WHITE PAPER Procesverbeteringen in de GGZ: inzichten uit de praktijk
Medicore bv, Kanaalweg 29, 3526 KM Utrecht
1. Inleiding Het ministerie van VWS en zorgverzekeraars duwen GGZ-aanbieders in een spagaat tussen enerzijds het beteugelen van de kosten (budgetplafonds) en anderzijds het verhogen van de kwaliteit, onder andere door het eisen van meer direct cliëntgebonden tijd van de hoofdbehandelaar. Een oplossing om uit deze spagaat te komen is het optimaliseren van de bedrijfsprocessen, met als doel om de directe (cliëntgebonden-) tijd per behandelaar te laten stijgen en dus de niet cliëntgebonden tijd en de indirect cliëntgebonden tijd per behandelaar te laten dalen.
2. Leeswijzer Binnen de GGZ zijn er al veel procesoptimalisatieprogramma’s opgestart, met namen als Lean, Lean Six Sigma, Operational Excellence en TPM. Deze hebben meestal een gemeenschappelijk doel, namelijk de GGZ-organisatie in staat stellen om (continue) de huidige processen te evalueren, verbeterpunten op te stellen en door te voeren. Deze whitepaper biedt een overzicht van enkele belangrijke inzichten uit deze procesoptimalisatieprogramma’s in de GGZ. We zetten hierbij bewust geen uitgebreide theoretische modellen uiteen; aan de hand van deze inzichten proberen we op een laagdrempelige wijze een handvat te bieden voor managers bedrijfsvoering die een eerste aanzet willen doen tot procesverbeteringen. Deze inzichten worden zoveel mogelijk geïllustreerd met voorbeelden uit de GGZ-praktijk. Hierbij is het belangrijk om te beseffen dat iets dat bij een andere GGZorganisatie werkte (of juist niet werkte), niet zonder meer van toepassing is in uw organisatie.
3. Zeven inzichten uit de praktijk 3.1 Niet doorvertellen Het overdragen van werkzaamheden tussen de ene medewerker naar de andere medewerker kost tijd en zorgt voor fouten. De theorie leert ons dat bij iedere overdracht de kwaliteit van de informatie met ongeveer 10% afneemt. Veel overdrachtsmomenten zorgen dus voor minder kwaliteit, net als het kinderspelletje waarbij in een cirkel een zin in elkaars oor gefluisterd wordt en er vaak uiteindelijk iets heel anders uitkomt. Het is dus belangrijk om het aantal overdrachtsmomenten te minimaliseren. Dit klinkt erg logisch, maar doordat veel GGZ-organisaties functioneel zijn ingericht is er vaak een scheiding tussen de diverse functiegroepen. Zo wordt het registreren van activiteiten of het versturen van een huisartsenbrief bijvoorbeeld gezien als een administratieve taak en wordt dus uitgevoerd door een administratief medewerker. Hoewel een administratief medewerker een lager uurtarief heeft, kan het over en weer geven van verantwoordelijkheid zorgen voor verborgen kosten: de behandelaar moet aangeven wat er moet gebeuren, de voortgang in de gaten houden en de output controleren. Een voorbeeld is een GGZ-organisatie waar alle externe brieven werden opgesteld door de behandelaar. Vervolgens werden deze brieven gecontroleerd op spelling en afgedrukt door het secretariaat, waarna de behandelaren deze brieven vervolgens weer ondertekenden. Hierdoor ontstond een lange doorlooptijd op brieven wat resulteerde in klachten van huisartsen. Een goede oefening om inzicht te krijgen in de overdrachtsmomenten is het doorlopen van het proces vanuit het oogpunt van de cliënt. Dit kan op papier (zie ook punt zeven), maar ook letterlijk door van kamer naar kamer te lopen. Vraag hierbij telkens welke stappen een medewerker zet en wanneer het werk overgedragen wordt aan de volgende medewerker. De stelregel hierbij is dat als een medewerker de werkzaamheden in relatief korte tijd uit kan voeren, dit de voorkeur geniet boven het overdragen. Bovendien kan ICT hier een belangrijke ondersteunende rol in spelen. Zo kunnen bijvoorbeeld huisartsenbrieven geautomatiseerd worden opgehaald op basis van stamgegevens en verslaglegging, inclusief een spellingscontrole.
Medicore bv, Kanaalweg 29, 3526 KM Utrecht
2
3.2 Proces zoekt baas Iedereen heeft weleens van de stelregel gehoord “vertrouwen is goed, controle is beter”. Het tegengestelde is waar in een efficiënt ingericht proces. Per handeling dient één medewerker verantwoordelijk te zijn. Immers, als iedereen verantwoordelijk is, is dat in de praktijk niemand. Iedereen die bij het proces betrokken is, kent deze verantwoordelijkheid en vertrouwt erop dat hun collega dit volgens de gemaakte afspraken uitvoert. In de praktijk zien we dat er wordt teruggegrepen op het controleren van collega’s indien de verantwoordelijkheden niet goed zijn belegd. Zo zijn er organisaties waar de hoofdbehandelaar alle dossiers vanuit het intaketeam controleert op volledigheid, wat al gauw een half uur per dossier kost. Als we de verantwoordelijkheid benoemen, kunnen we de afspraak maken dat de intakemedewerker het dossier enkel kan overdragen zodra het dossier helemaal compleet is. In bovenstaand voorbeeld betekent dit niet dat het dossier bij de intakemedewerker moet blijven liggen totdat dit compleet is, met als mogelijk gevolg dat er lange wachttijden ontstaan, omdat bijvoorbeeld de eerste ROMmeting niet verricht is. Het gaat er juist om dat er expliciet afspraken worden gemaakt over de verantwoordelijkheid. In dit voorbeeld kan het dossier dus alsnog aan de hoofdbehandelaar worden overgedragen, en zal deze zorg dragen dat de cliënt wordt gewezen op de ROM-meting. Stel uzelf dus de vraag of bij elke processtap één verantwoordelijke benoemd kan worden en of dit duidelijk is bij iedereen in het proces. Is het duidelijk aan welke eisen een dossier dient te voldoen wanneer deze overgedragen mag worden? En in welke mate mag hiervan afgeweken worden? 3.3 Streep door de checklist Om ervoor te zorgen dat er geen fouten worden gemaakt, gebruiken sommige organisaties papieren checklists. Dit is zinvol in het geval van niet veel voorkomende en/of iteratieve processen1, zoals het controleren van een vliegtuig. Ook in de GGZ wordt veel gebruik gemaakt van checklists, om bijvoorbeeld te controleren of protocollen zijn gevolgd, dat aan alle administratieve eisen is voldaan of om te kijken ‘hoever’ een cliënt is in het proces. Stel uzelf de vraag welke checklists er gebruikt worden in uw organisatie. Voegen deze ook allemaal waarde toe? Veel voorkomende en iteratieve processen kunnen wellicht beter ondersteund worden door een zogenaamd (geautomatiseerd) ordersysteem, waarmee de ene medewerker de andere de opdracht geeft om werkzaamheden uit te voeren, een voorbeeld hiervan is het Kanban systeem.2 Als processen minder vaak voorkomen, kan het wel zinvol zijn om een lijst ter geheugensteuntje op te stellen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een lijst met punten waaraan een behandeling dient te voldoen voordat een hoofdbehandelaar deze sluit. 3.4 De waarom-vragen Veel peuters vullen hun hele dag met het stellen van “waarom”-vragen. Deze fase gaat jammer genoeg meestal over als we ouder worden, want veel processen kunnen efficiënter worden ingericht door simpelweg te vragen waarom iets op een bepaalde manier is ingericht. Het idee is dat je bij de bronoorzaak van het probleem komt door telkens ‘waarom’ te vragen. Als de indirecte tijd per behandeling bijvoorbeeld naar beneden gebracht dient te worden, kunnen we op deze manier naar de oorzaken kijken. Waarom wordt er ten opzichte van onze concurrenten meer indirecte tijd per behandeling geregistreerd? Waarom schrijven we veel MDO-tijd? Waarom moeten alle behandelaren hierbij aanwezig zijn? Een voorbeeld hiervan is een GGZ-organisatie die de administratieve lasten omlaag wilde brengen en begon met vragen waarom zaken vastgelegd werden. Zo bleek dat gedurende het intakeproces zaken uitgevraagd worden die niet bijdroegen aan diagnostisering en ook verder in het behandelproces niet meer gebruikt werden.
De stelregel is meer dan 7 processtappen. Dit concept is uitgevonden door de autofabrikant Toyota waarbij fabrieksmedewerkers begonnen met hun werkzaamheden als de medewerker voor hen in het proces een gekleurd kaartje bracht. Hiermee werd aangegeven dat alle stappen volgens afspraak zijn uitgevoerd. 1 2
Medicore bv, Kanaalweg 29, 3526 KM Utrecht
3
3.5 De uitzondering ondergraaft de regel Hoewel het spreekwoord ons verteld dat de uitzondering de regel bevestigd, kan dit ertoe leiden dat processen niet efficiënt worden ingericht. In de complexe wereld van de GGZ kunnen processen al snel worden ingericht om voor alle uitzonderingen een plek te bieden. Begin twintigste eeuw stelde de Italiaan Pareto al vast dat 20% van de oorzaken (of inzet) verantwoordelijk is voor 80% van de resultaten. Het is dus belangrijk om het proces eerst in te richten op de grote groep, en uitzonderingen als zodanig te benoemen. Dit helpt om niet 80% van de tijd te steken in 20% van de resultaten. Een voorbeeld waarbij dit niet helemaal goed ging is de aanpassing van de productstructuur door DBCOnderhoud in 2013 toen er bepaalde diagnoses (zoals relatietherapie) niet meer vergoed werden. Hiervoor is een zeer complexe technische en organisatorische aanpassing gemaakt, waarbij er voor alle uitzonderingen andere regels gehanteerd moesten worden. Toen in 2013 bleek dat dit enkel leidde tot creatieve registraties en dat zelfs de zorgverzekeraars hier geen behoefte aan hadden, heeft DBC-Onderhoud het systeem weer snel versimpeld. Een ander voorbeeld is dat er GGZ-organisaties zijn die als stelregel hebben dat een behandeldossier zo opgebouwd moet zijn dat een andere behandelaar dit direct over kan nemen in geval van ziekte. Vooropgesteld dat het opbouwen van een degelijk (wellicht zelfs gestandaardiseerd) dossier onontbeerlijk is voor een gedegen behandeling, zorgt deze stelregel voor veel administratietijd bij de behandelaar. Als we er vanuit gaan dat een medewerker hopelijk niet te vaak ziek is, en dan bovendien waarschijnlijk ook nog wel een kwartiertje kan bellen met een eventuele vervanger voor een overdracht, lijkt het proces ingericht te zijn op de uitzondering. Heeft u processen die erg complex zijn? Ga dan na of dit komt omdat er plaats is gegeven aan uitzonderingen. Bespreek hoe vaak deze uitzonderingen voorkomen, en plaats ze eventueel in een uitzonderingsprotocol. 3.6 Slim ondersteunen door ICT Een slim ingericht proces kan nog slimmer worden door de ondersteuning van ICT. Ga na welke werkzaamheden uw organisatie veel tijd kosten of veel voorkomen: vaak kunnen ICT-oplossingen hier voordeel bieden. Onderstaand lijstje toont enkele voorbeelden van deze ondersteuning bij GGZ-organisaties. In plaats van alle dossiers te controleren op de eisen die u eraan stelt (bijvoorbeeld over de inzet van een hoofdbehandelaar, de tijdige registratie van een primaire diagnose en het aantal behandelcontacten), kunt u een zogenaamde uitvallijst opstellen, die enkel de behandelingen toont die niet aan uw eisen voldoen. Zorgprofielen met bijbehorende normtijden, activiteitencodes en verslaglegging zorgen ervoor dat er heel snel geregistreerd kan worden. Alleen de uitzonderingen worden aangepast, in plaats van het wiel iedere keer opnieuw uitvinden. Laat de cliënt zelf ook activiteiten uitvoeren, bijvoorbeeld door het online invullen van vragenlijsten en afspraken plannen. Ingevulde dossieritems (zoals reden van aanmelding in een intakeverslag) kunnen automatisch worden opgehaald en aangepast als deze later nogmaals worden gebruikt (bijvoorbeeld in huisartsenbrieven). 3.7 Stop met zwemmen en maak een swimlane Veel van deze lessen kunnen direct toegepast worden op de huidige processen. Niettemin kan het in sommige gevallen handig zijn het proces eerst uit te tekenen, voordat er veranderingen worden aangebracht. Dit kan zorgen voor inzicht in de knelpunten en oplossingen kunnen zo gemakkelijker visueel worden gemaakt en over gedragen. Om het proces inzichtelijk te maken kan er gebruik worden gemaakt van een zogenaamde swimlane. Dit zijn horizontale of verticale banen, waarin het proces wordt uitgebeeld. Als de uitdaging vooral ligt in de afstemming en overdracht tussen de medewerkers, is het handig om één baan per medewerker of rol in te richten. Hierdoor ontstaat inzicht in de contactmomenten en welke informatie benodigd is voor een juiste overdracht. Via deze methode kwam een GGZ-organisatie er achter dat de verschillende functiegroepen amper in elkaars dossier keken, en dus dezelfde informatie vele malen werd uitgevraagd. Ligt de uitdaging in efficiënte verslaglegging, maak dan een baan voor de input, activiteit en output. Eventueel kunnen de verschillende rollen van elkaar worden gescheiden door middel van een andere kleur. Deze swimlane geeft inzicht wanneer wat aan wie wordt uitgevraagd.
Medicore bv, Kanaalweg 29, 3526 KM Utrecht
4
Het is mogelijk om een swimlane alleen op te stellen, om zo snel tot inzichten te komen en de huidige knelpunten te visualiseren voor de organisatie. Daarnaast kan het erg waardevol zijn om deze exercitie te doen met enkele vertegenwoordigers vanuit de organisatie, eventueel ondersteund door een externe procesdeskundige. Dit zorgt voor betere resultaten en vaak al directe quick wins, doordat verschillende functiegroepen bij elkaar worden gezet. En, niet onbelangrijk, omdat medewerkers betrokken zijn geweest bij verbetervoorstellen, zorgt dit ook voor meer acceptatie in de organisatie.
4. Conclusie De resultaten van procesoptimalisatie mogen er zijn: veel van de bovengenoemde GGZ-organisaties merken na relatief kleine aanpassingen in hun proces aansprekende resultaten zoals minder administratieve lasten of een kortere wachtlijst wat leidt tot efficiency met als eindresultaat kostenbesparing. Bovengenoemde inzichten kunnen een eerste aanzet bieden tot het nadenken over processen en hoe deze verbeterd kunnen worden in uw organisatie. In de praktijk merken we dat het simpelweg gaan beginnen aan procesverbeteringen en het plukken van laaghangend fruit kan zorgen voor een omslag in uw organisatie. En dat is waar procesoptimalisatie om draait: het is alleen nuttig als het wordt onderhouden en wordt verankerd in uw organisatie. Medicore heeft jarenlange ervaring in de gezondheidszorg en een gedegen kennis van de meest vooruitstrevende mogelijkheden op ICT-gebied. Inmiddels is Medicore uitgegroeid tot marktleider in EPD’s voor de ambulante GGZ. Naast MC EPD biedt Medicore de Patient Journey om de juiste aansluiting te krijgen op de processen van de opdrachtgever. Hierin staat de reis die de patiënt in het zorgproces aflegt centraal. Op basis van de kernvraag- wat komt de patiënt tegen in het zorgproces en wat is de bijdrage van de professional is te bepalen hoe het EPD ingericht moet worden om het proces optimaal te ondersteunen. Heeft u vragen naar aanleiding van deze whitepaper of wilt u weten wat Medicore voor u kan betekenen? Neem dan contact met ons op. Wij denken graag met u mee. Over Medicore In de snel veranderende zorgmarkt kunnen patiënten, behandelaren en zorginstellingen op ons vertrouwen. Medicore verbindt en ontzorgt met het innovatieve en eigenzinnige MC EPD, zodat zorgverleners kunnen doen wat ze het liefste doen: uitstekende en betaalbare zorg geven aan hun patiënten en cliënten. MC EPD van Medicore is een compleet EPD voor de ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg. Deze web- en cloudbased totaaloplossing voor medische dossiers, zorgadministratie, zorgplanning en e-health ondersteunt behandelaren, managers en medewerkers optimaal. Contactgegevens Medicore Kanaalweg 29 3526 KM Utrecht Algemeen telefoonnummer: 088 – 64 80 700
[email protected] Medicore Support: 088 – 64 80 702
[email protected]
Medicore bv, Kanaalweg 29, 3526 KM Utrecht
5
