In: 20de Studiedag van de / 21ème Journée d'étude de la Belgian Equine Practitioners Society - BEPS, (Ed.) Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.
Wondbehandeling bij paarden: wat kunnen we doen in praktijkomstandigheden (15Nov-2003)
H. Wilderjans Dierenkliniek De Bosdreef, Spelonckvaart 46, B-9180 Moerbeke-Waas, Belgïe. Belangrijke punten bij het behandelen van wonden bij het paard: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Type van wonde? Op welke manier kan een wonde helen? Welke factoren vertragen de wondheling? Gaan we de wonde hechten of open laten? Eerste hulp bij wondbehandeling. Ter plaatse of op de praktijk behandelen of doorverwijzen? Technieken van wondbehandeling. Behandeling van granulatieweefsel.
A. Type van wonden: Gesloten wonden Schaafwonde Kneuzingen Hematoom
Open wonden Punctiewonde Snijwonde Laceratiewonde
Brandwonden Vrieswonde, brandwonde Chemische brandwonde andere
Schaafwonde: Een oppervlakkige beschadiging van de epidermis met minimale capillaire bloeding en met een beetje serum/plasma exsudatie. Kneuzing: Bloeding en weefselbeschadiging in en onder de huid met mogelijks een beetje beschadiging van de epidermis (bijvoorbeeld: perioribitale kneuzing bij paarden met erge koliek). Hematoom: Een opstapeling van een grote hoeveelheid bloed onder de huid. Hematomen kunnen gemakkelijk van oedeem onderscheiden worden door op de zwelling te drukken. Bij oedeem blijft een vingerindruk achter, bij hematomen niet. Punctiewond: Zijn veroorzaakt door een scherp voorwerp dat de huid volledig gepenetreerd heeft. Het huiddefect is soms belachelijk klein ten opzichte van de mogelijke beschadiging van de dieper gelegen structuren (pees, bot, gewricht, peesschede, sinus). Snijwonde: Heeft een scherp afgelijnde wondrand (operatiewonde is ook een snijwonde) met minimale kneuzing en uitrafeling van de wondranden. Ze wordt veroorzaakt door snijdende voorwerpen zoals glas, metaal of scherpe stenen.
Laceraties: (laceratio=verscheuring) Dit zijn wonden met min of meer erge beschadiging en uitrafeling van de wondranden. Er is ook dikwijls beschadiging van de dieper gelegen structuren. Ze genezen minder goed dan snijwonden omwille van de necrose van de wondranden. Er zijn frekwent complicaties door aantasting van de dieper gelegen structuren. Brandwonden: Kunnen veroorzaakt worden door hitte (zon, vuur, andere), bevriezing of bijtende (chemische) producten. Ook wrijving (bijv. touw) veroorzaakt brandwonden. B. Wondheling Wondheling gebeurt in 3 fasen die elkaar overlappen: 1. De inflammatoire en opruimings- of "debridement" fase (demarcatie van de weefsels). 2. De reparatiefase (proliferatie/granulatie). 3. Rijpings- of maturatiefase (epithelisatie en wondcontractie). Al deze fasen kunnen door verschillende factoren beïnvloed worden waardoor de snelheid van de wondheling kan veranderen (meestal vertragen). Deze 3 fasen in de heling doen zich voor zowel bij gehechte als bij niet gehechte, chirurgische of niet chirurgische wonden. De inflammatoire en opruimings "debridement" fase Bloed en fibrine vullen de wonde op. Deze beperken verder bloedverlies en vormen een netwerk waarlangs cellen zoals fagocyten kunnen migreren. Deze zijn belangrijk voor het natuurlijk opruimen (debridement) van de wonde. In deze fase worden bacteriën en lichaamsvreemd materiaal verwijderd. Het "niet leefbare weefsel begint zich geleidelijk af te lijnen van het "leefbare" weefsel. De reparatiefase (proliferatie/granulatie) Deze fase kan reeds beginnen 12 uur na de initiële verwonding maar kan niet van start gaan vooraleer de bloedklonters, necrotisch weefsel en infectie geëlimineerd zijn. Een goede bloedvoorziening vanuit het omgevend weefsel is dus essentieel. Granulatieweefsel begint zich te vormen vanaf 3 - 6 dagen na de verwonding. Granulatieweefsel is noodzakelijk: z z z
om een mooi glijvlak te verkrijgen en zo epithelisatie van de wonde toe te laten. is nodig voor de wondcontractie. vormt een barrière tegen infectie.
Rijpings- of maturatiefase (epithelisatie en wondcontractie) Epithelisatie en contractie zijn 2 mechanismen die er voor zorgen dat de wonde verkleint. Contractie is het proces waarbij het weefsel rond een defect naar binnen wordt getrokken (centripetaal) waardoor het defect te verkleint. De omgevende huid moet hiervoor wel voldoende mobiliteit hebben. Onmiddellijk na het creëren van een huiddefect gaat de wonde vergroten door retractie van de omliggende huid. Aan de ledematen van paarden kan zulke "vergroting" van de wonde 11 tot 13 dagen duren vooraleer deze door wondcontractie begint te verkleinen. Wondcontractie stopt wanneer de wondranden elkaar raken, wanneer de spanning van de omliggende huid gelijk is aan of groter wordt dan de wondcontractiekracht en wanneer de myofibroblasten verdwijnen. Wondcontractie kan vertraagd worden door: z
z
Corticosteroïden: indien ze algemeen toegediend worden in hoge dosis, vertragen ze de vorming van granulatieweefsel en wondcontractie. Ze verhinderen het vrijkomen van enzymen die nodig zijn om de inflammatoire fase in gang te zetten. Ze zijn vooral effectief in het vertragen van de wondheling indien ze voor de inflammatoire fase worden toegediend. Dit effect van de corticosteroïden kan verminderd worden door lokale of algemene toediening van Vit A. Infectie kan wondcontractie doen vertragen.
z
Hypergranulatieweefselvorming. Dit is vooral een probleem ter hoogte van de ledematen van het paard.
Epithelisatie is een vrij traag proces. Aan de ledematen evolueert dit proces maximaal aan een snelheid van 1 - 1.5mm/10 dagen. Tijdens dat proces migreren de keratinocyten centripetaal over het letsel. Beginnende epithelisatie is dikwijls pas zichtbaar na 10 - 14 dagen. Dit nieuw epitheel is zeer dun en fragiel. Naarmate het onderliggend fibreus weefsel of granulatieweefsel remodeleert, wordt het litteken sterker. Na 1 jaar heeft het litteken + 80% van zijn oorspronkelijke weefselsterkte herwonnen. Epithelisatie wordt versneld door: z z z
z
z
Warmte: verbanden verhogen de lokale temperatuur in de wonde. Verhoogde weefsel oxygenatie. Verbanden en gips kunnen dit vertragen. Vochtigheid: verbanden die de wonde vochtig houden versnellen de epithelisatie. Wonden die opengelaten worden zonder verband drogen sneller op waardoor de epithelisatie kan vertragen. Zilver Sulfadiazine (1% en wateroplosbaar) heeft een belangrijke anti-bacterïele activiteit en kan zo de wondheling versnellen. Insuline: 30 IU insuline in 28 gram nitrofurazone stimuleert de epithelisatie vnl in chronische en geïnfecteerde wonden.
Epithelisatie wordt vertraagd door: z z z z
Infectie. Necrotisch weefsel. Botsequestratie. Hypergranulatieweefsel.
C. Op welke manier gaan we de wonde laten helen? Er zijn 3 manieren waarop we een wonde kunnen laten genezen: 1. Per primam heling 2. Per secundam heling 3. Uitgestelde per primam heling Per Primam heling: Per primam heling is de manier van heling voor verse, niet te erg gecontamineerde wonden met voldoende vascularisatie en waar de wondranden zonder al te veel spanning naar elkaar toe kunnen gebracht worden door middel van hechtingen. In dat geval is er slechts minimale granulatieweefselvorming en epithelisatie noodzakelijk. Indien de wonde niet geinfecteerd is, treedt meestal meestal een snelle heling op met beperkt litteken. Chirurgisch gecreëerde operatiewonden zijn natuurlijk het mooiste voorbeeld van wonden die voor een per primam heling in aanmerking komen. Een snijwonde of laceratiewonde kan ook per primam helen, maar er zijn verschillende factoren die bij deze de per primam heling kunnen verstoren: z z z
De graad van kneuzing/beschadiging van de huid en dieper gelegen weefsels. De graad van wondinfectie. De richting van de wonde (horizontaal, vertikaal, schuin).
Per secundam heling: Is eigenlijk niets anders dan "heling door moeder natuur". We moeten trachten het milieu zo optimaal mogelijk te maken om dit met zo weinig mogelijk complicaties te laten verlopen. Hoervoor komen in aanmerking: wonden met een te groot huiddefect, te erg gecontamineerde wonden en per primam gesloten wonden na dehiscentie. Het ganse defect moet eerst opgevuld worden met granulatieweefsel vooraleer de epithelisatie kan beginnen. Wondcontractie zal, indien mogelijk, ook meehelpen om de wonde te verkleinen.
Granulatieweefselvorming speelt een zeer belangrijke rol in de reparatiefase bij per secundam heling van een wonde (zie hoger: de 3 fasen van wondheling). Granulatieweefsel creëert een glijvlak voor epithelisatie, vormt een barrière tegen infectie en is noodzakelijk voor de wondcontractie. De uitgestelde per primam heling: Hier wordt het chirugisch sluiten van de wonde uitgesteld tot 2 - 4 dagen na de verwonding maar nog voor het verschijnen van granulatieweefsel. Dit kan aangewezen zijn in gecontamineerde wonden waar onmiddellijk sluiten waarschijnlijk mogelijk is, maar waar er een vrij hoge kans is op complicaties (infectie, abcedatie, bloeding, seromavorming). Alle necrotisch en vreemd materiaal wordt uit de wonde verwijderd en de wonde wordt zo goed mogelijk opgefrist en gespoeld. Daarna wordt ze in een steriel verband ingepakt. Twee tot vier dagen later na het verdwijnen van het oedeem en geïninfecteerd wondvocht wordt de wonde chirurgisch opgefrist en gehecht. Het inpakken van het lidmaat in een stevig steriel verband is zeer belangrijk anders kunnen de wondranden nadien door oedeem en retractie, niet meer naar elkaar toe gebracht worden. Het sluiten van een wonde tijdens of na het vormen van het granulatieweefselbed (ook wel uitgestelde per secundam heling genoemd) wordt soms toegepast bij oude chronische geïnfecteerde wonden. Deze toepassing is echter beperkt tot plaatsen waar, nadat het granulatieweefsel zich heeft gevormd, er nog voldoende huid kan vrijgedisseceerd worden zodat appositie van de huid nog mogelijk is. D. Factoren die de wondheling vertragen Vertraging van de wondheling is een belangrijke complicatie. Ze kan leiden tot hypergranulatieweefselvorming maar soms ook tot een te langzame ontwikkeling van granulatieweefsel. Het herkennen van factoren die de wondheling vertragen is belangrijk zodat tijdig kan ingegrepen worden. 1. Infectie: Infectie vertraagt de wondheling. Een oppervlakkige infectie van een wonde met een mix van bacteriën is courant, maar wanneer het aantal bacteriën stijgt boven 1 X 10 zesde per gram weefsel dan kan dit de wondheling vertragen (bijvoorbeeld een staphylococcus aureus of Pseudomonas Aëroginosa infectie). 2. Beweging: Te veel beweging is een frequent voorkomende oorzaak van vertraagde wondheling (vermijd een bewegende peesstomp in de wonde en zorg voor een stevige immobilisatie). 3. Vreemde voorwerpen: Zand, hout, metaal, glas en necrotisch weefsel zoals botsekwesters, pees of huid en haar zijn frequent voorkomende oorzaken van vertraagde wondheling. Alle hechtmaterialen, maar vooral het gebruik van slechte kwaliteit en oude types hechtmateriaal (catgut) zijn vreemde voorwerpen en vertragen de wondheling. Het gebruik van atraumatische naalden en een correcte hechttechniek met zo weinig mogelijk hechtmateriaal is belangrijk. 4. Onvoldoende bloedtoevoer: Verminderde bloedtoevoer naar een wonde kan veroorzaakt worden door uitgesproken oedeem, kneuzing, sectie van belangrijke bloedvaten, anemie en vasoconstrictie door lokale anesthetica met adrenaline. Bij paarden is dit vooral een probleem aan de ledematen. 5. Slechte algemene voedingstoestand: Hypoalbuminemie (< 30g/L), Vit A en Vit C tekort zijn de meest courante oorzaken. Cushing’s disease veroorzaakt een vertraging in de wondheling door een te hoge spiegel van circulerende cortisone. Belangrijke wonden die gepaard gaan met anemie en/of hypoproteinemie kunnen aanleiding geven tot vermageren en een slechte algemene voedingstoestand. Deze veroorzaken op hun beurt een vertraging van de wondheling. Het doorbreken van deze vicieuze cirkel is dus noodzakelijk. 6. Lokale factoren: Seroma’s en te veel dode ruimte onder de wonde vertragen wondheling. Zelftrauma (schuren, krabben, enz…) vertragen en compliceren de wondheling.
7. Iatrogene factoren: Lokaal gebruik van irriterende zalven, ontsmettingsmiddelen en overvloedig gebruik van cortisonezalven op verse wonden zijn nog zeer dikwijls een reden van vertraagde wondheling. E. Principes van wondmanagement. Hechten of per secundam laten helen van de wonde? Het belangrijkste bij wondbehandeling is: z z z
z z z z
De bestaande bloedingen te stelpen (drukverband). De bestaande bacteriële contaminatie te beperken. Trachten te weten te komen welke anatomische structuren beschadigd werden thv de wonde (pees, bot, gewricht, peesschede, bloedvaten, zenuwen). De nodige antibiotica en NSAID’s toe te dienen (lokaal antibiotica heeft weinig zin). Bepalen of de wonde op stal, op de praktijk of in een kliniek moet behandeld worden. De wonde reinigen, opfrissen en hechten indien mogelijk. Bijkomende beschadiging voorkomen (wonde beschermen met stevig verband).
In het nemen van de beslissing "al of niet hechten van de wonde" is de graad van bacteriële contaminatie belangrijk. De tijd tussen het ontstaan van de wonde en behandeling van de wonde speelt wel degelijk een belangrijke rol. Vanaf een 6 - 8 uur na verwonding wordt de wonde als "gecontamineerd" beschouwd. Deze periode wordt wel eens de "golden period" genoemd of de periode die de contaminerende bacteriën nodig hebben om te vermenigvuldigen tot een concentratie van 10 tot de vijfde organismen per gram weefsel. Deze "golden period" is zeker een belangrijk concept maar mag niet zwart/wit geïnterpreteerd worden. Sommige wonden infecteren veel trager of sneller. Bij verwondingen in regio’s met een zeer goede bloedtoevoer is de bacteriegroei duidelijk trager. Zo kan een hoofdwonde meestal zonder problemen gehecht worden binnen de 24 uur na ontstaan. De belangrijkste stelregel is "hecht zo snel mogelijk na het ontstaan van de verwonding". Wacht je te lang, dan geraakt de wonde geïnfecteerd en dringen de kiemen zo diep naar binnen, dat verwijderen van de bactierieën door spoelen en curettage van de wonde niet meer effectief is. 1) Reinigen van de wonde: Dit is één van de meest belangrijke factoren om een ongecompliceerde wondheling te verkrijgen en het is zeker veel belangrijker dan het hechten zelf. De tijd die hier aan gespendeerd wordt is dikwijls veel langer dan die voor het hechten en bandageren samen. Het onvoldoende reinigen van de wonde is een zeer frequente reden van vertraagde en gecompliceerde wondheling. Zeker in de praktijk is dit niet altijd makkelijk (bijvoorbeeld in een weide zonder voorzieningen) maar het is onze plicht de eigenaar duidelijk in te lichten over het belang van een grondige wondreiniging. Het is dan aan hem/haar om het paard te verplaatsen naar een plaats waar voldoende licht, water en elektriciteit aanwezig is om dit werk naar behoren te kunnen uitvoeren. Pas daarna kan het paard getransporteerd worden naar de praktijk of kliniek voor verdere behandeling. Ideaal gezien moet de wonde met grote hoeveelheden (warm) water onder niet te veel druk gespoeld worden tot alle oppervlakkige contaminatie is verdwenen (bloed, haren, aarde, gras, enz…). Flappen huid worden opgeheven en grondig gespoeld. Eenmaal het grootste vuil verwijderd is uit de wonde en zijn omgevende huid moeten de haren rond de wonde verwijderd worden (fijne tondeuse is beter dan scheren). Vooraleer we dit doen wordt de wonde bedekt met kompressen gedrenkt in een steriele zoutoplossing (NaCl 0,9%). De wonde kan ook bedekt worden met een steriele gel (KY-jelly). Hierdoor voorkomt men contaminatie van de wonde met haren. De haren worden na het scheren opnieuw weggespoeld met een zoutoplossing. Opgelet alle antiseptica irriteren de wonde en vertragen de wondheling. "Hoge druk reiniging" van de wonde kan interessant zijn om het aantal bacteriën in de wonde te reduceren tot een "niet infectieuse" concentratie. Een spuit van 50 ml met een 18 G naald kan voldoende druk creëren (7 - 8 psi) om dit effect te bereiken. Gebruikte spoelvloeistoffen voor spoelen van de wonde: 1. Fysiologisch NaCl (zoutoplossing): ideaal door zijn fysiologische compatibiliteit met de lichaamsweefsels. 2. Water: drinkwater kan gebruikt worden om een wonde te spoelen en is zeker geschikt voor de eerste "groffe"
spoeling. Veelvuldig en langdurig spoelen met kraantjeswater geeft echter aanleiding tot afbraak van cellen door het opzwellen van de cellen. Ideaal zou na een spoeling met kraantjeswater het milieu in de wonde hersteld moeten worden door een spoeling met NaCl 0.9%. 3. Povidone Iodine oplossing: kan gebruikt worden om de wonde te spoelen maar niet in zijn 10 % vorm zoals het meestal gepresenteerd wordt. De oplossingen moeten verdund worden tot een 0.1 – 0.5% oplossing. 4. Chloorhexidine oplossing: chloorhexidine heeft een vrij brede antibacteriële werking en is een zeer goed antisepticum. Het wordt best gebruikt aan een concentratie van 0.05 - 0.1% 5. Waterstofperoxide: is vrij spectaculair om te gebruiken omdat het begint te schuimen in de wonde maar zijn antiseptische kwaliteiten zijn maar zeer beperkt. Het gebruik is niet aan te raden behalve voor het spoelen van punctiewonden met anaërobe infectie in de voet. 2) Exploratie van de wonde. Welke structuren zijn beschadigd? Na het grondig reinigen van de wonde, kan deze geëxploreerd worden. Hiervoor is soms sedatie en/of lokale- en/of geleidingsanesthesie nodig. Sommige paarden zijn te gevaarlijk of sommige wonden zijn zo belangrijk dat een grondige exploratie enkel onder een algemene narcose uitgevoerd kan worden. Exploratie gebeurt best met de vinger (steriel). We kijken en voelen naar aantasting van bot, periost, pezen, ligamenten, neurovasculaire structuren, peesschedes en gewrichten. Fracturen: Met uitzondering van fracturen van de griffelbeenderen zijn de meeste paarden met een fractuur duidelijk mank met geen of zeer beperkte steunname op stap. In sommige gevallen is er een duidelijke instabiliteit, in andere zijn er barsten aanwezig die pas later aanleiding kunnen geven tot een volledige fractuur. Indien fragmenten gevoeld worden of fracturen/barsten verdacht worden moet zo snel mogelijk een radiografisch onderzoek volgen. Periost en cortex: Belangrijke beschadiging van het bot en periost kan aanleiding geven tot een avasculaire necrose van het bot en sequestervorming. Ook infectie van geëxposeerd bot kan aanleiding geven tot sequestratie. Het vormen van een sequester duurt + 2 - 3 weken. De sequester is meestal bedekt met minder gezond uitziend granulatieweefsel. De heling zal vertraagd zijn of zelfs stilvallen tot de sequester geresorbeerd is of verwijderd wordt. Indien sequestervorming vermoed wordt (meestal bij expositie van een groot oppervlak beschadigde cortex) is een radiografische controle om de 2 weken noodzakelijk. Pas als de sequestrum duidelijk is afgelijnd en niet meer in contact is met het moederbeen, is chirurgisch verwijderen aan te raden. Sequesters uit zichzelf laten resorberen kan, maar dit verlengt de wondheling en de verzorgingskosten aanzienlijk. Daarenboven is het esthetisch resultaat dikwijls veel minder mooi. Chirurgisch verwijderen van de sequester is dus aanbevolen. Pezen: Sectie van de buigers of strekpezen is een frequente complicatie vnl bij verwonding van de ledematen onder de sprong of de carpus. Peessectie kan vermoed worden door palpatie of visualisatie van uitgerafelde peesvezels in de wonde. Indien het paard steun wil nemen op het aangetaste lidmaat kan de manier van steunname een indicatie geven over de aangetaste pezen. Bij sectie van de strekkers kan de teen niet vlot naar voren gebracht worden en neemt het paard soms steun op de voorzijde van de koot en kogel. Bij sectie van de oppervlakkige buiger zakt de kogel (hyperextensie). Bij sectie van de diepe buiger wipt de teen naar boven. Bij sectie van alle buigers en interosseus steunt het paard op de achterzijde van de kogel. Sectie of ruptuur van gewrichtsbanden zijn soms moeilijk te diagnosticeren, zeker indien de luxatie niet permanent is. Stress radiografie onder narcose kan hierbij helpen. Ook echografie van de gewrichtsbanden kan een hulpmiddel zijn om dergelijke bandletsels te diagnosticeren. Gewrichten en peesscheden: Penetrerende wonden in peesscheden en gewrichten kunnen een levensbedreigende situatie vormen en moeten steeds als een spoedgeval behandeld worden. Bij elke wonde, klein of groot, in de buurt van een gewricht of peesschede moet steeds aan een penetratie van deze structuren gedacht worden. Indien het paard met dergelijke wonde mankt op stap moet aan een gewrichtsinfectie of infectie van de peesschede gedacht worden en moet het paard alsdusdanig behandeld worden tot het tegendeel is bewezen. Dergelijke letsels moeten binnen de 12 uur chirurgisch behandeld worden anders wordt de prognose sterk gereserveerd. Wacht men langer dan 24 uur dan is de prognose voor functioneel herstel als rijpaard/sportpaard dikwijls hopeloos.
Ook bij peessecties moet aan infectieuse tenosynovitis gedacht worden. Bij peessecties in de kootholte blijkt in 90% van de gevallen een perforatie van de sesamschede aanwezig te zijn. Bij peessecties thv het distaal derde van de pijp is er in 67% van de gevallen penetratie in de sesamschede. Uitvloei van gewrichtsvocht maakt de diagnose gemakkelijk, maar het verschil tussen uitvloei van serum exudaat uit de wonde en gewrichtsvocht is niet altijd duidelijk. Onder druk zetten van de peesschede of het gewricht met fysiologisch serum en kijken of er uitvloei is thv de wonde kan de diagnose vergemakkelijken. Soms is de penetratieplaats reeds geblokkeerd door een prop fibrine of wat verklevingen en heeft men geen uitvloei meer. Punctie van het gewricht of de sesamschede en collectie van synoviaalvocht voor celtelling en formule is de enige manier om met zekerheid een gewrichtsinfectie te bevestigen. Indien de WBC > 20.000 per mm3 en de neutrofielen > 90% kan men met zekerheid een infectie bevestigen en moet het gewricht chirurgisch (best arthroscopisch) gespoeld worden. Bij twijfel over eventuele intrasynoviale penetratie maar met duidelijk manken op stap wordt best een spoeling van het gewricht/peesschede uitgevoerd in afwachting van de laboresultaten. Antibiotica algemeen en intrasynoviaal zijn noodzakelijk. Bij gebruik van NSAID’s moet men er steeds aan denken de pijn en het manken op stap soms zeer goed kan gemaskeerd worden. Hierdoor kan de diagnose van een gewrichtspenetratie soms niet onmiddellijk gesteld worden. 3) Antibiotica en NSAID Controleer steeds of het paard tegen tetanus gevaccineerd is. Bij belangrijke en gecontamineerde wonden en zeker bij geïnfecteerde wonden is het gebruik van antibiotica algemeen aan te raden. Antibiotica zijn echter geen excuus om minder zorg te besteden aan de wondreiniging en wonddebridement. Bij belangrijke infectie (bot, gewricht, sesamschede) wordt best een combinatie gebruikt van antibiotica die werkzaam zijn tegen zowel gram + en gram - kiemen (gentamycine/penicilline). Intrasynoviaal toedienen van antibiotica is ook aangewezen (zie antibiogram). Bij geïnfecteerde wonden die te traag genezen wordt best een swab genomen voor bacteriologisch onderzoek en bepaling van het antibiogram. 4) Opfrissen van de wonde (debridement) Eénmaal de wonde gespoeld is zoals hoger werd uitgelegd, is het tijd om de wonde op te frissen tot een gezonde en verse wonde. Hierbij wordt een eenvoudige stelregel gevolgd namelijk gezond weefsel bloedt, minder goed leefbaar weefsel bloedt weinig of niet. Alle weefsel die er twijfelachtig uitzien worden best verwijderd. Slecht doorbloed weefsel gaat de wondheling vertragen en vormt een ideaal milieu voor bacteriegroei. De gemakkelijkste manier van "debridement" is een volledige chirurgische excisie van de wonde. Dit is echter niet altijd mogelijk. Bij wonden over belangrijke structuren wordt best selectief al het gecontamineerde, weinig leefbaar of sterk gekneusd weefsel verwijderd. Dit gebeurt best met een scalpel (scherpe dissectie zonder te veel kneuzing) en niet met een schaar. Curettage in combinatie met uitgebreid spoelen wordt gebruikt om resterende haren en ander vuil te verwijderen. Uitgerafelde peesstompen moeten voldoende ver geamputeerd worden in gezond peesweefsel. De "oude" huidranden worden weggesneden. Het is pas na het opfrissen van de wonde en het wegsnijden van niet leefbare flappen huid en onderhuid, dat we met zekerheid kunnen bepalen of een wonde al of niet gesloten kan worden. 5) Al of niet hechten van de wonde? Het verwachtingspatroon van de eigenaar is soms irreëel en men moet zich hier niet door laten beïnvloeden. Vooral thv de ledematen bij paarden is het hechten van wonden soms puur tijdverlies. Verse snijwonden of gecontamineerde wonden die na het opfrissen er goed leefbaar uitzien en waarbij de wondranden naar elkaar kunnen gebracht worden zonder overdreven spanning worden best gehecht. Indien het huiddefect te groot is kan de wonde soms partieel gehecht worden om zo de grootte van de wonde te beperken en de per secundam heling te versnellen. Indien het huiddefect te groot is, moet men de wonde per secundam laten helen. Indien de wonde kan gehecht worden moet dat zo snel mogelijk gebeuren. Te lang wachten kan leiden tot contractie van de huidflap en oedeemvorming waardoor hechten soms onmogelijk wordt. Het belang van een goede reiniging en opfrissen (debridement) van de wonde vooraleer te hechten kan niet voldoende benadrukt worden. Dit kan bij verwonding aan de ledematen (vooral achterbenen) in sommige gevallen enkel onder algemene narcose. Indien dit een te grote financiële belasting is voor de eigenaar laat men de wonde beter per secundam helen. Een gehechte wonde die na een 3 - 5 dagen begint te "etteren" (dehiscentie, vochtige wondranden, uitvloei van wondvocht) is een wonde die te bevuild was om met succes te hechten of onvoldoende werd gereinigd. Indien er wonddehiscentie optreedt worden alle hechtingen op die plaatsen van dehiscentie best zo snel mogelijk verwijderd, de wonde gecuretteerd en gespoeld met een zoutoplossing.
Het gebruikte hechtmateriaal is ook belangrijk in de behandeling van wonden. Een goede stelregel is: gebruik zo weinig mogelijk hechtmateriaal en gebruik bij voorkeur een resorbeerbaar monofilament (PDS, monocryl, Maxon). Voor de huid kan een resobeerbaar monofilament (PDS) of niet resorbeerbaar monofilament (Prolene, Ethilon, Supramid) gebruikt worden. Gebruik geen gevlochten resorbeerbaar materiaal zoals vicryl voor de huidhechting (werkt als een wiek en zuigt alle oppervlakte contaminanten op). Het gebruik van te dik hechtmateriaal is niet aan te raden. Bij paarden moeten we voor de courante hechtingen (fascia, subcutis, huid) zelden hechtmateriaal gebruiken dat in dikte hoger is dan 3 metrisch (2 - 0 usp). Fascie en subcutis kunnen doorlopend gehecht worden. Het gebruik van een doorlopende hechtingen (met of zonder achterhaling) voor de huidhechting is niet aanbevolen (bij dehiscentie breekt gans de hechting open, ook esthetisch dikwijls minder mooi resultaat). Het gebruik van nietjes of agraffen voor het hechten van de huid is sterk aanbevolen indien er geen spanning is op de wondranden (agraffen zijn inert en laten een minimaal litteken na). Gebruik "stents" op deze plaatsen waar geen verband kan gezet worden en waar toch tegendruk gewenst is. Een stent voorkomt vochtophoping in dode ruimten en beschermt de wonde tegen contaminatie/infectie. 6) Verbanden en immobilisatie: Vooral bij wonden thv de ledematen is een bescherming van de wonde dmv een verband aanbevolen. Het verband heeft verschillende functies: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Voorkomen van verdere contaminatie/infectie. Voorkomen van oedeem. Exsudaat absorberen. De wonde vochtig houden . Immobilisatie van de weefsels. Beschermen tegen (extern) trauma.
Een vochtige omgeving voor de wondheling is belangrijk voor de migratie van epitheelcellen. Bovendien is een vochtige wonde ook minder pijnlijk (verzachtend effekt). Een vochtige omgeving kan bekomen/behouden worden door de wonde te bedekken met een goede laag vulketangel (Janssen-Cilag) op een steriel Melolin (Smith and Nephew) verbandje. Hydrogels zoals hydroskin (M.ex.T) en Veterinus Derma Gel (Maximilian Zenho & Co) kunnen lokaal op de wonde aangebracht worden. Ze houden de omgeving vochtig, bevorderen de epithelisatie, het loskomen van necrotisch weefsel en beschermen tegen infectie door een barrière te vormen tegen vreemde contaminerende stoffen. Watte of gamgee kan gebruikt worden als tweede laag van het verband. Het ondersteunt het verbandje op de wonde, zorgt voor absorptie van wondvocht en beschermt de huid tegen drukwonden vooral op beenderige prominenties. Als derde laag kan men crepeverbanden gebruiken in combinatie met vetrap of Vet-Flex. Zij zorgen voor een goede ondersteuning en tegendruk. Een verband kan meestal ter plaatse gelaten worden gedurende 4 - 6 dagen. Enkel indien het verband afzakt of wanneer het verband tot in zijn buitenste lagen doordrenkt geraakt met wondvocht, is een vervroegde verbandwissel noodzakelijk. Indien de wonde per primam heelt, behandelt men de wonde meestal onder verband gedurende een 2 - 3 weken. Open wonden worden best onder verband behandeld tot het defect zich volledig heeft opgevuld met granulatieweefsel en tot er duidelijke indicatie is van epithelisatie. Immobilisatie van de wonde dmv een gips is een zeer interessant hulpmiddel in de behandeling van wonden thv de ledematen (voet, koot, kogel, pijp en ook bij pees-/ligamentletsels). Wonden kunnen prima per secundam helen onder een gips. De gips moet dan wel om de 2 weken herzet worden en in het geval van achterbenen moet het plaatsen van de gips best gebeuren onder narcose. Lang ingipsen (>2 maand) kan soms aanleiding geven tot belangrijke osteopenie, laxiteit van de pezen en soms ruptuur van de pezen of fractuur van de sesambeenderen. F. Granulatieweefsel Zoals hoger vermeld zal granulatieweefselvorming belangrijk zijn in de wondheling. Hypergranulatieweefsel vorming wordt bevorderd door: z
z
Type paard: pony’s vormen veel minder granulatieweefsel dan paarden. Grote zware paarden en voornamelijk trekpaarden vormen veel sneller hypergranulatieweefsel. Localisatie van de wonde: hypergranulatieweefsel komt veel frequenter voor distaal van de sprong en carpus.
z z
Een vochtige warme wonde met te lage zuurstof concentratie en lage pH stimuleren de granulatieweefselvorming. Irritatie, infectie en beweging stimuleren de granulatieweefselvorming.
Hypergranulatieweefselvorming kan men trachten te verminderen door: z z z z z z
Tegendruk te geven door middel van verband of gips. Immobilisatie door middel van spalkverband of gips. Lokaal antibiotica indien het granulatieweefsel geïnfecteerd is. Corticosteroïden lokaal remmen de ontstekingsfase en productie van fibroblasten. Irriterende zalven zoals CuSO4, Zilvernitraat veroorzaken een necrose van het granulatieweefsel. Chirurgische excisie (nog steeds één van de beste methoden).
Alle rechten voorbehouden. Dit document is beschikbaar on-line in www.ivis.org. Document No. P1001.1103.NL.
