou). Jemné odli‰nosti obou systémÛ v provedení samotného pfievazu rány jsou dány rozdíln˘m pouÏit˘m pfiíslu‰enstvím. Typické pfiíklady pro pouÏití NPWT jsou hluboké ranné infekce u pacientÛ po kardiochirurgick˘ch operacích, cévních rekonstrukcích a ranné komplikace v bfii‰ní chirurgii (open abdomen vyÏaduje pouÏití speciálního setu) a traumatologii. NPWT je souãástí podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientÛ se syndromem diabetické nohy.

Moderní postupy v léčbě nehojících se ran

Přehledy-názory-diskuse

mi nebo jsou v terénu neléãené ischemie. Larvální terapie je léãebnou metodou, jejíÏ pouÏití je schváleno vûdeckou radou Ministerstva zdravotnictví âeské republiky od roku 2003. Pod pojmem hydrochirurgie se souhrnnû oznaãují nové chirurgické „miniinvazivní“ metody débridementu, které vyuÏívají k ãistûní ran tekuté médium – sterilní fyziologick˘ roztok. Nejvy‰‰í efektivitu vykazuje v této skupinû systém, kter˘ ãistí ránu pomocí tenkého paprsku tekutiny. Tento systém vyrábí firma Smith&Nephew pod oznaãením VERSAJET. Indikace tvofií nekrotické ulcerace venózní, ischemické, neuropatické etiologie, komplikace syndromu diabetické nohy vyÏadující débridement, povrchní odûrky s rizikem vzniku traumatické tetováÏe, rány komplikované zhmoÏdûním mûkk˘ch tkání a pfiítomností nekróz na spodinû a okrajích rány, infikované otevfiené rány a popáleniny III. stupnû. Mezi v˘hody metody patfií rychlost, pfiesnost, ãistota a bezpeãnost. OdstraÀuje selektivnû z rány nekrózu, vãetnû sludge, fibrinov˘ch povlakÛ a nekrotick˘ch ãástí fascie. ObtíÏnûj‰í je odstranûní eschary. K odstraÀování tuhé nekrotické tkánû byl vyvinut pfiístroj VERSAJET plus [8].

183

20 • 3 • 2010

Opatrnosti je tfieba pfii pouÏití na nevy‰etfiené enterální pí‰tûle, obnaÏené cévy na spodinû rány, kontraindikací je podtlaková terapie ran s malignitou.

Přehledy-názory-diskuse

Farmakoekonomika moderního o‰etfiování ran Stanovit ekonomickou nároãnost o‰etfiování ran je velmi obtíÏné. Moderní materiály k pfievazÛm jsou vût‰inou draωí neÏ klasická sterilní gáza, mají v‰ak v˘raznû pfiíznivûj‰í vlastnosti pro hojení rány a mnohé splÀují poÏadavky na atraumatick˘ pfievaz. DÛleÏitou v˘hodou moderní vlhké terapie je fakt, Ïe ránu staãí pfievazovat jednou za 2–3 dny. V pfiípadû moderních krytí se navíc uplatÀuje i to, Ïe materiál ovlivÀuje fiadu fyziologick˘ch pochodÛ v ránû, mívá sloÏku antiseptickou, je schopen regulovat mnoÏství exsudátu v ránû a udrÏuje

ránu v optimálním vlhkém a teplém prostfiedí. Ceny primárních terapeutick˘ch krytí na 1 cm2 se pohybují pfiibliÏnû v rozmezí 0,20–6,90 Kã, zatímco cena sekundárního krytí v fiádu 0,04 Kã. Tento zdánliv˘ nepomûr vede k tomu, Ïe fiada ekonomÛ povaÏuje moderní léãbu rány za ekonomicky nev˘hodnou. âastûj‰í frekvence pfievazÛ, niωí spotfieba antibiotik a analgetik a rychlej‰í nárÛst granulací a hojení rány v‰ak vede k tomu, Ïe uzávûr koÏního defektu nastane daleko rychleji. PouÏití moderních technologií, jako je napfiíklad podtlaková léãba rány, je ve srovnání s cenou krytí finanãnû mnohem nároãnûj‰í. Jeden den podtlakové léãby rány velikosti 10 x 10 cm se cenovû pohybuje prÛmûrnû od 500 Kã do 1200 Kã. PouÏití tûchto materiálÛ je i tak odÛvod-

nitelné v˘razn˘m urychlením hojení, kontrakcí rány a celkov˘m zlep‰ením stavu pacienta ohroÏeného rannou sepsí.

[3] Stryja J. Cévnû-chirurgick˘ pfiístup v managementu ran – ústní prezentace, III. konference Sestra v praxi, Olomouc, 16. 4. 2010.

[7] European Wound management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd., 2004: 2–5.

[4] Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Praha, Maxdorf 2006: 29–30.

[8] Stryja J. Hydrochirurgick˘ systém VERSAJET. Hojení ran 2007; 1: 32–33.

Závûr Moderní léãba nehojících se ran se rozvíjí velmi rychle. Kromû zavádûní nov˘ch materiálÛ a technologií do praxe je proto nutné soustavnû prohlubovat znalosti zdravotníkÛ, na které se pacienti s chronickou ránou obracejí. Pro prevenci vzniku závaÏn˘ch po‰kození tkání a sníÏení poãtu recidiv je nutné edukovat i samotné nemocné. V dobû, kdy ekonomické zdroje urãené pro zdravotnictví jsou omezené, lze právû pfiedcházením vzniku rozsáhl˘ch komplikovan˘ch ulcerací sníÏit náklady na léãbu a zapojit do léãebného procesu samotného nemocného i jeho blízké okolí.

Literatura [1] Pospí‰ilová A. Hojení chronick˘ch ran. Standard léãebného plánu. Programy kvality a standardy léãebn˘ch postupÛ. 3 s. http://www.cslr.cz/download/hojeni-ran-standard.pdf [2] Moore Z. Why is EWMA interested in implementation? Oral presentation, 20th Conference of the European Wound Management Association, Geneva, 26–28 May 2010.

184

Moderní postupy v léčbě nehojících se ran

[5] Stryja J. Repetitorium hojení ran. GEUM 2008: 23–36. [6] European Wound management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd., 2005.

[9] Stryja J. Kontrolovan˘ podtlak v léãbû ran. Hojení ran 2009; 3: 13–18. [10] Stryja J. Novodobé dilema NPWT, pûna, nebo gáza? Hojení ran 2009; 3: 18–23.