Z obsahu. Zdravotnictví v České republice Vážení čtenáři, PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová Podpora zdraví v České republice 2 12

Zdravotnictví v České republice

Vážení čtenáři, V tomto čísle je pozornost věnována převážně předmětu podpory zdraví, tj. přístupům ke kontrole determinant zdraví. Koncept podpory zdraví se v průběhu posledních 30-40 let rozvíjel od praxe k samostatné vědní disciplíně, která se také v zahraničí stala součástí vysokoškolských studijních programů. Sociální determinanty zdraví jsou hlavním tématem připravované evropské strategie „Health 2020“ (WHO European Region). V ČR je naopak dlouhodobě věnována převažující pozornost tvůrců a ostatních aktérů zdravotní politiky zdravotním službám, přičemž i existující hygienická služba (veřejné zdraví, public health) se v ČR dostala postupně do kritického hledáčku rozvíjejícího se důrazu na individualismus a privatizaci. Populačně zaměřené přístupy začaly být ve státech střední a východní Evropy v kontextu ideového vlivu neoliberalismu zjednodušeně hodnoceny jako relikt socialismu. Důsledky v podobě růstu nemocnosti infekčními nemocemi v Ruské federaci a okolních státech jsou alarmující katastrofou, ohrožující nejen Evropu. Se sociálními a zdravotními důsledky ekonomické globalizace se však neúspěšně potýká celý svět. V tomto čísle je věnována pozornost epidemii obezity z hlediska příčin selhávání všech dosavadních snah o řešení tohoto celosvětově aktuálního problému zdravotní politiky. Petr Háva

www.zdravcr.cz

Z obsahu

Duben 2012 · 1/XV/2012

Podpora zdraví v České republice · Proč jsou politiky v boji proti obezitě neúspěšné? · Financování a organizace zdravotnictví v Moldavsku · Očekávání pacientů v oblasti zdravotních služeb

PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová Podpora zdraví v České republice 2 – 12 Kristýna Přibylová Proč jsou politiky v boji proti obezitě neúspěšné?

13 – 21

Jan Jaroš, Martin Dlouhý Financování a organizace zdravotnictví v Moldavsku

22 – 26

Kalábová L.1, Křečková Tůmová N.1, Zlámal J.2 Očekávání pacientů v oblasti zdravotních služeb (Prezentace závěrů pilotní studie)

27 – 30

Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk; Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.; Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564, e-mail redakce : [email protected] Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)

Zdravotnictví v České republice 1/XV/2012

1

SUMMARY Health promotion in the Czech Republic PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová The article represents an overview of the development of Czech health promotion in the last two decades. Current “state of art” and health promotion in international context are mapped. Major behavioral risk factors are described and analyzed through available data on the prevalence of alcohol consumption, smoking and obesity in comparison to EU countries. Their impact on the Czech population health is discussed in terms of relevant diseases. The authors conclude that a great risk for future development of health in the Czech Republic is a lack of health promotion institutional infrastructure that would enable development of needed and effective health promotion programmes. Key words: health, health promotion, alcohol consumption, smoking, obesity, health promotion programmes

O autorovi PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová Univerzita Karlova, 1. Lékařská fakulta, Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva [email protected] [email protected]

Podpora zdraví v České republice PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová

Hlavní zdravotně rizikové faktory české populace.Projekty podpory zdraví – alkohol, kouření, obezita. Úvod Podle Ottawské charty z roku 1986 (dále jen Charta) - zahrnuje podpora zdraví výchovu ke zdraví, ochranu životního prostředí a prosazování veřejné politiky, která zohledňuje zdraví. Významná role je připisována aktivitám podpory zdraví v místních komunitách. V Chartě je zdůrazňována silná vazba mezi dosažením lepšího zdraví populace a uplatňováním politických, společenských a ekonomických změn. Z toho plyne, že opatření v zájmu ochrany a podpory zdraví musí být realizována také mimo zdravotnický resort a týkat se celé společnosti, nejenom veřejného, ale i soukromého sektoru. Otawská Charta definuje pět základních strategií pro realizaci podpory zdraví: 1. Prosazovat „zdravou“ veřejnou politiku (healthy public policy) 2. Vytvářet podmínky a prostředí umožňující její realizaci 3. Posilovat komunitní aktivity 4. Rozvíjet osobní dovednosti lidí 5. Přeorientovat zdravotnické systémy tak, aby se prevence nemocí a podpora zdraví staly nedílnou součástí zdravotnictví. V ČR se sice o podpoře zdraví hovoří v oficiálních strategických dokumen-

2


tech (Zdraví 21), avšak podpora zdraví v pojetí Otawské Charty se do praktické zdravotní politiky zatím významněji nepromítla. Aktuální iniciativa Ministerstva zdravotnictví ČR ohledně regulace kouření (MZ ČR: Tisková zpráva) dávají naději, že by se situace v tomto ohledu mohla začít zlepšovat. K tomu by chtěl přispět i tento článek, který je kritickou analýzou vývoje podpory zdraví v ČR v posledních dvou dekádách a jehož záměrem je poskytnout podklady a podněty pro nastartování změny.

Vývoj podpory zdraví v mezinárodním kontextu Již v sedmdesátých letech dvacátého století bylo prokázáno (Kaplan 1974, Lalond Report 1974, McKeon 1982 aj.), že nemoci, zvláště chronické, jsou způsobeny multikausálně, tj. vícero faktory, z nichž je řada ovlivnitelná lidským chováním. To posléze vzbudilo nebývalý zájem odborníků i veřejnosti o životní styl. Velkým úspěchem veřejného zdravotnictví a podpory zdraví bylo všeobecné přijetí názoru, že civilizačním nemocem jako jsou zejména kardiovaskulární a onkologické choroby, je možné předcházet změnou chování (Katz, Peberdy 1997). Pracovníci podpory zdraví toto přesvědčení transformovali do konkrétních doporučení týkajících se výživy, fyzické

www.zdravcr.cz

aktivity, kouření a pití alkoholu, což mělo dramatický vliv na zlepšení zdraví populace ve většině vyspělých zemí (Katz, Peberdy 1997). Důraz na životní styl jako hlavní determinantu zdraví v západních zemích znamenal však také určité riziko, že vliv prostředí a životních podmínek na zdraví zůstanou na okraji zájmu. Zdálo se, že jedinou cestou ke zlepšení zdraví je změna individuálního chování jednotlivců. Vědecké důkazy však přinesly poznání, že mezi životním stylem a životními podmínkami existují silné vazby, a že v prostředí, které nepodporuje a nemotivuje lidi k tomu, aby vedli zdravý životní styl, nelze dosáhnout u většiny lidí zlepšení. Například v prostředí, kde je všudypřítomná a téměř neomezená nabídka cigaret a téměř všude se kouří, je málo pravděpodobné, že budou mladí lidé činit „healthy choice“, tj. rozhodnout se v zájmu zachování zdraví nezačít s kouřením. Toto poznání posléze obrátilo pozornost v podpoře zdraví jiným směrem. Vedle behaviorálních faktorů ovlivňujících zdraví se dalším klíčovým zdrojem podpory zdraví stal koncept sociálních determinant zdraví (Marmot, Wilkinson 2003). Dnes je prokázané, že různé kulturní, sociální i etnické skupiny se liší v tom, čemu ve vztahu ke zdraví přikládají význam, a že tato přesvědčení se odrážejí v jejich životním stylu. Odlišnosti mezi skupinami souvisí s podmínkami života, které jsou pro jednotlivé sociální skupiny charakteristické. Podpora zdraví musí všechny tyto faktory respektovat a přiměřeně na ně reagovat. Pokud se tak neděje, doporučení ohledně zdravého životního stylu nejsou efektivní a často zůstávají pouhými proklamacemi. V souvislosti s tím se také rozšířilo povědomí o tom, že vliv zdravotnického systému na zdraví není zdaleka tak velký, jak si lidé, a to často i samotní zdravotníci, myslí. Kvalifikovaný a epidemiologickými studiemi (např. Alameda studies v USA, Whitehall studies ve Velké Británii aj.) podložený názor expertů, že zdravotnictví přispívá ke zdraví populace pouze 15 – 20%, otevřel otázku, zda s obrovské výdaje, které jsou věnovány léčebné péči, jsou tou nejlepší cestou, jak pečovat o zdraví (Lallond Report 1974, McKeown 1983). Stále více se rozšiřoval názor, že investování do podpory zdraví, a tudíž snižování pravděpodobnosti vzniku mnoha nemocí, by se rozhodně vyplatilo. Díky uvedeným ideovým kon-

www.zdravcr.cz

ceptům se podpora zdraví postupně vyvinula z původně převážně osvětové činnosti do současné podoby širokého hnutí, uplatňujícího se na úrovni jednotlivců, místních komunit, celostátních institucí i národních vlád (Ziglio et al 2000). Nezastupitelnou roli v tom sehrála Světová zdravotnická organizace (WHO) jako nejvyšší mezinárodní autorita, garantující odbornou úroveň i etickou korektnost celého procesu. Podpora zdraví se od samotných počátků opírala o vzdělávání odborníků schopných projektovat a řídit preventivní programy zaměřené na změnu chování. Poznání rizik a porozumění jejich etiologii vedlo k rozvoji širokého spektra vzdělávacích programů, které zcela zásadně přispěly k dosaženým úspěchům. Konstituování odborné komunity angažující se v podpoře zdraví, spolu s rozvojem vzdělávání, nepochybně sehrály významnou roli ve zvýšení společenského povědomí o důležitosti podpory zdraví. V mnoha vyspělých zemích byl tento proces nastartován již v 80. letech minulého století a výrazně přispěl k lepší všeobecné informovanosti o zdravotně rizikových faktorech v chování lidí a o jejich důsledcích. Velkou část veřejnosti i politických představitelů se postupně podařilo přesvědčit, že tyto faktory lze promyšleným a soustředěným úsilím společnosti redukovat. Jako typický příklad lze uvést legislativní omezování kouření ve veřejném prostoru (viz např. EU Directives, 2003, 2001, WHO FCTC 2003). Lze shrnout, že někdy více, někdy méně úspěšně, dochází v řadě zemí k uplatňování politické strategie „zdravé veřejné politiky“ a k postupnému naplňování cílů Ottawské charty. Od jejího přijetí již uplynulo mnoho let. Při příležitost 25. výročí jejího přijetí došlo v odborném diskurzu k její reflexi, a to z pohledu praktické realizace stanovených strategických cílů (Ziglio et al. 2011). Ukazuje se, že i přes výše zmíněné úspěchy dosažené v prvních čtyřech doménách, dosud se nepodařilo významněji zahrnout aktivity podpory zdraví mezi činnosti zdravotnického sektoru. Z celkového rozpočtu na zdravotnictví jsou i ve vyspělých zemích věnována na prevenci a podporu zdraví pouhá 3 - 4%. (The Evidence of health promotion 2000). Ziglio a jeho spolupracovníci (2011) proto apelují, že „je na čase poposunout podporu zdraví z okraje zdravotnického systému do jeho hlavního proudu“. Toho lze do-

sáhnout pouze za předpokladu spolupráce široké škály odborníků na podporu zdraví a zdravotníků samotných. Struktura i činnosti zdravotnického systému, by měly mnohem více korespondovat s principy a koncepty podpory zdraví a je také žádoucí zapojit další vlivné aktéry z jiných oblastí. Jménem protagonistů podpory zdraví k tomu Ziglio dodává „My samy to nedokážeme, k tomu je nezbytný multidisciplinární přístup a angažovanost celé vlády“ (Ziglio et al 2011). Dosavadní výrazné úspěchy podpory zdraví v některých zemích jako například ve Švédsku (Forslin a kol. 2012) ukázaly, že úspěšná podpora zdraví musí být postavena na následujících zásadách (Milestones in Health Promotion … 2009): 1. Zahrnuje celou populaci a týká se každodenního života lidí: ukázalo se, že zaměřovat se pouze na rizikové osoby nestačí, není to dostatečně efektivní; 2. Je cíleně zaměřena na faktory a aktivity, které jsou příčinou vzniku nemocí a/ nebo jejich vznik významně ovlivňují; 3. Kombinuje různé, vzájemně se doplňující, metody a přístupy; 4. Vede k účinné a konkrétní spoluúčasti veřejnosti; 5. Zdravotničtí pracovníci, a to především z oblasti primární péče, hrají důležitou roli ve výchově a realizaci podpory zdraví. Jsme přesvědčeny, že uvedené principy a nesporné úspěchy, kterých bylo v řadě zemí dosaženo v oblasti kontroly kouření, v prosazování zdravé výživy i v dalších oblastech, by se mohly stát inspirací pro posílení resp. „znovuobjevení“ podpory zdraví v ČR.

Podpora zdraví v ČR Vývoj podpory zdraví i rozvoj vzdělávání v této oblasti nebyl u nás po roce 1989 příznivý. Přestože povědomí o významu prevence a podpory zdraví bylo koncem 80. let poměrně silné, jak lze dokumentovat ve své době velmi úspěšnou antikuřáckou kampaní „Šance pro 3 milióny“ (Kučera 2012), stávající instituce veřejného zdravotnictví se od počátku devadesátých let orientovaly především na organizaci zdravotnictví a vzdělávání manažerů. Stalo se, že zavedené instituce, zabývající se někdy více, někdy méně podporou zdraví, byly posléze zcela zrušeny a jejich činnost bez náhra-


3

dy ukončena. V této souvislosti lze zmínit zovány projekty podpory zdraví, a to jako devším programy prevence HIV/AIDS. Ústav sociálního lékařství a organizace součást dlouhodobého dotačního pro- Národní program zdraví tak v současzdravotnictví počátkem devadesátých gramu MZ ČR „Národní program zdraví né době přestává plnit významnější roli let, Institut zdravotní politiky a ekonomi- – projekty podpory zdraví“. Program byl v podpoře zdraví v České republice. ky o více než deset let později a aktuálně zahájen v r. 1993. Projekty představují S odstupem času lze podotknout, že většinu regionálních zdravotních ústavů. realizaci Střednědobé strategie obnovy slabou stránkou celého programu bylo Činnost jiných byla značně redukována - a podpory zdraví, která byla schválena také to, že i tak velmi omezené proviz Škola veřejného zdravotnictví Institu- Usnesením vlády ČR č. 273/1992 a opa- středky se dále rozmělňovaly na desítzdravívládou a výše přidělených v ČRprojektů, které neměly cetu postgraduálního vzdělávání ve Graf zdra-1 Projekty kovaněpodpory schválena ČR (1995,prostředků ky malých votnictví a Státní zdravotní ústav (SZÚ). Stejný osud postihl také Ústav zdravotní Graf 1: Projekty podpory zdraví a výše přidělených prostředků v ČR výchovy, který byl od roku 1953 klíčovou institucí v oblasti výchovy ke zdraví. Ústav byl nejdříve transformován na Centrum podpory zdraví, které bylo v první fázi propojeno se SZÚ, posléze byla jeho samostatná existence v roce 1995 ukončena. Od té doby se agendou podpory zdraví zabývá oddělení podpory zdraví při SZÚ. S odstupem let lze konstatovat, že pro rozvoj podpory zdraví v ČR uvedené organizační změny nebyly šťastným řešením. SZÚ věren své tradici, zůstal institucí orientovanou především na hygienicko-epidemiologickou problematiku a ochranu před šířením infekčních nemocí a kontrolu environmentálních rizik. I když se podpora zdraví stala součástí jeho náplně, tradiční hygienicko-epidemioZdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR logické zaměření převažuje. Průběžné 2002) jako součást naplňování cílů pro- lostátní působnost, a o kterých věděl reorganizace SZÚ toto zaměření spíše gramu ZDRAVÍ 21. Program je zaměřen jenom omezený okruh lidí. Jak známo, posílily, což je koneckonců v soula- na 14 tematických okruhů a prevence Otavská Charta uvádí, že tato strategie du s úkoly, které SZÚ dostává od MZ závažných chronických neinfekčních není příliš efektivní. Lze se domnívat, ČR jako jeho přímo-řízená organizace onemocnění a zdravý životní styl jsou že jedna vetší a marketingově dobře Graf 2 Roční spotřeba čistého alkoholu litrech/osobu ve věku 15 +, 2009 (Sosnovcová 2012). Podpora zdraví se prioritami po celou dobu jeho existen- zvládnutá celostátní kampaň zaměřená tak stala spíše deklaratorním, než sku- ce. Charakter realizovaných programů na některé ze známých behaviorálních tečným úkolem naší nejvýznamnější je velmi různý, nezahrnuje však přípravu rizik, by byla pravděpodobně mnohem instituce pečující o zdraví veřejnosti. odborníků v podpoře zdraví. Řada pro- efektivnější. Ještě na přelomu tisíciletí byla určitá jektů má sice vzdělávací charakter, cí- S popsanou situací nepochybně souvisí šance pro podporu zdraví přisuzová- lovou skupinou jsou však konkrétní rizi- skutečnost, že konceptuálně se podpona tehdy nově vznikajícím zdravotním kové skupiny a jejich behaviorální rizika, ra zdraví v ČR nachází v paradigmatu 70. ústavům v krajích. Očekávalo se, že ne samotní pracovníci podpory zdraví. let, kdy je kladen důraz pouze na indivinové krajské orgány budou mít zájem Část prostředků směřovala na realizaci duální odpovědnost za životní styl a tím věnovat se péči o zdraví v širším smys- aktivit projektů WHO v ČR Zdravá města také za zdraví. Převládá přesvědčení, že lu a podporu zdraví rozvíjet (Hodnoce- a Zdravá škola, případně Zdravý podnik. jednotliví lidé mají svůj životní styl zcela ní politiky podpory zdraví 2004). Přes Finanční dotace ze strany státních or- ve své moci a je tedy pouze jejich zálenadějné začátky v letech 2001 – 2007 gánů byla i v nejlepších letech hluboko žitostí, jak se ke svému zdraví chovají. se však tato očekávání nenaplnila. Na- pod úrovní běžnou ve vyspělých ze- Koncept sociálních determinant zdraví konec došlo v nedávné době ke zruše- mích (Hodnocení politiky podpory zdra- je sice v akademickém prostředí dobní většiny zdravotních ústavů, ze kte- ví 2004). V posledních letech dochází ře znám, uplatňovaná zdravotní politika rých nadále existují již jenom dva, a to k dalšímu výraznému omezení dotací, však nepřihlíží k sociálně – ekonomicv Ostravě a v Ústí nad Labem (Zákon kdy z původních 35 milionů v roce 1993 kým souvislostem zdraví a vlivu životních č. 115/2012 Sb.). Lze konstatovat, že zůsta v roce 2011 pouze 1 milion. Vý- podmínek na zdravotní chování jednotdnes neexistuje v ČR ani potencionál- mluvný je i fakt, že na celkem 103 pro- livců i celých sociálních skupin. Lze se ně celostátní veřejná infrastruktura, jektů dotovaných v letech 2007–2011 domnívat, že nízká efektivita programů kde by se podpora zdraví mohla syste- byla vynaložena částka 20 671 000, což podpory zdraví souvisí dále s nestabilmaticky a celoplošně rozvíjet. je méně než dvě třetiny roční dotace ním a stále se zmenšujícím institucionálPřes tato neradostná fakta je skutečnos- v polovině devadesátých let (graf 1). ním zázemím, kde by se příslušní pratí, že od počátku 90. let jsou v ČR reali- Aktuálně jsou nadále podporovány pře- covníci mohli uplatnit i vzdělávat, jednak

4


www.zdravcr.cz

s vlastním nedostatkem kvalifikovaných pracovníků (Hodnocení politiky podpory zdraví 2004). Systematické vzdělávání ve veřejném zdravotnictví a specificky pak v podpoře zdraví, nabývající v mezinárodním měřítku na důležitosti, je v ČR podceněno a zcela opomíjeno. Tento stav je pravděpodobně jednou z příčin, že zdravotně rizikové chování české populace se vyvíjí v posledních dvou dekádách velmi nepříznivě. Rizikovou skupinou jsou zejména mladí lidé.

obyvatel ČR (graf 3) (Csémy et al. 2008). Přitom jenom malá část osob s problémovým pitím vyhledá lékařskou pomoc. Léčených uživatelů alkoholu je však pouze cca 28 000 (Csémy et al. 2008). Malý zájem o léčbu souvisí s celkově nízkým uvědoměním problémového pití. Praxe však ukazuje, že společenské škody, způsobené alkoholem jsou o to větší, čím později jak zasažení jednotlivci, tak

i společnost, na problém reagují (Summary Report of WHO … 2002). Z hlediska veřejného zdraví je ve vztahu k pití alkoholu významné jednak to, kolik lidé vypijí, tj. celková spotřeba, jednak jakým způsobem jej pijí, tj. převládající vzorce pití. Oba tyto aspekty určují, jaké bude mít alkohol dopady na zdraví (Anderson a Baumberg 2006). Je realitou, že s roční spotřebou cca 14 – 16 litru čistého al-

Graf 2 Roční spotřeba čistého alkoholu litrech/osobu ve věku 15 +, 2009

Hlavní behaviorální zdravotně rizikové faktory české populace Ve vztahu k nejdůležitějším determinantám populačního zdraví lze na základě dostupných údajů shrnout, že hlavními ovlivnitelnými rizikovými faktory životního stylu obyvatel ČR jsou následující jevy: Vysoká konzumace alkoholu Kouření ● Nezdravá a nepřiměřená strava, způsobující spolu s nedostatkem pohybu nadváhu až obezitu ● ●

Je nepochybné, že existují další, chováním ovlivnitelná rizika, ohrožující zdraví obyvatel ČR. K neopomenutelným rozhodně patří drogové závislosti včetně velmi rozšířeného rizikového užívání marihuany u dospívajících a mladých lidí. Je známo, že čeští adolescenti vysoce převyšují v užívání marihuany průměr EU (Youth and the Schools Population 2011). Vzhledem k tomu, že drogové závislosti představují specifický a velmi sledovaný fenomén, který svými důsledky přesahuje problematiku zdraví, nebudeme se v tomto článku drogovými závislostmi podrobněji zabývat. To však neznamená, že bychom podceňovali jejich často fatální zdravotní dopady na uživatele i populaci jako celek.

Spotřeba alkoholu v ČR a zdravotní rizika Česká společnost je k pití alkoholu velmi tolerantní, patříme dlouhodobě v přepočtu na obyvatele k největším konzumentům na světě (graf 2). Přibližně čtvrtina mužů a také část žen (7%) konzumuje alkohol ve zdravotně rizikových dávkách (Evropské výběrové šetření … 2010). Rizikovým způsobem tak pije alkohol téměř pětina dospělé ekonomicky aktivní populace, tj. více než 1,3 miliónu

www.zdravcr.cz

Zdroj :Institute of Alcohol Studies 2010


5

koholu na osobu starší 15 let figurujeme na předních místech v celosvětovém srovnání. Vzorcům pití alkoholu se v ČR nevěnuje větší pozornost. Z různých zdrojů lze však vyvodit, že nebezpečí spočívá zejména ve všeobecné akceptaci alkoholu jako nezbytného doprovodu zábavy a odpočinku. S tím koresponduje zjištění, že mladí lidé konsumují alkohol méně často, avšak ve větších dávkách, kdežto starší lidé pijí menší množství, zato však téměř denně (Evropské výběrové šetření … 2010). Excesivní způsob pití alkoholu u mladých lidí se jeví z pohledu jejich budoucího zdraví jako zvláště nebezpečný. Přestože se ČR formálně připojila k Evropskému akčnímu plánu o alkoholu již v období 2000 - 2005 s cílem předcházet a omezovat škody způsobené alkoholem, spotřeba alkoholu neklesá, ale roste (graf 4, 5) (Evropské výběrové šetření … 2010). Podle odhadu je alkohol zodpovědný za ztrátu zhruba 10 - 12 % produktivních let českých obyvatel (Sovinová, Czémy 2004; Holcnerová 2011). Akutní nebezpečí spočívá v konzumaci alkoholu stále mladšími věkovými skupinami (Evropské výběrové šetření … 2010). Mládež ve věku šestnácti let zaujala v konsumaci alkoholu v roce 2007 nejvyšší pozice v rámci zemí EU (Czémy et al. 2008). Z pohledu celé společnosti a jejího zdravého rozvoje představuje „proalkoholní“ chování v ČR situaci, kterou by bylo žádoucí změnit. Škody, které alkohol způsobuje, jsou závažné. Alkohol poškozuje mozkovou tkáň, zvyšuje pravděpodobnost vzniku žaludečních či dvanáctníkových vředů, nádorových onemocnění tlustého střeva, jater, pankreatu, jícnu i nádorů ústní dutiny. Nadměrné pití způsobuje cirhózu jater i další s alkoholem související nemoci. Dlou-

6


www.zdravcr.cz

jednalo o téměř 8 % všech dopravních nehod, při kterých zemřelo jen v roce 2011 89 lidí a 2 701 osob bylo zraněno (Nehody zaviněné … 2012). Vedle zdravotních důsledků zvyšuje alkoholizmus riziko chudoby a sociálního vyloučení jednotlivců i celých rodin a způsobuje nedozírné společenské škody v nárůstu kriminality a sociálně patologického chování, včetně násilí. Podle průzkumu společnosti SANEP z roku 2011, nadpoloviční počet respondentů zastával názor, že alkoholizmus v ČR je závažným celospolečenským problémem, který se rozmáhá až do úrovně epidemie (Al-

devadesátých let rozvolnil a rozdrobil. Postupně vzniklo množství samostatně působících nestátních center a poraden, které nejsou vzájemně provázány a koordinovány. Nestátní zařízení se také díky štědrým dotacím na péči o drogově závislé, orientovala až do nedávné doby spíše na protidrogovou problematiku než na péči o alkoholiky. Síť záchytných stanic se postupně zmenšila a v některých regionech to je dnes zdrojem problémů. Vzhledem k výše uvedenému, je obtížné získat souhrnná a objektivní data, týkající se léčby alkoholizmu a její úspěšnosti. Nepřehlédnutelný výskyt opilých osob

v ulicích našich měst však dovoluje vyslovit předpoklad, že protialkoholní péče v praxi není dostatečná a/nebo účinná, respektive není sto adekvátně reagovat na stávající vývoj alkoholové scény v ČR.

Kouření v České republice Podle nejnovějších zdrojů kouří v ČR 32 % populace (Evropské výběrové šetření 2011), z toho je cca 25 % denních kuřáků a 8 % kouří příležitostně. Zatímco podíl kuřáků mezi muži se dlouhodobě nemění, počet žen kuřaček stoupá. Nižší hodnoty v rámci EU (graf 6) jsou způsobeny tím, že Eurobarometr uvádí hod-

Graf 6: Procento kuřáků v populaci, 2010

Zdroj : Special Eurobarometr 332, Evropská komise 2010

Graf 7: Kouření patnáctiletých

Zdroj : Health at a Glanee 2009: OECD Indicators, OECD 2009

kohol je závažný … 2011). K důležitým nástrojům protialkoholní politiky patří také péče o osoby závislé na alkoholu. I v této oblasti nebyl vývoj v posledních desetiletích šťastný. Navzdory nepříznivému trendu ve spotřebě alkoholu došlo po roce 1989 k razantní změně v zavedeném a fungujícím systému protialkoholní péče, jehož funkčnost dokumentuje pokles spotřeby v 80. letech (graf 5). Dřívější státní systém, zahrnující síť záchytných stanic a AT ordinací (Alkoholizmus a Toxikomanie) a lůžkových protialkoholních oddělení, se v průběhu

www.zdravcr.cz

Graf č. 8 Postoje českých občanů k zákazu koření v restauracích, 2012

Zdroj : Výzkum FSV UK a IPSOS


7

noty pro dospělou populaci (věk 18+), zatímco ÚZIS sleduje kuřáctví již od 15 let. Ačkoliv se kouření v České republice pohybuje okolo průměru EU, jeho hodnoty jsou až o 10 % horší než ve většině vyspělých zemí. Závažným problémem je vysoká prevalence kuřáků v populaci dospívajících a mladých dospělých do 34 let. Alarmující jsou údaje o kouření patnáctiletých (graf 7). Zde vykazuje Česká republika druhé nejhorší výsledky mezi zeměmi OECD. Až 20 % patnáctiletých, z toho 22 % chlapců a 18 % dívek, kouří alespoň jednu cigaretu týdně (Sovinová, Sadílek, Czémy 2011). Popularitu a sociální akceptovanost kouření mezi mladými lidmi ukazuje česká studie GYTS 2007 (Global Youth Tabaccou Survey ), podle které se mezi lety 2002 – 7 zvýšil podíl žáků sedmých až devátých tříd, kteří připouští, že budou v budoucnu kouřit, a to ze 26% dotázaných v roce 2002, až na 36 % v roce 2007 (Sovinová, Czémy, Sadílek 2008). Negativní důsledky kouření jsou všeobecně známy. Kouření je v rozvinutých zemích až z devadesáti procent příčinou karcinomu plic (European Respiratory Society 2003), významně přispívá k ischemické chorobě srdeční, ke vzniku chronické obstrukční plicní nemoci, ke vzniku chronické bron-

chitidy, mozkové cévní příhody, nádorů dutiny ústní a hrtanu, nádorů zažívacího traktu a v kombinaci s antikoncepcí, k nádorům děložního čípku a dělohy. Podle řady studií se délka života u kuřáků zkracuje přibližně o patnáct let (Yang et al. 2005). V ČR umírá předčasně na nemoci z kouření asi 18 tisíc osob ročně, z toho přibližně 8 tisíc na maligní onemocnění (Kozák 2000). Podle údajů Světové banky stojí ČR celkové důsledky kouření odhadem až 25 miliard ročně (Sovinová, Czémy 2004). Podle vyjádření současného ministra zdravotnictví stojí léčba pacientů, kteří onemocnění v důsledku kouření, ročně až 8 miliard korun (Tisková zpráva MZ ČR 2012a). Zatímco ve většině vyspělých zemí jsou přijímána přísná protikuřácká opatření, ČR v tomto ohledu zaostává a stále uplatňuje velmi liberální politiku. Dokladem je také to, že k Úmluvě WHO o kontrole tabáku se ČR připojila jako jedna z posledních členských zemí teprve v roce 2012. Laxní přístup k boji proti kouření se mimo jiné negativně odrazil v hodnocení kvality kardiologické péče v rámci EU (European Heart Consumer Index 2008), kdy ČR obsadila až 21 místo z 29 hodnocených zemí. Podle evropských expertů je slabinou české kardiovaskulární péče

nedostatečná prevence, kdy kromě chybějícího celonárodního screeningového programu kardiovaskulárních chorob chybí také aktivní protikuřácká politika (Consumer Powehouse 2008). Aktuální výzkumy veřejného mínění ve vztahu ke kouření přitom ukazují, že česká věřejnost by přísnější protikuřáckou politiku uvítala. Podle výzkumu Fakulty sociálních věd a společnosti IPSOS realizovaném na reprezentativním vzorku 8 488 respondentů v dubnu 2012 bylo zjištěno, že až 78 % občanů si přeje zákaz kouření v restauracích. Znamená to, že zákaz kouření v restauracích má podporu i mezi kuřáky ( Graf. č. 8, Tisková zpráva FSV a IPSOS, 2012).

Nadváha a obezita v ČR Počet lidí s nadváhou a obezitou v České republice roste; poměr lidí s obezitou je u obou pohlaví srovnatelný, nadváha je výraznější u mužů (viz graf č. 9). Podle EHIS z roku 2010 je průměrná hodnota BMI u českých mužů 26,5 a u žen 25,4. Nadváhou včetně obezity trpí až téměř 63 % českých mužů a 46 % českých žen (Evropské výběrové šetření 2010a). V mezinárodním srovnání se dostáváme na přední pozice (Graf č. 9). V roce 2009 bylo z důvodu obezity (BMI větší než 30)

Graf 9: Nadváha a obezita v 25 vybraných zemích EU, 2007

Zdroj : Mezinárodní asociace pro studium obezity

8


www.zdravcr.cz

Graf 10: Nadváha a obezita u mužů podle výše dosaženého vzdělání

(ISCED 0–2: bez vzdělání, základní vzdělání a nižší střední, ISCED 3–4: střední vzdělání, ISCED 5–6: vysokoškolské vzdělání)

sledováno v ČR 918 tisíc pacientů (Evropské výběrové šetření 2010a). Podle průzkumu VZP ČR z roku 2010 obezita ohrožuje nejčastěji obyvatele vesnic, kde dosahuje až 26 %. Dle tohoto výzkumu se muži věnují častěji a déle intenzivní pohybové aktivitě, nicméně více než polovina žen a 40 % mužů ji nevykonává vůbec. Ženy více než muži vnímají svou nadváhu nebo obezitu jako problematickou. Je však zarážející, že více než tři čtvrtiny mužů a cca polovina žen s nadváhou to nepovažují za problém (Tisková zpráva VZP … 2011). Obezita roste také u dětí, více u chlapců. Podle mezinárodně srovnatelných údajů byl výskyt obezity a nadváhy u českých dětí ve věku 5-17 let v r. 2005 téměř 20 %, tj. 23 % chlapců a 15 % dívek (International Comparisons of Obesity… 2009). Negativní zdravotní, psychologické i sociální dopady obezity jsou všeobecně známy. Obezita významně přispívá ke vzniku cukrovky, kardiovaskulárních nemocí, rakoviny, způsobuje pohybové problémy a vážné psychické poruchy. Až pětina obézních onemocní diabetem II. typu, téměř u poloviny obézních se vyskytuje vysoký krevní tlak, je větší riziko aterosklerózy i nádorových onemocnění. S nadváhou nepochybně souvisí onemocnění vertebrogenního původu a artróza nosných kloubů. Obezita způsobuje vážné psychické poruchy i zhoršení společenského uplatnění postižených jedinců. Následující grafy (9 a 10) ukazují situaci v České republice v mezinárodním srovnání. Data jenom potvrzují obraz, který je vi-

www.zdravcr.cz

dět v ulicích našich měst i ve vesnicích, že obezita se stává celospolečenským problémem, který více postihuje české muže. Jistým překvapením je fakt, že vztah obezity a nadváhy ke vzdělání má u nás, podobně jako i v ostatních postsocialistických zemích, pozitivní sociální gradient. Znamená to, že se více vyskytuje u mužů s vyšším vzděláním a naopak nejméně často jsou obézní muži s nejnižším vzděláním (graf 10). Podobné schéma má z vyspělých zemí pouze Německo, nicméně celkově je tam obezita u mužů méně častá. Ve většině vyspělých zemí je přitom výskyt nadváhy a obezity asociován s nízkým vzděláním, a tedy i s nízkým sociálním statusem. Zdá se, že tato zjištění potvrzují zaostávání ČR za vyspělými zeměmi v technologickém rozvoji, kdy menší výskyt nadváhy a obezity u méně kvalifikovaných mužů, lze dávat do souvislosti s jejich velkou fyzickou zátěží v práci. Tato zjištění také vedou k domněnce, že případná dobře koncipovaná intervence (program, kampaň) oslovující vzdělanější část mužské populace, by mohla být účinná a přinést dobré výsledky. Všechna uvedená fakta by se mohla stát podkladem pro vznik celonárodní strategie boje proti narůstající obezitě, která by měla být součástí šírší politiky podpory zdravé výživy. Zatím však takováto politika ani strategie neexistují. Obezita je v ČR vnímáná jako záležitost jednolivců a je jí věnována především pozornost medicínská. Autorky tohoto článku provedly námatkou re-

vizi českých webových stránek věnovaných obezitě a shrnují, že jak mezi odborníky tak i mezi laiky, se málo hovoří o tom, jak by se mělo obezitě předcházet. Diskutuje se především o tom, jak již existující obezitu léčit, tj. dietologicky, chirurgicky či psychologickopsychoteraputicky. I když VZP ČR i MZ ČR financovaly či financují řadu menších preventivních programů zaměřených na obezitu, stávající projekty nemají v intencích Otavské Charty celonárodní charakter a neoslovují celou populaci. To, co jim však chybí nejvíce, je razantní a dostatečná publicita, aby pronikly k širší veřejnosti a oslovily ji.

Podpora zdraví a prevence v rámci veřejného zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění v ČR termín „podpora zdraví“ nezná. S prevencí se ve veřejném zdravotním pojištění ovšem počítá, a to prostřednictvím hrazených výkonů, které mají preventivní charakter. Jedná se především o screeningové programy a pravidelné preventivní prohlídky. Screeningové programy: Rada Evropské unie vydala v roce 2003 doporučení, ve kterém identifikovala tři nádorová onemocnění, u kterých je vhodné provádět pravidelný screening. Jsou to rakovina prsu, děložního čípku, tlustého střeva a konečníku. Je potěšitelné, že v České republice se realizují v současné době všechny tři screeningové programy a všechny jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Účast v nich však


9

regionálně kolísá, a to od 47% v okrese Břeclav po 16% v okrese Prostějov (Král et al. 2010). Účast není povinná, což částečně vysvětluje nedostatečné využívání těchto programů i velké regionální rozdíly. Zda je možné z toho vyvozovat nízký pocit odpovědnosti za vlastní zdraví u našich občanů, anebo se jedná spíše o nedostatek informací, není známo. Proč existují tak výrazné regionální rozdíly v účasti, není také jasné. Pravidelné preventivní prohlídky: Jedná se o sérii preventivních prohlídek poskytovaných v rámci všech odborností primární péče, kdy je zvýšená pozornost věnována dětem a těhotným ženám (vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb.). Skutečností je, že preventivní prohlídky u praktických lékařů pro dospělé nejsou využívány dostatečně. Podle průzkumu, který pro Českou pojišťovnu realizovala v průběhu dubna 2012 společnost Factum Invenio na reprezentativním vzorku 500 obyvatel ČR ve věku 18-60 let, bylo zjištěno, že více než 40 % respondentů neví, jak často by měli chodit na preventivní prohlídky a zda vůbec na ně mají nárok. Pětina respondentů uvedla, že preventivní prohlídku u praktického lékaře ještě nikdy neabsolvovala. Mnohem lepší je situace v gynekologické prevenci, kde jsou to pouze 3 % žen, které nikdy na preventivní prohlídce nebyly (Česká pojišťovna 2012). Podle statistik, ze všech výkonů, provedených primárními praktiky v roce 2010, činila prevence cca 6 % (Činnost praktických lékařů v ČR … 2011). Výraznější podíl, a to až 40 % prevence vykazují zubní lékaři (Činnost praktických lékařů v ČR v roce 2010 … 2011). Vzhledem k tomu, že primární péče je segment, který je bezesporu nejvhodnější pro uplatňování preventivního zaměření zdravotnictví, není stávající situace ideální. Nabízí se úvaha, zda by dřívější praxe, kdy lékaři v primární péči aktivně motivovali pacienty, tj. zvali je, a to i opakovaně, na preventivní prohlídky, nemohla být v nějaké podobě obnovena. K tomu by bylo zapotřebí podrobnou studii, která by objektivizovala využívání preventivních prohlídek u jednotlivých skupin pojištěnců. Podklady k tomu v databázi zdravotního pojištění existují. Jejich analýza by přispěla k porozumění chování a postojů lidí k preventivním

10


vyšetřením a naznačila by, jak jejich využívání optimalizovat.

Závěr České zdravotnictví dosahuje po stránce odborné kvality diagnostických i léčebných postupů velmi dobrých výsledků (Pressrelease: European Heart Consumer Index 2009, Europen Health Consumer Index 2012). Pokud však hovoříme o péči o zdraví v širším smyslu, pak je slabou stránkou nedostatečná prevence behaviorálních rizik i málo využívaná sekundární prevence. Data přitom jasně ukazují, že pokud se týče zdravotně rizikového chování, je Česká republika v prevalenci všech nejznámějších rizikových faktorů nad průměrem zemí EU. V případě konzumace alkoholických nápojů a kouření dospívajících dokonce velmi výrazně. Nebezpečí spočívá také v tom, že popsaná rizika se často vyskytují v kombinaci a jejich negativní zdravotní účinky se pak vzájemně potencují. Díky pozoruhodnému zlepšení péče o nemocné na kardiovaskulární nemoci, úmrtnost na ně dlouhodobě klesá. Přesto však tyto nemoci stále patří mezi nejčastější příčiny úmrtí i invalidity (Zdravotnická ročenka České … 2010). Vysoký podíl invalidizovaných osob také potvrzuje to, co ukazují statistiky, že nižší úmrtnost neznamená pokles incidence těchto nemocí. Zdravotničtí experti EU (Pressrelease: European HeartConsumer … 2009) upozorňují, že přes dobrou odbornou kvalitu, je slabinou české kardiovaskulární péče nedostatečná prevence. Chybí celonárodní screening kardiovaskulárních chorob a zejména aktivní protikuřácká politika (Pressrelease: European Heart Consumer Index 2009). Pokud jde o počet onkologicky nemocných, česká populace patří k nejzatíženějším na světě. V evropském srovnání obsazujeme dlouhodobě přední místa (Health at aGlance … 2010) a je znepokojivé, že incidence a prevalence nádorových onemocnění od roku 1990 neustále narůstá. Souvislost s behaviorálními rizikovými faktory nelze přehlédnout. K dalším nepříznivým trendům ve vývojí zdraví patří dlouhodobý nárůst diabetu. Podle statistik jsme zemí s jednou z nejvyšších prevalencí diabetu a počet diabetiků se každoročně zvyšuje. V nejbližších letech by měl přesáhnout 10% populace (Doležal 2010). Nárůst diabetu lze dávat do souvislosti především s narůstající obezitou. Ta je

faktorem, který průběh tohoto onemocnění dále zhoršuje a vede k vysokému výskytu komplikací (Doležal 2010). Platí to i o řadě dalších onemocnění. Nepříliš příznivá je i situace ve vývoji duševního zdraví. Duševní nemoci patří v ČR mezi čtyři nejčastější příčiny invalidity (Zdravotnická ročenka České … 2010). Alkohol a drogy jsou nepochybně jedním z faktorů zodpovědných za to, že v posledních 5 letech byl zaznamenán nárůst neurotických poruch a poruch vyvolaných psychotropními látkami. Zvýšil se také počet poruch vyvolaných přímo alkoholem a výskyt afektivních poruch, tj. depresí. Všechny uvedené skutečnosti patrně vysvětlují, proč se u nás nedaří snižovat rozdíl v délce života oproti vyspělým zemím. Mezi odborníky na veřejné zdravotnictví je konsensus, že nárůst společensky závažných nemocí v české populaci nelze zvrátit pomocí léčebných interevencí a ani reformou zdravotnického systému. Ani sebelépe organizované a financované zdravotnictví s dostatkem kvalifikovaných zdravotníků nebude sto vyléčit stále více nemocnou populaci, pokud se společnost, včetně zdravotnického systému, nezaměří vedle léčení nemocí, také na jejich předcházení. Bez systematického rozvíjení podpory zdraví v duchu Otawské Charty se to pravděpodobně nepodaří. Stávající programy podpory zdraví, které probíhají či probíhaly, jsou díky minimální státní infrastruktuře - až na výjimky - doménou neziskových organizací a občanských sdružení. To vede k tomu, že nejsou nijak koordinovány, neexistuje o nich jasný přehled a často se překrývají nebo jsou přímo duplicitní. Dochází tak k tomu, že omezené zdroje, které jsou na tyto projekty vynakládány, nejsou navíc využívány efektivně. Existující screeningové programy mají jistě pozitivní dopad na záchyt raných stadií sledovaných nemocí, nicméně, netýkají se příčin a nemohou tedy zásadně ovlivnit jejich incidenci. Díky poměrně nízké účasti veřejnosti neplní zcela své poslání. Toto všechno jsou indicie, které ukazují, že v ČR je třeba je třeba podstatně změnit přístup k podpoře zdraví.

Výhledy do budoucna Jakou podobu bude mít podpora zdraví v ČR v nejbližších letech nelze v současné době odhadovat. Senát Parlamentu ČR sice uložil svým usnesení letos v lednu Ministerstvu zdravotnictví ČR

www.zdravcr.cz

předložit „Koncepci hygienické služby a primární prevence v ochraně veřejného zdraví“, a to v co nejkratší možné době (Usnesení č. 499 … 2012), zatím však koncepce není k dispozici. Zda a jak se budou podpoře zdraví věnovat nově ustanovené Zdravotní ústavy v Ostravě a Ústí nad Labem, nelze v současné době předjímat. Velká šance pro podporu zdraví se však aktuálně naskytla díky Evropskému fondu pro regionální rozvoj, a to konkrétně v rámci Integrovaného operačního programu „Služby v oblasti veřejného zdraví“. Ministerstvo zdravotnictví ČR ještě v letošním roce (2012) hodlá podpořit projekty zaměřené na zdravý životní styl a prevenci zdravotních rizik u českého obyvatelstva částkou 280 miliónů korun (Tiskové zpráva MZ ČR 2012b). Lze jenom doufat, že strategie, která bude zvolena při rozdělování na naše poměry velmi štědré dotace, se bude opírat o zásady doporučované již v Otawské Chartě a bude vycházet z mezinárodně osvědčených zkušeností dobré praxe.

Klíčová slova: zdravotní stav, podpora zdraví, spotřeba alkoholu, kouření, obezita, programy podpory zdraví

Zdroje:

Abel, E.L., Sokol, R.J. 1987. Incidence of fetal alcohol syndrome and economic impact of FAS-related anomalies: Drug alcohol syndrome and economic impact of FAS-related anomalies. Drug and Alcohol Dependency, 19(1), 51–70. Alcohol Consumption and Harm in the UK and EU. [online] Institute of Alcohol Studies. 2010 [cit. 14. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.ias.org.uk/resources/factsheets/ harm_ukeu.pdf" http://www.ias.org.uk/resources/ factsheets/harm_ukeu.pdf Alkohol je závažný problém. Češi si to uvědomují, zjistil SANEp. 2011. Sanep. [online] Parlamentní listy [cit. 12. června 2012], dostupné na www: HYPERLINK "http://www.parlamentnilisty.cz/zpravy/ Alkohol-je-zavazny-problem-Cesi-si-to-uvedomuji-zjistil-SANEP-205027" http://www.parlamentnilisty.cz/zpravy/Alkohol-je-zavazny-problem-Cesi-si-to-uvedomuji-zjistil-SANEP-205027 Anderson, P., Baumberg, B. 2006. Alcohol in Europe. A Public health perspective, London: Institute of

www.zdravcr.cz

Alcohol Studies Basu,S., McKee, M. Commentary. 2011. UN highlevel meeting on non-communicable diseases: an opportunity forw hom? BMJ; 343:d5336 doi: 10.1136/bmj.d5336 Council Directive 2010/12/EU of 16 February 2010 amending Directives 92/79/EEC, 92/80/EEC and 95/59/EC on the structure and rates of excise duty applied on manufactured tobacco and Directive 2008/118/EC [online] dostupné na www: http:// ec.europa.eu/health/tobacco/policy/index_en.htm Csémy, L., Chomynová, P., Sadílek, P. 2007. ESPAD 07: Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách Česká republika, Praha: PCP. Csémy, L., Nešpor, K., Sovinová, H. 2008. Kolik je v České republice alkoholiků? České pracovní lékařství, 4, 150. Činnost praktických lékařů v ČR. 2010. ÚZIS ČR Directive 2001/37/EC of the European Parliament and of the Council of 5 June 2001 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco products Directive 2003/33/EC of the European Parliament and of the Council of 26 May 2003 on the approximation of thelaws, regulations and administrative provisions of theMember States relating to the advertising and sponsorship of tobacco products Doležal,T. Kvalita léčby diabetu v ČR. [online] Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (IHETA) [cit. 4. května 2012], dostupné na www: HYPERLINK "http://www.diabetickaasociace.cz/ sites/default/files/projekty/prilohy/2012-04-16/kvalita_lecby_diabetu_v_cr_-_unor_2010.pdf" http:// www.diabetickaasociace.cz/sites/default/files/ projekty/prilohy/2012-04-16/kvalita_lecby_diabetu_v_cr_-_unor_2010.pdf EC Executive Agency for Health and Consumer Protection. Developing competencies and professional standards for health promotion capacity building in Europe (CompHP) [online] [cit. 10. srpna 2012] dostupné na www: http://www.iuhpe.org/index.html?page=614&lang=en Euro Heart Consumer Index. Press Release. 2008., Brussell, [online] Consumer Powehouse [cit. 7. Srpna 2012] dostupné na www: http://www.healthpowerhouse.com/files/heart-index-2008-cz.pdf ). Europeapn Health Consumer Index 2012. [online] [cit. 7. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.healthpowerhouse.com/files/ ehci-2012-press-czech-republic.pdf" http://www. healthpowerhouse.com/files/ehci-2012-press-czech-republic.pdf Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR. Index tělesné hmotnosti, fyzická aktivita, spotřeba ovoce a zeleniny. 2010a. Aktuální informace č. 70, ÚZIS ČR Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu. Kouření a vystavení tabákovému kouři. 2011, ÚZIS ČR Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu. Spotřeba alkoholu. 2010b. Aktuální informace č. 57, ÚZIS ČR Forslin, B.M., Rooth Möller, H.E., Andersson, R.I., Sohlberg, E.M., Tillgren, P.E. 2010. The health-promotion perspective in public-health plans in a Swedish region over three decades. Health Promotion Internatonal. Poprvé publikováno online: March 23, 2012 Health at aGlance: Europe. 2010, OECD Publishing Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR. 2004, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, WHO Holcnerová, P. 2011. Alkohol. Epidemiologie. Výukový text. Centra adiktologie, PK 1. LF UK v Praze a VFN v Praze International Comparisons of Obesity Prevalence.

2009. [online] APHO (Association of Public Health Observatories). [cit. 8. září 2011]. dostupné na www: HYPERLINK "http://www.noo.org.uk/ uploads/doc799_2_International_Comparisons_ Obesity_Prevalence2.pdf" http://www.noo.org.uk/ uploads/doc799_2_International_Comparisons_ Obesity_Prevalence2.pdf Kaplan, G.A. 1974. Alameda County Health and Ways of Living Study. [online] [cit. 7. Srpna 2012] dostupné na www: http://www.icpsr.umich.edu/ icpsrweb/ICPSR/studies/6838 Katz, J., Peberdy, A. 1997. Promoting Health – Knowledge and Practice, London: Open University Press Kozák, J.T. 2000. Onkologické riziko: kouření, Klinická onkologie – zvláštní číslo, s. 5 Král, B., Král, N., Dušek, L., Suchánek, Š, Zavoral, M. 2010. Screening kolorektálního karcinomu v roce 2010, Practicus 6/2010 Kučera, Z. 2012. Podpora zdraví v ČR, prezentace na semináři Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP, Lékařský dům, duben 2012 Lalonde Report: A new perspective on thehealth of Canadiens. A working document. 1974, Ottawa: Government of Canada McKeown. 1982. The Role of Medicine., Oxford: Basil, Blackwell Milestones in Health Promotion. Statements from Global Conferences. 2009., Geneva: WHO Nehody zaviněné pod vlivem alkoholu. Policie ČR - Ředitelství služby dopravní policie Policejního prezidia ČR a BESIP [online] Výchova ke zdraví [cit. 13. srpna 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.vychovakezdravi.cz/clanky/zavislosti/ alkohol.html" http://www.vychovakezdravi.cz/clanky/zavislosti/alkohol.html , HYPERLINK "http:// www.vychovakezdravi.cz/clanky/proc-vychovavat-ke-zdravi.html" http://www.vychovakezdravi.cz/ clanky/proc-vychovavat-ke-zdravi.html Overweight and obesity - BMI statistics. [online] Eurostat 2011 [cit. 4. července 2012] dostupné na www: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics Podíl rizikových konsumentů alkoholu [online] Demografický informační portál, ČSÚ [cit. 12. srpna 2012], dostupné na www: HYPERLINK "http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku=&artclID=833&PHPSESSID=b27262748407321f747053c23cd0ac12" http://www. demografie.info/?cz_detail_clanku=&artclID=833&PHPSESSID=b27262748407321f747053c23cd0ac12 Sosnovcová J. Výzkum v agendě SZÚ Praha, přednáška na semináři ŠVZ IPVZ k problematice Výzkumu ve veřejném zdravotnictví, 24.1.2012 Sovinová, H., Csémy, L. 2004 Kouření cigaret a piti alkoholu v České republice, Praha: Státní Zdravotní Ústav Sovinová, H., Czémy, L., Sadílek, P. Jak kouří Češi, kuřácké zvyklosti české populace v posledních deseti letech. Tisková konference SZÚ ke Světovému dni WHO bez tabáku, 31.5. 2008 [online] dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/ czzp/zavislosti/koureni/Tiskovkamladez.pdf Sovinová, H., Sadílek, P, Czémy, L. 2011. Vývoj prevalence kouření dospělé populace v ČR. Názory a postoje občanů k problematice kouření (období 1997-2010). [online] SZÚ, Národní monitorovací středisko pro tabák a alkohol [cit. 7. Srpna 2012] dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/ documents/czzp/zavislosti/koureni/Zprava_koureni_2010.pdf Summary Report of WHO meeting on dissemination of brief interventions for alcohol problem in primary health care: Strategy for developing countries. 2002, Spain, Alicante 24.-27. September 2002, WHO


11

The Evidence of health promotion effectiveness: shaping public health in a new Europe. A report for the European Commission. 2000 IUHPE (International Union for Health Promotion and Education: Paris, Tisková zpráva k průzkumu využívání preventivní péče v ČR. [online] Česká pojišťovna 2012 [cit. 7. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.ceskapojistovna.cz/tiskova-zprava?962703-pruzkum_cp:_preventivni_prohlidky_ neberou_cesi_vazne" http://www.ceskapojistovna. cz/tiskova-zprava?962703-pruzkum_cp:_preventivni_prohlidky_neberou_cesi_vazne Tisková zpráva VZP ČR. V České republice je podle nejnovějšího průzkumu VZP 55 % lidí s nadváhou a obezitou. 2011. [online] VZP ČR [cit. 5. června 2012] dostupné na www: Tiskové zpráva MZ ČR. Ministerstvo zdravotnictví bojuje za lepší životní styl českých dětí 2012a. [online] MZČR [cit. 7. června 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.mzcr.cz/dokumenty/ ministerstvo-zdravotnictvi-bojuje-za-lepsi-zivotni-styl-ceskych-deti-_6673_2501_1.html" http:// www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-bojuje-za-lepsi-zivotni-styl-ceskych-deti-_6673_2501_1.html Tiskové zpráva MZ ČR. Ministerstvo zdravotnictví podpoří 280 miliony korun projekty zaměřené na zdravý životní styl a prevenci 2012b. [online] MZČR [cit. 7. června 2012] dostupné na www:

12


HYPERLINK "http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-podpori-280-miliony-korun-projekty-zamerene-na-zdravy_6622_2501_1.html" http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvo-zdravotnictvi-podpori-280-miliony-korun-projekty-zamerene-na-zdravy_6622_2501_1.html Usnesení č. 499 na 16. schůzi ze dne 26. ledna 2012 v souvislosti s projednáváním zákona č. 115/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, Senát Parlamentu ČR: Usnesení vlády č. 1046/2002, Zdraví pro všechny v 21. století Usnesení vlády ČR č. 273/1992, Střednědobá strategie Národního programu zdraví (NPZ) HYPERLINK "http://apps.who.int/gb/fctc/" WHO FCTC (Framework Convention on Tobacco Control). 2003.[online] [cit. 7. května 2012] dostupné na www: http://www.who.int/fctc/en/ Wilkinson, R., Marmot, M. 2003. Social Determinants of Health, the Solid Facts, WHO Yang M.C., Fann, C.Y., Wen, C.P. et al. 2005. Smoking attributable medical expenditures, years of potential life lost and the cost of premature death in Taiwan. TobControl, 14 (Suppl 1), i62–70. Youth and the schools population [online] EMCDDA/European Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction 2011 [cit. 4. května 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www.emcdda.euro-

pa.eu/stats11/eye" http://www.emcdda.europa.eu/ stats11/eye Zákon č. 115/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami Zdravotnická ročenka České republiky. 2010, ÚZIS ČR Ziglio, E., Hagard, S. and Grifiths, J. Health promotion development in Europe:achievements and challenges. Health Promotion International, Vol. 15, No. 2, 2000, p. 143 – 154 Ziglio, E., Simpson, S., Touros, A. 2011. Health promotion and healthsystems: some unfinished business. Health Promotion International, Vol. 26, No. S2, p. 216-225 Zvyklosti spotřeby alkoholu v ČR. [online] Demografický informační portál [cit. 11. června 2012] dostupné na www: HYPERLINK "http://www. demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=182" http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=182

www.zdravcr.cz

SUMMARY Why are policies against obezity ineffective? Kristýna Přibylová This article deals with a problem of worldwide obesity epidemic, whose growing trend over considerable endeavour of many participants goes badly to a stop. Withal consequences of obesity are considerable: worsening of health and economic waste. In last 40 years it has come to a considerable progress in the development of theoretical knowledge in obesity. There is a significant shift: the obesity has begun to be regarded as a complex dynamic problem, which results from the coincidence of many factors, from which many of them have been neglected (especially socio-environmental factors), and there still persists the biomedical approach, which does not solve the problem as a whole and therefore brings no improvement. It is necessary, that the policy makers begin to reflect these new knowledge, that the present practices of solving the problem of obesity is being revised, and that the problem is being solved en route of systemsoriented multilevel and multi-sector cooperation with involvement of wide range of actors also from the private and civil sector. Key words: obesity, failing policies, environmental factors, productionist paradigm, evidence-based policy, systemsoriented approach, discourse O autorech: Kristýna Přibylová Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky e-mail: [email protected]

www.zdravcr.cz

Proč jsou politiky v boji proti obezitě neúspěšné? Kristýna Přibylová

Příčiny, zdravotní a ekonomické důsledky obezity ve společnosti preferující produkční paradigma. 1 Úvod: vymezení problému Obezita dnes představuje jednu z největších výzev pro veřejné zdraví 21. století. Jedná se o velmi závažný problém globálního rozměru, který postihuje jak rozvinuté, tak rozvojové země, muže i ženy, dospělé i děti. Právě dětská obezita představuje velké nebezpečí v podobě vážných zdravotních i psychosociálních důsledků. WHO v roce 2005 odhadla, že na celém světě se vyskytuje přibližně 1,6 miliard dospělých lidí s nadváhou, z nichž je alespoň 400 milionů obézních. Projekce na rok 2015 počítá s již 2,3 miliardami lidí s nadváhou, z nichž 700 milionů bude obézních [Obesity and Oveweight 2006]. Tyto údaje jsou skutečně znepokojující. V Evropě se za poslední dvě dekády prevalence obezity ztrojnásobila. Nyní zde asi 150 milionů dospělých a 15 milionů dětí trpí obezitou [The Challenge of… 2007]. Dětská obezita je se svými vážnými zdravotními i psychosociálními riziky obzvlášť nebezpečná. Dosavadní vývoj obezity nevykazuje nejmenší náznaky toho, že by v budoucnu došlo ke zlepšení [Huang, Glass 2008]. Příčiny obezity souvisí se společenským vývojem posledních zhruba 60 let, kdy v důsledku procesů modernizace, liberalizace trhů, restrukturalizace ekonomiky a globalizace 2 začalo docházet k řadě sociálních, ekonomických, kulturních a environmentálních změn, které se negativně odrazily v podobě stravovacích návyků, v nízké fyzické aktivitě a celkově nezdravém životním stylu. Důsledky obezity jsou závažné jak pro jed-

notlivce, zejména v podobě zdravotních komplikací, tak pro celou společnost, kde představují riziko pro ekonomickou prosperitu, jelikož dochází k růstu nákladů na zdravotní péči, k poklesu produktivity a k celkovému snižování kvality života [Wang et al. 2011]. Cílem je šířící se globální epidemii obezity zastavit nebo alespoň zmírnit její rostoucí trend. Světová zdravotnická organizace (WHO), se v této oblasti angažuje nejdéle a její zásluhou došlo k významnému pokroku jak v oblasti výzkumu a teoretických poznatků, tak v oblasti formulace strategických cílů a doporučení národním vládám členských zemí, ale také zástupcům soukromého a občanského sektoru. Cílem je podnítit spolupráci těchto aktérů na vytváření „zdravých veřejných politik“ (healthy public policy), na společném budování prostředí příznivého pro zdraví, což by přispělo ke snižování prevalence obezity a dalších chronických neinfekčních onemocnění. Podpisem Evropské charty proti obezitě [European Charter on…2006] se členské země evropského regionu WHO zavázaly k plnění cíle, kterým je snížení prevalence obezity alespoň u dětí a dospívajících do roku 2015. WHO ale není jediným mezinárodním aktérem. Významnou úlohu v oblasti získávání a šíření nových poznatků zastává také Mezinárodní asociace pro studium obezity (IASO). Na evropské úrovni hraje významnou roli Evropská komise, která zaštiťuje Evropskou akční platformu pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví, která sdružuje významné aktéry v boji proti obezitě na úrovni EU.


13

Teoretické poznatky o obezitě, o jejích příčinách, důsledcích, léčbě a prevenci jsou na velmi dobré úrovni. Mezinárodní aktéři, zejména pak WHO, volají po řešení ze strany národních vlád, kterým předkládají celou řadu doporučení v podobě strategických dokumentů a akčních plánů, a apelují na ně, aby tato doporučení implementovala v podobě národních akčních plánů. Navzdory iniciativám na globální, evropské i národní úrovni prozatím nedaří řešit problém rostoucí prevalence obezity, což vypovídá o existenci jistých bariér, které boj proti obezitě znesnadňují a o kterých pojednává tato práce.

Tato práce využívá integrovaného kvalitativně kvantitativního přístupu k analýze veřejněpolitického a teoretického diskurzu boje proti obezitě. Vstupním krokem je analýza aktérů veřejné politiky boje proti obezitě, která vychází z analýzy aktérů provedené autory Langem a Raynerem [2005] a ta je doplněná o vlastní poznatky. Dalším metodickým krokem je identifikace významných událostí veřejné politiky boje proti obezitě, pro kterou je použita morfologická analýza, což je metoda, která umožňuje strukturovat komplexní problém do jednotlivých dimenzí, kterým se přiřazují konkrétní hodnoty sledovaných proměnných, vztahujících se k jednání aktérů. 2 Cíle, výzkumné otázky, Výstupem je pak matice [Ritchey 1998, metody a data 2002]. Tato metoda je vhodná pro zísCílem práce je analýza dosavadního vý- kání základního přehledu o významných voje veřejněpolitického a teoretického krocích aktérů na jednotlivých úrovních diskurzu boje proti obezitě na globální vládnutí v závislosti na čase. Přínos této a evropské úrovni, jeho vyhodnocení metody je také v tom, že napomáhá a identifikace nejčastěji diskutovaných odhalit souvislosti mezi událostmi, akpříčin neúspěchu veřejných politik v boji téry, formulací politických agend, cílů, proti obezitě. Dílčím cílem je 3 identifi- nástrojů politik a jejich implementace kace významných aktérů veřejné politiky včetně dosahovaných výsledků. Morfoboje proti obezitě na globální, evropské, logická analýza představuje v této práci národní a místní úrovni. K naplnění da- analytický rámec, který je východiskem ného cíle byly stanoveny tyto výzkumné navazující fáze empirického výzkumu otázky: (1) Jaké jsou příčiny a společen- využívající metodu kritické diskurzivní ské důsledky obezity? (2) Jak veřejná poli- analýzy (CDA). Tato metoda analyzuje tika reflektuje rozsah a závažnost obezity? různé formy jazykových projevů a zkou(3) Jaká opatření k zastavení nebo ales- má, jak se vytváří znalost v rámci určitépoň zmírnění rostoucího trendu obezity ho diskurzu, který je chápán jako proces byla doposud formulována na globální sociální interakce (jednání aktérů). Důraz a evropské úrovni a jak tato opatření re- je kladen na sociální, kulturní a politický flektovala komplexní a multifaktoriální po- kontext. CDA se vyznačuje specifickým vahu problému? (4) V čem spočívá nízká zájmem o vztah mezi jazykem a mocí Přibylová, obezita, programy, politiky efektivita opatření zamřených na boj proti a zabývá se analýzou skrytých i transobezitě? Jaké jsou nejčastěji diskutované parentních vztahů dominance, diskrimipříčiny tohoto neúspěchu? nace, moci a kontroly, jež se manifestují Obr. 1: Ekologický model determinant obezity Obr. 1: Ekologický model determinant obezity Vlivy Biologie

Prostředí

Chování

Energetická bilance

=

Energetický příjem (potrava)



Energetický výdej (fyzická aktivita)

Mediátory Zdroj: Swinburn, Egger, Raza 1999, upraveno

x

Fyziologické přizpůsobení

Regulátory

v jazyce [Fairclough 2001; Wodak 2002; Hendl 2008]. Tato metoda je využita především pro hodnocení vývoje veřejněpolitického diskurzu boje proti obezitě na globální a evropské úrovni, se zaměřením na konkrétní cíle strategií a z nich odvozených a implementovaných programů veřejných politik, a jeho srovnání s vývojem teoretického diskurzu – poznatků o obezitě v rámci širšího spektra vědních disciplín. Tato práce využívá různé zdroje dat: (1) teoretické poznatky obezitě v podobě odborných publikací a článků, (2) klíčové strategické a výzkumné veřejněpolitické 4 dokumenty na globální a evropské úrovni, zabývajících se problematikou obezity, výživy a fyzické aktivity, (3) statistiky a sekundární výzkumná data mezinárodních organizací.

3 Teoretická východiska 3.1 Příčiny obezity Obezita se stala společenským problémem globálního rozměru v důsledku společenských změn v posledních zhruba 60 letech. Pozitivní vývoj, vyznačující se růstem životní úrovně, technologickým pokrokem, lepší dostupností a rozsahem služeb, je však vykoupen nezdravým životním stylem, nárůstem prevalence chronických civilizačních onemocnění, mezi kterými hraje obezita významnou roli nejen jako nemoc sama o sobě, ale hlavně jako rizikový faktor podporujících rozvoj řady dalších onemocnění [Obesity: Preventing and…2000]. Žijeme ve společnosti, které dominuje tzv. produkční paradigma [Lang, Heasman 2004], které se prosadilo po druhé světové válce. Vlády v té době začaly vytvářet nové národní a mezinárodní politiky zaměřené na zvýšení produkce potravin v souvislosti s rostoucími potřebami stále se zvětšující populace. Toto zvýšení kvantity však bylo na úkor kvality potravin. Začala se zvyšovat kalorická hodnota potravin na úkor hodnoty nutriční. Tento posun s sebou přinesl řadu negativních důsledků v podobě zhoršení zdravotního stavu a závažných ekologických problémů. V současné době sice sílí konkurenční medicínské a ekologické paradigma, které klade důraz kvalitu zdraví a životního prostředí (hovoří se dokonce o „potravinových válkách“), ovšem produkční paradigma má tak silnou podporu ze strany trhu, ale i veřejného sektoru, že tlaku těchto paradigmat odolává.

Zdroj : Swinburn, Egger, Raza 1999, upraveno

14


www.zdravcr.cz

Z čistě fyziologického hlediska je obezita důsledkem energetické nerovnováhy v organismu, kdy energetický příjem dlouhodobě převažuje nad energetickým výdejem. Na vzniku této energetické nerovnováhy se však spolupodílí řada faktorů (zejména socioenvironmentálních). Jedná se tedy o velmi komplexní a dy-

namický problém, jehož řešení vyžaduje tzv. systémový přístup, který jde cestou víceúrovňové a víceoborové spolupráce a představuje ucelený rámec pro účinné řešení problému v celém jeho rozsahu [Huang, Glass 2008; Huang et al. 2009; Hammond 2009; Gortmaker et al. 2011]. V rámci systémového přístupu je vhodné

modelování, které by mělo jednak popisovat mechanismus fungování problému, ale především poskytnout i jakýsi návod na jeho řešení Hammond 2009]. Jedním z takových modelů je např. ekologický model [Egger, Swinburn 1997] (viz schéma 1). Zohledňuje jak vnitřní (na úrovni jednotlivce), tak vnější (envi-

Tabulka 1: Aktéři mezinárodní spolupráce v boji proti obezitě

Zdroj : Lang, Rayner 2005, doplněno

www.zdravcr.cz


15

ronmentální) faktory. Pokud na úrovni jednotlivce dlouhodobě převládá energetický příjem nad výdejem, dochází v organismu k významným změnám (organismus se tomuto 5 stavu přizpůsobí), které dále nahrávají nárůstu tělesné hmotnosti. Samotná energetická bilance je výsledkem chování jedince (jeho psychickým stavem, zvyky, emocemi, vědomostmi atd.), které je dále ovlivňováno jednak individuálními biologickými dispozicemi (pohlaví, věk, genetika, hormonální vlivy) a jednak vlivem vnějšího prostředí. V souvislosti s obezitou hovoříme o tzv. obezogenním prostředí, které obezitu podporuje. Vliv prostředí na obezitu podrobně vysvětluje analytický rámec ANGELO (z angl. „analysis grid for environments linked to obesity“) [Swinburn, Egger, Razza 1999], který rozlišuje mezi dvěma úrovněmi – mikro a makro – a čtyřmi typy prostředí – fyzické, ekonomické, politické a sociokulturní. Vliv všech kombinací úrovní a typů prostředí se podepisuje jednak na stravovacích návycích a na fyzické aktivitě. Platí, že jedinec je v přímé interakci se svým „mikroprostředím“ (pracoviště, škola, domácnost…), které je zase ovlivňováno širším „makroprostředím“ (politické prostředí, vzdělávací systém, zdravotnický systém, postoje a názory široké veřejnosti…). Vliv prostředí není dosud dostatečně prozkoumán a stále je mu přikládán marginální význam v porovnání s medicínskými a behaviorálními aspekty. To je problém, protože pokud dosavadní postupy nebudou revidovány a preventivní strategie budou i nadále podceňovat vliv širokého okruhu socioenvironmentálních faktorů, tak nelze očekávat zlepšení [Huang, Glass 2008; Huang et al. 2009]. Environmentální přístup nemá dosud převládající biomedicínský přístup nahradit, ale měl by s ním být přinejmenším komplementární. Je potřeba dosavadní nefunkční postupy revidovat a doplnit je o nové poznatky, které přispějí k účinnému řešení problému. 3.2 Zdravotní a ekonomické důsledky obezity Obezita je nyní jednou z největších hrozeb pro veřejné zdraví 21. století. Důsledky obezity jsou primárně zdravotní a sekundárně pak i ekonomické, jelikož se zhoršujícím se zdravotním stavem se snižuje délka života, klesá kvalita života,

16


roste počet let strávených s disabilitou (porucha schopností v důsledku nemoci) a v konečném důsledku klesá produktivita. Jedná se o velkou zátěž pro zdravotnické systémy vysoko- i nízko-příjmových zemí [Wang et al. 2011]. Mezi život ohrožující zdravotní problémy související s obezitou patří především kardiovaskulární problémy, cukrovka nebo nádorová onemocnění. Méně závažné jsou pak 6 problémy pohybové, kožní, dýchací nebo poruchy plodnosti. Nelze opomenout ani problémy psychosociální. Vznik obezity již v dětském věku má pak mnohem závažnější zdravotní důsledky, které mohou být nevratné, a to i v případě, že dojde k poklesu váhy na normální úroveň. Kromě zřejmých zdravotních důsledků přináší obezita také řadu ekonomických a sociálních důsledků: (1) Obezita představuje zátěž pro společnost v podobě zvýšených nákladů na zdravotní péči (přímé náklady). Odhaduje se, že u dospělé populace je nyní obezita zodpovědná až za 6 % nákladů na zdravotní péči v evropském regionu WHO. (2) Dále způsobuje snížení produktivity z důvodu pracovní absence, způsobené špatným zdravotním stavem, či předčasného úmrtí (nepřímé náklady). (3) Dochází ke ztrátě příležitostí, psychologickým problémům a celkově se zhoršuje kvalita života (nemateriální náklady) [Obesity: Preventing and…2000; The Challenge of…2007]. 3.3 Koncepty z oblasti veřejné politiky Veřejná politika je výsledkem jednání (rozhodování) širokého okruhu aktérů. Přesněji řečeno je výsledkem vzájemného působení tří faktorů: (1) aktérů, kteří svým jednáním ovlivňují obsah politik a proces jejich tvorby, (2) institucionálního prostředí, které vymezuje a ovlivňuje jednání aktérů, a (3) přesvědčení a znalostí aktérů, které ovlivňují jejich uvažování a jednání. V procesu tvorby politik se aktéři snaží sladit politické cíle s politickými nástroji za účelem řešení daného problému, přičemž zde rozhodují jednak technické (vhodnost nástroje) a jednak politické faktory (osobní hodnoty, přesvědčení, ideologie). Politika je pak výsledkem dynamického procesu vzájemně provázaných rozhodnutí [Howlett, Ramesh, Perl 2009]. Aktéři v procesu rozhodování čelí jisté dualitě: jednají pod vlivem individuálního, ale zároveň i většinového (veřejného) zájmu, přičemž tyto zájmy mohou být

protichůdné. Racionalita jejich rozhodování je tak v reálném světě často velice omezená [Knoepfel et al. 2007]. Na problematice obezity je zřetelné, že proces tvorby politik (od prvotní identifikace problému až po návrh konkrétního řešení a jeho realizaci) není efektivní. Poznatky o problému, o jeho rozsahu, závažnosti, příčinách i důsledcích, jsou na velmi dobré úrovni. Ze strany nadnárodních aktérů sílí apely na národní vlády, aby se ujaly řešení problému na národní úrovni, jsou formulovány strategické cíle a doporučení, jak jich dosáhnout, ovšem jejich realizace vykazuje značné nedostatky. Z tohoto důvodu je potřeba posílit roli výzkumu v procesu tvorby veřejných politik. Jedná se o tzv. politiku založenou na důkazech („evidence-based policy“). Výzkum však nemá sloužit jen k tomu, aby poskytoval jednorázová řešení konkrétních problémů – inženýrský (racionální) model, ale poznatky by se měly zakotvit hlouběji v postojích aktérů, 7 čímž by získaly význam již pro vstupní diskuse o problémech a pro nastolování agendy – osvícenecký model [Buse, Mays, Walt 2005]. V oblasti zdravotní politiky je potřebné rozvíjet multidisciplinární přístup ke zdraví [Gilson et al. 2008]. Vědecké poznatky nejen z medicíny, ale i z jiných přírodních věd, techniky, ale i z oblasti ekonomických a společenských zákonitostí „musí být analyzovány a zpětně syntetizovány z hlediska jejich možné aplikace pro zlepšování zdravotního stavu populace“ [Drbal 2001a: 19]. Ovlivňování zdravotních determinant se neobejde bez hlubší znalosti jevů, procesů a vztahů uvnitř zdravotní politiky. Role vědy a výzkumu, ze kterých je možné čerpat podklady pro praxi, je zde nezastupitelná. Nelze ale stavět na „apriorních schématech nebo receptech“, ale je potřeba vzít v úvahu podmínky té které země [Drbal 2001b: 86]. 3.4 Koncepty z oblasti veřejného zdraví a podpory zdraví „Zdraví je stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody a nejen absence nemoci nebo vady“ [Constitution of the…2006: 1]. Zdraví má významnou hodnotu individuální i společenskou – představuje cenný veřejný statek a potenciál ekonomického, sociálního a kulturního rozvoje. Dnes se často hovoří o tzv. krizi medicíny, kdy medicínský rozvoj již dosáhl svého ekonomického limitu a medicína již nemůže sama zvládnout všechny zdravotní problémy [Holčík 2005, 2007]. Důležitá je proto role veřejného zdraví, vědní disciplí-

www.zdravcr.cz

ny a zároveň společenské praxe [Janečková, Hnilicová 2009: 12]. Podle WHO se jedná o „vědu a umění podporovat zdraví, předcházet nemocem a prodlužovat život prostřednictvím organizovaného úsilí společnosti“ [Health Promotion Glossary…1998: 3]. Veřejné zdraví se snaží zlepšovat zdravotní stav populace skrze ochranu a podporu zdraví, uspokojovat zdravotní potřeby obyvatel, věnuje se otázkám nerovností ve zdraví a řízení péče o zdraví. Je úzce propojeno s vládnutím a tvorbou politik a díky své multidisciplinární povaze se dokáže dynamicky přizpůsobovat nově vznikajícím problémům [Turnock 2004; Janečková, Hnilicová 2009]. Podpora zdraví je přístup, který se začal rozvíjet od poloviny 20. stol. v souvislosti s proměnou povahy nemocí a zdravotních determinant, kdy začaly ustupovat do pozadí nemoci infekční a začala se zvyšovat frekvence nemocí chronických, někdy označovaných i jako civilizačních, které jsou důsledkem špatného životního stylu a zdraví nepříznivého prostředí. Současně došlo k paradigmatickému posunu, kdy biomedicínský (individualistický) přístup ke zdraví začal být postupně nahrazován modelem bio-psychosociálním (holistickým) [Kalová et al. 2005], kdy se pozornost přesou-

vá z jednotlivce na celou společnost a na široký sociální kontext zdraví a nemoci. Podpora zdraví klade důraz především na prevenci, zdravotní výchovu a tvorbu „zdravých veřejných politik“ [Havelková 2003]. 8 V oblasti podpory zdraví se stále setkáváme s řadou překážek. Veřejnost není dostatečně uvědomělá, co se týče zdravotního stavu. Důvodem jsou především neucelené a neadresné informace. Lidé často ve vztahu k vlastnímu zdraví zaujímají pasivní postoj a zodpovědnost za zdravotní stav přenechávají zcela na zdravotnickém systému. Není systematicky rozvíjena meziresortní spolupráce, některé resorty se zcela zříkají odpovědnosti za zdravotní stav populace. Tyto a další překážky pak pramení především z toho, že zdraví je široce chápáno jako „hodnota cílová, mající význam sama o sobě, nikoli jako hodnota instrumentální, tedy prostředek k dosažení dalších hodnot“ [Gladkij 2000: 30].

4 Aktéři participující na mezinárodní spolupráci v boji proti obezitě Účinné řešení obezity vyžaduje koordinované a komplementární jednání mnoha aktérů na všech úrovních, a to jak v ob-

lasti zdravotnictví, tak mimo něj. Jedná se o již zmíněný systémově orientovaný přístup. Jeho víceúrovňovost a víceoborovost umožňuje zohledňovat široké spektrum faktorů, které se podílejí na vzniku a nárůstu obezity, a řešit tak tento problém komplexně a tudíž účinně. Dosud však chybí jednotný model řešení, jednotný politický rámec, který by strukturoval jednání aktérů a vedl k dosažení cíle [Huang, Glass 2008; Huang et al. 2009; Hammond 2009; Gortmaker et al. 2011]. Klíčovou úlohu v boji proti obezitě hrají národní vlády. Ty mohou svojí činností tento boj podporovat, nebo ho naopak brzdit. Jednou z hlavních úloh a odpovědností vlád je podpora a ochrana veřejných zájmů včetně veřejného zdraví. Vlády mohou působit na mnoha úrovních – místní, národní, ale mohou se zapojit i do mezinárodních struktur. Důležité je, aby na problém obezity nebylo nahlíženo jen jako na problém z oblasti zdravotnictví, ale aby i ostatní resorty přijaly svůj díl zodpovědnosti, protože jejich rozhodnutí ovlivňují charakter prostředí. Jedná se o oblast průmyslu a obchodu, vzdělávání, zemědělství, dopravy, územního plánování atd. Přestože mnohé vlády již v nedávné době vytvořily konkrétní doporučení a strategické plány, jejich realizace z výše

Tabulka 2: Morfologická analýza: klíčové události veřejné politiky boje proti obezitě na globální a evropské úrovni

Zdroj : Přibylová 2010, upraveno

www.zdravcr.cz


17

uvedených důvodů (hl. nesystémovost) selhává [Gortmaker et al. 2011]. Mezinárodní organizace reflektují globální rozsah a závažnost problému obezity. Na problém dlouhodobě upozorňuje a apeluje na jeho řešení ze strany národních vlád zejména OSN, resp. její dceřiné organizace zabývající se otázkami veřejného zdraví a výživy: WHO, FAO (Food and Agricultural Organisation), Unicef. Ovšem i organizace, které sledují spíše ekonomické zájmy (např. Světová banka, WTO, MMF, EU atd.), ovlivňují nepřímo zdraví 9 populace. Z opačného pohledu zase platí, že zdravá populace příznivě ovlivňuje ekonomiku, takže otázky zdraví nelze podceňovat ani v oblastech se zdravím zdánlivě nesouvisejících [tamtéž]. Aktéři z oblasti soukromého sektoru do značné míry ovlivňují prostředí, ve kterém žijeme, tzn. podílejí se na tom, zda toto prostředí bude zdraví příznivé, či naopak obezogenní. Využívají účinných komunikačních prostředků (reklama, marketing), pomocí kterých ovlivňují vnímání jednotlivců, jejich potřeby a všeobecně přijímané normy. Velkým problémem je lobbing velkých výrobců potravin (časté jsou i nekalé praktiky jako klientelismu či korupce), který je brzdou snah aktérů z oblasti veřejného zdraví zastavit rostoucí trend obezity. Malý, i když ne zanedbatelný vliv mají i zástupci občanského sektoru, jednotliví lékaři a nakonec i jednotlivci, kteří se teoreticky mohou svobodně rozhodnout o způsobech stravování a fyzické aktivity, ovšem v reálném světě je jejich svoboda volby do jisté míry omezená právě vlivem zdraví nepříznivého (obezogenního) prostředí [tamtéž]. Tabulka 1 přináší přehled klíčových aktérů spolupracujících v boji proti obezitě, rozčleněných podle úrovně a oblasti vlivu.

5 Mofrologická analýza událostí: vývoj teoretického a veřejněpolitického diskurzu boje proti obezitě Cílem morfologické analýzy byla identifikace klíčových událostí ve vývoji teoretického a veřejněpolitického diskurzu boje proti obezitě (viz tab. 2) s důrazem na to, jak se teoretické poznatky promítají do nastolování agend a formulace politik a jaká je výsledná účinnost těchto politik. Celý vývoj teoretického a veřejněpolitického diskurzu boje proti obezitě je úzce provázán s vývojem podpory zdraví. Obezita začala být reflektována jako významný celospolečenský a globální pro-

18


blém v 70. letech 20. století, kdy byl také uspořádán první mezinárodní kongres o obezitě, který se koná v pravidelných čtyřletých intervalech dodnes a který přispívá k šíření poznatků z výzkumů o obezitě a formulaci strategií prevence a léčby. V 80. letech vznikla specializovaná mezinárodní organizace zaměřená přímo na obezitu IASO (International Association for the Study of Obesity). Byly uskutečněny první mezinárodní studie a projekty (např. MONICA, CINDI), jejichž cílem bylo monitorovat trendy a determinanty v oblasti 10 chronických neinfekčních onemocnění a formulovat doporučení, která by vedla ke snížení prevalence těchto onemocnění. Obezita byla označena jako významný negativní faktor ovlivňující vznik a průběh dalších chronických onemocnění a její prevalence, která byla zjišťována, se ukázala jako velmi vysoká: 50-70 % sledované populace (v regionu WHO) trpělo nadváhou či obezitou [Obesity: Preventing and…2000]. V 90. letech došlo k prohloubení poznatků o souvislostech mezi výživou a zdravím. Bylo zjištěno, že změny stravovacích návyků (nadbytek tuků a cukrů, nedostatek vlákniny) přispívají k nárůstu chronických onemocnění, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, cukrovka, ale také nádorová onemocnění a další. WHO doporučila členským státům, aby vytvářely zdraví příznivé potravinové a výživové politiky, a to cestou víceoborového přístupu [Diet, nutrition and…1990]. Na úrovni EU pak vznikl projekt EURODIET, který byl orientován právě na vztah mezi výživou a zdravím, za účelem podporovat koordinovanou činnost EU a členských zemí v otázce podpory zdraví v oblasti výživy, stravování a zdravého životního stylu. V novém tisíciletí už se o obezitě hovoří jako o „globální epidemii“ [Obesity: Preventing and…2000]. Množství mezinárodních konferencí, doporučení a strategických dokumentů po roce 2000 svědčí o sílící snaze problém obezity řešit. WHO důrazně apeluje na národní vlády členských států, aby přijaly zodpovědnost a realizovaly předložená doporučení. Důraz je kladen zejména na vytváření zdraví příznivého prostředí a na formulaci potravinových a výživových politik, které povedou k prevenci chronických nemocí včetně obezity. V evropském regionu WHO je přijat První akční plán pro potravinové a výživové politiky na obdo-

bí 2000-2005 [The First Action…2001]. V roce 2004 následuje Globální strategie pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví [Global Strategy of…2004]. V roce 2006 se uskutečnila Evropská ministerská konference proti obezitě, kde byla mimo jiné přijata Evropská charta proti obezitě, jejímž podpisem se členské země zavázaly k plnění společného cíle, kterým je snížení prevalence obezity do roku 2015 [European Charter on…2006]. Přestože od přijetí Prvního akčního plánu pro výživové a potravinové politiky došlo k pozitivnímu posunu v tvorbě výživových a potravinových politik na úrovni členských zemí evropského regionu WHO, prevalence chronických onemocnění neustále roste. Dle WHO [WHO European Action…2008] je na vině nedostatek finančních zdrojů, odborných znalostí, politických závazků a mezioborové spolupráce. Jednotlivá dílčí opatření neřeší problém obezity jako celek. Proto Evropská kancelář WHO vydala Druhý akční plán pro výživové a potravinové politiky na léta 20072012, který má dosavadní překážky boje s obezitou 11 odstraňovat cestou meziresortní spolupráce, revize dosavadních politik (zejména v oblasti potravin a výživy), transformace strategických cílů do konkrétních politických nástrojů, dialogem mezi všemi zúčastněnými aktéry, vhodnou alokací zdrojů a monitoringem implementace [tamtéž]. V rámci EU byla v roce 2005 vydána Zelená kniha s názvem „Prosazování zdravé stravy a fyzické aktivity: evropský rozměr prevence nadváhy, obezity a chronických chorob“, která otevřela diskuzi o problému obezity a vyzvala všechny zainteresované aktéry, aby se k této problematice vyjádřili [Zelená kniha…2005]. Jejich reakce pak byly zapracovány do Bílé knihy Strategie pro Evropu týkající se zdravotních problémů souvisejících s výživou, nadváhou a obezitou [Bílá kniha…2007], která již přinesla konkrétní doporučení na řešení. Důraz je zde opět kladen zejména na víceúrovňovou a víceoborovou spolupráci a na průběžný monitoring. Kromě strategických dokumentů byla na evropské úrovni vytvořena celá řada mezinárodních projektů zaměřených na snižování obezity, podporu zdravé výživy a fyzické aktivity (např. DIOGENES, HOPE, EURO-PREVOB). Po roce 2000 také vzniklo několik odborných časopisů specializovaných na problematiku obezity (např.

www.zdravcr.cz

Obesity Reviews, International Journal of Pediatric Obesity, Obesity Facts). Ve všech těchto časopisech se prezentují nejnovější poznatky z řady vědních oborů a výzkumu, které se tak šíří mezi odbornou i laickou veřejnost. Dosavadní vývoj lze shrnout následovně. I přes znatelný pokrok jak v oblasti teoretických poznatků, tak v oblasti tvorby politik narůstající prevalence obezity přetrvává, což svědčí o existenci jistých bariér, které boj s obezitou znesnadňují a které je třeba odstranit.

6 Diskuse příčin neúspěchu politik v boji proti obezitě Společenský vývoj s sebou přinesl řadu změn. Restrukturalizace ekonomiky a průmyslu, liberalizace trhů, globalizace. Technologický pokrok zasáhl do podoby prostředí a životního stylu lidí, který se dnes vyznačuje sedavým způsobem života a prakticky nulovou fyzickou aktivitou. Dle Langa a Raynera [2007] se skrze obezitu manifestují nevhodné sociální struktury, které ovlivňují chování a preference lidí týkající se stravování a fyzické aktivity. WHO (spolu s dalšími mezinárodními aktéry) si je vědoma těchto širších společenských souvislostí, které přispívají k nárůstu prevalence obezity, a proto apeluje na národní vlády, aby ve všech oblastech své činnosti braly ohled na zdraví občanů („health in all policies“), aby poskytovaly občanům dostatek informací, aby vytvářely zdravé výživové a potravinové politiky a budovaly prostředí příznivé pro zdraví, ve kterém bude zdravý životní styl a 12 prevence normou. Proč se tedy tento záměr nedaří uskutečnit? Při hledání odpovědi na tuto otázku jsem využila analytického rámce Langa a Raynera [2007], kteří vymezili tři hlavní oblasti selhání, které brání v úspěšném řešení problému rostoucí prevalence obezity. Jedná se o oblast (1) národních vlád, (2) soukromého sektoru a (3) spotřebitelů. a) Selhání na straně vlád Obezita je velice komplexní a dynamický problém, který vyžaduje systémově orientovaný přístup. Podle Lipovetského [1983: 13] však v současné postmoderní společnosti „panuje masová lhostejnost“ a „převládá pocit neustálého omílání a přešlapování na místě“. Dosavadní kroky mají povahu převážně parciálních řešení bez důrazu na dlouhodobou udržitelnost. Taková řešení

www.zdravcr.cz

sice mohou přinést dílčí výsledky, ale problém globálního rozměru nevyřeší. K řešení obezity národní vlády nezaujímají jednotné stanovisko a chybí zde jednotný model řešení. Střetává se zde širší sociální a úzký biomedicínský přístup. Zatímco první se orientuje hlavně na prevenci na úrovni celé společnosti, druhý řeší již vzniklé zdravotní komplikace na úrovni jednotlivce. Obecně jsme v moderních liberálních společnostech svědky nadměrného individualismu a nadvlády instrumentálního rozumu, a z těchto dvou problémů plynoucího nebezpečí ztráty svobody [Hrubec 2011]. Dochází k „rozmachu kalkulativn racionality“, který se „obecně se více orientuje na prostředky dosahování cílů než na cíle samotné“ [c.d.: 192]. Tržně orientované vlády zdůrazňují ekonomické priority, podporují spotřebu a konzumní způsob života. Pod vlivem ekonomického tlaku dochází i k proměně potravinového systému – produkuje se více průmyslově zpracovaných potravin, které jsou dostupnější a jejichž spotřeba je propagována cestou marketingu a reklamy [Swinburn et al. 2011]. Neplnění strategických cílů formulovaných na nadnárodní a globální úrovni (např. Globální strategie pro výživu, fyzickou aktivitu a zdraví, První a Druhý akční plán pro výživové a potravinové politiky, Evropská charta proti obezitě, Zelená a Bílá kniha atd.) vyplývá již z povahy těchto dokumentů, která je „pouze“ mobilizující a doporučující, takže realizace těchto cílů není pro národní vlády závazná. A pokud už nějaký resort projeví iniciativu, celé řešení často ztroskotá na neochotě ostatních resortů nebo dalších úrovní vládnutí ke spolupráci. Lang a Rayner [2005] proto přichází s myšlenkou institucionální reorganizace na evropské úrovni a hledání účinných nástrojů, které by přispěly k lepší koordinaci existujících institucí a vytvoření pevného partnerství napříč veřejným, soukromým a občanským sektorem. 13 Vlády by neměly podceňovat výsledky výzkumů (myšleno z pohledu využití vědeckých poznatků v procesu tvorby veřejných politik). Jedná se o již zmíněnou politiku založenou na důkazech. O tom, jak výsledky výzkumu „přispívají k porozumění epidemie obezity, a jak jsou využívány při formulaci nových agend politiky proti obezitě na mezinárodní úrovni“ pojednala ve své práci Voglová [2012: 14]. Klade si zde mimo jiné i otázku velice

podobnou zaměření této práce, a sice „proč se i přes nespočet světových výzkumů, nedaří problém rostoucí prevalence obezity řešit“ [c.d.: 68]. Je také zapotřebí vytvořit jasnou strategii v oblasti komunikace a informací, která by uvedla v součinnost různé druhy médií, jelikož informace poskytované vzdělávacími kampaněmi jsou často popírány komerčními komunikačními praktikami (reklama, marketing, lobbing). Je třeba klást důraz i na vhodné označování potravin [WHO European Action…2008]. b) Selhání na straně trhu V posledních několika letech jsme svědky tzv. ekonomické globalizace, globálního kapitalismu, kdy transnacionální korporace a mezinárodní finanční instituce během krátké doby získaly „kontrolu nad mnoha aspekty hospodářské a finanční sféry, přičemž jejich působení problematicky ovlivňuje život mnoha lidí“ zejména v rozvojových zemích, jsme svědky prohlubování sociálních nerovností a dokonce četných ztrát na životech [Hrubec 2011: 248]. Petránek [2012] se nad tímto vývojem pozastavuje se slovy, že v moderní společnosti „není možné, aby kapitál diktoval politikům“. Výrobci potravin se pod vlivem produkčního paradigmatu snaží maximalizovat svůj zisk, takže dochází k nadprodukci potravin, kde je kladen důraz především na kvantitu, méně už na kvalitu, což je hrozbou pro lidské zdraví [Lang, Heasman 2004; Lang, Rayner 2005]. K maximalizaci zisku používají účinného nástroje – reklamy, která ovlivňuje preference spotřebitelů, zejména těch méně informovaných, dětí, dospívajících, starších lidí a sociálně slabších jedinců. Výrobci potravin argumentují svobodnou vůlí spotřebitelů, kteří se sami mohou rozhodnout, jaké potraviny si koupí a jaké ne. Dostávají se tak svým jednáním do rozporu se zástupci veřejného zdraví [Global Strategy on…2004; The challenge of…2007]. Objevují se i snahy (v některých zemích už v podobě reálných legislativních opatření) o regulaci reklamy na potraviny ze strany státu. IOTF [Sydney Principles…2007] za tím účelem formulovala sadu doporučení,tzv. „Sydneyské principy“. c) Selhání na straně spotřebitelů 14 Na straně spotřebitelů je otázkou, do jaké míry zde lze hovořit o jejich vlastním selhání a do jaké míry je jejich jednání vedoucí k obezitě jen výsledkem působení okolností (nízká informova-


19

nost, vliv reklamy) a vnějšího (obezogenního) prostředí [Gortmaker et al. 2011]. Velkým problémem je preference ceny potravin před jejich kvalitou. Z provedených výzkumů vyplývá, že vliv sociálního statusu hraje významnou roli. Lidé více vzdělaní a s vyššími příjmy preferují spíše kvalitnější potraviny, lidé s nízkými příjmy naopak preferují levnější potraviny, které jsou většinou méně zdravé a jejich konzumace vede ke zhoršení zdravotního stavu a obezity [The challenge of…2007]. Podle WHO [Physical activity and…2006] dvě třetiny obyvatel EU nedosahují doporučené úrovně fyzické aktivity (30 min. denně) navzdory tomu, že více než 70 % populace EU se domnívá, že oblast, ve které žije, nabízí mnoho příležitostí jak být fyzicky aktivní [European Opinion Research Group 2003]. Na úrovni jednotlivce je největším selháním jeho vlastní pohodlnost. Argumentovat nedostatkem času je v současné hektické době možná oprávněné, ale je třeba si uvědomit, že je ve hře nejen naše vlastní zdraví, ale i budoucnost celé společnosti. Předcházet zdravotním komplikacím je jednoznačně výhodnější, než léčit již vzniklé nemoci. Problém je, že veškeré návyky z oblasti stravování, fyzické aktivity a celkového přístupu k vlastnímu zdraví se přenášejí z rodičů na děti. Děti si snadno zafixují špatné návyky, kterých se v pozdějším věku těžko zbavují. Existuje 70-75% pravděpodobnost, že dítě bude obézní, pokud má obézní oba rodiče, 40% pravděpodobnost, pokud je obézní jen jeden rodič a 10 % pravděpodobnost, pokud žádný z rodičů obezitou netrpí [Obezita.org 2010]

7 Závěr Tato práce se snaží poukázat na to, jaké jsou příčiny selhání (resp. nízké účinnosti) politik boje proti obezitě v rámci víceúrovňového vládnutí. Na mezinárodní úrovni jsou tyto poznatky reflektovány, panuje zde shoda o komplexní povaze, závažnosti a rozsahu obezity, o nutnosti jejího řešení, o jejích příčinách a důsledcích nebo spíše hrozbách nejen pro jednotlivce, ale i pro celou společnost. Není možné nahlížet na obezitu jako na problém individuální, ale jako na problém celospolečenský, ba dokonce globální. Jeho příčiny totiž dalece přesahují úroveň jednotlivce. Jedinec sice disponuje svobodnou volbou, ta je však v moderní společnosti do značné míry omezena přemírou individualismu, instrumentální

20


racionalitou [Hrubec 2011] a konzumní revolucí [Lipovetsky 1983]. Ukazuje se, že vědecké poznatky o obezitě jsou na velice dobré úrovni, ale selhává aplikace těchto poznatků v praxi [Přibylová 2010, Voglová 2012]. Na mezinárodní úrovni 15 jsou tyto poznatky reflektovány a na základě toho pak vznikají četná doporučení a strategie. Jejich realizace ale selhává na úrovni národních vlád, které pod vlivem produkčního paradigmatu v součinnosti s (na zisk orientovaným) trhem a nízkou informovaností spotřebitelů znemožňují jakýkoli pozitivní posun ve vývoji prevalence obezity. Podle Voglové [2012] je velkým, avšak skrytým problémem klientelismus či lobby producentů potravin a farmaceutických firem, který se záměrně tutlá. Žijeme ve světě, kterému vládne globální kapitál. Nad společenským vývojem postupně přebírá kontrolu trh, zejména velké transnacionální korporace [Hrubec 2011]. Mnozí autoři tento vývoj reflektují jako selhání demokracie [např. Pehe 2010; Judt 2010]. Nedostatečná mezisektorová spolupráce a spolupráce mezi jednotlivými úrovněmi vládnutí, parciální, krátkodobá a tím pádem nedostatečné účinná opatření, absence jednotného modelu řešení a nekoordinovaný postup. To vše jsou jen další bariéry, které brání úspěšnému řešení celosvětově vysoké prevalence obezity. V této souvislosti se objevuje myšlenka institucionální reorganizace na evropské (či dokonce globální) úrovni. Je potřeba hledat účinné nástroje, které by přispěly k lepší koordinaci existujících institucí a vytvoření pevného partnerství napříč veřejným, soukromým a občanským sektorem [Lang, Rayner 2005]. Jako jediné možné východisko pro řešení problému obezity se ukazuje být systémově orientovaný přístup, který je založen na vědeckých poznatcích („evidence-based“) a jehož víceúrovňovost a víceoborovost umožňuje zohledňovat široké spektrum faktorů, které se podílejí na vzniku a nárůstu obezity, a řešit tak tento problém v celém jeho rozsahu za předpokladu zapojení širokého okruhu aktérů. Důsledky obezity jsou fatální. Je to tedy výzva nejen pro veřejné zdraví, ale pro celou společnost a její budoucí vývoj. Souhrn Tento článek pojednává o problému celosvětové epidemie obezity, jejíž rostoucí trend se i přes značné snahy mnoha aktérů nedaří zastavit. Přitom důsledky

obezity jsou značné: zhoršování zdravotního stavu a ekonomické ztráty. V poslední 40 letech došlo ke znatelnému pokroku ve vývoji teoretických poznatků o obezitě. Významným posunem je to, že obezita začala být nahlížena jako komplexní a dynamický problém, který je výsledkem působení mnoha faktorů, z nichž mnohé byly a stále jsou opomíjeny (zejména socioenvironmentální faktory) a přetrvává zažitý biomedicínský přístup, který neřeší problém jako celek a nepřináší tak žádné zlepšení. Je tedy nutné, aby tvůrci politik začaly tyto nové poznatky reflektovat, aby došlo k revizi dosavadních postupů řešení problému obezity a aby byl problém řešen systémově, tj. cestou víceúrovňové a víceoborové spolupráce se zapojením širokého okruhu aktérů i ze strany soukromého a občanského sektoru. Klíčová slova: obezita, selhávající politiky, environmentální faktory, produkční paradigma, politika založená na důkazech, systémově orientovaný přístup, diskurz Tento článek vznikl za finanční podpory projektu „Specifického vysokoškolského výzkumu SVV 2012 265 503“.

8 Literatura

Bílá kniha: Strategie pro Evropu týkající se zdravotních problémů souvisejících s výživou, nadváhou a obezitou [online]. Komise Evropských společenství, 2007 [cit. 2010-04-24]. Dostupné z WWW: . BUSE, K., MAYS, N., WALT, G. Making Health Policy. Open University Press, 2005. ISBN 0-33521839-3. Constitution of the World Health Organisation [online]. WHO, 2006 [cit. 2010-02-26]. Dostupné z WWW: . Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases [online]. WHO, 1990 [cit. 2010-04-23]. Dostupné z WWW: (part 1), (part 2). DRBAL, C. Zdravotní politika a její vliv na determinanty zdraví. Zdravotnictví v České republice. 2001a, roč. 4, č. 1-2, str. 17-21. DRBAL, C. Svět se změnil – mění se koncepce zdravotní politiky? Zdravotnictví v České republice. 2001b, roč. 4, č. 1-2, str. 82-86. EGGER, G., SWINBURN, B. An „ecological“ approach to obesity pandemic. British Medical Journal [online]. 1997 [cit. 2010-04-06], vol. 315, iss. 7106, p. 477483. Dostupné z WWW:

www.zdravcr.cz

. European Charter on counteracting obesity [online]. WHO, 2006 [cit. 2010-04-24]. Dostupné z WWW: . 16 EUROPEN OPINION RESEARCH GROUP. Physical Activity: Special Eurobarometer [online]. European Commision, 2003 [cit. 2010-04-30]. Dostupné z WWW: . FAIRCLOUGH, N. Language and Power. 2nd ed. Pearson Education, 2001. ISBN 9780582414839. GILSON, L. et al. Future directions for health policy analysis: a tribute to the work of Professor Gill Walt. Health Policy and Planning [online]. 2008 [cit. 201206-01], vol. 23, p. 291-291. Dostupné z WWW: . GLADKIJ, I. Úvod do zdravotní politiky, ekonomiky a sociologie zdravotnictví. 2. vyd. Univerzita Palackého, Lékařská fakulta, 2000. ISBN 80-244-0176-2. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health [online]. WHO, 2004 [cit. 2010-04-24]. Dostupné z WWW: . GORTMAKER, S. et al. Changing the future of obesity: science, policy and action. Lancet [online]. 2011, vol. 378, p. 838-47. Dostupné z WWW: . HAMMOND, R. Complex Systems Modeling for Obesity Research. Preventing Chronic Diseases: Public Health Research, Practice, and Policy [online]. 2009 [cit. 2012-05-28], vol. 6, no. 3. Dostupné z WWW: . HAVELKOVÁ, J. Vznik podpory zdraví. In: Podpora zdraví – poznatky a praxe [online]. IZPE, 2003 [cit. 201002-23], str. 16-22. Dostupné z WWW: . Health Promotion Glossary [online]. WHO, 1998 [cit. 2010-02-23]. Dostupné z WWW: . HENDL, J. Kvalitativní výzkum: základní teorie, metody a aplikace. 2. aktual. vyd. Portál, 2008. ISBN 978-807367-485-4. HOLČÍK, J. Hodnoty a perspektivy péče o zdraví. Časopis lékařů českých. 2007, roč. 146, č. 8, str. 635-641. HOLČÍK, J. Rizika a naděje v péči o zdraví. Praktický lékař. 2005, roč. 85, č. 7, str. 413-416. HOWLETT, M., RAMESH, M., PERL, A. Studying Public Policy : Policy Cycles & Policy Subsystems. 3rd ed. Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0-19542802-5. HRUBEC, M. Od zneuznání ke spravedlnosti: Kritická teorie globální společnosti a politiky. Filosofia, 2011. ISBN 978-80-7007-362-9. HUANG, T., et al. A Systems-Oriented Multilevel Framework for Addressing Obesity in the 21st Century. Preventing Chronic Diseases: Public Health Research, Practice, and Policy [online]. 2009 [cit. 2012-0528], vol. 6, no. 3. Dostupné z WWW: HUANG, T., GLASS, T. Transforming Research Stra-

www.zdravcr.cz

tegies for Understanding and Preventing Obesity. Journal of American Medical Association [online]. 2008 [cit. 2012-05-28], vol. 300, no. 15, p. 1811-1813. Dostupné z WWW: . JANEČKOVÁ, H., HNILICOVÁ, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. Portál, 2009. ISBN 978-80-7367592-9. JUDT, T. Zle se vede zemi: Pojednání o naší současné nespokojenosti. Rybka Publishers, 2011. ISBN 978-8087067-32-1. KALOVÁ, H. et al. Kvalita života u chronických onemocnění ve světle novějších modelů zdraví a nemoci. Klinická farmakologie a farmacie [online]. 2005 [cit. 2012-01-23], roč. 19, str. 165-168. Dostupné z WWW: . KNOEPFEL, P. et al. Public policy analysis. The Policy Press, 2007. ISBN 978-1-86134-907-1. LANG, T., HEASMAN, M. Food Wars. The Global Battle for Mouths, Minds and Markets. Earthscan, 2004. ISBN 1-85383-702-4. LANG, T., RAYNER, G. Obesity: a growing issue for European policy? Journal of European Social Policy [online]. 2005, vol. 15 (4), p. 301-327. Dostupné z WWW: . LANG, T., RAYNER, G. Overcoming policy cacophony on obesity: an ecological public health framework for policymakers. Obesity Reviews [online]. 2007 [cit. 2010-04-27], vol. 8, suppl. 1, p. 165-181. Dostupné z WWW: . LIPOVETSKY, G. Éra prázdnoty: Úvahy o současném individualismu. 2. vyd. Prostor, 2001. ISBN 80-7260044-3. Obesity and Overweight [online], WHO, 2006 [cit. 2010-04-08]. Dostupné z WWW: . Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic [online]. WHO, 2000 [cit. 2010-04-07]. Dostupné z WWW: . Obezita.org: Vybrané patofyziologie principy a klinické vyšetření u nadváhy a obezity diferenciální diagnóza, aplikace, doporučená literatura [online]. 2010 [cit. 2010-05-01]. Dostupné z WWW: . 17 PEHE, J. Demokracie bez demokratů: Úvahy o společnosti a politice. Prostor, 2010. ISBN 97880-7260-234-6. PETRÁNEK, J. Jak to vidí Jan Petránek - 3. května [online]. 2012 [cit. 2012-05-31]. Dostupné z WWW: . Physical activity and health in Europe: evidence for action [online]. WHO, 2006 [cit. 2010-04-30]. Dostupné z WWW: . ISBN 92-890-1387-7. PŘIBYLOVÁ, K. Proč jsou politiky boje proti obezitě neúspěšné. Praha: 2010. Bakalářská práce. Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra sociologie. Vedoucí bakalářské práce Petr Háva. RITCHEY, T. Modeling Complex Socio-Technical

Systems using Morphological Analysis [online]. Stockholm, 2002 [cit. 2010-01-28]. Dostupné z WWW: . RITCHEY, T. Morphological Analysis - A general method for non-quantified modeling [online]. Brussel, 1998 [cit. 2010-01-28]. Dostupné z WWW: . SWINBURN, B., EGGER, G., RAZA, F. Dissecting Obesogenic Environments: The Developement and Application of a Framework for Identifying and Prioritizing Environmental Interventions for Obeisty. Preventive Medicine [online]. 1999 [cit. 2010-0406], vol. 29, iss. 6, p. 563-570. Dostupné z WWW: . SWINBURN, B. et al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local environments. Lancet [online]. 2011 [cit. 2012-06-01], vol. 378, p. 804-14. Dostupné z WWW: . Sydney Principles: Summary of responses from the global consultation [online]. IOTF, 2007 [cit. 201004-27]. Dostupné z WWW: . The First Action Plan for Food and Nutrition Policy. WHO European Region 2000-2005 [online]. WHO, 2001 [cit. 2010-04-21]. Dostupné z WWW: . The Challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response [online]. WHO, 2007 [cit. 2010-04-26]. Dostupné z WWW: . ISBN 97892890-1409-0. TURNOCK, B.J. Public health: what it is and how it works [online]. 3rd. ed. Jones & Bartlett Publishers, 2004. ISBN 9780763732158. VOGLOVÁ, D. Diskuse priorit výzkumu socioekonomických determinant obezity. Praha: 2012. Bakalářská práce. Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Katedra sociologie. Vedoucí bakalářské práce Petr Háva. WANG, Y.C. et al. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and UK. Lancet [online]. 2011, vol. 378, p. 815-825. Dostupné z WWW: . WHO European Action Plan for Food and Nutrition Policy 2007-2012 [online]. WHO, 2008 [cit. 201004-25]. Dostupné z WWW: . WODAK, R. What CDA is about. In: Wodak, R., Meyer, M. (eds.). Methods of critical discourse analysis. London : Sage, 2002, str. 1-13. ISBN 0-76196154-2. Zelená kniha: „Prosazování zdravé stravy a fyzické aktivity: evropský rozměr prevence nadváhy, obezity a chronických chorob [online]. Komise Evropských společenství, 2005 [cit. 2010-04-24]. Dostupné z WWW: .


21

SUMMARY Health System Financing and Organization in Moldova Jan Jaroš, Martin Dlouhý Health System Financing and Organization in Moldova Moldova is one of the poorest countries in Europe. In the paper, main principles of health system in Moldova, financing, reimbursement and organization are described. The main source of health financing in Moldova is public health insurance. However, the part of population is not fully insured by public system. There are large differences in access to services between urban and rural areas. Key words: health system, Moldova

Financování a organizace zdravotnictví v Moldavsku Jan Jaroš, Martin Dlouhý

Případová studie vývoje zdravotnického systému v podmínkách chudoby a zadluženosti země. Úvod

O autorech: PhDr. Jan Jaroš, Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy, naj. [email protected]. Doc. Martin Dlouhý, Vysoká škola ekonomická v Praze, e-mail: [email protected].

22


Moldavsko či Moldavská republika (MR), jak se oficiálně česky nazývá současný stát, je pouze jednou částí historického území „Moldávie“, která leží mezi rumunskými Karpatami na západě a na východě řekou Dněstr při západní hranici Ukrajiny. Východní část MR se historicky nazývá také Besarábií. O Moldávii se od středověku přetahovali vládcové Uherska, Polska, Osmanské říše, Rakouska a Ruska. Krátce před válkou a znovu po válce se stalo Moldavsko součástí SSSR. Po jeho rozpadu v r. 1991 vyhlásilo samostatnost. Od roku 1994 má MR vlastní ústavu a je parlamentní demokracií v čele s prezidentem. I přes jistý pokrok v posledních letech je Moldávie nejchudší zemí Evropy. Země má příznivé klima a půdní podmínky pro intenzivní zemědělství a pěstování některých subtropických plodin, zejména zeleniny, ovoce, tabáku a také vína. Naopak nedisponuje žádným významnějším nerostným bohatstvím a průmyslem. Podle Indexu lidského rozvoje OSN - HDI, je Moldavsko zdaleka nejméně rozvinutou evropskou zemí s HDI podobně vysokým jako má mimo Evropu např. Egypt, Mongolsko či Botswana.

Administrativně se země člení na 32 okresů (rajonů), 2 samosprávná města se statusem okresů (Kišiněv a Balti). Gagauzskou autonomní oblast (161 tis. obyvatel; s 1 samosprávným městem) a separatistické Podněstří se 2 samosprávnými městy. Rozloha země je 33 843,5 km2 + 4 163 km2 je rozloha separatistického Podněstří (údaje dále uváděné obvykle neberou Podněstří v úvahu, není-li uvedeno jinak). Dle národních statistik mělo Moldavsko k 1. lednu 2011 celkem 3 563,7 tis. obyvatel; s hustotou 105,3 obyvatel na km2. S Podněstřím mělo Moldavsko celkem asi 4,1 miliónu obyvatel. Od roku 1990 počet obyvatel stále klesá a obyvatelstvo stárne díky negativnímu přirozenému přírůstku, z více než 90 % ve venkovských oblastech. Trend se zmírňuje poslední čtyři roky. Za poslední desetiletí klesl díky tomu počet obyvatel o 44 000. Za stejné období z Moldavska emigrovalo dalších 50 000 obyvatel (setrvale cca 5 000 ročně). Celkově tedy 2,6 % populace. Letos byla v Kišiněvu konference o alarmujícím stárnutí obyvatelstva. Střední délka života mužů je 65,0 a žen 73,4 let. Údaje o sezónní zahraniční migraci nelze přesně zjistit. Maximální odhady během sezónních prací

www.zdravcr.cz

šplhají až k 1 miliónu. Lze předpokládat, že v zahraničí pracuje kolem 500 tisíc obyvatel. Pro ekonomiku je charakteristický vysoký přínos remitencí, tj. přílivu financí z výdělků Moldavanů pracujících v zahraničí (30 % HDP v roce 2011 podle oficiálních údajů vlády). Za rok 2010 bylo v zemi ekonomicky činných 1.143 tis. obyvatel, tj. 40 % populace. Z toho 28 % ve veřejném a 65 % v privátním sektoru. Z celku 28 % v zemědělství, 13 % v průmyslu, ve zdravotnictví a sociálních službách 11 %. Vzdor energetické závislosti na Rusku a jeho imperiální politice - země od roku 2007 vykázala pozoruhodný růst ekonomiky až o 6 % ročně. Stát si ponechává kontrolu nad velkou částí hospodářství, a to i soukromého. Ekonomika trpí korupcí. Významná je zahraniční pomoc vyspělých zemí EU včetně ČR, které se snaží vyvážit vliv Ruska a jeho ekonomickou podporu Podněstří. Země má relativně kvalitní statistickou službu, vybudovanou za pomoci Norska. Základní díla jsou publikována vedle rumunštiny a ruštiny i v angličtině, někdy i francouzštině. Také většina dostupných analýz v angličtině pochází ze spolupráce se zahraničními institucemi a odborníky. Nutno však upozornit na to, že i statistiky stejných skutečností se v jednotlivých publikacích poněkud liší! Liší se i národní a mezinárodní databáze. Moldavské publikace (s výjimkou oficiálních statistik) jsou publikovány v rumunštině, případně v ruské mutaci. Rusky hovoří prakticky všichni dospělí Moldavané. Dalšími používanými jazyky jsou ukrajinština a v autonomní Gaugazii gaugauzština. Základní popis systému, jeho vývoje a stavu poskytuje publikace „Health Systems in Transition, Moldova“, zpracovaná European Observatory on Health Systems and Policies. Existuje však řada dalších publikací v angličtině, vytvořených obvykle s podporou zahraničních institucí a odborníků. Velkou pomocí a zdrojem informací při tvorbě tohoto příspěvku byly rozhovory s odborníky na ministerstvu zdravotnictví (MZd) v Kišiněvě i ve zdravotnickém terénu.

Organizace zdravotnictví Do roku 1991 fungoval v tehdy sovětské Moldavské republice klasický Semaškovův model socialistického zdravotnictví, důvěrně známý i v ČR do roku 1990. V letech po vyhlášení samostatnosti

www.zdravcr.cz

čelilo moldavské hospodářství rapidnímu poklesu finančních zdrojů zejména v letech 1993-99, také v souvislosti s finanční krizí Ruska v roce 1998, kdy HDP klesl až o 60 %, což se nemohlo neprojevit na financování zdravotnictví. V dalším desetiletí však HDP rostl. V 90. letech nebyly prostředky ani znalosti na implementaci nutné rozsáhlé reformy systému. S pomocí mezinárodních organizací (Světové banky, Mezinárodního měnového fondu, WHO apod.) však tehdy došlo k širokým diskusím a podařilo se zpřesnit představu o žádoucím budoucím stavu i přípravu nutné legislativy. V tomto období (zejména mezi lety 1995-2002) rovněž došlo k dramatické redukci extenzívního lůžkového fondu. V roce 1991 bylo v Moldavsku 335 nemocnic s 57 000 lůžky. V roce 2010 (poslední statistická data) je v zemi Jaroš Dlouhý, tři tabulky 84 nemocnic s 22 000 lůžky (62 lůžek

dimenzována péče primární a odborná ambulantní a ještě stále se velké množství případů, ve vyspělých zemích téměř výhradně v gesci ambulantní péče, řeší při hospitalizacích. Často hospitalizace řeší problémy spíše sociální povahy. Systém ošetřovatelské a následné péče je málo rozvinutý. Existuje řada reformních návrhů a plánů např. na restrukturaci nemocnic, posílení vlivu primární a odborné ambulantní péče, ale ekonomické možnosti státu jsou zřejmě limitující pro rozsáhlou a hlubokou reformu. V každém okrese je jedna zdravotnická správa s vlastní právní subjektivitou, která zahrnuje všeobecnou okresní nemocnici, zařízení primární péče (rodinní lékaři) dohromady 49 ve městech (bývalé polikliniky) a venkovská zdravotní centra (54 % populace žije na venkově v zemědělských oblastech). Tato cent-

Tabulka 1: Zdravotnická zařízení v Moldavsku Tabulka 1: Zdravotnická zařízení v Moldavsku Typ zařízení

2005

2009

Nemocnice

114

83

Ambulance a polikliniky

654

755

48

49

405

521

40

40

127

136

z toho: Centra rodinné péče samostatných praktiků Venkovská centra samostatných praktiků Hygienicko-epidemiologické stanice Centra urgentní medicíny (záchranná služba) Zdroj : Statistical Yearbook of Moldova 2010

Zdroj: Statistical Yearbook of Moldova 2010

na 10 000 obyvatel, z toho akutních ra obhospodařují obvykle území s cca 49,3, ošetřovatelských a LDN 8). Celko- 50 000+ obyvateli. 550 praktických lévé úspory představovaly cca 25 % zdra- kařů primární péče pracuje v samostatTabulka 2: Výdaje na zdravotnictví podle financování votnického rozpočtu. nýchzdroje ordinacích na venkově s populací Rovněž v tomto období poklesly počty 1000+ pacientů. V územích s méně nežli zdravotnického personálu. Z 335 lé- 1000 obyvateli pracují paramedicinští kód Rok 20 kařů na 100 000 obyvatel v roce 1990 odborníci (felčaři), poskytující základní A HDP v Mld. Lei (Lei/US$ = 12,37) 82 na 310 v roce 2010. U sester byl v té zdravotní péči. Nemocnic je 83 s 21 938 B, pokles Z veřejných rozpočtů regionů a obcí bez jako % celkových výdajů době z 978 na 773. V státu, Moldavakutními lůžkyB1 (2009). Významné posta36, zdravotnictví skuCvšaknaexistuje rovněž (CVZ) profese felča- vení má 6 centrálních institucí a 25 speveřejného zdravotního pojištění cializovaných jako % z CVZklinik, sídlících vesměs 31, ra, D tedy Z paramediků na úrovni bakaláře (42B1 na 100 000 obyvatel). ze V Moldavsku v Kišiněvě a v Balti, a to Z toho příspěvek státního rozpočtu přes MZd jako % z Dvčetně psychi54, je značný rozdíl mezi urbanizovanými atrických klinik. E Soukromé výdaje jako % z celkových výdajů na zdravotnictví 30, a rurálními oblastmi. Zatím co v urbani- Specializovaná ambulantní péče je poF Celkové výdaje na zdravotnictví jako % z HDP 14, zovaných oblastech je lékařů i parame- skytována v ambulantních částech radicínských profesí dostatek, v rurálních jónních (okresních) nemocnic a v centZdroje: interní a konzultace a MF v Kišiněvě, Healthnemocnice, Systems in Transition oblastech naopakmateriály a jsou činěna opatře- MZd rech, nazývaných terciární Healthodměňování. for All Databázekterých as of January 2012 níMoldova, na straně WHO zlepšeného je celkem 17. Významné postaObecně je nutno konstatovat, že mol- vení mají specialisované kliniky, sídlící davský zdravotnický systém je orga- vesměs v Kišiněvě a v Balti, a to včetně nizačně a technicky zastaralý, vzdor psychiatrických klinik. Řízeny jsou v drredukci lůžkového fondu je stále pod- tivé většině z MZd, kterému přímo pod-


23

Zdroj: Statistical Yearbook of Moldova 2010

Tabulka 2: Výdaje na zdravotnictví podle zdroje financování Tabulka 2: Výdaje na zdravotnictví podle zdroje financování

kód A B, C D B1 E F

Rok HDP v Mld. Lei (Lei/US$ = 12,37) Z veřejných rozpočtů státu, regionů a obcí bez B1 jako % celkových výdajů na zdravotnictví (CVZ) Z veřejného zdravotního pojištění jako % z CVZ Z toho příspěvek ze státního rozpočtu přes MZd jako % z D Soukromé výdaje jako % z celkových výdajů na zdravotnictví Celkové výdaje na zdravotnictví jako % z HDP

Zdroje : interní materiály a konzultace MZd a MF v Kišiněvě, Health Systems in Transition Moldova, WHO Health interní for All Databáze as of January 2012 Zdroje: materiály a konzultace MZd a MF v Kišiněvě, Health

Moldova, WHO Health for All Databáze as of January 2012

léhají. Financovány jsou však většinou z rozpočtu NZP, i když z části, poskytované pojišťovně ze státního rozpočtu prostřednictvím MZd. Ambulantní péči poskytuje 755 zařízení, z nichž 49 je nestátních, nikoliv však soukromých. Vedle toho existuje síť 136 stanic urgentní medicíny. Existuje 10 nemocnic s cca 2 000 lůžky a 110 organizací ambulantní péče (40% pouze s paramedicínským personálem bez lékařů), spadající pod některá rezortní ministerstva (obrany, vnitra, spravedlnosti, dopravy). Pracuje v nich 1 150 lékařů. Tato ministerstva „nakupují“ péči pro své klienty u těchto organizací, které ze svého rozpočtu financují. Finanční prostředky na péči získávají ze státního rozpočtu ve svých specifických rozpočtových kapitolách.

Financování zdravotnictví Roku 1998 bylo na úrovni parlamentu rozhodnuto o zavedení zdravotního pojištění s jedinou Národní zdravotní pojišťovnou (NZP). V život byl však systém uveden až v roce 2004. Národní zdravotní pojišťovna (NZP) má 11 teritoriálních poboček. NZP ze zákona zřizuje 4 finanční fondy: Hlavní, Rezervní, Preventivní a Administrativní. Hlavní fond je tvořen 94 % všech prostředků NZP, ostatní tři fondy mají po 2 %. Z hlavního fondu je financováno poskytování zdravotní péče a s pomocí přímých plateb státního rozpočtu jsou financovány zejména programy na zvládání sociálně citlivých chorob. Na úrovni okresní zdravotní správy je odbor řídící zdravotnictví na svém území. NZP, respektive její teritoriální pobočky kontrahují pro každý rajon jednoho pověřeného šéflékaře. Ten je zodpovědný za distribuci okresního rozpočtu jednotlivým centrům rodinné

24


či rurální medicíny, specialistům a nemocnicím. Relace financování těchto jednotek určuje MZd, které kontrasignuje dohody uzavřené NZP. Od roku 2008 jsou zařízení primární (rodinné i zemědělské) péče formálně finančně samostatná. Rozpočet ovšem opět určuje MZd a pobočka NZP. Důvodem měl být přesun prostředků z lůžkové péče k ambulantní a specielně primární péči. Záměrem MZd bylo alokovat do primární péče 35 % prostředků, 45 % do lůžkové péče, 15 % do urgentní medicíny a 5 % do superspecializované lůžkové péče. Ve skutečnosti je však stále ještě do lůžkové péče alokováno více prostředků, a to podle rajonů od 52 do 80 %. MZd řídí organizačně 6+25 centrálních institucí a klinik (např. Národní centrum urgentní a preventivní medicíny, Centrum veřejného zdravotnictví a hygieny apod.) financuje je však na bázi kontraktů NZP. Osoby v zaměstnaneckém poměru platí povinně zákonem stanovenou část mzdy, a to 7 % z hrubého příjmu, napůl platí zaměstnanec a zaměstnavatel. Samostatně výdělečně činní platí jednotnou, zákonem stanovenou částku 90-120 Euro za rok. Pojištěny ze zákona (státem hrazeným pojistným) jsou všechny děti do 14 let a všichni senioři nad 65 let. Stát platí podstatný příspěvek centrální NZP (viz tabulka 2). Nepojištěných je v průměru 24 % (ve věkové skupině 25-54 let 40-50 %), z toho 70,5 % je ekonomicky aktivních. Ze skupiny ekonomicky aktivních nepojištěných je 44 % v zaměstnaneckém poměru a 47 % samostatných, většinou v zemědělství, zčásti ve službách a obchodě. Procento nepojištěných silně variuje podle územního rozdělení země od 15 do 42 % populace daného rajónu.

2011 82 100 36,8 % 31,8 % 54,9 % 30,7 % 14,1 %

Systems in Transition:

Za občany bez vlastního příjmu hradí státní rozpočet pojišťovně pevnou sumu. Mimoto jsou tito občané oprávnění čerpat péči ze základního balíku, stanoveného zákonem – viz přehled níže. NZP získává prostředky za definované skupiny nepojištěných přímo ze státního rozpočtu prostřednictvím MZd. Tyto prostředky pocházejí ze všeobecných daní (např. DPH kryje cca 20% zdravotnického příspěvku státu, dále daň z příjmu apod.). Státní příspěvek za „státní pojištěnce“ je kalkulován na základě výše průměrné platby za garantovaný balík péče pro pojištěné pracující občany per capita. Nutno říci, že přesnost údajů může být zpochybňována. Podle jiné metodiky vychází hodnota F na 11,3 % z HDP. Rovněž pro kolonku E se pracuje s odhady, nikoliv exaktními čísly. Moldavsko vydává mimořádně vysoké procento HDP na zdravotnictví. To má své historické kořeny. Po osamostatnění v roce 1991 poklesla celková ekonomická aktivita v zemi, což se odrazilo i ve snižujících se výdajích na zdravotnictví v letech 19932003. Zejména v souvislosti s finanční krizí Ruska v roce 1998 poklesly vládní výdaje ze 4,3 % až na 2,9 % HDP a celkové výdaje na zdravotnictví ze 7,1 % na 5,6 % HDP. Od zavedení zdravotního pojištění výdaje na zdravotnictví trvale rostou. Veřejné výdaje dosahují 70 % celkových výdajů na zdravotnictví (vládní výdaje a platby z pojištění). Mimořádně vysoké jsou platby ze soukromých zdrojů. Skládají se jednak z legálních i nelegálních (úplatků) plateb, dále z plateb za jednotlivé výkony. Přesný údaj o podílu není ministerstvo zdravotnictví (MZd) v Kišiněvě schopno poskytnout. Nutný je proto dopočet z jiných zdrojů. Podle dostupných údajů privátní výdaje na zdravotnictví mezi roky

www.zdravcr.cz

2000 a 2005 klesly z 64,7 % na 42,3 % a do roku 2011 dále na 30,7 %. Legální přímé platby za péči a léky jsou vysoké, srovnáme-li tento procentní údaj s ostatními evropskými zeměmi. Platí se za služby a produkty nekryté povinným pojištěním nebo krytým jen částečně. Přibližně 80 % legálních hotovostních plateb jde na vrub lékům nehrazeným pojišťovnou, 12 % na vyšetření a testy v ambulantní péči, 6 % za lékařské konzultace a 3 % za dopravu. V roce 2004 byl podíl těchto legálních hotovostních plateb 43,2 % CVZ a reprezentoval 1,402 mld. Lei (113 mil US$). Ve stejném roce byl kvalifikovaný odhad neregulérních hotovostních plateb (úplatků, ať již poskytovateli vyžadovanými či „dobrovolně“ placenými) 408 mil. Lei (33 mil US$). To znamená, že na úplatky byla celkem vydána suma rovnající se 12,6 % CVZ. Korupce existuje, jak přiznávají sami lékaři. Do určité míry je ovšem inkorporována do existujícího systému

účtován zvlášť, jednak jako spoluúčast, jednak jako přímé platby. Specializovaná ambulantní péče, poskytovaná vesměs v rajónních a terciárních nemocnicích, bývá smluvně stanovena v objemu a cenách na jeden rok dopředu na základě rozpočtu a reálných výdajů minulého roku. Platby za specializovanou ambulantní péči jsou však odděleny od rozpočtů a financování lůžkové péče. Služby vázané na užití hi-tech se obvykle hradí systémem platby za výkon. Celkový objem se odvíjí od objemu garantovaného balíku péče pro pojištěné jako jejich dohodnutý podíl. Nemocniční péče je financovaná systémem globálního ročního rozpočtu a case-mix za jednu hospitalizaci v rámci limitu stanovenému v ZBPZP a dopředu kontrahovanému objemu péče. Pacienti jsou rozděleni do 90 case-mix skupin v rámci pěti základních nemocničních oddělení (interna, infekce, chirurgie, porodní a gynekologické odd., pediatrie).

Tabulka 3: Průměrné platy fyzických osob dle typu zařízení a profese v US$ v r. 2010

Zdroj : Ekonomický odbor MZd – interní materiál

přímých plateb i plateb za výkon, které nemají zcela pevně stanovené ceny, ceníky apod. Od roku 2012-2013 by měla být zavedena regulérní spoluúčast na péči v procentním vyjádření. Primární péče je proplácena systémem per capita. NZP alokuje do primární péče cca 30 % disponibilních prostředků. Tato suma je pak dělena počtem všech pojištěných (včetně státních pojištěnců). Platby jsou realizovány zpětně měsíčně. Neexistuje úprava podle stupně rizika klientů. Tento způsob plateb může být navýšen o platby za speciální služby (vakcinace, preventivní programy apod.) Servis, překračující Minimální balík základní péče (MBZP) a Základní balík péče pro pojištěné (ZBPZP) bývá

www.zdravcr.cz

Tři okresní nemocnice mají rovněž TBC oddělení. Republikové a municipální nemocnice jsou financovány a kontrahovány NZP na základě schváleného rozpočtu minulého roku. Systém case-mix skupin se stále rozrůstá a rovněž se zpřesňuje způsob financování lůžkové péče. Aby se zabránilo excesívním hospitalizacím nad kontrahovaný objem péče, je zaveden regresivní systém plateb. Důležitou roli v těchto kontraktačních jednáních na okresní úrovni mívá smluvní šéflékař NZP v daném okrese (rajonu), který může část rozpočtu přesouvat mezi jednotlivými segmenty péče, což se také často děje a je to zdrojem velké kritiky poskytovatelů, zejména z primární péče.

Interakce mezi poskytovateli a plátci nemá za sebou ani jedno desetiletí existence. Je proto v neustálém vývoji a je charakterizováno snahou o optimalizaci. Kontrakty se uzavírají mezi NZP (a jejími 11 pobočkami) na straně jedné a zdravotnickými zařízeními (v případě kontraktů na léky s převážně privatizovanými lékárnami) na straně druhé. Kontrakty s republikovými a municipálními nemocnicemi a klinikami musí být kontrasignovány MZd, na úrovni okresů pak příslušnými orgány okresní zdravotní správy jakožto zakladateli příslušných zařízení. Každé zdravotnické zařízení je povinno předložit ekonomický plán pro následující rok. Součástí takového výhledu je rovněž návrh plateb zdravotnickému personálu. Plán je poměrně jednoduchý, obsahuje obecnou část a dále přílohy zabývající se jednotlivými druhy poskytované péče a jejich objemy. Kontraktace musí odpovídat každoročně vládou schválenému rozsahu ZBPZP. Kontraktační kritéria mají odpovídat dohodnutým parametrům mezi MZd a NZP. Obvykle je dopředu stanoven poměr mezi primární a nemocniční péčí, málokdy bývá ale dodržován zcela striktně. Pobočky NZP mají právo provádět audit hospodaření a poskytované péče jednotlivých kontrahovaných zdravotnických zařízení. V případě podstatných odchylek od dohodnutého kontraktu může NZP odmítnout zaplatit. Zdravotníci jsou placeni podle tabulek MZd. Průměrný plat v roce 2010 byl 2971,7 Lei, což odpovídá 240 US$. Podle statistické ročenky (2010) byl průměrný měsíční plat ve zdravotnictví a sociálních službách 2886,3 Lei, tj. 233 US$. Zajímavější údaje dělené podle profesí a typu institucí nám poskytla ředitelka ekonomického odboru MZd. Je patrné, že platy (zejména lékařů) převyšují značně průměr příjmů. Při znalosti reálné ekonomické situace v zemi, velmi nízké možnosti přivýdělku lékařů (s výjimkou zvýšených úvazků) jde však o platy ve skutečnosti nízké. Reálné příjmy jsou samozřejmě o něco vyšší díky vysoké míře korupce a vysokému podílu úplatků (12,6 % všech výdajů na zdravotnictví).

Poskytovaná péče Stát garantuje všem občanům poskytování “Minimálního balíku zdravotní péče” (MBZP), nezávisle na tom, jde-li o pojištěného či nepojištěného. Tento


25

balík se skládá z: ● primární péče poskytované rodinným lékařem v ambulantní ordinaci nebo doma; ● odborná konzultace a péče ambulantního specialisty, pokud je občan v péči rodinného lékaře a jím ke specialistovi doporučen; ● omezený rozsah diagnostických testů a vyšetření na doporučení rodinného lékaře; ● očkování podle Národního očkovacího schématu (plánu); ● emergentní péče v situacích ohrožujících život; ● nemocniční péče pro léčbu TBC, mentální poruchy, rakovinu, astma, diabetes, HIV/AIDS a další vybrané infekční choroby; ● antiepidemické a profylaktické činnosti a služby v rámci národních programů financovaných ze státního rozpočtu; ● neodkladná přednemocniční lékařská péče ohrožující život; ● primární lékařská péče poskytovaná rodinným lékařem včetně doporučených klinických vyšetření a péče; ● pro pacienty s hypertenzí také specializovanou ambulantní lékařskou péče, dentální péči a příspěvky na léky. Pojištěným je garantován vládním nařízením č. 1591 z roku 2003 „Základní balík pojištěné zdravotní péče“ (ZBPZP): ● nutná přednemocniční lékařská péče; ● primární lékařská péče; ● specializovaná ambulantní lékařská péče; ● lůžková péče; ● ostatní péče související s lékařskou péčí;

26


● péče o nemocné se sociálně důležitými chorobami (TBC, CA, ICHS, diabetes, hepatitidy, HIV/AIDS). Stát hradí z rozpočtu a ze zahraničních grantů a donací péči v programech zaměřených na specifická onemocnění nebo skupiny populace. Účast v těchto programech je bezplatná bez ohledu na to, je-li občan pojištěn či nikoliv. Hlavní programy jsou: ● MoldDiab (léčba diabetu); ● Prevence rakoviny; ● Prevence TBC a bronchiálního astmatu; ● Endogenní mentální choroby; ● Prevence a léčba patologických stavů ovlivňujících negativně genetickou výbavu; ● Drahé léčby, vyšetření a léky; ● Drahé srdeční operace; ● Hemodialýzu a transplantaci ledvin; ● Prevenci HIV/AIDS, sexuálně přenosných nemocí a infekcí; ● Krevní transfuse; ● Očkování; ● Lékařskou asistenci u nepojištěných osob (od r. 2005); ● Pomoc při zajišťování technických a materiálních zdrojů zdravotnických zařízení.

MZd klade značný důraz na prevenci a léčbu sociálně citlivých skupin onemocnění. Jejich zvládání není podřízeno pojistným platbám občanů, ale je financováno ze státního rozpočtu přímo. V realitě ovšem moldavská zdravotnická zařízení čelí pro nás nepředstavitelné chudobě. Často jde o nedostatky nábytku, telefonních linek apod., nikoliv pouze o drahá zařízení a přístroje.

Závěr Postavení Moldavska jako nejchudší evropské země, která díky separatistickému regionu zcela nekontroluje své území, se nemohlo nepromítnout do úrovně zdravotnictví. Problémem je také pokrytí populace veřejným zdravotním pojištěním. Přes velké problémy, se kterými se moldavské zdravotnictví potýká, je nutno zároveň konstatovat, že vzdor finančním problémům, chudobě i zadluženosti země si moldavská vláda uvědomuje význam zdravotnictví pro rozvoj země. Pro pohled z ČR by mělo být zajímavé to, že si můžeme na srovnání s Moldavskem uvědomit, jaký kus cesty jsme při reformě zdravotnictví za posledních dvacet let ušli. Článek byl podpořen Grantovou agenturou ČR, projekt č. P403/10/0041. Autoři rovněž děkují za pomoc ze strany MZ ČR, Velvyslanectví ČR v Kišiněvě a moldavského MZ při zpracování studie.

Literatura

European Observatory on Health Systems and Policies. Health Systems in Transition, Moldova. 2008; Vol. 10 No. 5. Government of Republic of Moldova, National Health Policy Republic of Moldova, Decision no 886 of 6 August 2007. Ministry of Health, Health Care System Development Strategy for the period 2011-2017, Chisinau 2007. Ministry of Health, Institutional Development Plan Ministry of Health 2009-2011, Chisinau 2008. National Statistics Bureau, Statistical Yearbook of the Republic of Moldova 2010, Chisinau 2010. WHO Health for All Database as of January 2012, WHO Euro Copenhagen 2012.

www.zdravcr.cz

SUMMARY Expectations of patients in the area of health care services. (Presentation of the pilot study results) Kalábová L.1, Křečková Tůmová N.1, Zlámal J.2 The study deals with expectations of patients - future consumers of health care services provided in hospitals. Authors of this study propose about how the fulfilled or unfilled expectations can influence the patient’s satisfaction with provided health care. There is also suggested to what categories those expectations most often belong and to what extent is possible in common conditions of Czech hospitals the patient’s expectations comply.

Očekávání pacientů v oblasti zdravotních služeb

(Prezentace závěrů pilotní studie) Kalábová L.1, Křečková Tůmová N.1, Zlámal J.2

Design: Primal study Methods: qualitative study – interview with interviewer

Kvalita péče v současných českých nemocnicích z pohledu pacientů.

Key words: medical services, expectations, quality of health care, the staff approach, hotel services.

Úvod:

O autorech: Kalábová L.1, Křečková Tůmová N.1, Zlámal J.2 1Městská nemocnice v Litoměřicích 2Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci e-mail: [email protected] Dozadu doplnit číslo pro riv

www.zdravcr.cz

Optimalizace procesů v organizacích je aktuálním tématem současnosti, oblast poskytování zdravotních služeb v nemocnicích nevyjímaje. Když se zamýšlíme nad tím, z jakého pohledu lze procesy (činnosti) v nemocnicích optimalizovat, zjišťujeme, že je lze optimalizovat ve vztahu k: ● pacientům, kteří jsou buď současnými, ale rovněž i budoucími konzumenty zdravotních služeb, ● ekonomickým důsledkům pro nemocnici, ● potřebám zaměstnanců nemocnice. Pokud se zaměříme na optimalizaci procesů z pohledu pacienta, je nezbytné, abychom znali požadavky těch, pro které jsou kroky činěny. V našem případě musíme tedy znát očekávání pacientů, tedy osob, které budou zdravotní péči v budoucnu čerpat.

Téma optimalizace procesů z pohledu pacienta má blízký vztah ke kvalitě poskytované zdravotní péče. Tato kvalita je zjišťována již mnoho let. Hovoří se často nejen o tom, jak ji zvyšovat a tím více uspokojit stále rostoucí nároky pacientů, tedy konzumentů zmiňovaných služeb, ale do středu zájmu laiků i odborníků se dostává i otázka jejího měření. Proto byly pro její sledování stanoveny obecné indikátory. Ale tyto byly vytvořeny poskytovateli péče, nikoli pacienty. Neakceptují tedy požadavky těch, pro které jsou zdravotní služby v konečném důsledku určeny. Pro sledování kvality se také realizují průzkumy spokojenosti pacientů se zdravotní péčí (srovnej Bleich S. N. 2009; Clemes M. 2001; ISSAC T. 2010; Mulitinovic D. 2010; Sofaer, S. 2005; HCI; MZ - CR). Ale v nich pacienti hodnotí aspekty vybrané poskytovateli


27

zdravotní péče. Naměřená spokojenost pacientů, často až 80%, je někdy mylně interpretována jako důkaz o kvalitě poskytované péče. Průzkumy spokojenosti neodpovídají na otázku, co je pro pacienty při čerpání zdravotní péče důležité, ani na otázku, jak pacienti definují péči, kterou by hodnotili jako kvalitní. Vycházíme-li z toho, že někdy bývá kvalita zdravotní péče pojímána jako rozdíl mezi skutečností a individuálním očekáváním (Vogurka a spol. 2009), je jednou z možností měření kvality měřit očekávání těch, kteří budou zdravotní péči v budoucnu čerpat, tedy budoucích pacientů. Jde především o změření jejich představ o tom, jak by jim poskytovaná péče měla vypadat. Následně mohou pacienti hodnotit i míru naplnění těchto očekávání. Abychom byli schopni

standardizovat takové hodnocení, musíme nejdříve očekávání české populace v oblasti čerpání zdravotní péče znát. Hodnocením úrovně očekávání i kvality péče vnímané pacientem, jako míry naplnění těchto očekávání, se zabývá řada zahraničních studií. Nejvíce jich bylo realizováno v USA, ale v literatuře lze najít i zprávy o výzkumu očekávání u pacientů v Evropě, např. v GB a Turecku (srovnej očekávání např.: Bedrman, R.; Peck B. 2001). Ale žádný z výzkumů, realizovaných v České republice, se očekáváním budoucích pacientů v souvislosti s čerpáním zdravotní péče nezabývá. To je jedním z důvodů, proč jsme se rozhodli takové šetření realizovat. Podrobněji ke vztahu očekávání, reality a spokojenosti viz následující schéma:

Obr. 1 Schéma vlivu očekávání pacienta a míry jeho naplnění na konečnou spokojenost pacienta

Cíl práce: Konečným cílem práce bylo vytvořit výzkumné nástroje pro: ● měření očekávání u v budoucnu čerpané zdravotní péče, ● následné zkoumání posunu v těchto očekáváních u hospitalizovaných pacientů, ● měření míry naplnění těchto očekávání v konkrétní nemocnici. S využitím těchto nástrojů pak posoudit možnosti naplnění individuálních očekávání v prostředí českých nemocnic i to, jak byla očekávání naplněna u vzorku respondentů v konkrétním zdravotnickém zařízení. Vzhledem k tomu, že se jedná o téma velice široké a náročné na prezentaci, budou v tomto článku prezentovány pouze dílčí výsledky, zabývající se zjištěným očekáváním na straně pacientů, a to jen z pilotní studie, která byla provedena před realizací samotného výzkumu.

Soubor respondentů a metodika: Pro šetření v pilotní studii bylo použito dotazování za přítomnosti vyškolených tazatelů, kterými byli sami autoři výzkumu, případně jimi proškolení spoRozhovory byly vedeny Obr. 1 Schéma vlivu očekávání pacienta a míry jeho naplnění lupracovníci. na konečnou spokojenost za pomocí kartiček s faktory, z nichž repacienta; N. Křečková Tůmová, L. Kalábová spondenti vybírali ty, na nichž je uveden faktor, který oni považují za důležitý pro to, aby péči poskytovanou při hospitalizaci hodnotili jako kvalitní. Námi navržených faktorů bylo 56. Každý respondent měl možnost navrhnout i další faktor, který on sám považoval pro vnímání Obr. 1 Schéma vlivu očekávání pacienta a míry jeho naplnění na konečnou spokojenost N. Křečková Tůmová, L. Kalábová kvality péče za důležitý. pacienta; N. Křečková Tůmová, L. Kalábová Tab. 1. Charakteristika hodnoceného souboru Po té, co si mezi nabízenými kartičkami Tab. 1. Charakteristika hodnoceného souboru vybrali respondenti ty, které obsahovaly Populace ČR Medici Optometristé faktory péče pro ně důležité, byli požádáni, aby na každou kartičku napsali Počet respondentů 75 25 15 počet bodů od 1 – 100. Tyto body představovaly důležitost, jakou dotazovaní Tab. 1. Charakteristika hodnoceného souboru tomuto faktoru přikládají a mohly výrazVěk 23 –Medici 81 let Optometristé 23 – 26 let 22 – 29 let Populace ČR ně ovlivnit celkové hodnocení. Pro účely výzkumu byly zvolené faktoPočet respondentů 75 25 15 ry ovlivňující úroveň péče klasifikovány muži 28 9 7 do těchto širších skupin: Věk 23 – 81 let 23 – 26 let 22 – 29 let Pohlaví ● hlediska, zohledněná při výběru zdraženy 47 16 8 votnického zařízení pacientem muži 28 9 7 Pohlaví ano 47 28 ● komunikace mezi zdravotnickými praženy 16 8 Hospitalizace covníky a pacienty, poskytování inforNebylo Nebylo ano mací ne 28 45 Hospitalizace v uplynulých Nebylo Nebylo ● přístup zdravotnického personálu ne 45 sledováno sledováno v uplynulých ● ubytování a hotelové služby v nemocsledováno sledováno 2 letech neuve2 2 letech neuve2 nici deno

28

deno


www.zdravcr.cz

Graf 1. Skupiny faktorů, jejich preference a důležitost

● kvalifikační předpoklady zdravotnických pracovníků ● obecně uznávané indikátory kvality zdravotní péče Do zkoumaného vzorku patří studenti LF UP v Olomouci a studenti přírodovědecké fakulty UP v Olomouci. Dále sem byli zařazeni obyvatelé Prahy a Ústeckého kraje, kteří byli ochotni se do výzkumu zapojit. Jejich věk je 18 – 84 let. Celkem bylo v období únor až prosinec 2010 realizováno 115 řízených rozhovorů. Základní charakteristika respondentů je uvedena v následující tabulce Výchozí předpoklady (pracovní hypotézy) ● Většina faktorů, hodnocených pacienty jako důležité, spadá do kategorie „vzájemná komunikace“. ● Nároky pacientů na kvalitu hotelových služeb a personální vybavení přesahují současné možnosti českých nemocnic. ● Obecně uznávané indikátory kvality poskytované péče, určené odborníky, jsou pro pacienty nedůležité.

Výsledky: Závěry pilotního šetření potvrzují původní hypotézy. Respondenti, kteří byli pro účely této studie osloveni, skutečně volili jako nejdůležitější ty faktory, které vyjadřovaly přístup personálu a především pak poskytování informací – jejich množství

www.zdravcr.cz

a srozumitelnost. Svědčí pro to jednak četnost volených faktorů z té které skupiny, samozřejmě s přihlédnutím k jejich množství ve skupině, ale také počet bodů, které byly těmto faktorům dle důležitosti pro vnímání kvality poskytované péče při hospitalizaci přisuzovány. Toto je patrné i z předloženého grafu (graf. 1) Hypotéza, týkající se hotelových služeb, se rovněž potvrdila, ačkoli očekávání výzkumníků bylo trochu odlišné. Předpokládali jsme, že bude větší zájem o servis spojený s ubytováním, jako např. lednice na pokoji, telefon na pokoji, možnost přinést si vlastní lůžkoviny, umístit na pokoji přistýlku nebo možnost zakoupit si přímo na oddělení v určených časech zákusky. Ukázalo se totiž, že tyto služby byly preferovány pouze ve velmi malé míře, navíc s nízkou důležitostí pro vnímání kvality poskytované péče. Jediné, kde zájem respondentů v oblasti hotelových služeb svědčí pro velmi vysoké nároky pacientů, je dostupnost sociálního zařízení, konkrétně jeho umístění těsně u pokoje pacientů a jeho využití maximálně 3 – 4 osobami (ø 3,4). Dále budoucí pacienti viděli jako důležitou počet lůžek na pokoji, kdy preferovali pokoj vždy maximálně pro 2 – 3 nemocné (ø 2,4). Když se pak zaměříme na faktory, které ovlivňují výběr zdravotnické instituce pacientem, dojdeme k závěru, že paci-

enti při výběru v naprosté většině případů staví na vlastní předchozí zkušenosti, případně na zkušenostech a doporučení příbuzných a známých. Ostatní faktory, jako např. informace z médií nebo osobní vazby na personál nemocnice, se pro výběr zdravotnického zařízení jeví jako důležité pouze v malé míře. Věnujeme-li se obvykle sledovaným komponentům zdravotní péče, kterými jsou profesní kvalita personálu a další obecně sledované indikátory kvality, zjistíme, že u personálu je pro respondenty zajímavá především profesní erudice u lékařů. U ostatního personálu je důležitost pro vnímání kvality volena v mnohem menší míře. Důležité je rovněž celoživotní vzdělávání o nových trendech v léčebné a ošetřovatelské péči. Z indikátorů, obvykle sledovaných zdravotnickými zařízeními, se zdá být zajímavou pouze informace o počtech konkrétních operací a výkonů stejného druhu, jako hodlá pacient podstoupit. Ale i tato důležitost je ve srovnání s ostatními faktory ovlivňujícími vnímání kvality poskytované zdravotní péče poměrně nízká. Naprosto nezajímavé se pro respondenty zdály být informace o výskytu pádů nebo dekubitů u hospitalizovaných pacientů. Tyto faktory byly voleny pouze jednotlivci, navíc s poměrně nízkou úrovní důležitosti. Tato skutečnost potvrdila i poslední pracovní hypotézu pilotní fáze výzkumu. Z výsledků šetření navíc vyplývá, že jsou patrné rozdíly mezi skupinou mediků a běžnou populací. Pro mediky je mnohem důležitější vzdělání zdravotnických pracovníků, než u ostatních dotazovaných. Větší nároky mají též na přístrojové vybavení. Oproti tomu není zjevný rozdíl mezi vnímáním důležitosti většiny faktorů u běžné populace a studentů optometrie. Starší populace je méně náročná na kvalitu a rozmanitost hotelových služeb i množství informací, které jim poskytuje personál nemocnice. Namísto toho je mnohem náročnější na kvalitu interpersonální komunikace a ochotu personálu. Nároky na kvalitu ubytování, jako je např. počet osob na pokoji a dostupnost WC a koupelny, které respondenti v tomto výzkumu vyjádřili, jsou ve velkém množství nemocnic, ať již z důvodů finančních, dispozičních či kapacitních, nesplnitelné. Jako důležité byly nejčastěji hodnoce-


29

ny tyto faktory (prvních 10 ve skupině, počet výskytů, ø bodové ohodnocení faktoru): Ochota sester (100; 87,25), srozumitelné vysvětlení zdravotního stavu lékařem (97; 93,62), koupelna a WC u pokoje (97; 76,8), ochota lékařů (96; 90,85), srozumitelné vysvětlení léčby lékařem (94; 93,56), počet osob na pokoji (87;70,26), dostatečné množství informací o léčebném postupu (86; 87,35), zachování důvěrnosti informací a soukromí 83; 86,6), dostatečné množství informací o zdravotním stavu (79; 92,8) Naproti tomu jako zcela nedůležité se jeví tyto faktory (opět uvedeno posledních 10 – od konce, počet výskytů, ø bodové ohodnocení faktoru): Informace o počtu zranění během hospitalizace (4; 68,75), nabídka zákusků (za poplatek) přímo na oddělení (5; 39,4), informace o výskytu proleženin u hospitalizovaných pacientů (7; 66,29), možnost přistýlky na pokoji (11; 50,82), informace o počtu úmrtí v nemocnici a o úmrtí na určitou diagnózu (13; 59,77), informace o počtu reoperací (14; 58,43), možnost přinést si vlastní lůžkoviny (15; 53,13), opakovaná hospitalizace k vyřešení stejného problému (17; 59,94), telefon na pokoji (18; 56,94), nabídka kávy a čaje přímo na oddělení (19; 60,11)

Diskuse: Cílem studie bylo ukázat, že faktory, které jsou důležité pro osoby, které budou v budoucnu v roli pacientů čerpat zdravotní péči, se mohou do značné míry lišit od těch, které vidí jako podstatné znaky kvality péče plátci a poskytovatelé. V žádném případě nejde o zpochybnění současných metod zjišťování kvality péče a spokojenosti pacientů, spíš o jakousi další možnost, jak získat ještě plastičtější obraz o úrovni poskytovaných zdravotnických služeb. Z práce zároveň vyplývá, že ačkoli jsou pro pacienty důležité především psychosociální komponenty péče, tak jsou zde oblasti, které v jejich očekávání stojí vysoko, ale jejichž naplnění by pro nemocnice představovalo velmi vysoké úsilí, ať již v oblasti organizační, tak i v oblasti investiční či personální, bylo-li by takové

30


vyhovění očekáváním pacientů v praxi mnohde vůbec možné. Především jsou to z výše uvedených důvodů téměř nesplnitelné požadavky na velikost pokoje (respektive počet lůžek na 1 pokoji), dostupnost WC a koupelny v blízkosti pacientova lůžka a jejich dispozice pro omezený počet uživatelů (max. 3,5 pacienta na 1 koupelnu). Podobné je to také s nároky respondentů ve vztahu k jednotlivým kategoriím zdravotnických pracovníků. Vypočtená potřeba lékařů a sester by byla přibližně na dvojnásobku kalkulovaném připravovanou vyhláškou. Ještě výraznější diskrepance je pak u ošetřovatelek (sanitárek), kde by na 30 lůžkovou ošetřovací jednotku bylo zapotřebí více než 11 sanitárek. Obáváme se, že v dnešní době je nereálné vyhovět požadavkům konzumentů na personál, o požadavcích na kvalitu ubytování ani nemluvě. O to větší péče pak musí být věnována profesní přípravě zdravotnických pracovníků už na pregraduální úrovni a to především v oblasti komunikačních dovedností.

Závěr: Vzhledem k tomu, že psychosociální faktory hrají důležitou úlohu v hodnocení zdravotní péče pacientem a právě vstřícnost personálu a úroveň komunikace jsou těmi nejdůležitějšími, měly by nemocnice investovat do dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků právě v této oblasti. Tento výstup vznikl v rámci disertační práce na téma: „Možnosti intenzifikace a optimalizace procesů v nemocnicích“ na LF UP v Olomouci pod vedením Ing. Jaroslava Zlámala, PhD. O autorech: Mgr. Lenka Kalábová je absolventkou LF UP v Olomouci oboru Ekonomika a řízení zdravotnictví a v současnosti pracuje jako náměstek pro ošetřovatelskou péči a kvalitu v Městské nemocnici v Litoměřicích. V rámci své aktuální vědecké činnosti se zabývá intenzifikací a optimalizací činností v nemocnicích a to především s ohledem na přání a očekávání konzumentů zdravotních služeb.

Mgr. Naděžda Křečková Tůmová, Ph.D. je absolventkou FSV UK v Praze oboru Veřejná a sociální politika a v současnosti pracuje v Městské nemocnici v Litoměřicích jako vedoucí oddělení kvality. V rámci své vědecké práce se zaměřuje především na vztah lékaře a zdravotnického pracovníka obecně k pacientovi. Ing. Jaroslav Zlámal, Ph.D. působí na Univerzitě Palackého v Olomouci především na LF na Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky. V rámci své výukové činnosti se zaměřuje na ekonomiku a řízení zdravotnictví.

Literatura:

• BEDRMAN, R. W. Assessment of Patient Expectations for Care. Research and Theory for Nursing Practice. New York: Fall 2005; Vol. 19, Iss. 3: p. 275 (11 pages) • CLEMES, M. Patients' perceptions of service quality dimensions: An empirical examination of health care in New Zealand. Health Marketing Quarterly, 2001; Vol 19 (1): pp. 3-22. • BLEICH, S. N. How does satisfaction with the health-care system relate to patient experience? Bulletin of the World Health Organization, Apr 2009; Vol. 87 Issue 4: p271-278, 8p, 3 Charts • ISAAC, T. The Relationship between Patient´s Perception of Care and Measures of Hospital Quality and Safety. Landon, Bruce E. Health Services Research, Aug 2010; Vol. 45 Issue 4: p1024-1040, 17p, 5 Charts, 1 Graph • MULITINOVIC, D. Patient´s satisfaction with nursing care as an indicator of quality of hospital service. HealthMed, Jun 2010; Vol. 4 Issue 2: p461-468, 8p • PECK, B. Measuring patient expectations: Does the instrument affect satisfaction or expectations? Medical Care, Jan, 2001; Vol 39 (1): pp. 100-108. • SOFAER, S. What Do Consumers Want to Know about the Quality of Care in Hospitals? Health Services Research, Dec 2005; Vol. 40 Issue 6P2: p20182036, 19p • SOFAER, S. Patient perception of the health services. Annual Review of Public Health, 2005; Vol 26: pp. 513-559. • VOGURKA, M., HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 8. vyd. Praha. Maxdorf, 2008; s. 1144 • HEALTH CARE INSTITUTE. Žebříček Českých nemocnic pro rok 2011. www.hc-institute.org (on-line), http://www.hc-institute.org/userfiles/file/2011/zebricek-ceskych-nemocnic_2011-TZ-final.pdf • MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY. Měření kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů. www.mzcr.cz (on-line), http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/ mereni-kvality-zdravotni-pece-prostrednictvim-spokojenosti-pacientu_1849_15.html

www.zdravcr.cz

Z obsahu. Zdravotnictví v České republice Vážení čtenáři, PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Mgr. Karolína Dobiášová Podpora zdraví v České republice 2 12

Recommend Documents