Zácpa, její prevence a řešení z pohledu seniorů

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Bc. Lenka Hofmanová

Zácpa, její prevence a řešení z pohledu seniorů Diplomová práce

Vedoucí práce: Mgr. Dana Soldánová

Brno 2009

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje.

Brno 20. března 2009

_______________________

2

Děkuji Mgr. Daně Soldánové za odborné vedení a podnětné rady při zpracování diplomové práce. Děkuji RNDr. Tomáši Pavlíkovi za poskytnuté konzultace ke statistickému zpracování dat a Mgr. Kateřině Hofmanové za pomoc při práci s anglickými texty. Děkuji také všem respondentům a všeobecným sestrám Vojenské nemocnice Brno, kteří byli ochotni spoluúčastnit se průzkumného šetření. Poděkování patří v neposlední řadě manželovi za technickou podporu při práci s daty.

3

OBSAH

ÚVOD.........................................................................................................................6 1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE ...............................................................7 1.1 Zácpa jako změna zdraví ..................................................................................7 1.1.1 Pojem zácpa ve vztahu ke zdraví...............................................................7 1.1.2 Vnímání fyziologické potřeby a její změny...............................................8 1.1.3 Psychologické aspekty zdravotních změn .................................................8 1.1.4 Pohled na definici ....................................................................................10 1.2 Zácpa jako změna defekace ............................................................................12 1.2.1 Fyziologie defekace .................................................................................12 1.2.2 Etiologie a patogenese defekačních poruch.............................................13 1.2.3 Příčiny zácpy............................................................................................14 1.2.4 Dělení zácpy ............................................................................................15 1.3 Zácpa ve stáří ..................................................................................................16 1.3.1 Populace seniorů ......................................................................................16 1.3.2 Epidemiologie zácpy u populace seniorů ................................................18 1.3.3 Vznik zácpy ve stáří.................................................................................18 1.3.4 Nejčastější klinické nálezy zácpy ve stáří ...............................................21 1.4 Lékařské doporučené postupy zaměřené na diagnostiku a léčbu zácpy ........21 1.4.1 Diagnostika zácpy....................................................................................21 1.4.2 Léčba zácpy .............................................................................................22 1.4.2.1 Nefarmakologická opatření při zácpě .................................................23 1.4.2.2 Farmakologické a jiné prostředky ovlivňující vyprazdňování střev...28 1.4.2.3 Jiné specifické postupy léčby zácpy ...................................................33 1.5 Senioři hledají řešení ......................................................................................34 1.5.1 Samoléčení...............................................................................................35 1.5.2 Samomedikace .........................................................................................35 1.5.3 Jak zvládnout zácpu .................................................................................37 1.6 Prevence zácpy ...............................................................................................38 1.6.1 Důvody pro prevenci zácpy .....................................................................39

4

1.6.2 Úrovně prevence zácpy............................................................................41 1.6.3 Preventivní programy ..............................................................................42 2 KVANTITATIVNÍ PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ.....................................................44 2.1 Cíl průzkumného šetření ................................................................................44 2.2 Pracovní hypotézy...........................................................................................44 2.3 Metody a techniky průzkumného šetření........................................................46 2.3.1 Práce s daty a testování hypotéz ..............................................................47 3 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ...............................................................................................................49 3.1 Matematicko-statistické vyhodnocení hypotéz...............................................68 4 DISKUSE...............................................................................................................76 5 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ..............................................80 ZÁVĚR .....................................................................................................................82 ANOTACE ...............................................................................................................84 ANNOTATION ........................................................................................................85 POUŽITÁ LITERATURA A PRAMENY...............................................................86 SEZNAM ZKRATEK ..............................................................................................90 SEZNAM OBRÁZKŮ..............................................................................................91 SEZNAM TABULEK ..............................................................................................92 SEZNAM PŘÍLOH...................................................................................................94 PŘÍLOHY .................................................................................................................95

5

ÚVOD Každá životní etapa přináší nové zkušenosti, které člověk vyhodnotí a uvede do běžného života. Stáří přináší involuční změny na fyzickém těle, které mohou vést spolu s některými neodhalenými, neuspokojenými potřebami k narušení rovnováhy v oblasti základních fyziologických potřeb. Staří lidé mohou vnímat změny v oblasti fyziologických potřeb rozdílně. Změněný obraz fungování vlastního těla vytváří osobní zkušenost a motivuje k dalšímu jednání. Člověk se ocitá v situaci, kdy se rozhoduje, jaká opatření zvolí, aby opět dosáhl rovnováhy, tedy tak, aby uspokojení biologické potřeby bylo naplněno jak očekává. Zácpa představuje problém starších lidí a to nejen v ústavních zařízeních, kde je prevalence dle statistik vysoká, ale také v přirozeném domácím prostředí seniorů. Zácpu je možno hodnotit z více pohledů. Z medicínského hlediska, které zahrnuje vysvětlení příčiny, diagnostiku, léčení, prevenci. Svůj význam má také psychosociální kontext, který ovlivňuje seniora při řešení změn vyprazdňování stolice. Zácpa je nejen patofyziologická jednotka, zároveň i ošetřovatelská diagnóza. Sestry pracující se seniory, zejména v primární a ústavní péči ji často zaznamenávají, avšak provádí intervence až problém nastane. Problematika zácpy v ošetřovatelském výzkumu nebyla v podmínkách České republiky dosud sledována. Chceme-li pomáhat řešit problém, měli bychom nejprve poznat, co si o problému myslí reprezentanti seniorské populace, jaká je jejich informovanost o léčbě i prevenci. Tak lépe pochopíme potřeby našich klientů.

6

1 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE

1.1 Zácpa jako změna zdraví 1.1.1 Pojem zácpa ve vztahu ke zdraví Zácpa

(obstipace)

představuje

stav,

ve

kterém

dochází

ke

změnám

ve vyprazdňování stolice. Vyprazdňování stolice patří k fyziologickým potřebám, jejichž uspokojování pomáhá organismu udržet homeostázu, tj. rovnováhu uvnitř organismu. Dle Žáčka fyziologická a sociální homeostáza, tj. adaptabilita, je jednou ze složek tzv. operační definice zdraví. „Zdraví je relativně optimální stav tělesné, duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopnosti organismu se přizpůsobit měnícím se podmínkám prostředí.“1 Zdraví má subjektivní a objektivní složku. Subjektivní složka je založena na vnitřních pocitech a vlastním mínění člověka o jeho zdravotním stavu, zahrnuje nepřítomnost obtěžujících projevů nemoci, má pozitivní rysy. Toto prožívání nemusí být ve shodě s objektivní složkou. Samozřejmě subjektivní pocity zdraví jednotlivých lidí nemají shodná měřítka, záleží na osobnosti a míře osobní citlivosti. Jsou rozdíly v populačních skupinách v přijímání představ o subjektivním zdraví, které jsou podmíněny celkovou ekonomickou, kulturní a zdravotní situací, navyklým způsobem života a tradicemi. Více se tyto vlivy uplatňují při názorech co je ve zdravotním stavu běžné, neobvyklé, výjimečné, zejména u hodnocení lehčích onemocnění. Objektivní úroveň zdraví je dána posuzováním lékařskými odborníky na základě srovnávání s normou, která je tvořena statisticky nebo dohodnutými hranicemi.2 Změna zasahující do procesu uspokojování potřeb má vliv na pociťování pohody organismu „well-being“, eventuelně může znamenat jeho poškození. Senioři mající zkušenost se zácpou, popsali tento stav jako odchylku, která nevede ke zdraví a pohodě.3 1

HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A., a KOUPILOVÁ, I., Zdraví, Sociální lékařství, s. 32. Srov. KOTULÁN, J., Pojem zdraví, Preventivní lékařství I., s. 15. 3 Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606, . 2

7

1.1.2 Vnímání fyziologické potřeby a její změny Co je pro jedince normální, můžeme říci fyziologické vyprazdňování? Dle dohodnutých fyziologických norem frekvence normální defekace kolísá od tří stolic denně do tří stolic týdně. Norma se může lišit u každého člověka. Jeho pohled je formován výchovou, souvisí s jeho znalostmi fungování tělesných systémů, ale též vlivem zkušeností a znalostí fungování svého těla. Zdravověda tak jak je adresována veřejnosti ve svých dobových poznatcích a doporučeních může ovlivňovat postoje lidí na určitou problematiku lidského zdraví a potřeb. Z historie Mařatka uvádí: „V dřívějších dobách byla zácpa pokládána za příčinu mnoha nemocí….“4 Vyprazdňování stolice představuje pro člověka okamžik intimity, kontrola a ovládání této potřeby může znamenat spokojenost se sebou a odrážet hodnocení svého zdraví. Připoutává pozornost, pokud neprobíhá podle jeho představ a zvyklostí. Chloubová udává, že staří lidé se na některé potřeby mnohem více soustřeďují a více je preferují než v mladém a středním věku. Staří lidé udávají nejčastěji stížnosti a negativní pocity v oblasti stravování a příjmu potravy a na druhém místě v oblasti vyprazdňování (zahrnuje vyprazdňování moči i stolice).5 Zůžení zájmu na biologické potřeby bývá dle Kalvacha však projevem maladaptace a deprivace jiných potřeb zejména u osamělých a starých lidí žijících v ústavních zařízeních.6 Staří lidé zaměřují pozornost hlavně na pravidelné vyprazdňování stolice, jak uvádí Pacovský, dále se jejich stesky týkají pocitů nedokonalého vyprázdnění a nadměrně tuhé stolice.7 1.1.3 Psychologické aspekty zdravotních změn Jak člověk chápe svůj zdravotní stav a změny z psychologického pohledu je ovlivněno vnímáním a rozpoznáváním příznaků, interpretací zjištěných příznaků a vlastní myšlenkovou představou nemoci.

4 5 6 7

MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 75-76. Srov. CHLOUBOVÁ, H., Změny potřeb ve stáří, < http://zpravodaj.marcom-praha.cz/zpr_0502/pdf/22-24.pdf>. Srov. KALVACH, Z., Demence a další křehkosti na konci života, . Srov. PACOVSKÝ, V., Syndromy patologického stárnutí, O stárnutí a stáří, s. 86-87.

8

Percepce symptomu Vnímání příznaků a jejich rozpoznávání u jedinců se může lišit na základě rozdílů mezi lidmi, v typu osobnosti. Křivohlavý uvádí osobnosti typu „blunding“ s necitlivým vnímáním příznaků. Naproti tomu typ osobnosti, která okamžitě reaguje na sebemenší podnět, je označován termínem „monitoring“. První skupina objevení určitého příznaku přehlíží jako nedůležitou a nepodstatnou věc, druhá skupina zjišťuje změnu velice rychle a registruje jako něco důležitého. Lidem s „typem chování A“, kteří zapomínají na dodržování životosprávy pro své pracovní či jiné smysluplné činnosti, často unikne řada příznaků. Na rozdíl od lidí s „typem chování B“, kteří se zaměřují na udržování dobrého zdravotního stavu a včas vnímají a odhalí některé příznaky. Lidé s vyšší mírou neuroticismu u sebe pozorují více negativních příznaků, jsou citlivější a pozornější vůči negativním změnám zdravotního stavu. Lidé v negativním emocionálním stavu (deprese, tíseň, stres) jsou citlivější k příznakům nemoci. Obranné mechanismy např. potlačení, mohou vést k nevnímání toho, co je nepříjemné. Nálada rozhoduje, čemu se jedinec bude věnovat. Introvertní člověk zaměřený na sebe bude citlivější v zjišťování příznaků negativních změn zdravotního stavu.V situaci zaměření pozornosti na sebe nebo na okolí, v časovém napětí se všímavost příznaků liší. Významný je vliv informací prostřednictvím masmedií, výměnou mezi lidmi. Interpretace zjištěných příznaků znamená, jak člověk chápe a vysvětluje existující příznaky. Předcházející zkušenost určuje význam a smysl tohoto příznaku, emocionální zážitek spojený s příznakem, očekávání významu co znamená, ohrožení hodnot (pozornost je zvýšena v oblastech, kde člověk přikládá svému tělu význam), ohrožení pohyblivosti.8 Kognitivní reprezentace znamená představu člověka o nemoci. Člověk si od raného mládí vytváří kognitivní (myšlenkovou) představu a tato myšlenková schémata řídí i jeho pochopení významu příznaku, jeho vztah k nemoci a jeho chování. Schémata obsahují:

8

•

identifikaci - přesné určení,

•

důsledky nemoci pro člověka a pro skupinu lidí v okolí,

•

představy o příčinách nemoci,

•

dobu trvání nemoci,

Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Jak se stáváme pacienty, Psychologie nemoci, s. 25-26.

9

•

možnost léčení dané nemoci.

„Myšlenkové obrazy“ mají smysl v tom, jak bude člověk reagovat na výskyt určitého příznaku, jak budou ovlivňovat jeho zdravotní chování.9 Prakticky se to projevuje v následujících krocích: 1. Člověk si klade otázky: „Co to je? Ohrožuje mne to?“. Je pociťována nepohoda, sám nebo s pomocí okolí si vytváří laickou diagnózu. 2. Další otázky: „Zvládnu to? Jak?“ Na základě laické diagnózy řeší možnost léčby - samoléčením nebo návštěvou lékaře. Člověk navštíví lékaře tehdy, když považuje příznaky za ohrožující nebo vlastními silami a možnostmi nezvladatelné.10

1.1.4 Pohled na definici zácpy Podobně jako se vnímá zdraví, lze nemoc pojímat z mnoha aspektů, jako objektivně zjistitelnou poruchu zdraví, která může být diagnostikována a klasifikována.11 Zácpa je nejčastěji lékařem diagnostikována a léčena na základě udání pacienta. Zácpa může být příznakem jiných onemocnění nebo variantou funkčních střevních poruch, tedy poruch, které jsou vázány na defekaci. Obecně se za zácpu považuje vyprazdňování se sníženou frekvencí stolic, doprovázené subjektivními obtížemi nemocného. Profesor Mařatka uvádí, že zácpou trpí ten, kdo potřebuje nebo se domnívá, že potřebuje projímadlo nebo klystýr, aby se vyprázdnil. Dle pocitů doprovázejících defekaci lze definovat jednotlivé typy zácpy (viz s. 13). Mařatka ze svých zkušeností zaznamenává, že lidé často považují za zácpu vyprazdňování méně než jednou denně nebo obtížné vyprazdňování tuhé stolice.12 Podle Světové gastroenterologické organizace (dále jen WGO) je zácpa symptom, nikoli choroba. WGO stanovila pro chronickou zácpu tzv. Římská kritéria. Zácpou trpí ten, kdo během dvanácti týdnů v předchozích dvanácti měsících:

9 10 11 12

•

měl defekaci méně než třikrát za týden,

•

u něhož byla přítomna tuhá stolice u více než 25 % defekací,

Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Jak se stáváme pacienty, Psychologie nemoci, s. 25-26. Srov. BAŠTECKÁ, B., Člověk čelí nemoci a pomíjivosti života, Klinická psychologie v praxi, s. 234. Srov. KOTULÁN, J., Pojem zdraví, Preventivní lékařství I, s. 16, 17. Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 75-76.

10

•

měl pocit nedostatečného vyprázdnění u více než 25 % defekací,

•

musel vyvinout nadměrné úsilí při evakuaci stolice u více než 25 % defekací,

•

u něhož byla potřeba manuálních manévrů k vybavení stolice.13

Profesor Hep pro přesnost definice chronické zácpy doporučuje kvantifikovat: „Stav, při kterém dochází k evakuaci stolice v intervalu delším než jedenkrát za tři dny a v množství menším než 80 gramů.“14 Subjektivní označení zácpy Je často označení všech okolností souvisejících se změnou vyprazdňování stolice. Nemusí se pouze jednat o představy narušení frekvence vyprazdňování, ale i problémů doprovázejících akt defekace a mohou být v definici zácpy obsaženy i další doprovodné symptomy jako bolesti hlavy, nechutenství, pocity plnosti, nespavost při současných defekačních potížích. Jak popisuje dokument WGO - pacienti mají rozdílný pohled na vnímání jednotlivých symptomů zácpy. Čísla hovoří: 52 %

pacientů považuje za zácpu namáhavé

vyprázdnění, pro dalších 44 % znamená zácpa vyprázdnění tvrdé stolice, 34 % uvádí nemožnost se vyprázdnit, kdy si přejí a 33 % dotazovaných ji popisuje jako nepravidelnou defekaci.15 Pro srovnání ve studii, kterou provedly Annells a Koch, senioři mající zkušenost se zácpou (celkem 90 respondentů), definovali zácpu takto: 40 % uvedlo zácpu jako nevyprázdnění se za několik dní, pro 30 % znamenala nemožnost se vyprázdnit při nucení, 9 % nemožnost se vyprázdnit bez užití laxativ, 8 % odlišnost stolice, 3 % namáhavé vyprazdňování, 3 % není nutkání k vyprázdnění, 2 % obtížné vyprázdnění, poté neschopnost se vyprázdnit. Po jednom procentu respondentů charakterizovalo zácpu jako občasnou nepravidelnost a různé obtíže.16 Je zde patrné, že definice zácpy se liší, jak mezi odbornými autoritami, tak u respondentů prezentujících svou vlastní definici. Vlastní definice se utváří se současným vlastním vysvětlením příčiny tohoto stavu 13 14 15 16

Srov. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION PRACTISE GUIDELINES, Constipation, 2007, < http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/05 constipation.pdf>. HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, . Srov. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION PRACTISE GUIDELINES, Constipation, 2007, < http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/05 constipation.pdf>. Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606, .

11

a jak popisují senioři v průzkumu, často nejsou si jisti příčinou zácpy, ale všichni ji chtějí znát a aktivně hledají možný důvod.17

1.2 Zácpa jako změna defekace 1.2.1 Fyziologie defekace

Na fyziologickém procesu vyprázdnění se podílí pět činností různých anatomických struktur, při jejich vzájemné souhře dojde k dokonalému vyprázdnění: 1. Motilita tlustého střeva - propulsivní vlny vzniklé kontrakcí cirkulární svaloviny posunují obsah střeva aborálním směrem. Nejsilnější vlny jsou tvořeny v ranních hodinách a v postprandiální době. 2. Zachovalá senzorická funkce mechanoreceptorů rekta. Dilatací rekta obsahem stolice vyvolají mechanoreceptory pocit nucení na stolici. Další typ receptorů pomáhá odlišit v anorektální oblasti přítomnost plynného, tekutého a tuhého obsahu. Jejich funkce je důležitá pro kontinenci stolice. 3. Neporušený inhibiční rektoanální reflex se uplatní při naplnění ampuly, kdy dojde k relaxaci svaloviny rekta distálním směrem a relaxaci hladké svaloviny vnitřního análního svěrače. 4. Zachování schopnosti vědomě kontrolovat kontrakci a relaxaci zevního análního svěrače. 5. Dokonalá inervace svaloviny dna pánevního a musculus puborectalis. Napětím svalů pánevního dna je dán rektoanální úhel 90 stupňů, ten relaxuje při defekaci na 120 až 140 stupňů. To umožňuje vstupu stolice do horní části análního kanálu. Při zachovalé inervaci pánevního dna dojde k poklesu napětí svalů a poklesu pánevního dna při usilovném zvýšení nitrobřišního tlaku při Valsavově manévru. Proces vyprázdnění stolice z oblasti distálního rekta do análního kanálu probíhá následovně.

17

Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606, .

12

V první době kontrakcí sigmatu je stolice vtlačena do rekta, při dostatečném objemu vyvolá distenzi rekta, podrážděním mechanoreceptorů je signál veden cestou sakrálního parasympatiku do centrálního nervového systému (dále jen CNS). Po vyvolání pocitu na stolici v druhé fázi se spontánně relaxuje vnitřní anální svěrač, zároveň dochází k relaxaci příčně pruhovaného svalu musculus puborectalis a zvětšuje se ostrý rektoanální úhel. Volně ovládaná třetí část vyprazdňování, je doprovázena relaxací svaloviny pánevního dna a současně se zvedá musculus elevátor a kontrahuje svalovina přední břišní stěny a bránice.18 Při pohybu střevního obsahu se uplatňují dva reflexy: 1. Gastrokolický reflex po požití potravy, způsobuje posun stolice do konečníku. 2. Defekační reflex umožňuje vyprázdnění stolice. Vyprázdnění je doprovázeno pocity nucení na stolici v přípravné fázi, ve fázi evakuační následuje potřeba tlačení a v závěru se dostavuje uspokojivý pocit vyprázdnění. Tyto subjektivní pocity se mohou měnit u jednotlivých typů zácpy.19 Mařatka to popisuje následovně: Při normální defekaci je pocit potřeby přiměřený, vyprázdnění koordinované a pocit po defekaci uspokojivý. U prosté zácpy pocit potřeby chybí, vyprázdnění je namáhavé a po defekaci je pocit neúplného vyprázdnění. U spastické zácpy pocit potřeby je doprovázen bolestmi břicha, vyprázdnění je obtížné a po defekaci převládají bolesti břicha.20

1.2.2 Etiologie a patogenese defekačních poruch

Pro vznik zácpy je rozhodující obsah vody ve stolici, jakmile poklesne pod 70 %, stává se stolice tuhou a její průchod trávicím traktem (tranzit time) se zpomaluje. Bristolská škála konzistence stolice rozlišuje sedm typů dle doby setrvání stolice ve střevech, tato škála může být diagnostickým kritériem pro určení typu zácpy (viz příl.1, s. 95).

18 19 20

Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 238-239. Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 75. Srov. tamtéž, s. 77-78.

13

1.2.3 Příčiny zácpy

Z patofyziologického pohledu se zácpa dělí dle příčin na extraintestinální (mimo trávicí ústrojí) a příčiny gastrointestinální s organickou a funkční poruchou zažívacího traktu (viz tab.1 a 2). Tab. 1 - Extraintestinální příčiny zácpy21 vlivy a skupiny onemocnění stravovací příčiny metabolické příčiny endokrinologická onemocnění neurologická onemocnění reflektorické vlivy při jiných chorobách psychiatrická onemocnění farmaka

zástupci nedostatek vlákniny v potravě, nedostatečný příjem tekutin diabetes mellitus, hypokalémie, hyperkalcemie, porfyrie hypothyreóza, hyperparathyreóza míšní léze, parkinsonismus, sclerosis multiplex peptický vřed, urolithiáza, gynekologická onemocnění deprese, psychózy, domnělá zácpa anticholinergika, antacida, antidepresiva, antiparkinsonika, kodein a opiáty, antagonisté kalcia, diuretika, alkaloidy z vinca rosacea

Tab. 2 - Gastrointestinální příčiny zácpy22 charakter příčiny malý intraluminární obsah střeva porucha motility intraluminální překážky a porucha inervace extraintestinální abdominální vlivy poruchy mechaniky defekace bolestivé afekce anální oblasti

21 22

příklady nízký obsah nevstřebatelné vlákniny systémové choroby pojiva nádory, záněty, zánětlivé stenózy komprese rektokéla, rektální prolaps, dyssynergie pánevního dna fissura ani, trombotizovaný hemeroid, trauma kostrče

Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s. 210-211, . Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 241-242.

14

1.2.4 Dělení zácpy Z praktického hlediska se zácpa dělí na akutní a chronickou. U akutní funkční zácpy vzniklé obtíže s vyprazdňováním trvají krátce několik dní, důvodem může být změna defekačního stereotypu, změna stravy, snížení příjmu tekutin, či zvýšení ztrát při pocení. Důvodem může být i nově nasazený lék.23 Akutní zácpa spolu se zástavou plynů a kolikovitými bolestmi břicha může být projevem akutní střevní neprůchodnosti, která vyžaduje lékařské vyšetření a další postup. Chronickou zácpu je třeba zařadit dle klinického posuzování a léčení na: •

zácpu organickou,

•

zácpu druhotnou,

•

zácpu jako nemoc,

•

zácpu z jiných příčin (viz tab. 3, s. 16).

Klinické obrazy zácpy U zácpy organické a druhotné je defekace často obtížná až nemožná a klinický obraz závisí na základním onemocnění. Zácpa funkční - dyschesie - se projevuje sníženým počtem defekací (bez bolesti) a tuhostí stolice, při vyšetření per rektum je v ampule přítomna stolice a hmatná skybala přes stěnu břišní. U zácpy spastické je v popředí bolest břicha, bolestivé je vyprazdňování a při vyšetření per rektum není přítomna v ampule rekta stolice.24

23 24

Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s. 210-211, . Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 77-78.

15

Tab. 3 - Klinické dělení chronické zácpy25 zácpa organická zácpa druhotná

funkční zácpa návyková (habituální)

zácpa prostá (dyschesie) zácpa spastická zácpa domnělá zácpa dospívajících dívek zácpa hypokinetická inertní tračník

zvláštní typy zácpy

poruchy mechaniky defekace* fekalom*

symptom organického onemocnění střeva doprovod neurologických, endokrinologických, psychiatrických onemocnění, vliv medikace útlum defekačního reflexu na základě jeho potlačování porucha hybnosti tlustého střeva nesprávná představa o fyziologii vyprazdňování prodloužený tranzit time, převaha u žen, s věkem se zhoršuje problém s vypuzením stolice tuhý útvar v konečníku, může produkovat fekulentní tekutinu, záměna za průjem

*uvedená problematika bude dále popsána v kapitole 1.3.4, s. 21

1.3 Zácpa ve stáří 1.3.1 Populace seniorů Populace seniorů je svým rozsahem různorodá skupina, jejíž členové se uvnitř skupiny liší zdravotními, sociálními, ekonomickými potřebami. Světová zdravotnická organizace v roce 1974 odlišila věkové hranice stáří: •

60 - 74 let

= rané stáří,

•

75 - 89 let

= vlastní stáří,

•

90 let a více

= dlouhověkost. 26

V současné době, kdy nastaly změny v oblasti demografického vývoje (prodloužila se střední délka života, hranice pro odchod do starobního důchodu se posunula, mění se věková pyramida populace a dochází ke zlepšení funkčního stavu ve stáří), se používá následující orientační členění stáří:

25 26

Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s. 210-211, . Srov. PACOVSKÝ, V., Geriatrická diagnostika, O stárnutí a stáří, s. 13.

16

•

65 - 74 let = mladí senioři (řeší se problematika penzionování, potřeby aktivit a volného času, seberealizace),

•

75 - 84 let = staří senioři (problematika adaptace, osamělosti, tolerance zátěže),

•

85 a více let = velmi staří senioři (problematika soběstačnosti, sociálního zabezpečení).27

Kalvach dále rozlišuje seniory dle funkčního stavu na tyto kategorie: 1. elitní a fit seniory, 2. seniory zdánlivě zdatné a nezávislé, kteří však můžou funkčně selhat při zátěžových situacích, 3. senioři křehcí, u nichž v běžných podmínkách hrozí náhlá dekompenzace zdravotního či funkčního stavu, 4. senioři závislí a zcela závislí.28 Demografie tuto populační skupinu popisuje současně s věkem a pohlavím v takzvané věkové

pyramidě

za

přítomnosti

dalších

věkových

skupin.

Při

pohledu

na věkovou pyramidu je patrné, že je typická převaha žen v seniorském věku (viz obr. 1).

Obr. 1 - Věková pyramida obyvatel České republiky29

27 28 29

Srov. KALVACH, Z., a kol., Kalendářní (chronologické) stáří, Úvod do gerontologie a geriatrie, s. 22. Srov. KALVACH, Z., Demence a další křehkosti na konci života, . U.S. CENSUS BUREAU, International Data Bases, < http://www.census.gov/ipc/www/idb/pyramids.html>.

17

1.3.2 Epidemiologie zácpy u populace seniorů Chronickou zácpou trpí podle různých kritérií až čtvrtina obyvatel Evropy, prevalence se zvyšuje s věkem, chronickou obstipaci udává 26 % mužů a 36 % žen ve věku nad 65 let. Tyto statistiky mohou být ovlivněny metodou sběru data a dle definice zácpy. Pokud by se prevalence zácpy hodnotila dle Římských kritérií II, byla by vyšší než prevalence zácpy podle subjektivního hodnocení respondentů. Prevalence bývá vyšší u žen a osob nad 60 roků věku.30 Dle Bosshard je prevalence zácpy 15 - 20 % u seniorů žijících v domácnostech a zvyšuje se podle některých studií až na 50 % v ošetřovatelských zařízeních pro seniory.31 Některé studie uvádí údaj, který kolísá mezi 24 - 37 % výskytu domnělé zácpy u osaměle žijících seniorů.32 1.3.3 Vznik zácpy ve stáří Na vzniku zácpy ve stáří se podílí: •

změny stárnoucího organismu mající vliv na defekaci,

•

projevy stárnutí organismu v jednotlivých systémech, které ovlivňují okolnosti spojené s příjmem potravy a tekutin a posunem natráveniny trávicím traktem,

•

následky patologických změn a stavů, důsledky léčby (klidový režim) a medikace,

•

přítomnost geriatrických syndromů majících vliv na životosprávu a sebepéči,

•

nevhodný psychosociální kontext pro vykonávání potřeby.

Vlivy stárnoucího organismu na defekaci Atrofie sliznic a svaloviny tlustého střeva může zpomalovat střevní peristaltiku či zrychlovat střevní peristaltiku. Nižší tlak dolního análního svěrače a snížení tonu 30 31 32

Srov. SEIFERT, B., Přístup praktického lékaře k zácpě, Lékařské listy 2, s. 14. Srov. BOSSHARD, W., DREHER, R., SCHNEGG,J – F., et al., The treatment of chronic constipation in eldery people: an update, Drug & Aging, . Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, s. 143, .

18

svaloviny rekta mohou mít za následek nedostavení se pocitu na defekaci a schopnost celý proces defekace kontrolovat. Dále oslabená svalovina břišní a pánevního dna a nedostatečná svalová síla neumožní dostatečnou evakuaci obsahu střev.33 Další změny stárnoucího organismu Jsou to biologické změny podílející se na podmínkách, které napomáhají vzniku zácpy ve stáří a mohou mít význam zejména u chronické zácpy (jak ukazuje tab. 4). Tab. 4 - Známky stárnutí biologické povahy systém gastrointestinální

systém svalově kosterní

regulace minerálního hospodářství

možné příčiny nedostatečná dentice, snížená salivace, poruchy polykání změněná motilita změna v mikroflóře střev snížení svalové síly a pružnosti v oblasti pánevního dna a břišních svalů snížená citlivost osmoreceptorů v hypotalamu

důsledky odmítání některých potravin s obsahem vlákniny zpomalení tranzit time neudržení vody v luminu střeva nelze vyvinout dostatečný tlak na evakuaci stolice chybějící pocit žízně k dostatečné hydrataci

Následky patologických změn a stavů Jak uvádí Weber, zácpa je problém pro nemocné po cévních mozkových příhodách, s plicními chorobami nebo po radioterapii anorektální oblasti. Ztíženou defekaci mají obecně nemocní trvale upoutaní na lůžko. Hypothyroidismus, deprese, Parkinsonova choroba ve stáří také hraje roli na vzniku zácpy. Dlouhodobé užívání a nadužívání laxativ, zejména kontaktních, mění peristaltiku střeva vedoucí k degenerativním změnám svalů a nervů střeva.34 Dalším faktorem je polymorbidita spojená s polypragmázií. Nadměrná medikace indikovaná ke zvládání onemocnění a sčítání obstipačních účinků léků, se u této věkové skupiny významně podílí na chronicitě zácpy.

33 34

Srov. WEBER, P., a kol., Defekace, Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci, s. 89. Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, 2005, č. 4, s. 143, .

19

Zácpa součástí geriatrických syndromů Zácpa v geriatrické medicíně patří mezi 68 nejčastějších příznaků považovaných jako geriatrické symptomy/syndromy. Dle Kalvacha je svým charakterem spíše symptom. Hypomobilita jako jeden z rizikových faktorů zácpy, je charakterizována omezeným rozsahem pohybových aktivit, především chůze, omezenou pohyblivostí. Příčinou jsou somatická omezení (bolest, svalová slabost, kloubní omezení) a u mnoha seniorů nechuť k pohybu, ztráta motivace. Zácpa může figurovat jako spolupříčina syndromu anorexie s hubnutím, dále může doprovázet imobilizační syndrom.35 Významně se mohou podepsat kognitivní poruchy a deprese při sebepéči nesignalizováním základních potřeb (příjmu tekutin, stravy, dodržování pravidelného režimu vyprazdňování).36 Nevhodný psychosociální kontext Je to chování související s nevhodnou životosprávou zahrnující přijímání nevhodných potravin, např. výrobků z bílého pečiva, které dle zvyklosti senior preferuje před výrobky s vyšším podílem vlákniny. Roli při pořizování tmavého pečiva může hrát i cena výrobku. Dále to může být vědomé omezování tekutin, příjem tekutin s diuretickým účinkem, příjem potravin a nápojů s obstipačním účinkem (černý čaj, čokoláda). Omezení mobility může být taktéž z důvodu psychosociálního: ztráta zájmu o pohybovou aktivitu při psychickém zatížení (stresové události), strach z pádu a zlomeniny (zimní období), nechuť chodit na procházky sám (při ovdovění). Během pobytu seniora v ústavních zařízeních může hrát roli při rozvoji zácpy stud, nedostatek času, nedostatek soukromí a nevhodná poloha při defekaci. Dle Webera nelze přehlédnout nevhodné prostředí toalety: nevětrané, nevhodná výška sedadla a chlad.37 Opravdovým

důvodem

zácpy

ve

stáří

může

být

dlouhodobé

potlačování

gastrokolického reflexu a nízký příjem vlákniny, taktéž časté užívání laxativ mající za následek degeneraci svalů a nervů střeva, které vedou k chronické zácpě. 35 36 37

Srov. KALVACH, Z., a kol., Geriatrické syndromy, Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, s. 163. Srov. REGISTERED NURSES´ASSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 25, . Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, s. 144, .

20

1.3.4 Nejčastější klinické nálezy zácpy ve stáří

Funkční megarektum vzniká v důsledku dilatace této části střeva, na rozvoji se podílí dysfunkce pánevního dna, klinicky se projevuje typickou bobkovitou stolicí. V geriatrické medicíně si zasluhuje pozornost fekalom neboli fekální impaktace, spečená stolice, ke které dochází u starších osob upoutaných na lůžko. Fekalom vzniká na podkladě zahuštění a městnání stolice v rektu, která tam zůstává několik dní, tvrdne, náplň v rektu vyvolá peristaltiku s tvorbou vody a hlenu. Při tomto, tzv. paradoxním (nepravém) průjmu, dochází k nekontrolovanému vyprázdnění hnědě zbarvené tekutiny.38

1.4 Lékařské doporučené postupy zaměřené na diagnostiku a léčbu zácpy 1.4.1 Diagnostika zácpy Hlavní cíle diagnostiky zácpy: •

vyloučit akutní ileus,

•

vyloučit druhotnou zácpu,

•

potvrdit/vyloučit organickou zácpu.

Postupy podle guidelines U akutní obstipace s tenesmy je třeba vyloučit ileus pomocí klinického vyšetření, základním biochemickým vyšetřením, rentgenovým (dále jen RTG) snímkem břicha a sonografií břicha ve spolupráci s chirurgickou odborností. U chronické zácpy se pátrá po příčině. Základem bývá anamnéza zaměřená na pocity související s vyprazdňováním, denní režim, příjem stravy, tekutin, psychickou zátěž, pohybový a spánkový režim. Fyzikální vyšetření zahrnuje perkusi, palpaci, vyšetření per rektum s cílem detekovat organické příčiny. Jsou-li odchylky v životosprávě, doporučuje se úprava životosprávy 38

Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, 2005, s. 144, .

21

a nácvik defekačního reflexu. Nemocný se poučuje o nezbytnosti informovat ošetřujícího lékaře o změně charakteru potíží. Pokud stav přetrvává po třech týdnech, doporučuje se biochemické vyšetření krve k diferenciální diagnostice: na stanovení aktivity zánětu (krevní obraz, C-reaktivní protein, sedimentace erytrocytů), malignity, diabetické polyneuropatie (glykémie), k vyloučení renální insuficience či dehydratace (kreatinin, urea), hypothyreózy (hormony štítné žlázy), poruchy funkce příštítných tělísek (hladina vápníku). Dále by se mělo vyšetření doplnit odběrem stolice na okultní krvácení. Při pozitivitě nálezů se předává pacient do péče specialistů. Při negativním výsledku se vyčkává další tři týdny při režimových opatřeních. Pokud není efekt, péči zajišťuje gastroenterolog s dalšími diagnostickými postupy.39 Vyšetření doporučované k upřesnění diagnostiky popisuje tab. 5. Tab. 5 - Vyšetřovací metody k upřesnění diagnostiky zácpy40 metoda RTG prostý snímek břicha

nález dilatace střeva

RTG pánve

vyloučení traumat nebo osteolytických změn

ultrazvukové vyšetření břicha rektoskopie kolonoskopie (dle klinického stavu) irrigografie vyšetření střevního tranzit time metodou radiokontrastních granulí defekografie anální manometrie slizniční biopsie magnetická rezonance elektromyelografie análního svěrače a svaloviny pánevního dna41

stanovení typu zácpy organické onemocnění střeva funkční zácpa funkční vyšetření rektokéla dyssynergie pánevního dna detekce míšních postižení funkční integrita sakrálního sympatiku

1.4.2 Léčba zácpy Léčba zácpy se řídí individualitou nemocného na základě empirických zkušeností a doporučených postupů (guidelines) určených pro odborné a praktické lékaře. Léčba v určitých případech vyžaduje mezioborovou spolupráci (interní obory, endoskopická 39 40 41

Srov. HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, < http://www.cls.cz/dp>. Srov. tamtéž. Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 243.

22

pracoviště, chirurgické řešení, rehabilitaci, psychologickou a psychiatrickou pomoc). Na druhé straně je očekávání pacienta, jeho přání, preference, compliance. Jsou zásadní přístupy u zácpy akutní a chronické, další zvláštnosti u zácpy v paliativní péči. U akutní těžké zácpy je na místě podávání laxativ. Cílem léčby je evakuace stolice. Situace se dále řeší podáním očistného klysma nebo se provádí změkčení stolice rektální aplikací 150 ml olivového oleje. Další opatření se provádějí na základě klinického zhodnocení.42 Léčba chronické zácpy habituální se opírá o tři zásadní oblasti: •

režimová opatření,

•

nácvik defekačního reflexu,

•

farmakologické řešení při selhání režimových opatření.

Weber vidí zásadní opatření ke zmírnění zácpy u seniorů v těchto oblastech: 1. dostatek pravidelného pohybu, 2. navýšit vlákninu ve stravě, 3. příjem tekutin navýšit na dva litry za den, 4. provádět nácvik pravidelné defekace, 5. zredukovat nadměrnou medikaci, 6. omezit užívání projímadel, 7. u osob s chronickou funkční zácpou - upřednostňovat laxativa osmotická, - omezit nálevy a laxativa ze senny.43 Zásadní je poučení pacientů - podat informace o fyziologii vyprazdňování střev a doporučit vhodnou životosprávu. Cíle léčby jsou zaměřeny na zvládnutí příznaků zácpy: frekvenci, konzistenci stolice, tlaky, pocity nadýmání atd. Seifert uvádí, že mnohdy se daří ovlivnit jen některý z příznaků zácpy.44 1.4.2.1 Nefarmakologická opatření při zácpě Do režimových opatření se zahrnuje adekvátní příjem tekutin, vlákniny a dostatečná pohybová aktivita a cvičení, nácvik defekačního reflexu a vhodné podmínky 42 43 44

Srov. HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, s. 5, < http://www.cls.cz/dp>. Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, s. 144, . Srov. SEIFERT, B., Přístup praktického lékaře k zácpě, Lékařské listy 2, s. 15.

23

pro vyprazdňování. Režimová opatření životosprávy by se měla uplatňovat tam, kde je sekundární příčina zácpy vyloučena. Profesor Mařatka zdůrazňuje úlohu psychiky při uvádění léčebného procesu. Duševní klid, vyrovnanost, dostatek času a přiměřená pozornost k tělesné potřebě je dobrým předpokladem pro léčení této poruchy.45 Adekvátní příjem tekutin Přívod tekutin je třeba upravit tak, aby splňoval podmínky pro dostatečnou hydrataci odpovídající současným potřebám organismu. Tedy při respektování fyzikálních podmínek (pobyt v horkém prostředí), příjmu nestravitelné vlákniny, požívání tekutin s diuretickým účinkem (kofeinové nápoje, alkohol), přítomnost horečky a v neposlední řadě přihlédnutí na indikace restriktního omezení v oblasti příjmu tekutin (srdeční a ledvinné onemocnění). Obecně doporučené množství tekutin dosahuje 2 litry a více. Uvádí se základní hranice příjmu tekutin 1 500 ml, která je nutná pro normální tělesné funkce a dle studie je toto množství základním bodem, kdy sledovaný začal mít normální vyprazdňování stolice a mohlo se začít s vysazováním laxativ.46 Kohout doporučuje jako vhodné tekutiny ovocné čaje, stolní vodu, minerální vody se středním obsahem minerálů a ovocné nápoje.47 U seniorů s omezenou soběstačností, kognitivní poruchou je důležité mít přehled o jeho pitném režimu, provádět nabízení tekutin, využívat k hydratování speciální uzavřené pitné nádoby. V případě nespolupráce a lékařských indikací se volí hydratace enterální případně parenterální cestou (neplatí v paliativní péči).48 Zvýšení příjmu vlákniny Vláknina z anglického dietary fiber se často v odborných článcích objevuje pod názvem dietní vláknina, kde by překladu spíše odpovídal název vláknina z potravy. Je to vláknina rostlinného původu, která se dělí na rozpustnou 45

46 47 48

Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 147. Srov. REGISTERED NURSES´ASSSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 24, . Srov. KOHOUT, P., Dietní opatření, Zácpa. Dieta a rady lékaře, s. 30. Srov. KALVACH, Z., a kol., Syndrom mobility, Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, s. 199.

24

a nerozpustnou. Rozpustná se označuje jako měkká vláknina, je schopna absorbovat vodu. Sem se řadí pektin, vláknina obsažená v ovoci, rostlinné slizy, guar, agar v indickém jitrocelu, inulin v čekance, česneku. Nerozpustná vláknina je reprezentovaná celulózou (ve stěně ovoce a zeleniny), ligninem (v houbách) a některými hemicelulózami (ve slupkách obilných zrn). Jejich složení a účinky na trávicí trakt se liší, jak ukazuje tab. 6. Tab. 6 - Účinky vlákniny na průchod tráveniny trávicí trubicí49 vyprazdňování žaludku tranzit time v tenkém střevě pasáž v tlustém střevě objem stolice

rozpustná vláknina zpomaluje některé druhy ve vodě rozpustné zpomalují záleží na schopnosti vázat vodu a fermentaci střevní flórou

nerozpustná vláknina urychluje zrychluje urychluje * zvyšuje*

*záleží na velikosti částic vlákniny, doporučená velikost 0,5 - 1,4 milimetrů Pro člověka jsou nejvýznamnějšími zdroji vlákniny ovoce, zelenina, obiloviny, ořechy a luštěniny a výrobky z nich. Vláknina z různých zdrojů má však různé složení a nestejné množství vlákniny. Množství

přijaté vlákniny může být ovlivněno

zpracováním např. u obilovin vymíláním, u ořechů odstraněním slupky. Doporučená spotřeba je více než 30 gramů/den a to v poměru nerozpustné k rozpustné 3 : 1. V potravě se vláknina nerozpustná nachází v obilovinách (cereální) a zdroje rozpustné vlákniny se nachází v zelenině, ovoci, luštěninách a bramborách. Zdravotní účinky vlákniny mající vliv na vyprazdňování jsou: •

prevence zácpy,

•

upravuje lehké a středně těžké formy dyschesie.

Účinek vlákniny na suchou váhu stolice je významnější u surových otrub, týká se to převážně vlákniny ve vodě nerozpustné a má též silnější laxativní účinky.50 Jsou doporučena pravidla pro zařazování vlákniny do stravy u osob nezvyklých na vyšší příjem vlákniny. Je třeba začít s postupnou změnou jídelníčku od vlákniny stravitelné obsažené v ovoci a zelenině ve vařené formě a přecházet k syrové zelenině 49 50

Srov. ŠIMEK, I., Dietní vláknina, Gastroenterologie, s. 229. Srov. tamtéž, s. 229.

25

(listové saláty) a ovoci (jablka, hrušky, bobuloviny). Když je dobře snášena vláknina stravitelná, přidává se vláknina nestravitelná v její účinnější formě v otrubách, kukuřičných lupínkách, obilninových vločkách a formou vlákninových doplňků jako jsou tablety a kapsle. Doporučuje se zvyšovat přívod vlákniny denně o 5 gramů až na doporučené množství, adekvátně k tomu patří příjem tekutin dosahujících minimálně dva litry denně. 51 Podávání vlákniny má svá úskalí pro výskyt břišního dyskomfortu (meteorismus, flatuence, bolestivost) v důsledku zvýšené fermentace látek vlákniny a u starých osob může vést k minerální dysbalanci.52 Vlákninové doplňky někdy nebývají dobře tolerovány u populace seniorů. Jako vhodnější se jeví, dle studie, která proběhla ve Švédsku u pacientů geriatrických oddělení, podávání ovocnoobilninových kaší. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: intervenční užívající kaše a kontrolní skupiny s běžnými stravovacími zvyklostmi. Výsledkem byl vyšší počet defekací bez užití laxativ u intervenční skupiny a méně vnímaný dyskomfort v porovnání s kontrolní skupinou.53 V určitých případech je třeba spolupráce s nutričním specialistou při volbě vhodných postupů (jídelníček, vlákninové doplňky, sipping nápojů s obsahem vlákniny). Fyzická aktivita Tělesná aktivita by měla být přizpůsobena individuální fyzické výkonnosti, zdravotnímu stavu, osobnímu výběru a možnosti ji realizovat. Aktivita a cvičení má vliv na stav břišního a pánevního svalstva potřebného k vyprázdnění a fyziologickou reakci střev. Guidelines americké Asociace registrovaných sester Ontaria (dále jen RNAO) zaměřené na prevenci zácpy ve stáří doporučují pro seniory odpovídající pohybovou aktivitu. Pro seniory bez pohybového omezení či s částečně omezenou hybností je doporučována 10-20minutová chůze jednou nebo dvakrát denně, dále 3060 minut chůze denně nebo chůze tři až pětkrát týdně. U seniorů s omezenou mobilitou je třeba umožnit jim provést alespoň 50 kroků dvakrát denně.

51 52 53

Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 75. Srov. ŠIMEK, I., Dietní vláknina, Gastroenterologie, s. 229. Srov. WISTEN, A., MESSNER, T., Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of constipation, Scandinavian journal of Caring science,< http://ovidsp.tx.ovid.com/spa/ovidweb.cgi>.

26

U lidí s nemožností chodit nebo upoutaných na lůžko je přínosné cvičení pánevního dna, jednoduché zvedání dolních končetin a rotace pánve.54 Nácvik pravidelné defekace Ukazuje se, že většina osob s pravidelným vyprazdňováním provádí tuto aktivitu denně ve stejný čas. Optimální doba je po probuzení a po jídle, kdy je střevní aktivita nejvyšší v důsledku fungování gastrokolického reflexu. U habituální zácpy, kde je defekační reflex otupělý nebo vyhaslý, se provádí nácvik obnovy tohoto reflexu. Nácvikem určitého chování se vytváří podmíněný reflex, který se pravidelným opakováním upevňuje. Spočívá v utvoření rituálu v určitou hodinu s dostatkem času, nejlépe ráno, kdy po probuzení jedinec vypije sklenici vody. Profesor Mařatka doporučuje chladnou vodu s přísadou hořké (karlovarské soli) či kuchyňské soli o množství půl až jedné kávové lžičky (pokud není léčebné omezení). Jakmile člověk provede běžné ranní činnosti (mytí, úprava lůžka, příprava snídaně) a posnídá, za 20 - 30 minut se má pokusit o defekaci. Při neúspěchu doporučuje zvyšovat obsah soli a přidávat cviky pánevního a břišního svalstva nebo jiné stimulační podněty. V případě úspěchu se mají podněty ubírat, v opačném případě se již přidávají večer oleje (lafinol, parafinový) a ráno čípky, při nedostavení stolice již doporučuje nízký nálev.55 Podmínky pro usnadnění defekace Pro realizaci postupů a pro akt defekace jsou důležité vhodné místní podmínky umožňující vhodnou defekační polohu (u člověka poloha ve dřepu) k dostatečnému zapojení břišního lisu a uvolnění pánevního dna. V praxi to znamená přistavit stoličku ke klozetové míse. Pro soběstačného a jinak zdravého jedince to znamená, že si podmínky přizpůsobí své potřebě sám a dle svých možností. Týká se to vybavení fyzikálními podmínkami a zajištění si soukromí.

54 55

Srov. REGISTERED NURSES´ASSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 26, . Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 148.

27

U jedinců, kde je omezena soběstačnost či zdravotní stav vyžaduje omezení mobility, nebo jsou narušeny kognitivní funkce, je vše na pečujících, kteří pomáhají závislým s uspokojováním potřeb. Jejich úkolem je zajistit soukromí a respektovat stud nemocných, umožnit jim vyprázdnit se na toaletě nebo na pojízdném klozetu a poskytnout jim dostatek času a zajistit jim bezpečnost. Tam, kde je nezbytné vykonat potřebu na podložní míse, se doporučuje uvést nemocného do polohy se zvednutým trupem. Dle guidelines RNAO pro prevenci zácpy u seniorů je doporučována poloha napodobující dřep na levém boku s ohnutými koleny. U nemocných s kognitivní poruchou či s depresivním onemocněním je třeba zajistit pravidelný režim k vyprázdnění střev.56

1.4.2.2 Farmakologické a jiné prostředky ovlivňující vyprazdňování střev Na farmakologické ovlivnění zácpy je možno nahlížet z pohledu lékařských indikací při volbě vhodného prostředku. Prostředky na zvládání zácpy jsou léky vázané na lékařský předpis a volně prodejné prostředky (laxativa, probiotika). Dále můžeme laxativa rozlišovat dle původu jako přírodní prostředky a farmaceuticky vyráběná léčiva. Laxativa (projímadla) Laxativa jsou látky, které podporují vyprazdňování střevního obsahu. Jednotliví zástupci se liší chemickým složením a mechanismem účinku. Mohou mít kombinovaný účinek. Laxativa je třeba volit s ohledem na to, o jaký typ zácpy se jedná. Při volbě projímadla je třeba rozlišovat prostředky podněcující střevní průchod a prostředky, které usnadňují vyprázdnění stolice z konečné části tlustého střeva.57 Dělení laxativ dle mechanismu účinku, základní charakteristiky popisují tab. 7 – 10, s. 29-31.

56 57

Srov. REGISTERED NURSES´ASSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 25, . Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 149.

28

Laxativa osmotická mají vhodné využití u seniorů. Rektální formy osmoticky působících laxativ (glycerinové čípky) jsou adekvátní pro krátkodobé používání u náhle vzniklé funkční zácpy nebo k obnovení vyhaslého defekačního reflexu. Mohou mít však potencionální komplikace jako bolesti v rektu, anu, dyskomfort při zavádění, vést k podráždění a krvácení z hemeroidů, perforovat střevo, způsobovat zácpu, vedou k závislosti nebo k abuzu vedoucí k atonickému střevu.58 Salinická jsou oblíbená laxativa, často užívána v přírodní podobě jako minerální vody. Nebezpečná jsou pro lidi s chronickým selháním ledvin. Základní charakteristiku laxativ popisuje tab. 7. Tab. 7 - Laxativa osmotická a salinická osmoticky působící laxativa

mechanismus účinku zástupci

nástup účinku benefit vedlejší účinky nevhodné užití

osmoticky působící salinická projímadla neresorbovatelné cukry a látky vážou na nevstřebatelné soli, vážou sebe v lumen střeva vodu a tím druhotně vodu a zřeďují střevní obsah stimulují sliznici k sekreci hlenu, vody a elektrolytů magnesium sulfát, 1. Duphalac, Lactulóza, Importal, magnesium hydroxid, Levolac, Sorbitol, Polyethylenglykol Fortran, 2. Glycerol ve formě čípků, Yal gel salinické minerální vody (kombinovaný: též změkčovadlo) ad 1. u perorálních 12 - 48 hodin 3 - 6 hodin ad 2. u rektálních 10 - 60 minut prevence a léčba zácpy u nemocných nízká cena, užívajících opioidy, doporučené u starých relativně bezpečný osob (a dětí) perorální formy: nadýmání, plynatost při vysokých dávkách rektální formy: lokální podráždění sliznice minerální dysbalance, průjmy ad 1. u osob s intolerancí laktulózy, u osob s onemocněním ledvin netolerance sladké chuti

Bosshard zmiňuje, že geriatrickým pacientům s neurologickým postižením pomáhá polyethylenglykol při zvládání fekální impaktace.59 Polyethylenglykol ve srovnání s laktulózou je méně nadýmavý, ale dávkování dosahuje denně 500 ml a zvláště v paliativní péči je tento způsob neakceptovatelný.60 58 59 60

Srov. RICHMOND, J., Prevention of constipation through risk management, Nursing Standard, 2003, nr. 16, pg. 41, . Srov. BOSSHARD, W., DREHER, R., SCHNEGG,J – F., et al., The treatment of chronic constipation in eldery people: An update, Drug & Aging . Srov. BYSTŘICKÝ, Z., MIKEŠOVÁ, E., Zácpa u nemocných s pokročilým onemocněním, <www.hospice.cz/hospice1/data/zacpa.doc>.

29

Objemová laxativa Tento typ laxativ lze použít při prevenci zácpy a při léčbě habituální zácpy, laxativa jsou přírodní povahy nebo synteticky vyráběná. Představitelem přírodních prostředků je psyllium. Jsou to sušené přírodní obaly semen jitrocele indického (viz příl. 2, s. 96). Objemová laxativa vyžadují dostatečný přívod tekutin pro jejich bobtnání ve střevech. Základní charakteristiky těchto projímadel popisuje tab. 8. Tab. 8 - Objemová laxativa61 mechanismus účinku zástupci nástup účinku benefit vedlejší účinky nevhodné užití

objemová laxativa syntetické a organické polymery se schopností zadržet vodu a tím zvýšit objem a změkčit konzistenci stolice psyllium, Agiolax (kombinované), agar, vláknina 12 - 72 hodin po podání bezpečné pro dlouhodobé podávání plynatost a distenze břicha, zhorší zácpu při nedostatečném příjmu tekutin nemocní v paliativní péči pro nemožnost dostatečného příjmu tekutin62

Laxativa stimulační Jsou také označována jako kontaktní nebo dráždivá, jsou to projímadla přírodního původu listu senny a jejich syntetická obdoba je méně toxická, podrobnosti popisuje tab. 9, s. 31.63 Podávání stimulačních laxativ by mělo být zváženo hlavně v situacích, kdy očekávaný efekt objemových a osmotických laxativ se nedostavuje. Užívání by mělo být dočasné. Trvalé podávání se nedoporučuje, i když v případě imobilních pacientů je kombinace senna - vláknina více efektivní než podávání laktulózy, taktéž cena léčby je příznivější.64

61 62 63 64

Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 244. Srov. BYSTŘICKÝ, Z., Zácpa u nemocných s pokročilým onemocněním, <www.hospice.cz/hospice1/data/zacpa.doc>. Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 244. Srov. HSIEH, Ch., Treatment of constipation in older adults, American Family Physician, 2005, vol. 72, < http://proquest.umi.com/pqdweb>.

30

Tab. 9 - Laxativa stimulační a kontaktní mechanismus účinku

zástupci

senosidy a aloe léčivo dráždí sliznici po předchozím kontaktu se střevní mikroflórou, vyvolá sekreci vody a elektrolytů v tračníku, sekundárně stimuluje peristaltiku Califig, Regulax, Tisasen, Sennagram, Senna

nástup účinku

8 - 12 hodin

benefit vedlejší účinky nevhodné užití

pacienti s akutní funkční zácpou kolikovité bolesti břicha habituální prostá zácpa, spastická zácpa

syntetická kontaktní laxativa přímo stimulují hladkou svalovinu střeva, dochází ke snížení resorpce vody a elektrolytů bisacodylová: Bisacodyl, Extralax, Fenolax pikosulfát: Agiolax, Laxygal, Guttalax perorální podání 6 - 12 hodin, rektální do 1 hodiny méně toxické než senosidy kolikovité bolesti břicha kontraindikované u kompletních obstrukcí

Změkčovadla

Jako změkčovadla se používají laxativa s osmotickým účinkem jako glycerinové čípky a docusat (Yal). Lubrikancia nejsou vhodná k dlouhodobému užívání, přehled uvádí tab. 10. Tab. 10 - Lubrikancia a změkčovadla65 mechanismus účinku

zástupci + nástup účinku benefit vedlejší účinky nevhodné užití

lubrikancia minerální oleje podané per os změkčují stolici, usnadňují posun ve střevech

změkčovadla změkčují stolici v kombinaci s osmotickým účinkem glycerinový čípek 10 - 20 minut, Yal gel 20 - 60 minut

tekutý parafin, Lafinol (kombinovaný účinek + stimulující účinek) při léčbě intoxikací látkami rozpustnými v tucích deplece vitamínů A, D, E, K lokální podráždění při dlouhodobém užívání sliznice nemocní s rizikem aspirace

Tato skupina laxativ není efektivní u chronicky nemocných starých lidí. Může však být prospěšná pro nemocné u nichž je defekace bolestivá v důsledku análních trhlin nebo hemeroidů.66 65 66

Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 244. Srov. HSIEH, Ch., Treatment of constipation in older adults, American Family Physician, 2005, vol. 72, < http://proquest.umi.com/pqdweb>.

31

Bezpečnou alternativou minerálních a rektálních změkčovadel je podání přírodních olejů a to olivového oleje, který funguje jako změkčovač a lubrikant při perorálním a rektálním podáním.67 Izotonické roztoky Další možné medikamentózní řešení se jeví perorální podání: polyethylenglykolu, Natria sulfátu a Natria bikarbonátu.68 Jiné farmakologické prostředky k ovlivnění zácpy Látky stimulující motilitu – prokinetika - jsou výhradně vázány na preskripci specialistou internistou, gastroenterologem, působí na hladkou svalovinu tenkého a tlustého střeva. Jejich zástupce je dle obchodních značek: Degan, Cerucal, Motilium. Další skupinou léků jsou inhibitory acetylcholinesterázy (Neostigmin, Ubretid) používané k léčbě pooperačního ochrnutí střeva.69 Antagonisté opioidních receptorů (Naloxon, Intrenon) jsou používané při těžké zácpě převážně v paliativní péči při podávání opioidů k tlumení bolesti.70 Farmaka řešící doprovodné symptomy zácpy: 1. deflatuencia mají vliv na nadýmání, jsou vázána na lékařský předpis, 2. spasmolytika pro uvolnění a potlačení kolikovitých bolestí. Probiotika Dalším přípravkem, který je možno podat u zácpy s nadýmáním, jsou probiotika. Mají úspěch u mírné nebo střední zácpy.71 „Jako probiotikum označujeme živý mikrobiální dodatek stravy, který prospěšně ovlivňuje hostitele zlepšením jeho střevní bilance.“72 Podání probiotik v případě obstipace jako registrovaného léčiva, se týká přípravků zahrnujícího kmeny bakteriální Escherichia colli, laktobacilů a kvasinek. Další přípravky, které příznivě působí, jsou dostupné jako potravinové doplňky.73

67 68 69 70 71

72 73

Srov. TOMÍŠKA, M., Zácpa, Paliativní medicína pro praxi, s. 140. Srov. HEP, A., Obstipace, Doporučené postupy pro praktické lékaře, . Srov. LUKÁŠ, M., Zácpa, Gastroenterologie, s. 241-242. Srov. BYSTŘICKÝ, Z., MIKEŠOVÁ, E., Zácpa u nemocných s pokročilým onemocněním, <www.hospice.cz/hospice1/data/zacpa.doc>. Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s. 210-211, . KOHOUT, P., Probiotika a jejich užití v klinické praxi, Lékařské listy 6, s. 29. Srov. JIRÁSEK, V., Zácpa, Medicína pro praxi, s. 210-211, .

32

1.4.2.3 Jiné specifické postupy léčby zácpy Rehabilitační léčba Kolonické masáže jsou masáže břicha v oblasti tlustého střeva. Kohout uvádí, že tyto masáže pomohou zvládnout lehké formy zácpy bez podání laxativ.74 Následující postupy předpokládají aktivní účast pacienta: Biofeedbackové cvičení při dyssynergii pánevního dna vedou k aktivizaci pánevního dna a provádějí se na specializovaném rehabilitačním pracovišti. Kegelovo cvičení spočívá ve střídání kontrakce a relaxace zevního svěrače a musculus puborectalis. Chirurgické léčebné postupy K chirurgickému řešení se přistupuje tam, kde jsou výrazně narušeny anatomické poměry, které znemožňují defekaci a je potřeba provádět manuální manévry k ulehčení evakuace obsahu střeva, týká se to především rektokél často u žen v pátém a šestém deceniu. Postup při impaktované stolici Specifické postupy vyžaduje impaktovaná stolice, kdy dojde k uzávěru rekta tuhou stolicí a není reakce na farmakologická a nefarmakologická opatření. Postiženému se ordinují nálevy, zpočátku mikroklysma gelové nebo olejové konzistence, jejichž cílem je rozmělnit zatvrdnutou stolici. Může se podat kapénkové klysma podáním 0,5 až 1 litru kapénkovou infuzí. Tato opatření se doplňují tzv. velkým nálevem podáním 0,5 litru vlažné tekutiny po předchozích retenčních nálevech. Pokud ani tentokrát nedochází k vyprázdnění, je třeba přistoupit k manuálnímu vybavení stolice. Pacient musí být premedikován sedativy, popřípadě opiody. V případě, že v rektu zůstává měkká stolice při nevyprázdnění během posledních tří až čtyř dní jako postačující jsou stimulační laxativa nebo osmoticky aktivní Yal gel, při neúspěchu se podává velký nálev.75 Paradoxní průjem Řešení paradoxního průjmu spočívá v odstranění fekalomu a pokud nadále přetrvává odchod hlenovité stolice z důvodu předráždění sliznice volí se vhodná antidiaroika.

74 75

Srov. KOHOUT, P., Léčba, Zácpa. Dieta a rady lékaře, s. 22. Srov. TOMÍŠKA, M., Zácpa, Paliativní medicína pro praxi, s. 140.

33

1.5 Senioři hledají řešení Člověk má určitou představu o fungování vlastního těla. Přijde změna, která se liší od obvyklých stereotypů. Jinak bude reagovat, když ho událost překvapí nepříjemnými, neznámými, nevysvětlitelnými doprovody a odlišná reakce bude při konfrontaci s již známými symptomy, které přetrvávají u dotyčného delší období a můžeme říci, že pro něj představují chronické trvání. Jak naloží laik se svou diagnózou? Jakmile si člověk ohodnotí příznak či znamení porušené rovnováhy zdraví a začne se jimi zabývat, pak lze vysledovat čtyři typy chování: 1. rozhodne se, že nebude dělat nic, 2. užije dle vlastního uvážení volně prodejné léky, 3. rozhodne se pro jiné (nefarmakologické) postupy, 4. rozhodne se jít k lékaři.76 Na základě vnímání zácpy se část osob s poruchou vyprazdňování stolice na lékaře vůbec neobrátí a s problémem se smíří anebo jej řeší s pomocí volně prodejných léků.77 Seifert uvádí: „Pokud pacienti zácpu konzultují, pak jako hlavní nebo častěji vedlejší stížnost se svými praktickými lékaři nebo méně často přímo se specialisty.“78 Řešení se týkají těch seniorů, kteří jsou schopni autonomně se rozhodovat a účastnit se na sebepéči. Sebepéče dle Oremové je výsledkem vztahu mezi terapeutickými požadavky a působením sebepéče. Terapeutické požadavky se vztahují k poruchám zdraví, jedná se o vědomosti a činnosti, které naplňují potřeby vzniklé v důsledku poruchy zdraví. Působení sebepéče zahrnuje aktivity, kdy jedinec musí vědět, proč má něco konat a musí se rozhodnout, jak má vykonávat sebepéči.79 Tam, kde je narušena sebepéče a v případě, že nastupuje laická péče (nikoli profesionální zdravotnická), řeší otázky rozhodování laický pečovatel. Jsou dvě zásadní patologické formy chování, na které neplatí výše uvedená schémata rozhodování. Pokud dotyčný není schopen vnímat zácpu jako poruchu a nesignalizuje ji a neřeší, může být u dotyčného „tato nečinnost“ projevem pokročilé kognitivní 76 77 78 79

Srov. BAŠTECKÁ, B., Tři roviny prevence, Klinická psychologie v praxi, s. 62. Srov. SEIFERT, B., Přístup praktického lékaře k zácpě, Lékařské listy 2, s. 14. Tamtéž. Srov. JAROŠOVÁ, D., Model sebepéče, Modely teorie ošetřovatelství,

.

34

poruchy. Naopak stupňovaný zájem o podávání laxativ a provádění hygienických očist (tzv. purgací) bez přítomné zácpy je typické pro psychotiky a nemocné s bludy. V prvním případě chybí schopnost hodnotit, ve druhém je vyjádřena nepřítomnost příznaku zácpy. 1.5.1 Samoléčení

Lidé pro zvládání potíží, které nepovažují za zdraví ohrožující, volí cestu samoléčení, a to do doby než potíže vyhodnotí jako vlastními silami nezvladatelné, teprve potom vyhledají odbornou lékařskou pomoc. V samoléčení

člověk zkouší vše co pomohlo jemu nebo si nechá poradit jinými

osvědčené a doporučené rady. Prostředky ať domácí nebo léčiva si jedinec volí a podává sám.80 Samoléčení zácpy zahrnuje postupy jak nefarmakologické tak i farmakologické. Jako domácí prostředky ke zvládání zácpy se často považují přírodní zdroje: čajové bylinné směsi, minerální vody s projímavým účinkem, potraviny napomáhající upravit střevní činnost (zakysané mléčné výrobky, kompoty, kysané zelí), masáže břicha aromatickými přípravky a jiné prostředky. Do samoléčení může být zahrnuto též provádění střevní očisty v případech, kdy si je laik „ordinuje“ sám. 1.5.2 Samomedikace Samoléčení pomocí léků se nazývá samomedikace. Tento postup má výhody, nevýhody, zastánce i odpůrce. Termín samomedikace vystihuje činnost laiků, kdy si sami pro zvládání potíží na základě své laické diagnózy „ordinují“ léky. Týká se léků volně dostupných v lékárně nebo léků vázaných na předpis, které zůstaly nedoužívané po dřívější indikované preskripci lékařem jemu samotnému nebo jinému jedinci. Jak uvádí Křížová, samomedikace je podle některých údajů prospěšná v 90 % všedních obtíží, v jejímž důsledku došlo ke zmírnění či odstranění. Dále uvádí, že osoby, které praktikují samoléčbu jsou ochotnější přijímat doporučení zdravotní 80

Srov. BAŠTECKÁ, B., Tři roviny prevence, Klinická psychologie v praxi, s. 62.

35

prevence a udržování zdraví než osoby, které jsou zvyklé s každou nemocí vyhledávat lékaře. Samomedikace na druhé straně představuje riziko pro zastření patognomických rysů specifických nemocí, následně způsobí prodlevu při vyhledávání lékařské péče.81 V tomto případě vede nevhodná samomedikace zácpy k oddálení diagnostiky např. střevního tumoru nebo neléčení hypofunkce štítné žlázy. Laická diagnóza, která se odchyluje od lékařské diagnózy, vede k nesprávné volbě léků. Často laik nedokáže posoudit symptomy, vyšetřit a následně vyhodnotit, týká se to i laických pečovatelů, kteří nemají zkušenosti s problematikou např. fekalomu a následně paradoxního průjmu s inkontinencí. Chybou je pak podání léků proti průjmu, místo odstranění zatvrdlé stolice. Dalším problémem je užití neindikovaných nebo dokonce škodlivých léků, neznalost laika o jejich toxicitě a vedlejších účincích a užívání léků z domácí lékárničky. U spastické zácpy si lidé medikují nevhodná stimulační laxativa, u prosté zácpy často volí projímadla, která způsobují zánět tenkého a tlustého střeva, a tato rozhodnutí laiků hodnotí Mařatka jako nelogická a škodlivá.82 Cesta ke snížení rizik, která jsou spojena se samoléčbou a samomedikací, vede dle Křížové těmito opatřeními zaměřenými na laiky: •

Častější a kvalitnější osvětou o příznacích nemocí a jejich příčinách.

•

Poskytnutí jednoznačných informací o příznacích, které by vedly k vyhledání lékařské péče.

•

K samoléčbě by měly být k dispozici prostředky, které jsou neškodné a vykazují širokou terapeutickou šíři.

•

Léky, které mohou mít vážné vedlejší účinky, vázat na předpis.

•

Výdej léků provádět tam, kde jsou pacientům zaručené správné informace a instrukce.

•

Osvětu obyvatel zaměřit na dávkování a správné užívání léků, upozornit na neodborné zacházení s léky na předpis pokud zbyly z předchozí léčby a věnovat pozornost provádění úklidu v domácích lékárničkách a chránit před náhodným požitím (např. dětmi).83

Wildová (in Baštecká) usuzuje, že tak jak se vytvářejí doporučené postupy pro lékaře, měly by být vytvořeny jednoduché doporučené postupy pro pacienty 81 82 83

Srov. KŘÍŽOVÁ, E., Úvod k sociologii medicíny a zdravotnictví, s. 55-59. Srov. MAŘATKA, Z., Zácpa, Trávicí potíže v lékařské praxi, s. 149. Srov. KŘÍŽOVÁ, E., Úvod k sociologii medicíny a zdravotnictví, s. 59.

36

u nejčastějších stavů a chorob, jako jsou teploty, zažívací potíže, bolesti hlavy a pohybového aparátu.84

1.5.3 Jak zvládnout zácpu Je otázka, zda u seniorů existuje určitá posloupnost opatření

při samoléčbě

od přírodních prostředků k samomedikaci či preference radikálního řešení: „rychle zvládnout problém“, jaká volí řešení, kdy potřebují radu, pomoc. Problematika v českých podmínkách není dostatečně zmapována. Podrobný kvalitativní průzkum proběhl v Austrálii u vzorku 90 seniorů ve věku nad 65 let žijících v komunitě (tito senioři měli zkušenosti se zácpou a užíváním laxativ). Odhalil skutečnost, že laxativa jsou pro seniory běžným řešením a oni jsou si vědomi úskalí užívání projímadel a jsou „chyceni“ do problémů, kterými se musí „prodrat“. Týká se to výběru typu, dávkování, četnosti užívání, cesty podání (perorální, rektální), pravidelnosti, přijatelných vedlejších účinků, škodlivosti, otázky ceny, zda je vyhovující nebo se pokusí zvolit jiný přípravek. Úskalí laxativ jsou nazvána v anglickém originále „a mire“ což vystihuje význam bažina, močál. Tím je naznačeno zároveň co znamená pro seniora užívání laxativ: nebezpečí „uvíznutí v bažině“. Senioři dále cítí nedostatek konkrétních a dostupných služeb a informací, které by jim pomohly úspěšně se dostat „přes“ nebo tato úskalí „obejít“. Cesta „přes bažinu“ má představovat přiměřené užívání vhodných laxativ s minimálními vedlejšími účinky. Cesta „obejít bažinu“ volí jiná řešení než užívání laxativ, jsou to strategie vedoucí k prevenci nebo léčbě zácpy.85 Dalšími problémy, se kterými se senioři potýkali, byly záležitosti spojené s odstraněním stolice z rekta, při čemž se zjistilo, že 22 respondentů si manuální uvolnění (disimpaktaci) zatvrdlé stolice provedlo samo, což bylo pro ně značně bolestivé. Pokud měli zkušenost s fekální inkontinencí, byli tím znepokojeni a obávali se opakování. Annells zmapovala postoje, přání a preference seniorů, kteří stojí před rozhodnutím, jak řešit zácpu. Senioři se většinou domnívají, že řešení spočívá na nich, toto řešení

84 85

Srov. BAŠTECKÁ, B.,Tři roviny prevence, Klinická psychologie, s. 62. Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 610-611.

37

se týká hledání, volby a zkoušení východisek. Respondenti inklinovali k jednomu ze čtyř typů scénáře týkajícího se self-managementu zácpy:86 • rozhodují se sami a chtějí jen poradenství, • zkouší zácpu řešit sami a pokud jsou neúspěšní, potřebují pomoc při řešení, • stále dávají přednost vlastnímu řízení, ale pokud nastane komplikace, např. fekální impaktace nebo inkontinence, potřebují pomoc nebo vedení jinými, • nejsou si jisti zda chtějí vést, ale hledají řešení. Self-management zácpy, jak popisuje Annells, vyžaduje mezi starými lidmi důraz na podporu zdraví - health promotion, pomocnou literaturu a zaškolení týkající se tématu self-managementu zácpy, které by mělo zahrnovat optimální, důležité poradenství s poskytnutím rad a možností.87 Respondenti uvádí, že pokud se obrátí na poskytovatele zdravotní péče očekávají empatickou, zaměřenou, pečlivě zváženou a efektivní péči. Od lékaře

vysvětlení

příčiny a pomoc při hledání vhodných řešení a od sester očekávají zkušenost s problematikou.88

1.6 Prevence zácpy Prevencí rozumíme předcházení určitému nežádoucímu stavu, nemoci, jevu. Zácpa je nemoc i příznak, na jehož vzniku se podílí vnitřní a zevní determinanty s přihlédnutím na okolnosti vzniku. Multifaktorová koncepce vzniku nemoci vypovídá o faktorech, to je příčinách a podmínkách nemoci, které mají biologickou nebo psychosociální povahu. Řada studií dokázala: •

20 % vlivu genetických faktorů na zdraví,

•

50 % vlivu chování lidí,

•

20 % významu působení enviromentálního prostředí.89

U chronické habituální zácpy se předpokládá, že převažují častěji determinanty vnějším chováním ovlivnitelné, na rozdíl od zácpy vzniklé v důsledku chorobných 86 87 88

89

V kontextu by odpovídal český výraz řízení, řešení zácpy. Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 609. Srov. tamtéž. Srov. KOTULÁN, J., Determinanty zdraví a nemoci, Preventivní lékařství, s. 19-21.

38

procesů na terénu zažívacího traktu. Režimová opatření u určitých podtypů zácpy mohou mírnit projevy zácpy a snižovat užívání laxativ. Kohout uvádí: „Prevence zácpy spočívá v odstranění možných příčin zácpy, to znamená především - nepotlačovat defekační reflex, zvýšit množství vlákniny a tekutiny ve stravě, zvýšit pohybovou aktivitu.“90 Obecná pravidla globálně platí, ale ve specifických případech je třeba preventivní opatření individualizovat, zejména u skupin rizikových seniorů. Hovoří-li se o prevenci zácpy, nelze se dotýkat stavů, jejichž příčinou je patologický stav orgánu, který vede k vyhrocení zácpy - střevní neprůchodnosti (neovlivnitelné preventivní aktivitou). Vznik některých typů zácpy nelze ovlivnit pouze životosprávou (např. zácpu u terminálně nemocných v důsledku podávání opioidů). V paliativní péči se můžeme setkat s preventivním podáváním laxativ, jako zamezení vzniku a komplikací zácpy. Obecná preventivní doporučení nelze směřovat k lidem v situacích, kdy mají ze zdravotních důvodů omezený příjem tekutin, nebo kteří mají speciální enterální výživu.91

1.6.1 Důvody pro prevenci zácpy Prevence zácpy: •

vede k udržení a zvýšení kvality života seniora,

•

snižuje komplikace vznikající ze zácpy,

•

snižuje užívání laxativ a jejich vedlejších účinků,

•

představuje ekonomické výhody pro uživatele a poskytovatele zdravotní péče.

Zvyšuje kvalitu života a hodnocení zdraví seniorů Zácpa a doprovodné příznaky nemusí představovat pouze zdravotní problém seniora, ale důsledky se mohou objevovat v oblasti společenského života, osobních vztahů, ovlivňovat volnočasové aktivity.92 90 91 92

KOHOUT, P., Zácpa. Dieta a rady lékaře, s. 12. Srov. REGISTERED NURSES´ASSSOCIATION OF ONTARIO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 19, . Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol 11, pg. 610.

39

Snižuje komplikace vznikající ze zácpy Komplikace vznikající ze zácpy popisuje tab. 11. Tab. 11 - Potencionální komplikace zácpy93 Lokální • střevní obstrukce • střevní perforace • fekální impaktace • hemeroidy

Mimo GIT při tlaku u defekace • mdloba • srdeční nepravidelnosti • riziko plicní embolie • náhlá smrt

Snižuje užívání laxativ a jejich vedlejších účinků Dle výzkumů užívá denně laxativa až 50 % seniorů žijících v ústavních zařízeních. Rizika užívání laxativ byla uvedena v části farmakologického zvládání zácpy (viz kap.1.4.2.2, s. 28–32). Dle

Kohouta

se

dá

za

nebezpečné

považovat

vznik

návyku,

přechod

do spastické zácpy, dehydratace, porucha minerálního hospodářství se vznikem kolapsu a arytmií.94 U seniorů hrozí riziko dehydratace při podávání osmotických laxativ jako laktulóza v situacích, kdy podcení nutnost zvýšeného přívodu tekutin.95 Ekonomické výhody Data o času péče, který je věnován lidem k řešení zácpy ze strany zdravotníků vypovídají takto: v Anglii 80 % dotázaných územních sester (n = 100) uvedlo, že opatření týkající se problému zácpy tvoří půl dne ošetřovacího času za týden a každá sestra má v péči během jednoho měsíce tři pacienty s fekální impaktací, jimž věnuje tři hodiny k vyřešení problému. Dále Richmon uvádí z jiné studie údaje o času sester při intervencích k zvládnutí zácpy nemocného, který dosahuje 55-120 minut a u lékaře 20-70 minut za týden. Ekonomická stránka léčby pacientů se zácpou odráží výdaje související s ošetřováním pacientů a cenou léků. Ta byla zmapována ve Velké Británii v roce 1997 a dosahovala přes 43 milionů liber, přičemž do sumy nebyla započtena volně prodejné laxativa.96

93 94 95 96

Srov. RICHMOND, J., Prevention of constipation through risk management, Nursing Standard, 2003, č. 16, 17, s. 40, . Srov. KOHOUT, P., Zácpa. Dieta a rady lékaře, s. 12. Srov. ANNELLS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 610. Srov. RICHMOND, J., Nurses' knowledge of prevention and management of constipation, British Journal of Nursing, 2003, vol. 12, pg. 601.

40

1.6.2 Úrovně prevence zácpy V oblasti prevence se vyskytují termíny: • podpora zdraví - health promotion, • primární prevence, • sekundární prevence, • terciární prevence. Podpora zdraví je definována pozitivně jako činnosti, které mají zlepšit zdraví člověka. Podpora zdraví má mezioborové pojetí. Děje se v komunitě, podílí se na ní společenská zařízení, obyvatelé komunity (obec, škola) jsou vedeni ke zdravému životnímu stylu. Podpora zdraví se orientuje na celou populaci. Primární prevence se již orientuje na nemoc, zahrnuje předcházení určitým onemocněním formou depistáží osob s přítomností rizikového faktoru u nichž se nemoc neprojevila. Primární prevence a podpora zdraví se v aktivitách doplňují. Sekundární prevence spočívá v léčení vzniklého onemocnění a předcházení určitým komplikacím. Vstupují do ní zdravotnické systémy, které určují skupiny obyvatel ohrožené jednotlivými onemocněními a zavádějí u nich preventivní a screeningové prohlídky, na druhé straně se počítá s angažovaností pacienta na vlastní léčbě a jeho spoluvytvářením léčebného úspěchu. Terciární prevence se zabývá opatřeními, které minimalizují následky onemocnění na funkční stav jedince a jeho znevýhodnění.97 Cíle prevence zácpy Na základě konceptu prevence můžeme problematiku prevence zácpy teoreticky zařadit do každé oblasti prevence. V oblasti podpory zdraví bude zaměřena na životosprávu s cílem podporovat zdraví, na základě životosprávy vést k normální funkci střev. Podpora zdraví probíhá pomocí všeobecné osvěty zaměřené na výživu, pohyb a bezpečné prostředí. Primární prevence znamená vyhledávat seniory s rizikem zácpy. Do působnosti zdravotní a ošetřovatelské péče vstupuje metoda ošetřovatelského procesu k identifikování potencionálně ohrožených klientů zácpou. Tato metoda práce 97

Srov. BAŠTECKÁ, B., Tři roviny prevence, Klinická psychologie v praxi, s. 21-28.

41

sester znamená soustavný sběr informací o klientovi, jejich vyhodnocování, stanovení vhodných intervencí a cílů péče, realizaci postupů a znovuvyhodnocení procesu. Všeobecné sestry by se měly zaměřit při odebírání ošetřovatelské anamnézy, mimo jiné, na užívání léků s obstipačním účinkem, zhodnotit kognitivní stav klienta mající vliv na sebepéči a navrhnout vhodný postup v rámci týmové spolupráce na úrovni zdravotnické péče (primární, komunitní, odborné, specializované, následné) a laické péče. Sekundární prevence by v tomto konceptu znamenala léčení zácpy farmakologickou i nefarmakologickou cestou s cílem zvládnout a zabránit komplikacím (impaktovaná stolice, paradoxní průjem atd.). Je plně v kompetenci zdravotníků za současné spolupráce klienta. Je součástí léčebného a ošetřovatelského procesu. Lze říci, že cílem prevence zácpy je předejít vzniku zácpy, zmírnit rozvoj zácpy a zabránit vzniku komplikací zácpy. K tomu by měly sloužit ověřené strategie.

1.6.3 Preventivní programy Preventivní programy je třeba nasměrovat skupinám obyvatelstva s ohledem na jejich potřeby. Člověk se rozhodne pro zdravotně preventivní čin, jestliže posoudí riziko vzniku problému. Vnímání hrozby je ovlivněno věkem a pohlavím, osobnostními faktory a znalostí problému.98 Základní předpoklad pro provádění prevence a podpory zdraví u seniorů je informovanost. Dle Evropské charty seniorů starší občan může očekávat, že bude informován: •

o zdravém způsobu života,

•

o zdravé výživě,

•

o pohybovém režimu a cvičení.99

U seniorů hraje roli v prevenci zácpy jeho funkční stav, motivace a autonomie rozhodování. Preventivní program zaměřený na prevenci zácpy vypracovala Asociace registrovaných sester Ontaria (RNAO). V českém jazyce ho lze přeložit jako 98 99

Srov. BAŠTECKÁ, B., Tři roviny prevence, Psychologie v praxi, s. 37-38. DOPORUČENÍ EVROPSKÉ SEKCE MEZINÁRODNÍ GERONTOLOGICKÉ ASOCIACE, Evropská charta práv pacientů seniorů.

42

„Prevence zácpy v populaci seniorů“, je vypracován formou ošetřovatelských guidelines na základě důkazů podpořených praxí. Tento program obsahuje doporučení, na jejichž základě lze provést vyhodnocení, určení rizikových faktorů zácpy a vytvoření individuálního plánu péče a edukaci seniora. Vypracované edukační programy zaměřené na prevenci zácpy jsou vyhodnocovány z hlediska efektivity a kvality v procesu plánování.100

100

Srov. RNAO, Prevention of Constipation in the Older Adult Population, 2005, pg. 19, .

43

2 KVANTITATIVNÍ PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ 2.1 Cíl průzkumného šetření Cílem práce bylo zjistit, jak je seniory vnímána potřeba vyprazdňování a její změny. Porovnat, jak se účastní na preventivních opatření vzniku zácpy a zmapovat strategii řešení zácpy u seniorů. Dílčí cíle: 1. Zjistit jakou mají senioři představu o fyziologii vyprazdňování a jak definují zácpu. Vyhodnotit rozdíly mezi pohlavím seniorů. 2. Zjistit, zda jsou rozdíly mezi pohlavím seniorů v oblasti režimových opatření pro prevenci zácpy. 3. Zmapovat jaká řešení senioři volí ke zvládání zácpy. Vyhodnotit rozdíly ve vlivu vzdělání seniorů na rozhodování. 4. Zachytit jaká farmakologická ovlivnění zácpy převažují u sledovaného vzorku seniorské populace.

2.2 Pracovní hypotézy Hypotéza 1 (vztahující se k dílčímu cíli 1) H01 - Předpokládám, že nejsou rozdíly mezi pohlavím respondentů v hodnocení fyziologie vyprazdňování. HA1 - Předpokládám, že jsou rozdíly mezi pohlavím repondentů v hodnocení fyziologie vyprazdňování. Hypotéza 2 (vztahující se k dílčímu cíli 1) H02 - Předpokládám, že pohlaví respondentů nemá vliv na definování pojmu zácpa ve smyslu vyprazdňování stolice déle než za tři dny. HA2 - Předpokládám, že pohlaví respondentů má vliv na definování pojmu zácpa ve smyslu vyprazdňování stolice déle než za tři dny.

44

Hypotéza 3.1 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.1 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v příjmu tekutin. HA3.1 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v příjmu tekutin. Hypotéza 3.2 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.2 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů při konzumaci vlákniny. HA3.2 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů při konzumaci vlákniny. Hypotéza 3.3 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.3 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů bez pohybového omezení). HA3.3 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů bez pohybového omezení). Hypotéza 3.4 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.4 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů s pohybovým omezením). HA3.4 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů s pohybovým omezením).

Hypotéza 3.5 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.4 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v dodržování režimu pravidelné defekace. HA3.4 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v dodržování režimu pravidelné defekace.

Hypotéza číslo 4 (vztahující se k dílčímu cíli 3) H04 - Předpokládám, že vzdělání respondentů nebude mít vliv na volbu řešení zácpy. HA4 - Předpokládám, že vzdělání respondentů bude mít vliv na volbu řešení zácpy.

45

2.3 Metody a techniky průzkumného šetření Pro získání dat k naplnění empirické části diplomové práce byla použita metoda dotazníku. Dotazník patří k tzv. exploračním výzkumným metodám, které umožňují získávání informací prostřednictvím subjektivních výpovědí zkoumaných osob respondentů. Dotazník má tzv. dotazníkové položky s částí otázkovou (předmětovou) 101

a částí odpovědní.

K identifikaci souboru respondentů byly zvoleny demografické položky: pohlaví, věková skupina a dosažené vzdělání. Tato data mají obvykle funkci nezávislých proměnných a slouží k demografickému popisu sledovaného vzorku respondentů. Dotazník (viz příl. 3 s. 97) obsahoval 22 položek (otázek), z nichž bylo: •

14 otázek zavřeného typu (položka 3, 6, 7, 9 - 15, 17, 18, 20, 22),

tzv. dichotomické položky (volba mezi alternativou ano - ne) se týkaly otázek č. 6, 14, 15; •

8 otázek polootevřeného typu (položka 1, 2, 4, 5, 8, 16, 19, 21).

Předpokládala jsem, že část otázek dotazníku nebude některými respondenty vyplněna, (dotazovaní, kteří neužívali laxativní prostředky - položky 17 - 22). Proto tyto položky nebyly zahrnuty do pracovních hypotéz. Výběr zkoumaného souboru byl záměrný, týkal se respondentů věku 65 a více let žijících v přirozeném domácím prostředí. Dotazník byl distribuován prostřednictvím všeobecných sester z odborných ambulancí Vojenské nemocnice Brno. Předpokladem k vyplnění dotazníku byl souhlas seniora, stav bez poruchy kognitivních funkcí a nepřítomnost akutního symptomu (dušnost, bolest atd.). Sestry každému respondentovi vysvětlily účel šetření, anonymitu průzkumu a případně zodpověděly dotazy. Před uvedením dotazníků do distribuce byl získán souhlas hlavní sestry nemocnice k dotazníkovému šetření (viz příl.4, s.101). Celkem bylo distribuováno 200 dotazníků v období od srpna 2008 do ledna 2009, vráceno bylo 191 vyplněných (95,50 %). Z důvodu nevyznačených základních demografických údajů nebo nedostatečného vyplnění položek majících vztah k hypotézám, bylo nutno vyřadit 11 dotazníků. Soubor ke statistickému zpracování obsahoval 180 respondentů (100 %).

101

Srov. FARKAŠOVÁ, D., Základní metody výzkumu v ošetřovatelství, Výzkum v ošetřovatelství, s. 46.

46

2.3.1 Práce s daty a testování hypotéz Získaná data vykazovala charakter kvalitativního znaku (kategoriálního) s více obměnami (např. pro položku vzdělání, druhy nápojů atd.), méně často ve dvou obměnách (např. žena - muž). Vzniklé množství dat bylo třeba uspořádat do velké kontingenční tabulky a dále se pracovalo s daty s předem určenými testy hypotéz pro zvolené hypotézy. Testování hypotéz Jako testové kritérium nezávislosti dvou kvalitativních znaků, byl při hodnocení hypotéz použit χ 2 test.102 Testovací charakteristika se obecně vypočítá součtem přes všechna políčka sestavené kontingenční tabulky:

n

∑y Χ =

χ2 = ∑

i

i=1

n

(nij − t ij ) 2

i, j

t ij

kde:

nij ……empirické četnosti t ij …….teoretické četnosti V případě

dvou

alternativních

veličin

(čtyřpolní

tabulka),

má

testovací

charakteristika následně tvar:

χ2 =

(n11 × n22 − n21 × n12 ) 2 × n n1. × n2. × n.1 × n.2

kde:

n1. , n2. , n.1 , n.2 ……součty četností jednotlivých řádků (sloupců) n ……………………součet empirických četností

102

Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J., Závislost kvalitativních znaků, Úvod do statistiky, s. 28.

47

Pro z kontingenčních tabulek dosažený počet stupňů volnosti a zvolenou hodnotu hladiny významnosti (p = 0,05) byly z tabulek odečteny kritické hodnoty rozdělení a dále porovnávány s pomocí výše uvedených vzorců s hodnotami vypočtenými 103. Pro dosažení uspokojivých hodnot teoretických četností, byla provedena redukce kategorií na základě podobných vlastností. Pro hodnocení čtyřpolní tabulky byla dále použita Yatesova korekce s následným opětovným výpočtem testovací charakteristiky χ 2. Vlastní výpočet pro vyhodnocení hypotéz byl proveden pomocí tabulkového procesoru EXCEL s využitím zejména statistických funkcí (CHITEST, CHIINV).

103

Srov. GERYLOVOVÁ, A., HOLČÍK, J., Závislost kvalitativních znaků, Úvod do statistiky, s. 29.

48

3 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Demografické údaje respondentů Pohlaví Tab. 12 - Pohlaví respondentů pohlaví respondentů muži ženy celkem

abs.č. 86 94 180

% 47,78 52,22 100,00

Sledovaný soubor zahrnoval 94 žen (52,22 %) a 86 mužů (47,78 %). Věk Tab. 13 - Věk respondentů věk respondentů 65 – 74 roků 75 – 85 86 a více celkem

abs.č. 76 88 16 180

% 42,22 48,89 8,89 100,00

Věkové zastoupení respondentů bylo nejnižší v kategorii 86 a více roků (8,89 %). Naopak nejvyšší v kategorii 75 – 85 let (48,89 %). Stupeň dosaženého vzdělání Tab. 14 - Stupeň dosaženého vzdělání respondentů vzdělání respondentů základní vyučen středoškolské s maturitou vysokoškolské celkem

abs.č. 28 48 68 36 180

% 15,56 26,67 37,78 20,00 100,00

Nejvyšší četnost dotazovaných (37,78 %) dosáhla kategorie středoškolského vzdělání.

49

Otázka č. 1 - Jaká je podle Vás normální frekvence vyprázdnění střev Tab. 15 - Přehled hodnocení normální frekvence vyprazdňování dle respondentů frekvence vyprázdnění střev denně ob den vícekrát za den je to individuální jedenkrát za 3 dny jiné - denně nebo ob den celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 62 5 12 2

% 72,09 5,81 13,95 2,33

abs.č. 54 15 11 4

% 57,45 15,96 11,70 4,26

abs.č. 116 20 23 6

% 64,44 11,11 12,78 3,33

3

3,49

10

10,64

13

7,22

2 86

2,33 100,00

0 94

0,00 100,00

2 180

1,11 100,00

Z celkového počtu se 116 (64,44 %) respondentů domnívá, že normální frekvence vyprazdňování střev je každý den, tato položka měla nejvyšší četnost ve skupinách žen (57,45 %) i mužů (72,09 %). Naopak 13 respondentů (7,22 %) uvedlo normu vyprazdňování jedenkrát za tři dny.

140

120

100

denně ob den vícekrát za den je to individuální jedenkrát za 3 dny jiné, uveďte …………..

80

60

40

20

0

abs.č.

% muži

abs.č.

% ženy

abs.č.

%

všichni respondenti

Obr. 2 - Přehled hodnocení normální frekvence vyprazdňování dle respondentů

50

Otázka č. 2 - Pro Vaši spokojenost s vyprazdňováním stolice je důležitá Tab. 16 - Přehled předpokladů vedoucích ke spokojenosti respondenta s vyprazdňováním stolice

spokojenost s vyprazdňováním pravidelnost úleva po vykonání potřeby nepřítomnost pocitu plnosti, plynatosti nebolestivost při tlačení celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 75

% 52,08

abs.č. 63

% 54,31

abs.č. 138

% 53,08

32

22,22

23

19,83

55

21,15

16

11,11

18

15,52

34

13,08

21 144

14,58 100,00

12 116

10,34 100,00

33 260

12,69 100,00

Respondenti volili více možností, pro statistické vyhodnocení se počítalo celkové zastoupení odpovědí od mužů a žen pro jednotlivé kategorie. Nejvíce byla volena pravidelnost – 138 odpovědí (53,08 %), přičemž bylo téměř shodné zastoupení u mužů (52,08 %) a u žen (54,31 %). Úlevu po vykonání potřeby uvedlo 55 (21,15 %) odpovídajících. Nepřítomnost pocitu plnosti, plynatosti vykázalo 34 (13,08 %) dotazovaných a nebolestivost při tlačení uvedlo 33 (12,69 %) respondentů. Z tabulky je patrné, že muži častěji volili kombinaci odpovědí: počet odpovědí u mužů dosáhl 144, zatímco u žen 116. Podrobný přehled zastoupení jednotlivých odpovědí je uveden v příl. 5, s. 102. Otázka č. 3 - Domníváte se, že trpíte zácpou Tab. 17a - Přehled přítomnosti zácpy dle sdělení respondentů (dle pohlaví) muži přítomnost zácpy ano, často občas ne celkem

abs.č. 3 20 63 86

ženy

% 3,49 23,26 73,26 100,00

abs.č. 22 23 49 94

51

všichni respondenti % 23,40 24,47 52,13 100,00

abs.č. 25 43 112 180

% 13,89 23,89 62,22 100,00

Z celkového počtu má často zácpu 25 (13,89 %) respondentů. Zácpu občas uvedlo 43 (23,89 %) a 112 (62,22 %) dotazovaných tento zdravotní problém nemá. Z šetření je patrné, že 68 (37,78 %) respondentů má zkušenost se zácpou, a to 47,87 % žen a 26,75 % mužů (součet položek „ano, často“ + „občas“, viz tab. 17a, s. 51).

Tab. 17b - Přehled o přítomnosti zácpy dle sdělení respondentů (dle věku) přítomnost zácpy ano, často občas ne celkem

65 – 74 roků abs.č. 4 21 51 76

% 5,26 27,63 67,11 100,00

75 – 85 abs.č. 17 19 52 88

86 a více

% 19,32 21,59 59,09 100,00

abs.č. 4 3 9 16

všichni respondenti

% 25,00 18,75 56,25 100,00

abs.č. 25 43 112 180

% 13,89 23,89 62,22 100,00

Četnost stížností na zácpu stoupá se zvyšujícím se věkem respondentů. Otázka č. 4 - Co je podle Vás zácpa? Tab. 18 - Přehled definování zácpy dle respondentů "Co je podle Vás zácpa ?" vyprazdňování stolice déle než za 3 dny nepravidelnost stolice není úleva po vyprázdnění nutné velké úsilí při tlačení bolest břicha, plynatost nechutenství jiné, uveďte …………….. celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

49 17

43,75 15,18

43 24

36,44 20,34

92 41

40,00 17,83

6

5,36

8

6,78

14

6,09

18

16,07

21

17,80

39

16,96

18 2

16,07 1,79

14 6

11,86 5,08

32 8

13,91 3,48

2 112

1,79 100,00

2 118

1,69 100,00

4 230

1,74 100,00

Respondenti volili více položek. 92 (40,00 %) odpovídajících charakterizovalo zácpu jako vyprazdňování stolice déle než za 3 dny. Další definování zácpy bylo – nepravidelnost 41 (17,83 %) dotazovaných, nutnost velkého tlačení při vyprazdňování

52

stolice 39 (16,96 %) odpovědí, bolest břicha a plynatost považuje za součást zácpy 32 (13,91 %) odpovídajících. Podrobná tabulka četností odpovědí pro jednotlivé položky a jejich kombinace je uvedena v příl. 5, s.103.

100

90

80

70

vyprazdňování stolice déle než za 3 dny nepravidelnost stolice není úleva po vyprázdnění nutné velké úsilí při tlačení bolest břicha, plynatost nechutenství jiné, uveďte ……………..

60

50

40

30

20

10

0

abs.č.

% muži

abs.č.

% ženy

abs.č.

%

všichni respondenti

Obr. 3 - Přehled definování zácpy dle respondentů

53

Otázka č. 5 - Hodnocení okolností spojených s vyprazdňováním během posledního půl roku Tab. 19 - Přehled subjektivního hodnocení respondentů problémů s vyprazdňováním stolice

potíže respondenta s vyprazdňováním během posledního půl roku A nemám potíže s vyprazdňováním B chybí pravidelnost C chybí pravidelnost, nemám pocit úlevy, musím tlačit D mám pocit plnosti, plynatosti a bolesti břicha E jiné problémy, uveďte……… F chybí pravidelnost a mám pocit plnosti, plynatosti a bolesti břicha G chybí pravidelnost, nemám pocit úlevy, musím tlačit a mám pocit plnosti, plynatosti a bolesti břicha C+D celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

66 9

78,57 10,71

47 14

54,65 16,28

113 23

66,47 13,53

0

0,00

14

16,28

14

8,24

2

2,38

5

5,81

7

4,12

2

2,38

0

0,00

2

1,18

0

0,00

2

2,33

2

1,18

4 1 84

4,76 1,19 100,00

4 0 86

4,65 0,00 100,00

8 1 170

4,71 0,59 100,00

Tabulka shrnuje 170 odpovědí, u 10 dotazníků nebyla vyplněna odpovědní položka. 113 (66,47 %) respondentů nemá potíže s vyprazdňováním. 34 (20,02 %) respondentů uvedlo nepravidelnost stolice a současně symptomy zácpy nebo břišního dyskomfortu (součet položek C, D, E, F, G, C+D), 23 (13,53 %) respondentů vykázalo nepravidelnost vyprazdňování stolice. Ve skupině žen, které uvedly nepravidelnost a symptomy zácpy nebo břišního dyskomfortu (součet položek B, C, D, E, F, G) bylo 39 (45,25 %) respondentek. Ve skupině mužů byly shodné příznaky vykázány u 18 (21,42 %) respondentů.

54

Otázka č. 6 - Domníváte se, že znáte opatření, jak předcházet zácpě Tab. 20 - Přehled hodnocení respondentů znalostí prevence zácpy znalosti opatření, jak předcházet zácpě ano ne celkem

muži abs.č. 65 21 86

ženy

% 75,58 24,42 100,00

abs.č. 62 22 84

všichni respondenti % 73,81 26,19 100,00

abs.č. 127 43 170

% 74,71 25,29 100,00

Odpovědělo celkem 170 respondentů, 127 respondentů (74,71 %) uvedlo znalost preventivních opatření zácpy. Ženy a muži dosáhli blízkých hodnot.

Otázka č. 7 – Denní příjem tekutin Tab. 21 - Přehled denního příjmu tekutin respondentů příjem tekutin za den 1,5 litru a více 1 - 1,5 litru pod 1 litr celkem

muži abs.č. 51 29 6 86

ženy

% 59,30 33,72 6,98 100,00

abs.č. 37 39 18 94

všichni respondenti % 39,36 41,49 19,15 100,00

abs.č. 88 68 24 180

% 48,89 37,78 13,33 100,00

92 (51,11 %) respondentů vykázalo denní příjem pod 1,5 litru tekutin za den (součet položek 1 - 1,5 litru a méně než 1 litr). Z toho ženy 57 (60,64 %) a muži 35 (40,70 %). Můžeme říci, že příjem tekutin u těchto respondentů nedosahuje doporučeného množství. Z šetření však nevyplývá, nakolik je nedostatečný příjem způsoben oprávněným omezením tekutin ze zdravotního nebo léčebného důvodu.

55

100

90

80

1,5 litru a více 1 - 1,5 litru pod 1 litr

70

60

50

40

30

20

10

0

abs.č.

%

abs.č.

%

muži

abs.č.

ženy

%

všichni respondenti

Obr. 4 - Přehled denního příjmu tekutin respondentů

Otázka č. 8 - Druh přijímaných tekutin Tab. 22 - Přehled upřednostňovaného druhu tekutin u respondentů

druh přijímaných tekutin voda minerální vody čaj černý

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 44 34 21

% 19,91 15,38 9,50

abs.č. 64 33 10

% 29,22 15,07 4,57

abs.č. 108 67 31

% 24,55 15,23 7,05

čaj bylinkový a ovocný káva s kofeinem nekofeinová káva a nápoje (např. melta) ovocné štávy pivo jiné, uveďte...polévka

42 26

19,00 11,76

46 16

21,00 7,31

88 42

20,00 9,55

6 12 35 1

2,71 5,43 15,84 0,45

14 21 13 0

6,39 9,59 5,94 0,00

20 33 48 1

4,55 7,50 10,91 0,23

jiné, uveďte...zelený čaj celkem

0 221

0,00 100,00

2 219

0,91 100,00

2 440

0,45 100,00

56

Nejčetněji byla respondenty volena z nápojů voda (24,55 %), dále bylinkové a ovocné čaje (20 %), minerální vody (15,23 %), pivo dosáhlo 10,91 % z celkového nápojového výběru. Rozdíly v preferencích mezi pohlavím byly zaznamenány v konzumaci piva: muži 35 (15,84 %), ženy 13 (5,94 %). Dále muži uváděli četněji konzumaci černého čaje (9,50 %) oproti ženám (4,57 %). Ovocné šťávy a kávovinové nápoje volí spíše ženy (9,59 % a 6,39 %) než muži (5,43 % a 2,71 %), větší podíl v příjmu tekutin má voda u skupiny žen (29,22 %) než u mužů (19,91 %).

Otázka č. 9 - Příjem ovoce a zeleniny u respondentů Tab. 23 - Přehled konzumace ovoce a zeleniny u respondentů muži

ženy

všichni respondenti

konzumace ovoce a zeleniny

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

A 2 - 3 porce denně

16

18,60

22

23,40

38

21,11

B 1 - 2 porce denně C 1 porce denně D 2 - 3 porce za týden E 1 porce za týden F nekonzumuji celkem

25 33

29,07 38,37

35 35

37,23 37,23

60 68

33,33 37,78

6 4 2 86

6,98 4,65 2,33 100,00

2 0 0 94

2,13 0,00 0,00 100,00

8 4 2 180

4,44 2,22 1,11 100,00

Denně konzumuje 166 (92,22 %) respondentů ovoce a zeleninu (součet položek A, B, C), přičemž ženy dosahují vyšší četnosti (23,40 %) v případě konzumace ovoce a zeleniny (2 - 3 porce denně) oproti mužům (18,60 %). Při konzumaci jedné až dvou porcí denně četnost u žen dosáhla 37,23 % oproti mužům 29,07 %.

57

Otázka č. 10 - Zařazení potravin s obsahem obilné vlákniny Tab. 24 - Přehled zařazování vlákniny do jídelníčku respondentů muži

zařazení obilné vlákniny do jídelníčku A denně B 2 - 3krát za týden C 1krát za týden D 1krát za měsíc E nezařazuji F 2krát za měsíc celkem

abs.č. 11 22 31 14 6 2 86

ženy

% 12,79 25,58 36,05 16,28 6,98 2,33 100,00

abs.č. 18 20 28 13 15 0 94

všichni respondenti

% 19,15 21,28 29,79 13,83 15,96 0,00 100,00

abs.č. 29 42 59 27 21 2 180

% 16,11 23,33 32,78 15,00 11,67 1,11 100,00

Nejvyšší četnost (32,78 %) zaznamenala konzumace obilné vlákniny jedenkrát týdně. Denně zařazuje vlákninu 16,11 % respondentů, minimálně za měsíc (po součtu položek D, F) – 16,11 % odpovídajících. Ženy dosáhly vyšší četnosti (19,15 %) než muži (12,79 %) v denní konzumaci obilné vlákniny.

70

60

50

denně 2 - 3krát za týden 1krát za týden 1krát za měsíc nezařazuji 2krát za měsíc

40

30

20

10

0

abs.č.

% muži

abs.č.

% ženy

abs.č.

%

všichni respondenti

Obr. 5 - Přehled zařazování vlákniny do jídelníčku respondentů

58

Otázka č.11 - Znalost a užívání obilninových otrub Tab. 25 - Přehled znalosti a užívání obilninových otrub u respondentů muži

znalost účinků obilninových otrub ano, užívám je ano, neužívám je ne celkem

abs.č. 6 35 45 86

ženy

% 6,98 40,70 52,33 100,00

abs.č. 22 41 31 94

všichni respondenti % 23,40 43,62 32,98 100,00

abs.č. 28 76 76 180

% 15,56 42,22 42,22 100,00

42,22 % zaznamenala odpověď - neznalost účinků otrub. Stejnou četnost (42,22 %) týkající se znalosti účinku otrub uvedli respondenti, kteří je znají, ale neužívají. Odpovědi mužů vystihovala neinformovanost o účinku obilninových otrub (52,33 %). Ženy mající zkušenost s užíváním otrub tvořily 23,40 % oproti mužům (pouhých 6,98 %). Otázka č. 12 - Pohybová aktivita respondentů bez pohybového omezení Tab. 26 - Přehled pohybové aktivity respondentů bez pohybového omezení

pohybová aktivita (respondenti bez pohybového omezení) denně 2 - 3krát týdně 1krát týdně méně než 1krát týdně nemám žádnou pohybovou aktivitu celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 51 13 6 0

% 72,86 18,57 8,57 0,00

abs.č. 39 20 3 2

% 59,09 30,30 4,55 3,03

abs.č. 90 33 9 2

% 66,18 24,26 6,62 1,47

0 70

0,00 100,00

2 66

3,03 100,00

2 136

1,47 100,00

Odpovídalo 136 respondentů (bez pohybového omezení), z nichž 66,18 % vykonává rekreační pohybovou aktivitu denně, 24,26 % odpovídajících 2 až 3krát týdně. Muži vykázali nejvyšší četnost (72,86 %) v položce denně.

59

100

denně 2 - 3krát týdně 1krát týdně méně než 1krát týdně nemám žádnou pohybovou aktivitu

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

abs.č.

%

abs.č.

muži

%

abs.č.

ženy

%

všichni respondenti

Obr. 6 - Přehled pohybové aktivity respondentů bez pohybového omezení

Otázka č. 13 - Pohybová aktivita respondentů s pohybovým omezením Tab. 27 - Přehled pohybové aktivity respondentů s pohybovým omezením pohybová aktivita (respondenti s pohybovým omezením) 2krát denně po 15 – 20 minutách jedenkrát denně po 15 – 20 minutách 30 – 60 minut 3 až 5 dní v týdnu chůze po bytě neprovádím žádná cvičení ani nechodím celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

2

12,50

3

10,71

5

11,36

7

43,75

0

0,00

7

15,91

3 4

18,75 25,00

0 25

0,00 89,29

3 29

6,82 65,91

0 16

0,00 100,00

0 28

0,00 100,00

0 44

0,00 100,00

60

Vypovídalo celkem 44 respondentů (s pohybovým omezením), nejvyšší četnost dosáhla položka chůze po bytě (65,91 %). U žen tuto aktivitu vykázalo 89,29 % dotazovaných. U mužů byly odpovědi více rozloženy, ale vzhledem k malé velikosti vzorku, vypovídající hodnota je pouze orientační. Všichni respondenti volili nějakou nabídnutou pohybovou aktivitu.

100

2krát denně po 15 – 20 minutách jedenkrát denně po 15 – 20 minutách 30 – 60 minut 3 až 5 dní v týdnu chůze po bytě neprovádím žádná cvičení ani nechodím

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

abs.č.

%

abs.č.

muži

% ženy

abs.č.

%

všichni respondenti

Obr. 7 - Přehled pohybové aktivity respondentů s pohybovým omezením

Otázka č. 14 - Dodržování pravidelného režimu vyprazdňování Tab. 28 - Přehled dodržování pravidelného režimu vyprazdňování u respondentů pravidelnost vyprázdňování střev ano, mám pravidelný režim ne, zcela nahodilý celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

73 13 86

84,88 15,12 100,00

58 36 94

61,70 38,30 100,00

131 49 180

72,78 27,22 100,00

61

131 (72,78 %) respondentů uvedlo pravidelný režim, z toho 84,88 % mužů oproti 61,70 % žen.

140

ano, mám pravidelný režim 120

ne, zcela nahodilý

100

80

60

40

20

0

abs.č.

%

abs.č.

muži

%

abs.č.

ženy

%

všichni respondenti

Obr. 8 - Přehled dodržování pravidelného režimu vyprazdňování u respondentů

Otázka č. 15 - Soukromí při vykonávání potřeby Tab. 29 - Přehled soukromí při vykonávání potřeby

dostatek soukromí pro vyprázdnění ano ne celkem

muži abs.č. 85 0 85

ženy

% 100,00 0,00 100,00

abs.č. 93 1 94

62

všichni respondenti % 98,94 1,06 100,00

abs.č. 178 1 179

% 99,44 0,56 100,00

Otázka č. 16 - Řešení při incidenci zácpy Tab. 30 - Přehled možných řešení při výskytu zácpy u respondentů řešení zácpy A B C D E F G H celkem

základní abs.č. 11 6 0 0 3 8 0 0 28

vyučen

SŠ

VŠ

všichni respondenti

% abs.č. % abs.č. % abs.č. % abs.č. % 39,29 24 50,00 40 58,82 18 50,00 93 51,67 21,43 13 27,08 11 16,18 7 19,44 37 20,56 0,00 2 4,17 2 2,94 2 5,56 6 3,33 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 10,71 0 0,00 2 2,94 3 8,33 8 4,44 28,57 8 16,67 13 19,12 4 11,11 33 18,33 0,00 0 0,00 0 0,00 2 5,56 2 1,11 0,00 1 2,08 0 0,00 0 0,00 1 0,56 100,00 48 100,00 68 100,00 36 100,00 180 100,00

Tab. 31 – Přehled možných řešení při výskytu zácpy dle pohlaví respondentů muži řešení zácpy A B C D E F G H celkem

abs.č. 47 14 2 0 5 15 2 1 86

ženy % 54,65 16,28 2,33 0,00 5,81 17,44 2,33 1,16 100,00

abs.č. 46 23 4 0 3 18 0 0 94

všichni respondenti % 48,94 24,47 4,26 0,00 3,19 19,15 0,00 0,00 100,00

abs.č. 93 37 6 0 8 33 2 1 180

% 51,67 20,56 3,33 0,00 4,44 18,33 1,11 0,56 100,00

Legenda: A - změnou životosprávy, neužívám projímadla; B - změnou životosprávy, užívám projímadla zakoupená v lékárně bez předpisu lékařem; C - navštívím praktického lékaře a řídím se jeho doporučením; D - alternativní medicínou: léčitel, homeopat, bylinkář, reiki, chiropraktik, apod.; E - jiný způsob, uveďte…; F - nemá zkušenost; G - pouze projímadlo; H - čípky a životospráva; SŠ – středoškolské; VŠ - vysokoškolské

63

S ohledem ke stanovené hypotéze se porovnávaly položky možných řešení vzhledem k dosaženému vzdělání respondentů. Ze 180 dotázaných uvedlo 33 (18,33 %), že problém zácpy dosud neřešilo. 93 (51,67 %) respondentů řeší zácpu změnou životosprávy, přičemž zastoupení v jednotlivých kategoriích dle vzdělání se jeví shodně. Samomedikaci (změnu životosprávy + projímadla zakoupená v lékárně) volilo 37 (20,56 %) dotazovaných. Z dalších odpovědí (projímadla, čípky, životospráva položky G + H) nelze vysledovat zda užívání laxativ bylo indikováno lékařem nebo samomedikací. 7 (3,89 %) respondentů uvedlo přírodní prostředky (položka E - zelí, přírodní projímadla) jako způsob zvládání zácpy. Pouze 6 (3,33 %) dotazovaných navštíví praktického lékaře. Alternativní způsob řešení zácpy nezvolil žádný respondent. Otázka č. 17 – Doporučení, která ovlivňují respondenta při volbě projímadla Tab. 32 - Přehled ovlivnění respondenta při volbě projímadla muži ovlivnění respondenta A dřívějších vlastních zkušeností B rady příbuzných a známých C doporučení lékárníka D doporučení reklamy E předpisu lékaře A+B celkem

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

12

38,71

13

36,11

25

37,31

9 0 0 8 2 31

29,03 0,00 0,00 25,81 6,45 100,00

6 8 3 6 0 36

16,67 22,22 8,33 16,67 0,00 100,00

15 8 3 14 2 67

22,39 11,94 4,48 20,90 2,99 100,00

113 dotazovaných projímadla neužívalo. Zbylých 67 respondentů (viz tabulka výše) volí projímadla na základě: vlastní zkušenosti (12 mužů a 13 žen), rady známých a příbuzných (9 mužů a 6 žen), doporučení lékárníka (8 žen), reklamní doporučení (jedna žena). Výběrem projímadla na základě předpisu lékaře se řídilo 14 respondentů. Přehled odpovědí všech respondentů je uveden v příl. 5, s. 104.

64

Otázka č. 18 - Zkušenosti s probiotiky Tab. 33 - Přehled zkušenosti s probiotiky u respondentů probiotika - zkušenosti respondenta ano, upravilo se mi vyprazdňování ano, neupravilo se mi vyprazdňování neužíval/a jsem je celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

11

13,92

8

9,88

19

11,88

0 68 79

0,00 86,08 100,00

2 71 81

2,47 87,65 100,00

2 139 160

1,25 86,88 100,00

Na otázku odpovědělo celkem 160 respondentů, z nichž 21 (součet prvních dvou položek) respondentů mělo zkušenosti s probiotiky, pozitivně je hodnotilo 19 (11,88 %) respondentů, 139 (86,88 %) odpovídajících dosud probiotika neužívalo. V zastoupení jednotlivých četností u mužů a žen nebyly rozdíly v odpovědích.

Otázka č. 19 - Přehled užívání laxativních prostředků Tab. 34 - Přehled užívaní laxativních prostředků u respondentů projímadla užívaná v posledním půl roce B Zaječická C Šaratica D Properistol E Regulax F Sennagram G Fenolax H Guttalax I Biscodyl J Duphalac K Lactulosa L Magnesii sulfas M Glycerinové čípky N Psyllium O jiné celkem

muži abs.č. 2 0 0 2 0 2 15 0 0 2 2 0 0 2 27

% 7,41 0,00 0,00 7,41 0,00 7,41 55,56 0,00 0,00 7,41 7,41 0,00 0,00 7,41 100,00

ženy abs.č. 2 10 2 4 2 2 19 2 2 0 0 6 10 0 61

65

% 3,28 16,39 3,28 6,56 3,28 3,28 31,15 3,28 3,28 0,00 0,00 9,84 16,39 0,00 100,00

všichni respondenti abs.č. 4 10 2 6 2 4 34 2 2 2 2 6 10 2 88

% 4,55 11,36 2,27 6,82 2,27 4,55 38,64 2,27 2,27 2,27 2,27 6,82 11,36 2,27 100,00

106 respondentů uvedlo, že v posledním půl roce neužili laxativní prostředek. Ostatní dotazovaní volili z více nabízených možností. Nejčetněji byla uvedena skupina kontaktních laxativ zastoupená Gutallaxem - 34 odpovědí. Na druhém místě byly uvedeny salinické minerální vody, které jsou oblíbené zejména u žen. Skupina stimulačních laxativ (položky D, E, F) byla taktéž více užívána ženami. Ženy mají zkušenost s přípravky obsahující psyllium (10), naproti tomu skupina osmoticky působících přípravků v jejich perorální formě (položky K, L) je četněji zastoupena u mužů (4), zatímco u žen je patrná volba osmoticky působících glycerinových čípků (6).

Otázka č. 20 - Frekvence užívání projímavého prostředku Tab. 35 - Přehled frekvence užívání projímavého prostředku u respondentů frekvence užívání projímadla pravidelně denně jen při potížích s vyprazdňováním zřídka celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 0

% 0,00

abs.č. 7

% 20,59

abs.č. 7

% 12,73

13 8 21

61,90 38,10 100,00

17 10 34

50,00 29,41 100,00

30 18 55

54,55 32,73 100,00

Na tuto položku odpovědělo 55 respondentů, z nich 30 (54,55 %) uvedlo, že projímadla používají pouze při potížích s vyprazdňováním.

66

Otázka č. 21 – Volba projímadla z hlediska vlastností Tab. 36 - Přehled preferování projímadla z hlediska jeho vlastností u respondentů výběr projímadla dle vlastností aby působilo co nejrychleji aby působilo co nejšetrněji = mělo minimum vedlejších účinků roli hraje cena způsob podání: ústy, do konečníku jiné, uveďte…nejrychlejší + způsob podání celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 1

% 3,45

abs.č. 10

% 26,32

abs.č. 11

% 16,42

23 0

79,31 0,00

22 0

57,89 0,00

45 0

67,16 0,00

5

17,24

5

13,16

10

14,93

0 29

0,00 100,00

1 38

2,63 100,00

1 67

1,49 100,00

K této položce se vyjádřilo 67 respondentů, z nich 45 (67,16 %) dává přednost projímadlu, které působí nejšetrněji. Rychlost působení preferují ženy (26,32 %).

Otázka č. 22 - Preferování způsobu podání projímavého prostředku Tab. 37 - Přehled upřednostňování způsobu podání projímavého prostředku u respondentů výběr dle způsobu podání podání ústy aplikací do konečníku používám oba způsoby celkem

muži abs.č. 25 2 4 31

ženy

% 80,65 6,45 12,90 100,00

abs.č. 37 5 0 42

% 88,10 11,90 0,00 100,00

všichni respondenti abs.č. 62 7 4 73

% 84,93 9,59 5,48 100,00

Odpovědělo 73 respondentů, většina z nich (84,93 %) uvedla cestu podání projímavého prostředku perorální formou.

67

3.1 Matematicko-statistické vyhodnocení hypotéz Hypotéza 1 (vztahující se k dílčímu cíli 1) H01 - Předpokládám, že nejsou rozdíly mezi pohlavím respondentů v hodnocení fyziologie vyprazdňování. HA1 - Předpokládám, že jsou rozdíly mezi pohlavím respondentů v hodnocení fyziologie vyprazdňování. Tab. 38 - Vztah položek otázky č. 1 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 1 A denně B ob den C vícekrát za den D je to individuální E jedenkrát za 3 dny F jiné, uveďte ………….. celkem

muži 62 5 12 2 3

ženy 54 15 11 4 10

všichni respondenti 116 20 23 6 13

2 86

0 94

2 180

redukce kategorií na základě podobných vlastností: c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 1 A+B+E+F C D celkem

test nekorigovaný

muži 72 12 2 86

ženy 79 11 4 94

všichni respondenti 151 23 6 180

p

c2

c2 kritické (2)

0,711615

0,680

5,991

Hypotézu Ho přijímáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H01 přijímáme na 5%hladině významnosti. Závěr: V provedeném testu nebyly prokázány rozdíly mezi pohlavím respondentů v hodnocení fyziologie vyprazdňování.

68

Hypotéza 2 (vztahující se k dílčímu cíli 1) H02 - Předpokládám, že pohlaví respondentů nemá vliv na definování pojmu zácpa ve smyslu vyprazdňování stolice déle než za tři dny. HA2 - Předpokládám, že pohlaví respondentů má vliv na definování pojmu zácpa ve smyslu vyprazdňování stolice déle než za tři dny. Tab. 39 - Vztah položek otázky č. 4 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 4 ano ne celkem

test nekorigovaný Yatesova korekce

muži 49 37 86

ženy 43 51 94

všichni respondenti 92 88 180

p

c2

c2 kritické (1)

0,1321 0,1750

2,268 1,840

3,841

Hypotézu Ho přijímáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H02 přijímáme na 5% hladině významnosti. Závěr: V provedeném testu nebyly prokázány rozdíly mezi pohlavím respondentů v definování pojmu zácpa ve smyslu vyprazdňování stolice déle než za tři dny.

69

Hypotéza 3.1 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.1 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v příjmu tekutin. HA3.1 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v příjmu tekutin. Tab. 40 – Vztah položek otázky č. 7 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 7 1,5 litru a více 1 - 1,5 litru pod 1 litr celkem

test nekorigovaný

muži 51 29 6 86

ženy 37 39 18 94

všichni respondenti 88 68 24 180

p

c2

c2 kritické (2)

0,009275

9,361

5,991

Hypotézu Ho zamítáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H03.1 zamítáme na 5% hladině významnosti a přijímáme alternativní hypotézu HA3.1 Závěr: V provedeném testu byly prokázány rozdíly mezi pohlavím respondentů v příjmu tekutin.

70

Hypotéza 3.2 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.2 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů při konzumaci obilné vlákniny. HA3.2 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů při konzumaci obilné vlákniny. Tab. 41 – Vztah položek otázky č. 10 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 10 A denně B 2 - 3krát za týden C 1krát za týden D 1krát za měsíc E nezařazuji F 2krát za měsíc celkem

muži 11 22 31 14 6 2 86

ženy 18 20 28 13 15 0 94

všichni respondenti 29 42 59 27 21 2 180

redukce kategorií na základě podobných vlastností: c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 10 A+B C+D+E+F celkem

test nekorigovaný Yatesova korekce

muži 33 53 86

ženy 38 56 94

všichni respondenti 71 109 180

p

c2

c2 kritické (1)

0,7783 0,8950

0,079 0,017

3,841

Hypotézu Ho přijímáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H03.2 přijímáme na 5% hladině významnosti. Závěr: V provedeném testu nebyly prokázány rozdíly mezi pohlavím v konzumaci obilné vlákniny.

71

Hypotéza 3.3 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.3 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů bez pohybového omezení). HA3.3 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů bez pohybového omezení). Tab. 42 – Vztah položek otázky č.12 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 12 A denně B 2 - 3krát týdně C 1krát týdně D méně než 1krát týdně E nemám žádnou pohybovou aktivitu celkem

muži 51 13 6

ženy 39 20 3

všichni respondenti 90 33 9

0

2

2

0 70

2 66

2 136

redukce kategorií na základě podobných vlastností: c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 12 A B+C+D+E celkem test nekorigovaný Yatesova korekce

muži 51 19 70

ženy 39 27 66

všichni respondenti 90 46 136

p

c2

c2 kritické (1)

0,0899 0,1299

2,876 2,294

3,841

Hypotézu Ho přijímáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H03.3 přijímáme na 5% hladině významnosti. Závěr: V provedeném testu nebyly prokázány rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů bez pohybového omezení).

72

Hypotéza 3.4 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.4 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů s pohybovým omezením). HA3.4 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů s pohybovým omezením). Tab. 43 – Vztah položek otázky č. 13 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 13 muži A 2krát denně po 15 – 20 minutách 2 B jedenkrát denně po 15 – 20 minutách 7 C 30 – 60 minut 3 až 5 dní v týdnu 3 D chůze po bytě 4 celkem 16

ženy

všichni respondenti

3

5

0

7

0 25 28

3 29 44

redukce kategorií na základě podobných vlastností: c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 13 A+B+C D celkem

test nekorigovaný Yatesova korekce

muži 12 4 16

ženy 3 25 28

všichni respondenti 15 29 44

p

c2

c2 kritické (1)

0,00002 0,00006

18,727 15,975

3,841

Hypotézu Ho zamítáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H03.4 zamítáme na 5% hladině významnosti a přijímáme alternativní hypotézu HA3.4. Závěr: V provedeném testu byly prokázány rozdíly mezi pohlavím respondentů v oblasti pohybové aktivity (u respondentů s pohybovým omezením).

73

Hypotéza 3.5 (vztahující se k dílčímu cíli 2) H03.5 - Předpokládám, že nebudou rozdíly mezi pohlavím respondentů v dodržování režimu pravidelné defekace. HA3.5 - Předpokládám, že budou rozdíly mezi pohlavím respondentů v dodržování režimu pravidelné defekace. Tab. 44 – Vztah položek otázky č. 14 k pohlaví respondentů c2 chí kvadrát test, p = 0,05 otázka 14 ano, mám pravidelný režim ne, zcela nahodilý celkem

test nekorigovaný Yatesova korekce

muži

ženy

všichni respondenti

73 13 86

58 36 94

131 49 180

p

c2

c2 kritické (1)

0,0005 0,0009

12,182 11,040

3,841

Hypotézu Ho zamítáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H03.5 zamítáme na 5% hladině významnosti a přijímáme alternativní hypotézu HA3.5. Závěr: V provedeném testu byly prokázány rozdíly mezi pohlavím respondentů v dodržování režimu pravidelné defekace.

74

Hypotéza 4 (vztahující se k dílčímu cíli 3) H04 - Předpokládám, že vzdělání respondentů nebude mít vliv na volbu řešení zácpy. HA4 - Předpokládám, že vzdělání respondentů bude mít vliv na volbu řešení zácpy. Tab. 45 – Vztah položek otázky č. 16 k vzdělání respondentů otázka 16 A B C E F G H celkem

c2 chí kvadrát test, p = 0,05 základní vyučen SŠ VŠ 11 6 0 3 8 0 0 28

24 13 2 0 8 0 1 48

40 11 2 2 13 0 0 68

18 7 2 3 4 2 0 36

všichni 93 37 6 8 33 2 1 180

redukce kategorií na základě podobných vlastností:

otázka 16 A B+H C E F G celkem

test nekorigovaný

c2 chí kvadrát test, p = 0,05 SŠ VŠ základní vyučen 11 6 0 3 8 0 28

24 14 2 0 8 0 48

40 11 2 2 13 0 68

p

c2

c2 kritické (15)

0,098758

22,358

24,996

18 7 2 3 4 2 36

všichni 93 38 6 8 33 2 180

Hypotézu Ho přijímáme na 5% hladině významnosti.

Hypotézu H04 přijímáme na 5% hladině významnosti. Závěr: V provedeném testu nebyly prokázány rozdíly mezi respondentů při volbě řešení zácpy.

75

vzděláním

4 DISKUSE Empirická část diplomové práce mapovala postoje a subjektivní vnímání fyziologické potřeby vyprazdňování stolice u seniorské populace, jejich účast na režimových opatřeních a zachytila způsoby řešení při výskytu zácpy. Výpovědi seniorů o frekvenci vyprazdňování svědčí o tom, že 64,44 % dotázaných považuje za fyziologické vyprazdňování stolice denně. Tolerantnější byli respondenti, kteří uvedli četnost vyprazdňování „individuální“ a „jedenkrát za tři dny“ (10,55 %). 53,08 % získala položka pravidelnosti jako důležité podmínky pro spokojenost s naplněním potřeby. Další výčet subjektivních pocitů ke spokojenosti byl: úleva po vykonání potřeby (21,15 %), nepřítomnost pocitu plnosti a plynatosti (13,08 %), nebolestivost při tlačení (12,69 %). Z výsledků šetření plyne jakou roli pro seniory hraje pravidelnost a nepřítomnost negativně vnímaných pocitů doprovázejících defekaci. Ženy vykazují vyšší výskyt zácpy oproti mužům a dosahují dva až třikrát větší četnosti, což odpovídá statistickým průzkumům, jak vypovídají studie citované Bosshard.104 Při vymezení zácpy respondenti převážně definovali zácpu jako vyprazdňování stolice déle než za tři dny s četností 40,00 %. Annells ve svém průzkumu u seniorů taktéž zjistila 40 % zastoupení položky nevyprázdnění se za několik dnů pro definici zácpy.105 Dalšími zastoupenými položkami byl souhlas s výrokem pro definování zácpy „nepravidelnost stolice“ (17,83 %) a „nutné velké úsilí při tlačení“ (16,96 %). V otázce,

která

s vyprazdňováním

nabízela stolice

respondentům v posledním

půl

zhodnocení roce,

vlastních

byly

problémů

v popředí

stesky

na nepravidelnost (13,53 %) a 20,02 % dotazovaných udalo přítomnost několika symptomů zácpy. Starší lidé se domnívají, že trpí zácpou, pokud se denně nevyprázdní. Jak popisuje Weber, 60-70 % starších osob žijících v komunitě má denně stolici, a přesto 15 – 30 % z nich pravidelně užívá laxativa pro domnělou zácpu.106 Další oblastí, na kterou se průzkum zaměřil, byla míra dodržování režimových opatření životosprávy pro prevenci a zároveň léčbu zácpy. I když se 74,71 % 104

Srov. BOSSHARD, W., DREHER, R., SCHNEGG,J – F., et al., The treatment of chronic constipation in eldery people: An update, Drug & Aging, http://web.ebscohost.com/ehost/pdf. 105 Srov. ANNELIS, M., KOCH, T., Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire, Journal of Clinical Nursing, 2002, vol. 11, pg. 606. . 106 Srov. WEBER, P., Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi, č. 4, 2005, s. 143, .

76

respondentů domnívá, že zná opatření jak předcházet zácpě, jsou oblasti v životosprávě, kde senioři omezeně uplatňují preventivní postupy. Týká se to zejména příjmu tekutin a vlákniny v potravě. Výsledky ukazují, že převážně ženy uvedly příjem tekutin do 1,5 litru denně (60,64 %), tedy se potvrzuje obecně platný výrok, že ženy přijímají méně tekutin než muži. Dotazník neumožňoval uvést příčinu případného omezení množství tekutin, například z léčebného důvodu. Příjem vlákniny v její stravitelné a nestravitelné podobě svědčí o tom, že minimálně denně ji konzumuje většina dotázaných. U potravin s významným zdrojem vlákniny (obiloviny) je však frekvence konzumace nízká, denně ji konzumuje pouze 16,11 % respondentů. Domnívám se, že výběr potravin je často ovlivněn cenou

(např.

u tmavého pečiva), neznalostí a nedůvěrou k výrobkům oproti tradičnímu pečivu (v případě extrudovaných výrobků, obilninových kaší). Účinek obilninových otrub nezná 42,22 % seniorů. V oblasti pohybové aktivity se respondenti zařadili dle svých možností do dvou skupin. V první skupině zaznamenávali senioři (bez pohybového omezení) jak často provádějí rekreační pohybovou aktivitu a ve druhé skupině respondenti (s pohybovým omezením) uváděli možnost chůze či cvičení. Ve skupině seniorů bez pohybového omezení nebyl rozdíl v provozování rekreačních aktivit u mužů a žen. Ve druhé skupině však výsledky vypovídají o tom, že ženy četněji chodí po bytě a nevzdalují se z domova na rozdíl od mužů se stejným omezením. Nikdo z dotazovaných nebyl upoután na lůžko. Náš malý průzkumný soubor nemůže dostatečně potvrdit tuto skutečnost, otázkou zůstává, proč ženy neopouští domov na rozdíl od mužů, jakou roli hraje motivace k pohybu, užívání kompenzačních pomůcek (hůl, berle, chodítka), úprava prostředí, možnost doprovodu aj. Rozdíly mezi pohlavím je možno sledovat v otázce dodržování pravidelného defekačního režimu, kdy muži si čas na potřebu vyprázdnění učiní (84,88 %). Další oblastí sledování byly možnosti řešení zácpy z pohledu seniorů, zda stupeň dosaženého vzdělání má vliv na volbu řešení zácpy. Otázka byla položena s významem do budoucnosti („pokud nastane") a zároveň se zaměřila na obvyklé řešení

seniorů.

Opatření

životosprávy

a

přírodní

prostředky

představují

pro respondenty nefarmakologickou samoléčbu, kterou si volí sami. Jako přírodní prostředky vykázali dotazovaní potraviny a byliny s laxativními účinky (zelí, minerální projímavé vody, zakysané nápoje, kompoty, čaj ze senného listí). Návštěvou lékaře by

77

problém zácpy řešilo pouze 3,33 % dotazovaných. Alternativní medicína neměla ve volbě řešení zácpy zastoupení. Projímadla (jako farmaka) zvolilo 20,56 % seniorů. Kým bude respondent ovlivněn při výběru projímadla? Nejčetněji předchozí zkušeností (37,31 %), následují rady příbuzných a známých a stejně tak předpis lékaře. Někteří dotazovaní si nechají doporučit projímadlo od lékárníka. Reklama na sledovaný vzorek seniorů při volbě projímadla nemá velký vliv. Motola et al. popisuje výsledky průzkumu, ke kterým došlo prostřednictvím 70 lékáren v jižní Itálii, v nichž bylo osloveno 7 324 osob (převážně žen), které si nakupovaly volně prodejná laxativa. Lékař jim poradil s výběrem v 37,7 %, zaměstnanec lékárny v 20,1 %, doporučení od příbuzných bylo v 14 %, od známých v 12,1 %, vliv reklamy působil na 11,7 % dotázaných a 4 % respondentů určilo různé zdroje.107 Novější prostředky, které se používají k ovlivnění zácpy jsou probiotika, náš průzkum naznačuje, že pouze 11,88 % seniorů má s nimi zkušenost. Význam probiotik na normalizaci vyprazdňování stolice u seniorů popsala finská studie. Jednalo se o klinickou, randomizovanou studii, do které bylo zapojeno 209 obyvatel dvou ošetřovatelských zařízení. Během sedmi měsíců se podávaly u intervenčních skupin ovesné nápoje fermentované probiotiky druhu Bifidobacteria longum a Bifidobacteria lactis a sledoval se vliv na vyprazdňování (frekvenci) a charakter stolice. U skupin účastníků užívajících nápoje s probiotiky byl signifikantní efekt na normalizaci vyprazdňování s porovnáním se skupinou užívající placebo. K úpravě vyprazdňování stolice došlo u osob, u kterých byla v době před zahájením studie přítomna zácpa nebo průjem. Zdůrazňován byl vliv na kvalitu života v souvislosti se zvládáním fekální inkontinence.108 Projímadla představují nadále oblíbenou a dostupnou volbu řešení zácpy i přes možné vedlejší účinky jednotlivých druhů laxativ. K často voleným mezi seniory patří stimulační laxativa v čele s přípravkem Guttalax. Toto laxativum získalo nejvyšší četnostní zastoupení mezi muži (55,56 %), ženy v souboru udávaly zkušenosti dále s přírodními projímavými vodami a přípravky s obsahem senny a objemovými

107 108

Srov. MOTOLA, G., MAZZEO, F., RINALDI, B., Self-presribed laxative: a drug utilization review. Advances in Therapy, vol.19, Srov. PITKÄLÄ, K., et al., Fermented cereal with specific bifidobacteria normalizes bowel movements in eldery nursing home residents, The Journal of Nutrition, Health & Aging, vol.11, .

78

laxativy. Domnívám se, že ženy, které obecně častěji mívají symptomy zácpy, zkouší více druhů a typů laxativ než muži a hledají vhodný typ projímadla. Co nejvíce senioři oceňují na projímadle? Jeho šetrné působení je důležité pro 67,16 % respondentů. Rychlé působení projímadla hraje roli převážně pro ženy. Perorální podání projímadla preferuje většina respondentů, kteří odpovídali na tuto položku. Naopak rektální cestu volí lidé,

kteří zřejmě potřebují usnadnit evakuaci stolice

z konečníku.

79

5 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Činnost zdravotníků by se měla zaměřit na aktivity směřující k podpoře zdraví a prevenci zácpy seniorů. Prevence zácpy nefarmakologickými postupy vychází z režimových opatření, které je třeba individuálně přizpůsobovat. Oblasti, kterým je třeba u seniorů věnovat zvýšenou pozornost, dle výsledků šetření jsou: pitný režim, příjem obilné vlákniny, udržení a zvýšení fyzické aktivity u seniorů s pohybovým omezením (motivace k pravidelným procházkám mimo dům, byt). Výzva zaměřená na seniory Edukační aktivity směrovat obecně k seniorské populaci, a to formou osvětových materiálů zaměřených na životosprávu, zdravotně výchovných přednášek určených seniorské veřejnosti v komunitě (kluby pro seniory, denní centra atp.) a formou individuálních edukačních pohovorů se zdravotníky. Edukaci zaměřit na fyziologii vyprazdňování, režimová opatření, poskytování informací o dostupných prostředcích ke zvládání zácpy. Na základě teoretických východisek práce a zjištění z průzkumu byl vytvořen edukační materiál pro seniory, jehož obsahem je

informace o fyziologii vyprazdňování,

o režimových opatřeních a návod jak reagovat při změně vyprazdňování a volbě vhodných prostředků (viz příl. 6, s. 104-105). Výzva zaměřená na vzdělávání a praxi všeobecných sester Zahrnout poznatky o významu prevence zácpy v seniorském věku do vzdělávání všeobecných sester (pregraduálního a postgraduálního) a implementovat specificky zaměřené postupy do praxe sester, jejichž cílovou skupinou jsou senioři na všech úrovních péče. Zdůraznit znalosti o rizikových faktorech pro vznik zácpy (farmaka s obstipačním účinkem, kognitivní stav mající vliv na sebepéči, vyprazdňovací návyky klienta a užívání laxativ). Vytvořit postupy ošetřovatelské péče s možností individualizovat preventivní režimová opatření. Účelně využívat mezioborovou spolupráci (nutriční specialista, fyzioterapeut) spolupráci s rodinou klienta.

80

Připravit sestry na aktivnější poskytování poradenství pro seniory i širokou laickou veřejnost. Výzvy zaměřené na výzkum v ošetřovatelství Další průzkumné šetření zaměřit na znalosti všeobecných sester v problematice prevence a managementu zácpy, možnosti kompetencí sester při diagnostice (klinickým vyšetřením) a roli všeobecné sestry při řešení specifických situací (např. impaktované stolice) v institucích ošetřovatelského typu.

81

ZÁVĚR Cílem práce bylo zjištění, jak senioři vnímají potřebu vyprazdňování stolice a její změny. Porovnat, jak se účastní na preventivních opatřeních vzniku zácpy, zmapovat strategii řešení zácpy u seniorů a vyhodnotit rozdíly mezi muži a ženami v jednotlivých hypotézách. Na základě analýzy výsledků dotazníkového šetření a statistického testování hypotéz lze konstatovat tyto skutečnosti. První a druhá hypotéza nepotvrdily rozdíl mezi muži a ženami v hodnocení fyziologie vyprazdňování stolice a definování zácpy ve smyslu vyprázdnění stolice déle než jednou za tři dny. Rozdíl mezi pohlavím prokázala až třetí hypotéza v příjmu tekutin a pohybové aktivitě respondentů s pohybovým omezením. Dílčími hypotézami dále nebyly prokázány rozdíly mezi pohlavím v konzumaci obilné vlákniny ani pohybové aktivitě u respondentů bez pohybového omezení. Předpoklad rozdílů mezi pohlavím respondentů v dodržování pravidelného režimu vyprazdňování se potvrdil, muži udávají pravidelnější režim vyprazdňování stolice. Poslední hypotéza nepotvrdila, že vzdělání seniorů má vliv na volbu řešení zácpy. Zácpa patří k běžným potížím mnohých seniorů. Její prevalence v populaci kolísá v závislosti na pohlaví, míře soběstačnosti, přítomnosti chronických onemocnění, vedlejších účinků farmak a sociální situaci. Vzniklé potíže často senior řeší sám dostupnými prostředky. Na lékařskou pomoc se obrací v případě nezvládnutí zácpy vlastními silami nebo pokud jsou pro něho příznaky závažné. Diagnostické

postupy

jsou

voleny

na

základě

empirických

zkušeností

a guidelines, lékařské vyšetření určí o jaký klinický typ zácpy se jedná. Léčba zácpy (při vyloučení organické příčiny a druhotné zácpy) se opírá o základní režimová opatření, zdůrazňuje dostatek pohybu, zvýšení příjmu tekutin a vlákniny ve stravě, uskutečnování pravidelné defekace. Dále je třeba lékařského přehodnocení medikace s obstipačními účinky. V případě chronické funkční zácpy je třeba volit vhodná projímadla a omezovat užívání laxativ (se sennou). Ošetřovatelský proces zaměřený na klienty se zácpou nebo s rizikem vzniku zácpy by měl směřovat k realizaci vhodných režimových opatření s individualizovaným plánem péče s ohledem na potřeby seniora.

82

Pro prevenci zácpy je důležité, aby senior měl dostatek informací o vhodných opatřeních a bylo mu poskytnuto poradenství i ve specifických případech (warfarinizace, dysfagie aj.). Edukační materiály umístěné v zařízeních orientovaných na seniory a další zdravotně výchovné činnosti zdravotníků v komunitě se nabízí jako cesta k informovanosti starší populace o prevenci zácpy.

83

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Hofmanová Lenka, Bc.

Instituce:

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Zácpa, její prevence a řešení z pohledu seniorů

Vedoucí práce:

Mgr. Dana Soldánová

Počet stran:

106

Počet příloh:

6

Rok obhajoby:

2009

Klíčová slova:

zácpa, obstipace změna zdraví, změna defekace, zácpa ve stáří, etiologie a patogeneze defekačních poruch, diagnostické a léčebné postupy zaměřené na zácpu nefarmakologické a farmakologické řešení zácpy samoléčení, samomedikace, prevence zácpy

Diplomová práce se zabývá zácpou v seniorském věku. V teoretické části komplexně popisuje problematiku a poskytuje obecný přehled řešení a specifika zaměřená na seniorskou populaci. Naznačuje důvody a východiska pro prevenci zácpy. Empirická část práce vypovídá o postojích seniorů k problematice potřeby vyprazdňování a její změny, dále mapuje účast na preventivních opatřeních zácpy a zjišťuje řešení zácpy u seniorů. Diplomová práce je příspěvek geriatrickému ošetřovatelství, výstupem je edukační materiál určený pro seniorskou populaci.

84

ANNOTATION Author’s last and first name:

Hofmanová Lenka, Bc.

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing Care

Work title:

The constipation, its prevention and solutions from older people's view

Supervisor:

Mgr. Dana Soldánová

Number of pages:

106

Number of appendices:

6

Year of defence:

2009

Key words:

constipation change in health, aberration of defecation norm, constipation in elderly age, etiology and pathogenesis of defecation disorders, diagnostic processes and medical treatment aimed at constipation, nonfarmacological and farmacological approaches to constipation, selfmanagement, selfmedication, prevention of constipation

The thesis deals with constipation in elderly age. In the theoretical part it describes the constipation problem in general terms and provides an overview of its solutions and specifics aimed at elderly population. It also offers some possible reasons and solutions to prevention of constipation. In the empirical part of the thesis the attitudes of elderly people towards the need of defecation and its changes are discussed. It further shows participation in precautionary measures and examines various ways in which elderly people solve their problem with constipation. This thesis contributes to geriatrics nursing, the result might be viewed as an educational material designed for elderly population.

85

POUŽITÁ LITERATURA A PRAMENY

ANNELLS, Merilyn, KOCH, Tina. Older people seeking solutions to constipation: the laxative mire. Journal of Clinical Nursing [online]. September 2002, [vol.]11

[cit.

2008-06-30],

pg.

603-612.

Dostupné

na

WWW:

. BAŠTECKÁ, Bohumila, a kolektiv. Klinická psychologie v praxi. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 419 s. ISBN 80-7178-735-3. BOSSHAR,D, Wanda, DREHER, Rebecca, SCHNEGG, Jean-Francois., et al. The treatment of chronic constipation in eldery people: An update. Drug &Aging [online]. 2004, [vol.] 21, [Nr.] 14 [cit. 2008-06-04]. Abstrakt článku, U.I 15554750. Dostupné na WWW: . BYSTŘICKÝ, Z., MIKEŠOVÁ, E., Zácpa u nemocných s pokročilým onemocnění [online].2008 [cit. 2008-06-04]. Dostupné na WWW: DOENGES, Marilynn, E., MOORHOUSE, Mary, Francis. Kapesní průvodce

zdravotní sestry. 1.vyd. Přel. Otakar Mlejnek. Praha: Grada Publishing, 1996. 576 s. . ISBN 80-7169-294-8. DOPORUČENÍ EVROPSKÉ SEKCE MEZINÁRODNÍ GERONTOLOGICKÉ ASOCIACE. Evropská charta pacientů seniorů. [online]. 1997 [cit. 2008-06-30]. Dostupné na WWW: . FARKAŠOVÁ, D., a kolektiv. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2006. 88 s. ISBN 80-8063-229-4. GERYLOVOVÁ, Anna, HOLČÍK, Jan. Úvod do statistiky. 3. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2006. 31 s. ISBN 80-210-4223-0. HEP, Aleš. Obstipace. Doporučené postupy pro praktické lékaře [online]. 2002 [cit. 2008-06-04]. Dostupné na WWW: <www.cls.cz/dp>. HOLČÍK, Jan, ŽÁČEK, Adolf, a KOUPILOVÁ, Ilona. Sociální lékařství. 3 vyd. Brno: MU, 2006. 137 s. ISBN 80-210-3854-X.

86

HSIEH, Christiane. Treatment of constipation in older adults, American Family

Physician [online]. December, 2005. [vol.] 72 [cit. 2008-06-04]. Dostupné na WWW: . CHLOUBOVÁ, Helena. Změny potřeb ve stáří [online]. 2008 [cit. 2008-0604]. Dostupné na WWW: . IVANOVÁ, Kateřina, a JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých

školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007.100 s. ISBN 978-80-244-1832-2. JAROŠOVÁ, Darja. Model sebepéče Dorothea Orem. Modely teorie

ošetřovatelství [online]. 2008 [cit. 2008-06-04]. Dostupné na WWW: . JIRÁSEK, Václav. Zácpa. Medicína pro praxi [online]. 2006, č. 5 [cit. 200806-04], s. 210-212. Dostupné na WWW: . KALVACH, Z., HOLMEROVÁ, I., WEBER, P., a kol. Geriatrické syndromy

a geriatrický pacient. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 336 s. ISBN 978-80-2472490-4. KALVACH, Zdeněk, a kolektiv. Úvod do gerontologie a geriatrie. 1.vyd. Praha: Karolinum 1997. 193 s. ISBN 80-7184-366-0. KALVACH, Zdeněk. Demence a další křehkosti na konci života [online]. 2008 [cit. 2008-06-30] Dostupné na WWW: . KOHOUT, Pavel, PAVLÍČKOVÁ, Jaroslava. Zácpa. Dieta a rady lékaře. Praha: Maxdorf, 2005, 70 s. ISBN 80-7345-050-X. KOHOUT, Pavel. Probiotika a jejich užití v klinické praxi. Lékařské listy 6.

Příloha Zdravotnických novin, Praha: Mladá fronta, ISSN 0044-1996. 2008, roč. 57, s.29. KOTULÁN, Jaroslav, HRUBÁ, Drahomíra, a BENCKO, Vladimír. Preventivní

lékařství I. 1. vyd. Brno: MU, 1993. 285 s. ISBN 80-210-0336-7. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. 200 s. ISBN 80-247-0179-0. Podkap. Jak se stáváme pacienty, s. 25-26. KŘÍŽOVÁ, Eva. Úvod k sociologii medicíny a zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1993. ISBN 382-160-92.

87

LUKÁŠ,

Milan.

Zácpa.

In

Mařatka,

Zdeněk

a

spolupracovníci.

Gastroenterologie. 490 s. 1. vyd. Praha: Karolinum 1999. ISBN 80-7184-561-2. S. 238-245. MAŘATKA, Zdeněk. Trávicí obtíže v lékařské praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 161 s. ISBN 978-80-7262-472-0. MOTOLA, G., MAZZEO, F., RINALDI, B., CAPUANO, A. Self-prescribed laxative use: a drug-utilization review. Advances in Therapy [online]. 2002, [vol.] 19. [Nr.] 5 [cit. 2008-10-30]. Abstrakt článku, Unique Identifier 12539880. Dostupné na WWW: . PACOVSKÝ, Vladimír. O stárnutí a stáří. 1.vyd. Praha: Avicenum, 1990. 136s. ISBN 08-006-91. PACOVSKÝ, Vladimír. Geriatrická diagnostika. 1. vyd. Praha: Scientia Medica 1994. 152 s. ISBN 808552632-8. PITKÄLÄ, K., H., STRANDBERG, T., E.,

FINNE-SOVERI, U., H.,

OUWEHAND A., C., et al. Fermented cereal with specific bifidobacteria normalizes bowel movements in eldery nursing home residents. A randomized, controlled trial.

The Journal of Nutrition, Health & Aging [online]. Jul/Aug, 2007. [vol.] 11 [cit. 200806-04],. pg. 305 – 311. Unique Identifier 1313689581. Dostupné na WWW: . REGISTERED NURSES´ ASSOCIATION OF ONTARIO. Nursing best

praktice guideline: Prevention of Constipation in the Older Adult Population [online]. 2005

[cit.

2008-06-04],

54

s.

Dostupné

na

WWW:

. RICHMOND, Janice. Prevention of constipation through risk management.

Nursing Standard [online]. May/Jun, 2003. [vol.] 17 [Nr.]. 16 [cit.2008-06-04], pg. 39 – 46. ID: 277760611. Dostupné na WWW: . RICHMOND,

J.,

Nurses'

knowledge

of

prevention

and

management

of constipation. British Journal of Nursing, 2003, vol. 12, pg. 600, ISSN 09660461. SEIFERT, Bohumil. Přístup praktického lékaře k zácpě. Lékařské listy 2. Příloha

Zdravotnických novin, Praha: Mladá fronta. 2008, roč. 57, č. 2, s. 14-18., ISSN 00441996. ŠIMEK, Ivo. Dietní vláknina. In MAŘATKA, Zdeněk a spolupracovníci.

Gastroenterologie.1. vyd. Praha: Karolinum,1999. ISBN 80-7184-561-2. S. 228-229.

88

TOMÍŠKA, M., Zácpa. In SLÁMA, Ondřej, et al. Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. ISBN 978-80-7262-605-5. S.133-140. U.S. CENSUS BUREAU. International Data Bases [online].2008 [cit. 2008-1030]. Dostupné na WWW: . WORLD

GASTROENTEROLOGY

ORGANISATION.

WGO

Practice

guidelines: Constipation [online]. 2007 [cit. 2008-06-04]. Dostupné na WWW: . WEBER, Pavel. Inkontinence stolice ve stáří, Medicína pro praxi [online]. 2005, č.4 [cit. 2008-06-04], s.143-146. Dostupné na WWW: . WEBER, Pavel, a kolektiv. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře

a sestru v ambulanci. 1 vyd. Brno: IDVPZ 2000. 151 s. ISBN 80-7013-314-7. WISTEN, A., MESSNER, T. Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of constipation. Scandinavian journal of caring science [online]. 2005 [cit. 2008-1030].

Abstrakt

článku,

UI

2005510158.

Dostupné

na

WWW:

. ZBOŘIL, Vladimír, PROKOPOVÁ, Lucie, a HERTLOVÁ, Miluše. Mikroflora

trávicího traktu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 156 s. ISBN 80-247-0584-2. Podkap. 2.3.3. Změny mikroflory trávicího traktu ve vyšším věku, s. 38-39.

89

SEZNAM ZKRATEK české: abs. č.

absolutní četnost

aj.

a jiné

atp.

a tak podobně

č.

číslo

apod.

a podobně

atd.

a tak dále

CNS

centrální nervová soustava

GIT

gastrointestinální trakt

H0

hypotéza nulová

HA

hypotéza alternativní

např.

například

obr.

obrázek

rel. č.

relativní četnost

RNAO

Asociace registrovaných sester Ontaria

RTG

rentgenové vyšetření

roč.

ročník

Srov.

srovnej

str., s.

strana

tab.

tabulka

tj

to je

tzn.

to znamená

tzv.

tak zvaný

vyd.

vydání

WGO

Světová gastroenterologická organizace

anglické: nr.

number (číslo)

pg.

page (strana)

90

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 - Věková pyramida obyvatel České republiky ..............................................17 Obr. 2 - Přehled hodnocení normální frekvence vyprazdňování dle respondentů ...50 Obr. 3 - Přehled definování zácpy dle respondentů..................................................53 Obr. 4 - Přehled denního příjmu tekutin respondentů ..............................................56 Obr. 5 - Přehled o zařazování vlákniny do jídelníčku respondentů..........................58 Obr. 6 - Přehled pohybové aktivity respondentů bez pohybového omezení ............60 Obr. 7 - Přehled pohybové aktivity respondentů s pohybovým omezením..............61 Obr. 8 - Přehled dodržování pravidelného režimu vyprazdňování u respondentů ...62

91

SEZNAM TABULEK Tab. 1 - Extraintestinální příčiny zácpy....................................................................14 Tab. 2 - Gastrointestinální příčiny zácpy..................................................................14 Tab. 3 - Klinické dělení chronické zácpy .................................................................16 Tab. 4 - Známky stárnutí biologické povahy............................................................19 Tab. 5 - Vyšetřovací metody k upřesnění diagnostiky zácpy ...................................22 Tab. 6 - Účinky vlákniny na průchod tráveniny trávicí trubicí ................................25 Tab. 7 - Laxativa osmotická a salinická ...................................................................29 Tab. 8 - Objemová laxativa.......................................................................................30 Tab. 9 - Laxativa stimulační a kontaktní ..................................................................31 Tab. 10 - Lubrikancia a změkčovadla.......................................................................31 Tab. 11 - Potencionální komplikace zácpy...............................................................40 Tab. 12 - Pohlaví respondentů ..................................................................................49 Tab. 13 - Věk respondentů........................................................................................49 Tab. 14 - Stupeň dosaženého vzdělání respondentů .................................................49 Tab. 15 - Přehled hodnocení normální frekvence vyprazdňování dle respondentů..50 Tab. 16 - Přehled o předpokladech vedoucích ke spokojenosti respondenta s vyprazdňováním stolice..........................................................................51 Tab. 17a - Přehled o přítomnosti zácpy dle sdělení respondentů (dle pohlaví)........51 Tab. 17b - Přehled o přítomnosti zácpy dle sdělení respondentů (dle věku)............52 Tab. 18 - Přehled definování zácpy dle respondentů................................................52 Tab. 19 - Přehled subjektivního hodnocení respondentů problémů s vyprazdňováním stolice..........................................................................54 Tab. 20 - Přehled hodnocení respondentů znalostí prevence zácpy .........................55 Tab. 21 - Přehled denního příjmu tekutin respondentů ............................................55 Tab. 22 - Přehled upřednostňovaného druhu tekutin u respondentů ........................56 Tab. 23 - Přehled konzumace ovoce a zeleniny u respondentů ................................57 Tab. 24 - Přehled o zařazování vlákniny do jídelníčku respondentů........................58 Tab. 25 - Přehled znalosti a užívání obilninových otrub u respondentů...................59 Tab. 26 - Přehled pohybové aktivity respondentů bez pohybového omezení ..........59 Tab. 27 - Přehled pohybové aktivity respondentů s pohybovým omezením............60 Tab. 28 - Přehled dodržování pravidelného režimu vyprazdňování u respondentů .61 Tab. 29 - Přehled soukromí při vykonávání potřeby ................................................62

92

Tab. 30 - Přehled možných řešení při výskytu zácpy u respondentů .......................63 Tab. 31 - Přehled možných řešení při výskytu zácpy dle pohlaví respondentů........63 Tab. 32 - Přehled ovlivnění respondenta při volbě projímadla.................................64 Tab. 33 - Přehled o zkušenosti s probiotiky u respondentů ......................................65 Tab. 34 - Přehled užívaní laxativních prostředků u respondentů .............................65 Tab. 35 - Přehled frekvence užívání projímavého prostředku u respondentů ..........66 Tab. 36 - Přehled o preferování projímadla z hlediska jeho vlastností.....................67 Tab. 37 - Přehled o upřednostňování způsobu podání projímavého prostředku ......67 Tab. 38 - Vztah položek otázky č. 1 k pohlaví respondentů.....................................68 Tab. 39 - Vztah položek otázky č. 4 k pohlaví respondentů.....................................69 Tab. 40 - Vztah položek otázky č. 7 k pohlaví respondentů.....................................70 Tab. 41 - Vztah položek otázky č. 10 k pohlaví respondentů...................................71 Tab. 42 - Vztah položek otázky č. 12 k pohlaví respondentů...................................72 Tab. 43 - Vztah položek otázky č. 13 k pohlaví respondentů...................................73 Tab. 44 - Vztah položek otázky č. 14 k pohlaví respondentů...................................74 Tab. 45 - Vztah položek otázky č. 16 ke vzdělání respondentů ...............................75

93

SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1 - Bristolská škála forem stolice......................................................................95 Příl. 2 - Plantago psyllium ........................................................................................96 Příl. 3 - Dotazník.......................................................................................................97 Příl. 4 - Žádost o schválení dotazníkového šetření .................................................101 Příl. 5 - Doplňující statistické tabulky ....................................................................102 Příl. 6 - Edukační materiál ......................................................................................105

94

Příl. 1 - Bristolská škála forem stolice

(zdroj: http://www.ibsgroup.org/bristolstool)

95

Příl. 2 – Plantago psyllium

Plantago psyllium (zdroj: http://planetbotanic.ca/fact sheets/psyllium fs.htm)

96

Příl. 3 – Dotazník Poznámka: je uvedena menší velikost písma než u distribuovaných dotazníků.

97

Příl. 3 – pokračování

98

Příl. 3 – pokračování

99

Příl. 3 – pokračování

100

Příl. 4 - Žádost o schválení dotazníkového šetření

101

Příl. 5 - Doplňující statistické tabulky Přehled o dílčích odpovědí všech respondentů na podmínky ke spokojenosti s vyprazdňováním stolice

spokojenost s vyprazdňováním A pravidelnost B úleva po vykonání potřeby C nepřítomnost pocitu plnosti, plynatosti D nebolestivost při tlačení E jiné, uveďte ………… A+B A+B+C A+B+C+D A+B+D A+C A+C+D A+D B+C+D C+D celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č. 35

% 40,70

abs.č. 47

% 51,09

abs.č. 82

% 46,07

8

9,30

17

18,48

25

14,04

0 3 0 12 2 4 6 8 2 6 0 0 86

0,00 3,49 0,00 13,95 2,33 4,65 6,98 9,30 2,33 6,98 0,00 0,00 100,00

6 2 0 4 0 0 0 6 2 4 2 2 92

6,52 2,17 0,00 4,35 0,00 0,00 0,00 6,52 2,17 4,35 2,17 2,17 100,00

6 5 0 16 2 4 6 14 4 10 2 2 178

3,37 2,81 0,00 8,99 1,12 2,25 3,37 7,87 2,25 5,62 1,12 1,12 100,00

Přehled popisuje četnost odpovědí pro jednotlivé položky a jejich kombinace zvolené respondenty.

102

Příl. 5 - pokračování Přehled dílčích odpovědí všech respondentů na definici zácpy "Co je podle Vás zácpa ?" A vyprazdňování stolice déle než za 3 dny B nepravidelnost stolice C není úleva po vyprázdnění D nutné velké úsilí při tlačení E bolest břicha, plynatost F nechutenství G jiné, uveďte …………….. A+B A+B+C A+B+D A+B+D+E A+C A+D A+E A+E+F A+F B+D B+E C+D C+E D+E celkem

muži

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

31 9

36,05 10,47

31 14

32,98 14,89

62 23

34,44 12,78

4

4,65

0

0,00

4

2,22

8

9,30

13

13,83

21

11,67

6 0

6,98 0,00

2 4

2,13 4,26

8 4

4,44 2,22

2 4 0 0 2 2 6 2 2 0 2 0 0 0 6 86

2,33 4,65 0,00 0,00 2,33 2,33 6,98 2,33 2,33 0,00 2,33 0,00 0,00 0,00 6,98 100,00

2 2 2 2 0 2 2 0 0 2 2 2 2 2 8 94

2,13 2,13 2,13 2,13 0,00 2,13 2,13 0,00 0,00 2,13 2,13 2,13 2,13 2,13 8,51 100,00

4 6 2 2 2 4 8 2 2 2 4 2 2 2 14 180

2,22 3,33 1,11 1,11 1,11 2,22 4,44 1,11 1,11 1,11 2,22 1,11 1,11 1,11 7,78 100,00

Přehled popisuje četnost odpovědí pro jednotlivé položky a jejich kombinace zvolené respondenty.

103

Příl. 5 - pokračování Přehled dílčích odpovědí všech respondentů na ovlivnění respondenta při výběru projímadla muži ovlivnění respondenta A dřívějších vlastních zkušeností B rady příbuzných a známých C doporučení lékárníka D doporučení reklamy E předpisu lékaře F nikdy jsem neužíval/a A+B celkem

ženy

všichni respondenti

abs.č.

%

abs.č.

%

abs.č.

%

12

16,22

13

16,25

25

16,23

9 0 0 8 43 2 74

12,16 0,00 0,00 10,81 58,11 2,70 100,00

6 8 3 6 44 0 80

7,50 10,00 3,75 7,50 55,00 0,00 100,00

15 8 3 14 87 2 154

9,74 5,19 1,95 9,09 56,49 1,30 100,00

104

Příl. 6 - Edukační materiál pro seniory Doporučení pro prevenci a řešení zácpy

105

Příl. 6 - pokračování

106