Z0RGDAGBOEK VOOR DE PATIENT

Z0RGDAGBOEK VOOR DE PATIENT

Zorgtraject

CNI Chronische Nier Insufficiëntie

Z0RGDAGBOEK VOOR DE PATIENT

Zorgtraject

CNI Chronische Nier Insufficiëntie

Versie 11.04

Inhoud Inleiding 1.

Identificatiegegevens

2.

Dieetconsult

3.

Medicatieschema

4.

Vaccinaties

5.

Materiaal

6.

Opvolgingschema en grafieken

7.

Het zorgtrajectcontract

8.

Doelstellingen 8.1 Algemene doelstellingen 8.2 Persoonlijke doelstellingen

9.

Voeding

10.

Leven met CNI

10.1 Lichaamsbeweging 10.2 Roken 11.

Metingen

12.

Notities

13.

Bronnen

ZT CNI: Zorgdagboekje voor de patiënt - versie 11.04

LMN Pallieterland

Inhoud

Inleiding Een tijdje geleden werd bij u de diagnose chronische nierinsufficiëntie gesteld. Wellicht was deze mededeling voor u niet zo aangenaam en rijzen er heel wat vragen: ”Wat nu? Kan of moet ik daar nu iets aan doen.” Om goed voor uzelf te kunnen zorgen is inzicht en kennis van deze ziekte belangrijk.

Wat is Chronische NierInsufficiëntie ( CNI )? CNI is een geleidelijke en onomkeerbare verslechtering van de nierwerking, meestal over verschillende jaren. De nieren hebben een enorme reservecapaciteit. Problemen door een onvoldoende nierwerking ontstaan pas wanneer de nier +/- 50% van zijn capaciteiten heeft verloren. Die enorme reservecapaciteit leidt ertoe dat de diagnose 'nierinsufficiëntie' vaak laattijdig gesteld wordt. Tijdens de eerste jaren van de ziekte heeft de patiënt immers geen enkel echt hinderlijk symptoom. CNI evolueert vaak naar een volledige nieruitval. In die gevallen is een nierfunctievervangende behandeling, dialyse of transplantatie noodzakelijk. CNI is vaak het gevolg van een aantasting van de nieren door bepaalde ziekten zoals diabetes, hoge bloeddruk, overmatig gebruik van geneesmiddelen (pijnstillers…), infecties van de urinewegen, blokkeren van de urinewegen door stenen of tumoren, aangeboren afwijkingen van de nieren of urinewegen, … .

Functies van de nieren: -

regelen van de bloeddruk regelen van het vochtgehalte van het lichaam het produceren van erythropoëtine, een hormoon dat rode bloedcellen aanmaakt regelen van de zuurtegraad van het lichaam regelen van de samenstelling van de zouten: kalium, calcium, natrium en fosfor het verwijderen van afvalstoffen uit het lichaam zorgt voor het evenwicht tussen aanmaak en afbraak van uw bot het produceren van de werkzame vorm van vitamine D


LMN Pallieterland

Inleiding

Op het ogenblik dat uw nieren minder goed werken, kan er heel wat mislopen in uw lichaam. -

het ontwikkelen van een hoge bloeddruk het opstapelen van vocht in uw lichaam het ontwikkelen van bloedarmoede verzuring met misselijkheid tot gevolg stoornissen in de samenstelling van de zouten in uw bloed het opstapelen van afvalstoffen

Zorgdagboek Een behandeling voor CNI is een complexe behandeling, verschillende elementen worden nauw gelet in de gaten gehouden door uw huisarts en specialist. Om u hierbij te helpen hebben we dit zorgdagboek samengesteld met uw eigen specifieke doelstellingen en behandelingsplan. Gebruik dit zorgdagboek als werkboek. Laat het een leidraad zijn in de actieve aanpak van uw CNI. Breng deze map mee, telkens u naar uw huisarts, uw nefroloog en uw diëtist gaat. Vul alles in volgens uw eigen kunnen. Zijn sommige zaken onduidelijk, vraag uw huisarts om uitleg.


LMN Pallieterland

Inleiding

1. Identificatiegegevens Start zorgtraject: ……………… Einddatum ………………….... Mevr./Mr.……..………………………………………………………………. Adres ……………………………………………………………………….….. …………………………………………………………………………………… Tel: ………………………………………………………………………………..

Huisarts: …………………………………………………………………………. Tel:.....................................................................................

Nefroloog: ………………………………………………………………………. Tel: ………………………………………………………………………………...

Diëtiste:………………………………………………………………………….. Tel:....................................................................................

Thuisverpleegkundige:………………………………………………………. Tel:......…………………………………………………………………………………

Andere:…………………………………………………………………………………….. Tel:..............................................................................................


LMN Pallieterland

1. Identificatiegegevens

2. Dieetconsult Consultatie diëtetiek op voorschrift van de huisarts. Een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie geeft recht op consultaties van minimum 30 minuten bij een erkend diëtist naar rato van →2 consultaties per jaar voor stadium 3B

(GFR 30-44 ml/min/1,73m2)

→3 consultaties per jaar voor stadium 4

(GFR 15-29 ml/min/1,73m2)

→4 consultaties per jaar voor stadium 5

(GFR <15 ml/min/1,73m2).

De patiënt betaalt remgeld voor deze consultaties.

Stadium: Datum

1

2

3


4

LMN Pallieterland

2. Dieetconsult

3. Medicatieschema Vul in: vermeld ALLE medicatie die u inneemt, ook diegene die uw huisarts niet heeft voorgeschreven ( vitaminen, pijnstillers,…). Naam medicament / dosis

Aantal per dag


Sinds wanneer neemt u dit medicament?

LMN Pallieterland

3. Medicatieschema

4. Vaccinaties Vaccin

Datum

Datum

Datum

Datum

Datum

Griep Pneumokokken Hepatitis A Hepatitis B Tetanus


LMN Pallieterland

4. Vaccinaties

5. Materiaal Bloeddrukmeter:………………………………. Datum:…………………………………..


LMN Pallieterland

5. Materiaal

6. Opvolgingschema en grafieken

Grafiek Gewichtsverlies %= kg

streefdoel:

+5 =… ….. 0 =... -5 =… ….. -10 =.. ... .…. 1

2 3 20..

4

1

2 3 20..

4

1

2 3 20..


4

1

2 3 20..

LMN Pallieterland

4

1

2 3 20..

4

1

2 3 20..

6. Opvolgingsschema en grafieken

4

Grafiek Bloeddruk - Bovendruk streefdoel:

180 170 160 150 140 130 120 110

1

2

3

4

1

20..

2

3

4

1

20..

2

3

4

1

20..

2

3

4

1

20..

2

3

4

1

20..

2

3

4

3

4

20..

Grafiek bloeddruk - Onderdruk streefdoel:

95

90

80

1

2

3

20..

4

1

2

3

20..

4

1

2

3

20..


4

1

2

3

20..

LMN Pallieterland

4

1

2

3

20..

4

1

2 20..


ZT CNI: Zorgdagboekje voor de patiënt - versie 11.04 LMN Pallieterland 6. Opvolgingsschema en grafieken

Huidige situatie Datum: …../.…./……..

Doelstelling streefwaarde

Resultaat na 3 mnd Datum: …../…../……..

Resultaat na 6 mnd Datum:…../…../……..

Resultaat na 9 mnd Datum:…../…../……..

Resultaat na 12mdn Datum:…../…../……..

Patiënt rookt Patiënt rookt niet Patiënt is gestopt sinds ….………….. Indicatie voor dieet? Ja Neen Voorgeschreven dieet? Natriumbeperking Caloriebeperking Kaliumbeperking Fosforbeperking AVVZ Diabetes Eiwitinname Eiwitarm-calorierijk Vochtbeperking Calorieverrijking Andere ............... kg

Wenst te stoppen Ja Neen

Rookt hij/zij nog? Ja Neen




Vond consult diëtist plaats? Ja Neen



Vond consult diëtist plaats ? Ja Neen

.................. kg

................. kg

............... kg

............... kg

BMI:……….

BMI:……….

BMI:……….

BMI:……….

Tailleomtrek:……… Meer beweging? Ja Neen Indien ja: wat+ tijd per week?




…………..ml/minuut




………..…………. % (1)

………..…………. % (1)

………..…………. % (1)

………..…………. % (1)

Ziekte inzicht

Tabakgebruik

Voeding

Gewicht

BMI:………. Tailleomtrek:……… Welke sport? (of activiteit)

Regelmatig bewegen GFR volgens vereenvoudigde MDRD-formule Glycemie en / of HbA1c bij diabetici LDL-Cholesterol

Voeding Opvolging consult diëtist

10%

daling lichaams gewicht bij overgewicht

5 X 30 min per week

Hoeveel tijd per week?

……..ml/minuut

…………………. % ………………… mg/dl

stabiel ≤7%  100 mg/dl

(alle 3 mnd) (1) ………………… mg/dl

(alle 3 mnd) (1) ………………… mg/dl

(alle 3 mnd) (1) ………………… mg/dl

(alle 3 mnd) (1) ………………… mg/dl


Bloeddruk Proteïnurie ACR: albumine/creatinine ratio Of eiwit/creatinine ratio

…………………… mm Hg …………… mg/g ACR Of mg/g PCR

≤130/80 mm Hg indien geen proteïnurie <125/75 mm Hg indien proteïnurie > 1g/24u Reductie proteïnurie

…………… mg/g

Eerste onderzoek

LMN Pallieterland

maximum 11-12 g/dl

Calcium Fosfor PTH

Binnen normaal waarden

Metabole acidose

bicarbonaat

>21 mmol/l

Medicatie: strikte inname huidige medicatie en vermijden van nefrotoxische medicatie en IV RX contrastvloeistof

strikte inname huidige medicatie: Ja Neen


Beenderen & gewrichten (P, Ca, PTH)

Vaccin-griep Pneumokokken Hepatitis B

Ja Ja


Labo i.f.v. stadium ziekte

…………… mg/g

…………………… mm Hg

…………………… mm Hg

…………… mg/g

…………… mg/g

…………… g/dl (1)

…………… g/dl (1)

…………… g/dl (1)

…………… g/dl (1)(2) Jaarlijkse controle bij nefroloog: evaluatie adhv biochemische parameters ……………mmol/l





datum: ………./………../……….(jaarlijks) datum………./………../………. (elke 5 jaar)

Ja datum: ………./………../………. (laatste inenting) laatste antistoffen HBsAb : datum: titer Neen datum: ………./………../……….(1ste) datum: ………./………../……….(2de) e-GFR(ml/min/1,73m²)

Nefroloog: aantal consulten

…………………… mm Hg

Bij opvolging

…………… g/dl

Hemoglobine

…………………… mm Hg

Consult nefroloog

Labo

1x/jaar

1x/jaar

Proteïnurie > 1 g /24h Stadium 3B

30-44

1x/6maand

2x/6maand

Stadium 4

15-29

1x/3maand

1x/3maand

Stadium 5

<15

1x/6weken

1x/6weken

datum: ………./………../……….(3de) Datum

frequenter indien de cardiovasculaire risicofactoren niet onder controle zijn frequenter en/of (nieuw) specialistisch consult indien belangrijke proteïnurie, indien jonger dan 55 jaar of indien progressieve nierfunctieachteruitgang.

7. Het zorgtrajectcontract U sloot een zorgtrajectcontract CNI af met uw huisarts en nefroloog. Een contract maakt dat u rechten en plichten heeft:

Uw rechten: -

Bloeddrukmeter

-

Tussenkomst diëtist(e): aantal keer afhankelijk van het stadium van insufficiëntie ( remgeld te betalen)

-

Afschaffing remgeld bij raadpleging huisarts en nefroloog voor 4 jaar

Uw plichten: -

Zorgtrajectcontract CNI ondertekenen

-

GMD bij uw huisarts

-

Actieve deelname aan het zorgplan aan de hand van uw persoonlijke doelstellingen

-

1x per jaar naar de Nefroloog

-

2 x per jaar naar de huisarts


LMN Pallieterland

7. Het zorgtrajectcontract

8. Doelstellingen 8.1 Algemene doelstellingen Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen.

8.2Persoonlijke doelstellingen Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject: Gezonde levensstijl met aandacht voor: -

Regelmatig bewegen Stoppen met roken Gezonde voeding Gewicht Geen geneesmiddelen gebruiken ( vb. pijnstillers) zonder advies van uw dokter; zij kunnen schadelijk zijn voor uw nieren.

Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van: -

Bloedsuiker Bloeddruk Cholesterol en vetten in het bloed Proteïnurie: eiwit in de urine Bloedarmoede Toestand van uw beenderen en gewrichten Aangepast dieet: met behulp van een ervaren diëtist(e)

Bloedonderzoek: uw Nefroloog en huisarts bepalen de regelmaat waarmee de bloedcontroles moeten gebeuren.

Controle: opsporen van verwikkelingen in andere organen

Inenting tegen griep, hepatitis en pneumokokken


LMN Pallieterland

8. Doelstellingen

9. Voeding Doelstelling: Vertragen van verdere achteruitgang van de nierenfunctie. Beperken van de nadelen t.g.v. opstapeling van afvalstoffen

Een algemeen standaard richtlijn is onmogelijk mee te geven. Daarom is het advies van een diëtist(e) onmisbaar.

De meest voorkomende diëten die voorgeschreven worden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Natriumbeperking Arm aan verzadigde vetzuren Diabetes Eiwitinname: normalisering op basis van voedingsanamnese Eiwitarm – calorierijk Kaliumbeperking Fosforbeperking Caloriebeperking Calorieverrijking Vochtbeperking Andere (bv. voedingsallergie,..) ………………………………………….


LMN Pallieterland

9. Voeding

10.

Leven met CNI

10.1 Lichaamsbeweging Waarom is lichaamsbeweging belangrijk? Minimum 3x per week een halfuur lichaamsbeweging is goed voor uw gezondheid en voor uw algemeen welzijn: -

het doet de bloedsuikers verlagen verlaagt bloeddruk en stress bevordert gewichtsverlies versterkt uw hart, spieren en beenderen

Bewegen kan van alles zijn: wandelen, fietsen, dansen, zwemmen, gras afrijden. M.a.w. elke extra activiteit die u levert, maar wel minstens dertig minuten aan één stuk door.

Hoe start u met sporten? -

-

Laat eerst uw bloeddruk, ogen, voeten, bloedsuiker, hart en bloedvaten nakijken door uw huisarts en bespreek welke sporten voor u kunnen. Kies een activiteit die u graag doet: fietsen, hometrainer, wandelen, zwemmen. Zet verschillende activiteiten op uw voorkeurlijstje: binnen- en buitenactiviteiten. Zo kan u afwisselen en bent u niet afhankelijk van het weer. Begin stap voor stap. Zware inspanningen moeten niet.


LMN Pallieterland

10. Leven met CNI

10.2

Roken

Roken is ongezond! Door niet te roken spaart u: -

De bloedvaten en kransslagaders rond uw hart Uw ogen en nieren Uw longen Gezondheid in het algemeen.

Zo verbetert ook uw bankrekening, uw conditie en uw seksleven.

Als u uw gezondheid onder controle wil houden is stoppen met roken net zo belangrijk als uw bloeddrukcontrole, beweging en een gezonde voeding.

Tips: -

www.vrgt.be www.rookwijzer.be www.rooksignaal.be www.stopsmoking.be www.tabakologen.be De rookstoplijn: 0800 111 00 Boek: “Stoppen met roken” van Alan Carr


LMN Pallieterland

10. Leven met CNI

11.

Metingen

Een optimale bloeddrukcontrole is belangrijk om uw nier te beschermen en als preventie van hart- en vaatziekten. De bloeddruk gemeten bij uw huisarts of Nefroloog is o.w.v. het “witte jassen” effect niet altijd de juiste weerspiegeling van uw echte bloeddruk, daarom is zelfcontrole in de thuissituatie belangrijk.

De bloeddruk wordt best gemeten aan de bovenarm (aan de pols is minder goed). Volg de handleiding van uw bloeddrukmeter. Meet minstens één maal per week uw bloeddruk ’s morgens tussen 6 u. en 10 u. en ’s avonds tussen 18 u. en 22 u. Meet telkens in zittende houding na 5 minuten rust, tweemaal met een tussentijd van 5 minuten. Noteer enkel de 2de meting in dit boekje. Uw nierinsufficiëntie kan ook aanleiding geven tot opstapeling van vocht in uw lichaam. Weeg u daarom ook wekelijks (best ’s morgens bij het opstaan) Indien uw gewicht meer dan 2 kg verschilt van wat u gewoonlijk weegt, dan weegt u zich de volgende dag opnieuw. Als dit gewicht nog steeds 2 kg verschilt met normaal, neem dan contact op met uw huisarts.

Datum

Uur

Gewicht

Pols/minuut Bloeddruk mmHg

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

Datum

Uur

Gewicht


…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

Datum

Uur

Gewicht


…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

Datum

Uur

Gewicht


…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

Datum

Uur

Gewicht


…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

Datum

Uur

Gewicht


…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

Datum

Uur

Gewicht


…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/

…../…../……

kg

/


LMN Pallieterland

opmerkingen

11. Metingen

12.

Notities

…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………


LMN Pallieterland

12. Notities

13.

Bronnen

-

VND Vlaamse nefrologische diëtisten

-

Dagboek voor de pt met chronisch nierlijden – Dr. J. Monballyu ( nefroloog Klina en AZ St. Jozef Malle) ( Dr. J. Peeters (nefroloog ZOL) oorspronkelijke auteur)

-

Educatieboek diabetes Mellitus type 2 LMN Pallieterland

Een uitgave van de Huisartsenkring Pallieterland en Omgeving. www.hpovzw.be

Copyright ©: Niets van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm of welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toelating van de uitgever.


LMN Pallieterland

13. Bronnen

Z0RGDAGBOEK VOOR DE PATIENT

Recommend Documents