Základní kurz paliativní a hospicové péče Rajhrad u Brna

Základní kurz paliativní a hospicové péče 20.-23.10.2015 Rajhrad u Brna

ELNEC End Of Life Nursing Education Consortium Vzdělávací konsorcium zdravotních sester pracujících s pacienty v konečné fázi života Projekt ELNEC vznikl v USA a je řízen institucemi City of Hope (COH) a American Association of Colleges of Nursing (AACN). Původně byl financován z grantu Nadace Roberta Wooda Johnsona s následnou podporou dalších nadací. Byl prezentován na šesti ze sedmi kontinentů a reprezentován 66 zeměmi. Hlavním cílem projektu je zlepšit oblast paliativní péče ve zdravotnictví. Kurzy End- Of- Life-Care (volně přeloženo Kurz ošetřovatelství v závěru života) jsou pořádány podle čtyř základních studijních plánů: ELNEC základní, geriatrický, pediatrická paliativní péče a intenzivní péče. V České republice jsou základní kurzy paliativní a hospicové péče realizovány od roku 2012. Pořadatelem kurzů je Cesta domů, z.ú.. Koordinátor kurzů ELNEC: Pavel Klimeš, e-mail: [email protected], telefon: 775 055 204 Kontakty na lektory kurzu (stav k říjnu 2015): Bc. Viera Ivanovová ([email protected]) Mgr. Michaela Kaňová ([email protected]) Pavel Klimeš ([email protected]) Anna Krutská ([email protected]) Mgr. Jana Křížová ([email protected]) Jana Sieberová ([email protected]) Mgr. Marek Uhlíř ([email protected]) Mgr. Anna Michlová ([email protected]) Martina Porubčanová-Klejnová ([email protected]) Mgr. Renáta Grossová-Klementová ([email protected]) Zahraniční garant projektu: Nessa Coyle, RN, PhD, FAAN, Director, Supportive Care Program, Pain & Palliative Care Service, Department of Neurology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York Odkazy na webové portály s tématikou umírání a péče v závěru života: Česká společnost paliativní medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně

www.paliativnimedicina.cz

Informační a diskusní portál Umírání.cz

www.umirani.cz

O důstojném životě terminálně nemocných

www.hospice.cz

Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče

www.asociacehospicu.cz

Centrum paliativní péče

www.paliativnicentrum.cz

Mateřská organizace ELNEC v USA

www.aacn.nche.edu/elnec

Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 20.–23.10.2015 Edukační centrum DLBsH Rajhrad

PROGRAM 1. den – úterý 20.10 9:00 – 10:00 Registrace 10:00 – 10:45 Úvodní slovo Klimeš, Šímová 10:45 – 12:15 Modul 1 Paliativní péče Krutská, Klimeš Oběd 13:30 – 15:00 Modul 2 Léčba bolesti Kaňová 15:30 – 17:00 Modul 3 Léčba příznaků I.část Ivanovová 2. den – středa 21.10 8:00 – 8:45

Ranní workshop: paliativní péče v lůžkových zařízeních Křížová, Klimeš, Porubčanová-Klejnová

9:00 – 10:30 Modul 3 Léčba příznaků II.část Porubčanová-Klejnová 11:00 – 12:30 Modul 4 Etické aspekty paliativní péče Uhlíř Oběd 13:30 – 15:00 Modul 5 Kulturní a duchovní aspekty péče o pacienty v konečné fázi života Sieberová 15:30 – 17:00 Modul 6 Komunikace Michlová

3. den – čtvrtek 22.10 8:00 – 8:45

Ranní workshop: mobilní hospic Moderuje: Sieberová, Klimeš

9:00 – 10:30 Modul 7 Ztráta, zármutek a žal Večeřová 11:00 – 12:30 Modul 8 Poslední hodiny Krutská Oběd 13:30 – 15:00 Komunikační skupiny Krutská, Michlová, Křížová, Večeřová, Klimeš 15:30 – 16:30 Exkurze s workshopem na téma: lůžkový hospic Dům léčby bolesti s hospicem Sv. Josefa Večeřová 18:00 – 21:00 Společná večeře Šímová, Klimeš 4. den – pátek 23.10 8:00 – 8:45

Ranní workshop: podpora státních sociálních systémů nemocným a jejich pečujícím Moderuje: Křížová

9:00 – 10:30 Modul 6 – pokračování Sociální péče Křížová 11:00-12:30

Zakončení kurzu s hodnocením účastníky, předání certifikátů Klimeš, Krutská

Oběd

Podpořeno grantem Nadace Komerční banky, a.s.- Jistota

Podpořeno grantem z Islandu, Lichtenštejnska a Norska v rámci EHP fondů. www.fondnno.cz a www.eeagrants.cz

6.10.2015

ELNEC Mezinárodní studijní plán

ELNEC 20-23.říjen 2015

Anna Krutská Pavel Klimeš

E

L

N E

C International Curriculum

• End of Life Nursing Education Consortium • Vzdělávací konzorcium zdravotních sester pracujících s pacienty v konečné fázi života

Život má začátek… …i konec • • • • •

Jak lidé umírali dříve? Co bylo příčinou úmrtí? Kdo se o ně staral? Jak reagovali členové rodiny? Jak se lidé se ztrátou vypořádali?

1

6.10.2015

Statistika úmrtí – ve světě Úmrtí v milionech srdeční onemocnění

% úmrtí 7,2

12,2

mrtvice a jiné mozkové příhody

5,71

9,7

infekce dolních cest dýchacích

4,18

7,1

chronické obstruktivní plicní choroby

3,02

5,1

průjmovitá onemocnění

2,16

3,7

HIV/AIDS

2,04

3,5

tuberkulóza

1,46

2,5

rakovina trachey, bronchu, plic

1,32

2,3

dopravní nehody

1,27

2,2

předčasný porod a nízká porodní hmotnost

1,18

2,0

Statistika úmrtí u nás

Paliativní a hospicová péče paliativní = hospicová

???

2

6.10.2015

zdravotní stav

Náhlé úmrtí, nepředvídaná událost

smrt čas Field & Cassel, 1997

zdravotní stav

Postupný úbytek sil, rychlý průběh


Pomalý úbytek sil, krize, smrt

Decline

krize


3

6.10.2015

zdravotní stav

Vleklý průběh, očekávaná smrt

Frailty

smrt čas Lunney et al., 2003

Hospicová a paliativní péče… synonyma? • Hospic -je historicky starší - týká se posledních měsíců • Paliativní péče - je mladší obor - týká se každého s nevyléčitelnou nemocí PALIATIVNÍ PÉČE VZNIKLA NIKOLI KVŮLI SELHÁNÍ ALE NAOPAK V DŮSLEDKU ÚSPĚCHŮ MODERNÍ MEDICÍNY

Co je hospic? • Definice- systém služeb • Historie

• Možnosti hospicové péče u nás

4

6.10.2015

Do hospice spadá… • Péče multidisciplinárního týmu- odborná paliativní péče • Lékařské přístroje a pomůcky, léky • Možnost krátkodobé lůžkové (respitní) péče • Poradenství • Duchovní péče • Služby dobrovolníků • Pomoc pozůstalým Co poskytují hospice u nás?

Co je paliativní péče? • Definice- přístup • Historie

• Jaké typy paliativní péče u nás fungují?

Spirituální Sociální Psychická

Pohled 4Dčtyři dimenze lidské osoby

Fyzická

5

6.10.2015

Celostní pohled

4D

cesta

Životní příběh…

4D

.

cesta

Multidisciplinární tým

Celý člověk

Kde je paliativní péče potřeba? • • • •

Nemocnice Domov Pečovatelské domy Ambulantní ordinace

• • • •

Ulice (bezdomovci) Hromadné katastrofy (pandemie, zemětřesení) Válečná území Genocida

6

6.10.2015

Překážky v poskytování kvalitní péče na konci života • • • • • •

Špatný odhad možností medicíny Nedostatečně zaškolený zdravotní personál Nepochopení účelu hospice/paliativní péče Předpisy, nařízení Mýty v léčbě opioidy Popírání smrti

Současná praxe hospiců a paliativní péče

ozdravná léčba

E

L

N E

paliativní péče

hospic


Návaznost péče smrt

léčba s cílem potlačení nemoci hospic podpora pozůstalým

paliativní péče konečná fáze nemoci

NCP, 2009 E

L

N E


7

6.10.2015

Model kvality života • Pohoda fyzická • Pohoda psychická • Pohoda sociální • Pohoda spirituální

fyzická oblast

psychická oblast

běžná funkčnost síla/únava spánek a odpočinek nevolnost chuť k jídlu zácpa bolest

úzkost deprese radost/zábava bolest štěstí strach vědomí/pozornost

Kvalita života kvalita života sociální oblast

duchovní oblast

finanční problémy potíže s pečovateli role a vztahy city/sexuální funkce vzhled

naděje utrpení význam bolesti náboženství spiritualita smysl Přejato z Ferrell a kol., 1991

Fáze smiřování se se ztrátou podle Elizabeth Kübler- Rossové šok • • • • •

negace, popírání agrese, hněv, vzpoura smlouvání, vyjednávání smutek, deprese smíření, souhlas

8

6.10.2015

Udržení naděje v průběhu umírání • Postupy založené na zkušenosti • Postupy duchovní • Postupy založené na vztazích • Postupy na základě racionálního myšlení Ersek & Cotter, 2010

Prognóza • Celkový stav –Karnofsky, ECOGslabá předpovědní funkce • Různé příznaky • Biologické ukazatele • „Byl bych překvapen, kdyby tento pacient zemřel během následujících 6-ti měsíců?“

Dobrá paliativní péče • Některé věci nelze změnit • Být přítomen- doprovázet • Udržet realistický náhled

9

6.10.2015

Širší pojetí paliativní péče • Včasné doporučení služeb • „Uzdravení“ - léčba v širším kontextu • Sebevzdělávání , osvěta

Pár myšlenek na závěr • Dobrá paliativní péče se zaměřuje na kvalitu života až do konce • Důležitost vzdělávání- informace, náhled • „být s…“ (ne jen „pečovat o…“) • Význam interdisciplinární- multidisciplinární péče

Život má začátek… i konec …na jeho začátku je člověk křehký a potřebuje péči a lásku… …na jeho konci je tomu zrovna tak.

10

Léčba bolesti v paliativní péči

Mgr. Michaela Kaňová

Obsah tématu Definice bolesti Příznaky, průběh bolesti Hodnocení, vyšetření Role týmu Léčba farmakologická Léčba nefarmakologická Překážky léčby

Bolest je… “Nepříjemný subjektivní smyslový a emocionální vjem spojený s existujícím nebo možným poškozením tkáně” (Mezinárodní společnost pro studium bolesti – IASP)

„To, co pacient za bolest považuje, v místech, kam sám ukazuje“ (End of Life Nursing Education Consortium, USA)

1

Typy bolesti Podle trvání (akutní, chronická) Podle charakteru (pálivá, řezavá, tupá, pulsující, vystřelující, brnění, tlak…) Podle lokalizace Podle patofyziologie (nociceptivní, neuropatická) Hyperalgezie, alodynie

Onkologická bolest Kolem 90 % nemocných Příčina obvykle známá Většinou může být úspěšně léčena „Stabilní“ bolest Akutní průlomová bolest

Chronická neonkologická bolest Nejčastější typ bolesti obecně Nepravidelně, často se opakující, trvání 3-6 měsíců Není snadné najít příčinu, nemá biologický smysl Bolestivé chování, reaktivní deprese, fixace vegetativních změn Pracovní neschopnost, změna sociální role, poruchy spánku Obtížný management bolesti, nemusí reagovat na odpovídající terapii Průlomová neonkologická bolest

2

Akutní neonkologická bolest Trauma nebo onemocnění (úraz, NPB, ischemie, terapeutické a diagnostické zákroky…) Je účelná Spojena s anxiozitou Vyžaduje statim vyšetření a neodkladné řešení Příznivě reaguje na adekvátní léčbu

Příznaky bolesti obecně Verbální upozornění, naříkání Mimické projevy Neklid, hledání úlevové polohy Odvádění pozornosti Zrychlený puls, dech Pocení Snížená aktivita Deprese, strádání…

Negativní důsledky bolesti 1. neurohumorální odpověď (↑ kortizol, katecholaminy, ACTH, ↓ inzulin, testosteron) → negativní dusíková bilance, retence sodíku a vody, ↑glykemie… 2. kardiovaskulární systém (zvýšená spotřeba kyslíku, tachykardie → riziko ischemických komplikací, riziko tromboembolie při omezení tělesné aktivity) 3. respirační systém (zhoršení ventilačních parametrů → hypoxémie, bronchopneumonie)

3

Negativní důsledky bolesti 4. gastrointestinální systém (↑ nausea a zvracení, ↓ motilita trávícího traktu) 5. uropoetický systém (↓ kinetika mikce a motilita močového měchýře) 6. imunitní systém (↓ obranyschopnost organismu) 7. mentální funkce (senzibilizace na bolest, anxiozita, negativní vztah k léčbě, ↓ spolupráce)

Hodnocení bolesti Anamnéza (kdy, kde, jak, z čeho, jak dlouho, co pomáhá) PQRST Fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, hybnost, FF) Zhodnocení schopností (chůze, sebeobsluha, komunikace)

Hodnocení bolesti Sociální aspekty bolesti (ztráta sociální role) Psychologické aspekty bolesti (utrpení, deprese, celková bolest) Význam bolesti (postoj k vlastní bolesti, předchozí zkušenosti) Kulturní vlivy (vyrovnání se s bolestí)

4

Hodnotící škály Obličejová škála Vizuálně analogová škála (0 – 10) Číselná hodnotící škála Slovně popisná škála, kategoriální stupnice, např. Melzackova škála

(žádná, mírná, střední, silná, krutá, nesnesitelná)

Deník bolesti (vývoj v čase) Škála bolesti u demence (PAINAD, MOBID)

Obličejová škála

Vizuální analogová škála

5

Možnosti diagnostiky bolesti Anamnéza, fyzikální, neurologické, laboratorní, zobrazovací vyš. Pro zjištění léčitelné příčiny Využití vyšetření se řídí cílem léčby!!! (souvisí s prognozou) Zvážit poměr zátěže, rizika a přínosu vyšetření

6

Bolest versus utrpení v konečné fázi života Existenční tíseň Kvalita života Ztráty a nálezy Důstojnost člověka Naděje

Celková bolest – „Total pain“ Bolest nikdy neexistuje sama, před námi je člověk trpící bolestí Každou z lidských oblastí může postihnou zranění a to potom bolí Bolest může přesahovat tělesné příčiny a žádnou lidskou stránku nelze přehlédnout

Role zdravotnického týmu Zhodnocení nálezů s pacientem, individuální přístup Zhodnocení nálezů s týmem, interdisciplinární přístup Předávání informací, dokumentace Komunikace s pacientem a jeho rodinou jako se členy týmu

7

Zhodnocení nálezů s pacientem Mluvte přímo k nemocnému, jeho jazykem, volte slova Buďte taktní, odhadněte osobnost Ptejte se na jeho pohled Naslouchejte, vnímejte Dovolte otázky Najděte řešení

Zhodnocení nálezů s týmem Sdělujte si navzájem Dokumentujte Důvěřujte si Dejte pozor na posun interpretace slov Nezapomeňte, že komunikace zlepšuje výsledky léčby bolesti

Úspěšná léčba bolesti Snížení intenzity bolesti? Zlepšení funkčních schopností? Zlepšení kvality života? Důležité je shodnout se s nemocným na cílech V jakém kontextu léčíme bolest (proč?)

8

Cíle léčby bolesti Akutní bolest → komfortní analgezie + léčba příčiny Chronická bolest → obnova fyzických, psychických a sociálních funkcí Nádorová bolest → bezbolestný spánek → úleva od bolesti v klidu → úleva od bolesti v pohybu

Léčba bolesti v PM Farmakologická Intervenční Nefarmakologická Zásady: Předpokládat Předcházet Léčit

Farmakologická léčba Neopiátová analgetika Opioidy Podpůrné léky – koanalgetika Cesta podání (p.o., s.c., i.m., i.v., sliznicemi, transdermálně, epidurálně, intrathekálně…)

9

Obecné zásady analgetické farmakoterapie Volba analgetik se řídí především intenzitou, ne původem bolesti Dávka se titruje individuálně od nejnižší účinné Nekombinují se NSA navzájem a silné a slabé opiody, zejména pro nárůst vedlejších účinků Nutné monitorování nežádoucích účinků

Opioidy Tlumí bolest středně silné až silné intenzity Účinek založen na interakci s opioidními receptory Slabé opioidy: Kodein, Tramadol Silné opioidy: Morfin, Fentanyl, Hydromorfon, Oxycodon, Buprenorfin

Opioidy – nežádoucí účinky Útlum dechového centra (↓ citlivosti respir. centra na CO2) Zácpa (↑ tonus hl. svalstva, ↓ motilita střev) Nevolnost/zvracení (↓ motility GIT) Celkový útlum, sedace (vliv na CNS) Euforie, dysforie Potíže s močením (↑ kontrakce svěrače moč. měchýře) Svědění (lokální uvolnění histaminu) Mioza (dráždění parasympatiku)

10

Opioidy – problematika závislosti Tolerance (na analgetický účinek a další účinky s výjimkou zácpy, dech. útlumu a miozy) Tělesná závislost (→ abstinenční syndrom při vysazení: třes, křeče, halucinace, delirium) Psychická závislost (→ změny chování, craving)

Rotace opioidů V případě neúčinnosti jednoho opiátu i přes přiměřeně vystupňované dávkování V případě nekontrolovatelných vedlejších účinků Výhradně lékař, přepočet dle tabulek

Neopiátová analgetika Méně účinné (mírná až střední bolest) + účinek antipyretický, protizánětlivý Dostupná volně Riziko nadužívání

11

Neopiátová analgetika základní přehled Paracetamol NSA: Ibuprofen, Indometacin, Diclofenac… (zástupný charakter) Salyciláty Spasmolytika: Metamizol (Algifen, Novalgin)… Kombinace Tramadol + Paracetamol

Neopiátová analgetika – nežádoucí účinky Paracetamol – hepatotoxicita, nefrotoxicita NSA – poškození GIT, ledvin, kožní reakce Salicyláty – poškození GIT, riziko krvácení, tinitus Pozornost nežádoucím účinkům zvláště při vysokých dávkách!

Podpůrná terapie Kortikosteroidy Antidepresiva Antiepileptika Bisfosfonáty Lokální anestetika Léčba dalších symptomů

12

Kortikoidy (Dexamethazon, Prednison…) Působí protizánětlivě Snižují edém měkkých tkání Zvyšují chuť k jídlu Zvyšují riziko krvácení z GIT Zvyšují hladinu glykemie Další nežádoucí účinky (imunosuprese, osteoporoza…)

Antidepresiva Stimulující (Prothiaden…) Sedativní + anxiolytická (Amitriptylin, Trittico…) Anxiolytická (Citalec, Remeron…) Obvykle dlouhodobé podávání, účinek s latencí až 14 dnů

Antiepileptika, bisfosfonáty, anestetika Antiepileptika (Biston, Depakine, Gabapentin…) Bisfosfonáty (Bondronat…) Anestetika – lokální, injekční, míšní (Mesocain, Ketamin…)

13

Trvání účinku analgetik Pozvolna se uvolňující léky, retardované formy (medikace podle hodin) Okamžitě se uvolňující léky pro průlomovou bolest (medikace podle potřeby) Rozlišit typy průlomové bolesti –Epizodická –Idiopatická –Selhání účinnosti ke konci dávky

Analgetický žebříček WHO - při chronické bolesti „směrem nahoru“ - při akutní bolesti „směrem dolů“ 3.st. silná bolest 2. st. střední bolest silné opioidy +/slabé opioidy + neopiátová 1.st. mírná bolest neopiátová analgetika neopiátová analgetika analgetika koanalgetika a pomocná léčiva

Další intervence v léčbě bolesti Radioterapie Chemoterapie Chirurgický zákrok Neurochirurgické postupy (epidurální analgezie, intratekální analgezie, blokády nerv. pletení) Biologická léčba PCA (Patient controlled analgesia) - bolusová dávka podle potřeby

14

Nefarmakologické přístupy Fyzikální opatření (teplo, chlad, masáž) Cvičení, rehabilitace Polohování Psychologické postupy (relaxační, rozptylovací, skupinové techniky…) Duchovní poradenství

Přehodnocení v průběhu léčby (PQRST) Zhodnocení úlevy od bolesti (např. dle Melzackovy škály: žádná, malá, mírná, značná, úplná úleva) Změny bolesti Nová bolest

Pacienti s rizikem nedostatečné léčby Děti Senioři Mentálně nebo smyslově postižení Nemocní, kteří bolest popírají Pacienti, kteří mluví cizím jazykem Pacienti jiných kultur Nemocní s drogovou závislostí v minulosti

15

Překážky v léčbě bolesti Nedostatečné vzdělání ošetřujícího personálu Nedůsledné využívání znalostí a zkušeností zdravotníků, strach z nežádoucích účinků Nedostupnost účinných léčebných prostředků Chybějící podpora týmu Překážky na straně pacienta nebo jeho rodiny Individuální reakce na léčbu (hraniční věkové kategorie, respirační či renální insuficience, apod.)

Chyby v léčbě bolesti Špatná anamnéza, nepozornost Nedostatečné tlumení bolesti Prodloužené čekání na lék Placebo Nepojmenovaný paliativní přístup Nerozpoznání rizikových pacientů Nedostatečná komunikace

Shrnutí Úleva od bolesti je v konečných fázích života zásadní a je podmíněna přiměřeným zhodnocením a použitím léků a dalších postupů Není rozumné neléčit dostatečně (nedostatečná léčba bolesti stojí jednoznačně proti zásadám respektování lidské důstojnosti) Paliativní péče je péče „ulevující“ Nemůžeme a nemusíme na to být sami – práce v týmu Paliativní péče je mnohem víc než jen tlumení bolesti

16

Použitá literatura Sláma O.: Paliativní medicína pro praxi Marková M.: Sestra a pacient v paliativní péči Marková A.: Hospic do kapsy McGonigle B. a kol.: Vše o léčbě bolesti Martínková J.: Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů Payneová S.: Principy a praxe paliativní péče a další

Děkuji Vám za pozornost ☺

17

6.10.2015

ELNEC modul 3 léčba příznaků Viera Ivanovová

• • • • • • •

Únava Úzkost Deprese Delirium Horečka Křečové stavy Rány

Únava • Únava je zážitek a pocit velice individuální • Obecně se únava progresivně zhoršuje s tím, jak léčba pokračuje, nebo s tím, jak se zvětšuje objem nádoru.

1

6.10.2015

• Je nutné definovat zdravotní problém - únava je soustavný, neodbytný pocit vyčerpání a zmenšení kapacity pro fyzickou a duševní práci. Tento pocit nelze odpočinkem odstranit. • Únava jako zanedbávány příznak - jak ze strany lékaře tak ze strany pacienta • Únava jako velice všeobecný příznak pro lékaře • Únava pro pacienta – „jednoduchý příznak“ – chce se soustředit na léčbu nádorového onemocnění

Příčiny únavy • Nemoc samotná – jako ochranný mechanizmus organizmu • Léčba – není dán čas na zotavenou • Účinek léčby – rozpad buněk, nauzea, zvracení, patologie krevního obrazu /možný důvod k odmítnutí další léčby/ • Anémie – rychlost poklesu Hb – souvisí s projevem anemického syndromu

Příčiny únavy • Symptomy nemoci – bolest, dušnost, teplota, nauzea, zvracení – odečítá čas pacientova pocitu, kdy mu je dobře • Infekce – oportunní, infekce chronických ran • Užívání antihypertenziv – při normotenzi či hypotenzi

2

6.10.2015

Příčiny únavy • Další onemocnění, dehydratace • Psychický stav – jak pacient překonává svou nemoc • Duchovní stav – víra může zvýšit kvalitu života – smysl formální víra – ničí nadějí, ztráta motivace, smyslu •

Dojíždění k léčbě

•

Chybějící podpora pacienta z okolí

•

Životní styl, prostředí

Projevy únavy •

Extrémní vyčerpanost – nereaguje na adekvátní odpočinek

•

Ztráta energie – vyčerpání zásob

•

Nespecifické bolesti, dušnost, dyskomfort

•

Únava a deprese dvě strany jedné mince

•

Poruchy spánku – spánek unavených lidí není kvalitní, je přerušovaný

•

Snížení emocionální kontroly, podrážděnost

Hodnocení únavy • Pacientem – analogová škála • Otázka. „Jak moc si připadáte unavený?“ • Druhou osobou – na základě pozorování, dotazníku • Laboratorní výsledky, fyziologické hodnoty/anémie, TK, SO2/ • Použití dotazníků?

3

6.10.2015

Léčba únavy • Rozpoznat příčiny, které léčit lze • Zhodnotit vliv únavy na kvalitu života • Být nápomocný rodinně i pacientovi při přijetí situace, ve které se nacházejí

Léčba únavy • Anémie – erytropoetin – 8 týdnů – zlepšení • Transfuze? – léčebné výsledky • Megace -derivát progesteronu – léčba kachexie a únavy, působí proti zvracení – 4 týdny zlepšení • Kortikoidy – Dexamed 8mg – krátkodobý účinek – no využívaný

Léčba únavy • Hydratace • Psychologická podpora vede ke zlepšení depresí a zmírnění únavy • Pozitivní efekt únavy v terminálním stádiu onemocnění

4

6.10.2015

Úzkost • Normální psychická reakce na ohrožení a nejistotu • Nevyléčitelné onemocnění – zásadní změny v životě zasahuje všechny oblasti - bio, psycho, sociální a spirituální • Změna pacientova vnímání • Změna schopnosti komunikovat/ míň mluví, vyhýbá se očnímu kontaktu/ • Respektovat daný stav

Projevy úzkosti •

Agitovanost

•

Neklid

•

Zvýšená potivost

•

Tachykardie

•

Hyperventilace

•

Poruchy spánku

•

Napětí

•

Obavy i z drobných, v jiné situaci snadno řešitelných věcí

Příčiny úzkosti •

Strach z bolesti a utrpení

•

Obava z opuštěnosti z nedostatečné péče / postoj rodiny k péči/

•

Strach ze ztráty kontroly nad svým tělem

•

Obava z neznáma

•

Uvědomování si ztráty

•

Strach ze smrti

•

Nedostatečně léčená bolest a dušnost

5

6.10.2015

Hodnocení úzkosti • Intenzitu úzkosti • Trvání a časový charakter • Vazbu na specifické situace • Vazbu na určité představy a obavy • Nejedná se o abstinenční syndrom (např. alkohol, opiáty…)?

Léčba úzkosti • • Podpůrná psychoterapie • Příležitost vyjádřit své obavy a starosti •

Důležité je ujištění pacienta, že se budeme jeho obavami a obtížemi zabývat - pak i tak postupujeme

• Péče rodiny – otevřená komunikace, nezlehčovat obavy nemocného – cítí se pak nepochopený a nemůže vyřešit co potřebuje

Léčba úzkosti • Farmakologická – postavená na skupině benzodiazepinu • Lexaurin, Diazepam, Oxazepam, Neurol • Apaurin, Midazolam , Tisercin • SSRI – anxiolytický efekt nastupuje za 2-4týdny/ zvážit dle prognózy/ • Klasické neuroleptika -Haloperidol,Tiapridal

6

6.10.2015

Deprese •

Smutek – pochopitelný stav v terminální fázi nemoci

•

Deprese – organická porucha nerovnováha transmiterů serotonin, noradrenalin, dopamin

•

Stres – zvyšuje hladinu adrenalinu a ten může vést k úbytku serotoninu – vzniká nerovnováha transmiteru

•

Vrozené dispozice

•

Hormonální výkyvy

•

Světlo, návykové látky

Příznaky deprese • • • • • • • • • •

Smutek nepřiměřeně dlouhý a hluboký Málo nebo vůbec světlých chvilek Trvalá ztráta potěšení ze života / anhedonie/ Ranní pesima – zlepšení k večeru Negativní myšlenky, negativní úsudek o sobě Beznaděj, sebeobviňování Odtažení se od blízkých Chronická bolest nereagující na léčbu Neschopnost aktivity Probuzení o 1-2 hodiny dříve než obvykle – do dyskomfortu

Hodnocení deprese Beckova stupnice • • • • • • • • • • •

Cítím se smutný Mám beznadějnou budoucnost Jako člověk jsem selhal Pocity vin, za všechno špatné můžu já Vím, že budu trestán Zklamal jsem se v sobě Často pláču Nejsem schopen se rozhodnout Ztratil jsem zájem o všechny lidi Zhubnul jsem, nejím Mám poruchy spánku, nespím víc než 5hodin denně

7

6.10.2015

Medicínské předispozice deprese • Parkinsonova nemoc • Hyperkalcémie, urémie, hypoxie • Stav po CMP • Nedostatečné mírnění symptomu / bolest/

Suicidální tendence a deprese • Paliativní péče – projevy těžké deprese, nedostačené komplexní péče / komunikace podpora/ • Terminální stádium – žádost o eutanázii – neuspokojené potřeby / bolest, dušnost, psychické strádání, „předčasné smíření“

Léčba deprese • Psychoterapie – přijetí člověka • Farmakologická léčba • SSRI – selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – nástup účinků 4-6 týdnu – volit dle prognózy / Citalec, Seropram/ • Tricyklická antidepresíva – Amitriptylin, Prothiaden • Ostatní – Tritico

8

6.10.2015

Delirium • Komplexní reversibilní psychická porucha / poblouznění/, které může trvat hodiny, dny, týdny • Náhle vzniklá porucha vědomí, pozornosti, vnímání, poznávání – měnící se během dne • Spouštěč deliria –horečka, pneumonie, bolest, metabolická encefalopatie, závažná anémie, imobilizace, úzkost, strach, dehydratace • V terminální fázi se objevuje u 2/3 nemocných

Delirium • Hyperaktivní – nápadné, neklid, agitovanost, vykřikování, halucinace • Hypoaktivní - nenápadné, apatie, inkontinence, dehydratace, malnutrice • Smíšená

Delirium - demence • Rozlišit delirium – demence • Demence – nástup postupný, průběh progresivní, vědomí jasné, pozornost normální, špatná krátkodobá paměť - akceptujeme a kompenzujeme, výskyt halucinací je méně častý • Delirium – akutní nástup, kolísavý průběh, vědomí zastřeně – dezorientace, porucha pozornosti, špatná krátkodobá paměť, halucinace - léčíme vyvolávající příčinu, tlumíme neklid

9

6.10.2015

Spouštěče deliria • • • • • • • • • • •

Léky – opiáty, benzodiazepiny, antidepresíva, kortikoidy Dehydratace, malnutrice Acidóza, urémie, jaterní selhání Infekce Mozkové nádory, vliv onkologické léčby Hypoxie Močová retence, zácpa Abstinenční příznaky Bolest, dušnost Neznáme prostředí Psychické faktory – strach, ztráta kontroly

Terminální delirium • Poslední dny a hodiny • Neklid, změny polohy, vysvlékání se, stahování peřiny, sténání, opakování jednoho slova, možné svalové záškuby • Odstranění dyskomfortu • Tišit bolest, dušnost, úzkost • Těžká situace pro příbuzné – komunikace, vysvětlit, podpořit, uznat velkou zátěž, střídání pečujících

Terapie deliria • Kauzální jeli možná / úprava medikace, hydratace, léčba infekce/ • Farmakologická - zbavení nepříjemných symptomu • Hypoaktivní delirium –Haloperidol, Tiapridal • Hyperaktivní s agitovanosti, agresivita k sobě a okolí • Apaurin, Midazolam, • Delirium v rámci abstinenčního syndromu - Tiapridal Apaurin • Terminální delirium – Midazolam, Apaurin, Haloperidol

10

6.10.2015

Horečka •

Zvýšení tělesné teploty nad fyziologické rozmezí

•

Dráždění teplotního centra v hypotalamu – pyrogen

• Příčiny - bakteriální zánět – močové infekce / PMK/ respirační, kožní, - vírový zánět - mykotický zánět – po chemoterapii, kortikoidy - aseptický zánět z nekróz – nádorových, dekubitů - paraneoplastická horečka – interakce organizmu a nádoru

Terapie horečky • Infekce zachycena – cílená antibiotická léčba • Infekce nezachycena v rozvaze – prognóza onemocnění, výkonnostní stav pacienta - Širokospektrální ATB - Nesteroidní antiflogistika, chlazen, ledování - Průběh paraneoplastické horečky - Hydratace – zvýšené pocení

Horečka v terminálním stádiu • Stav vědomí pacienta • Reakce pacienta na horečku – antipyretika pocení • Reakce rodiny na horečku – měření třeba jenom 2x denně, stresující sledovat o kolik setin stupňů teplota klesla • Zapojení rodiny do chlazení, ledování, péči o DÚ

11

6.10.2015

Křečové stavy • Křeče (konvulze) jsou akutní epizodou v průběhu chronického onemocnění nebo vznikají na základě náhlé změny vnitřního prostředí nebo intoxikace. • Příprava rodiny, pečujících, že vzhledem k onemocnění může ke křečím dojít – stresová situace

Křečové stavy Dle příčiny: - genetické - symptomatické – mozková léze /nádor/ - metabolické – změna vnitřního prostředí, metabolická encefalopatie Hypo, hyper – glykémie, nátremie, hypokalcemie Hypertermie – TT42 C – generalizované křeče – kóma kritický je náhlý vzestup tělesné teploty - v paliativní péči v terminálním stavu není vždy možné léčit příčinu, upravovat vnitřní prostředí…

• •

SOS medikace při křečích – Diazepam čípek, Apaurin injekčně

Rány • V paliativní péči – není hlavní cíl zhojení rány – protože, to někdy není možné • Cíl – úleva od bolesti prevence infekce toaleta rány zamezení zápachu rány • Typy ran v paliativní péči bércové vředy, nádorové rány, diabetické defekty, rozpadlé operační rány, dekubity

12

6.10.2015

Rány •

Hodnocení ran -1x týdně/ 1x14 dní/ - efektivita léčby – správně stanovený cíl

•

Subjektivní hodnocení pacientem /bolest, úleva/

•

Do dokumentace popisujeme - okolí rány / barva, teplota, narušení kožní integrity/ - sekrece z rány / množství, zápach, konzistence, barva/ - spodina rány / povlak, barva, nekróza, píštěly, obnažené kosti, šlachy/ - rozměry rány / největší vzdálenost okrajů v na sebe kolmých osách /

Komplikace chronických rány • Šířící se infekce • Krvácení z rány, /nádorové rány – nahlodání cévy/ • Penetrace do tělních dutin • Nekróza spodiny rány • Porucha funkce postiženého orgánu / chůze, polykání, vyprazdňování/

Ošetření ran • • • •

Stanovení reálného cíle – volba prostředku DHP – komunikace s rodinou Vlhké hojení ran 1. Vyčištění rány – zbavit nekrózy / Debriecasan gel, Flamigel, Nu- gel/ 2. Infekce pod kontrolou – bakterie v ráně – bez pronikání do okolí, bez bolesti a celkových příznaku infekce / Betadine roztok 1:10, Dermacyn, Prontosan, Actisorb, ATB do lokálně/

13

6.10.2015

Ošetření ran • 3. Granulace – nutriční podpora, lokálně přípravky • „mokré terapie“ • 4. Epitelizace – od krajů rány nebo z ostrůvku, péče o novu pokožku / Inadine, Ialugen, Panthenol/

Nádorové rány • Nádorové rány - první a druhá fáze – nežádoucí je granulace • Nádorové rány – bolí - možná premedikace před převazem krvácejí – Gelaspon, lokálně Adrenalin do rány zapáchají – Actisorb, Atrauman Ag černé uhlí Možné vykrvácení z rány – náhlá událost - při nádorech v oblasti krku a DÚ – nutno připravit rodinu na tuto možnost a jak postupovat!

• Opět – reálné cíle – zná je pacient i rodina • Ne jenom nejdražší materiály pomůžou • Brát v úvahu celkový stav pacienta – výživu, přidružené infekce, postupující onemocnění • Antidekubitální pomůcky – správné načasování, použití dle výkonnostního stavu pacienta, snížení stresové situace

14

6.10.2015

Závěr Lekce pokory:

Použitá literatura • MARKOVÁ, Monika. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 128 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3171-1. • KALVACH, Zdeněk. Manuál paliativní péče o umírající pacienty: pomoc při rozhodování v paliativní nejistotě. 1. vyd. Praha: Cesta domů, 2010, 134 s. ISBN 978-80-904516-4-3. • SLÁMA, Ondřej, Ladislav KABELKA a Jiří VORLÍČEK. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2007, 362 s. ISBN 978-80-7262-505-5.

• MARKOVÁ, Alžběta. Hospic do kapsy: příručka pro domácí paliativní týmy. V Praze: Cesta domů, 2009, 100 l. ISBN 978-80-254-4552-5.

15

10/6/2015

ELNEC Vzdělávací konsorcium sester pracujících s pacienty v konečné fázi života

Přehled symptomů v paliativní péči

E L N E C Mezinárodní studijní plán

Častost symptomů Léčba symptomů Nejčastější symptomy v paliativní péči


Běžné symptomy Respirační - dušnost, kašel Zažívací - anorexie/kachexie, zácpa, průjem, nauzea/zvracení Neuropsychické - deprese, úzkost, delírium/neklid/zmatenost Všeobecné - únava/slabost, horečka E L N E C Mezinárodní studijní plán

3

1

10/6/2015

Poslední 2 měsíce života… Astenie Anorexie Zmatenost Bolest Dušnost Nauzea

90% 85% 80-60% 76% 75–30 % 68%

Zácpa Nespavost Poceni Úzkost Deprese Škytavka

65% 60% 60% 40% 10% 5%


Poslední 2 dny života… Chrčivé dýchání Těžká astenie Bolest Agitovanost /zmatenost Inkontinence Dušnost Nauzea/ zvracení

56% 55% 51% 42% 32% 22% 14%


Symptomy a utrpení Uvedené symptomy jsou často příčinou utrpení a strádání Důležitost mezioborové spolupráce

Hlavní věcí v životě je nebát se být lidský. Pablo Casals


6

2

10/6/2015

Základní prvky léčby symptomů Zhodnocení klinických zákroků - výhody - nevýhody - rizika

Průběžné hodnocení Finanční stránka (dostupné možnosti) (využití efektivity pro potřeby výzkumu)


7

Dušnost Subjektivní pocit ztíženého dýchání Nedostatečný nádech

Klidová/námahová/záchvatovitá


8

Příčiny dušnosti Plicní příčiny - nádory, pneumonie, plicní embolie, plicní fibróza, plicní hypertenze, CHOPN, edém plic

Srdeční selhání

- akutní/chronické Anemie Úzkost E L N E C Mezinárodní studijní plán

9

3

10/6/2015

Hodnocení dušnosti Subjektivní popis pacientem Fyzikální vyšetření - anamnéza, pohled, poklep, poslech hrudníku

Diagnostické vyšetření - Satucace O2 (…KO, ABR, EKG, RTG, CT, spirometrie)


10

Léčba dušnosti Farmakologická léčba - opioidy (Morphin) - kortikosteroidy (Prednison, Dexamethazon) - bronchodilatancia (Syntophyllin, Berodual) - ATB - anxiolytika (Lexaurin) - diuretika - transfúze - punkce E L N E C Mezinárodní studijní plán

11

Léčba dušnosti Nefarmakologická léčba - snaha zklidnit pacienta - poloha - oxygenoterapie - nebulizace (inhalace) - optimální okolní prostředí – větráky, otevření okna


12

4

10/6/2015

Kašel Prudký hlasitý výdechový manévr směřující k uvolnění dýchacích cest či odstranění jejich dráždění způsobuje vyčerpání, nespavost, bolesti


13

Příčiny, typ kašle Zhodnocení příčiny - infekce - nádor - vdechnutí předmětu, stravy - alergeny - kouř, prach

Zhodnocení typu kašle - suchý dráždivý - produktivní


14

Farmakologická léčba při kašli Přípravky na potlačení kašle

- antitusika (Codein) Přípravky na usnadnění vykašlávání - expectorancia (ACC, Mucobene, Mucosolvan, Bromhexin)

Bronchodilatancia Kortikosteroidy (např. u nádorů) ATB


15

5

10/6/2015

Nefarma efarmakkologická ologická léčba při kašli Pokusit se vyloučit vliv dráždivých

inhalačních podnětů (např.kouření) Optimální teplotní, vlhkostní mikroklima Zvlhčovač - nebulizace Plicní fyzioterapie Polohování


16

Anorexie a kachexie Anorexie - ztráta chuti k jídlu→ ztráta hmotnosti→ únava

Kachexie - stav patologické hubenosti - velký úbytek hmotnosti → vymizení zásobního tuku, redukce svalové hmoty


17

Příčiny anorexie a kachexie Související s nemocí nebo její léčbou - nádorové onemocnění, poruchy vnímání chuti, nauzea/zvracení, nežádoucí účinky léků, problémy s polykáním, průjmy-malabsorpce

Psychické - deprese, únava, bolest


18

6

10/6/2015

Hodnocení anorexie a kachexie Hodnocení příjmu kalorií/živin, denní

vážení Laboratorní testy (celková bílkovina, albumin, prealbumin)

v pokročilém stadiu poškození kůže -

dekubity


19

Léčba anorexie a kachexie Ovlivnění příčiny – nevolnost, bolest, deprese Léky – antiemetika, kortikosteroidy, progestageny Enterální / parenterální výživa Dietní konzultace Kontrola vůně/zápachu jídla Edukace pacienta/rodiny


20

Zácpa Obtížný odchod tuhé stolice často spojený s bolestivým nadýmáním (meteorismus) Častý symptom v paliativní léčbě Důležitost prevence (pacientovy zvyklosti)


21

7

10/6/2015

Příčiny zácpy Související s chorobou - mechanická obstrukce, snížená střevní motilita, neurologické příčiny, snížený objem stravy (bezezbytkový charakter), dehydratace, nedostatek pohybu

Související s léčbou - opioidy - antidepresiva


22

Hodnocení zácpy Anamnéza (léky !) Vyšetření per rectum RTG břicha


23

Nefarmakologická léčba zácpy Dietní opatření – vláknina Pitný režim Pohyb/polohování Vyloučení rizikových léčiv Soukromí, intimita pacienta Edukace pacienta, rodiny


24

8

10/6/2015

Farmakologická léčba zácpy Osmotická laxativa - Šaratica, laktulóza (Laktulosa, Duphalac), glycerol (glycerolové čípky), makrogol (Fortrans)

Stimulační laxativa - Guttalax, Fenolax, BisacodylDulcolax

Nálevy - slaná, mýdlová voda Manuální vybavení Rektální rourka, deflatulens (Espumisan) E L N E C Mezinárodní studijní plán

Průjem S určitou mírou nepřesnosti můžeme za průjem označit 3 a více neformovaných až vodnatě řídkých stolic za den. Důsledky - únava, psychické potíže, porušení integrity kůže, zátěž pro pečovatele


26

Příčiny průjmu Související s chorobou - infekce, obstrukce - nádor tračníku, kolitida (např. poradiační),

Související s léčbou - projímadla, ATB, resekce střeva, CHT, RT, intolerance enterální výživy, dietní chyba

Psychologické - stres


27

9

10/6/2015

Hodnocení průjmu Anamnéza Současné další symptomy - bolesti břicha, nauzea/zvracení, horečka, příměs ve stolici

Fyzikální vyšetření břicha Stav hydratace, diuréza -- (Kultivace stolice, laboratorní testy) E L N E C Mezinárodní studijní plán

28

Léčba průjmu Léčba příčiny Nefarmakologická léčba - hydratace - úprava diety (dietní pauza, bezezbytková strava)

Farmakologická léčba - střevní absorbencia - opioidy - Loperamid, Codein - jiné - Octerotid, Cholestyramin, probiotika (Hylak), ATB


29

Nauzea a zvracení Nauzea - nepříjemný pocit nevolnosti, nucení na zvracení („zvedání žaludku“, „žaludku na vodě“) - může/nemusí být provázena zvracením

Zvracení - obvykle navazuje na nauzeu - typický problém paliativní péče


30

10

10/6/2015

Příčiny nauzey Související s nemocí - onemocnění trávicího traktu, uremický syndrom, nitrolební hypertenze, hyperkalcémie, vegetativní reakce (na bolest), vertigo

Související s léčbou - téměř nejčastější nežádoucí účinek léků (chemoterapie, radioterapie, opioidy)


31

Příčiny zvracení Související s nemocí

- dráždění žaludeční/duodenální sliznice, ileus, zácpa, akutní pankreatitida, uremický syndrom, hyponatrémie, hyperkalcémie, nitrolební hypertenze

Související s léčbou - nežádoucí účinky léků (chemoterapie, opioidy)


Zhodnocení nauzey a zvracení Anamnéza Laboratorní vyšetření (natrium, kreatinin, kalcium, amyláza, jaterní biochemie, glykemie)

RTG břicha (ileus) Gastroskopie (žaludek/duodenum) Sono břicha (játra)


33

11

10/6/2015

Farma armakkologická ologická léčba nauzey a zvracení Vysazení zbytných léků Antiemetika - parenterálně/rektální čípky - antagonisté serotoninových receptorů (Zofran, Kytril, Aloxi) - thiethylperazin (Torecan) - jiná neuroleptika – Haloperidol, chlorpromazin (Plegomazin) - prokinetika (Cerucal, Degan)

Blokátory protonové pumpy - omeprazol (Helicid) E L N E C Mezinárodní studijní plán

34

Nefarma Nefarmakkologická ologická léčba nauzey a zvracení Odvedení pozornosti/relaxace Před jídlem otřít obličej, ústa studenou vodou,

jíst pomalu Úprava diety - ne tučné, mastné, smažené, kořeněné, sladké Podávání stravy - malé dávky, 6 - 8 porcí denně, chladnější strava, rozmělněná konzistence jídla, pít 1 hod po jídle Vhodná poloha, volný oděv - netěsnící u krku, na břiše Zmražené ovoce, sušenka/toast ráno

-- (Invazivní terapie – NGS (dyskomfort?!)


35

Děkuji za pozornost


12

6.10.2015

E LN E C Vzdělávací konzorcium zdravotních sester pracujících s pacienty v konečné fázi života ______________________________

Duchovní aspekty péče o pacienty v konečné fázi života Jana Sieberová Centrum domácí hospicové péče Domácí hospic Duha, o.p.s. Hořice

Vážné onemocnění představuje mezní životní situaci • Pro pacienty a jejich rodiny nastává náročné období, na které nejsou většinou připraveni. • Konfrontace s konečností lidského života vyvolává pocity ohrožení a ztrátu jistot. • Nemoc mění mezilidské vztahy, přináší osamocenost. • Porušuje se komunikace s rodinou, přáteli a spolupracovníky.

Máte nádorové onemocnění... • Většina nemocných si nepamatuje první dny po sdělení této diagnózy. • Bývají spojeny s alkoholem, antidepresivy, pocitem blízké smrti, koncem všech plánů. • „Nic mne nebolelo, nebyla jsem unavená,“ vyprávěla mi má nová pacientka. Rozdíl mezi plným zdravím a smrtelnou nemocí činil pouze záznam z CT.

1

6.10.2015

Kazuistika 37- letá matka 3 dětí bojovala se svou pokročilou rakovinou sedm dlouhých let. Vyprávěla mi, že ji manžel v době nemoci opustil. Zároveň se mne ptala, kolik času jí zbývá...

Vnitřní krize • Nemocní přítomnost prožívají jako břemeno. • Budoucnost se pro ně uzavírá, ztrácejí životní smysl. • Chybí jim síla vyrovnat se s nevyléčitelnou nemocí, těžce nesou fyzické omezení a závislost na ostatních.

2

6.10.2015

Nemocní hledají zdroj naděje • Rozpoznávají v sobě nejvnitřnější oblast, kde je základ vlastní identity. • Mají strach, že zůstanou sami a opuštěni. • Mají strach, že nebudou nikdy milováni a nebudou součástí ničeho, co je trvalé. • Mění své dřívější priority a bilancují. • Vzpomínají na životní zklamání, cítí viny, touží po odpuštění.

Kladou nám otázky… • • • • • •

Existuje Bůh? Má člověk nesmrtelnou duši? Pokračuje život i po smrti? Setkáme se se svými blízkými? Jak vlastně vypadá smrt? Bolí smrt?

Jak nemoc vnímají nejbližší? • Často se domnívají, že nemocný potřebuje rozptýlení („aby na to všechno nemyslel“) nebo klid až izolaci. • Mají sklon zatajovat špatné zprávy ze světa, chtějí poskytnout tiché a nerušené období. • Nevnímají, že by nemocný v závěru života měl ještě něco „na starosti“ či „na práci,“ že by měl nějaké úkoly, které by měl naplnit.

3

6.10.2015

Touha po lásce… • Těžká nemoc odkrývá více než kdy jindy v životě nemocného a jeho rodiny touhu po hledání, po lásce, která pokračuje za hranice lidského života, po věčnosti a po Bohu. • Ani ateismus moderní doby nedokázal v člověku tyto touhy potlačit.

Co si přejí těžce nemocní? • Touží zůstat součástí širšího světa. • Nemají chuť mluvit pouze o své nemoci. • Jsou vděčni, když nejsou izolováni od dění v rodině. • Povzbuzuje je, když rodina a přátelé poznají, že mají zájem o druhé lidi.

Kazuistika Do domácí hospicové péče jsme přijímali pacienta s dg. melanomu s mnohočetnými metastázami v plicích a játrech. Při přijetí vykazoval známky dušnosti, udával bolestivost v oblasti kožního nádoru, zvracel. Začala probíhat intenzivní paliativní péče.

4

6.10.2015

Kazuistika Při podávání infuzní terapie mi jednoho dne řekl: „Smrt je přede mnou. Nemůžu už před ní zavírat oči. Věřil jsem, že se to spraví. Ale teď vím, že ne. Chtěl bych se vás zeptat, zda se můžu sejít se se svým bratrem a matkou? Oba jsem měl tak rád.“

Kazuistika V pokoji panovalo ticho a mezi námi byla velmi důvěrná atmosféra. Nemocnému se zaleskly slzy v očích. Otočil hlavu a podíval se z okna ven. Jeho gesto mi říkalo: „Venku je život, zatímco uvnitř domu se já připravuji na svou smrt…“

Blízkost tváří v tvář smrti • Otázky a znamení, které nám dávají naši umírající, nás staví tváří tvář vlastní smrti. • Také těmto silným výzvám čelí celá rodina. • Musejí se vypořádat s tím, že je třeba se rozloučit a loučení bolí. • Ale v tomto vzácném čase si nemocní a jejich drazí prokazují blízkost a lásku dosud nebývalým způsobem a uvědomují si silné pouto, které smrt nemůže přetrhnout.

5

6.10.2015

Duchovní péče • Hlásá a brání jedinečnou hodnotu a důstojnost lidského života. • Zastává se těch, kdo se ve zdravotnickém systému cítí bezmocní. • Je zaměřena na duchovní složku osobnosti nemocného. • Jako duchovní problémy pacienta či jeho rodiny jsou označeny pocity zoufalství, utrpení, viny, či potřeba odpuštění.

Spiritualita • Spiritualita je odvozeno z latinského spiritus - duch. • Spirituální (duchovní) péče je péče o duchovní dimenzi pacienta a také jeho blízkých. • Spiritualita může být vázána na konkrétní náboženství např. křesťanství. • Spiritualita může být také širší – má vztah k nějaké nadpřirozené skutečnosti bez vazby na jednotlivé náboženství.

6

6.10.2015

Kazuistika Při příjmu pacientky do hospicové péče v rodině panoval zmatek. Rodinní příslušníci se v dobrém úmyslu snažili probudit v nemocné nereálné naděje na uzdravení. Viděla jsem, že nemocná zápasí s úzkostí z toho, že opustí život, s loučením se svými dětmi a vnoučaty. Zahájila jsem upřímný rozhovor. Nemocná naslouchala a tiše mi sdělila, že se bojí konce svého života...

Rozhovor v duchovní péči • Rozhovor je základní prostředek v duchovní péči. • Rozhovor je v prvé řadě o naslouchání, o společném hledání, o dobírání se odpovědí na těžké otázky. • Nebojme se přiznat, že ani my nevíme..., že i my máme strach... • Dejme nemocnému příležitost, aby ventiloval, co má na srdci, jedině tak se otevírá cesta k oboustrannému rozhovoru.

7

6.10.2015

Rozhovor v duchovní péči • Téma duchovního rozhovoru si určuje z velké části pacient sám. • Není to nezávazné povídání o podivuhodných věcech, ani nějaké náboženské školení. • Je to důvěrné sdílení věcí lidského nitra. • Hledání opor pro obtížné životní situace.

Rozhovor o smrti • V duchovní péči dříve či později nastane. • Setkání s nevyléčitelnou nemocí znamená pro člověka velký otřes. • I pro věřícího to může být zápas o víru, která mu byla celý život oporou. • Tento rozhovor má někdy náboženskou dimenzi, jindy je rozhovorem bez náboženských témat, ale dotýká se hloubek života.

8

6.10.2015

Kazuistika „Jsem nevěřící, ke křesťanství nemám žádný vztah,“ pravila rázně má nová pacientka s pokročilým nádorem plic. Jednoho dne jsem ji našla v pláči. „Bojím se zemřít, říkala mi v slzách. Pomodlete se prosím za mne.“

Potřeba modlitby • Potřeba modlitby je jednou z nejvýraznějších duchovních potřeb. • Jedná se o záležitost velice intimní, o které mluví lidé jen tehdy, vnímají-li dostatečné porozumění a mají-li dostatečnou důvěru k tomu, komu svou potřebu sdělují. • Modlitba pomáhá nechat zavanout v lidské duši vítr, odvane neklid a úzkost a otevře dveře k horizontu bez hranic…

Cíle duchovní služby • Zmírňovat utrpení spojené s nemocí a smrtí. • Připomínat uzdravující, pomáhající a usmiřující sílu náboženské víry. • Respektovat duchovní potřeby lidí různých náboženství.

9

6.10.2015

Cíle duchovní služby • Chránit pacienty před nevhodným a nežádoucím duchovním obtěžováním. • Poskytovat výukové programy pro pracovníky ve zdravotnictví. • Pomáhat ve společnosti uvědomovat si potřeby a požadavky nemocných lidí, ale i těch, kdo se o ně starají.

Duchovní péče v nemocnicích • Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice požadují, aby nemocnice měly vytvořený postup při zajišťování duchovních potřeb pacientů. • V některých nemocnicích ale stále není běžná duchovní služba. • Zdravotníci jsou často přetíženi a duchovní rozměr člověka si neuvědomují. • Nejde o to dělat z lékařů a sester duchovní amatéry, ale je dobré si ujasnit potřeby nemocných v závěru jejich života.

Kaplanská služba • Kaplani zajišťují duchovní péči v některých nemocnicích a v hospicích. • Vykonávají ji také laici, kteří byli profesionálně připraveni v oblasti této péče. • Poskytují pomoc trpícím, ale i těm, kdo se o ně starají, v existencionálních, spirituálních a náboženských potřebách.

10

6.10.2015

Čím se zabývá duchovní služba? • Lidskou spiritualitou obecně, nikoliv jenom náboženstvím. • Je nabízena, nikoliv vnucována. • Může být individuální i skupinová. • Pokud je poskytována s jistou soustavností, hovoříme o duchovním doprovázení. • Duchovní službou odpovídáme na existenciální nouzi umírajících lidí. • Proto má duchovní služba tak velký význam právě ve zdravotnictví.

11

6.10.2015

Hlavním předpokladem pro doprovázení umírajícího je práce na sobě samém • Nemocného nezajímá naše atestace nebo akreditace… • Ptá se přímo: „Čemu věříte vy?“ • Velice rychle pozná, jak jsme na tom s vírou, nadějí a láskou.

Komu je tedy duchovní služba nabízena? • Všem, kdo si to přejí. • Ať jsou jakéhokoliv náboženského vyznání, které uznává náš právní řád. • Věřícím i nevěřícím. • Rodinným příslušníkům. • Nabídka duchovní péče má smysl tehdy, odpovídá-li na bytostné potřeby člověka v jeho životní situaci.

12

6.10.2015

Požadavky na duchovní službu Způsob, úroveň a intenzita duchovní služby se řídí: • Okamžitým zdravotním stavem nemocného. • Přáním nemocného, vždy musí cítit, že ji může kdykoli svobodně odmítnout, aniž by to vyvolalo nelibost. • Jeho životními okolnostmi. • Může být přerušena a znovu navázána.

Kdo může poskytovat duchovní službu? • Na základní úrovni zdravotní sestry, lékaři, vyškolení dobrovolníci. • Je to především projevení našeho zájmu o nemocného člověka, vyjádření úcty k jeho osobnosti, posílení důvěry a vědomí, že je nemocný přijímán jako jedinečná bytost.

Duchovní služba je i pro rodinné příslušníky • V hospicové paliativní péči je nabízena duchovní služba pacientovým blízkým po celou dobu jeho nemoci. • Věnuje se jim i po úmrtí nemocného. • Rodina se cítí opuštěná, ale zároveň musí žít dál svůj vlastní život.

13

6.10.2015

Setkávání v hospici • Každý měsíc máme setkání rodinných příslušníků v hospici. Připomínáme si naše zemřelé a také jejich poselství, které nám tu svým životem a smrtí zanechali. Někdy toto poselství pochopíme až po smrti jako jasný odkaz pro nás. • Vzpomínám si často na svou kamarádku, mou první pacientku, lékařku. V závěrečném období svého života mi ukazovala cestu, jak si přeje zemřít…

Být s nemocným! • Jistota, že nemocní nebudou v okamžiku smrti sami, je zcela zásadní. • Smrt je totiž chvíle absolutní samoty. • „Manžel tiše zemřel,“ volala mi manželka na pohotovostní telefon. „Lehla jsem si k němu do polohovacího lůžka, objala ho a vzpomínala na celý náš společný život. Život z něj vyklouzl tak klidně, tak pokojně...“.

14

6.10.2015

Paliativní péče plně doceňuje náboženskou víru • Víra dává odpověď na znepokojivé existencionální otázky, zmírňuje bolest duše. • Dovoluje, aby nemocný prožíval poslední období života s nadějí. • Zahrnuje plnou důvěru v Boží pomoc. • Často jsme svědky proměn starého člověka v nového. Odehrává se usmíření s minulostí. • V tomto smíření je otevření se lásce nejen k Bohu, ale také k lidem.

Udílení svátostí • Katolický kněz uděluje nemocným svátost smíření, svátost nemocných a eucharistii. • Tytéž svátosti existují v pravoslaví. • V církvi československo husitské farář nebo farářka zprostředkuje duchovní posilu. • V církvi českobratrské evangelické navštěvuje nemocné duchovní nebo starší sboru. • Muslimská víra chápe terminální stav jako zkoušku. • Židovské nemocné navštěvuje rabín nebo zástupce židovské obce.

Kazuistika O víkendu jsem byla přivolána do rodiny, kde umíral otec na karcinom ledviny s mnohočetnými metastázami v oblasti páteře. O svém zdravotním stavu byl informován a rodina věděla, že nemoc nepřežije.

15

6.10.2015

Kazuistika Když se nám podařilo během krátké doby kvalitně ošetřit fyzickou bolest a nemocnému se zřetelně ulevilo, požádal o přivolání kněze. Byl věřící, ale do kostela nechodil. Přivolaný kněz mu udělil svátost smíření, svátost pro nemocné, eucharistii. Při tomto obřadu se zjevila láska, která je silnější než smrt. Bylo úchvatné, jak něžně se všichni rodinní příslušníci k nemocnému sklonili a projevili mu svou blízkost a lásku.

• Téměř denně se setkávám s těžce nemocnými lidmi. Obdivuji jejich statečnost, se kterou vedou čestné boje s přáním zvítězit nad nemocí. Když společně uvažujeme o životě a smrti, dojdeme k tomu, že za smrtícím zápasem existuje pokračování života. • Nemocní se mne často ptají, co mne tak přesvědčilo o existenci života po smrti. Je to příběh Ježíše a těch, kdo věří v sílu jeho života a slov. A tento příběh mi ukazuje nový způsob jak žít a umírat. • A já mám v srdci opravdovou touhu ukázat ho druhým.

Děkuji za pozornost!

16

6.10.2015

Modul 6 KOMUNIKACE

Mgr. Anna Michlová

CO TO JE? • • • •

dar, lidská potřeba dovednost nástroj zásadní a klíčová kompetence zdravotníků

I. VERBÁLNÍ racionální – rozumová bez emocí, komentování emocionální - forma a způsob sdělení, individuální, emoce formální - plánovaná, specifické cíle neformální – nezávazné povídání paralingvistická – doprovodné rysy (intenzita, výška tónu, kvalita řeči, barva a intonace, plynulost, rychlost …)

1

6.10.2015

II. NEVERBÁLNÍ kinezika – pohyby celého těla gestika – pohyby a postavení prstů, paží, nohou a hlavy mimika – pohyby obličejových svalů vizika – pohyby očí, víček, obočí, oční kontakt haptika – význam doteků proxemika – vzdálenost komunikujících posturologie – postoj a pozice celého těla

III. EMPATIE a NASLOUCHÁNÍ • základ komunikačního chování • schopnost vcítit se • ochota porozumět druhým lidem • až 80% lidí neumí naslouchat ! • aktivně a pozorně vnímat • reagovat až mluvící dohovoří

EFEKTIVNÍ komunikace • pravdivá, citlivá, otevřená • může zvýšit kvalitu života (pacienta, rodiny, blízkých) • dá prostor pro vyslovení přání a potřeb • připraví na další vývoj stavu

2

6.10.2015

ZÁSADY • • • • • • • •

nepřerušovat neodporovat nesnižovat to, co klient říká nehodnotit neodvádět řeč nespěchat nedávat falešné naděje naslouchat a umět mlčet

FÁZE

PROJEVY

CO S TÍM

NEGACE (šok, popření)

„Ne, já ne, pro mne to neplatí. To není možné.“ „To je určitě omyl.“ „Zaměnili výsledky.“

Navázat kontakt, získat důvěru.

AGRESE (hněv, vzpoura)

„Proč zrovna já?“ „Čí je to vina?“ „Vždyť mi nic nebylo.“ Zlost na zdravotníky. Zlost na zdravé lidi.

Dovolit odreagování. Nepohoršovat se.

SMLOUVÁNÍ (vyjednávání)

Hledání zázračných léků, léčitelů, pověr. Ochoten zaplatit cokoli. Činí velké sliby.

Maximální trpělivost. Pozor na podvodníky.

DEPRESE (smutek)

Smutek z utrpěné ztráty. Smutek z hrozící ztráty. Strach ze zúčtování. Strach o zajištění rodiny.

Trpělivost naslouchat, pomoci urovnat vztahy, pomoci hledat řešení.

SMÍŘENÍ (souhlas)

Vyrovnání, pokora, skončil boj, je čas loučení.

Mlčenlivá lidská přítomnostdržet za ruku, utřít slzu. Pozor - rodina často potřebuje pomoc víc než pacient.

ÚČINNÁ KOMUNIKACE - na straně zdravotníka • • • • • •

nedirektivní a empatický přístup úcta k pacientům a jejich blízkým překonání vlastní nejistoty a úzkosti schopnost vlastní otevřenosti spolupráce v týmu zachování profesionality

3

6.10.2015

ÚČINNÁ KOMUNIKACE - na straně pacienta • důvěra ve zdravotníky • schopnost otevřené komunikace v rodině • dostatek informací o zdravotním stavu a prognóze

PŘEKÁŽKY • narušení důvěry nedostatkem informací • rušivé elementy prostředí • strach ze smrti • nedostatečně zkušený personál • fyzické omezení pacienta (sluch, řeč…) • kulturní rozdíly

MOŽNÁ OČEKÁVÁNÍ od pomáhajících • respektování a tolerance citlivější, zranitelnější, odkázáni na pomoc druhých • opravdovost a pravdivost každá pravda musí obsahovat i prvek naděje může zatížit, ale ne zničit! • pomoc v překonání samoty

4

6.10.2015

• možnost sociálního kontaktu s okolím • umožnění a respektování svobodných rozhodnutí • dodání odvahy (ale ne falešných nadějí) • sdílení vnitřních pocitů • otevřenou komunikaci i při nemožnosti již odpovědět

NADĚJE, VÍRA, LÁSKA • posilovat naději, neznamená lhát • láskou podložená upřímnost nezraní, pacient a rodina ocení • podpora pacienta taktikou malých kroků a splnitelných cílů • víra ve věčný život – u věřících pacientů • víra, že odkaz pacienta bude žít dál (díle, dětech…) – u nevěřících pacientů • nikdy neoznačujme stav za beznadějný

NEJČASTĚJŠÍ ÚSKALÍ ukázky z filmu VTIP (WIT), USA, 2001 1. sdělení diagnózy 2. zahájení hovoru 3. přístup personálu 4. pokračování v léčbě 5. vyslechnutí a podpora 6. rozloučení zdroj:www.csfd.cz

5

6.10.2015

1. SDĚLENÍ DIAGNÓZY

1. SDĚLENÍ DIAGNÓZY - rozbor ukázky POZITIVA • klidné prostředí • kontrolní otázky • prostor pro dotazy

NEGATIVA • nemožnost projevit pocity • nemožnost změny rozhodnutí

1. SDĚLENÍ DIAGNÓZY • Jakou máte zkušenost vy? • Bývá přítomna rodina či další zdravotník? • Odehrává se rozhovor jinde než na pokoji s dalšími pacienty? • Mají pacienti možnost znovu se vrátit k tématu či rozhovor proběhne jen jednou?

6

6.10.2015

Sdělování špatných zpráv • klidné nerušené místo • informovanost pacienta (co ví a co chce vědět!) • podávané informace byly stručné a věcné • opakované ověřování porozumění sdělovaných informací

• dát prostor pro vyjádření emocí • umožnit dělat důležitá rozhodnutí společně • důležité je pravdivě stanovit, co bude dál a jaké budou cíle léčby

2. ZAHÁJENÍ HOVORU

2. ZAHÁJENÍ HOVORU - rozbor ukázky • Jak to máte vy? • Jaké máte zkušenosti z profesního okolí?

7

6.10.2015

2. ZAHÁJENÍ HOVORU - varianty • • • • •

Jakou jste měl/a noc? Co konkrétního pro Vás teď můžu udělat? Zdá se mi, že Vás něco trápí. Vidím, že se dnes necítíte dobře. Chcete se na něco zeptat?

3. PŘÍSTUP PERSONÁLU

3. PŘÍSTUP PERSONÁLU - rozbor ukázky POZITIVA • ???

• • • • • •

NEGATIVA minimum komunikace neinformování o krocích anamnéza jako dotazník neosobní přístup narušení intimity neetické chování

8

6.10.2015

4. POKRAČOVÁNÍ V LÉČBĚ

4. POKRAČOVÁNÍ V LÉČBĚ - rozbor ukázky POZITIVA • starší lékař reaguje na pacientku

NEGATIVA • • • •

necitlivé, neosobní nemluví k pacientce porušení intimity upřednostnění výzkumu

4. POKRAČOVÁNÍ V LÉČBĚ II.

9

6.10.2015

4. POKRAČOVÁNÍ V LÉČBĚ II - rozbor ukázky POZITIVA • přístup sestry

NEGATIVA • lékař nevidí pacientku • nereaguje na progresi stavu

KOMUNIKACE O CÍLECH LÉČBY • neztratit lidský rozměr • přehodnotit cíle, změna přístupu kurativní na paliativní Co si pacient přeje? (nemocnice/ domov) Na co se těší? Z čeho má obavy? Co by rád stihl, zažil? Chce pacient již zemřít?

5. VYSLECHNUTÍ A PODPORA

10

6.10.2015

5. VYSLECHNUTÍ A PODPORA • • • • •

mít pravdivé informace zůstat sám sebou možnost volby - rozhodovat o sobě plakat, ale i smát se péče o rodinu jako o celek

KOMUNIKACE s pacientem, který chce zemřít • přání je varovným příznakem • neadekvátní řešení fyzických či psychických obtíží • nezlehčovat, nepřecházet, neobracet v žert • odhalit příčinu • ovlivnit – farmakologicky, psychoterapeuticky • ujištění – neintubovat, neresuscitovat Vidím, že jste svou nemocí hodně vyčerpán. Co Vám nyní činí největší obtíže?

6. ROZLOUČENÍ

11

6.10.2015

6. ROZLOUČENÍ • • • • • • •

emoční podpora – nebýt sám tichá přítomnost rozloučení potřeba uzavřít svůj život potřeba rituálů odpuštění smíření

NAVÁZÁNÍ KONTAKTU S POZŮSTALÝMI … rozhovor o smrti není příčinou utrpení smrt je příčinou trápení !!! • Je mi to líto. • Jak to všechno zvládáte? • Musí to být pro vás těžké. • Co je pro vás nejtěžší? • Ne, není to spravedlivé.

NAVÁZÁNÍ KONTAKTU S POZŮSTALÝMI • zaměřit se na pocity • podpořit jejich projev • je „přirozené“!!! smutek, pláč nejistota, obavy pocit opuštění, neskutečnosti ztráta pocitů radosti poruchy spánku, únava, vyčerpání, nechutenství

12

6.10.2015

OMYLY V DOPROVÁZENÍ POZŮSTALÝCH • • •

nepoužívat eufemismy (usnul, odešel…) smrt, zemřel, mrtvý – pomůže uvědomit si realitu ztráty obava zmínit se o zemřelém používejme jeho jméno/ roli v rodině rozpačitý přístup k pláči dejme čas, prostor, nabídněme kapesníky … buďme trpělivý, citlivý, udržme oční kontakt, držení těla… dejme „povolení k pláči“

• nedávat „dobré“ rady „musíte“, „měl byste“ atd. ponechat autonomii a pocit kontroly, vlastní řešení situace • nepoužívat planou útěchu „To bude dobré“, „Máte pro koho žít“, „Chce to čas“, „Život jde dál“ … klišé nepomohou, dát čas truchlit • neadekvátní nebo nadměrný fyzický kontakt pokud je to vhodné, obejmout ano, ale opatrně a krátce

PROFESIONALITA …pocity smutku nad ztrátou pacienta … • je normální reakce nad lidskou ztrátou • prožitek, který nám pomáhá jít dál • je důležité si smutek uvědomit a prožít ho, abychom mohli autenticky pomáhat • avšak nesmí nás ochromit !!! • důležitá je komunikace v týmu, supervize • vlastní rituály rozloučení s pacientem

13

6.10.2015

ZÁVĚR filmu …

POUŽITÉ ZDROJE • MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. • • • • •

Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 128 s. ISBN 978-0-247-3171-1. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J. et al. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 362 s. ISBN 978-80-7262-505-5. SLÁMA, O., DRBAL, J., PLÁTOVÁ, L. Umřít doma. Brno: Moravskoslezský kruh, 2008. 78 s. ISBN 978-80-254-2788-0 THEOVÁ A. - M. Paliativní péče a komunikace. 1. vyd. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007. 241 s. ISBN 978-80-87029-24-4. ŠPATENKOVÁ, N. Poradenství pro pozůstalé. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2013. 224 s. ISBN 978-80247-3736-2 elearning.cestadomu.cz

Naší definicí úspěchu by neměla být jen záchrana života, ale také doprovázení k odpovídající a důstojné smrti pacientů…

14

6.10.2015

Sociální práce v paliativní péči Mgr. Jana Křížová Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa [email protected]

Role SP při zajišťování specializované paliativní péče v nemocnici:

spolupráce se zdravotnickým personálem při zajišťování specializované paliativní péče komunikace s nemocným a rodinou za účelem seznámení s hospicovou péčí- edukace

doprovázení nemocných a rodin při rozhodování se při volbě typu paliativní péče: – průběžná informovanost o možnostech paliativní péče (mobilní či lůžkový hospic) s důrazem na potřeby nemocného, rodiny – naslouchání nemocnému, rodině, provázení

Role SP při zajišťování specializované paliativní péče v nemocnici:

průběžné zpětné zprávy zdravotnickému personálu o nabídce paliativní péče, vnímání a představ nemocného a rodiny

konkrétní zajištění paliativní péče: – telefonické objednání klienta – zaslání žádosti o přijetí do hospice – praktické vypůjčení kompenzační pomůcky – konkrétní domluva na příjezd nemocného do hospice, návštěva zdravotní sestry mobilního hospice v domácnosti nemocného,...

1

6.10.2015

Role SP při průběžné péči v nemocnici: poskytnutí informací o sociálních dávkách a příspěvcích telefonická komunikace s institucemi (úřady, OSSZ, praktický lékař, obecní úřady,...) praktická pomoc při vypsání formulářů o sociální dávky a zaslání na patřičné instituce zapůjčení kompenzační pomůcky objednání návštěvy notáře zajištění svatby domluva s ostatními pečujícími profesionály (zdravotnický personál, psycholog, duchovní, koordinátor dobrovolníků,...) naslouchání nemocnému, provázení, podpora

Role SP v hospici: a) před přijetím klienta: zajištění přijetí nemocného po domluvě s lékaři (telefonická komunikace s nemocnicí a s rodinou ještě před přijetím) zjištění informací o nemocném (rodinné a sociální zázemí klienta, finanční situace, vnímání hospice, aktuální zdravotní stav, ošetřovatelská péče, spirituální anamnéza)např.ze strany sociální pracovnice či při telefonickém kontaktu s rodinou- není nutné! prvotní setkání s rodinou při přijetí nemocného- seznámení s možnostmi hospicové péče (dodání kontaktů, seznámení s oddělením, pracovníky, kde je možnost pohybu mimo pokoj, domluva na pomoc s finanční stránkou péče, ujasnění plánu péče a potřeb rodiny a nemocného)

Role SP v hospici: b) při průběžné spolupráci: průběžná spolupráce s nemocnými a rodinami účast na vizitách a týmech konkrétní praktické činnosti: – objednání návštěvy notáře, matrikářky – objednání pedikúry, kadeřnice – vypsání žádosti o sociální dávku, příspěvek, … spolupráce s ostatními pečujícími profesionály dle potřeb nemocného a rodiny metodické vedení ošetřovatelů při naplňování individuálních plánů klientů

2

6.10.2015

Role SP v hospici: c) při spolupráci s pozůstalými: prvotní setkání s pozůstalými za účelem informovanosti (objednání pohřbu, vyřízení úmrtního listu, zaslání dokladů na matriku, kontaktování PL, písemné oznámení o úmrtí klienta na patřičné úřady- ÚP v rámci příspěvku na péči, OSSZ nemocenská, ÚZIS) nabídka a zprostředkování setkání s psychologem, duchovním- př.účast na mši,... ojediněle telefonická či e-mailová komunikace s pozůstalými, osobní návštěva oddělení nabídka setkání pozůstalých např.při „Stromu vzpomínek“

Seznámení s nemocným a rodinou Představy pacienta a rodiny -

Jaký má pacient náhled na svoji aktuální situaci a nemoc?

-

Jak vidí sám dále svoji budoucnost? Co by si nyní pacient vzhledem k nemoci a aktuálnímu prožívání přál?

-

Jaký pohled má rodina a pečující? Liší se představy pacienta a blízkých o další péči?

-

Upevnila nynější situace vztah pacienta a jeho blízkých? Co je nyní jiné? V čem vnímá pacient a rodina změnu?

Pozitiva a silné stránky rodiny- posílení přirozených rodinných pout a vztahů - Setkala se rodina již s podobnou

situací? Mají zkušenosti s pečováním o někoho blízkého?

- Co jim nejvíce pomáhalo při péči v

minulosti? Co jim nejvíce tehdy scházelo?

- Jak vnímají nabídku další

specializované paliativní péče?

- Jaké mají povědomí o dalších

možnostech pomoci?

Sociální fungování a potřeby nemocných Pracovní role Finanční zabezpečení rodiny Bytová situace Společenská role Soběstačnost nemocného, zachování důstojnosti Plánování budoucnosti

3

6.10.2015

Pracovní role Realita:

Postoj zdravotníka:

pracovní neschopnost nemocného

důležité potvrzení pracovní role

vlivem nemoci či snížené soběstačnosti omezena částečně či plně omezena pracovní činnost může dojít ke ztrátě pracovních kontaktů pacient odkládá své pracovní povinnosti starosti s předáním pracovních zkušeností, zaučení nového pracovníka, nedokončení důležitých projektů,…

nemocného

navázání vztahu mezi pacientem a

pomáhajícím

zplnomocnění nemocného pacient „kromě své nemoci“ má stále

nějaké znalosti, záliby a zastává pracovní pozici = RESPEKT A UZNÁNÍ JEDINEČNOSTI KAŽDÉHO ČLOVĚKA

Finanční situace

Realita:


- snížení příjmu rodiny - vyšší výdaje na zdravotní péči

-

-

(doplatky za léky a zdravotnický materiál, úhrada kompenzačních pomůcek) následná zdravotní péče (platba lůžkového a domácího hospice, pečovatelské služby, osobní asistence,…) pacient v mnoha případech nemá často vyřízené sociální dávky či příspěvky a ani potřebné informace

- zprostředkování kontaktu sociální

pracovnice s pacientem a jeho blízkými - informace o sociálních dávkách a příspěvcích (jaké a kde se dají vyřídit) - telefonické oznámení o hospitalizaci pacienta (zvláště při pobírání příspěvku na péči) - pomoc pacientovi a rodině s vyplněním žádosti a formulářů

Sociální dávky a příspěvky Příspěvky pro zdravotně-postižené:

Dávky státní sociální podpory:

Příspěvek na péči

Přídavky na děti

Příspěvek na mobilitu

Sociální příplatek

Průkaz TP, ZPT, ZTP/P

Příspěvek na bydlení Dávky hmotné nouze:

Dávky ze sociálního pojištění: Nemocenská Invalidní důchod (I., II., III.st.) Ošetřovné Vdovský a vdovecký důchod Sirotčí důchod

Příspěvek na živobytí (životní

minimum, existenční minimum)

Doplatek na bydlení Mimořádná okamžitá pomoc Příspěvky z nadací: př. Dobrý Anděl,...

4

6.10.2015

Příspěvek na péči Žádost o příspěvek na péči - od roku 2010 není možné sociální šetření ve zdravotnickém zařízení - posuzuje se soběstačnost, mobilita a orientace - příjemcem příspěvku na péči je nemocný člověk, ne pečující osoby - příspěvek určen pouze na úhradu poskytované péče (rodina, poskytovatel sociálních

služeb) - není nutné vždy zajištění odborné péče, příspěvek může pobírat rodina (která

zároveň může mít i jiný příjem- př. z pracovní činnosti, důchod, nemocenskou,…) - není možné hradit zdravotnické či kompenzační pomůcky, dopravu do zdrav.

zařízení, jiné výdaje rodině, atd. - žádost se podává na úřadě práce v místě trvalého bydliště (odd. sociální péče) vždy

po ukončení hospitalizace v nemocnici či při přijetí nemocného do hospice

Bytová situace Realita: -

-


přestěhování se pacienta ke své rodině nové prostředí (bezbariérovost, vícečlenná domácnost) nový denní režim (hluk hrajících si dětí, vstávání, přítomnost zvířat) vzdálenost jednotlivých místností (WC, koupelna,…) u osamělých starých lidí náročné změnit své prostředí, kde vyrůstali (především odchod z přirozeného prostředí do sociálního a zdravotnického zařízení) naopak pacienti, kteří si neumí představit být sami doma (cítí potřebu provázení a společnosti)

-

-

-

rozhovor s nemocným a jeho rodinou o prostředí, kde pacient žije (bezbariérovost, soběstačnost nemocného při chůzi, posazování, asistence při hygieně,…) nabídka kompenzačních pomůcek (polohovací lůžko, sedátko do vany, invalidní vozík, schodolez,…) denní režim a zvyklosti pacienta v nemocnici- informace rodině při návštěvě respekt k přání nemocného (pohyb venku, kouření, spánkový režim,…) = RESPEKT A UZNÁNÍ JEDINEČNOSTI KAŽDÉHO ČLOVĚKA

Společenská role Realita: -

-

-

časté hospitalizace = omezení kontaktu nemocného a rodiny s přáteli a známými (obava o to „co tomu řeknou ti druzí“, „nechci, aby ostatní věděli, jak na tom jsem“) omezení svých koníčků a zálib (tvorby, setkávání se s přáteli, cestování,…) ne vždy je možná návštěva ve zdravotnickém zařízení (př. pracující přátelé, vzdálenost zdravotnického zařízení, zdravotní situace přátel- př. u starších lidí nemožnost vlivem snížené pohyblivosti možné cestování) skutečnost, že se nemocný nemůže i dále věnovat svým zálibám, může být důvodem jeho psychické nepohody a tím zhoršené adaptace na zdravotnické prostředí

Postoj zdravotníka: -

-

probudit svůj zájem o nemocného se svými dovednostmi, znalostmi, zálibami a koníčky zprostředkování činnosti, která těší a dělá radost spolupráce s rodinou! nabídka činností s respektem na zdravotní stav a aktuální situaci nemocného! spolupráce s dobrovolníky zařízení = RESPEKT A UZNÁNÍ JEDINEČNOSTI KAŽDÉHO ČLOVĚKA

5

6.10.2015

Potřeby nemocných, respekt k nemocnému jako ke člověku Postoj zdravotníka:

Realita:

zplnomocnění nemocného zachování důstojnosti (pacient jako člověk se svými hodnotami, znalostmi a životními zkušenostmi) - edukace rodiny o zapojení se do péče - individuální i společné rozhovory nemocného s rodinou: „Co myslíte, že by udělalo radost Vašemu manželovi?“ „Co jej těší?“ „Na co vzpomíná?“ „ Máte představu naší spolupráce?“ -

-

pocity méněcennosti: „již nezvládnu to, co jsem dříve zvládal“ „stydím se, nechci obtěžovat sestřičky“ „nejsem zvyklý o něco žádat“

-

přání nemocného x přání rodiny

-

úbytek sil a soběstačnosti nemocného (oblast hygieny, otázka studu, oblékání, stravování..mobility, chůze…)

-

-

Plánování budoucnosti Realita: -

-

pacient se ve zhoršeném zdravotním stavu a snížené soběstačnosti orientace na přítomnost (minulostvzpomínky, budoucnost nejistá) či kratší dobu směrem k budoucnosti životně-důležité momenty jaké „životní projekty“ je třeba uzavřít

Postoj pomáhajícího: -

přizpůsobení denního režimu a péče o nemocného dle jeho potřeb otevřený a upřímný rozhovor sociální pracovník může hrát důležitou roli ve zprostředkování další pomoci (zajištění sňatku, návštěva notáře,...)

Průběh spolupráce sociálního pracovníka s pacientem a jeho rodinou

Sociální plán Komplexní péče o pacienta Rozhovory sociálního pracovníka s pacientem Spolupráce s rodinou nemocného

6

6.10.2015

Sociální plán Krátkodobá sociální intervence: -

-

sepsání důležité zprávy v rámci neodkladných úředních záležitostí pacienta př. dodání kontaktů na následnou péči, vypsání určité žádosti, zapůjčení kompenzační pomůcky,… často jednorázový kontakt př. rodina jako zájemci přichází do hospice, kontakt v nemocnici,...

Dlouhodobá sociální intervence -

zaměření sociálního pracovníka ve spolupráci s pacientem a rodinou na patřičnou péči v domácím prostředí vytvoření plánu pomoci ze strany rodiny, příp. dalších poskytovatelů péče vytvoření plánu multidisciplinární péče v hospici následná realizace sociální pomoci

Komplexní péče o pacienta v nemocnici: Sociální pracovník v paliativní péči spolupracuje s: pacientem- přání, potřeby, …. rodinou- jak vnímá novou situaci nemocného, jaký typ hospicové péče si přeje zajistit, přání a potřeby lékařem- zjišťuje míru informovanosti pacienta a rodiny, představy lékaře o hospicové péči staniční sestrou, ostatním zdravotnickým personálem (kdy za pacientem dochází rodina, jak potřebuje pomoci při hygieně, stravování,…) psychologem- jak je pacient s nemocí smířen, co jej trápí duchovním

Komplexní péče o klienta v hospici Sociální pracovník v paliativní péči spolupracuje s: nemocným- přání, potřeby, …. rodinou- jak vnímá novou situaci nemocného, přání a potřeby, spolupodílí se na plánu péče (návštěvy, ubytování v hospici, provázení rodiny, péče o klienta = péče o rodinu) lékařem- zjišťuje aktuální zdravotní stav nemocného, informuje o kontaktu s rodinou, nemocným a jejich potřebám staniční sestrou, ostatním zdravotnickým personálem- informuje o kontaktu s rodinou, nemocným a jejich potřebám psychologem- vzájemně o kontaktu s nemocným a rodinou- výměna pohledů, ... duchovním- př. při přání rodiny a nemocného ke svátosti, účasti na mši,... koordinátorem dobrovolníků- doporučuje kontakt nemocného s dobrovolníkem a možnou nabídku aktivit

7

6.10.2015

Průběh spolupráce sociálního pracovníka se zdravotnickým týmem v nemocnici Zdravotně-sociální pracovnice se o pacientovi dozvídá při rozhovoru se zdravotnickým týmem: •

je dobré o pacientovi již před první návštěvou zjistit co nejvíce (jaké jsou jeho potíže, co jej trápí, kdo jej na odd. navštěvuje, jak sám vnímá další paliativní péči), ale není podmínkou

•

sociální pracovník s ošetřujícím lékařem dohodne, kdy pacienta navštíví (každá osobnost nemocného je jinájiná- někdo si přeje znát co nejdříve možnosti hospicové péče, jiný pacient potřebuje čas, jiný pacient se se sdělenou zprávou od lékaře nemusí vyrovnat a hospicovou péči si nepřeje)

• -

Společný rozhovor sociálního pracovníka s pacientem a rodinou: informace o možnostech specializované paliativní péče představy o následné péči cíle paliativní péče, cíle pacienta a rodiny hledání zdrojů pomoci

Seznámení pacienta s hospicovou péčí Pracovník pacienta s hospicovou péčí seznamuje na základě jeho potřeb. vnímání pacienta jako člověka (se svými potřebami, zálibami, životními zkušenostmi) reagování sociálního pracovníka a plánování péče na základě potřeb, přání nemocného aktivní naslouchání (nejen pasivní průvodce v rozhovoru) edukace nemocného (co je specializovaná paliativní péče, cíle péče, svobodný informovaný souhlas,…) vzájemná diskuze a tvorba sociálního plánu

-

Spolupráce s rodinou pacienta

Jak nemoc ovlivní rodinný systém?

Pomoc sociálního pracovníka:

-

kromě pacienta trpí i rodina

-

získání důvěry rodiny

-

strach a obavy (nejistá budoucnost, zda péči zvládnou) mnohdy chybějící zkušenosti s pečováním

-

vyslechnout obavy rodiny (z konkrétních činností- koupání, schody do kuchyně, obavy oslovit další blízké rodiny,…)

-

očekávání naplnění více rolí (pečující, pracovní, společenská)„matka, manželka, zaměstnanec,…)

-

přiléhavě potřebám rodiny nabídnout pomoc (př. odlehčovací služby domácího hospice,…)

-

mnohdy nepříznivý zdravotní stav rodiny zabraňuje možnosti pečovat

-

pomáhající profesionál nikdy nemůže plně nahradit péči a funkci rodiny, může pomoci „zůstat spolu v kontaktu“ !

-

8

6.10.2015

Kazuistiky z praxe I. Pan R., ca pankreatu, věk 77 let, navržena hospicová péče, žije s manželkou, navštěvují dcery

s rodinami, věřící (římskokatolická církev)

Přání pana R.: jít zemřít domů, smrti se nebojí, jen utrpení a SAMOTY Přání manželky: zajištění lůžkového hospice Vzájemná komunikace a spolupráce:

společný rozhovor s lékařkou, pacientem a manželkou později se obrací dcery, přejí se o tatínka postarat doma a zajistit domácí hospic, vznikají rozpory mezi manželkou, dcerami a pacientem - setkání sociální pracovnice a manželky u lůžka nemocného= explorace emocí (strach, beznaděj, co budu doma dělat…= strach manželky z BOLESTÍ svého manžela, vnímání zklamání ze strany zdravotníků SP: pan R. odjíždí domů se zapůjčenými pomůckami a zajištěnou domácí hospicovou péčí. Druhý den dopoledne mi telefonuje dcera pana R., tatínek ráno zemřel, odpoledne setkání v nemocnici a účast dcer na bohoslužbě O měsíc později: návštěva dcer s manželkou, zprostředkování mše za rodiny, zprostředkování psychologické péče manželky (výčitky, lítost, smutek). -

Kazuistiky z praxe II. Rodina paní Y. Paní Y. ca prsu, po operaci, pacientka vlivem akutního zhoršení zdrav. stavu na odd. ARO zemřela. Manžel přijíždí do nemocnice po práci (ranní směny) na návštěvu, telefonické sdělení lékařem ve chvílí, kdy se chystá na návštěvu. SP: setkání sociální pracovnice s manželem a synem, informace o zajištění pohřbu, vystavení úmrtního listu, zprostředkování rozloučení se s manželkou O týden později manžel sám telefonuje a domlouvá si setkání: - nemá k dispozici úmrtní list, čeká (telefonický hovor SP s matrikou a domluvení následné návštěvy manžela) - komunikace s úřady, co je třeba (vytvoření sociálního plánu: bytová oblast, přepis inkasa, telefony, platby, ohlášení v bance, OSSZ, katastr nemovitostí,….) - explorace emocí a práce se vzpomínkami (v období posledních 2 let úmrtí maminky)odložený zármutek pana Y. jako syna- zprostředkování psychologické péče - zmapování sociální a rodinné opory (pomáhá kamarádka, bydlí se synem) - na přání manžela zprostředkování rozhovoru manželka s ošetřujícím lékařem paní Y.

Děkuji za pozornost

9

6.10.2015

Ztráty, zármutek a žal Jiřina Večeřová [email protected]

Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

Smutek • Smutek je přirozenou reakcí na ztrátu. Čím budou významnější ztráty, tím intenzivnější smutek budeme prožívat. Velmi intenzivní smutek máme spojen po smrti milovaného člověka. • Každá ztráta může způsobit smutek a zármutek. • Smutek je také ovlivněn kulturními zvyky, rituály a společenských pravidel pro vyrovnávání se ztrátou.


Ztráta • Ztráta někoho nebo něčeho, co máme rádi, je velmi bolestivá. Můžeme zaznamenat všechny druhy obtížných emocí, pocit bolesti a smutku, kterou prožíváme nemusí nikdy odeznít. Jsou to normální reakce na výraznou ztrátou. Neexistuje žádný dobrý nebo špatný způsob truchlení, ale můžeme najít zdravé způsoby, jak se vyrovnat s bolestí, které nám umožní jít dál. Každá ztráta může způsobit smutek a zármutek včetně: •

Rozvod nebo rozchod s partnerem •

Smrt domácího mazlíčka

•

Ztráta zdraví

•

Ztráta drahocenné sen

•

Ztráta zaměstnání

•

Vážná nemoc milovaného člověka

•

Ztráta finanční stability

•

Ztráta přátelství

•

Potrat

•

Ztráta bezpečí

•

Odchod do důchodu

•

Prodej rodinného domu Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

1

6.10.2015

Kdo prožívá zármutek, ztrátu, žal ? • Ztráty, zármutek a žal prožívají určitým způsobem všichni jenž se s těmito ztrátami setkali. V případě nemoci včetně onemocnění demence toto prožívají: – Nemocný – ztráta zdraví, samostatnosti, kognice, nezávislosti... – Rodina a blízcí – ztráta zdraví blízkého, ztráta nezávislosti, ztráta milovaného… – Pečující - ztráta nemocného…


Projevy smutku • Fyzické příznaky: – Nedostatek energie, únava – Bolesti hlavy a žaludeční nevolnost – Nadměrné spí, nebo naopak, přepracování a nadměrná aktivita – Emocionální příznaky: – Výpadky paměti, rozptýlení, a zaujetí – Popudlivost • Emocionální a duchovní příznaky: – Deprese – Extrémní zlost nebo pocity jsou rezignoval na situaci – Pocity jsou blíže k Bohu nebo pocity hněvu a rozhořčení u Boha – Posílení víry nebo zpochybňování víry Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

Fáze smutku • Podle Kübler-Ross jde o pět fází umírání: – Odmítnutí – Hněv – Vyjednávání – Deprese – Přijetí

• Fáze smutku jsou jako „horská dráha“. Někteří lidé mohou být v jedné fázi tak krátkou dobu, že se zdá, jako by přeskočili. Někdy osoba vrátí do předchozí fáze.


2

6.10.2015

Faktory ovlivňující proces zármutku • Povahové vlastnosti – Každý z nás bude mít jinou cestu. Ano, každý to máme trochu jinak. Co člověk, to jedinečný život a jedinečný způsob potýkání se se životními událostmi. Někdo nahlas pláče. Někdo slzy polyká, aby je jiní neviděli. A někoho ani nenapadne, že by nějaké slzy vůbec mohl mít. Někdo se při potížích vzteká a jiný se stahuje do kouta, pln pocitů beznaděje a zmaru. Jeden bojuje s úzkostí, druhý se smutkem, třetí je střídá a u čtvrtého se smutnění s úzkostmi mísí do jediného tíživého životního pocitu.

• Okolnosti ztráty – Co bylo příčinou smrti? – Očekávaná smrt stárnoucího prarodiče vytváří jinou reakci na tuto ztrátu než nečekaná, traumatická smrti dítěte nebo sebevražda člena rodiny. Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

Faktory ovlivňující proces zármutku • Vztah k umírajícímu/zesnulému – Kdo umřel? Jaký byl náš vztah k zesnulému? – Jinak nás zasáhne smrt člena fotbalového týmu nežli smrt milovaného člena rodiny

• Kulturní aspekty – Naše přesvědčení, postoje a hodnoty, o smrti, umírání, zármutku jsou při prvotně utvářeny společenskými diktátem. Ve společnostech, různých náboženských, filozofických a etnické skupinách jsou dané různé zvyklosti v procesu truchlení (vhodných reakcí, pocitů, chování a rituálů). • Asiaté, • Romové • Židé…..


Druhy zármutku • Očekávaný zármutek • Náhlá ztráta • Komplikovaný smutek


3

6.10.2015

Náhlá ztráta • která se stane neočekávaně a najednou, jako jsou smrtelné nehody nebo srdeční infarkt. Takové tragédie způsobují šok a pocit zmatenosti. Blízcí mají často mnoho otázek, mnoho otevřených otázek, řadu emocí, včetně hněvu, pocitu viny a bolesti. • Podpora ze strany rodiny, přátel, a dalších (např. duchovních) je důležitá, aby se osoby, dokázali s náhlou ztrátou vyrovnat.


Očekávaný (anticipační) smutek • je normální smutek, který nastává, když pacient nebo rodina čeká smrt. Anticipační smutek má mnoho stejných symptomů, jako těch, které zažíváme poté, co došlo k úmrtí. Očekávaný smutek zahrnuje myšlení, cítění, kulturní a společenské reakce, které jsou pociťované pacientem a rodinou. • K očekávanému smutku patří deprese, extrémní zájem o umírajícího, příprava na smrt, a adaptace na změny v důsledku smrti. Anticipační smutek dává rodiny více času pomalu zvyknout na realitu ztráty. Lidé jsou schopni dokončit nevyřízené záležitosti s umírajícím (např. říkat "sbohem", "Miluji tě" nebo "Odpouštím ti").


Komplikovaný smutek • Během prvních několika měsíců po ztrátě je mnoho známek a příznaků normálního smutku stejných jako u komplikovaného smutku. Nicméně, zatímco u normálního smutku příznaky začnou v průběhu času postupně slábnout, u komplikovaného smutku přetrvávají nebo se dokonce zhorší.


4

6.10.2015

Příznaky komplikovaného smutku

Intenzivní touha po zemřelém

Rušivé myšlenky nebo představy svého milovaného člověka

Odepření smrti

Pocit nedůvěry v ostatní lidi Představa, že váš milenec je živý

Hledání osoby na známých místech Vyhýbání se věci, které upozorní na drahou polovičku Extrémní hněv nebo hořkost nad ztrátou Pocit, že život je prázdný, nebo nesmyslný

Neschopnost radovat se ze života Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

Léčba komplikovaného smutku • Komplikovaný smutek nebo klinickou depresi je nevyhnutelné ihned léčit. Je nutné se ihned obrátit se na odbornou pomoc (lékař, psychoterapeut, psychiatr…). • Neléčený komplikovaný smutek a deprese mohou vést k významnému emocionální poškození, ke zdravotním problémům ohrožujících život, dokonce může osoba pomýšlet na sebevraždu. • Včasná a dobrá léčba zpravidla pomůže tuto situaci řešit.


Rozdíl mezi smutkem a depresí Rozlišení mezi žalem a klinickou depresí , není vždy snadné, protože mají mnoho podobných příznaků, ale existují způsoby, jak poznat rozdíl. Pamatujte si, že smutek může být horská dráha. To zahrnuje širokou škálu emocí a mix dobrých a špatných dnů. Dokonce i když jste uprostřed truchlícího procesu, budete mít okamžiky radosti a štěstí. U depresí, jsou pocity prázdnoty a zoufalství jsou konstantní. Další příznaky, které naznačují nejen smutek a žal , ale také depresi:

Intenzivní, všudypřítomný pocit viny Myšlenky na sebevraždu nebo posedlost umírání Pocity beznaděje a bezcennosti

Pomalá řeč a pohyby těla Neschopnost fungovat v práci, doma, anebo ve škole Vidění či slyšení věcí, které nejsou skutečné Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

5

6.10.2015

Prožívání smutku u dětí Děti nereagují na ztráty stejným způsobem jako dospělí. • Děti jsou citlivé na nálady a chování dospělých. • Děti se bojí toho, co neznají a čemu nerozumí. • Dítě potřebuje včasné, jasné a přímé informace. • I když to může být obtížné mluvit s dítětem o smrti, je důležité, abychom v rozhovoru byli upřímní a pomohli pochopit, co se stalo.


Faktory ovlivňující prožívání smutku u dětí • • • • • • • • • • • • •

Věk Osobnost Fáze vývoje Předchozí zkušenosti se smrtí Vztah se zesnulým Životní prostředí Příčina smrti Vztahy a komunikace v rodině Stabilita rodinného života po ztrátě Jak jsou splněny potřeby dítěte Příležitosti, jak sdílet a vyjadřovat pocity a vzpomínky Rodičovské styly zvládání stresu Dostupnost konzistentních vztahů s jinými dospělými Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

Role pečujících zdravotníků • Zhodnotit zármutek • Nabídnout pomoc v zármutku • Podpořit pozůstalé


6

6.10.2015

Postupy při prožívání žalu • • • • •

Plán péče Postoj Kulturní zvyklosti Co říci? Očekáváný zármutek


Postupy při očekávaném zármutku • Preventivní kroky , které minimalizují pocit ztráty – – – – – – – –

Pomoc pozůstalým přijmout ztrátu, mluvit o ztrátě. Seznámit blízké s průběhem umírání Být nablízku, aktivně naslouchat Umožnit vyjádřit pocity Věnovat pozornost popíranému (komplikovanému) smutku Respektovat tradice, zvyklostí a kulturní odlišnosti Nabídnout duchovní péči a osobní reflexi Nabídnout pomoc v rámci podpůrné skupiny


Ukončení zármutku • Není možné předpokládat konec zármutku • Zpracování zármutku není nikdy zcela ukončeno • Čas jako lék


7

6.10.2015

Prožívání smutku u personálu • Nahromaděná ztráta – – – –

následek ztrát, které zažívají v péči o nemocné nedostatek času s vyrovnáním se ztrát časté ztráty zadržované emoce

The End of the Day E

L

N

E E

C

O nc ology Curriculum Oncology


Fáze adaptace • "Nemůže být poznání bez emocí. Můžeme si být vědomi pravdy,

ale dokud jsme necítili její sílu, není naše. K poznání mozku je třeba přidat zkušenost duše. „ Arnold Bennett (1867-1931)

• Období emocionálního a duševního zvykání na práci s umírajícími – – – – – –

zdůvodnění citové přežití deprese citové vyrovnání hluboký soucit překonání Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

Faktory ovlivňující adaptaci • Vzdělání • Osobní zkušenost se smrtí • Životní změny – Podpora v týmu a blízkých Žádné množství znalostí nás může připravit na úmrtí. Žal je nejvíce intenzivní a trvalá emoce, kterou můžeme zažít. Neexistuje žádné rychlé řešení.. žádná zkratka. – Znalost procesu zármutku nám dává velmi všeobecné informace o problematice, která pomáhá při řešení smutku u nemocného, jeho blízkých i samotných pečujících. • "Neexistuje žádný způsob, jak z pouště, než skrze ni.„ Staré africké přísloví Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

8

6.10.2015

Systémy podpory • • • •

Kompenzace Duchovní pomoc Vzdělávání v problematice Strategie vlastní pomoci


Závěr • Péče nekončí smrtí pacienta • Ztráta, zármutek a žal musí být neustále hodnoceny • Pečující personál musí umět rozpoznat a reagovat na svůj vlastní zármutek • Je nutná mezioborová spolupráce


Zdroje: 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8.

Ellershaw J., Ward Ch., Care of the dying patient: the last hours or days of life, clinical rewiew, BMJ 2003. 326:30-34. Kübler-Ross, E., On Death and Dying, New York, Scribner,1969. Marková, M., Sestra a pacient v paliativní péči, Praha, Grada-Avicenum, 2010. O´Connor, M., Aranda, A., Paliativní péče pro sestry všech oborů, Praha, Grada-Avicenum, 2005. Opatrný, A., Malá příručka pastorační péče o nemocné. 2. doplněná verze, Praha, Pastorační středisko sv. Vojtěcha při Arcibiskupství pražském, 2001. Paliativní péče o pacienty v terminálním stadiu nemoci. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2005. Pera, H., Weinert, B., Nemocným nablízku. Jak pomáhat v těžkých chvílích, Praha, Vyšehrad, 1996 http://www.pallcarevic.asn.au/service-providers/information-for-healthprofessionals/grief-and-loss/ Základní kurz paliativní a hospicové péče ELNEC 22.10. 2015

9

6.10.2015

E

L

N E C International Curriculum

Modul 8 poslední hodiny 20.-23.10. 2015 Rajhrad u Brna Anna Krutská

Umírání…? Život! • Ante finem • In finem • 4D

důležitý čas!

• Poskytnout oporu • Kolik času?

Které jsou poslední? • • • • •

Typická smrt není Příběh, cesta 4D multidisciplinarita Komunikace – citlivost, upřímnost, otevřenost „Být s…“

• Doprovázení…

1

6.10.2015

Sociální oblast • • • • •

Kdo…? Umírající… a pak jeho blízcí Vztahy Odpuštění Praktické záležitosti Finance

Psychická oblast • • • • •

Strach z umírání Strach z neznáma Strach z opuštěnosti Vědomí blízkosti smrti Uzavření se do sebe

Duchovní oblast • • • • • •

Existenciální otázky Smysl Víra (pomáhá?) Vděčnost Vina, odpuštění Smíření

2

6.10.2015

Tělesná oblast • • • • • • •

Únava, slabost Spavost, změny vědomí Snížený příjem, obtížné polykání, chuť Bolest Soor (kandidoza v ústech) Změny vyprazdňování, inkontinence Horečka

Výživa a hydratace • • • •

Dojem „smrti hladem, žízní“ Hydratace nezmírní pocit sucha v ústech Riziko aspirace (hladovkáři- klidná smrt)

Častost příznaků ante finem 48h • • • • • • •

Chroptění 56% Bolest 51% Agitace 42% Inkontinence 32% Dušnost 22% Nevolnost 14% Myoklonus 12% E

L

N

E

C

International Curriculum

3

6.10.2015

Bolest ante finem • Hodnocení a léčba bolesti • Bolí- nebolí…? • Bolest těla či duše? • Opiáty ano (možno i snížit) • Jiné cesty podání léků s.c., p.r.

Analgosedace • Může být jedinou alternativou • Nemocný ví o možnosti paliativní sedace • Zvážit • Informovat- cíle, rizika • Týmový přístup

Paliativní sedace • Midazolam • Haloperidol • MO • Ketamin • Lorazepam (Diazepam)

4

6.10.2015

Příznaky nastávající smrti • • • • • •

Snížený výdej moči Chladná akra, cyanóza, skvrny Změny vitálních hodnot a dýchání Městnání v dýchacích cestách Chroptění Delirium, zmatení, neklid

Kontrola příznaků • • • • • •

Uložit na záda, zvýšená poloha Zrušit či snížit hydrataci Ošetření úst, vlhčení vzduchu Malé světlo Pokračovat v léčbě bolesti, příznaků Být „s“…

Bdění u umírajícího (vigilie) • Přítomnost rodiny • Obvyklé strachy • být sám s pacientem • bolestivá smrt • okamžik smrti • podání „poslední dávky“

5

6.10.2015

Podpora v umírání • • • • •

Podpora týmu (…dobrovolníci) Ujištění, poučení Vnášet klid Fyzický komfort Spirituální péče

Důstojnost • Kulturní odlišnosti! • Možnost obřadů, modlitby, svátostí… dle vyznání • Pokání, odpuštění, poděkování, ujištění o lásce, propuštění… každý člověk

Moment úmrtí • • • •

Sdělení úmrtí Vzít si čas Citlivá a otevřená komunikace Co teď a co potom…

6

6.10.2015

Zemřel? • • • • •

Nepřítomnost srdečního tepu a dýchání Fixované zornice- nereagují Barva kůže Pokles tělesné teploty Svalstvo, uvolnění svěračů

Péče po úmrtí • Postupujeme podle rodiny • Ohledání lékařem • Péče o tělo • Plánování pohřbu • Odvoz těla zemřelého

Rozloučení • Důležité pro rodinu, přátele i známé • A co děti…? • Důležité i pro zdravotníky

7

6.10.2015

Sebe péče • I sestra je celý člověk 4D • Prevence vyhoření, péče o sebe sama • Supervize, intervize

Pamatujme… … členové rodiny si budou pamatovat poslední dny, hodiny a minuty…

• Nezapomeneme!

E

L

N E C International Curriculum

8

Základní kurz paliativní a hospicové péče Rajhrad u Brna

Recommend Documents