XXII. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE O TROMBÓZE A HEMOSTÁZE

XXII. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE O TROMBÓZE A HEMOSTÁZE Hradec Králové, 21. – 23. května 2015 www.hemostaza2015.cz

Sborník přednášek a posterů. Seřazeno podle programu. Texty abstrakt neprošly jazykovou ani redakční úpravou.

1

PŘEDNÁŠKY

2

State of art – přednášky: Nové doporučené postupy pro bezpečnou léčbu NOAC a diagnostiku a léčbu HIT

2. DIAGNOSTIKA HEPARINEM INDUKOVANÉ TROMBOCYTOPENIE: NÁVRH DOPORUČENÉHO POSTUPU Gumulec J.(1), Kaščák M.(1), Vaněk T.(2), Recová L.(3), Neméthová L.(3), Plíšková P. (3), Chrastinová L.(4), Bolcková H. T. (4), Loučka P. (5), Lochman I.(5), Rauova L.(6), Brát R. (2), Matuška M.(3), Radina M. (5), Hájek R.(1) Klinika hematoonkologie FNO a LF OU, (2)Kardiochirurgické centrum FNO a LF OU, Oddělení klinické hematologie ÚLD FNO, (4)Ústav klinické hematologie a krevní transfuze Praha, (5)SPADIA LAB,a. s., (6)The Children’s Hospital of Philadelphia (1) (3)

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

Heparinem indukovaná trombcytopenie (HIT) je závažný nežádoucí účinek léčby hepariny navozený aktivací destiček, monocytů a endotelu protilátkami proti komplexu destičkový faktor 4/heparin (dále HIT protilátky) nebo jiný glykosaminoglykan. Pacienti s HIT jsou ohroženi rozvojem žilní a/nebo tepenné trombózy. (Warkentin et al. 1998) Včasná diagnóza a náležitá léčba alternativním antikoagulans může zabránit vzniku dalších komplikací. Nespolehlivá diagnostika sebou nese řadu úskalí. Pokračování v antikoagulaci heparinem na základě falešně negativního diagnostického výsledku představuje riziko progrese tohoto život ohrožujícího syndromu a zbytečná léčba alternativním antikoagulans při falešně pozitivním výsledku diagnostiky vede k neadekvátnímu nárůstu rizika hemoragických komplikací (10 – 20 % velkých krvácení) a k nárůstu ekonomických nákladů. (Smythe et al. 2011) Podle všeobecně akceptovaných doporučení má diagnostika HIT probíhat v několika krocích. (Warkentin et al. 2011; Warkentin, Chong and Greinacher 1998) Po stanovení pravděpodobnosti HIT, nejčastěji pomocí 4T‘s skórovacího systému (Lo et al. 2006; Warkentin 2003) je indikováno provedení imunoanalytických testů s cílem prokázat přítomnost HIT protilátek a v případě jejich průkazu v následujícím kroku funkčními testy potvrdit jejich schopnost aktivovat destičky. (Francis 2004; Linkins et al. 2012) V prezentaci návrhu doporučeného postupu diagnostiky HIT shrnujeme literární i vlastní zkušenosti s klinickou a laboratorní diagnostikou tohoto klinicko-laboratorního syndromu, upozorňujeme na úskalí jednotlivých kroků a navrhujeme algoritmus diagnostiky dostupný a realizovatelný v České republice.

3

State of art – přednášky Nové doporučené postupy pro bezpečnou léčbu NOAC a diagnostiku a léčbu HIT

3. TERAPIE HEPARINEM INDUKOVANÉ TROMBOCYTOPENIE: NÁVRH DOPORUČENÉHO POSTUPU Vaněk T.(1), Gumulec J.(2), Turjap M.(3), Recová L.(4), Neméthová L.(4), Plíšková P.(4), Rauova L.(5), Brát R. (1), Matuška M. (4), Hájek R.(2) Kardiochirurgické centrum FNO a LF OU, (2)Klinika hematoonkologie FNO a LF OU, Lékárna FNO, (4)Oddělení klinické hematologie ÚLD FNO, (5)The Children’s Hospital of Philadelphia (1)

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

(3)

Heparinem indukovaná trombcytopenie (HIT) je závažný nežádoucí účinek léčby hepariny navozený aktivací destiček, monocytů a endotelu protilátkami proti komplexu destičkový faktor 4/heparin (dále HIT protilátky) nebo jiný glykosaminoglykan. Pacienti s HIT jsou ohroženi rozvojem žilní a/nebo tepenné trombózy. (Warkentin et al. 1998) Včasná diagnóza a náležitá léčba alternativním antikoagulans může zabránit vzniku dalších komplikací. Nespolehlivá diagnostika sebou nese řadu úskalí. Pokračování v antikoagulaci heparinem na základě falešně negativního diagnostického výsledku představuje riziko progrese tohoto život ohrožujícího syndromu a zbytečná léčba alternativním antikoagulans při falešně pozitivním výsledku diagnostiky vede k neadekvátnímu nárůstu rizika hemoragických komplikací (10 – 20 % velkých krvácení) a k nárůstu ekonomických nákladů. (Smythe et al. 2011) Podle všeobecně akceptovaných doporučení mají být pacienti s HIT s trombózou (HITT) i bez zjevných trombotických projevů a bez poruchy funkce ledvin léčení argatrobanem, lepirudinem nebo danaparoidem a nemocní s renálním selháváním argatrobanem spíše než jinými neheparinovými antikoagulancii. Pacienti s akutní nebo subakutní HIT indikovaní k bezodkladnému kardiochirurgickému výkonu by měli být léčeni antikoagulací bivalirudinem spíše než jinými alternativními antikoagulancii nebo heparinem v kombinaci s protidestičkovými léky. (Linkins et al. 2012) Problém České republiky je nedostupnost alternativních antikoagulancií a obecně celosvětový problém je nedostatek důkazů o bezpečnosti a účinnosti fondaparinuxu resp. nových antikoagulancií u pacientů s akutní nebo subakutní HIT/HITT. V prezentaci návrhu doporučeného postupu terapie HIT resp. HITT shrnujeme literární i vlastní zkušenosti s terapií akutní a subakutní HIT/HITT včetně pravidel laboratorního monitorování, zkušenosti s přístupem k pacientům s anamnézu HIT/HITT, upozorňujeme na úskalí jednotlivých kroků a navrhujeme řešení nedostupnosti doporučovaných alternativních antikoagulancií.

4

State of art – přednášky Nové doporučené postupy pro bezpečnou léčbu NOAC a diagnostiku a léčbu HIT

4. HEMOFÍLIA B – ODLIŠNÁ CHOROBA A MANAŽMENT? Bátorová A.

Hemofília B sa rozlíšila od hemofílie A v r. 1952 na základe schopnosti plazmy pacienta s hemofíliou A korigovať koagulačný defekt iného jedinca s vrodenou krvácavou chorobou, pričom klinicky sa obe choroby považovali za identické. Neskoršie správy naznačovali nielen genotypovú ale aj fenotypovú odlišnosť od hemofílie A, s nižšou frekvenciou veľkých génových mutácií, menším výskytom závažných klinických symptómov s nižšou spotrebou substitučnej liečby a nižšou potrebou ortopedických operácií pri ťažkom stupni hemofílie B. Z toho vyplýval aj predpoklad nižšej potreby profylaxie pri hemofílii B. Najnovšie výskumy klinického fenotypu hemofílie B v projektoch PedNet a Rodin však ukázali, že ťažký stupeň má pri oboch typoch hemofílie závažný krvácavý fenotyp s porovnateľným vekom v čase diagnózy, podobným výskytom prvých príznakov krvácania a prvého krvácania do kĺbov aj prvej liečby. Pri hemofílii B je však nižší výskyt inhibítorov FIX (3 – 5 %), ktorý výrazne koreluje s genetickou mutáciou F9. Pre riziko anafylaktoidných reakcií po podávaní FIX sa odporúča prvých 30 injekcií FIX realizovať v nemocnici pod dohľadom lekára. Naopak, výhodou hemofílie B je dlhší biologický polčas FIX, ktorý umožňuje účinnú profylaxiu aj pri podávaní FIX v dlhších intervaloch (2x do týždňa). Na Slovensku evidujeme 72 pacientv s hemofíliou B (pomer hemofílie A:B je 6,8), 28 jedincov má ťažký stupeň hemofílie, z nich u troch aj napriek ťažkému stupňu defektu vzniká krvácanie len po provokácii. Pokročilý stupeň artropatie má 9/16 (56 %) dospelých ťažkých hemofilikov B, dvaja sa podrobili totálnej artroplastike kolenných kĺbov. Inhibítor FIX sa doteraz vyskytol len u jedného pacienta s hemofíliou B s ťažkou poruchou génu F9 (g. 6460 C > T; Arg 29 Stop), ktorý sa v súčasnosti podrobuje imunotolerančnej liečbe. Koncentrát FIX dostáva každoročne priemerne 38 pacientov, pri zásobe FIX v SR 0,52 IU/1 obyv. / rok je priemerná spotreba FIX na 1 liečeného pacienta 75 000 IU FIX/rok. Profylaxiu u nás využíva 50 % detí s ťažkým stupňom hemofílie B vo veku 2 – 18 rokov (pri hemofílii A až 94 % detí bez inhibítora) a terciárnu profylaxiu 30 % dospelých hemofilikov B (pri hemofílii A 35 % dospelých). Naše skúsenosti rovnako ako skúsenosti vo svete poukazujú na význam profylaktickej liečby pri hemofílii B, s možnosťou individualizovaného prístupu. Veľkým prísľubom do blízkej budúcnosti liečby hemofílie B je súčasný pokrok vo vývoji nových prípravkov FIX s dlhým biologickým polčasom, ktorý umožní profylaxiu jednou aplikáciou FIX za 1 týždeň. Pri hemofílii B sú už aj prvé skúsenosti s génovou terapiou, u niekoľkých pacientov sa pomocou AAV vektorov dosiahla dlhotrvajúca produkcia FIX na úrovni 2– 10 %.

5

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

Národné hemofilické centrum, Klinika hematológie a transfuziológie LFUK a SZU, Univerzitná nemocnica, Bratislava batorova@hotmail. sk

Sympozium: Mezní situace v antikoagulační léčbě

5. PROFYLAXE A LÉČBA TEN U TĚHOTNÝCH Kvasnička T. (1), Kudrnová Z. (1), Zenáhlíková Z. (1), Brzežková R. (1), Šťastná S. (1), Kvasničková P. (1), Kvasnička J. (1), Ulrych J. (2) Univerzita Karlova, 1. LF a VFN, ÚLBLD, Trombotické centrum, Praha Univerzita Karlova, 1. LF a VFN, 1. Chirurgická klinika, Praha Tomas. Kvasnicka@vfn. cz (1)

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

(2)

Úvod: Trombofilií nazýváme stav zvýšené dispozice jedince ke vzniku trombózy. Na jejím vzniku se podílejí vlivy dědičné nebo získané. V těhotenství trombofilie nezvyšuje pouze riziko vzniku žilní tromboembolické nemoci (VTE), ale také riziko vzniku dalších chorobných stavů, jako je preeklampsie, HELLP syndrom a jiné. Může být spojena i s poruchou placentace, s retardací plodu nebo s potraty. Metodika: Podle konsenzu 9. ACCP je indikován postup, který má v graviditě zabránit: 1) opakování již dříve prodělané VTE, nebo 2) vzniku VTE při zjištěné trombofilii. V obou případech je při rozhodování o způsobu profylaxe doporučeno zvážit vliv dalších individuálních rizik, ale také přínosu pro těhotnou ženu, který musí převážit rizika z podávání antitrombotik (zvl. nízkomolekulárních heparinů /LMWH/). Výsledky: V Trombotickém centrum ÚLBLD VFN a 1. LF UK v Praze jsem sledovali od r. 2008 do r. 2014 soubor gravidních pacientek s významnými trombofilními stavy. Jejich celkový počet byl 3606, z toho bylo 1852 indikováno k profylaktickému podávání LMWH v průběhu gravidity/šestinedělí. Monitorace účinku/bezpečnosti léčby s LMWH byla podle hladiny inhibice FXa: Po profylaktické dávce LMWH: 0,2 – – 0,4 IU/ml anti Fxa, po terapeutické dávce LMWH: 0,6 – 1,0 IU/ml anti Fxa. Současně probíhala kontrola hemogramu, základní koagulace (AT, fibrinogen, APTT, PT, D-dimer) a klinického stavu těhotné ženy. Z hlediska výše uvedených doporučení jsou pro klinickou praxi zvlášť významné dále uvedené aspekty. U těhotných žen s akutní VTE je doporučena léčba adjustovanou dávkou LMWH spíše než adjustovanou dávkou nefrakciovaného heparinu (UFH). U těhotných žen s akutní VTE je doporučeno podávání antikoagulační léčby minimálně 6 týdnů po porodu a celková délka antikoagulační léčby by měla být minimálně 12 týdnů. U všech těhotných žen s anamnézou VTE je doporučena profylaxe v šestinedělí s LMWH nebo VKA (vitamin K antagonista) s cílovým INR 2,0 − 3,0. U těhotných žen bez VTE v anamnéze, které jsou nosičky homozygotní mutace pro f. V Leiden nebo homozygotní mutace protrombinu 20210A a mají pozitivní rodinnou anamnézu pro VTE, je doporučena profylaxe s LMWH v graviditě a poporodně profylaxe s LMWH / VKA (s INR 2,5 -/+ 0,5) po dobu 6 týdnů. Závěr: Sledování gravidních s trombofilními komplikacemi je doporučeno ve specializovaných Trombotických centrech ve spolupráci s gynekology / porodníky. Injekce LMWH s. c. si pak těhotné ženy aplikují samy doma po poučení a zacvičení. Většinou je profylaktická léčba s LMWH bezpečná a bez vedlejších účinků. Práce byla podpořena projektem RVO-VFN64165 a grantem IGA MZ ČR NT 13251-4/2012.

6

Sympozium: Trombocytopenie

13. VYUŽITÍ CYKLOSPORINU A V LÉČBĚ ITP – VLASTNÍ ZKUŠENOSTI Hluší A., Szotkowski T., Papajík T.

Úvod: Léčba pacientů s ITP, u kterých selhala iniciální terapie, představuje často závažný problém. Z terapeutických modalit II. linie lze vedle splenektomie, imunoterapie Rituximabem příp. TPO-RA zvažovat i podání dalších látek ze skupiny imunosupresiv. V práci hodnotíme přínos a vlastní zkušenosti s použitím cyklosporinu A v souboru 35 pacientů s ITP, léčených na našem pracovišti v letech 1996 – 2014. Charakteristika souboru: Terapie cyklosporinem byla indikována u 35 pacientů (17 mužů, 18 žen), z toho ve 4 případech opakovaně. Průměrný věk při zahájení léčby byl 45. 7 let (19 – 73). Před indikací terapie CyA byli pacienti průměrně léčeni 2. 1 terap. modalitami. V 19 případech proběhla léčba v chronickém, v 7 případech perzistentním a u 13 v akutním stadiu ITP. U 3 pacientů šlo o těžkou rezistentní formu ITP po SE. Většina pacientů byla v úvodu terapie CyA léčena konkomitantně kortikosteroidy, které samostatně k dosažení odpovědi nevedly. Terapie probíhala za pravidelné monitorace hladiny cyklosporinu s cílovou hodnotou 150 – 250 ug/l. Výsledky: Z 39 léčených případů 24 (61 %) dosáhlo CR, 4 PR, minimální odpovědi (2x zvýšení inic. počtu Tr do bezpečného pásma) bylo dosaženo ve 2 případech. V 9 případech (23 %) efekt pozorován nebyl. Pacienti léčení v akutním stadiu ITP dosahovali lepší odpovědi než ve stadiu chronickém (CR 11/13 vs 10/19). Pacienti s nižším počtem předchozích léčebných modalit dosahovali odpovědi častěji než předléčení. Nástup efektu léčby jsme pozorovali za 1 – 15 týdnů (med. 4) při průměrné denní dávce CyA 3,6 mg/kg. Terapie CyA byla u 24 pacientů ukončena – 2x pro ztrátu odpovědi, 1x pro nežádoucí účinky, ve zbylých případech šlo o pozvolné vysazení. U 6 (29 %) pacientů došlo po vysazení k relapsu. U ostatních dosažená odpověď po vysazení setrvává 9 – 155 měsíců (med 38 m). Stran tolerance léčby byl CyA většinou dobře snášen, z nežádoucích účinků jsme pozorovali mírnou renální insuficienci, dekompenzaci hypertenze častější infekční komplikace a žilní TEN komplikace. Závěr: Vlastní zkušenosti s použitím CyA v terapii ITP potvrzují jeho potenciálně kurativní efekt, který byl v našem souboru pozorován u významného počtu pacientů. Terapie CyA umožnila části pacientů vyhnout se splenektomii a byla efektivní i u některých velmi rezistentních případů. Podobně jako u jiných léčebných modalit je terapie efektivnější u méně předléčených pacientů a v časné fázi onemocnění.

7

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc hlusian@fnol. cz


14. POLYMORFISMUS V FCY RECEPTORU II JAKO MOŽNÝ PREDISPONUJÍCÍ FAKTOR PRO ROZVOJ HIT Slavík L., Svobodová G., Úlehlová J., Krčová V., Hluší A., Procházková J.

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

Hemato-onkologická klinika FN Olomouc

Úvod: Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) představuje závažnou komplikaci použití heparinu. IgG protilátky aktivující destičkový faktor 4 (PF4) spouští klinickou manifestaci HIT. Pouze část protilátek však disponuje schopností aktivovat destičky a tyto mohou být identifikovány agregací destiček (funkčním vyšetření). Heparinem-indukovaná agregace destiček (HIPA) a 14C-serotonin release (SRA) assays pro stanovení HIT představují zdlouhavá a náročná vyšetření. Metody: Pro stanovení HIT bylo použito impedanční agregometrie na analyzátoru Multiplate® (MEA) jako heparinem indukované agregační techniky a Technozym HIT Ig ELISA test (Technozym HIT GmbH, Vídeň, Rakousko). MEA metoda využívá senzibilizace dárcovských destiček plasmou pacienta v přítomnosti heparinu v koncentraci 0,5 IU/ml. MEA stanovení bylo prováděno: 300 μl citrátové plné krve s dárcovskými trombocyty, 150 μL heparinu (konečná koncentrace 0,5 resp. 100 IU/ml) a 300 μl plasmy chudé na destičky (PPP) vyšetřovaného pacienta. Změny v agregaci byly monitorovány po dobu 20 min. Genetická analýza na přítomnost polymorfismu FcγRII byla provedena pomocí real time PCR. Stanovení bylo provedeno metodou analýzy křivek tání. Cíl: V naší studii jsme zkoumali skupinu 100 pacientů s podezřením na HIT. Pacienti byli odesláni na vyšetření HIT na základě stanovení 4T skóre. Cílem naší studie bylo porovnat výsledky funkčního testu (MEA) a imunoanalýzy (ELISA), stejně jako stanovit riziko genetické predispozice (mutace FcγRII genu v pozici 131) pro rozvoj HIT. Výsledky a závěr: Zkoumaných 100 pacientů, u klinicky středním a vyšším rizikem HIT v souladu s 4T skóre. Všechny vzorky byly vyšetřeny jak ELISA tak MEA metodikou, která byla konfirmována u pozitivních vzorků vysokou koncentrací heparinu. V naší skupině pacientů bylo 10,0 % pozitivních dle MEA ve srovnání s 4 % dle ELISA. Výsledky genetické analýzy FcyRIIA neposkytly statisticky významnou korelaci s přítomností protilátek ani u jedné z metod, ale korelovaly s tíží trombocytopenie. Závěr: Genetická mutace FcyRIIA je predisponující faktor pro manifestaci HIT ve formě trombocytopenie, ale proces sérokonverze zřejmě potřebuje další indukující faktor. Proto je význam vyšetření mutací FcyRIIA spíše v poloze predispozice než potvrzení diagnózy HIT. Podpořeno grantovým projektem IGA NT 14394-3/2013 a LF-2015-001.

8


15. NAŠE ZKUŠENOSTI SE SETEM STIC EXPERT® HIT STAGO Sadílek P. (1), Tučková G.(1), Bartoňová I.(2), Košťál M. (1), Ivanová E. (1), Dulíček P.(1), Smolej L.(1) FN a LF UK Hradec Králové, IV. interní hematologická klinika Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze petr. sadilek@fnhk. cz (1)

Úvod: Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) je jednou z nejzávažnějších komplikací léčby heparinem. Vyskytuje se zejména při podávání nefrakcionovaného heparinu (UFH), v menší míře však i při léčbě nízkomolekulárním heparinem (LMWH). Určení diagnózy HIT spočívá v hodnocení klinických příznaků a laboratorní diagnostice. Klinické hodnocení využívá některý ze skórovacích systémů, např. 4T. Laboratorní diagnostika je založena na imunologických a funkčních testech. Zpravidla se vyšetřuje nejprve screeningový test, jehož výhodou je zejména jednoduchost a rychlost provedení. Měl by mít 100 % negativní prediktivní hodnotu. Vzhledem k imunologickému podkladu však může poskytovat falešně pozitivní výsledky. Poté se provádí některý z řady dalších imunologických či funkčních testů, které mají zpravidla vyšší specificitu, provedení však bývá časově náročnější. V případě dosažení pozitivního výsledku testem imunologickým se vždy doporučuje provést konfirmaci testem funkčním, nejlépe Serotonin release assay (SRA), jež je považován za zlatý standard v laboratorní diagnostice HIT. Cíle práce: Vyhodnotit výsledky získané setem Stic EXPERT HIT firmy Diagnostica Stago, naměřené během 2,5 letého používání tohoto setu v naší laboratoři a dále srovnat všechny pozitivní výsledky s výsledky konfirmačního testu SRA, prováděného na Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze. Nemocní a metodiky: Vyšetřované vzorky pocházejí převážně od nemocných hospitalizovaných ve Fakultní nemocnici Hradec Králové (FNHK) s podezřením na HIT. Vzorky byly vyšetřovány v laboratoři IV. interní hematologické kliniky FNHK od srpna 2012 do března 2015 setem Stic EXPERT HIT. Jedná se o imunologickou screeningovou metodu založenou na principu „nanoparticle-based lateral-flow immunoassay“, která detekuje protilátky proti komplexu heparin-destičkový faktor 4 (PF4). Výrobce setu uvádí senzitivitu 100 % a specificitu 93 %. Výsledky: Během 2,5 letého používání setu Stic EXPERT HIT bylo v naší laboratoři provedeno 104 vyšetření, z nichž bylo 16 pozitivních. Dle doporučení by měly být všechny pozitivní výsledky potvrzeny konfirmačním funkčním testem, nejlépe SRA. Z 16 pozitivních výsledků ve screeningovém testu jich bylo na konfirmaci zasláno pouze 9. U tří z nich byla pozitivita potvrzena, šest bylo v SRA negativních. V jednom případě byl výsledek screeningového testu falešně negativní. Závěr: Při použití setu Stic EXPERT HIT jsme potvrdili poměrně vysokou falešnou pozitivitu imunologických testů, což potvrzuje potřebu všech pozitivních výsledků, naměřených imunologickými testy, konfirmovat testem funkčním, nejlépe SRA. Dosažená specificita setu je dle našeho souboru nižší, než udává výrobce. Zaznamenali jsme také případ falešné negativity, což je v rozporu se 100 % senzitivitou setu udávanou výrobcem. Pokud tedy výsledek screeningového testu neodpovídá klinickým příznakům, je potřeba nemocného vždy vyšetřit jiným imunologickým nebo funkčním testem.

9

ČTVRTEK – 21. 5. 2015

(2)

Sympozium: Novinky v léčbě hemofilie

16. THE IMPORTANCE OF PROPHYLAXIS IN HAEMOPHILIA MANAGEMENT Plamenova I., Holly P., Kubisz P. National Centre of Hemostasis and Thrombosis, Dept. of Hematology and Transfusiology, Jessenius Faculty of Medicine inMartin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia plamenova@pobox. sk

PÁTEK – 22. 5. 2015

Haemophilia is an inherited bleeding disorder caused by deficiency of factors VIII or IX. Severe deficiency is associated with spontaneous bleeding into the joins and recurrent bleeding results in haemophilic arthropathy, disability and reduced quality of life. Clinical experience since decades and numerous retro- and, recently, also prospective studies clearly demonstrate that prophylactic treatment, although much more expensive, is superior to on-demand treatment regardless if outcome focus on number of joint- or life-threatening bleeds or arthropathy, evaluated by X-ray or MRI, or quality of life measured by general or hemophilia specific instruments. Optimal prophylactic treatment should be started early (primary prophylaxis) but various opinions exist on the dose and dose interval, depending on the objective of treatment in the individual patient. Secondary prophylaxis, started later in childhood or in adults is beneficial but less cost-effective. The authors cover proof of concept of primary prophylaxis in children and secondary prophylaxis in adults, comparisons between prophylaxis and future trends of prophylactic treatment of haemophilia.

10


17. MANAŽMENT KARDIOVASKULÁRNYCH OCHORENÍ U STARŠÍCH PACIENTOV S HEMOFÍLIOU A Stančiaková L., Staško J., Dobrotová M., Hollý P., Sokol J., Kubisz P.

Úvod: Typickým klinickým prejavom u pacientov s hemofíliou A je krvácanie do muskuloskeletálneho aparátu a vnútorných orgánov (1). Napriek tejto prirodzenej tendencii ku krvácaniu hemofília nechráni pacientov pred artériovou trombózou a ďalšími kardiovaskulárnymi ochoreniami (2). Navyše kardiovaskulárne komorbidity sa vyskytujú skôr a signifikantne častejšie práve u pacientov s hemofíliou A, než u kontrol (3,4). Diskusia: Pacientom s hemofíliou a s fibriláciou predsiení je antitrombotická prevencia indikovaná v závislosti od aktivity koagulačného faktora VIII (FVIII) pri hodnotách CHADS-2 skóre ≥ 2. Hemofilikom s nižším rizikom krvácania (aktivita FVIII > 5 %, ťažká forma hemofílie s profylaktickým podávaním faktora) sa odporúčajú antagonisty vitamínu K alebo nové perorálne antikoagulanciá. Kyselina acetylsalicylová nedokáže dostatočne efektívne chrániť pacientov s hemofíliou pred rozvojom ischemickej cievnej mozgovej príhody, a preto je vhodnejšia duálna antiagregačná liečba s klopidogrelom. U hemofilikov s ischemickou chorobou srdca je nutná antitrombotická liečba. Súčasne je však v dôsledku prevencie rizika krvácania potrebné udržiavať aktivitu FVIII na minimálnej úrovni (> 5 – 10 % počas dlhodobej antiagregačnej liečby) (5). V prípade akútneho koronárneho syndrómu sa u týchto pacientov môžu realizovať revaskularizačné výkony vrátane perkutánnej koronárnej intervencie a implantácie koronárneho by-passu (6). Záver: Kvalita života, ako aj priemerný vek pacientov s hemofíliou sa počas posledných desaťročí významne zvýšili (7). Z toho dôvodu je potrebné realizovať klinické štúdie zamerané na manažment kardiovaskulárnych ochorení u starších hemofilikov so zvýšenou prevalenciou kardiovaskulárnych rizikových faktorov a známkami generalizovanej aterosklerózy (3). Odporúčania aplikácie súčasnej antitrombotickej a substitučnej liečby koagulačným faktorom pri uvedených klinických stavoch sú limitované (6). Jej optimalizácia preto naďalej ostáva terapeutickou výzvou. Kľúčové slová: hemofília A, kardiovaskulárne ochorenia, profylaxia Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ. Literatúra: 1. Lee CA et al., editori. Textbook of Hemophilia. 2nd Ed. Blackwell Publishing Ltd., UK, 2010. 476 s. 2. F ranchini M, Tagliaferri A, Mannucci PM. The management of hemophilia in elderly patients. Clin Interv Aging 2007; 2(3):361-8. 3. FirstWord PHARMA. Where People Who Know First Go First. [homepage on the Internet]. Washington, DC; c2014 [aktualizácia 2014; citácia 2015 Mar 30]. Earlier, More Frequent Cardiovascular Co-Morbidities Seen in Patients With Haemophilia A: Pre-

11

PÁTEK – 22. 5. 2015

Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR stanciakova@jfmed. uniba. sk


4. 5.

6.

PÁTEK – 22. 5. 2015

7.

sented at NHF. Dostupné na: http://www. firstwordpharma. com/node/1236392?tsid=1#axzz3EjCBDyDK Pocoski J, Ma A, Kessler CM, Boklage S, Humphries TJ. Cardiovascular comorbidities are increased in U. S. patients with haemophilia A: a retrospective database analysis. Haemophilia 2014; 20(4):472-8. F erraris VA, Boral LI, Cohen AJ, Smyth SS, White GC. Consensus Review of the Treatment of Cardiovascular Disease in People With Hemophilia A and B. Cardiol Rev. 2015 Mar; 23(2): 53–68. DOI: 10. 1097/CRD. 0000000000000045, PMCID: PMC4323575 F ogarty PF, Mancuso ME, Kasthuri R, Bidlingmaier C, Chitlur M, Gomez K, Holme PA, James P, Kruse-Jarres R, Mahlangu J, Mingot-Castellano ME, Soni A; the Global EmergingHEmophilia Panel (GEHEP). Presentation and management of acute coronary syndromes among adult persons with haemophilia: results of an international, retrospective, 10-year survey. Haemophilia. 2015 Feb 17. doi: 10. 1111/hae. 12652. [Epub ahead of print] C alizzani G, Arcieri R. Clinical and organisational aspects of haemophilia care: the patients’ view. Blood Transfus. 2012; 10(1): 110–111. Available at DOI: 10. 2450/2011. 0043-11

12


18. IMMUNE TOLERANCE INDUCTION IN HEMOPHILIA A AND B WITH INHIBITORS. Bátorová A.(1), Bubanská E.(2), Horáková J.(3), Köppl P.(4), Jankovičová D.(1), Morongová A.(1), Prigancová T.(1), Balážová E.(1) National Hemophilia Centre, Dept. of Hematology and Transfusion Medicine, Faculty of Medicine of Comenius University, University Hospital, Bratislava, (2)Dept. of Pediatric Hematology and Oncohematology SZU, DFNsP, Banska Bystrica, (3)Dept. of Hematology and Oncohematology, DFNsP, Bratislava, (4)Dept. of Anesthesiology and Intensive Medicine , DFNsP, Bratislava, Slovakia batorova@hotmail. sk

Immune tolerance induction (ITI) successfully eradicates inhibitors in 60 – 80 % and 30 – 50 % of hemophilia A (HA) and hemophilia B (HB) patients with inhibitors, respectively. We evaluated the ITI outcomes in 16 severe hemophilia patients with inhibitors diagnosed and treated in our centres between the years 1994 and 2015. During the above mentioned period 15 HA patients received ITI: 14 with plasma derived Factor VIII concentrates containing von Willebrand Factor (FVIII/vWF) and 1 with recombinant FVIII (rFVIII). In HA a low dose (LD) regimen (FVIII 2 x 50 IU/kg 14 days followed by 1 x 50 IU/kg 14 days and then 50 IU/kg quod) and high dose (HD) protocol (FVIII 2 x 100 IU/kg/day) were employed. One HB patient with inhibitor received HD ITI (2 x 100 IU pdFIX) with initial concurrent immune modulation (dexamethasone, ivIgG, rituximab). Standard criteria for a complete success (CS) were used in terms of inhibitor negativity, factor recovery and T1/2. Results: All patients had pre-ITI inhibitor titre < 10 BU/mL. The LD ITI was used in 9 HA pats (age 1 – 57yrs; 6LR/3HR; median historical inhibitor titre 3. 5 BU/mL; range 2 – 17 BU/mL) with FVIII/vWF (8) and rFVIII (1). All (100 %) achieved CS in a median of 12 (3 – 20) mths. Inhibitor relapse in 58 yrs old patient was succesfully treated with a second LD ITI combined with rituximab. HD ITI with FVIII/vWF was used in 6 high responders (1. 5 – 16 yrs) with historical titre of 8 BU/mL (7 – 500 BU/mL), 5/6 (83 %) achieved CS after 12 mths of ITI (range 8 – 36 mths). In one patient the ITI is still ongoing (24 mths). HB patient (6yrs) with historical inhibitor titre of 75 BU/mL achieved a CS after 8 mths ITI. Concurrent immune modulation succesfully suppressed allergic reactions observed at the beginning of the ITI. Conclusion: In hemophilia A we achieved a high rate of success with LD and HD ITI employing mostly FVIII/vWF concentrates. In hemophilia B immune suppression facilitated to accomplish full course of ITI.

13

PÁTEK – 22. 5. 2015

(1)


19. PROFYLAXE VERSUS ON DEMAND V LÉČBĚ HEMOFILIE – ZKUŠENOSTI Z FN BRNO Chlupová G.(1), Smejkal P. (1,2), Penka M. (1,2) Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické hematologie, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno gchlupova@fnbrno. cz (1) (2)

PÁTEK – 22. 5. 2015

Úvod: Profylaxe zavedená u dětských pacientů s hemofilií přispívá k výrazné redukci krvácivých projevů a tím k prevenci hemofilické artropatie. Situace je ale odlišná u starších hemofiliků, kteří léčbu substitučními faktory získali až v dospělosti. Metodika: Na našem pracovišti jsme sledovali spotřebu FVIII a frekvenci krvácení u pacientů s těžkou formou hemofilie A během jednoho roku. Pacienti byli rozděleni do tří skupin, každá skupina měla 6 pacientů. V první skupině byli pacienti na profylaktické léčbě, kterou měli zavedenou již od dětství. Věkový průměr v této skupině pacientů byl 23 let, průměrná hmotnost 92 kg. V substituční léčbě byly použity jak plazmatické, tak i rekombinantní faktory VIII, frekvence profylaktického podání FVIII byla 3x týdně 1000 – 2000 IU. Ve druhé skupině byli pacienti, kteří byli na léčbě on demand, léčba krvácivých epizod byla v úvodním dávkování 30 – 50 IU/kg. Ve třetí skupině byli stejní pacienti, jako ve druhé skupině, ale sledování bylo po jejich převodu na léčbu profylaktickou. Rozhodujícím kritériem přechodu na léčbu profylaktickou byla vysoká frekvence krvácivých epizod. Věkový průměr těchto pacientů byl 38 let, průměrná hmotnost 86 kg. V substituční léčbě byly použity pouze plazmatické FVIII, frekvence podání FVIII byla 3x týdně 1000 – 2000 IU. Výsledky: Porovnáním těchto skupin jsme zjistili, že v první skupině pacienti krváceli průměrně 0,5 krát/rok s průměrnou spotřebou krevních faktorů 177 833 IU/rok (1933 IU/kg/rok a 37 IU/kg/týden). Ve druhé skupině (on demand) pacienti krváceli průměrně 26 krát/rok s průměrnou spotřebou 207 083 IU/rok (2410 IU/kg/rok a 46 IU/kg/týden). Po převedení pacientů z léčby on demand na léčbu profylaktickou se snížila frekvence krvácení na 6 krát/rok. Průměrná spotřeba krevních faktorů byla 176 417 IU/rok (2051 IU/kg/rok a 39 IU/kg/týden). Závěr: Převedením našich dospělých pacientů z léčby on demand na léčbu profylaktickou došlo k výrazné redukci krvácivých epizod (zejména kloubních krvácení) a tím i ke zpomalení progrese hemofilické artropatie. Změnou léčby na profylaktickou nedošlo k výraznějšímu navýšení ekonomické náročnosti za současného zlepšení kvality života pacientů s hemofilií.

14

Rokitanského přednáška

20. HEMOFÍLIA A A INHIBÍTORY Staško J.

Úvod: Vrodená hemofília A je často komplikovaná vznikom inhibítorov faktora VIII (FVIII). Odhaduje sa, že pri ťažkej hemofílii A sa inhibítory vyskytujú približne u 25 – 30 % liečených pacientov. Výskyt inhibítora FVIII pri získanej hemofílii je asi 1,4/1 milión/rok. Inhibítory FVIII: Inhibítory FVIII sú protilátky, namierené proti epitopom na FVIII, ktoré interferujú s funkciou alebo metabolizmom FVIII, čím môžu viesť k zníženiu aktivity FVIII v plazme. Inhibítory FVIII predstavujú heterogénnu skupinu protilátok, ktorú možno podľa imunologických vlastností rozdeliť na 2 typy – autoprotilátky a aloprotilátky (správnejšie označované ako izoprotilátky). Autoprotilátky, definované ako protilátky namierené proti vlastným antigénom, sú typické pre pacientov so získanou hemofíliou A. Naopak, aloprotilátky sú namierené proti antigénom iného jedinca toho istého druhu, vznikajú v rámci imunitnej odpovede na podanie exogénneho FVIII a sú bežné u pacientov s vrodenou hemofíliou A. Vo väčšine prípadov oboch typov inhibítorov FVIII sú prítomné polyklonové imunoglobulíny triedy G (IgG), pričom podtrieda IgG4 je ich hlavnou zložkou. Podtriedy imunoglobulínov IgG1 a IgG2 sú tiež často zastúpené, ale IgG3 zvyčajne nie sú prítomné. Z hľadiska spôsobu účinku sa inhibítory FVIII delia na neutralizujúce a ne-neutralizujúce protilátky. Neutralizujúce protilátky sa viažu na epitopy lokalizované priamo na aktívnych miestach molekuly FVIII a interferujú s jeho funkciou alebo blokujú jeho väzbu na faktor IX (FIX), faktor X (FX), fosfolipidy alebo blokujú proteolytickú aktiváciu FVIII trombínom. Protilátky sú namierené proti rôznym epitopom v doménach C2 (blokovanie interakcie s FXa, fosfolipidmi a trombínom), A1 (blokovanie interakcií s FX v tenázovom komplexe), A2 a A3 (blokovanie interakcií s FIXa). Ne-neutralizujúce protilátky sa viažu na epitopy lokalizované mimo aktívnych miest a neinterferujú interakciu FVIII s inými koagulačnými faktormi. Tieto protilátky ovplyvňujú metabolizmus FVIII, najmä jeho proteolýzu a klírens. Obidva typy protilátok môžu viesť k zníženiu aktivity FVIII, hoci ne-neutralizujúce protilátky nie sú tak časté a väčšinou sa klinicky nemanifestujú. Aloprotilátky sú zvyčajne namierené proti viac epitopom, zatiaľčo autoprotilátky sú zacielené proti jednotlivým epitopom, najčastejšie v doméne A2 a C2. Protilátky s proteolytickými účinkami boli zistené len u pacientov s aloprotilátkami. Inhibítory FVIII sa rozdeľujú aj podľa svojej kinetiky a rozsahu inaktivácie FVIII na typ 1 a typ 2. Inhibítory typu 1 inhibujú FVIII kompletne, naopak protilátky typu 2 neinhibujú FVIII kompletne – po počiatočnej rýchlej neutralizácii nastane rovnováha medzi inhibíciou a aktivitou FVIII, preto je možné detekovať zbytkovú aktivitu FVIII. Aloprotilátky zvyčajne patria k typu 1 a autoprotilátky k typu 2 inhibítorov. Inhibítory typu 1 sa často zisťujú u pacientov s ťažkým stupňom hemofílie A, inhibítory typu 2 sú prítomné najmä u pacientov so stredným alebo ľahkým stupňom hemofílie a u predtým neliečených pacientov (PUP) s hemofíliou A. Naviac, typ inhibítora pravdepodobne ovplyvňuje rozdiely v klinických symptómoch a vo výsledkoch liečby. Pacienti s inhibítorom typu 1 majú častejšie častejšie intramuskulárne a intraartikulárne krvácanie a ťažšie u nich docieliť aj eradikáciu inhibítora. Inhibítory FVIII sú prítomné buď dlhú dobu (typ A) alebo sú len prechodné (typ B), pričom prechodné inhibítory sú zvyčajne inhibítory typu 2.

15

PÁTEK – 22. 5. 2015

Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR

Rokitanského přednáška Rizikové faktory vzniku inhibítorov FVIII: sú uvedené v (Tab. 1). Okrem genetických faktorov bolo so zvýšeným rizikom vzniku inhibítora FVIII spojené včasné začatie liečby FVIII v 1. mesiaci života. Začatie liečby FVIII z dôvodu chirurgického výkonu bolo spojené s vyšším výskytom inhibítora FVIII než začatie liečby pri krvácaní alebo profylaxii krvácania. Pacienti s hemofílou A, ktorí dostávali intenzívnu liečbu (podávanie FVIII ≥ 5 po sebe nasledujúcich dní) mali vyšší výskyt inhibítora FVIII, rovnako ako pacienti s vyššou dávkou FVIII (≥ 50 j. /kg/deň) a pacienti s kratšími intervalmi medzi dávkami FVIII. Tiež veľké chirurgické výkony sú spojené s vyšším rizikom vzniku inhibítora FVIII. Naopak, pravidelná profylaxia s FVIII (od 20. mesiaca života, minimálne 2x/týždeň) viedla k 60 % zníženiu výskytu inhibítora FVIII oproti liečbe on demand. Vplyv typu koncentrátu FVIII – rekombinantný alebo plazmatický – na vznik inhibítora sa stále intenzívne diskutuje, pričom novšie štúdie nepotvrdili závery prospektívnej štúdie o nižšom výskyte inhibítora FVIII pri podávaní plazmatických koncentrátov FVIII. Riziko vzniku inhibítora bolo pri podávaní oboch typov koncentrátov FVIII porovnateľné. Podobne zmena prípravku FVIII neviedla k zvýšenému riziku vzniku inhibítora. Tabuľka 1 – Rizikové faktory pre vznik inhibítora FVIII genetické (pacient)

získané (navodené liečbou)

– vysoko-rizikové mutácie génu FVIII (závažné preskupenie génu FVIII – rozsiahle delécie, „nonsense“ mutácie, inverzie intronu 22) – niektoré alely génov triedy MHC I a II – 308 G/A (patologická alela: A) polymorfizmus génu TNFα – mikrosatelitný polymorfizmus promótorového regiónu génu IL-10 (patologická alela 134) – 308 C/T polymorfizmus génu CTLA-4 (alela s profylaktickým účinkom: T)

– intenzita a spôsob liečby (dávka FVIII, typ infúzie) – viacnásobná zmena prípravku FVIII – chirurgické výkony na začiatku/počas liečby s FVIII – typ koncentrátu FVIII (rekombinantný, plazmatický; obsah vWF) – modifikácia imunitnej odpovede (zápaly, infekcie, dojčenie)

– pozitívna rodinná anamnéza pre inhibítory FVIII

PÁTEK – 22. 5. 2015

– včasné začatie liečby

– rasa a etnicita (2-násobná incidencia u Afričanov a Afro-Američanov)

CTLA-4 = protein-4 spojený s cytotoxickým T-lymphocytom; IL-10 = interleukín 10; MHC = hlavný histokompatibilný komplex; TNFα = faktor nekrotizujúci tumory-α; vWF = von Willebrandov faktor Laboratórne hodnotenie titra inhibítora FVIII: Ide o špecializované vyšetrenie, ktoré by sa malo vykonávať na pracoviskách typu „hemophilia treatment care“ (HTC) a „comprehensive care center“ (CCC). Inhibítory FVIII sa stanovujú viacerými koagulačnými metódami a ELISA metódou. Z koagulačných metód sa na kvantifikáciu inhibítora FVIII najviac používa Bethesda metóda. Klasická Bethesda metóda meria zostatkovú aktivitu FVIII v plazme, ktorá zostáva po tom, čo sa zmieša pacientova plazma s rovnakým dielom normálnej poolovanej plazmy (NPP) (ktorá slúži ako zdroj FVIII) 1:1 a inkubuje sa 2 hodiny (čas na neutralizáciu FVIII inhibítorom) pri 37°C pri použití jednofázovej koagulačnej metódy. Kontrolná zmes, ktorá kompenzuje labilitu FVIII, pozostáva z NPP a pufru.

16

Nijmengen modifikácia Bethesda metódy zvyšuje špecificitu merania nízkeho titra inhibítora a odfiltruje falošne pozitívne hraničné inhibítory (0,5 – 1,5 BU/ml) pufrovaním NPP (používanej v pacientovej a kontrolnej zmesi) s imidazolovým pufrom a použitím FVIII-deficitnej plazmy v kontrolnej zmesi. Nijmengen modifikácia zabraňuje stanoveniu falošne pozitívnych titrov inhibítora FVIII tým, že zvyšuje stabilitu FVIII v NPP úpravou pH na 7,4 (použitím imidazolového pufra) a tým, že nahrádza v kontrolnej zmesi pufer za FVIII-deficientnú plazmu (aj pri príprave pacientových plazmatických riedení). Stabilizácia pH na 7,4 zlepšuje senzitivitu testu pri Nijmengen metóde znížením vysokej inaktivácie FVIII oproti použitiu bezpufrovej NPP. Zvýšeniu senzitivity Nijmengen metódy napomáha aj použitie FVIII-deficitnej plazmy, ktoré udržuje proteínovú koncentráciu v približne rovnakej koncentrácii v pacientovej nariedenej plazme ako v kontrolnej zmesi. S výsledkami stanovenia inhibítora FVIII koagulačnými metódami môže interferovať prítomnosť lupus antikoagulans, heparínu, by-passových liekov, a aktivovaného rekombinantného FVIIa (rFVIIa). Bethesda metóda ako „zlatý štandard“ pre kvantifikáciu inhibítora FVIII nie je schopná stanoviť ne-neutralizujúce protilátky. Tuto nevýhodu koagulačných metód nemajú ELISA metódy pre stanovenie inhibítora FVIII, ktoré majú aj lepšiu senzitivitu pre nízke titre inhibítora FVIII. ELISA metóda pre inhibítor FVIII je síce výhodná pre rýchly skríning inhibítora FVIII, ale nedokáže kvantifikovať inhibítor, v prípade, že je prítomný. Senzitivita ELISA metódy pre stanovenie inhibítora FVIII sa tiež stále diskutuje, a jej negatívny výsledok sa odporúča prehodnotiť Bethesda metódou. Variabilita senzitivity ELISA metódy sa vysvetľuje závislosťou metódy od rôznych zdrojov cieľového FVIII na mikroplatničke (prímes vWF). Odporúčanie pre sledovanie inhibítora FVIII u pacientov s vrodenou hemofíliou A (na pracoviskách typu HTC a CCC): Inhibítor je nutné pravidelne sledovať v priebehu substitúcie koncentrátom FVIII pre riziko vzniku alogénneho inhibítora FVIII. V priebehu prvých 25 dní expozície koncentrátom FVIII je nutné sledovat inhibítor FVIII cca po každých 5 dňoch expozície alogénnym koncentrátom FVIII, neskôr každých 10 dní do 50. dňa expozície. Ďalej stačí každých 6 mesiacov do 150. dňa expozície a ďalej len 1x ročne. Ak sú detskí pacienti na profylaxii koncentrátom FVIII (čo by malo byť najneskôr po 1. krvácavej epizóde), je treba inhibítor monitorovať minimálne každé 2 mesiace po dobu prvého pol roka, potom každé 3 mesiace druhého pol roka, a neskôr každých 6 mesiacov. Pri zmene koncentrátu FVIII u detských pacientov sa odporúča počas prvých 30 expozičných dní sledovať inhibítor každých 5-10 dní expozície. U dospelých pacientov, ktorí boli predtým liečení viacerými koncentrátmi, je treba vyšetriť inhibítor podľa klinického stavu – pri znížení terapeutickej odpovede na koncentrát FVIII. Odporúčanie pre prevenciu vzniku inhibítora FVIII: Ku vzniku inhibítora dochádza väčšinou prvých 50 dní podávania koncentrátu FVIII, čo býva u ťažkých hemofilikov A už v predškolskom veku. Zriedkavo dochádza k jeho vzniku po 100 aplikáciách koncentrátu FVIII. Pre liečbu koncentrátmi FVIII sa preto odporúča: a) novorodencovi-hemofilikovi podávať koncentrát FVIII čo možno najneskôr, nie skôr ako medzi 6. – 12. mesiacom života; b) u ťažkých hemofilikov začať s profylaxiou čo najskôr po prvej expozícii koncentrátu FVIII, najlepšie do 5. – 10. dňa expozície; c) profylaxia by sa mala začať v čase mimo rizikových faktorov, stimulujúcich imunitnú odpoveď, t. j. mimo vakcinácie, infekcie, akútneho krvácania, operácie – profylaktickou dávkou 25 – 35 j. /kg 1x v týždni po objavení sa prvých podkožných hematómov, ktoré nevyžadujú substitúciu koncentrátom FVIII; d) nestriedať rôzne typy koncentrátov, a pokiaľ možno, podávať stále ten istý koncentrát FVIII; e) najmä u ľahkých hemofilikov perioperačne uprednostniť bolusové podanie pred kontinuálnou infúziou; f ) nie je dôvod uprednostniť plazmatické koncentráty pred rekombinantnými, riziko vzniku inhibítora je u oboch podobné.

17

PÁTEK – 22. 5. 2015



PÁTEK – 22. 5. 2015

Terapia: Imunotolerančná liečba (ITT) sa v súčasnosti považuje za optimálny spôsob eradikácie inhibítora FVIII u pacientov s hemofíliou A, jej úspešnosť však zostáva napriek viacerým modifikáciám na úrovni 70 – 80 %. Úspešnosť ITI je podľa súčasných poznatkov ovplyvnená viacerými faktormi súvisiacimi so samotnou liečbou ako aj s charakteristikami pacienta. Popri všeobecne akceptovaných (titer inhibítora (IT), historický IT, maximálny IT počas ITT) sa diskutujú viaceré ďalšie faktory (rizikové mutácie génu FVIII, vek v čase zahájenia ITT, časový interval od vzniku inhibítora po zahájenie ITT, typ použitého koncentrátu FVIII, zápalové komplikácie počas ITT, prerušenie ITT). S cieľom zlepšiť úspešnosť ITT sa skúšajú viaceré modifikácie ITT (napr. použitie plazmatických FVIII s obsahom von Willebrandovho faktora (pdFVIII/vWF), imunosupresívnych alebo imunomodulačných liečiv) a súbežnej hemostatickej liečby (použitie rekombinantného aktivovaného faktora VII (rFVIIa). Podľa niektorých medzinárodných odporúčaní pridanie imunomodulačných liečiv vrátane intravenóznych imunoglobulínov (IVIG) je jednou z možností, ako zlepšiť výsledky ITT u pacientov s nepriaznivou prognózou alebo neúspešnou predchádzajúcou ITT. V prípade eradikácie inhibítora FVIII pri získanej hemofílii sa využívajú viaceré spôsoby imunosupresívnej liečby, ale aj ITT. ITT – opis prípadov: ITT sa na našom pracovisku podávala u 3 pacientov (chlapci vo veku 3, 6 a 16 r., všetci s hemofíliou A ťažkého, high-responderi). V jednom prípade išlo o opakovanú ITI, v ostatných prípadoch o prvý pokus o eradikáciu inhibítora. Dvaja pacienti mali nepriaznivú prognózu ITT pri zohľadnení vyššie uvedených rizikových faktorov. U všetkých sa použil rovnaký protokol ITT s vysokými dávkami FVIII (100 IU/kg i. v. 2x/deň) a pulzným podávaním IVIG. U všetkých pacientov sa použil pdFVIII/vWF. Na zvládnutie krvácania ako aj hemostatickú prípravu pri invazívnych výkonoch sa využil rFVIIa, event. FVIII vo vyšších dávkach. Eradikácia inhibítora sa dosiahla v priebehu 13 až 32 mesiacov u všetkých pacientov. Nezaznamenali sme komplikácie priamo súvisiace s podávanými preparátmi. Záver: Inhibítory FVIII sú najzávažnejšou komplikáciou liečby hemofílie A. Sú problémom najmä u pacientov s ťažkou formou hemofílie A. Inhibítory FVIII sú zriedkavou, ale život ohrozujúcou komplikáciou aj u pacientov so získanou hemofíliou. V priebehu substitučnej liečby hemofílie A je nevyhnutný laboratórny skríning na výskyt inhibítora FVIII, ktorý má byť realizovaný na pracoviskách typu HTC a CCC. Nutné sú tiež opatrenia na prevenciu vzniku inhibítora FVIII. ITT s pridaním IVIG sa podľa našich skúseností javí byť bezpečnou a dobre účinnou liečebnou modalitou pre pacientov s hemofíliou A a nepriaznivou prognózou ITT alebo jej predchádzajúcim zlyhaním. Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ.

18

Sympozium: Von Willebrandova choroba – diagnostika a léčba

21. DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACQUIRED VON WILLEBRAND SYNDROME Batorova A., Prigancova T., Jankovicova D., Balazova E.

Introduction: Acquired von Willebrand syndrome (AVWS) is a rare bleeding disorder caused by an acquired deficiency or dysfunction of von Willebrand factor (vWF).). AVWS typically occurs in elderly in association with a variety of diseases, which can cause antibody mediated clearance of vWF (autoimmune and lymphoproliferative diseases), adsorbtion of vWF to platelets and cell surfaces (myeloproriferations and malignancies) or proteolysis due to increased shear stress (cardiovascular diseases). Owing to a negative history of bleeding and variability of clinical symptoms the diagnosis and treatment of AVWS are still challenging. Objective: Report on patients with AVWS treated at our Centre in 2010-2015. Methods: Patients referred to our centre for unusual bleeding or positive coagulation screening before invasive procedure were tested for primary and secondary hemostasis. For suspected AVWS the examination was extended to comorbidities potentially associated with the syndrome. Results: AVWS was diagnosed in 7 patients (median age 70; range 14 – 78 yrs): 3 patients had monoclonal gamopathy (MGUS), 1 M. Waldenström, 1 B-CLL, 1 plasmocytoma IgA and a young girl had glycogenosis Ia. The girl had a history of epistaxis and two MGUS pats presented with massive hematuria. Lab results (median, range): FVIII:C 46 % (13 – 80 %), vWF:Ag: 25 % (12 – 36 %), vWF:RCo: 8 % (1 – 30 %), RIPA 17 % (6 – 60 %) and PFA closure time > 300. Six and 1 patient had AVWS type 2A and type 1, respectively. Four patients received Haemate with a poor response and rapid drop of vWF:RCo to preinfusion levels in 4 – 6 hrs. Oral surgery in 2 pats was successful with Haemate admistered in 6h intervals. Two pats with hematuria received high dose ivIgG resulting in a rapid normalisation of hemostasis in one patient with IgG-kappa gamopathy, lasting 6 mths. In this patient relapse of AVWS manifested by massive GI bleeding. Repated ivIgG, now administered in 4 – 5 mths intervals prevents further relapses of AVWS. No sustained remission was achieved in patient with IgM kappa MGUS after administration of ivIgG, however, transitory improved response to vWF after ivIgG was clinically effective to cease recurrent episodes of massive hematuria. Conclusion: AVWS may be a firtst symptom of underlying disease. Diagnosis and management of AVWS are challenging and they require a close cooperation with experienced hemophilia centres.

19

PÁTEK – 22. 5. 2015

National Hemophilia Centre, Dept. of Hematology and Transfusion Medicine, Faculty of Medicine of Comenius University, University Hospital, Bratislava, Slovakia batorova@hotmail. sk


22. ZÍSKANÝ VON WILLEBRANDŮV SYNDROM U MONOKLONÁLNÍCH GAMAPATIÍ Smejkal P.(1,2), Pour L.(2,3), Buliková A.(1,2), Chlupová G.(1), Zavřelová J.(1), Krejčí M.(2,3), Adam Z.(2,3), Penka M.(1,2) Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické hematologie, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno (3) Fakultní nemocnice Brno, Interní hematologická a onkologická klinika, Brno psmejkal@ fnbrno. cz (1)

PÁTEK – 22. 5. 2015

(2)

Úvod: Lymfoproliferativní onemocnění bylo diagnostikováno u 30 % – 48 % pacientů se získaným von Willebrandovým syndromem (ZVWS) a z toho u více jak ¾ těchto pacientů nalézáme monoklonální paraprotein. Naopak ZVWS byl diagnostikován u 7 % lymfoproliferativních chorob. Metodika: Retrospektivně jsme na našem pracovišti v průběhu posledních pěti let zmonitorovali pacienty se ZVWS při lymfoproliferativním onemocnění provázeném monoklonální gamapatií. Výsledky: ZVWS byl diagnostikován u tří pacientů s monoklonální gamapatií nejasného významu (MGUS) s paraproteinem IgG kappa v séru 3,6 g/l, 4,1 g/l a 3,3 g/l a u jedné pacientky s Waldenströmovou makroglobulinémií (WM) s paraproteinem v séru 49 g/l. Funkční aktivita von Willebrandova faktoru ristocetin kofaktor (VWF:RCo) byla u všech pacientů s MGUS < 6 %, hladina faktoru VIII (FVIII) byla 15 %, 27 % a 8 % a tito pacienti neměli spontánní krvácivé projevy. Všichni však měli v průběhu posledních let v anamnéze zvýšené krvácení po malých chirurgických výkonech. Pacientka s WM měla VWF:RCo 10 %, FVIII 38 % a poslední měsíce snadnou tvorbu modřin, krvácení z dásní a celoživotně epistaxe. U žádného pacienta jsme in vitro neprokázali inhibitor VWF:RCo ani FVIII. Po aplikaci koncentrátu VWF/FVIII u pacientů s MGUS bylo recovery VWF:RCo < 50 % s návratem k původní hladině do čtyř hodin od aplikace, obdobný nález byl u dvou pacientů i pro FVIII a u jednoho pacienta bylo recovery FVIII v normě s návratem k původní hladině do 24 hodin. Léčbu ZVWS vyžadoval jeden pacient s MGUS pro vícečetné zubní extrakce, u kterého po aplikaci vysokodávkovaných imunoglobulinů 2 x 1 g/kg došlo k normalizaci hladiny VWF:RCo po dobu dvou týdnů a FVIII po čtyři týdny. Pacient měl předtím mimo FN Brno implantaci endoprotézy kolenního kloubu s léčbou rekombinantním faktorem VIIa. Pacientka s WM byla na trepanobiopsii připravena aplikací koncentrátu VWF/FVIII (recovery VWF:RCo bylo také < 50 % a FVIII 92 %) s následnou plazmaferézou, aniž pak došlo k poklesu hladiny VWF:RCo či FVIII pod 50 %. Prodělala pak 8 cyklů chemoterapie R-CHOP s poklesem paraproteinu na 12 g/l a stále normální hladinou VWF:RCo i FVIII. Závěr: ZVWS může být provázen nenápadnými krvácivými projevy a je proto vhodné u pacientů s monoklonálními gamapatiemi při anamnéze krvácivých projevů a před invazivními výkony provést mimo jiné i vyšetření hladiny VWF a FVIII.

20


23. POROVNÁNÍ NOVÉ METODY STANOVENÍ AKTIVITY VON WILLEBRANDOVA FAKTORU VWF:AC SE STANDARDNÍ METODOU VYŠETŘENÍ RISTOCETIN KOFAKTOROVÉ AKTIVITY VWF:RCO Zavřelová J., Chytrá D., Smejkal P., Penka M.

Úvod: Vyšetření aktivity VWF se používá jako rutinní screening funkce VWF v diagnostice Von Willebrandovy choroby (VWFD) a monitorování léčby. Standardní metodou stanovení funkční aktivity VWF je vyšetření jeho ristocetin kofaktorové aktivity (VWF:RCo). Tato kvantitativní metoda využívá antibiotikum ristocetin, který indukuje vazbu plazmatického VWF na glykoprotein Ib (GPIb) cílových trombocytů a jejich aglutinaci. Aglutinace trombocytů může být detegována metodou agregační nebo turbidimetrickou na koagulačních automatech. Agregační metody jsou charakterizovány vyšší variací (CV), nižší precizností a nižší citlivostí k nízkým hladinám VWF v porovnání s automatizovanými metodami. V poslední době je metoda VWF:RCo nahrazována více standardizovanou automatizovanou metodou, která vyhodnocuje vazbu plazmatického VWF na rekombinantně připravený GPIb s mutacemi, nevyžadující přítomnost ristocetinu (VWF:Ac). Aglutinace částic je vyhodnocována turbidimetricky. Cíle práce: Porovnání výsledků VWF:RCo s běžně používanou reagencií BC Von Willebrand Reagent a VWF:Ac s reagencií Innovance VWF:Ac u skupiny pacientů s a bez VWFD, vyhodnocení kontrol kvality, ověření stability nové reagencie a vhodnosti použití pro statimové vyšetření. Metodiky: Vyšetření funkční aktivity VWF s použitím reagencií: BC Von Willebrand Reagent (Siemens) a Innovance VWF:Ac (Siemens) turbidimetricky na koagulačním automatu STA R Evolution. Výsledky: Porovnání VWF:RCo a VWF:Ac bylo provedeno u souboru 35 pacientů s a bez diagnozy VWFD s korelačním koeficientem r = 1,08 a koeficientem spolehlivosti R2 = 0,94. Výsledky VWF:Ac byly ve většině případů vyšší než VWF:RCo. Kalibrační křivky obou metod jsou polynomy 3. řádu s širším rozsahem kalibrace i rozsahem měření pro metodu VWF:Ac. Výsledky kontrol kvality obou metod byly v povoleném rozmezí. Tekutá forma nových reagencií a vyšší stabilita plně vyhovuje podmínkám laboratoře. Závěr: Pro novou metodu VWF:Ac i standartní metodu VWF:RCo byly použity aplikační protokoly firmy Diagnostika Stago pro koagulometry STA R. Výsledky obou metod jsou porovnatelné, kontroly kvality splnují požadavky laboratoře. Výhodou nové metody VWF:Ac je větší rozsah měření zejména v oblasti nízkých hladin, tekutá forma reagencií připravených k použití a jejich velká stabilita, která je důležitým předpokladem pro provádění vyšetření ve statimovém režimu.

21

PÁTEK – 22. 5. 2015

Fakultní nemocnice Brno, Oddělení klinické hematologie jzavrel@fnbrno. cz


24. USE OF VON WILLEBRAND FACTOR MULTIMERS ANALYSIS IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF VON WILLEBRAND DISEASE Škorňová I., Staško J., Hollý P. , Dobrotová M., Kubisz P.

PÁTEK – 22. 5. 2015

National Centre of Haemostasis and Thrombosis, Clinic of Haematology and Transfusiology, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, Martin, Slovakia

Background: Von Willebrand disease (vWD) is the most common inherited bleeding disorder caused by quantitative or qualitative abnormalities of von Willebrand factor (vWF). vWF is a glycoprotein synthesized in megakaryocytes and endothelial cells. vWF is a mediator of platelet adhesion to subendothelium, the FVIII carrier, which protects it from proteolysis. The analysis of vWF multimers is of fundamental importance in diagnostics and treatment of vWD. HMW (high molecular weight multimers – multimers of high molecular weight) are necessary for the effective function of the vWF multimers. The plasma derived FVIII concentrates that contain vWF (pdf FVIII/vWF e. g. Haemate P) are usually used for the prevention and treatment of surgical or other bleeding in patients with vWD when treatment with desmopressin (DDAVP) is ineffective or contra-indicated. Objective: To present our results related to the research and analysis of vWF multimers. Methods: The principle of the multimer analysis is the electrophoretic separation of vWF multimers on SDS agarose gels based on their molecular weight, followed by non-radioactive visualization using an alkaline phosphatase conjugated antibody system. Results: We compared the vWF mutimer analysis of the sample in patient with vWD before and after treatment with concentrate of pdf FVIII/vWF – Hemate P. In the sample of patient treated with Haemate P the multimer analysis discovered the forms of multimers visualized each as clearly separated strips. Conclusion: vWF multimers analysis is a method for analysing the concentration and distribution of vWF multimers present in plasma. Depending on the methodology used the sample can be visualized with 10 – 20 multimers. The structure of vWF multimers in plasma vWF complex results of metabolism and its individual processes – synthesis, post-translational modifications, secretion, proteolysis, and clearance. The change of one or more processes leads to the characteristic changes in vWF multimers. Even though the vWF multimer analysis is time-consuming and costly, it is important in the diagnosis of vWD and monitoring of treatment response. Acknowledgement: This work was supported by projects APVV 0222-11, Virtual and simulation education (IMTS 26110230071) and BioMed Martin (ITMS 26220220187), which are co-financed from EU sources.

22


25. MANAGEMENT OF GASTROINTESTINAL ANGIODYSPLASIA ASSOCIATED WITH VON WILLEBRAND DISEASE: A SINGLE CENTER EXPERIENCE Holly P., Plamenova I., Hudecek J., Kubisz P. Department of Hematology and Transfusion Medicine, National Center of Hemostasis and Thrombosis, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia

Acknowledgement: The study was supported by projects Virtual and Simulation Tuition as a New Form of Education at JFM CU in Martin, operation program Education (ITMS 26110230071), Martin Center of Biomedicine (BioMed Martin, ITMS 26220220187) and APVV 0222-11.

23

PÁTEK – 22. 5. 2015

Background: von Willebrand disease (vWD) is defined as an inherited qualitative / quantitative deficiency of von Willebrand factor (vWF). Besides its hemostatic function, vWF is involved in regulation of angiogenesis (VWF-dependent negative modulation of VEGF receptor-2) and thus its defect is, mainly in vWD type 2A and 3, likely to result in enhanced endothelial cell proliferation and angiodysplasia. Gastrointestinal hemorrhage (h.) does not belong to the most frequent manifestations of vWD. However, it is, due to the typical localization of vascular malformations, rather common in the subpopulation of patients with vWD and angiodysplasia. Several agents (estrogen-progesterone, atorvastatin, thalidomide, octreotide) have been tried as an alternative treatment of the disorder. Methods and results: We report 2 patients with vWD and angiodysplasia manifested as gastrointestinal h. (case 1: 63-year old male, vWD 2A, on demand treatment, intestinal (jejunum) h. since the age of 57; case 2: 65-year old female, vWD 1, on demand treatment, gastrointestinal (stomach, duodenum) h. since the age of 62). Endoscopic procedures, required for the differential diagnosis or treatment, were safely performed on a short-term prophylaxis with plasma-derived FVIII/vWF (pdFVIII/vWF; Haemate P, CLS Behring, Marburg, DE) in both cases. In addition to the standard treatment (pdFVIII/vWF, transfusions, hemostyptics, proton-pump inhibitors), octreotide (0. 1 ml SC BID; Sandostatin, Novartis, Basel, CH) was administered in case 1 and the local endoscopic treatment (argon plasma coagulation) was done in case 2. Combined treatment led to the cessation of hemorrhage. However, while a prolonged asymptomatic period (4 years) was observed in case 1, several relapses within 2 years were seen in case 2. Conclusions: The management of angiodysplasia-associated gastrointestinal bleeding in vWD represents a clinical challenge. In our experience, octreotide seems to be an effective treatment option.

Sympozium: Diagnostika a klinický význam – syndrom lepivých destiček

26. STICKY PLATELET SYNDROME : A HISTORICAL PERSPECTIVE Kubisz P., Hollý P., Dobrotová M., Ivanková J. Department of Hematology and Transfusion Medicine, National Center of Hemostasis and Thrombosis, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia

PÁTEK – 22. 5. 2015

Background: The sticky platelet syndrome (SPS), an entity recognized in 1983 by Holliday and further characterized by Mammen and Bick, is a thrombophilic qualitative platelet disorder with familial occurrence and autosomal dominant trait, characterized by increased in vitro platelet aggregation after low concentrations of adenosine diphosphate (ADP) and / or epinephrine (EPI). According to aggregation pattern, 3 types (aggregation after both reagents – type I; after EPI – type II; after ADP – type III) can be identified. Its clinical manifestation includes thromboembolic events, particularly arterial, and pregnancy complications (fetal growth retardation, fetal loss). The first thrombotic event usually occurs in patients younger than 40 years without prominent acquired risk factors, in women often during pregnancy. Antiplatelet drugs, alone or in combination, represent the adequate treatment. Other antithrombotics are usually inefficient and their use may result in the recurrence of thrombosis. SPS was considered a rare thrombophilic disorder but it can be found relatively often as a cause of unexplained thrombosis, particularly among the patients with arterial thrombosis. Although recognized for more than 30 years, significant issues, namely the syndrome’s etiology, inheritance and epidemiology, remain unclear. Methods and results: The aim of the work is to summarize the last 4 decades of the research (e. g. studies in respected databases of medical literature – PubMed, Scopus) and to provide a brief historical account of SPS with the addition of authors’ own experience (more than 300 cases). Conclusions: Despite of several open issues and likely infrequent prevalence, SPS seems to be a disorder relevant for clinical practice. With its affection of predominantly young adults, relation to fertility issues, familiar occurrence, distinct laboratory diagnostics and treatment, its inclusion in thrombophilia screening should be beneficial, at least in selected cases. Acknowledgement: The study was supported by projects Virtual and Simulation Tuition as a New Form of Education at JFM CU in Martin, operation program Education (ITMS 26110230071), Martin Center of Biomedicine (BioMed Martin, ITMS 26220220187) and APVV 0222-11.

24


27. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA A POKROKY VO VÝSKUME PATOGENÉZY SYNDRÓMU LEPIVÝCH TROMBOCYTOV Ivanková J.(1), Škereňová M.(2), Dobrotová M.(1), Dobrota D.(2), Kubisz P.(1) Klinika hematológie a transfuziológie, Národné centrum hemostázy a trombózy Ústav klinickej biochémie Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, Univerzitná nemocnica Martin, SR ivankova@unm. sk (1)

Úvod: Syndróm lepivých trombocytov (SPS) je vrodený trombofilný stav, klinicky manifestovaný trombózou, charakterizovaný zvýšenou agregáciou trombocytov po indukcii nízkymi koncentráciami ADP a Epinefrínu (SPS typ I), iba Epinefrínu (SPS typ II), iba ADP (SPS typ III). Povaha tohto defektu nie je celkom objasnená, nevylučujú sa mutácie génov kódujúcich proteíny trombocytov, ktoré by sa mohli podielať na genetickom ovplyvnení agregácie. Nakoľko sme nezistili vzťah medzi polymorfizmami GPIa, GPIIIa, Gas-6, RGS18, GNAI2 a SPS, upriamili sme našu pozornosť na Glykoproteín VI, PEAR-1, MRVI1. Vykonali sme haplotypovú analýzu celého génu GP VI, ktorému patrí centrálne miesto v komplexe procesov aktivácie, agregácie a degranulácie, vytypovali sme 7 polymorfných miest (SNP). Takiež sme chceli zistiť, či existujú vzťahy medzi hyperagregabilitou trombocytov a variantami v promotoro-vej oblasti génu PEAR-1 (Platelet Endothelial Aggregation Receptor-1), komplexy ktorého tvorené najmenej dvoma PEAR-1 receptormi aktivujú αIIbβ3 a taktiež hyperagregabilitou trombocytov a polymorfizmami génu MRVI1 ( Inositol-1,4,5 triphosphate receptor-associated cGMP kinase substrat), ktoré môžu viesť k strate schopnosti NO/cGMP inhibovať Fbg receptor a agregáciu trombocytov. Materiál a metóda: Agregáciu trombocytov sme vyšetrili optickou metódou podľa Borna na agregometri PACK-4, AggRAM (Helena Laboratories) v plazme bohatej na trombocyty po induk-cii troma koncentráciami ADP: 2. 34 uM, 1. 17 uM, 0. 58 uM a troma koncentráciami Epinefrínu: 11. 0 uM, 1. 1 uM,0. 55 uM (Helena Laboratories). Polymorfizmy PEAR-1 (rs12041331, rs12566888), MRVI1 ( rs7940646, rs1874445), GPVI (rs1654410, rs1671153, rs1654419, rs11669150, rs1613662, rs12610286, rs1654431) sme sta-novili na LightCycler 480II, LightCycler 480 HRM MasterMix, Roche. Na prítomnosť SPS sme vyšetrili 1704 pacientov, ktorí prekonali tromboembolizmus a opakovanú stratu plodu a 105 zdravých kontrol. Polymorfizmy GP VI, PEAR-1 a MRVI1 sme stanovili u 330 pacientov, ktorým sme diagnostikovali SPS. Výsledky: Naše čiastkové výsledky naznačili, že GP VI, PEAR-1 a MRVI1 môžu zohrávať významnú úlohu v hyperagregabilite trombocytov. Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ.

25

PÁTEK – 22. 5. 2015

(2)


28. KLINICKÉ PREJAVY A LIEČBA SYNDRÓMU LEPIVÝCH DOŠTIČIEK Dobrotová M., Ivanková J., Hollý P., Kubisz P.

PÁTEK – 22. 5. 2015

Klinika hematológie a transfúziológie, Národné centrum hemostázy a trombózy, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského, Univerzitná nemocnica Martin miroslava. dobrotova@gmail. com

Úvod: Pojem SPS (sticky platelet syndrom, syndróm lepivých doštičiek) bol prvýkrát použitý v r. 1983 (Holliday a spol.) na Conference on Stroke and Cerebral Circulation vo Phoenixe v Arizone. Neskôr ho podrobnejšie rozpracovali Mammen a spol. v r. 1986 a 1988 u pacientov s koronárnym a cerebrovaskulárnym ochorením. Ide o poruchu s veľmi diskutovaným laboratórnym a klinickým významom. Definícia: SPS je porucha hemostázy charakterizovaná zvýšenou agregabilitou trombocytov po stimulácii podprahovými koncentráciami ADP a epinefrínu. Pri vrodenom type poruchy (asi v 60 % prípadov) ide o autozomálne dominantný spôsob dedičnosti. Genetická príčina, ktorá je zodpovedná za hyperagregabilitu trombocytov, nebola doteraz jednoznačne identifikovaná. Klinická diagnóza: V klinickom obraze sa SPS môže prejavovať: a) výskyt artériovej alebo vénovej trombózy (najčastejšie ako angina pectoris, infarkt myokardu, ischemická cievna príhoda mozgu, tranzitórny ischemický atak, trombóza retinálnych artérií s obrazom ischemickej optickej neuropatie, hĺbková žilová trombóza, syndróm straty plodu, b) recidivujúca alebo progredujúca žilová trombóza napriek užívaniu antikoagulačnej liečby, c) vývoj trombózy v súvislosti so stresujúcou situáciou (zvýšenie hladiny adrenalínu v krvi?), d) o možnosti výskytu SPS treba uvažovať v prípade pozitívnej rodinnej anamnézy artériovej alebo žilovej trombózy. Laboratórne kritériá diagnózy SPS: Pre diagnózu SPS platia kritériá podľa Mammena a Bicka: 1. Prekonaná trombóza + zvýšená agregabilita trombocytov po aspoň dvoch koncentráciách jedného induktora. 2. Prekonaná trombóza + zvýšená agregabilita trombocytov po aspoň jednej z koncentrácií obidvoch induktorov. 3. Pravdepodobná diagnóza SPS: prekonaná trombóza + zvýšená agregabilita trombocytov po jednej koncentrácii jedného induktora. Klasifikácia SPS: Rozlišujú sa tri typy SPS: Typ I. : zvýšená agregabilita trombocytov po indukcii ADP a epinefrínu. Typ II. :zvýšená agregabilita trombocytov po epinefríne (2 koncentrácie), Typ III. :zvýšená agregabilita trombocytov po ADP (2 koncentrácie). Liečba SPS: Prezentácia informuje o pacientoch s rôznymi klinickými manifestáciami trombózy (ischemická cievna príhoda mozgu, tranzitórny cievny atak, recidivujúce straty plodu, „zlyhanie“ antikoagulačnej liečby a podobne), u ktorých sa laboratórnym vyšetrením zistila zvýšená agregabilita trombocytov typu SPS. Sledovala sa u nich účinnosť druhu a dávky antiagregačnej liečby (stupeň zníženia agregačnej schopnosti trombocytov na liečbe), ako aj vzťah medzi laboratórne overenou účinnosťou protidoštičkovej liečby a výskytom retrombózy. Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ.

26


29. SYNDRÓM LEPIVÝCH DOŠTIČIEK V NÁRODNOM CENTRE HEMOSTÁZY A TROMBÓZY Šimurda T., Stančiaková L., Dobrotová M., Ivanková J., Plameňová I., Sokol J., Hollý P. , Staško J., Kubisz P.

Úvod: Trombofilný stav (trombofília) je vrodenou alebo získanou poruchou hemostázy, ktorá je príčinou zvýšenej tendencie k trombóze a predisponuje pacienta k vzniku alebo k recidíve trombózy vzniknutej spontánne alebo následkom stimulu podmieňujúceho trombogenézu. Podľa koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore hematológia a transfuziológia uverejnenej vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky Národné centrum pre hemostázu a trombózu (NCHT) so sídlom na Klinike hematológie a transfuziológie Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Martin spravuje Národný register trombofilných stavov. K trombofilným ochoreniam, ktoré sú evidované v registri, patrí aj syndróm lepivých doštičiek (SPS). SPS je vrodená, autozomálne dominantne dedičná trombocytopatia, charakterizovaná zvýšenou agregáciou trombocytov po ich aktivácii adenozíndifosfátom a/alebo adrenalínom. SPS je podľa niektorých autorov druhým najčastejším vrodeným trombofilným stavom a najčastejším trombofilným stavom, manifestujúcim sa v artériovom riečisku pri inak nevysvetliteľnej trombóze. Zriedkavejšie sa vyskytujú venózne trombózy, pre ktoré je charakteristické, že sa objavujú aj napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe. Ciele: Naším cieľom bolo zistiť výskyt SPS v súbore pacientov NCHT. Metodika: Údaje o pacientoch s SPS poskytuje ambulancia NCHT a ošetrujúci lekári regionálnych hematologických ambulancií so súhlasom pacienta jedenkrát ročne podľa predloženého jednoduchého formulára. Údaje sú zaznamenané v programe HemoReg v uzavretom systéme a sú zabezpečené proti zneužitiu. Výsledky: V ambulancii NCHT bolo doposiaľ vyšetrených 1704 pacientov s trombotickými komplikáciami, pričom SPS sa potvrdil u 340 vyšetrených pacientov, z toho u 238 žien a 102 mužov. Priemerný vek je 44 ± 14,3 (4-78 r.). Dominuje SPS typu II u 265 pacientov (77,9 %), typ III sa vyskytuje len u 3 pacientov (0,9 %) evidovaných v NCHT. U symptomatických pacientov dominuje artériová trombóza, nasleduje hlboká venózna trombóza, kombinácia artériovej a venóznej trombózy sa potvrdila u takmer 5 % prípadov SPS. Syndróm straty plodu a tehotenské komplikácie boli zaznamenané približne u 15 % pacientov s SPS. Záver: SPS je podľa údajov z NCHT relatívne častá príčina inak nevysvetliteľnej trombózy. Preto je dôležité zahrnúť vyšetrenie na SPS do diagnostického algoritmu trombofílie u pacientov s idiopatickou trombózou. Poďakovanie: Štúdia bola podporená projektmi: Virtuálna a simulačná výučba APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ.

27

PÁTEK – 22. 5. 2015

Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR

Sympozium: Novinky v hemaferetických metodách

32. IMUNOADSORPCE JAKO JEDNA Z VARIANT LÉČEBNÝCH HEMAFERÉZ Blahutová Š.(1,2), Čermáková Z.(1,2), Hrdličková R.(1,2) Krevní centrum Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava Lékařská fakulta Ostravské Univerzity, Ostrava sarka. blahutova@fno. cz (1)

PÁTEK – 22. 5. 2015

(2)

Úvod: Na Krevním centru FN Ostrava je imunoadsorpce (IA) prováděna téměř 10 let – jedná se o velmi účinnou separační techniku, při které odseparovaná plazma prochází imunoadsorpčními kolonami, kde dochází k oddělení patologických substancí a redukci obsahu nežádoucích patogenních komponent (Ig, Lp); ošetřená plazma se vrací pacientovi zpět. Velkou výhodou této léčebné hemaferézy je, že nejsou třeba náhradní substituční roztoky. IA je indikována u různých autoimunitních onemocnění a má své uplatnění i v transplantační medicíně. Metodika: IA byly prováděny na KC FN Ostrava 1/2007 – 5/2012 s pomocí separátorů Citem10 + Fresenius ComTec, od 6/2012 doposud kombinací AdaSorb + Fresenius ComTec. Indikujícími lékaři jsou v uvedených kazuistikách neurologové, dermatologové a hematologové. Při IA je zvykle měněn 1,0 – 1,5 TPV (total plasma volume), výkon přes periferní žilní přístup, průtok plné krve 50 – 55 ml/min, průtok plazmy 25 – – 35 ml/min, 14 – 24 cyklů, antikoagulace ACD-A a/nebo heparin. Standardně jsou monitorovány hladiny plazmatických imunoglobulinů před a po IA (průměrný pokles IgG o 79 % při jedné IA), krevní obraz a základní koagulace a hladiny specifických autoprotilátek dle řešené diagnózy. Výsledky: 1. pacientka: žena, *1951, dg. Myastenia gravis (MG), s polyvalentní alergií, vč. plazmy a albuminu. IA prováděny v intervalu 3 – 8 týdny (dle compliance pacientky a infekčních komplikací). Celkem 8/2009 – 1/2015 49 x IA výkonů. Z: IA vedly k udržení remise MG. 2. pacient: muž, *1987: dg. MG. IA 2/2014 – 2/2015, celkem 14 x IA, interval 2-4 týdny. Z: IA vedly ke zlepšení stavu, remise MG. 3. pacient: žena, *1979: dg. Lambert-Eaton sy – IA v intervalu 2 – 4 týdny 2/2014 – 9/2014 celkem 13 x IA. Z: Nenastal žádoucí pozitivní terapeutický efekt, proto IA ukončeny. 4. pacient: muž, *1976, dg. Pemfigus vulgaris, celkem 52 x IA 3/2007-5/2009 Z: zpočátku příznivý efekt s remisí onemocnění, poté však relaps a následně biologická léčba s dosažením opětovné remise onemocnění. 5. pacient: žena, *1984, dg. Získaná hemofilie A, celkem 5x IA. Z: Došlo k redukci inhibitoru FVIII a elevaci FVIII. U prvních čtyř pacientů nebyla prováděna léčebná substituce intravenózní imunoglobuliny, u páté pacientky byly IVIG indikovány hematologem v souvislosti s další terapií. Při IA jsme nezaznamenali závažnou nežádoucí reakci. Závěr: Ve správné indikaci a při erudovaném a dobře spolupracujícím týmu jsou IA velmi účinné a s minimem nežádoucích účinků.

28


33. EXTRAKORPORÁLNÍ FOTOFERÉZA V LÉČBĚ CHRONICKÉ REAKCE ŠTĚPU PROTI HOSTITELI – ZKUŠENOSTI JEDNOHO CENTRA Lánská M., Zavřelová A., Radocha J., Bláha M., Žák P.

Úvod: Alogenní transplantace krvetvorných buněk je kurativní metodou léčby řady hematologických malignit. Závažnou komplikací této léčby je reakce štěpu proti hostiteli (GVHD– graft versus host disease), která je asociována s nárůstem morbidity i mortality a výrazným zhoršením kvality života. Jednou z možností léčby chronické GVHD je extrakorporální fotoferéza (ECP): mononukleární buňky (MNC) získané aferézou jsou ex-vivo fotosenzibilizovány 8-methoxypsoralenem, ozářeny UVA zářením a navráceny pacientovi. Cílem tohoto sdělení je zhodnocení efektu ECP u pacientů s chronickou GVHD, léčených v našem centru. Metodika: metodu ECP využíváme na našem pracovišti od r. 2007. Od listopadu 2007 do února 2015 jsme léčili celkem 12 p. (7 žen, 5 mužů), s mediánem věku 44 let. Všichni p. podstoupili transplantaci krvetvorných buněk od příbuzného (11 p. ) nebo nepříbuzného (1 p. ) dárce. 10 p. mělo sklerodermickou formu kožní GVHD a 2 p. současně i plicní postižení, 2 p. měli pouze plicní postižení. Separaci MNC provádíme pomocí separátorů COBE Spectra, nověji i Spectra Optia (Terumo BCT, USA), v aseptických prostorách je přidán 8-methoxypsoralen, následně provedeno ozáření na přístroji Macogenic G2 (Macopharma, Francie) a koncentrát MNC je vrácen pacientovi. Výsledky: celkem jsme u 12 p. provedli 590 výkonů (medián 37 výkonů, rozmezí 10 – 110 výkonů). ECP jsme prováděli standardně ve 2 následujících dnech, první 3 měsíce v intervalu 14 – 21 dnů, postupně se interval mezi ECP prodlužoval. Pacienti jsou sledováni dlouhodobě s mediánem 30 měsíců (rozmezí 3 – 87 měsíců). Efekt ECP jsme hodnotili nejdříve za 3 měsíce od zahájení podle klinického nálezu, funkčního plicního vyšetření a možnosti vysazení kortikoidů. U sklerotizující kožní formy GVHD došlo k dosažení CR u 1 p. , PR jsme dosáhli u 5 p. , u 2 p. je nález stacionární, 1 p. je léčen pouze 3 měsíce, u 1 p. došlo k progresi. U plicního postižení došlo u jednoho p. ke kompletní úpravě plicních parametrů, u 2 p. došlo ke zlepšení parametrů, u 1 p. je nález stacionární. Ze sledovaného souboru žije 9 pacientů, 3 p. zemřeli (1 p. na relaps, 1 p. na sekundární tumor, 1 p. na infekci při rezistentní GVHD). ECP byla ukončena u 1 p. po dosažení CR, u 1 p. byla ECP po 10 výkonech přerušena – přání pacienta, u ostatních p. probíhá dosud, při snaze o ukončení došlo ke zhoršení parametrů. Kortikoidy bylo možné vysadit u 10 p. U všech ECP je sledována kvalita produktu (hladina 8-methoxypsoralenu, sterilita, buněčnost, procento mononukleárů). Závěr: léčba GVHD pomocí extrakorporální fotoferézy je efektivní metodou, zejména v léčbě kožního postižení. Jedná se o bezpečnou, pacienty dobře tolerovanou metodu léčby s minimální toxicitou, bez imunosupresivního efektu a zejména umožňuje vysazení nebo snížení kortikoidů. Naše výsledky jsou v souladu s literárními daty. Podpořeno projektem PRVOUK P-37.

29

PÁTEK – 22. 5. 2015

IV. interní hematologická klinika FN a LF Hradec Králové miriam. lanska@fnhk. cz


34. OPTIMALIZACE SEPARACÍ MNC PRO AKTIVNÍ PROTINÁDOROVOU TERAPII – COBE VS. OPTIA Gašová Z.(1)*, Bhuiyan-Ludvíková Z.(1)., Böhmová M.(1), Kufner D.(2) Ústav hematologie a krevní transfuze, (2) Sotio, Praha *prezentující autor: zdenka. zdenka. gasova@uhkt. cz

PÁTEK – 22. 5. 2015

(1)

Úvod: Mononukleární buňky (MNC) získávají stále větší význam v terapii maligních nádorových onemocnění. Připravují se od zdravých dárců pro přímou infuzi lymfocytů nebo od pacientů např. pro extrakorporální fotochemoterapii (ECP) nebo pro aktivní protinádorovou imunoterapii. V některých indikacích se mononukleární buňky následně laboratorně upravují. MNC se separují za pomoci techniky leukocytaferézy. Rozsah výkonů a složení přípravků pro protinádorovou terapii nebyly doposud jednoznačně definovány. Cíl: Separační režim, dávka cílových buněk a další parametry přípravků mohou ovlivnit zpracování buněk a výsledek protinádorové terapie. Hledali jsme účinnou separační techniku, která by umožnila připravit vyhovující koncentráty MNC pro terapii nemocných s karcinomem prostaty. Základním kriteriem byla příprava alespoň 4 × 109 mononukleárních buněk, ale posuzovali jsme také obsah nezralých dendritických buněk (iDC) a příměs trombocytů v přípravku. Laboratoře zpracovatele vyžadovaly dávku iDC vyšší než 200 ×106 vztažených k obsahu 4 × 109 mononukleárních buněk. Metody: U 100 pacientů s karcinomem prostaty jsme porovnávali parametry přípravků, které se připravily technikou leukocytaferézy a poté se zpracovávaly na protinádorové vakcíny v „čistých prostorách“ společnosti Sotio v r. 2012 – 2014. MNC se připravily za pomoci separátorů Cobe Spectra, Terumo (2012, 2013) a Optia Spectra (2014), Terumo. Vyšetření přípravků se prováděla za pomoci analyzátorů Sysmex XS 1000i a FACS Calibur BC. Výsledky se uvádějí v mediánech a jejich intervalech. Výsledky a závěr: Objem zpracované krve pacientů se pohyboval v rozmezí 1,4 až 1,6 násobků celkového objemu krve pacienta. Porovnávali jsme výsledky separací za pomoci přístrojů Cobe Spectra a Optia Spectra. Na přístrojích: (a) Cobe Spectra jsme připravili dávku 9 (4 – 21) × 109 mononukleárních buněk, v nichž bylo obsaženo 80 (45 – 91) % MNC a 28 (10 – 34) % monocytů. Z přípravků se v laboratořích získala dávka 319 (90 – 1100) × 106 nezralých dendritických buněk (iDC) vztažených k obsahu 4 × 109 mononukleárních buněk. Obsah trombocytů v přípravcích činil 3,7 (1,3 – 8,1) × 1011; (b) Optia Spectra jsme připravili dávku 5,4 (2,9 – 12) × 109 mononukleárních buněk, v nichž bylo obsaženo 87 (62 – 93) % MNC a 31 (210 – 46) % monocytů. Z přípravků se získala dávka 417 (209 – 809) × 106 nezralých dendritických buněk (iDC) vztažených k obsahu 4 × 109 mononukleárních buněk. Obsah trombocytů v přípravcích byl nižší než u Cobe Spectra a činil 0,7 (0,04 – 2,8) × 1011. Nižší počet trombocytů a vyšší obsah iDC a v přípravcích získaných za pomoci Optia Spectra je výhodný jak pro účinnost laboratorního zpracování tak i pro účinnost terapie nemocných. V průběhu separací jsme nepozorovali žádné závažné reakce. Separační režim Optia Spectra je účinný a umožnil přípravu dostatečné dávky buněk pro terapii nemocných.

30


35. LÉČEBNÉ AFERÉZY U PACIENTŮ S TRANSPLANTACÍ ORGÁNŮ Pagáčová L. Autotransfuzní jednotka IKEM, Praha lipa@ikem. cz

Podpořeno grantem IGA MZČR NT 11262-6.

31

PÁTEK – 22. 5. 2015

Úvod: V Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze se v roce 2014 provedlo 60 % všech transplantací orgánů v ČR. IKEM je jediným centrem v republice, kde se provádějí transplantace slinivky břišní, transplantace jater i u nejmenších dětí a od loňského roku i transplantace tenkého střeva. V roce 2014 bylo provedeno 49 transplantací srdce, 119 transplantací jater, 265 transplantací ledvin, 49 transplantací pankreatu a Langerhansových ostrůvků a 2 transplantace tenkého střeva v rámci multiorgánové transplantace. Náročnost transplantační léčby nespočívá jen v přípravě pacienta k operačnímu výkonu a jeho provedení, ale souvisí s tím i další péče o tyto pacienty, někdy i potřeba léčebného aferetického výkonu. Metodika: Plazmaferéza a imunoadsorpce (IA) je léčebnou možností pro pacienty s přítomností vysokých hodnot PRA (panel reaktivních protilátek) v přípravě na transplantaci či k léčbě již rozvinuté humorální rejekce po transplantaci. Plazmaferéza se provádí standardně na dialyzačním oddělení, na našem pracovišti byla použita pouze 3x v případě ABO inkompatibilní transplantace jater ke snížení titru ABO protilátek po transplantaci. Pomocí IA s kolonami ImmunosorbaTM jsme léčili celkem již 13 pacientů: 4 pacienti byli před transplantací srdce, 7 pacientů po transplantaci srdce a 2 pacientky po transplantaci ledviny. Byla zavedena příprava pacientů k ABO inkompatibilní transplantaci ledviny od živého dárce pomocí IA s kolonou GlykosorbaTM na dialyzačním oddělení. Depleční erytrocytaferéza je pro pacienty Transplantcentra výkonem upravujícím zvýšené počty erytrocytů z důvodů primární polycytémie i sekundární polyglobulie, méně často provádíme pacientům depleční trombocytaferézy a leukocytaferézy pro vysoké hodnoty trombocytů a leukocytů z různých příčin. Výsledky: V pětiletém období (2010 – 2014) bylo na našem pracovišti provedeno u těchto pacientů celkem 119 výkonů IA, 3 plazmaferézy, 252 deplečních erytrocytaferéz, 27 deplečních trombocytaferéz a 2 leukocytaferézy. Závěr: Ve sdělení jsou shrnuty principy léčby a nejčastější využití jednotlivých typů hemaferéz u transplantovaných pacientů, které jsme léčili bez významnějších komplikací.

Sympozium: Trombotické komplikace

36. KLINICKY VÝZNAMNÁ INTERAKCE WARFARINU S CAPECITABINEM Kessler P., Poul H., Harudová M.

PÁTEK – 22. 5. 2015

Nemocnice Pelhřimov, odd. hematologie a transfuziologie pkessler@hospital-pe. cz

Východisko: Capecitabin je perorální prodrug 5-fluorouracilu, často podáváný pacientům s kolorektálním karcinomem a s karcinomem prsu. U pacientů léčených warfarinem a současně capecitabinem bylo pozorováno zvýšení INR a byla popsána inhibice biodegradace S-warfarinu. Cíle studie: 1. Stanovit průměrnou denní dávku warfarinu a průměrný interval mezi kontrolami INR před nasazením capecitabinu, během léčby capecitabinem a po jejím ukončení. 2. Zjistit rozdíly v percentuálním zastoupení času v terapeutickém rozmezí (TTR) před nasazením capecitabinu, během léčby capecitabinem a po jejím ukončení. 3. Zjistit rozdíly v percentuálním zastoupení času nad horní hranicí terapeutického rozmezí před nasazením capecitabinu, během léčby capecitabinem a po jejím ukončení. Pacienti: 10 pacientů (6 mužů a 4 ženy) léčených warfarinem, u nichž byl po určitou dobu současně podáván capecitabin. Metodika: Pacienti byli prospektivně sledováni před nasazením capecitabinu, během léčby capecitabinem a po jejím ukončení, dávka warfarinu byla upravována podle hodnot INR s cílovým rozmezím 2,0 – 3,5. Výsledky: Průměrná denní dávka warfarinu před, během a po léčbě capecitabinem byla 4,62 (2,63 – 8,5) mg, 2,56 (1,03 – 4,31) mg a 3,76 (1,4 – 7,2) mg. Průměrná dávka warfarinu během léčby capecitabinem byla významně nižší, než před léčbou capecitabinem (P = 0,003), průměrná dávka warfarinu po léčbě capecitabinem byla vyšší než během léčby capecitabinem, rozdíl nebyl statisticky významný (P = 0,06). Průměrná denní dávka warfarinu byla po zahájení léčby capecitabinem snížena o 39,7 (15,0 – 72,3) %. Průměrný interval mezi kontrolami INR před, během a po léčbě capecitabinem byl 11,10 (5,17 – 25) dní, 8,41 (5,53 – 10,9) dní a 11,19 (7,3 – 13,5) dní. Interval po léčbě capecitabinem byl signifikantně delší než interval během léčby capecitabinem (P = 0,024), rozdíl mezi intervaly před léčbou capecitabinem a během této léčby nebyl statisticky významný (P = 0,138). TTR před, během a po léčbě capecitabinem byl 78,2 % (95 % CI 69,4 – 87,1 %), 56,6 % (95 % CI 40,8 – 72,4 %) a 71,4 % (95 % CI 52,8 – 90,0 %). TTR byl významně vyšší před léčbou capecitabinem než během této léčby (P = 0,035), rozdíl mezi TTR během léčby a po léčbě capecitabinem nebyl statisticky významný (P = 0,356). Procento času nad terapeutickým rozmezím před, během a po léčbě capecitabinem bylo 11,3 % (95 % CI 0,3 – 19,9 %), 33,4 % (95 % CI 16,4 – 50,3 %) a 2,4 % (95 % CI 0 – 5,5 %). Procento času nad terapeutickým rozmezím bylo významně vyšší během léčby capecitabinem než před léčbou (P = 0,038) a než po léčbě capecitabinem (P = 0,018). Závěr: Léčba capecitabinem u pacientů léčených warfarinem vede ke zvýšení účinnosti warfarinu a tedy ke zvýšení rizika předávkování warfarinu. Individuální závažnost této interakce je obtížně předvídatelná. U pacientů léčených warfarinem je na místě před zahájením léčby capecitabinem uvažovat o náhradě warfarinu alternativním antitrombotikem.

32


37. ČO NÁS NAUČIL SKRÍNING VRODENÝCH TROMBOFILNÝCH STAVOV V DETSKOM VEKU ? Grešíková M., Kopčová J., Zavarská M., Jajcaiová Zedníčková N. HTO OLM DFNsP Bratislava gresikova@dfnsp. sk

PÁTEK – 22. 5. 2015

Po 9. kongrese ACCP sa v klinickej praxi racionalizoval vyšetrovací postup v mapovaní vrodenej trombofílie. Dostupnosť vyšetrení a empirická prax zúžili pozornosť na 6 vrodených trombofilných stavov, ktoré sú súčasťou skríningu: hladiny prirodzených inhibítorov: antitrombínu – AT, proteínu C a proteínu S, mutáciu FV Leiden, mutáciu protrombínu a hyperhomocysteinémiu. Trombotické riziko jednotlivých porúch sa líši: je vysoké pri silných markeroch trombofílie ako sú vrodené deficity prirodzených inhibítorov. Ich prevalencia v populácii je však malá a zhodnotenie uplatnenia ich deficitu na formovaní trombózy v prostredí nezrelých mechanizmov hemostázy u detí je problémové. Trombotické riziko mutácie FV Leiden a protrombínu je vysoké u homozygotov, alebo kombinovaných heterozygotov, jednoduchí heterozygoti majú stredne závažné riziko trombózy. Hyperhomocysteinémia je slabým rizikovým stavom. Populačné trombotické riziko iných trombofilných faktorov nie je známe, nie sú súčasťou skríningu. V prednáške analyzujeme 282 pacientov s tromboembolickou (TE) príhodou, liečených v rokoch 2006 – 2014. U 26 pacientov (9 %) sme potvrdili vrodený trombofilný stav, z toho 12 ráz (4,3 %) veľmi závažný (kombinovaný), spôsobujúci rozsiahlu/ centrálnu trombózu, 4x s pľúcnou embóliou. Závažná TE udalosť na podklade vrodenej trombofílie už v detskom veku štartuje celoživotnú antitrombotickú liečbu, ovplyvňuje výber liekov. U najmenších detí sa osvedčila domáca liečba nízkomolekulovými heparínmi. Možnosť monitorovania účinku liekov stanovením anti-FXa z transportovanej vzorky zvyšuje bezpečnosť liečby. Účinok heparínu v akútnom štádiu TE príhody determinuje optimálna hodnota AT. Odhad substitučnej dávky AT v prostredí nezrelej hemostázy a správne časovanie podávaných liekov vyžaduje skúsenosť. Sprievodná komorbidita, nezvyčajný typ trombózy, alebo zlyhanie terapie môžu viesť k rozšíreniu vyšetrení (syndróm lepivých doštičiek) a individuálnemu liečebnému prístupu.

33


38. ROZDÍLY V KLINICKÉ MANIFESTACI ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI U PACIENTŮ S LEIDENSKOU MUTACÍ A BEZ NÍ – “FACTOR V LEIDEN PARADOX“ Hirmerová J.(1), Seidlerová J.(1), Šubrt I.(2) II. interní klinika LFUK a FN Plzeň Ústav lékařské genetiky LFUK a FN Plzeň hirmerova@fnplzen. cz (1) (2)

PÁTEK – 22. 5. 2015

Leidenská mutace v genu pro faktor V (faktor V Leiden – FVL) je podle literárních údajů spojena významně častěji s rizikem hluboké žilní trombózy (HŽT) než s rizikem plicní embolie (PE). Naším cílem bylo prověřit tento „FVL paradox“ na vlastním souboru pacientů s tromboembolickou nemocí (TEN). Zhodnotili jsme klinické projevy u 575 pacientů, vyšetřených v ambulanci pro trombózu krátce po prodělání akutní žilní tromboembolické příhody. U pacientů s FVL a bez FVL jsme porovnali výskyt izolované symptomatické HŽT (proximální či distální) a symptomatické PE (s HŽT či bez průkazu HŽT). Vyšetřili jsme 575 pacientů (průměrný věk 57 let; 50,1 % žen), z nich 120 mělo potvrzenu leidenskou mutaci. Pacienti s FVL měli významně vyšší prevalenci symptomatické izolované HŽT v porovnání se symptomatickou PE (s HŽT či bez ní). Významně častější u nich byla proximální lokalizace trombózy. Nález asymptomatické PE se však nelišil u pacientů s FVL a bez FVL. V multivariátní analýze jsme potvrdili asociaci FVL s izolovanou symptomatickou HŽT (poměr šancí – odds ratio OR 1,757; 95 % konfidenční interval CI 1,148 – 2,690). Symptomatická PE byla častější u pacientů vyššího věku a u těch, jejichž tromboembolická příhoda nastala bez zřejmého vyvolávajícího faktoru. Potvrdili jsme tedy nižší výskyt symptomatické PE u nositelů leidenské mutace, tedy tzv. „FVL paradox“, a to i přes častější proximální lokalizaci trombózy u pacientů s FVL. Mechanizmus tohoto jevu není dosud zcela přesvědčivě objasněn.

34


39. ROTAČNÁ TROMBELASTOMETRIA A MONITOROVANIE ANTIKOAGULAČNEJ LIEČBY U ŽIEN SO ZVÝŠENÝM RIZIKOM STRATY PLODU Stančiaková L.(1), Staško J.(1), Dobrotová M.(1), Jedináková Z.(1,3), Duraj L.(1), Škorňová I.(1), Kořínková Ľ.(1), Danko J.(2), Kubisz P. (1,3) Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, Slovenská republika, stanciakova@jfmed. uniba. sk (2) Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, Slovenská republika (3) Centrum hemostázy a trombózy, HEMO MEDIKA spol. s r. o., Martin, SR

Úvod: Hyperkoagulačný stav u tehotných žien s vrodeným trombofilným stavom zvyšuje riziko straty plodu a ďalších trombotických komplikácií (1, 2, 3). Predpokladá sa, že antitrombotická profylaxia nízkomolekulovým heparínom (LMWH) má okrem prevencie straty plodu aj antikoagulačný, protizápalový a imunomodulačný účinok (4). Rotačná trombelastometria (ROTEM®) je vyskoelastická, tzv. „point-of-care“ metóda využívaná na testovanie globálnej hemostázy z plnej krvi (5). Cieľ štúdie: Longitudinálny monitoring zmien hemostázy u tehotných žien so zvýšeným rizikom straty plodu a porovnanie s výsledkami vo fyziologickej tehotnosti. Metódy: Do štúdie bolo zaradených 29 žien s rizikovou tehotnosťou (vekový medián 32 (28,5 – 36,5)). Pacientky absolvovali 4 odbery počas tehotnosti (T1 – T4) and 1 po pôrode (T5). Parametre čas zrážania (CT) a maximálna pevnosť trombu (MCF) s použitím testov EXTEM, INTEM a HEPTEM boli merané pomocou zariadenia ROTEM® Gamma (Pentapharm GmbH, Munich, Germany). Výsledky: MCF (EXTEM, 59mm (50 – 66) vs. 66mm (63 – 68) bolo pri odbere T5 u žien s rizikovou tehotnosťou významne znížené. CT (EXTEM, 58s (49 – 65) vs. 52s (45 – 58) bolo predĺžené a CT v INTEM teste (149 s (136 – 154) vs. 169s (149 – 185)) sa s pri odbere T2 v porrovnaní s výsledkami zdravých tehotných žien signifikantne skrátilo. Záver: Nižšie amplitúdy MCF v EXTEM teste po pôrode môžu súvisieť so slabšími viskoelastickými silami pôsobiacimi v krvnej zrazenine vo vonkajšej časti koagulačnej kaskády. Hodnoty CT v EXTEM teste boli predĺžené, no v INTEM teste sa skrátli už vo včasnom štádiu tehotnosti. Tieto výsledky naznačujú, že prokoagulačný stav vo vnútornej časti koagulačnej kaskády je podávaním LMWH korigovaný len čiastočne. Počet a aktivácia trombocytov počas tehotnosti stúpa. Naše výsledky poukazujú na významnú úlohu trombocytov v hyperkoagulabilite u žien s rizikovou tehotnosťou. Kľúčové slová: Rotačná trombelastometria, monitoring hemostázy, strata plodu, antikoagulanciá. Poďakovanie: Štúdia bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ. Literatúra: 1. Dawood F. Pregnancy and Thrombophilia. J Blood Disorders Transf 2013; 4: 5. DOI: http://dx. doi. org/10. 4172/2155-9864. 1000164

35

PÁTEK – 22. 5. 2015

(1)


PÁTEK – 22. 5. 2015

2. V ucić N, Frleta M, Petrović D, Ostojić V. Thrombophilia, preeclampsia and other pregnancy complications. Acta Med Croatica. 2009; 63(4): 297-305. 3. Papa ML, Capasso F, Torre S, Froncillo G, Russo V, Pudore L, Cavaliere E, Papa R, Muzy M, Cerasuolo L, Cobellis L, d’Eufemia MD, Meo D, De Lucia D. Thromboelastometry, a Possible Tool to Identify Women at Risk of Pregnancy Loss. J Atheroscler Thromb. 2009; 2: 54-60 4. P askaleva I, Karagiozova Zh, Doncheva E, Dineva D. Monitoring of low-molecular-weight heparins in pregnant women with inherited thrombophilic disorders. Akush Ginekol (Sofiia). 2014; 53(2): 3-10. 5. C ollins NF, Bloor M, McDonnell NJ. Hyperfibrinolysis diagnosed by rotational thromboelastometry in a case of suspected amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2013; 22(1): 71-6.

36

Varia

40. ZKUŠENOSTI SE STANOVENÍM INR A aPTT METODOU POCT Dulíček P. Úvod: Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a protrombinový čas (PT) patří mezi základní skupinové testy vyšetření hemostázy. Po mnoho let bylo možné jejich měření jen z krve získanou žilním vpichem. V posledních letech se rozšířilo monitorování PT (INR) metodou POCT („point of care“) a to při kontrole účinnosti antikoagulační terapie warfarinem. Dnes je možné metodou POCT stanovit nejen PT, ale i aPTT. Cíl práce: Porovnat přesnost stanovení INR a aPTT pomocí POCT s laboratorním. Vlastní soubor: K tomuto účelu jsme stanovili oba parametry u 40 jedinců na ambulanci centra pro trombózu a hemostázu na naší klinice. Metodika: INR a aPTT pomocí POCT bylo provedeno přístrojem qLabs® ElectroMeter Plus. APTT bylo v laboratoří měřeno pomocí reagencie PTT Automate (Diagnostika Stago) a protrombinový čas Neoplastinem CI plus (Diagnostika Stago). Výsledky: 1/ Srovnání výsledků INR u 27 nemocných na antikoagulační terapii warfarinem s cílem INR v terapeutickém rozmezí 2 – 3. A) V době stanovení bylo INR v terapeutickém rozmezí u 21 pacientů (p). V této skupině jsme u 7 p. získali naprosto stejnou hodnotu INR s přesností ne jedno desetinné místo. U 8 p. byla hodnota INR v laboratoři > POCT a to v 4 případech pouze o 0,1, v 2 př. o 0,2 a ve 2 případech o 0,3. Naopak u 6 p. byla hodnota INR POCT > laboratoři. V 3 případech o 0,3, ve 2 případech o 0,2 a v jednom o 0,1. B) V době stanovení bylo INR u 6 p. mimo terapeutické rozmezí (u 4 nemocných bylo INR < 2,0, naopak u 2 p. bylo INR > 3,0. V této skupině bylo INR opět srovnatelné (+ − 0,2), v 1 případě hodnota diskrepantní o 0,6 /při INR 4,5 v laboratoři/. 2/ Srovnání výsledků aPTT ve skupině 40 jedinců. A) Při porovnání hodnot aPTT jsme zhodnotili skupinu 27 jedinců na terapii warfarinem (současně s měřením INR). Hodnoty aPTT byly srovnatelné, metodu POCT se pohybovaly do 5 vt. ve smyslu + i – proti laboratornímu stanovení. B) U 5 zdravých kontrol byly výsledky u 3 p. srovnatelné s přesností rozdílu 3 vteřin, u 2 do 5 vt. C) U 2 nemocných s hemofilií A, kde jsme dostali výsledky aPTT srovnatelné v rozmezí 2 vteřin. V l. případě se jednalo o těžkou hemofilii na substituci, v 2. případě o mírnou formu hemofilie. D) u 2 pacientů bylo měření provedeno na antikoagulační terapii dabigatranem, kde výsledky byly srovnatelné s přesností 5 vteřin. E) U 2 p. s protilátkou typu lupus antikoagulans (LA). V obou případech nebyl rozdíl v aPTT větší než 3 vteřiny při časech 63,6, resp. 62,6 vt. F) U 2 na terapeutické dávce LMWH. Ani zde nebyl rozdíl v změřeném aPTT signifikantní. Diskuze: Stanovení INR POCT přístrojem qLabs® ElectroMeter Plus prokázalo využitelnost v klinické praxi pro monitorování antikoagulační terapie warfarinem. Z klinického hlediska by nedošlo ani v jednom rameni k rozdílnému dávkování warfarinu. Pouze jedna hodnota byla o 0,6 rozdílná, ale v obou ramenech by došlo ke snížení dávky warfarinem. Stanovení aPTT se prokázalo jako užitečné pro praxi jak při stanovení u zdravých jedinců , tak v detekci deficitu koagulačního faktoru či záchytu protilátky typu LA. Závěr: Stanovení aPTT a INR pomocí POCT je spolehlivým pomocníkem při stanovení těchto parametrů v klinické praxi.

37

PÁTEK – 22. 5. 2015

IV. interní klinika FN a LF v Hradci Králové

Varia

41. VLASTNÍ ZKUŠENOSTI S CHAIR-SIDE VYŠETŘENÍM KOAGULAČNÍCH POMĚRŮ U STOMATOLOGICKÝCH PACIENTŮ S ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBOU Bartáková V., Šustová Z., Šembera M.

PÁTEK – 22. 5. 2015

Stomatologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové, Sokolská 58,1 Hradec Králové

Kumaríny představují skupinu perorálních antikoagulancií, která zasahují do metabolizmu vitamínu K. U nemocných, kteří antikoagulační léčbu potřebují stále ještě, i přes moderní antikoagulancia, převažuje podávání warfarinu. Léčba musí být pravidelně monitorována. Před každým krvavým výkonem v dentoalveolární chirurgii nebo parodontologii potřebujeme tedy znát aktuální hodnotu INR. Využili jsme s výhodou jeho stanovení pomocí systému CoaguChek XS. Vyšetření uvedeným systémem podstoupilo 947 pacientů (582 mužů, 365 žen) v období od 22. 3. 2010 do 1. 6. 2014. Věk vyšetřovaných se pohyboval v rozmezí od 9 let do 99 let. Naměřené hodnoty INR byly v rozmezí 1 – 1. 9 u 367, 2 – 2. 9 u 420 a hodnota nad 3,0 a více byla u 160 vyšetřovaných osob V 7 případech, kde hodnota INR byla kolem 1. 0 byl odběr po převedení pacienta z warfarinu na nízkomolekulární heparin. Z celého souboru jsme krvácení zaznamenali v 18 případech, u tří nemocných to bylo po převedení pacienta z warfarinu na nízkomolekulární heparin a u 11 byla zjištěna hodnota vyšší než 3,5, ale u nich proto nebyl žádný chirurgický výkon. Závažnou komplikací antikoagulační léčby bývá krvácení. Fatální je krvácení intrakraniální a retroperitoneální. Mírné krvácení se projevuje epistaxí, spontánním krvácením z dásní a krvácením do měkkých tkání v orofaciální oblasti Proto mnoho praktických zubních lékařů se obává pacienty s kumarinovými preparáty ošetřovat a doporučují je na vyšší typ pracoviště. Tím pro nemocného vzniká řada obtíží, jednak s akutním vyšetřením INR (potřeba hodnoty INR ne starší 48 hod) a v některých případech i s dostupností praktického lékaře a vzdáleností klinického pracoviště. Využitím přístroje Coagu Chek XS nám před krvavým výkonem v dutině ústní právě u těchto nemocných odpadá časové zatížení nemocného i zdravotnického personálu. Otázkou zůstává ekonomická stránka vyšetření, protože stanovení hodnot INR v zubních ordinacích zdravotní pojišťovny nehradí a platba pacientem v kalkulované ceně 150 Kč nebyla vedením FN odsouhlasena. Tím celá ekonomická zátěž jde na vrub Stomatologické kliniky FN HK.

38

Varia

42. AFIBRINOGENAEMIA – JUST A RARE DISEASE OR THERAPEUTIC CHALLENGE? Simurda T., Stanciakova L., Stasko J., Dobrotova M., Kubisz P. Department of Haematology and Transfusiology, National Centre of Haemostasis and Thrombosis, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, Martin, University Hospital Martin, Martin, Slovakia

Acknowledgement: This work was supported by projects APVV 0222-11, Virtual and simulation education (IMTS 26110230071) and BioMed Martin (ITMS 26220220187), which are co-financed from EU sources.

39

PÁTEK – 22. 5. 2015

Background: Afibrinogenaemia is a rare autosomal recessive disorder in which a mutation in one of three genes coding for the fibrinogen polypeptide chains Aa, Bb and c results in the absence of a functional coagulation protein. The most common clinical manifestations of the disorder is mucosal and musculoskeletal bleeding, spontaneous bleeding, bleeding after minor injury and during various interventions. An estimated prevalence of afibrinogenaemia is 1 in 1,000,000. Case report: According to our present knowledge, the prevalence of afibrinogenaemia in Slovakia is 1 in 5,000,000. The only patient with this disorder reported in our country is 25-year-old boy. Soon after birth he experienced umbilical cord bleeding and development of epidural haematoma in the occipital region with the need of surgical evacuation. In the patients´ history there were many bleeding episodes occurring in approximately every 2-6 weeks treated by the administration of fibrinogen “on demand”. One of the most dangerous complications of the patients´ disease was the necrosis of the hip joint in 2002. The total hip endoprosthesis realized in 2004 was the only treatment option. From the age of 15 years the prophylactic dose of fibrinogen concentrate 2 g administered intravenously once a month contributed to the substantial reduction of the frequency and intensity of spontaneous bleeding. Therefore, we aim to continue in this prophylactic administration of fibrinogen and to perform regular assessment of risk prothrombotic factors to avoid possible thromboembolic complications of its application. Conclusion: Afibrinogenaemia is an extraordinary rare disorder. Prophylactic administration of fibrinogen concentrate in the monthly dose 2 g leading to the successful reduction of the intensity and frequency of bleeding events in the patient with congenital afibrinogenaemia may contribute to the better management of afflicted individuals, thus leading to the improvement of their quality of life. Keywords: afibrinogenaemia, bleeding episode, treatment, prophylaxis, fibrinogen concentrate

Varia

43. MOLECULAR MARKERS IN THERAPEUTIC ANGIOGENESIS Fedor M.(1), Hudeček J.(1), Šinák I.(2), Talapková R.(2), Ivanková J.(1), Chudý P. (3), Staško J.(1), Kubisz P. (1) Department of Haematology and Blood Transfusion, National Center of Haemostasis and Thrombosis, Jessenius Medical Faculty in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (2) Department of Transplantation and Vascular Surgery, Jessenius Medical Faculty in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (3) Department of Haematology and Blood Transfusion, KNsP Čadca, Slovakia marianfedor25@gmail. com (1)

PÁTEK – 22. 5. 2015

Background : Peripheral arterial disease (PAD) represents widespread atherosclerotic syndrome, almost exclusively affecting the vasculature of lower extremities. Progression results into syndrome classified as critical limb ischemia (CLI), which represents the end stage of PAD. Progress in stem cell treatment, enabled patients to benefit from stem cell implantation in order to facilitate therapeutic angiogenesis (TA) in ischemic limb. The effect of TA is achieved in synergy with angiogenic growth factors, several local and systemic markers, which may become helpful in monitoring the therapeutic response. Methods: Our project aims to determine the dynamics of serum levels of hepatocyte growth factor (HGF) and von Willebrand factor (vWF) in patients with no-option CLI undergoing cellular treatment. Our prospective single- center study, enrolled 26 patients (stage III- IV PAD according to Fontaine) treated by intramuscular injection of stem cell concentrate. Serum levels of markers were measured prior to TA and 1,3 and 6-months after TA in the follow-up period. Results: We observed significant increase from baseline levels of vWF 1,690 vs. 1,807 IU/ml (p = 0,031) , and conversely, decrease of HGF 959 vs. 894 pg/ml (p = 0,255). The peak occured at 1 month after TA. Changes in serum persisted at 3 and 6 months mark, but without further significant changes in vWF 1,740 IU/ml (p = 0,889) and HGF 700pg/ml (p = 0,484). Amputation free survival period was strongly correlated with clinical stage of PAD – Fontaine III vs. IV (p= 0. 003) and age (p = 0. 092). Conclusions: Therapeutic angiogenesis offers limb-saving alternative for patients with no-option CLI. Serum levels of Von Willebrand factor in patients post-TA were significantly increased, and may serve as useful marker for monitoring the early effect of treatment. Acknowledgement: The study was supported by projects Virtual and Simulation Tuition as a New Form of Education at JFM CU in Martin, operation program Education (ITMS 26110230071), Martin Center of Biomedicine (BioMed Martin, ITMS 26220220187) and APVV 0222-11.

40

POSTERY

41

P1 – JAKÁ DIAGNÓZA JE SPRÁVNÁ? VON WILLEBRANDOVA CHOROBA NEBO VON WILLEBRANDŮV SYNDROM? Hajšmanová Z., Bouchner L.(1), Hrachovinová I.(2), Šlechtová J., Lavičková A., Šigutová P.

POSTERY

Hematologický úsek ÚKBH FN a LF UK Plzeň (1) Interní odd. FN Plzeň (2) ÚHKT Praha

Zatímco von Willebrandova choroba je definována jako vrozená krvácivá choroba s poruchou koncentrace nebo funkce von Willebrandova faktoru (vWF), von Willebrandův syndrom (vWS) je název pro označení získané formy von Willebrandovy choroby. Patogenetické mechanizmy vzniku vWS jsou značně heterogenní, jedním z nich je destrukce vysokomolekulárních (HMW) multimerů vWF v podmínkách vysokého smykového tření, jak tomu bývá při těsné aortální stenóze. Naše kazuistika se týká 78-leté pacientky s krevní skupinou 0 Rh+ s negativní rodinnou i osobní krvácivou anamnézou. Krvácení do GIT se u ní poprvé objevilo v polovině roku 2013, kdy těžká anemizace s poklesem Hb mnohdy až na 40 g/l byla důvodem opakovaných hospitalizací a mnoha krevních převodů v krátkých časových intervalech po sobě. Zdrojem krvácení do GIT byly vrozené angiodysplazie zejména v horních partiích GIT do roku 2013 zcela asymptomatické. Spojitost aortální stenózy s gastrointestinálním krvácením byla popsána v r. 1958 jako Heyde syndrom, kdy vrozené angiodysplazie nejčastěji lokalizované v GIT jsou zcela klinicky němé až do vzniku těsné aortální stenózy provázené mechanickou destrukcí HMW multimerů vWF a poté se stávají zdrojem krvácení. Hemodynamicky významná degenerativní aortální stenóza a angiodysplazie zejména v orálním jejunu a na pomezí jejuna a ilea byly u naší pacientky prokázány, ale předpokládaný deficit HMW multimerů ve spolupráci s ÚKHT Praha prokázán nebyl (typ 2A vWS). Předoperační hladina vWF:Ag byla 66 % , vWF:RCo 31 %, test krvácivosti metodou Rumpel-Leede v normě, FVIII:C 83 % a vyšetření HMW multimerů a propeptidu vWF svědčilo pro zvýšenou konsumpci a spíše pro typ 2M vWD. Náhrada aortální chlopně bioprotézou byla úspěšně provedena v červnu 2014 na pražském pracovišti, substituční léčba koncentrátem vWF byla řízena lékaři ÚHKT Praha. Během lázeňského pooperačního pobytu, kdy už pacientka užívala ASA, se znovu objevilo těžké krvácení do GIT. Léčbu krvácivých komplikací pak vedli až do října 2014 hematologové z ÚHKT. 5 měsíců po operaci, která eliminovala destrukci HMW multimerů, je kontrolní koagulační nález z našeho pracoviště následující: krvácivost delší než 10 minut, FVIII:C 34 %, vWF:Ag 22 %, vWF:RCo 6 %, HMW multimery nebyly kontrolovány. Krvácení z GIT pokračovalo i přes intenzívní substituci koncentrátem vWF. Proto byla v listopadu 2014 zahájena léčba thalidomidem s antiangiogenním účinkem založeným na blokádě exprese vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který je zodpovědný za tvorbu angiodysplastických lézí. V lednu 2015 byla nejprve vysazena antifibrinolytika, v únoru 2015 skončila i preventivní substituce vWF. Zatím nejsou přítomny žádné nežádoucí účinky léčby thalidomidem a hladina hemoglobinu ze znormalizovala.

42

P2 – ZLEPŠENÍ MORFOLOGICKÝCH A FUNKČNÍCH VLASTNOSTÍ SÍTNICE PO RHEOHEMAFERÉZE Bláha M., Rencová E., Langrová H., Studnička J. 4. iterní hematologická klinika LF a FN, Hradec Králové, Oční klinika LF UK a FN, Hradec Králové E-mail: blaham@email. cz

POSTERY

Úvod: Věkem podmíněná makulární degenerace (AMD) je nejčastější příčinou praktické slepoty lidí nad 50 let. Pokud je stanovena diagnosa ještě v období suché formy AMD, nežli nastoupí irreversibilní změny, pak je naděje, že může být lepší zraková ostrost zachována, ale možnosti léčby jsou zde stále omezené. V posledních deseti letech byla zkoumána reohemaferéza (RHF) – metoda plazmafiltrace jako možnost jak positivně ovlivnit AMD již ve stadiu suché formy. V této práci hodnotíme vliv RHF na kvalitu junkce vnitřní a zevní vrstvy (IS/OS) fotoreceptorů sítnice, která je důležitá pro zrakovou ostrost. Soubor nemocných a metody: Bylo dlouhodobě sledováno (> 2,5 roku) 24 nemocných suchou formou AMD, kteří měli druzové odchlípení retinálního pigmentového epitelu (DPED). 12 pacientů (22 OČÍ) bylo léčeno RHF a randomizováno 12 kontrol (18 očí). Pacieni léčení RHF dostali každý 8 standardizovaných RHF procedur během 10 týdnů. Hodnotili jsme zrakovou ostrost, IS/OS junkci a elektroretinografii na začátku a po 2,5 letech. Výsledky: RHF působí pokles viskozity plazmy i plné krve o 15/12%. Zraková ostrost stoupla u léčených pacientů nesignifikantně z 0. 68 ± 0. 31 na 0. 72 ± 0. 31, zatímco poklesla u kontrol signifintně z 0. 60 ± 0. 33 na 0. 52 ± 0. 28 (p = 0. 041). Po 2,5 letech zůstalo 15 očí (68. 2 %) z léčených pacientů bez defektu junkce IS/OS. Odpovědi na mfERG v oblasti excentricity mezi 1,8° a 7° byly signifikantně lepší u léčených (p = 0. 04). Závěr: Pomocí rheohaemapheresy lze docílit preservaci vrstvy fotoreceptorů sítnice u AMD a to i v případě DPED. Po RHF docházelo k významnému morfologickému zlepšení porušené vrstvy IS/OS nebo i úplnému znovupřiložení odchlípené vrstvy IS/OS. Po 2,5 roku sledování byla zjištěna v sledované skupině lepší zraková ostrost a zlepšily se některé funkční parametry (elektroretinografické nálezy). Poděkování: Tato práce vznikla iza podpory grantů IGA MZ ČR NT14037-3/2013 a Prvouk P27/8, 12.

43

P3 – FIBRINOGEN LONGMONT – DYSFIBRINOGENÉMIE PRODLUŽUJÍCÍ KOAGULAČNÍ TESTY NA KOAGULOMETRECH S OPTICKOU DETEKCÍ Jelínková M., Zapletal. O., Vrábel L., Blažková P. , Blatný J. Oddělení dětské hematologie, Fakultní nemocnice Brno magdalena. jelinkova@fnbrno. cz

POSTERY

V rámci studie PRO-RBDD (Prospective data collection on patients with coagulation factors deficiency) se naše laboratoř v prosinci 2014 zúčastnila EHK UK NEQAS for blood coagulation. V této studii jsou sledováni mimo jiné pacienti s defektem fibrinogenu (Fbg) a faktoru XIII. Všem účastníkům byly zaslány 4 kontrolní vzorky k vyšetření PT, aPTT, Fbg – Clauss, derivovaného Fbg, Trombinového testu, Reptilázového testu, případně antigenu Fbg. Účastníci měli na základě výsledků těchto testů provést interpretaci nálezů. Na výsledkové listině nás překvapily výsledky Fbg – metodou Clauss u vzorku č. 2. Hodnoty Fbg všech účastníků se pohybovaly v širokém rozmezí 0,10 – 12,8 g/L s mediánem 4,54 g/L (n = 66). Výsledek z naší laboratoře za použití reagencie Thrombin Reagent (Siemens) a koagulometru Sysmex CA-1500 byl 0,66 g/L. Nebylo překvapivé, že komentáři k vyšetření tohoto vzorku byla věnována větší pozornost supervizorů. Jednalo se o vzorek pacienta s Fibrinogenem Longmont (Bβ 166Arg3Cys). Supervizoři přiložili sloupcový graf zobrazující distribuci výsledků Fbg pro tento vzorek v závislosti na použité reagencii. Z uvedeného vyplývá, že rozptyl hodnot Fbg je důsledkem použití reagencií od různých výrobců. My jsme však dalším vyhledáváním v dostupných zdrojích včetně internetu zjistili, že mutace Fbg Longmont způsobí defekt fibrinogenu, který se projeví slabou polymerizací fibrinu. Tato slabá polymerizace ještě stačí na dostatečné zvýšení viskozity plazmy u elektromechanických koagulometrů, ale projeví se signifikantně při koagulačních stanoveních s optickou detekcí, a to prodloužením koagulačních časů. Proto účastníci, kteří použili ke stanovení optické koagulometry (mezi které patřila i naše laboratoř), naměřili výrazně nižší koncentraci Fbg než účastníci s koagulometry elektromechanickými. Chtěli bychom upozornit na to, že diskrepance při měření koagulačních metod na koagulometrech s různým principem detekce koagula nevznikají jen u hemolytických, ikterických či lipemických vzorků. Rozdílné výsledky mezi laboratořemi nemusí být vždy zapříčiněny pouze použitím odlišného typu/výrobce reagencie, ale také principem měření daného přístroje.

44

P4 – OVĚŘENÍ MĚŘICÍHO ROZSAHU AGREGOMETRU APACT 4004 U TROMBOCYTOPENICKÝCH VZORKŮ Janatová L., Fátorová I., Dytrychová V., Smolej L.

Úvod: Optická agregometrie je metoda, u které je nutné brát ohled i na počet trombocytů (PLT) v analyzovaném vzorku plazmy bohaté na trombocyty (PRP). U některých optických agregometrů bývá výrobcem udáván poměrně široký rozsah měření, 30 – 600 PLT x 109/l. Mezi takové přístroje patří i APACT 4004. Cíl práce: Našim cílem bylo ověřit rozsah měření agregometru APACT 4004 (LaBiTec Labor BioMedical Technologies GmbH, Německo) při vyšetření vzorků PRP s počtem PLT nižším než 100 x 109/l. Nemocní a metodika: Testovaný soubor zdravých jedinců byl tvořen 30 osobami (20 žen, 10 mužů) ve věku 21 – 75 let, průměrný věk byl 46 let a medián 47 let. Počet PLT v PRP byl změřen na analyzátoru Sysmex XE-5000 a u všech osob se pohyboval nad hodnotou 100 x 109/l (rozmezí 118 – 462 x 109/l). Agregace byly vyšetřeny nejprve v neředěné PRP. Agregační odpověď se pohybovala v rozmezí od 74,4 – 97,7 % a byla označena za výchozí. Dále byly vzorky PRP naředěny tak, abychom dosáhli výsledného počtu PLT 100, 80 a 50 x 109/l u každé testované osoby. Požadovaného počtu PLT bylo dosaženo ředěním jednak plazmou chudou na trombocyty (PPP) a jednak ředěním pomocí fyziologického roztoku (FR). Pro vyšetření agregace ve vzorku PRP ředěným PPP bylo nastaveno pozadí na PPP. Pro vyšetření agregace ve vzorku PRP ředěným FR bylo nastaveno pozadí na směs PPP se stejným přídavkem fyziologického roztoku jako při ředění PRP. Induktorem agregace byl ADP o koncentraci 20 mmol/l. Výsledky: Po ověření normálního rozložení dat jsme provedli statistické vyhodnocení pomocí parametrického jednovýběrového t-testu, kdy jsme jednotlivé testované skupiny vzorků porovnávali s hodnotu pro dolní rozmezí maximální agregační amplitudy (ma), což je 60 %. U výchozí skupiny byla ve 100 % případů hodnota ma > 60 % (p < 0,0001). V případě skupiny vzorků ředěných PPP jsme zjistili dostatečnou agregační odpověď u vzorků s počtem PLT 100 x 109/l, ma > 60 % byla v 90 % případů (p < 0,0001). U skupiny vzorků s počtem destiček 80 a 50 x 109/l již byla agregační odpověď nedostatečná (ma > 60 % byla pouze v 60 % případů; p = 0,0635, resp. 23,3 % případů; p = 0,999). U skupiny vzorků ředěných FR byla dostatečná agregační odpověď u vzorků s hodnotou PLT 100 a 80 x 109/l (ma > 60 % byla v 96,7 % případů; p < 0,0001, resp. v 93,3 % případů; p < 0,0001). Nedostatečná agregační odpověď byla pouze v případě vzorků s počtem PLT 50 x 109/l (ma > 60 % byla v 50 % případů; p = 0,703). Závěr: Naše výsledky ukazují na nižší rozsah měření optického agregometru APACT 4004 v závislosti na počtu PLT v porovnání s údaji uvedenými výrobcem. Spolehlivě jsou vyhodnoceny trombocytopenické vzorky nad 80 PLT x 109/l. Při nižším počtu PLT je již agregační vyšetření nespolehlivé. Dále jsme si ověřili, že pro případné ředění vzorků u nemocných s trombocytózou je výhodnější použít fyziologický roztok. Agregace trombocytů tak není ovlivněna případnými působky uvolněnými z buněk do PPP při centrifugaci.

45

POSTERY

IV. interní hematologická klinika, FN Hradec Králové fatorova@fnhk. cz

P5 – SNÍŽENÍ GENERACE TROMBINU PŘI PODÁVÁNÍ PŘÍMÝCH INHIBITORŮ KOAGULACE Malíková I., Mrákotová A., Kvasnička J., Kvasnička T. ULBLD Centrální hematologické laboratoře VFN, Praha 2,ČR

Přímé inhibitory zasahují hemostatický systém různým způsobem závislým na druhu použitého antikoagulancia. Cíl práce: Cílem naší studie bylo posoudit, jaké změny v hodnotách generace trombinu vykazuje působení přímých inhibitorů trombinu (Dabigatran etexilate) a faktoru Xa (Rivaroxaban, Apixaban) a porovnat koagulační testy určené pro sledování léčby. U souborů mužů a žen užívajících antikoagulační léčbu byl proveden odběr žilní krve v době minimální dávky léku, tj. před podáním další dávky a dvě hodiny po podání další dávky a následně byla vyšetřena kompletní koagulace vč. testu monitorujícího antikoagulační léčbu. Zároveň byl vyšetřen trombin generační čas. Metodika: Protrombinový čas vyjádřený v INR, Thromborel S, Siemens, SRN, APTT, Pathromtin SL, Siemens, SRN, trombinový čas, Thromboclotin (5 a 10 NIH), Siemens, SRN, stanovení přímých inhibitorů trombinu, HEMOCLOT Trombin-inhibitors a Biophen DTI, HYPHEN BioMed, Francie, analyzátor BCS XP, Siemens, SRN, stanovení přímých inhibitorů faktoru Xa, Biophen DiXaI Biophen Heparin, HYPHEN BioMed, Francie, analyzátor BCS XP, Siemens, SRN. Sledování generace trombinu bylo provedeno pomocí kitu TECHNOTROMBIN TGA reagents for Ceveron, analyzátor CEVERON, Technoclone, Rakousko. Byly použity kalibrátory pro Dabigatran, Rivaroxaban, HYPHEN BioMed, Francie a pro Apixaban, Technoclone, Rakousko. Výsledky studie: Byly stanoveny parametry generace trombinu pro reagencie TGA RC Low (nízký obsah PL a vyšší obsah TF) a TGA RC High (vysoký obsah PL a vyšší obsah TF) u všech pacientů užívajících antikoagulační léčbu. Výsledky byly porovnány s hodnotami testu DTI (koagulační i chromogenní metodou) a u DiXaI. Při podávání přímých inhibitorů koagulace dochází k výraznému snížení generace trombinu a prodloužení nástupu generace trombinu. Stupeň snížení generace trombinu je závislý na době odběru po užití dávky. Při porovnání hodnot účinnosti léčby stanovené dvěma testy založenými na odlišném principu nebyly zjištěny významné rozdíly. Závěr: U hodnoty AUC a Peak Thrombin (TGA RC High), které vyjadřují endogenní trombinový potenciál a maximální koncentraci trombinu, dochází k výraznému poklesu v závislosti na podané dávce použité antikoagulační léčby, takže je zřejmý velký vliv na generaci trombinu.

POSTERY

Studie byla podpořena RVO-VFN64165/2012 a IGA MZ ČR NT 11176-5

46

P6 – MONITORING OF DUAL ANTIPLATELET TREATMENT BY VASP-P METHOD Fedor M.(1), Samoš M.(2), Fedorová J.(3), Škorňová I.(1), Duraj L.(1), Stančiaková L.(1), Kovář F.(2), Mokáň M.(2), Staško J.(1), Kubisz P. (1) Department of Haematology and Transfusiology, National Centre of Haemostasis and Thrombosis, Comenius University in Bratislava, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (2) Department of Internal Medicine I, Jessenius Medical Faculty in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (3) Hemo Medika, Centre of Haemostasis and Thrombosis, Martin, Slovakia (1)

Background : Dual antiplatelet therapy (DAPT) with clopidogrel and acetylsalicylic acid represents cornerstone in the prevention of thromboembolic events for patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). Major pitfall lies in a wide variability in response to clopidogrel. Low-responders are not „protected“ against major adverse cardiovascular events in spite of receiving DAPT. Vasodilator-stimulated phosphoprotein (VASP) is an intracellular platelet protein whose phosphorylation reflects inhibition of P2Y12 , the receptor of primal importance in action of antiplatelet drugs. Assessment of VASP index is valuable method for detection of low-responders. Methods : We observed on-treatment platelet reactivity (PR) in patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing PCI. Samples were drawn in 3 intervals: first prior to PCI, then in follow-up period within 1 day after PCI, and administration of loading dose of antiplatelet agent. Patients underwent 30 day follow-up after PCI. Samples were analysed by LTA with ADP induction and flow cytometric analysis, using PLT VASP/P2Y12 assay kits (Diagnostica, Stago, France). Results : Among post-PCI patients, 29% of those treated with clopidogrel did not respond adequately to DAPT. Prasugrel induced stronger platelet inhibition than clopidogrel (p=0,0012), however , in some patients, triggering hyper-response, which is associated with higher bleeding risk. Results of VASP-P assay correlated with LTA using induction by 10 mmol ADP (r = . 4866, r2 = . 2367, p =. 0047). Conclusions : VASP-P flow cytometric assay is valuable method for identification of low-responding patients in whom the switching of antiplatelet agent is necessary. Number of clopidogrel non-responders in our group was in accordance with major studies. We did not observe significantly increased risk of major bleeding in patients treated with prasugrel or ticagrelor.

POSTERY


47

P7 – RARE BLEEDING DISORDERS IN THE REGION OF NORTHERN SLOVAKIA Fedor M.(1), Chudý P.(2), Pavlenková O.(2), Kubisz P. (2) Department of Haematology and Blood Transfusion, National Center of Haemostasis and Thrombosis, Jessenius Medical Faculty in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (2) Department of Haematology and Blood Transfusion, KNsP Čadca, Slovakia marianfedor25@gmail. com (1)

Background: Rare bleeding disorders (RBDs) are autosomal recessive disorders, representing 3 – 5 % of all the inherited deficiencies of coagulation factors. Their frequency in the general population ranges from 1:500,000 to 1:2 millions. Haemophilia A and Hemophilia B are the most prevalent X-linked recessive RBDs, characterized by a deficiency of factor (F) VIII or IX. Other notable RBDs are F XI and FII deficiency, as well as deficiencies of fibrinogen FV, FV + FVIII, FVII, FX and multiple deficiency of Vitamin-K dependent factors. RBDs are chronic diseases, which in their more severe forms often require long-term prophylactic therapy. Very importantly, in need of an invasive procedure , also thorough cooperation between specialists. Methods: We present epidemiological overview of RBDs in the region of northern Slovakia. Data were extracted from hospital database, and are concerning the patients treated in hospital of Čadca, which provides clinical services to population of 126. 500. Hospital is working in affiliation with Jessenius medical faculty of Comenius University. Results: Authors present the occurence of RBDs, methods and treatment approach to individual patients. Discussion is also focused on obstacles in clinical practice and coagulation factor usage per capita and their pharmacoeconomic impact. Prevalence of certain RBDs is in concordance with latest data from World Hemophilia Federation, while, there are significant differences in others, such as F VII deficiency (hypoproconvertinemia). Conclusion: Successful management of rare bleeding disorders requires strong patient-physician cooperation. Pharmacoeconomic aspects and real-world conditions in patients‘ daily life create the boundary between the efficacous and effective treatment. Adherence is particularly important for patients on prophylactic treatment.

POSTERY

Acknowledgement: The work was supported by projects Virtual and Simulation Tuition as a New Form of Education at JFM CU in Martin, operation program Education (ITMS 26110230071), Martin Center of Biomedicine (BioMed Martin, ITMS 26220220187) and APVV 0222-11.

48

P8 – TROMBOFÍLIA A ZLÝHANIE IVF Hulíková M., Hulíková J., Kazimírová A. Centrum hemostázy a trombózy, HEMO MEDIKA, Košice, Slovensko

POSTERY

Úvod: Úloha trombofílie, autoimunitných a zápalových procesov u žien s nevysvetlenou infertilitou je kontroverzná a často nesprávne chápaná. Vysoké percento neúspešných IVF je spôsobené zlyhaním implantácie. Keďže sa vrodená trombofília sa môže podieľať na zlyhaní placentácie, predpokladá sa súvislosť s rekurentným zlyhaním IVF. Autoimunite a zápalu sa pripisuje podiel na zlyhaní implantácie. Cieľ: Zistiť prevalenciu vrodenej trombofílie, autoimunitnej tyreoiditídy a zápalového proces u žien s rekurentným zlyhaním IVF. Metodika: Sledovanú skupinu tvorí 200 žien s IVF zlyhaním(A). Kontrolnú skupinu tvorí 200 žien s fyziologickou graviditou (B). Vyšetrili sme trombofilné mutácie, antifosfolipidové protilátky a hodnotili prítomnosť autoimunitnej tyreoiditídy, ochorenia GITu ( celikia, kolitída, potravinová intolerancia) Výsledky: V skupine A: mutácia FV Leiden 7,29 %, FII 20210 2,14 %, PAI-1 63,51%, MTHFR 78,26 %, autoimunitné a zápalové ochorenie: 71,24 %. Skupina B: mutácia FV Leiden 9,72 %, FII 20210 2,08 %, PAI-1 47,63 %, MTHFR 59,28 %, autoimunitné a zápalové ochorenie : 25,69 %. Záver: FVLeiden, MTHFR a FII 20210 nemajú signifikantnú úlohu pri zlyhaní IVF. Mutácia PAI-1 a autoimunitné a zápalové ochorenie súvisia so zlyhaním IVF.

49

P9 – DISTRAKČNÁ ARTROPLASTIKA U PACIENTA S HEMOFÍLIOU A (KAZUISTIKA) Hulíková M.(1), Cibur P.(2) Centrum hemostázy a trombózy, HEMO MEDIKA, Košice, Slovensko Klinika úrazovej chirurgie UNLP, Košice, Slovensko

(1) (2)

POSTERY

Hemofilická artropatia zvyčajne postihuje kolenný, lakťový a členkový kĺb. Pri opakovaných nakrvácaniach do kĺbu dochádza k postupnej degenerácii chrupky. Obnažená subchondrálna kosť je pri záťaži výrazne bolestivá. Pri pokročilej hemofilickej artropatii na členkovom kĺbe sa štandardne uvažuje o 2 základných typoch OP liečby: A) znehybnenie kĺbu = déza ( najčastejšia OP, indikácia -neschopnosť chôdze a záťaže pre bolesti), B) implantácia umelého kĺbu ( málo rozšírené, málo implantovaných hemofilických pacientov , doteraz slabé dlhodobé výsledky, vysoké riziko infekcií). Ako alternatívna liečba na pokročilú artrózu členkového kĺbu u mladých pacientov, existuje tzv. metóda distrakčnej artroplastiky. Kazuistika: 36. ročný pacient s Dg. Hemofília A, Hemofilická artropatia, artróza členkových kĺbov IV. stupňa. Liečebná stratégia: operácia (typ operácie metóda distrakčnej artroplastiky), substitúcia rFVIII. Metóda distrakčnej artroplastiky: vonkajší kruhový fixátor postupne rozšíri kĺbnu štrbinu, kĺbový mechanizmus umožňuje flexiu a extenziu v člnkovom kĺbe počas liečby fixátorom. Dĺžka liečby trvala 12 týždňov. Dosiahol sa očakávaný efekt – počas distrakcie došlo k vrasteniu väzivovej chrupky do kĺbnej štrbiny, ktorá vytvára „protibolestivý vankúš na obnaženú kosť. Počas operácie a rehabilitácie bola hemostáza zabezpečená substitúciou rFVIII. Počas operácie a 24h po operácii substitúcia rFVIII, priemerná dávka 133,2 IU/kg a 6h, 2. – 7. deň po operácii aktivita FVIII bola stabilná 8% pri substitúcii rFVIII, s priemernou dávkou 57,35 IU/kg a 6 – 8h. Počas rehabilitácie (12 týždňov) udržiavaná aktivita FVIII 30% pri priemernej dávke rFVIII 16,66IU/kg a 8 – 12h. Záver: Pacient na fixátore chodil, cvičil, rehabilitoval. Perioparačný priebeh a reabilitácia prebehli bez hemoragických komplikácii. Na pooperačných rtg snímkach sa kontroluje či klbna štrbina si zachováva určitú šírku, ideálne takú aká bola počas distrakcie. Pooperačné zmeny bolestí sa dajú očakávať v časovom horizonte 12 až 24 mesiacov. Jednou z indikácií na takúto liečbu je predoperačný rozsah pohybu aspoň 25 stupňov (norma u zdravého človeka – dorzálna flexia 20 st, platárna flexia 50 stupňov, spolu 70 stupňov), náš pacient mal 30 stupňov pohybu pred OP. Náš pacient má dominantne postihnuté oba členkové klby – artróza stupňa IV, ale rtg nález je horší vpravo, kde došlo aj ku kolapsu členkovej kosti = talu – v oblasti trochley. Preto sme sa dohodli že budeme operačne riešiť ľavú stranu. Dôvod operačnej liečby – boli bolesti. Pri artróze váhonosných kĺbov je asi takáto patogenéza: kĺbna chrupka nemá nervové zakončenia, takže kým je zachovaná, stav je nebolestivý.

50

P10 – EMERGENCY SITUATIONS AND MAJOR BLEEDS IN PATIENTS TREATED WITH DABIGATRAN. Batorova A., Prigancova T., Jankovicova D.

Dabigatran, a new oral anticoagulant has many benefits when compared with warfarin and it has been increasingly prescribed for prophylaxis and treatment of thrombosis without the age limitations. However, in the absence of an antidote the bleeding control and surgery still remain to be a major challenge. The options to treat the bleeding complications of dabigatran therapy include discontinuation of therapy, assessment of the bleeding source, local/surgical control of bleeding and hemodynamic stabilization. In case of overdose an absorbtion may be reduced by administration of activated charcoal within 2 h of anticoagulant ingestion. Urgent elimination of dabigatran from the circulation may be achieved by hemodialysis. In patients with serious or life-threatening bleeding hemostasis may be supported by administration of non-specific haemostatic agents such as prothrombin complex concentrate (PCC), or its activated form (aPCC). The information about the use of recombinant factor VIIa (rFVIIa) in this indication is scarce and so far consesus about the use of rFVIIa in this indication has not been achieved. We evaluated the management of surgery and major bleeds in patients treated with dabigatran, who were admitted to our University hospital between 2013 and 2015. Seven pats (84 – 93 yrs) with atrial fibrillation and satisfactory renal function at the time of the start of dabigatran therapy (2 x 110 mg) developed serious clinical situations: 2 pats femurs fracture requiring surgery and 4 pats major bleeds (soft tissue of the neck 1, gastrointestinal 1, retroperitoneal 1, hemoptoe 1). We monitored INR, aPTTratio (aPTTR), thrombin clotting time (TCT) and hemoclot thrombin inhibitors (HTI) and evaluated laboratory and clinical effect of prothrombin complex concentrate (PCC) and rFVIIa, administered in 3 and 1 pat, respectively. At admission (10-12h after last dabigatran use) TCT was >150s and the range of aPTTR 2. 8 – 3. 8, INR 1. 4-3. 2 and HTI 200 – 370 ng/ml. All patients had reduced renal function (creatinine clearance < 50 mL/min). PCC (20 – 40 IU/kg) resulted in a transient decrease of INR (1. 1 – 1. 4) with no influence on the aPTTR and TCT, which remained unchanged 48 – 96 hrs. Three pats survived thanks to a general supportive therapy. Three pats died due to the sequelae of bleeding . Patient 5 with massive retroperitoneal hematoma received PCC and single dose of rFVIIa (100 ug/kg) with no laboratory nor clinical effect and patient died due to hemorrhagic shock and heart failure. Despite an excellent safety profile demonstrated in preregistration studies with dabigatran in all age groups, this medicament should be prescribed with a caution especially in elderly patients who, regardless to anticoagulant therapy, have a higher probability of accidents as well as of the onset of comorbidity with renal function impairment.

51

POSTERY

National Hemophilia Centre, Dept. of Hematology and Transfusion Medicine, Faculty of Medicine of Comenius University, University Hospital, Bratislava, Slovakia prigancova@gmail. com

P11 – TROMBOFÍLIE NENÍ JEN F V LEIDEN Matýšková M.(1), Zavřelová J., Hrachovinová I.(2) Oddělení klinické hematologie Fakultní nemocnice Brno, (2) Ústav hematologie a krevní transfuze Praha (1)

Opakovaně se nám na ambulanci objevují pacienti, u kterých je žádáno vyjádření k délce antikoagulační léčby. Často již na žádance je údaj: trombofílie nezjištěna. Když si odmyslíme, že se jedná o osoby po prodělané trombóze, což samo o sobě již může naplňovat kritéria klinické trombofílie, tak řada kolegů dává rovnítko mezi trombofílii a faktor V Leiden (FVL), případně ještě protrombinový (PT) polymorfismus G20210A. Při pátrání v dokumentaci těchto osob (pokud vůbec nějakou dostanou sebou) zjišťujeme, že bylo uděláno vyšetření molekulárně genetické – FVL, PT G20210A, někdy MTHFR (C677T nebo A1298C!!), občas PAI 4G/5G či některé další. Žádná další vyšetření často nebývají prováděna. Kasuistika: žena T. M. ročník 1972 prodělala v únoru 2014 oboustrannou plicní embolii, hlubokou žilní trombózu, v anamnéze je užívání hormonální antikoncepce (HAK – 4 měsíce před příhodou). V dokumentaci jsme nenalezli výsledky hladiny antitrombinu, bylo provedeno stanovení proteinu C a S, obojí ale již za léčby Warfarinem, a vyšetření FVL a PT20210A. Následné opakované vyšetření AT anti-Xa, včetně aktivity AT anti-IIa a AT:Ag, potvrdilo defekt antitrombinu. Odběry jsme udělali i u dcery a dvou synů – u dcery (O. V.) jsme také potvrdili defekt antitrombinu (viz tabulka). FVL a PT G20210A měla vyšetřeny na gynekologii, vzhledem k negativnímu nálezu jí bylo řečeno, že může HAK brát bez obav. Defekt antitrombinu byl následně zjištěn i u dvojčete probandky (D. J.) a další sestry (P. J.) – všechny dosud bez trombotických projevů. Naroz.

AT- aXa

AT- aIIa

AT Ag

TEN

HAK

T. M.

1972

58, 53 %

54%

71%

+

+

O. V.

1992

53%

53%

51%

-

+

D. J.

1972

45%

44%

46%

-

+

P. J.

1977

46, 50%

44%

50%

-

?

POSTERY

Defekt AT jsme potvrdili vyšetření na ÚHKT – byla nalezena dosud nepopsaná mutace c. 2748G-A v genu pro antitrombin, která způsobuje záměnu p. Cys95Tyr a defekt AT I. typu. Cystein 95 je součástí disulfidového můstku sekundární struktury AT, proto tato mutace, na rozdíl od ostatních mutací v této části genu, které způsobují funkční defekt vazby na heparin a typ IIb, způsobuje defekt antitrombinu I. typu. Závěr: Stanovení polymorfismů FVL či PT20210A a d. není dostatečné k vyloučení vrozených stavů, které mohou zvyšovat riziko trombózy. Navíc pozitivní rodinná anamnéza (zde rozsáhlá trombóza s EP 4 měsíce po nasazení HAK) sama o sobě by měla upozornit na minimálně relativní kontraindikaci podávání HAK.

52

P12 – PHARMACO-ECONOMICAL ASPECTS OF COAGULATION FACTORS MANAGEMENT IN SLOVAKIA Kubisz P. , Holly P. Department of Hematology and Transfusion Medicine, National Center of Hemostasis and Thrombosis, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia

Background: The natural course of hemophilia A and B has been radically improved in the last 50 years with the introduction of factor replacement therapy. However, the novel effective treatment options and prolonged survival of persons with hemophilia (PWH) create new, particularly pharmaco-economic challenges for health care providers. Methods and results: The aim of the work is to give a brief characterization of hemophilia population in Slovakia and its treatment, with emphasis on financial issues. In Slovakia, hemophilia A and B affects approximately 500 and 100 individuals, respectively. A significant number (circa 1/3) of PWH belong to the elderly (≥ 45 years) population. In 2012, the mean per capita factor VIII use was relatively high, at 6. 56 IU. Plasma derived products have been predominantly used (96 % in case of FVIII, up to 100 % in case of FIX), although a trend towards the use of recombinant factors is accented in last years. Apart from other European countries, HIV infection does not provide a significant issue for PWH in Slovakia, though virus hepatitis B and C is rather frequent among elderly PWH. Majority of PWH (> 95 %) are clients of the state-owned health insurance company (General Health Insurance Company). The presented overview is partially based on data provided by this institution. Conclusions: Pharmaco-economic aspects of hemophilia treatment, particularly growing use of more expensive (recombinant, long acting) factors, represent a challenge in the management of PWH for the majority of countries including Slovakia. Close collaboration between insurance and health-care providers seems necessary for rational use of limited financial resources.

POSTERY


53

P13 – THE PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF HAEMOPHILIC PATIENTS Dobrotová M.(1), Plameňová I. (1), Nečas L.(2), Staško J.(1), Kubisz P. (1) National Centre of Haemostasis and Thrombosis, Clinic of Haematology and Transfusion, Comenius University in Bratislava, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia (2) Orthopedic Clinic, Comenius University in Bratislava, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia (1)

Haemophilia is an inherited bleeding disorder (deficit FVIII/IX) linked to the sex chromosome X, which is manifested in male subjects. According to the degree of severity of the disease hemophilia is divided into light (FVIII/IX 0,05 to 0,40 IU/ml), moderately severe (FVIII/IX 0,01 – 0,05 IU/ml) and severe (FVIII/IX ≤ 0,01 IU/ml). Recurrent bleeding into joints is in haemophilics cause of haemophilic arthropathy. Therefore, patients with haemophilia (PWH) are often candidates for operative treatment. VTE is a common postoperative complication in patients undergoing major orthopedic surgery of the lower limb. The risk of VTE is without antithrombotic prophylaxis in 40 – 60 % of patients after total hip replacement and in 40 – 85 % of cases after total knee replacement. Management thromboprophylaxis (intensity, mechanical or pharmacological, doses, duration of application, etc.) in PWH after orthopedic surgery is not entirely clear. There is just little larger studies assessing the incidence of VTE in PWH after orthopedic surgery. Risk factors for VTE in hemophilics can help: substitution KKF VIII in hemophilia A significantly elevated FVIII postoperatively in patients with hemophilia B, the presence of FV Leiden can reduce bleeding phenotype in patients with severe haemophilia, etc. The general risk factors for VTE in elderly haemophiliacs are: 60 years of age, obesity, personal or family history of VTE, cancer, immobilization and others. There is not a clear consensus and they are no available recommendations for thromboprophylaxis in patients with haemophilia without inhibitor. The reports were prepared from 3 hemophilic centers regarding the thromboprophylaxis in practice, where about half of haemophilia centers in Europe using VTE prevention of various kinds. Our presentation provides an overview of antithrombotic prophylaxis in 2 patients undergoing elective orthopedic surgery: one male with hemophilia A and one woman with von Willebrand disease. Key words: haemophilia, perioperation period, antithrombotic prevention

POSTERY


54

P14 – PROFYLAKTICKÉ POUŽITIE REKOMBINANTNÉHO AKTIVOVANÉHO FVII V NESCHVÁLENÝCH INDIKÁCIÁCH – NAŠE SKÚSENOSTI Hollý P. (1), Plameňová I.(1), Staško J.(1), Hudeček J.(1), Kubisz P. (1) Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR (1)

Úvod: Rekombinantný aktivovaný faktor VII (rFVIIa) sa v posledných 20 rokoch využíva prevažne v neschválených indikáciách (cca 90% všetkých podaní), a to najmä v liečbe závažného krvácania. Publikované údaje o profylaktickom použití v neschválených indikáciách sú limitované a nejednoznačné, so značnou variabilitou v dávkovaní rFVIIa a zahŕňajú pacientov s aj bez preexistujúcej koagulopatie. Relatívne najväčšia pozornosť bola venovaná príprave na elektívne invazívne výkony sprevádzané veľkými krvnými stratami (kardiochirurgia, brušná chirurgia). Metodika: Cieľom práce bolo retrospektívne (obdobie 2005 – 2014) zhodnotenie profylaktického použitia rFVIIa na našom pracovisku (nemocnica koncového typu) u pacientov bez schválených indikácií pre rFVIIa. Pacienti sa identifikovali pomocou centrálnej evidencie koagulačných faktorov. Hodnotenie sa zameralo na efektivitu (nároky na transf. liečbu, zmena vybraných parametrov hemostázy, klinický priebeh) a bezpečnosť (tromboembolické príhody do 7 dní od podania) rFVIIa. Výsledky: Profylaktické podanie rFVIIa bolo uskutočnené u 5 pacientov (4 muži, 1 žena; priem. vek 58,7 (52 – 67) r. ; všetci bez vrodeného krvácavého ochorenia). rFVIIa bol vo všetkých prípadoch podávaný (priem. dávka 44,7 (13,6-144,8) μg/kg; opakované podanie (2-krát) u 1 pacienta, v 4 prípadoch dávka pod 40 μg/kg) v rámci prípravy na invazívne výkony(cholecystektómia, oper. riešenie fraktúry predkolenia, oper. riešenie subarachnoidálneho krvácania,punkcia artérie, endoskop. retrográdna cholangiopankreatografia; u každého pacienta 1 výkon). rFVIIa bol vo všetkých prípadoch podaný za účelom zvrátenia preexistujúcej koagulopatie (pri užívaní antagonistov vitamínu K v 3, hepatopatii v 1 a trombolýze v 1 prípade). Vo všetkých prípadoch bol priebeh operačného výkonu bez významných komplikácií a všetci pacienti prežívali 48 hodín po výkone. Trombotická príhoda (venózna trombóza dolných končatín) bola do 7 dní od podania rFVIIa zaznamenaná u 1 pacienta. Záver: Podľa našich skúseností je rFVIIa v nízkych dávkach možné použiť na zvládnutie závažnej koagulopatie pred invazívnymi výkonmi pri relatívne nízkom riziku tromboembolických komplikácií. Vzhľadom na limitované údaje sa však rFVIIa zatiaľ nedá v opisovaných klinických situáciách odporučiť ako štandardný postup.

POSTERY

Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ.

55

P15 – NOVÉ PERSPEKTÍVY MANAŽMENTU STAROSTLIVOSTI A LIEČBY PRE PACIENTOV S KRVÁCAVÝMI OCHORENIAMI Stančiaková L., Hollý P. , Dobrotová M., Plameňová I., Staško J., Kubisz P. Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR

POSTERY

Úvod: Hemofília A a B spolu s von Willebrandovou chorobou (vWch) predstavujú 95 % to 97 % všetkých vrodených deficitov koagulačných faktorov (1). Rýchla kontrola krvácania je v redukcii krvácania kľúčovou, pretože najmä u hemofilikov s inhibítorom bráni poškodeniu kĺbov a muskuloskeletálnych funkcií. Manažment krvácavých komplikácií vyžaduje rýchlu diagnostiku prvých prejavov krvácania a následnú liečbu v zariadeniach ambulantnej zdravotnej starostlivosti (2). Liečba väčšiny prípadov vWch sa zdá byť dostatočná, no riziko vedľajších účinkov by sa nemalo prehliadať (3). Metódy: V spolupráci so spoločnosťou Grifols – európskym lídrom a tretím najväčším výrobcom derivátov krvnej plazmy portál uPatient Hemophilia predstavuje progresívnu aktivitu v komplexnej starostlivosti o pacienta s vWch, hemofíliou A a B. Tento unikátny portál umožní jednoduchšie a efektívnejšie plánovať vopred všetky dôležité udalosti súvisiace s manažmentom krvácavých ochorení (4,5). Medzi základné funkcie patrí personalizovaný rozpis parenterálnej liečby a substitúcie koagulačného faktora, záznam všetkých krvácavých epizód a okolností ich vzniku, ako aj plán ďalších podaní substitučnej liečby (5). Záver: Prezentovaná novinka – portál pre manažment pacientov s krvácavými ochoreniami, práve teraz uvedený do klinickej praxe umožňuje komplexnú sumarizáciu všetkých kľúčových informácií o aktivitách a krvácavých epizódach pacienta a zlepšenie manažmentu krvácavého ochorenia. Portál uPatient Hemophilia predstavuje jednoduchý komunikačný nástroj medzi pacientom a členmi jeho zdravotného tímu prostredníctvom počítača, tabletu alebo smartfonu (5). Kľúčové slová: krvácavé epizódy, manažment, personalizovaná liečba, hemofília, von Wilebrandova choroba. Poďakovanie: Práca bola podporená projektmi: APVV 0222-11, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ. Literatúra: 1. Peyvandi F, Jayandharan G, Chandy M, Srivastava A, Nakaya SM, Johnson MJ, Thompson AR, Goodeve A, Garagiola I, Lavoretano S, Menegatti M, Palla R,Spreafico M, Tagliabue L, Asselta R, Duga S, Mannucci PM. Genetic diagnosis of haemophilia and other inherited bleeding disorders. Haemophilia. 2006;12 Suppl 3:82-9. 2. Salek SZ, Benson GM, Elezović I, Krenn V, Ljung RC, Morfini M, Remor E, Santagostino E, Sørensen B. The need for speed in the management of haemophilia patients with inhibitors. Haemophilia. 2011;17(1):95-102. Dostupné na DOI: 10. 1111/j. 13652516. 2010. 02265. x. 3. Castaman G, Goodeve A, Eikenboom J, on behalf of the European Group on von Willebrand disease (EUVWD). Principles of care for the diagnosis and treatment of von Willebrand disease. Haematologica. 2013; 98(5): 667–674. Dostupné na DOI: 10. 3324/haematol. 2012. 077263 4. Grifols [aktualizácia 2015 Feb 14; citácia 2015 Mar 25]. Dostupné na: 5. uPatient Hemophilia: A new health management tool for patients with bleeding disorders

56

P16 – NEZVYČAJNÉ OPAKOVANÉ TROMBOTICKÉ KOMPLIKÁCIE U PACIENTA S ŤAŽKÝM DEFICITOM KOAGULAČNÉHO FAKTORA VII Stančiaková L., Staško J., Dobrotová M., Sokol J., Kubisz P. Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine a Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR

Úvod: Deficit koagulačného faktora VII (FVII) je zriedkavé autozómovo-recesívne dedičné krvácavé ochorenie s prevalenciou menej ako 1:500 000 (1). Ojedinele sa však prejavuje paradoxne žilovou trombózou (2). Trombotické epizódy u pacientov s deficitom FVII bez známej vyvolávajúcej príčiny sú veľmi raritné. Nízka koagulačná aktivita FVII teda pacientv nechráni pred rozvojom trombotických komplikácií (3). V tejto kazuistike predstavujeme ojedinelý prípad pacienta s ťažkým deficitom FVII, u ktorého došlo k opakovaniu trombotických epizód. Štúdia sa tiež zaoberá etiopatogenézou a manažmentom artériovej a venóznej trombózy u pacientov s týmto zriedkavým vrodeným krvácavým ochorením. Kazuistika: 40-ročná pacientka s ťažkým deficitom FVII a bez známych protrombotických faktorov bola prijatá do nemocnice s teplotou a s rezistenciou hmatnou v perianálnej oblasti. Ďalšie vyšetrenia potvrdili neobvyklý nález – ileofemorálnu hlbokú žilovú trombózu. U pacientky bola pred plánovanou trombektómiou odporúčaná príprava čerstvou zmrazenou plazmou a koncentrátmi protrombínového komplexu. Druhá trombotická epizóda sa u pacientky prejavila náhlou stratou zraku pravého oka. V dôsledku kombinácie trombózy a. a v. centralis retinae bola indikovaná liečba nízkomolekulovým heparínom v redukovaných dávkach. V priebehu ďalšieho sledovania pacientka nezaznamenala žiadne ďalšie trombotické epizódy. Záver: Liečba trombotických komplikácií u pacientov s deficitom koagulačného faktora je stále veľkou výzvou hľadania optimálnej rovnováhy (4). Rovnováha medzi substitučnou a antitrombotickou liečbou u pacientov s deficitom FVII a trombotickými epizódami je stále predmetom diskusie (5). Kľúčové slová: deficit faktora VII, trombóza, krvácavá epizóda.

Literatúra: 1. B artosh NS, Tomlin T, Cable C, K Halka. Newly diagnosed congenital factor VII deficiency and utilization of recombinant activated factor VII (NovoSeven®). Clin Pharmacol. 2013; 5: 53–58. DOI: 10. 2147/CPAA. S39772 2. Marty S, Barro C, Chatelain B, Fimbel B, Tribout B, Reynaud J, Schved JF, Giansily-Blaizot M. The paradoxical association between inherited factor VII deficiency and venous thrombosis. Haemophilia. 2008;14(3):564-70. DOI: 10. 1111/j. 1365-2516. 2007. 01647. x. 3. Giansily-Blaizot M, Marty S, Chen SW, Pellequer JL, Schved JF. Is the coexistence of thromboembolic events and Factor VII deficiency fortuitous? Thromb Res. 2012;130 Suppl 1:S47-9. DOI: 10. 1016/j. thromres. 2012. 08. 273. 4. Ozdemir MA, Işik B, Patiroglu T, Karakukcu M, Mutlu FT, Yilmaz E, Unal E. A case of congenital afibrinogenemia complicated with thromboembolic events that requi-

57

POSTERY

Poďakovanie: Štúdia bola podporená projektmi: Virtuálna a simulačná výučba APVV 0222-11, Vega 1/0016/12, Virtuálna a simulačná výučba ako nová forma vzdelávania na JLF UK v Martine (IMTS 26110230071) a Martinské centrum pre biomedicínu (BioMed Martin, ITMS 26220220187), ktoré sú spolufinancované zo zdrojov EÚ.

POSTERY

red repeated amputations. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014 Sep 25. [Epub ahead of print] 5. G irolami A, Bertozzi I, Rigoni I, Muzzolon R, Vettore S. Congenital FVII deficiency and thrombotic events after replacement therapy. J Thromb Thrombolysis. 2011;32(3):362-7. DOI: 10. 1007/s11239-011-0603-8.

58

P17 – PROS AND CONS FOR MONITORING OF NEW ANTITHROMBOTICS Stasko J. (1), Stanciakova L.(1), Jedinakova Z.(1), Sokol J.(1), Samos M.(2), Ivankova J.(1), Kubisz P. (1) Department of Hematology and Transfusion Medicine, National Center of Hemostasis and Thrombosis, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia (2) Department of Internal Medicine 1, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital in Martin, Martin, Slovakia (1)

Background: There is increasing evidence that newer oral anticoagulants (NOACs) exert variable, pharmacokinetic-dependent effects on routine coagulation tests such as the prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (aPTT) assays. Fortunately, due to their mode of action, the influence of these drugs on such coagulation assays is predictable and transient. However, communication between research and routine clinical settings has led to the proposal of methods for measuring the NOACs-mediated extension of anticoagulation. Particularly in urgent situations, such as emergency surgery or cases of stroke, it is not possible to warn patients to stop taking NOACs. Methods and results: The results of several laboratory studies suggest that it is feasible to measure the anticoagulant response of dabigatran and rivaroxaban; and to determine the exact concentrations of these drugs in the patient if needed. However, the threshold values of drug concentrations and the degree of prolongation that might still be assumed as safe must be defined. The aim of the work was to present the recent literature data about limitations of monitoring of NOACs with special attention to our own results on monitoring dabigatran in patients with atrial fibrilation. Nineteen patients (12 men, 7 women, mean age 72 years, ranging from 59 to 88) with non-valvular AF treated with dabigatran after fulfilling standard European Medicines Agency (EMA) criteria were included in this preliminary prospective observational study. Results of this study confirmed the high sensitivity of the diluted thrombin time (®Hemoclot assay) for the assessment of dabigatran plasma levels. Conclusions: In clinical settings, practical approaches are necessary; thus, a comprehensive system of optimal patient care via optimized NOACs-drug monitoring must be developed in the near future.

POSTERY

Acknowledgement: The study was supported by projects Virtual and Simulation Tuition as a New Form of Education at JFM CU, operation program Education (ITMS 26110230071), Martin Center of Biomedicine (BioMed Martin, ITMS 26220220187) and APVV 0222-11.

59

P18 – FREKVENCIA RIZIKOVÝCH ALEL CYP4V2 A FAKTORA XI VO VZŤAHU KU TROMBÓZE Ivanková J.(1), Škereňová M.(2), Dobrotová M.(1), Dobrota D.(2), Kubisz P.(1) Klinika hematológie a transfuziológie , Národné centrum hemostázy a trombózy Ústav klinickej biochémie Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, Univerzitná nemocnica Martin, Slovensko ivankova@unm. sk (1) (2)

Úvod: Faktor XI ( Rosenthalov faktor) koluje v krvi ako serínová proteáza. Aj keď je syntetizovaný ako jeden polypeptidový reťazec, FXI sa vyskytuje ako homodimér, každý reťazec má m. h. 80 kDa., koncentrácia diméru v plazme je asi 5 mg/l. Gén pre FXI je dlhý 23 kb, má 15 exónov a nacháza sa na 4 chromozóme ( 4q32-35). Je to gly-koproteín, ktorý je aktivovaný kontaktom v plazmatickom koagulačnom procese. Viaceré štúdie uvádzajú, že vysoká koncentrácia koagulačného F XI zvyšuje riziko pre vznik venóznej trombózy. Jeho úloha v hemostáze spočíva v kombinácii pro-koagulačnej aktivity a formácii fibrínu ale F XI má aj antitrombotickú úlohu. Akým spôsobom sa vysoká koncentrácia F XI podieľa na vzniku trombózy nie je celkom objasnené. Niektoré štúdie popisujú väzbu medzi rizikom pre hlbokú venóznu trombózu a polymorfizmami v 4q 35. 2 lokuse, kde sa nachádza v tesnej blízkosti F XI, cytochrom P450 CYP4V2. Materiál a metóda: V našej práci sme sledovali výskyt rizikových alel CYP4V2 p. Q259K (rs13146272), F XI c. 56-282 T > C (rs2289252) a F XI c. 1481-188 C > T (rs2036914) v súbore pacientov, ktorí prekonali tromboembolizmus . Všetci pacienti a kontrolný súbor mali súčasne stanovenú plazmatickú koncentráciu F XI za účelom zistiť, ako korešponduje prítomnosť rizikových alel s plazmatickou koncentráciou F XI. Poly-morfizmy CYP4V2, F XI boli stanovené na LightCycler 480II, LightCycler480HRM MasterMix, Roche. Plazmatickú koncentráciu F XI sme stanovili koagulačnou metó-dou na princípe APTT s F XI deficitnou plazmou na koagulometri CA -1500, Sysmex. Výsledky: V súbore pacientov, ktorí prekonali trombózu sme zistili: 1. významne výšší výskyt alely t polymorfizmu F XI c. 1481-188 C > T ( OR 4,436) a štaticticky významne vyššie koncentrácie F XI ( p < 0. 002) 2. Koncentrácia F XI u pacientov s HVT starších ako 40 rokov je asociovaná s výskytom oboch sledovaných genotypov faktora F XI ( p < 0. 009., p < 0. 000) 3. V súbore pacientov mladších ako 40 rokov sme zistili významne vysoký výskyt haplotypu Kct ( OR 2. 043)

POSTERY


60

P19 – VOĽBA VHODNÉHO INDUKTORA AGREGÁCIE TROMBOCYTOV NA MONITOROVANIE ÚČINNOSTI ASA Ivanková J., Dobrotová M., Kubisz P. Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie Jesseniova lekárska fakulta UK v Martine, Univerzitná nemocnica Martin, SR ivankova@unm. sk


61

POSTERY

Úvod: Acetylosalicylová kyselina (ASA) patrí medzi látky,ktoré sa vo veľkej miere používajú na prevenciu trombotických komplikácií. ASA selektívne inhibuje prostaglandín G/H syntetázu so stratou cyklooxygenázovej aktivity a suprimuje biosyntézu tromboxánu A2, ktorý má silný proagregačný účinok. Podľa literárnych údajov existuje pomerne vysoké percento jedincov, u ktorých je efekt ASA nedostatočný („aspirínová rezis-tencia“). Príčiny tohto javu nie sú celkom objasnené. Optimálne dávky ASA a metódy stanovenia, vrátane voľby vhodného induktora agregácie trombocytov sú predmetom diskusie. Cieľom našej práce bolo zhodnotiť senzitivitu viacerých induktorov agregácie trombocytov u zdravých kontrol, ktorí užívali ASA. Metóda: Vyšetrili sme agregáciu trombocytov metódou podľa Borna u 65 zdravých kontrol pred a po užívaní 100 mg ASA, počas troch dní. Sledovali sme maximálnu amplitúdu vyjadrenú percentom rozdielu PRP-PPP a slope agregačnej krivky, po indukcii trombocytov: ADP (10 µM), Epinefrín (300 µM), Kationický propyl galát ( 30 µM), Arachidónová kyselina (500 µg/ml). Výsledky: U každého zo 62 zdravých kontrol sme zaznamenali kompletnú inhibíciu agregácie trombocytov po indukcii arachidónovou kyselinou: agregácia (%): pred ASA 84,2 ± 6,1 po ASA 12,1 ± 4,1 (p = 0,00001) slope: před ASA 115,6 ± 23,4 po ASA 13,1 ± 5,0 (p = 0,00001) 3 zdravé kontroly dosiahli kompletnú inhibíciu agregácie trombocytov po zvýšení dávky ASA na 200 mg ( 2 zdravé kontroly) ,resp. 400 mg ( 1 zdravá kontrola). Záver: Na monitorovanie účinnosti ASA i naďalej za vhodnú metódu považujeme konvenčnú agregometriu, ktorá priamo dokazuje blokovanie cyklooxygenázy, s využitím arachi-dónovej kyseliny, ako induktora agregácie trombocytov. Arachidónová kyselina spúšťa formáciu tromboxánu A2 v trombocytech, vrátane cyklooxygenázy a zablo-kovanie tohto enzýmu v trombocytoch spôsobí inhibíciu arachidónovou kyselinou navodenej agregácie trombocytov ex vivo. Otázkou zostáva: 1) nie je udávané vysoké percento jedincov, ktorí sú „rezistentní“ na ASA nadhodnotené ? 2) nie je tento jav aj otázkou voľby vhodného induktora agregácie trombocytov a voľby dostatočnej dávky ASA ?

P20 – VPLYV JAK2 MUTÁCIE NA VÝSKYT TROMBOHEMORAGICKÝCH KOMPLIKÁCIÍ PRI PH-NEGATÍVNYCH MYELOPROLIFERATÍVNYCH NEOPLÁZIÁCH – NAŠE SKÚSENOSTI Jedináková Z.(1), Burjanivová T.(2), Staško J.(1), Kubisz P.(1) Klinika hematológie a transfuziológie, Jeseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Univerzitná nemocnica Martin, Martin, SR (2) Ústav molekulovej biológie, Jeseniova lekárska fakulta v Martine,Univerzita Komenského v Bratislave, Martin, SR (1)

Úvod: Polycytémia vera (PV), esenciálna trombocytémia (ET) a primárna myelofibróza (PMF) patria do skupiny Ph-negatívnych myeloproliferatívnych neoplázií (Ph-MPN). Sú charakterizované dlhou chronickou fázou ochorenia, ktorá môže byť komplikovaná výskytom trombo-hemoragických epizód, vývinom post-ET a post-ET myelofibrózy alebo blastickou transformáciou. Prevažujú artériové trombózy, no vyskytujú sa aj hlboké venózne trombózy alebo trombózy v atypickej lokalizácii (hepatálne, lienálne vény,…). Pre Ph-MPN je charakteristická prítomnosť klonálnych markerov (JAK2V617F, mutácia v MPL géne a v géne pre kalretikulín). Metódy: Priebeh ochorenia so zameraním sa na výskyt trombo-hemoragických udalostí a ich vzťah ku výsledku kvalitatívneho ako aj kvantitatívneho vyšetrenia prítomnosti JAK2V617F mutácie bol sledovaný v skupine 68 pacientov s Ph-MPN. Cieľom predkladanej štúdie je zhodnotiť diagnostické a terapeutické prístupy používané v klinickej praxi v starostlivosti o pacientov s MPN ako aj skúmať rizikové faktory spolupodieľajúce sa na vzniku trombotických komplikácií. Výsledky: V 23 prípadoch (33,8 % pacientov) sme pozorovali trombotickú komplikáciu, krvácanie sa vyskytlo v 12 prípadoch (28 %). Bol potvrdený štatisticky významný vzťah medzi výskytom trombózy a stúpajúcim vekom v súbore. Vyšetrenie prítomnosti JAK2V617F mutácie kvantitatívnou analýzou bolo zrealizované u 28 pacientov. Alelická nálož sa pohybovala v rozmedzí 0 – 87,6 %, v závislosti od podtypu Ph- myeloproliferácie. Potvrdili sme negatívnu koreláciu medzi alelickou záťažou a počtom trombocytov (p < 0,05). Vzťah medzi alelickou záťažou a výskytom trombotických komplikácií nebol v našej malej štúdii potvrdený. Záver: Cielená a nepretržitá tromboprofylaxia je základom terapie pacientov s Ph-MPN. Napriek tomu, že predstavovaná kvantitatívna analýza je veľmi užitočná počas sledovania aktivity samotného ochorenia, pravdepodobne nepredstavuje vhodný laboratórny parameter použiteľný v predikcii porúch hemostázy.

POSTERY

Poďakovanie: Táto práca bola podporená z projektu „„Zvýšenie možností kariérneho rastu vo výskume a vývoji v oblasti lekárskych vied“, ITMS: 26110230067, European Social Fund.

62

P21 – ACQUIRED HAEMOPHILIA A Plamenova I., Holly P. , Lisa L., Kubisz P. National Centre of Hemostasis and Thrombosis, Dept. of Hematology and Transfusiology, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia

Background: Acquired haemophilia A is an autoimmune disease caused by an inhibitory antibody to factor VIII. The pattern of bleeding varies but patients remain at risk of life threatening bleeding until the inhibitor has been eradicated. The corner-stones of management are: rapid and accurate diagnosis, control of bleeding, investigation for an underlying cause and eradication of the inhibitor by immunosuppression. To treat bleeds bypassing agents, recombinant factor VIIa or activated prothrombin complex concentrate are equally efficacious but both are superior to factor VIII or desmopressin. Immunosuppression should be started as soon as the diagnosis has been confirmed. Commonly used regimens are steroids alone or combined with cytotoxic agents especially with cyclophosphamide, which induce more patients into remission than steroids alone. Methods: Case report of 84-year-old female with acquired haemophilia A confirmed by hemocoagulation examinations, with clinical mainifestation of spontaneous skin and intramuscular bleeding into the right musculus iliopsoas. Treatment comprised administration of recombinant factor VIIa and immunosuppression by combination dexamethasone and cyclophosphamide. Results: Therapy resulted in erradication of factor VIII inhibitor within 6 weeks and regression in size of intramuscular hematoma. Conclusion: Combined immunosupresion with cyclophosphamide and steroids induce remission of acquired inhibitor FVIII and bypassing therapy (recombinant factor VIIa) is efficacious to control of life threating bleeding.

POSTERY


63

P22 – EPIDEMIOLOGICAL INVESTIGATION OF VON WILLEBRAND’S DISEASE IN NORTHERN SLOVAKIA Simurda T., Sokol J., Plamenova I., Dobrotova M., Holly P. , Stanciakova L., Stasko J., Kubisz P. Department of Haematology and Transfusiology, National Centre of Haemostasis and Thrombosis, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, Martin, University Hospital Martin, Martin, Slovakia

Background: Von Willebrand disease (VWD) is an autosomal inherited bleeding disorder caused by a deficiency or abnormality of von Willebrand factor (VWF). VWF is a multimeric adhesive protein produced mainly by the endothelial cells. VWF is crucial in primary haemostasis because it promotes platelet adhesion to the subendothelium at the sites of vascular injury. It also acts in coagulation to be a carrier of factor VIII. VWD is highly heterogeneous because the molecular mechanisms underlying the different clinical and laboratory phenotypes may be complex. VWD is classified into quantitative deficiencies of VWF (type 1 and type 3 VWD) and qualitative variants (type 2 VWD), due to a dysfunctional VWF. The disease is manifested by an abnormal bleeding of variable severity occurring either spontaneously or in association with an invasive procedure. The bleeding anomalies are generally characterized by mucocutaneous haemorrhage (epistaxis, menorrhagia, etc.) but haematomas and haemarthrosis may occur in more severe forms. The frequency and severity of bleeding is strongly determined by vWF levels, factor VIII levels and the type of VWD. The treatment of bleeding in VWD involves the use of desmopressin and plasma-derived VWF concentrates and a variety of adjunctive agents. Methods: The main aim of this study is to investigate the clinical/laboratory presentation and treatment of VWD. We carried out an epidemiological survey of VWD among haematologists in northern Slovakia. Our department designed its own evaluation questionnaire. We used Microsoft Office Excel for Mac 2011 (version 14. 3. 0) to do some basic data analysis. Results: The questions were focused on: the basic epidemiological data (age and sex), type of VWD, age and kind of the first bleeding event, frequency of bleeding episodes, and treatment management. Data on VWF antigen level (VWF:Ag), ristocetin cofactor activity (VWF:RCo), and factor VIII activity were also important. Conclusion: The ultimate goal is to create a comprehensive diagnostic centre for VWD in Slovakia, in close cooperation with the National Haemophilia Centre and regionally organized Haemophilia Treatment Centres. Key words: bleeding, haemostasis, von Willebrand disease, questionnaire.

POSTERY

Acknowledgement: Financial and material support: projects Virtual and Simulation Tuition as a New Form of Education at JFM CU in Martin, operation program Education (ITMS 26110230071), Martin Center of Biomedicine (BioMed Martin, ITMS 26220220187) and APVV 0222-11.

64

P23 – HEPARIN-INDUCED THROMBOCYTOPENIA Plamenova I.(1), Lisa L.(1), Kerny J.(2), Kubisz P.(1) National Centre of Hemostasis and Thrombosis, Dept. of Hematology and Transfusiology, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (2) Clinic of Internal Medicine, Coronary Unit, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, University Hospital Martin, Martin, Slovakia (1)


65

POSTERY

Background: Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is a relatively common immune-mediated disorder with the potential for serious thromboembolic complications. It is associated with the use of unfractionated heparin (UFH) and may be defined as a decrease in platelet count during or shortly after exposure to this anticoagulant. HIT occurs in up to 5 % of patients who are exposed to UFH. Characteristic signs of HIT are a drop in platelet count of > 50 % during 5 to 15 days of heparin treatment and/or new thromboembolic complications during heparin therapy. HIT is caused by heparin-dependent IgG (HIT-IgG) that recognizes a complex of heparin and platelet factor 4 (PF4), leading to platelet activation via the platelet Fc gammaRIIa receptor. Regular platelet count monitoring is best suited for early diagnosis of HIT, especially if UFH is used. Functional and antigen assays are available to confirm HIT. Heparin withdrawal and treatment with an agent that directly inhibits thrombin or decreases thrombin generation should be initiated prior to laboratory confirmation because of the rapidity with which thrombotic complications occur following platelet decline. The alternative anticoagulants, danaparoid (a heparinoid), argatroban (a synthetic direct thrombin inhibitor), and lepirudin (a recombinant direct thrombin inhibitor), are available for further anticoagulation in patients affected with HIT. To reduce the risk of HIT is to use low-molecular-weight heparin (LMWH) instead of UFH, LMWH is less frequently associated with HIT. Methods: Authors presents case report of 61-year-old male with segmental and subsegmental pulmonary embolism initially threated by continuous infusion of UFH. Due to progression of dyspnoe was performed CT angiopulmography and verified massive embolus in arteria pulmonalis with bilateral propagation and platelet count was decreased to 50 % of inicially value, laboratory assays confimed diagnosis HIT. Heparin withdrawal and treatment with thrombolytic agent (alteplasa) and then with fondaparinux and warfarin was succesful. Results: Therapy resulted in prompt normalization platelet count and improvement of patient clinical condition. Conclusion: HIT is a life-threatening adverse effect of heparin. It is important because of its strong association with venous and arterial thrombosis. When HIT is suspected, heparin should be discontinued, and should be replaced with an alterantive anticoagulant that does not cross-react with HIT antibodies.

XXII. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE O TROMBÓZE A HEMOSTÁZE

Recommend Documents