ZALA MEGYEI KORMÁNYHIVATAL NAGYKANIZSAI JÁRÁSI HIVATAL KÉRELEM az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve: ................................................................................................................................. 1.1.2. Születési neve: .................................................................................................................. 1.1.3. Anyja neve: ....................................................................................................................... 1.1.4. Születési hely, idő (év, hó, nap): ....................................................................................... 1.1.5. Lakóhelye: ......................................................................................................................... 1.1.6. Tartózkodási helye: ........................................................................................................... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .............................................................................. 1.1.8. Állampolgársága: .............................................................................................................. 1.1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): ……………………………………………………….. 1.1.10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy □ EU kék kártyával rendelkező, vagy □ bevándorolt/letelepedett, vagy □ menekült/oltalmazott/hontalan. 1.1.11. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló
□ házastársával/élettársával él együtt.
2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: 2.1.1. Nyilatkozom, hogy egészségügyi szolgáltatás igénybevételére más jogcímen nem vagyok jogosult. 3. A közeli hozzátartozókra vonatkozó adatok 3.1. A kérelmező családi körülménye: □ egyedül élő,
□ nem egyedül élő.
3.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai 3.2.1. A kérelmező családjában, a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő. A
B
Közeli hozzátartozó 1.
neve (születési neve)
C Születési helye,
Anyja neve
ideje (év, hó, nap)
D
E
F
Társadalom-
Családi
biztosítási
kapcsolat
Megjegyzés
Azonosító Jele
megnevezése
*
2. 3. 4. 5. 6.
1
4. Jövedelmi adatok: A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak a havi jövedelme forintban: 1. 2.
A
B
C
A jövedelem típusa
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó:
3.
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó
4.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
5.
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
6.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
7.
Egyéb jövedelem
8.
Összes jövedelem
5. Nyilatkozatok:
Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), Tudomásul veszem, hogy a jogosultságot érintő változást (más jogcímen való jogosultság, jövedelmi, vagyoni viszonyaimban történő változást stb.) 15 napon belül be kell jelenteni a Zala Megyei Kormányhivatal Nagykanizsai Járási Hivatal Hatósági Osztályának.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóhatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................... .................................................................. kérelmező ..................................................................... házastársának/élettársának kérelmező aláírása aláírása
2
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmező személyes adatai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Neve:………………………………….………………………………………………..……. Születési neve:………………………………………………………………………………. Anyja neve: …………………………………………………………………………………. Születési hely, év, hó, nap: ………………………………………………………………….. Lakóhely: ……………………………………………………….…………………………… Tartózkodási hely: …………………………………………………………………………... Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) …………………………………………
II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon
és
lakótelek-tulajdon
(vagy
állandó,
illetve
tartós
használat)
címe:
…………………………….. város/község ……………………………út/utca …………………. hsz. alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: …………… év Becsült forgalmi érték: * ……………………….. Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen
nem (a megfelelő aláhúzandó)
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület–(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) …………………………………………………………………………címe …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: …………………………………………………………………………..…………címe: …………………………….. város/község ……………………..út/utca …………………. hrsz alapterülete: ……… m2, tulajdoni hányad: …………., a szerzés ideje: ………… év Becsült forgalmi érték: * ……………………… Ft B. Egyéb vagyontárgyak 1. Gépjármű: a.) személygépkocsi: ………………………….. típus …………… rendszám szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ……………………………… Becsült forgalmi érték: ** …………………………Ft b.) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: …………………………….. …… típus ………………………. rendszám szerzés ideje, valamint a gyártási éve: ……………………………… Becsült forgalmi érték: ** …………………………Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt: ………..év …………….. hó ….. nap …………….……………….. aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni.*Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni** Becsült forgalmi értékként a jármű, kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
3
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni. 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Egyedül élő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - a húszévesnél fiatalabb, és önálló keresettel nem rendelkező, a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti , örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek. Korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt, - a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa, A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. 2. Jövedelemre vonatkozó adatok Jövedelem: Az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettségekkel csökkentett: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó – megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ide értve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, az a bevétel amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magánnyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minősül jövedelemnek, így nem kell feltüntetni a jövedelmek között az önkormányzati segélyt, a rendkívüli települési támogatást, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást,
4
a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - havi rendszerességgel járó- nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, csecsemőgondozási díj, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
5
TÁJÉKOZTATÓ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL
Kinek kell beszereznie az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igazolását? Felhívjuk figyelmét, ha Önnek nincs egészségügyi szolgáltatásra jogosító biztosítási jogviszonya (pl. tanulóviszony alapján érvényes diákigazolvány, munkaviszony, valamilyen rendszeres pénzellátás), akkor annak érdekében, hogy jogosult legyen az egészségbiztosítás természetbeni ellátásaira, köteles egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére. 2016. évben az egészségügyi szolgáltatási járulék összege havi 7.050,-Ft (napi 235,-Ft). Azonban a szociálisan rászorult személyek mentesülnek a járulékfizetési kötelezettség alól, ők a járási hivatal által kiállított, egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot igazoló hatósági bizonyítvánnyal tanúsíthatják az egészségügyi ellátásra való jogosultságukat.
Kik jogosultak bizonyítványra?
az
egészségügyi
szolgáltatásra
való
jogosultságot
igazoló
hatósági
A 1993. évi III. törvény. 54.§ (1) bekezdése alapján a járási hivatal az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából annak a személynek állapítja meg szociális rászorultságát, a) akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének* 120 % -át, b) aki egyedülélő és jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének* 150 %-át nem haladja meg, és családjának vagyona nincs.
Hogyan használható a hatósági bizonyítvány? A szociális rászorultság igazolásáról a járási hivatal hatósági bizonyítványt állít ki. A bizonyítvány hatályossága 1 év. A bizonyítvány tartalmazza: a rászoruló személy nevét, lakcímét, TAJ számát, a rászorultság tényét, az igazolás hatályosságát. A bizonyítvány a feltételek fennállta esetén a lejáratot követően kérelemre ismételten kiállítható. A szociálisan rászorult személyekről a járási hivatal nyilvántartást vezet és külön jogszabály szerint bejelentési kötelezettséget teljesít az egészségbiztosítási szerv felé.
Egészségügyi szolgáltatásra jogosult, aki: - munkaviszonnyal rendelkezik - egyéni- társas vállalkozó - őstermelői igazolvánnyal rendelkezik - álláskeresési ellátásban részesül - közép –vagy felsőoktatási intézmény tanulója/hallgatója - nyugdíjas, GYES/GYET/GYED-ben részesül - fogyatékossági támogatásban részesül
*Az öregségi nyugdíj legkisebb összege: 28.500,- Ft.
6
Munkáltatók jövedelemigazolásai: Igazolom, hogy (név)….……………..……....……… 20... (év) ……………..(hónap) nettó havi keresete:…………………… Ft, azaz …………….……………………………… forint napi ……………. órás foglalkoztatásban, amelyet……………………. jogcímen …………………Ft, azaz………………………. forint összegű levonás terhel. Dátum: …………………….., 20…. …………. hó ……. nap Ph.
_________________________ munkáltató
Gyermektartásdíj: Alulírott igénylő nyilatkozom, hogy 20... ……………. hónapban ……………………,-Ft tartásdíjat kaptam a bíróság ……………………………………. számú ítélete alapján. Tartásdíjat nem kapok ……………………. – óta mert ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. __________________________ aláírás NYILATKOZAT Alulírott..................................................................,születési neve: ......................................… szül.
hely:
............................................................,
szül.
idő:
...............................................…………. anyja neve: ................................................................ Nagykanizsa, ........................................................................................... szám alatti lakos kijelentem, hogy nyugellátásomat: tartásdíj:………………Ft összegű, egyéb:………………….Ft összegű letiltás terhel. Nagykanizsa, 20….………………………… ………………………………… aláírás
7
Jövedelemnyilatkozat Alulírott …………………………………………… születéskori neve: ………………………. Szül.hely: ……………………………………..., szül. idő: ……………………………………. Anyja neve: ……………………………………….. …………………………… (településnév), …………………… (út/utca/tér) ………… szám alatti lakos kijelentem, hogy 20….... (év) ………….. (hónap) …………. (nap) – tól rendszeres jövedelemmel (munkaviszonyból, vállalkozói jogviszonyból, mezőgazdasági őstermelői tevékenységből, megbízási tevékenységből származó bevétel) nem rendelkezem. Rendszeres pénzellátásban (táppénz, csecsemőgondozási díj, gyermekgondozási díj, öregségi nyugdíj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, öregségi járadék, munkaképtelenségi járadék, özvegyi járadék, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, baleseti táppénz, baleseti rokkantsági nyugdíj, hozzátartozói baleseti nyugellátás, Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányászok egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, gyermekgondozást segítő ellátás, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, időskorúak járadéka, rendelkezésre állási támogatás, bérpótló juttatás, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, rendszeres szociális segély és az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, ápolási díj, nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, közszolgálati járadék, uniós rendeletek alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás;)
Nem részesülök 1* Részesülök *, megnevezése: …………………. Összege: ……………….Ft.
Kelt: ………………………. (település) …….. (év) ………………… (hónap) ……….. (nap) …………………………. Aláírás
1
*A megfelelő rész aláhúzandó Kérjük a nyomtatvány minden rovatának értelemszerű kitöltését!
8
Nyilatkozat Alulírott
…………………………………………………………………………...(név)
…………………………………………………………………………………szám
alatti
lakos
…………………………………………………… ügyben büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az alábbiakban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Kelt: ………………………………(településnév) ……… (év) ………...…. (hó) ..…….. (nap)
____________________________ Aláírás
9
