WELK OM. Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel. Richtlijnbespreking

WELK OM

Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel

Richtlijnbespreking

DOELEN   rimair P  Bespreken richtlijn S  ecundair  Contact met andere disciplines

Artsen Verstandelijk Gehandicapten

Specialisten Ouderengeneeskunde (Neuro) Psychologen

Maatschappelijk werkers

Psychiaters

Verpleegkundigen

Algemeen artsen

Revalidatieartsen

Huisartsen

Neurologen

en meer…

INHOUD •  Casus •  Richtlijn •  Vragen •  Laatste ontwikkelingen

Inleiding & Definities H1. Neuropsychiatrische gevolgen van NAH H2. Apathie H3. Agressie & Agitatie H4. Stemmingsstoornissen H5. Denk- & Waarnemingsstoornissen H6. Organisatie van de zorg

CASUS 44-JARIGE MAN (I) •  NAH na trauma, emotieregulatie problemen •  Opname Casa Bonita, artikel 60 •  Buurse 3 met IBS i.v.m forse agressie naar verpleging en arts. •  Wilde zelf naar een rustigere woonplek en het liefst naar huis •  Evalueren medicatie •  Benaderingsadviezen

Acetylsalicylzuur 80mg 1dd1 Lorazepam 1mg 2dd1 Metoprolol 100mg 1dd1 Nexium 40mg 1dd1 Seroquel 150mg 2dd1 Broxil 500mg 1dd1 Movicolon 1dd1 sachet Lorazepam 0.5mg 1dd z.n.

RICHTLIJN: ALGEMEEN •  Veel sectoren waar NAH wordt onderzocht en behandeld •  Richtlijn gaat slechts kort in op diagnostiek •  Richtlijn behandelt de cognitieve problematiek niet (andere richtlijnen) •  Er wordt bij de behandeling wel expliciet rekening gehouden met cognitieve stoornissen en eventuele andere gevolgen van het hersenletsel

•  Dementie wordt in deze richtlijn niet meegenomen •  Richtlijn is gericht op leeftijdscategorie 16 jaar en ouder •  Bij kinderen zijn de gevolgen vaak beter te behandelen door beïnvloeding van de leefomgeving

•  Richtlijn neemt de verschillende symptomen als uitgangspunt •  Literatuur uit 1966 – 2004

Geef een definitie van niet aangeboren hersenletsel

VRAAG 1

Co-assistenten

DEFINITIES  Niet aangeboren hersenletsel   iet-aangeboren hersenletsel wil zeggen: beschadiging van het N hersenweefsel door een hersenaandoening die op enig moment na de geboorte is ontstaan en die niet samenhangt met de zwangerschap en bevalling. Door de gevolgen van die beschadiging ontstaat een breuk in de levenslijn. Vaak is er sprake van een complexe combinatie van stoornissen, beperkingen en handicaps, zodat de patiënt en zijn directe omgeving een beroep op meerdere zorgaanbieders moeten doen. (Nederlands Centrum Hersenletsel)

DEFINITIES  Neuropsychiatrische gevolgen  Psychiatrische stoornissen of symptomen als gevolg van hersenweefselbeschadiging of stoornissen in de hersenfuncties.  In de richtlijn worden psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen samengevat als neuropsychiatrische gevolgen van NAH.

H1. NEUROPSYCHIATRISCHE GEVOLGEN VAN NAH •  Zeer moeilijk te behandelen problematiek •  Geen standaard behandelingen voor handen •  Specifieke aanpak en zorg heeft geleid tot steeds meer aparte NAH behandel- of verblijfsafdelingen •  Verschillende neuropsychiatrische stoornissen vaak gelijktijdig aanwezig •  Vrijwel altijd cognitieve stoornissen aanwezig

1 Neuropsychiatrische gevolgen 2 Apathie 3 Agressie&Agitatie 4 Stemmingsstoornissen 5 Denk-&Waarnemingsstoornissen 6 Organisatie

H1. NEUROPSYCHIATRISCHE GEVOLGEN VAN NAH Meetschalen • Goede diagnostiek belangrijk: hoe kan probleemgedrag worden begrepen? • Voor veel vragenlijsten zijn in het Nederlands geen normeringsonderzoeken gedaan. • Per patiënt vaste set meetinstrumenten kiezen Algemeen: Symptom Checklist – 90 (SCL-90) Neuropsychiatric Inventory (NPI) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Hoensbroeckse Beperkingen Schaal Hersenletsel (HBSH)


Neuropsychiatrische syndromen na een beroerte. Syenna Schievink, Elles Douven, Pauline Aalten en Sebastian Köhler. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie, 2015, nr 2, juli.


H1. NEUROPSYCHIATRISCHE GEVOLGEN VAN NAH Niet-medicamenteus •  Omgevingsbeïnvloeding •  Prikkelarme omgeving •  Dagstructuur •  Balans ontspanning en inspanning •  Bejegening: directief en sturend

•  Gedragsmodificatie •  Zeer consistente en consequente aanpak •  1. Antecedente controleprocedures •  2. Contingente reïnforcementprocedures

•  Alles zeer specifiek en setting gebonden

Medicamenteus •  Eenduidige evidence-based richtlijnen en NAHspecifieke medicatie ontbreekt •  Wisselende ervaringen onder specialisten met verschillende medicijnen •  NAH groep gevoeliger voor bijwerkingen •  Start low, go slow

•  Bepaalde medicijnen proberen te vermijden: •  sederende en anti-cholinerge bijwerkingen •  nadelig effect cognitief / motorisch functioneren •  die stemming negatief kunnen beïnvloeden (β-blokkers)


Wat zou jouw advies zijn m.b.t. medicamenteuze therapie bij agressie en agitatie bij NAH?

VRAAG 2

Arts-assistenten


H3. AGRESSIE EN AGITATIE •  Geen medicament consistent effectief •  Vaak geen systematisch evaluatie van behandeling •  Alternatieve oorzaken eerst uitsluiten: •  pijn, delirant gedrag (oa bij incontinentie, urineretentie, infecties, metabole stoornissen, intoxicaties en hypoxie)

•  Onderzoek beperkt: kleine studies, definitie verschillen Reactief: •  Acute agitatie, met gerichte handelingen ! voorkeur niet medicamenteus, behalve bij gevaar dan voorkeur kortwerkend benzodiazepine (lorazepam) of haldol Niet-reactief: •  Acute agitatie, zonder gerichte handelingen ! reageert goed op niet-farmacologische interventies: structuur, geen onverwachte prikkels, aandacht voor oriëntatie 1 Neuropsychiatrische gevolgen 2 Apathie 3 Agressie&Agitatie 4 Stemmingsstoornissen 5 Denk-&Waarnemingsstoornissen 6 Organisatie

ACUUT

Middel

Studie

Benzodiazepines

Algemeen Midazolam

Geen placebo gecontroleerde studies over benzodiazepines Ongecontroleerde en retrospectieve studies

Antipsychotica

Haldol Droperidol

Overig

Propofol

Geen informatie over onderzoeken. Het best onderzochte middel. Prospectieve observationele studie. Niet placebo 5mg i.m.: Reductie van agitatiescore gecontroleerd. N=53 Case study N=3, patiënten met alcoholintoxicatie en agitatie Gunstig effect sedatie met propofol 10mcg/kg/min

Kinon 2004

Olanzepine/Lorazepam Prospectief dubbelblind Haloperidol/Lorazepam

Reductie agitatie tov geen medicatie

Knott 2006

Midazolam Droperidol

Dubbelblind gerandomiseerd Power onvoldoende N=74+79

Nobay 2004

Midazolam Lorazepam Haldol

Gerandomiseerde studie N=111

Stanislav 2000

Droperidol Lorazepam Haloperidol Diphenhydramine

Observationeel cohortonderzoek N=27

6.5 minuten midazolam 5mg 8 minuten droperidol 5mg Na 5 minuten adequate sedatie: Midazolam 44.6% Droperidol 16.5% Na 10 minuten adequate sedatie: Midazolam 55.4% Droperidol 53.2% Risico’s: verlenging QTc interval / aritmie Middel Sedatie in 1. Midazolam 5mg 18 minuten 2. Lorazepam 2mg 28.3 minuten 3. Haldol 5mg 32.2 minuten Effectiviteit vergelijkbaar Middel Sedatie in 1.  Droperidol 27 minuten 2. Lorazepam 35 minuten 3. Haloperidol 43 minuten 3. Diphenhydramine 43 minuten

Resultaten

Gunstig sedatief effect en bijwerkingen profiel


NIET-ACUUT Anti-epileptica

Antidepressiva

Middel Algemeen Carbamazepine Valproïnezuur SSRI’s Sertraline

Amitriptyline Antipsychotica

Algemeen

Bètablokkers

Haloperidol Algemeen

Overigen

Propanolol Methylfenidaat Lithium

Anxiolytica

Amantadine Busperidon

Studie Resultaten Effect niet overtuigend aangetoond, case-studies of retrospectief Azouvi 1999 n=10, prosp open trial 400-800mg/dag kan een positief effect hebben. Richard 2003 Review Bewijsniveau voor carbamazepine is laag. Wroblewiski 1997 n=5 Snel en goed effect bij 5 patiënten Agressie/agitatie zou deels voortkomen uit verlaagd serotoninegehalte, derhalve zouden SSRI’s effectief zijn. Soms is agressie mogelijk een onderdeel van een depressie. Kant 1998, open, niet geblindeerd, casestudies n=13 Positief effect op irritatie en agressie wordt gezien, los van al dan geen stemmingsstoornis Fann 2000, niet gerandomiseerde, enkel geblindeerde, placebo Bij patiënten met depressie na licht traumatisch hersenletsel, studie n=15 significant effect op zowel depressie als o.a. agressie Mysiw 1988, case studies Afname posttraumatische agitatie Slabowicz 1990 Positief effect Atypische middelen voorkeur vanwege geringe bijwerkingen op motoriek en cognitie. Yudofsky 1987, klassieke antipsychotica Werking tegen agressie waarschijnlijk door de sedatie. Rao 1985, retrospectief, traumatisch hersenletsel, n=26 Reductie van agitatie in 96% na start haloperidol Agressie mogelijk door verhoogd noradrenaline. (Szlabowisz 1990) Fleminger 2003, review Betablokker meest effectieve middel bij agitatie en agressie, hoge doseringen tot 520 mg/dag, geen lange termijn effecten bekend. Zou zelf betablokkers niet als 1e keuze voorschrijven, vanwege de bijwerkingen. Elliot 1977, casestudy, n=7 Positieve resultaten, hoge doseringen 60-320mg/dag Mooney 1993, gerandomiseerd, placebogecontroleerd n=19 Significante reductie van agressief gedrag bij 30mg/dag metylfenidaat Glenn 1989 descriptieve studie n=10, Bellus 1996 n=2, Haas Positief effect 1985 n=1 Meythaler 2002, Schneider 1999 Kleine patiënten aantallen, wisselend effect. Ratey 1992 n=2 Serotonerg middel, positief effect op o.a. agressie en agitatie


H3. AGRESSIE EN AGITATIE Acuut: Niet-medicamenteus

A

 Direct algemene maatregelen (adequate pijnstilling, prikkelarm verplegen) en maatregelen tegen additionele oorzaken (urineretentie, hypoxie, hypotensie) toepassen. Ter voorkomen/ verminderen van agitatie en mogelijk maken diagnostiek.  Overweeg inzet paramedici en verpleegkundigen met expertise op dit gebied. Acuut: Medicamenteus

A

 Bij noodzaak sedatie: anesthesioloog van tevoren waarschuwen.  1. Haloperidol 5-20mg i.m of 5mg i.v. Max 20mg/dag  2. Toevoegen lorazepam 0,5-2mg i.m./i.v. of 3. Midazolam 5mg i.m./i.v.  4. Propofol (consult anesthesioloog/intensivist).  Continue begeleiding en bewaking door daarvoor opgeleide mensen, met 1 iemand die dit als hoofdtaak heeft


H3. AGRESSIE EN AGITATIE Niet-acuut/chronisch: Niet-medicamenteus

C A

 Klinische ervaring: Omgevingsbeïnvloeding (fysieke aanpassingen en instrueren behandelteam) is een effectieve interventie ter voorkoming en vermindering van agressie en agitatie. Antecedente controle procedures en contingente reinforcement procedures zijn effectief bij agressie, minder onderzocht bij agitatie  De niet medicamenteuze interventie is een belangrijke 1e stap bij behandeling van agitatie en agressie. Niet-acuut/chronisch: Medicamenteus

C

 Wetenschappelijk onderzoek beperkt. Bètablokkers enig bewijs, echter beperkte studies met hoge doseringen.

A

 Bij keuze medicatie laten leiden door meest prominente bijkomende gedragsverschijnsel. Bij afwezigheid van psychotische/stemming/angst stoornissen: start anticonvulsivum of SSRI. 1 Neuropsychiatrische gevolgen 2 Apathie 3 Agressie&Agitatie 4 Stemmingsstoornissen 5 Denk-&Waarnemingsstoornissen 6 Organisatie

H3. AGRESSIE EN AGITATIE

Zie stroomschema


CASUS 44-JARIGE MAN (II) •  Positieve benadering met humor •  Momenten met rust van de groep •  Momenten van spanning, maar geen agressie meer, rustig aanwezig

Acetylsalicylzuur 80mg 1dd1 Lorazepam 1mg 2dd1 Metoprolol 100mg 1dd1 Nexium 40mg 1dd1 Seroquel 150mg 2dd1 Broxil 500mg 1dd1 Movicolon 1dd1 sachet Lorazepam 0.5mg 1dd z.n.

Wijzigingen: Seroquel net voor opname opgehoogd Lorazepam tijdens opname opgehoogd en weer afgebouwd Vit D gestart

Geef je mening: Moet agressie / agitatie bij NAH binnen een psychiatrische setting behandeld worden?

VRAAG 3

Allen


Mening: Ik heb een goed overzicht van waar ik mijn patiënten met NAH naar toe kan verwijzen voor behandeling, begeleiding of verblijf.

VRAAG 4

Allen


H6. ORGANISATIE VAN DE ZORG Start

Vervolgzorg

Ziekenhuis

Klinisch

Intensivisten, neurologen, neurochirurgen, psychiaters, revalidatieartsen

Poliklinisch (Cognitieve) Revalidatie (Neuro) Psychiatrie

Verpleeghuis

Blijvende zorg

Instellingen Instelling voor verstandelijk gehandicapten Verpleeghuizen Woonvoorm voor lichamelijk gehandicapten RIBW-instellingen

Thuis Huisarts coördinerend Diverse ambulante zorgverlening


H6. ORGANISATIE VAN DE ZORG  De zorg dient vraaggericht te zijn De zorg dient beschikbaar te zijn De zorg dient toegankelijk te zijn Er moet een naadloze overgang te zijn tussen zorgsectoren Er moet deskundige zorg zijn Er moet ook zorg zijn voor de mantelzorgers

C

 Het herkennen en erkennen van neuropsychiatrische gevolgen is onvoldoende gegarandeerd, doordat patiënten in veel verschillende sectoren komen, met slechts zelden specifieke kennis

A

 Regionale zorgnetwerken ontwikkelen, die zorgen voor een optimaal zorgtraject en continuïteit 1 Neuropsychiatrische gevolgen 2 Apathie 3 Agressie&Agitatie 4 Stemmingsstoornissen 5 Denk-&Waarnemingsstoornissen 6 Organisatie

Is er sprake van good-practice op dit gebied in deze regio? Zijn er bijvoorbeeld goede zorgketens bekend?

VRAAG 5

Specialisten


CASUS 44-JARIGE MAN (III) - Verplaatsing naar een zorginstelling voor NAH ging helaas niet door - Nieuwe aanmelding andere woonplek voor NAH zou nog een langere tijd duren - Teruggeplaatst naar Zorggroep Apeldoorn, op andere locatie, ter overbrugging - Inmiddels in Warnsveld?

Moet er een update komen?

VRAAG 6

Allen


LAATSTE ONTWIKKELINGEN  Literatuur uit 1966 – 2004 Uiterlijk in 2011 bepaalt de opdrachtgever of herziening noodzakelijk is.

5

Effectiveness of amantadine hydrochloride in the reduction of chronic traumatic brain injury irritability and aggression. Hammond FM , Bickett AK , Norton JH and Pershad R. Journal of head trauma rehabilitation, 2014, 29, 391 Comparing effects of methylphenidate, sertraline and placebo on neuropsychiatric sequelae in patients with traumatic brain injury. Lee H , Kim SW , Kim JM , Shin IS , Yang SJ and Yoon JS. Human psychopharmacology, 2005, 20(2), 97

1

Neuropsychiatrische syndromen na een beroerte. Syenna Schievink, Elles Douven, Pauline Aalten en Sebastian Köhler. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie, 2015, nr 2, juli.

and behavioral dyscontrol after traumatic brain injury. Arciniegas DB, Wortzel HS. Psychiatr Clin North Am. 2014 Mar; 70 Emotional 37(1):31-53. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury--a state-of-the-art review. Chew E, Zafonte RD. J Rehabil Res Dev. 2009;46(6):851-79.

Ruimte voor discussie, overleg en eventueel de overige hoofdstukken

TOT ZIENS

& bedankt

Wie schrijft er wel eens medicatie voor tegen apathie bij NAH? En wat schrijf je dan voor?

VRAAG 7

Specialisten


H2. APATHIE Niet-medicamenteus

C

 Wetenschappelijke gegevens over niet-medicamenteuze behandeling ontbreken

A

 Bij grote negatieve gevolgen door apathie kan men kiezen voor behandeling met algemene stimulerende en structurerende maatregelen Medicamenteus

C

 Er zijn zeer beperkte aanwijzingen dat medicatie de apathie als gevolg van traumatisch hersenletsel of beroerte kan verminderen

A

 Op basis van de literatuur kan de werkgroep geen eenduidige aanbeveling geven voor medicamenteuze behandeling van apathie


Wordt apathie genoemd in ons eigen GGNet formularium? En zo ja, wat staat er over geschreven?

VRAAG 8

Arts-assistenten


Wat zou je momenteel als 1e keuze voor antidepressivum voorschrijven bij NAH en waarom?

VRAAG 9

Allen


H4. STEMMINGSSTOORNISSEN  Depressie en depressieve stemming

C A

Niet-medicamenteus

 Niet medicamenteus geen bewijs voor werkzaamheid  Geen specifieke aanbevelingen Medicamenteus

C A

 Antidepressiva bij depressie na traumatisch hersenletsel kan zinvol zijn  Gezien bijwerkingenprofiel is de voorkeur voor SSRI met korte T½ (bv citalopram)


H4. STEMMINGSSTOORNISSEN  Emotionele labiliteit Niet-medicamenteus

A

 Bij emotionele labiliteit na een beroerte is informatie aan patiënt en zijn omgeving over de achtergrond hierover aangewezen Medicamenteus

C C A

 Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva effectief zijn bij emotionele labiliteit na een beroerte  En geringe aanwijzingen bij emotionele labiliteit na traumatisch hersenletsel  Indien medicatie wordt overwogen: antidepressiva aanbevolen, voorkeur SSRI


H4. STEMMINGSSTOORNISSEN  Angst

C A

Niet-medicamenteus

 Niet specifiek voor NAH; richtlijn angst: gedragsbeïnvloeding  Volg richtlijn angststoornissen bij angststoornissen / PTSS Medicamenteus

C A

 Geen publicaties specifiek bij hersenletsel patiënten  Volg richtlijn, voorkeur niet-medicamenteuze therapie gezien de bijwerkingen


C A

H5. DENK- EN WAARNEMINGSSTOORNISSE N Niet-medicamenteus

 In de literatuur zijn geen aanwijzingen gevonden over niet-medicamenteuze behandeling van psychose bij NAH  Structurerende maatregelen. Psycho-educatie. Overweeg cognitieve therapie. Medicamenteus

C

 Er is geen bewijs dat antipsychotica werkzaam zijn noch dat ze niet werkzaam zijn.

A

 Terughoudendheid met neuroleptica. Werking goed volgen en bij uitblijven van effect het gebruik stoppen. Zie stroomschema


TOT ZIENS

& bedankt

WELK OM. Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel. Richtlijnbespreking

Recommend Documents