Záznam z jednání zástupců poskytovatelů péče o psychicky nemocné pacienty s Dr. Matthijsem Fredericem Muijenem / WHO
Datum konání: Čas konání: Místo konání:
8. 6. 2016 13:30 MZd, č. 281
Přítomní Matthijs F. Muijen, MD, Ph.D. /WHO; Mgr. Anna Šimonová/FOKUS Vysočina; Eva Teclová/ FOKUS Vysočina; Michaela Růžičková/ FOKUS Vysočina; MUDr. Jaromír Mašek/PN Havlíčkův Brod; prim. MUDR. Juraj Rektor/Psychosociální centrum Přerov; Mgr. Jiří Šupa, Ph.D. /Práh Brno; Pavel Novák/ FOKUS Praha; MUDr. J. Stuchlík/ FOKUS Mladá Boleslav; Mgr. et Mgr. Martin Fojtíček/Ledovec; Mgr. Petr Moravec/Ledovec; MUDr. Petr Hejzlar/Péče o duševní zdraví; Mgr. Marek Fiala/Péče o duševní zdraví; PhDr. Lenka Krbcová Mašínová/ FOKUS Labe; MUDr. Zuzana Kozáková/Riaps Trutnov; Mgr. Z. Skalská/Riaps Trutnov; Ing. Ladislav Henlín/PN Petrohrad; Ing. Zdeněk Jiříček/PN Opava; MUDr. Martin Hollý, MBA / PN Bohnice; PhDr. Pavla Kortusová/WHO; MUDr. Alena Šteflová/WHO; Mgr. Pavel Říčan/Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví; Ing. Martin Doležal/MZd; Ing. Daniela Matějková/MZd; Mgr. Jiří Vévoda, Ph.D. /MZd; Bc. Vanda Horná/MZd Martin Doležal přivítal přítomné a vyzval účastníky ke krátkému představení – vlastní osoby a aktivit subjektu, který reprezentují. Poté Martin Hollý položil M. Muijenovi dotaz, jak vnímá proces transformace SRPP v České republice z pohledu zvenčí. (MM je v procesu reformy PP v ČR zapojen již řadu let, pozn. VH.)
Foto: MZd
1 z 11
M. Muijen hovořil o tom, že v evropském regionu se odehrává spousta reforem zaměřených na duševní zdraví. V západní a severní Evropě již mají úspěchy, pro východní a střední část Evropy představují reformy v péči o duševní zdraví větší výzvy. Dále hovořil o hluboké zkušenosti s reformou v UK, poslední dobou je pak intenzivně v kontaktu s reformátory v Turecku, v Maďarsku, na Ukrajině apod. Zemí, ve kterých se reforma podařila nebo daří, bohužel není mnoho. Dle MM asi neexistuje země, která by neměla na papíře dobrou strategii mířící k rozvoji komunitní péče. Mají ji například i takové státy jako Uzbekistán či Tádžikistán. Stejně tak se v každé zemi najdou poskytovatelé kvalitních služeb, většinou na dobrovolnické bázi a v menším měřítku. „Můj dojem je, že Česká republika je v tomto směru na vysoké úrovni. Vytváří a rozvíjí sofistikované a moderní praktiky péče, a to i ve větším měřítku, avšak roztroušeně. Troufám si říct, že mezi novými členy EU neznám zemi, která by měla komunitní služby na tak vysoké úrovni. Tou největší výzvou pro úspěšnou reformu je však dosáhnout integrace do té doby izolované péče, která bude většinově dostupná,“ prohlásil Dr. Muijen. Z častých dotazů, které směřují k tématu „Jak se dostat na kýženou integrovanou úroveň“. MM usuzuje, že Česká republika je na proces reformy připravena.
Foto: MZd Velmi často se dle MM na reformu psychiatrické péče pohlíží zjednodušeně, v modelu Zavřeme nemocnice – vytvoříme komunitní péči. Tak to ale nemůže fungovat. Reforma by měla být o přesouvání péče, o pobídkách směrem k zacílení na pacienta. MM také hovořil o důležitosti primární péče u praktických lékařů, která by měla plnit roli prvního záchytu zdravotních obtíží a nasměrování ke vhodné a přiměřené péči. I díky včasné identifikaci potřeby péče je možné nárůst pacientů s duševním onemocněním zvládat. Stejně důležité je si uvědomit, že nemocnice nejsou nepřítel a že proti sobě nestojí nemocnice a komunitní služby. Systém, který by se měl díky reformě vytvořit, zahrnuje obojí. „Když jsem začínal jako psychiatr, byl jsem ve Spojeném království (UK) jedním z prvních, kdo pracoval v komunitním týmu a zároveň jsem byl odhodlán dokázat, že nemocniční lůžka nejsou v pořádku. Při zpětném pohledu vidím, že jsem byl příliš radikální. Byl to přílišný risk a stálo to životy,“ uvedl Dr. Muijen. Později si uvědomil, že přijímat pacienty do nemocnic není nic špatného. Jen je třeba zkracovat dobu hospitalizace a hlavně připravovat je na propuštění.
2 z 11
Účinný systém funguje na základě toho, jak funkční je komunitní tým, který provádí intervence pro co nejkratší pobyt v nemocnici. Při bližším pohledu na země, které uskutečnily přechod na systém komunitní péče, je vidět, že došlo k přesunu výdajů. Ten je logicky spojen s přesunutím dlouhodobých pacientů směrem k sociálním službám a menším zařízením. Dobře vybudovaný systém péče přesunuje náklady ze zdravotní péče na sociální péči. Je správné, aby se s přesunem více utrácelo na sociálních službách, ale je mi jasné, že právě tento aspekt je nesmírně složitý a vy se s ním potýkáte. „Nicméně, vraťme se k modelu, v jakém jsou poskytovány komunitní služby. Došel jsem k názoru, že převod zkušeností mezi zeměmi je komplikovaný a že každá země by si měla identifikovat svůj vlastní optimální model. Pro vás například model UK není přiměřený, neboť je příliš drahý. Nizozemský je ještě dražší, dánský by mohl být v určitých aspektech inspirací, ale z kulturního hlediska je naprosto odlišný. Musíte zjistit, co vám sedí z kulturního hlediska, ale i z hlediska zdrojů a dovedností. Stojíte před obtížnými otázkami. Vytvořit celonárodní model, nebo nechat na regionech, aby si vytvořili své vlastní modely? Dle mého názoru je ideální cesta někde uprostřed. Jak jsem řekl, máte skvělé služby na vysoké úrovni. Jsou však velice individuální a roztříštěné. V souvislosti s propojením zdravotních a sociálních služeb vidím tři hlavní otázky. První, kdo je ve vedení, kdo celou reformu vede? Je to státní zařízení, kdo povede služby? Nebo budou vytvořeny různé služby s různými kompetencemi. Další otázka je spojena se systémem financování. Máte příliš mnoho nezávislých zdrojů financování, které pracují proti sobě. Zatímco jedna část systému profituje z přijímání pacientů, ta druhá profituje, když pacienty nepřijímá. V takovém okamžiku není možné dojít k partnerskému vztahu. Třetí otázkou je rozhraní mezi zdravotními a sociálními službami. Celý systém je dobrovolnický a nemusím ani zmiňovat to, v čem spočívá hlavní výzva. To vše jsou problémy, které mohou mít na svědomí velice problematickou implementaci strategie. „Na druhou stranu, tyto tři výzvy jsem viděl v každé zemi, která psychiatrii reformovala,“ přiznal dr. Muijen. „Vím tedy, že je možné je překonat a je možné najít řešení. Někdy se překonají na lokální úrovni, např. v Rumunsku, v ČR tak činí např. Fokus, ale to není národní strategie. Abych to shrnul – ČR je asi nejrozvinutější z nových členských států EU. Což sebou nese zároveň problém v tom duchu, že situace není tak špatná, aby vznikla vůle a potřeba ji měnit. Může svádět k podcenění vědomí naléhavosti. Můžeme se pobavit o tom, jak lidi přesvědčovat o tom, že je Reforma přínosná, pokud jsou k dispozici zdroje. Můžete se dostat k Platónovu podobenství o jeskyni, kdy sedíte v nemocnici a netušíte, že existují lepší způsoby, jak poskytovat péči.“ Dotaz účastníka: „Je troufalé, aby měla ambici budovat CDZ psychiatrická nemocnice? Bude tam asi i za 100 let, neboť je zde prostor pro akutní péči, následnou péči, gerontopsychiatrii apod….?“ MM: „To je velmi důležitá otázka – věřím tomu, že jiným způsobem, než zapojit ředitele nemocnic, kteří berou za své zodpovědnost za služby péče o duševní zdraví, se to nedá dělat. Je důležité brát nemocnici jako podporu pro komunitní péče. Pokud by ředitelé chtěli rozvíjet pouze svůj lůžkový fond, reforma by nebyla možná. Zároveň je třeba ošetřit rozpočtovou otázku tak, aby se změnil systém platem z platby za lůžko na platbu za pacienta tak, aby odpovídala kombinaci péče. Je také důležité, aby systém umožňoval z rozpočtu najímat různé dobrovolnické organizace na poskytování speciálních 3 z 11
služeb, např. na psychosociální rehabilitaci. Já velmi pevně věřím tomu, že základní péče o osoby s těžkými mentálními nemocemi by měla být na státu. Jsou to lidé chudí, s vysokými nároky na péči, ekonomicky neproduktivní. Jsou slabí a potřebují ochranu státu.“ Komentář účastníků: „Otázka pana ředitele v sobě nese řadu aspektů. Má PN sama vytvářet služby? Např. v Opavě funguje Fokus a je tedy možnost využít a hledat propojenost a synergii se zkušeným poskytovatelem sociálních služeb. V systému zůstane řada těch, které bude nutné ošetřit na lůžku i komunitně, např. gerontopsychiatrie, dětská psychiatrie. Otázka je, zda budou skutečně lůžka ve velké PN za 100 let potřeba? Do budoucna by se mělo jednat o lůžková zařízení relativně malá, určitě ne PN se 600 lůžky. Jde tedy o hledání synergie spolupráce mezi léčebnami a sociálními poskytovateli, PN mají pod sebou většinu personálu a službami, které výrazně v komunitě fungují. V otázkách leaderovství (vedení) doporučuji postupovat opatrně, aby nedošlo k soupeření o moc, jež je škodlivé a může brzdit další kroky. Fokusy na koleni vybudovaly systémy služeb s vysokou kvalitou, s prvky vzdělávání a dalšího rozvoje a na straně nemocnic jsou kapacity zdravotní a jedno bez druhého nemůže fungovat. Proto je vhodné, aby nové služby nebyly pod jednou pyramidou PN, ale aby vznikly ve spolupráci. Musí se hledat taková řešení, která mají smysl pro klienty a další rozvoj. Pokud by bylo jednání jedné strany příliš mocenské, odradilo by druhého partnera.“ MM: „Otázka moci a vedení je ošemetná – nejde o to, aby byl jeden člověk zodpovědný za vše, ale aby byla navržena jasná struktura. Sociální služby měly doposud jiný systém vedení, neziskový sektor opět jiný. Z hlediska komunitních služeb bylo jasné, že nakonec musíte mít jednoho člověka, který bude odpovědný. Pokud vytváříte jeden systém, nemůžete mít všechny prvky v léčebnách a vedeny každým jiným.“ Komentář účastníků: „Problém může nastat, pokud je v regionu ředitel PN, který se k reformě vůbec nehlásí. Máme ředitele psychiatrické kliniky, který je aktivní, ale ve chvíli, kdy bude systém na ředitelích PN, může u nás trvat dlouho, než se něco změní…“ MM: „Pojďme si ujasnit jednu věc. Nemyslím si, že by stávající ředitelé PN museli nutně řídit reformu a převzít veškerou zodpovědnost, ale jde o to, aby umožnili systémovou integraci komunitních a nemocničních služeb.“ Komentář účastníků: „Možná by bylo dobré navrhnout systém tak, aby došlo k integraci zdravotně sociálního pomezí a k vytvoření regionálních zdravotně sociálních služeb, které bude řídit nějaký právní subjekt, aby nedošlo k separaci zdravotní nebo sociální strany. Přínosy ohledně zaměstnávání, bydlení a sociální rehabilitace by vložily sociální služby, zdravotní strana zase to, co sociálno neumí.“ MM: „Např. ve skandinávských zemích jsou služby poskytovány na úrovni měst, v Anglii je možné kombinovat rozpočty, dalším řešením je integrovat sociální pracovníky do zdravotních týmů. Největší výzva je najít způsob financování. Taková výzva je zvlášť patrná v dobách, kdy se šetří a lokální vlády mají tendence škrtat náklady na služby, o kterých se domnívají, že by měly být odpovědností centrální vlády. Mít veřejné zařízení nebo soukromé, státní nebo řízené lokálními úřady, podstatné je, že lokální úřady většinou nemají dostatek prostředků na financování takových služeb. Mám pocit, že tady se to bude týkat většiny neziskových 4 z 11
organizací, které jsou zranitelné vůči lokálním škrtům. Nejsou prioritou a úřady se někdy soustředí pouze na ty služby, které musí poskytovat ze zákona.“ Komentář účastníků: V neziskovém sektoru je odpovědnost za sociální služby na regionální úrovni v krajích. Důležité je si uvědomit, např. v souvislosti se Zákonem o sociálním bydlení, že odpovědnost je sice na obcích, bydlení budou ale financovat kraje, přičemž 80 % sociálních služeb krajů je vlastně financováno státem.“ MM: „Jakmile se přesouvá odpovědnost z centrální na lokální vlády, vždy narazíte na problémy. V reálném případě centrální vláda změnu zafinancuje, otázka je do jaké míry.“ Dotaz účastníka: „Jsou nějaké příklady z ostatních zemí, kdy má přijít zásah na spojení zdravotní a sociální strany?“ MM: „Není zcela nutné mít spojené rozpočty (může být partnerství), ale pokud jsou spojené rozpočty, je nutné jednotné vedení. V reálu dochází k napětí, přehazování odpovědností, ale není to nutné. Na druhou stranu může znít dobře mít integrovaný rozpočet, ale centrální vláda může vytvářet politické napětí.“ Komentář účastníků: „Zní to jako sen. Jako bychom se bavili o něčem, co je v nejbližších letech mimo realitu ČR. Při plánování CDZ jsme uvažovali o spojeném budgetu. Realita je, že je financování sociálních služeb státem, kraji a jednotlivými organizacemi, na druhé straně stojí financování zdravotní části prostřednictvím zdravotního pojištění. Postavení psychiatrie je velice špatné a podceňované, na překonání změny kompletního systému, k tomuto určitě dlouho nebude politická vůle. Co se týče zdravotnictví, v silném postavení jsou zdravotní pojišťovny, s tím musíme počítat. Nemáme ambici toto měnit, budeme rádi za to, pokud se s reformou sociální část dostane do stávajícího systému. Pojišťovny jsou CDZ nakloněny, ale budou financovat pouze zdravotní část. Spojené rozpočty jsou sen.“ MM: „Zcela souhlasím, debata o spojených rozpočtech je rétorická otázka, důležitější je vytvářet pobídky ze strany zdravotního pojištění. V Austrálii se financování liší se stát od státu, např. Victoria má vynikající, ale i ten nejhorší stát u nich je na tom lépe, než vy tady. Ale to je důležitá poznámka, státy, ve kterých se podařilo reformu implementovat, jsou státy, kde je národní zdravotnický systém a lékaři jsou placeni z pojištění a stát může lékařům říct, co mají dělat. Ve státech, ve kterých existuje privátní péče a platí se za výkon, je reforma mnohem složitější. Je možné ji provést, např. Nizozemí, vyžaduje to jakýsi smíšený model, psychiatři zaměstnáváni CDZky, rozhodně reforma vyžaduje systém zdravotního pojištění, který podporuje reformu tím, že dělá pobídky – např. vyplácí praktické lékaře za to, že se starají o psychicky nemocné… Proto je potřeba mít silné spojení mezi MZd a legislativní složkou státu, zdravotní pojišťovny nejsou kompletně nezávislé, mají určitou zkušenost.“
5 z 11
Foto: MZd
„Všude jsou nejobtížnějším momentem jednání s pojišťovnami. Bojí se změn, bojí se zvýšení nákladů. Zajímavé je, že tuto diskuzi vždy vedeme pouze u psychiatrické péče, nikdy u léčby rakoviny.“ M. Muijjen „Obava je oprávněná, vybudovat dobré služby něco stojí,“ dodal dr. Muijen. „Komunitní služby jsou dražší než institucionální péče, nicméně kvalita a efektivita péče je nesrovnatelně vyšší. Vyjednávací pozice bude těžká, proto je důležité pojišťovnám nabídnout, že prostředky budou alokovány jinak. Je možné představit vizi postupu nejenom budování komunitní péče, ale postavení PN. I pojišťovny mohou ocenit přechod k péči s časnou intervencí, která má v pozadí lůžka.“ A pokračoval: „Vytvořit dobré komunitní zařízení není tak náročné, na Ukrajině zvládli základní kroky za 6 měsíců a vy již mnoho jednotlivých složek v ČR máte. Máte dokonce i pár ředitelů nemocnic, kteří mají odvahu transformací projít. Je však potřeba podpořit je financováním. Zásadní je otázka dostupnosti. Namísto toho, aby lidé čekali, až se dostanou do tak špatného stavu, že budou zralí na nemocnici, musí si být vědomi toho, že jsou jiné dostupné služby při zhoršení. Něco jako praktický lékař, ale v psychiatrii. V ideálním případě máte praktické lékaře, kteří jsou schopni identifikovat, kdy má pacient navštívit psychiatrické zařízení. Poté, když se lidé dostanou do raných stádií psychóz, dochází do komunitních center. Ta mohou být vnímána jako rozšířené kliniky. Na 50 – 100 000 obyv. xy psychiatrů, xy psychologů, xy sester, xy sociálních pracovníků… Tyto týmy zhodnotí situaci daného člověka, ten bude medikován nebo odkázán k sociálnímu pracovníku, k psychologovi… V podstatě je to vše, co provádíte již nyní, jen by to byl proces součástí oficiálního systému. Ti, jejichž stav se rapidně zhorší, budou posláni do nemocnic. V ČR máte dobu pobytu v PN extrémně dlouhou. Dovedu si představit, že komunitní tým, který pracuje na rychlém propouštění, je schopen snížit pobyt na lůžku o 70 %, což sníží počet potřebných lůžek o 60-70 %. To je číslo, které se zakládá na velkém počtu kvalitních studií, a to umožní nemocnici investovat do dalších komunitních služeb, na něž je potom napojena řada dalších služeb, které mohou být zahrnuty do oblasti duševního zdraví a financovány ze zdravotního a sociálního rozpočtu. Zásadní je vytvoření týmu pro časnou intervenci. Zbytek se již přirozeně nabalí. Hlavně nezačínejte tím, že budete demolovat nemocnice, tím všechny jen vyděsíte!“
6 z 11
Komentář účastníků: Problémem je hlavně personál – lékaři a sestry. MM: „Personální problémy jsou zajímavé téma. Obecně se předpokládá, že psychiatři budou proti reformě. Realita je ovšem taková, že psychiatři mnohem raději pracují v terénu a v komunitních týmech. Já sám jsem si velice užíval potkávat lidi mimo nemocniční prostředí. I pro psychiatrii je institucionalizace demotivující. U sester je to navíc tak, že jsou v rámci systému komunitní intervence důležitější než v nemocnicích, mají větší pravomoci a kompetence, za což jsou také lépe placeny. I proto ty nejlepší všude odcházely do komunit. Zprvu vytvářely nedostatek v nemocnicích, ale po nějaké době se nedostatky vyrovnaly. Z osobní zkušenosti mohu prohlásit, že nejenom lékaři, ale i sestry mnohem raději pracují v komunitním centru.“ Dotaz: „Není jednoduché říkat přesná čísla, ale uvedu-li příklad z PN Bohnice, pokud bych dokázal redukovat počet lůžek o 60 %, stále zůstanu na 500 lůžkách. Jaká je „dobrá“ velikost zařízení?“ MM: „Cca 80 lůžek (0,3 lůžka na 1000 obyvatel). Nezapomínejme, jak moc pacienti nenávidí nemocnice, jak se moc bojí psychiatrů. To jsou silné stránky organizací jako Fokus nebo Riaps, přístupných a vstřícných služeb. Až se budete zamýšlet nad jednotlivými nemocnicemi, dobrým testem je položit si otázku, zda byste nechali v daném zařízení léčit vlastní dceru. Zda byste tam poslal rodinného příslušníka? Klíčovou výzvou psychiatrické péče je léčba samotná. Je velké množství lidí, kteří nemají k žádné léčbě přístup, odhadem 50 %, a to z různých příčin. Co je daleko horší, že 50 % pacientů se nevrací po první návštěvě, To je špatný signál nedůvěry v psychiatrickou péči. Částečně to bývá proto, že musí za péčí cestovat daleko, někdy je důvodem obraz psychiatrických léčeben jako neutěšeného místa, s představou špatných konců v psychiatrické péči. Tento problém dobrovolnický neziskový systém překlenuje, tam se klienti vrací snadněji. V západních zemích je rozdíl mezi institucionalizovanou péčí a komunitní péči mnohem menší. To je dle mě velká výzva. Jak vytvořit služby, které lidé chtějí, za kterými půjdou, které jsou jim dostupné, pokud mají psychické problémy. I to je politický argument, není možné, aby stát poskytoval lůžka, kterých se lidé bojí. To jsou prohlášení, která se opírají o důkazy.“ Komentář účastníků: „Nyní vzniká spousta nových zařízení nízkoprahových, pobytových, ale pacienti se vrací zpět do nemocnic, protože nedokáží fungovat podle podmínek daného zařízení. Jakmile dojde ke konfliktu, byť velice drobnému, vrací se zpět do PN. Společnost je však stigmatizovaná. Další problém je ekonomický aspekt, kdy se v domovech se zvláštních režimech platí až 15 000, ti ze systému vyberou pacienty ekonomicky silnější a ostatní zůstanou v péči PN. Dále jsou trendy, např. věkové, rostou hospitalizace pacientů 65 a více let…“ MM: „Začněte jednoduše – s několika komunitními týmy, jeden / 100 000 obyvatel – začněte jednoduše poskytovat služby, nelze hned vyřešit všechny nespravedlnosti. Vaše zodpovědnost, jako ředitele, je rozvinout systém, vytvořit partnerství. Skutečná výzva je přibrat třeba praktické lékaře, soukromé psychiatry, vymyslet jak bude PN a ambulance zapojeni do toho systému. Spolupráce se sociálními službami. Demonstruje to, jak důležitým prvkem je vůdcovství/vedení. Vézt celý takový systém je velká výzva, ale zároveň velice zajímavé. 7 z 11
Představte si, že každá z těch složek bude mít své vlastní vedení. A dobré vedení neznamená být diktátorem, umožňuje, že by složky měly fungovat dohromady. Klíčoví jsou lidé na pozicích ředitelů PN. Otázkou je, jak motivovat ředitele PN a podporovat, aby se k reformě přidali, když je současné pobídky zatím nutí k udržení současného lůžkového fondu.“ Martin Hollý: „Ano, to co děláme na P8 je guerillová aktivita – jako ředitel PN nemám zřizování komunitních forem péče v manažerských úkolech.“ MM: „Pamatuji si konferenci s řediteli všech nemocnic v UK, které se zúčastnil osobně ministr zdravotnictví proto, aby podporoval implementaci. Představil ředitelům sadu indikátorů např. mít komunitní tým apod., vysvětlil, jak MZ podpoří transformace nemocnic úpravou financování, podporou, vytvořením pracovních míst apod.. Poté ředitelům popřál hodně štěstí, a oznámil, že pokud indikátory nesplní, přijdou o svá místa.“ Komentář účastníků: „Nyní jsme v situaci systému péče s jiným hodnotovým rámcem – dle PN je péče o duševní zdraví z větší části sociální. Sociální část je zvyklá, že je potřeba spoustu věcí domlouvat. Proto se bráníme hierarchickým modelům. Každá ze stran do systému přináší své pohledy. Snažíme se, aby do rozhodování byl zapojen člověk, kterého se to týká – jsou tam poté dlouhodobé efekty…“ MM: „Připomněl jste mi práci v multidisciplinárních týmech i to, jak sociální pracovníci byli často velice dobří a konstruktivní manažeři. Nemluvím zde však o diktátorském modelu vedení, jen je třeba si uvědomit, že v určitém okamžiku je potřeba učinit rozhodnutí, za které bude někdo konkrétní zodpovědný.“
Foto: MZd Komentář účastníků: Ve slovu „leadership“ vidím víc nějaké řízení/inženýrství, než koordinaci péče o pacienta. JR: když jsme plánovali strategii, mluvili jsme o tom, že bude nějaká koordinační struktura z MZd na kraje, představa péče o pacienta (SMI), že bude odpovědností CDZ, které se o něj bude starat, aby dostal adekvátní péči. Koordinace služeb – to je na kraji. Nejde to vždy nutně vázat na PN. To lze pouze v některých regionech. Jinak to mohou dělat kraje, např. Olomoucký kraj s dvěma malými lůžkovými zařízeními. V Pardubickém kraji také ne. Naše diskuse odráží, že nemáme sdílený optimální model péče. Máme daleko ke sdílení optimálního modelu péče. Ministr v UK zadal indikátory, to nám nyní chybí. Vzbuzuje to ve mně mdlou frustraci, že by bylo potřeba udělat nějaké kroky, které souvisí s politickými rozhodnutími a také pojmenovat optimální model péče.“
8 z 11
MM: „K tomuto bych rád dodal, že si pleteme představy pod pojmem vedení. Nechtěl jsem, aby to vyznělo tak, že by ředitelé PN měli převzít odpovědnost, ale že je potřeba nalézt někoho, kdo bude odpovědný za implementaci, ale to je něco jiného, než regionální nebo národní management. V psychiatrii jsou čtyři složky: primární péče, komunitní péče, nemocnice a sociální služby. Dají se kombinovat dvě složky, ale u kombinací dalších se naráží na limity, je tedy otázkou státu, jak je nakombinuje. Např. v Lotyšsku kombinovali primární a komunitní péči, což vedlo k rozporu s nemocnicemi… Každá cesta má své výhody.“ Martin Hollý: „Nyní bude možné použít ÚZIS data pro doladění sítě. Zabývá se tím PS pro tvorbu sítě a aktuálně řeší návrhy modelů pro jednotlivé diagnózy tak, aby byly otevřené a nevytvářely zábrany.“ Komentář účastníků: „V ČR nemáme „family - rodinné doktory“, máme praktické lékaře, kterých není dostatek, jsou přestárlí. V rámci kurikula mají v psychiatrii odstážován zhruba 1 měsíc. Mluvit o tom, že by převzali primární psychiatrickou péči, je nereálné. Máme 7 ambulantních psychiatrů na 100 000 obyvatel. Bavme se o koordinaci péče tak, jak je. Lépe se o pacienta postará psychiatr vzdělaný v oboru, než praktický lékař.“ MM: „V souvislosti s praktickými lékaři nemluvím o komplexní péči o pacienta se schizofrenií, ale například o diabetikovi s depresí apod. Ne o závažných psychiatrických pacientech. Praktický lékař má schopnost zachytit psychiatrickou komorbiditu. Ve statistice jsem zaznamenal, že v ČR je velký podíl takových pacientů léčen v psychiatrických ambulancích.“ Komentář účastníků: „Je zodpovědností vlády, jak budou myšlenky například o tvorbě sítě propojeny přes vládu s regiony.“ MM: „Musí tu být jasné poselství z MZd, že se změna stane, že proběhne a že to je cesta, kterou se vydáváme. Také by mělo být jasně řečeno, že na změnu budou poskytnuty finance a na vás pak je, aby se změna uskutečnila. Ministr má za úkol řešit management kvality.“ Martin Hollý: „Největší úkol vidím ve vyjednávání se zdravotními pojišťovnami. Tam cítím nedostatečnou komunikaci z MZd směrem k pojišťovnám.“ MM: „Tady máte 14 krajů, což odpovídá optimálním menším jednotkám na správu regionální úrovně psychiatrické péče – na regionální úrovni je nutné najít jednotku, která bude změnu řídit. V UK jsme na to měli seminář s týmy pro regionální rozvoj, které se staraly o implementaci strategie na regionální úrovni.“ Komentář účastníků: „Když v regionu, který má 800 tis. Obyvatel máme dvě lůžková zařízení, kdo jim řekne, že se do transformace mají zapojit, když ředitel nechce. To je praktický problém, který řešíme měsíc co měsíc. Zde je nutné posílit sdělení ze strany MZd, neboť jinak mají neformální lídři v komunitě velice komplikované postavení.“
9 z 11
Foto: MZd MM: „Vaše sdělení spouští varovné signály, neboť to vypadá, že jasné sdělení ze strany MZd není. Zde musí být vládní struktura, reportingu řízení kvality, zodpovědností, jinak si budou všichni dělat, co chtějí. Když se dívám na země, kde se podařilo reformu úspěšně implementovat, byly rozděleny do regionů, ty jsou odpovědné za nemocnice a je jasné, kdo je za co odpovědný. Český systém zcela neznám, zatím to vypadá, že je nejasné rozložení autorit.“ Komentář účastníků: „Vedení a řízení se zdá být naší Achillovou patou.“ MM: „Ano, to je hlavní téma naší skupiny. Rozhodně jsem nečekal, že povedu seminář o vedení.“ Komentář účastníků: „Bavíme se o skupině SMI pacientů, důležité je připomenout, že komunitní služby se musí budovat i pro adiktologii, pro dětské pacienty a pro gerontopsychiatrii. Nikdo nevolá po zavírání léčeben, ale MZd stále nepředstavilo podobu léčeben za 10 až 15 let. Není vyřčená jasná vize.“ MM: „Pojďme to řešit na jednoduché úrovni, ponechat páteřní strukturu, neboť vždy lze najít další problémy k řešení.“ Martin Hollý: „Jako ředitelé PN jsme dostali zadání zpracovat transformační plán, ale MZd nedalo zadání, k čemu má transformace směřovat. Jaký je cíl.“ Komentář účastníků: „Problém je právní subjektivita nemocnic, díky tomu máme malý manévrovací prostor, vše musí být prováděno transparentně dle zákona o majetku státu, například nemáme právo dávat majetek státu do korporace s Fokusem. Ani MZd jako zřizovatel nemůže porušit zákon o státním majetku, tím se v debatě dostáváme do vysokých výšin…“ Martin Hollý: „Transformační plán je pouze plán – návrh, jak optimálně zacházet s majetkem. Na papír dá napsat optimální řešení bez ohledu na zákon. A je to důležité napsat, aby to někdo konečně začal řešit.“
10 z 11
Martin Doležal: „Jde o teoretický dokument a nikdo okamžitě neříká, že je nutné to okamžitě začít aplikovat. Majetková a věcná realizace naráží na bariéry, které je však nutné je pojmenovat.“ Komentář účastníků: „Je nutné otevřít alespoň tu diskusi, přiznat, že to bude trvat dlouho a nedělat z transformace nemocnic strašáka. To nám schází. Řada mladých lidí vidí, že systém přežil svůj zenit a rádi chtějí svou kariéru prožít v jiném systému. Pro pacienty platí to, co pro zaměstnance. Ti, kteří strávili v systému dlouho dobu, do nemocnic se vrací.“ MM: „Tato debata je naprosto neoriginální. Vedu ji ve všech zemích. Hodně psychiatrů, hlavně mladých však miluje práci v komunitních týmech. Věřte, že nemusíte nikoho nutit. Hlavní změna to bude pro sestry, psychology a pro sociální pracovníky. Hlavní výzva je změna legislativy, změna financování a vyřešení problémů s vedením.“ Komentář účastníků: „Kdo tedy politicky rozhodne, jaký bude směr transformací institucí pro zajištění přechodu péče z institucí do komunity? Musí rozhodnout MZd.“ Martin Hollý: „Nad transformačními plány je nutné vést diskusi s MZd, se zástupci krajů a odborné společnosti jako o cestě k potřebám pacienta.“ Komentář účastníků: „PN jsou nejzkušenějšími poskytovateli, ale nepřinášejí deinstitucionalizační prvek. Mám tedy překonávat rozpory a spojit se s takovým poskytovatelem, nebo se mám raději spojovat s mladším poskytovatelem, který není tak zatížen?“ MM: „Je třeba pracovat víc svrchu i zdola. ČR mi přijde zvláštní – je tu vysoká úroveň inteligence. ČR je centrem intelektuálního rozvoje, jsou tu velké možnosti (Tony Chad se kvůli tomu naučil česky), i ta debata, kterou tu vedeme je na úžasné úrovni. Domnívám se, že je však třeba přestat se pohybovat na této úžasné intelektuální úrovni a začít pracovat.“
Zapsala: Bc. Vanda Horná Kontroloval: Ing. Martin Doležal
Foto: MZd 11 z 11