De gevolgen van licht hersenletsel: Renteneurose of postcommotioneel syndroom?

155

De gevolgen van licht hersenletsel: Renteneurose of postcommotioneel syndroom? Bob Teulings, medisch adviseur1 In het verleden werd algemeen aangenomen dat licht traumatisch hersenletsel geen gevolgen had en nog steeds zijn er vele artsen, die deze mening zijn toegedaan. Inmiddels is gebleken dat licht traumatisch hersenletsel de meest voorkomende oorzaak is van neurocognitief disfunctioneren bij jong volwassenen. Door gebruik van helm, autogordel en airbags lijken de gevolgen van het trauma capitis in het verkeer minder ernstig te worden. In vergelijking met vroeger zijn er dus relatief meer lichte dan zware hersenletsels. Verbetering van beeldvormende diagnostiek van hersenen heeft bijgedragen aan het inzicht, dat deze relatief minder ernstige traumatische hersenletsels toch gevolgen hebben die ingrijpend zijn. Behandeling en begeleiding waaronder (neuro)psychologische revalidatie spelen een belangrijke rol. In tegenstelling tot ernstige hersenletsels zijn deze lichte hersenletsels nogal eens aanleiding tot verschillen van inzicht tussen medisch adviseurs van verzekeraars en medisch adviseurs, die vanuit het cliëntperspectief de letselschade behartigen. De laatste jaren zijn er enkele proefschriften verschenen over de gevolgen van (licht) hersenletsel. De stand van zaken wordt weergegeven met het doel de jurist enig inzicht2 daarin te verschaffen. De anatomie aan de hand van enkele letsels. Schedelletsel (trauma capitis) leidt niet vaak tot bewustzijnsverlies. In pakweg een kwart van de schedelletsels gemeld op de eerste hulppost, wordt een hersenschudding gediagnosticeerd en in ongeveer 1-2% ernstiger letsel. Het schedelbot kan breken, een fractuur. Vaak is een fractuur een teken dat de kinetische energie, die op de schedel is uitgeoefend, door het bot is afgeleid. Als er bij forse geweldsinwerking geen fractuur optreedt, kan de kinetische energie worden omgezet in de voor het her-

senweefsel zo gevaarlijke rotatiekrachten of het gevreesd coup/contre-coup-fenomeen, waarover later meer. Als een botdeel naar binnen is gedrukt, bijvoorbeeld door een slag met een fles op het hoofd, spreekt men van een impressiefractuur. Het direct onder het bot liggende hersenvlies (dura mater) is dan vaak beschadigd en het hersenvocht, dat tussen het buitenste en het binnenste hersenvlies aanwezig is, kan worden geïnfecteerd met bacteriën. Buiten de hersenen en de hersenvliezen maar onder het schedeldak kan een bloeding ontstaan, een zogeheten epiduraal haematoom. Het betreft hier een bloeding uit een slagader, derhalve met hoge druk, waardoor de hersenen weggedrukt kunnen worden, waardoor uiterst kwetsbare structuren bekneld kunnen raken. Een van de botten, waarop de hersenen liggen, kan breken: een schedelbasisfractuur. De slechte naam in de volksmond komt niet zozeer voort uit directe schade aan deze schedelbasis, dan wel uit het feit dat een dergelijke fractuur een indicatie is voor een forse geweldsinwerking en dus hersenschade. De schade na een schedeltrauma wordt veroorzaakt door letsel aan de hersenen of aan de zenuwen. In theorie onderscheiden we diffuse beschadigingen en locale beschadigingen van de hersenen. Directe locale letsels komen het meest voor ter hoogte van het voorhoofd en de slaap: de frontale en temporale hersengebieden waar zelfs geringe beschadigingen vrij ernstige gevolgen kunnen hebben voor o.a. cognitie en gedrag. De indirecte letsels, meestal “contre-coup”-beschadigingen genoemd, zijn vaak kleine bloedingen in het hersenweefsel aan de tegenoverliggende zijde van de geweldsinwerking3. Diffuus hersenletsel is meestal het gevolg van deceleratiekrachten4 (‘shearing stress’) zonder locale impact en de

3

2

1

Dit artikel is geen complete opsomming; om didactische redenen werd soms gesimplificeerd. Voor een eerste verdieping verwijs ik gaarne naar het boek van prof.dr.J.M. Minderhoud; ‘Traumatische hersenletsels’. ISBN 90-313-4002-2.

4

Over de oorzaken van een dergelijk letsel bestaat nog steeds discussie. Een belangrijke oorzakelijke factor is in ieder geval de geleiachtige substantie van de hersenmassa met een vertragend effect. Een soortgelijk effect treedt op wanneer men een tik tegen een vissenkom geeft: het water aan de tegenoverliggende zijde spat dan op. meestal lateraal inwerkend

Drs R.I. Teulings, medisch adviseur Reacties naar [email protected]

L&S 2004 nr. 3

5

beperkingen zijn het gevolg van schade aan het netwerk tussen de hersencellen.

score van maximaal 15 punten. Een lage score betekent een slechte prognose.

De verbinding tussen ruggenmerg en hersenen wordt gevormd door de hoog in de nek gelegen hersenstam. Dit deel van de hersenen is belangrijk, omdat het in de ontwikkeling van de mens (fylogenetisch) zeer oud is en dus vele vitale functies herbergt zoals het ademhalingscentrum, maar ook omdat zenuwen naar de zo belangrijke zintuigen in het hoofd hier al uit het centrale zenuwstelsel treden. De hersenstam is goed beschermd vanwege de centrale ligging. Indien de hersenstam toch beschadigd raakt, hebben we vrijwel altijd te doen met zwaar hersenletsel.

De arts kan de ernst van hersenletsel ook betrouwbaar inschatten op basis van de duur van de bewusteloosheid, de duur van het geheugenverlies vóór of na het ongeval (=PTA of posttraumatische amnesie6) en de neurologische verschijnselen. Bij verwardheid is de inprenting (meestal) gestoord, zodat over die periode een amnesie mag worden aangenomen. Minderhoud toonde reeds in de tachtiger jaren aan dat bij de groep patiënten met een slechte outcome maar met een korte bewusteloosheid, juist de posttraumatische verwardheid (onevenredig) lang was. Ook bestaat er een verband tussen de duur van de verwardheid (PTA) en problemen in de cognitie en daarvan afgeleide functies zoals werkhervatting.

Geheugenverlies over de periode na het trauma treedt evenals bewustzijnsverlies op door een functionele stoornis in de hersenstam5 en vormt dus een indirecte ‘predictor of outcome’. De kliniek Om praktische redenen dient de behandelend arts snel inzicht te krijgen in de ernst van de traumatische hersenbeschadiging. Direct na een ongeval geeft de Glascow Coma Schaal ruwe informatie over de ernst van het hersenletsel: een optelling van gescoorde oogbewegingen, motoriek en spraak leiden tot een Eye Movement Verbal Hersenletsel Licht* Middelzwaar Ernstig *

GCS 13-15 13-14 9-12 <9

PTA Geen <60’ > >

Verwardheid en cognitieve functiestoornissen in de acute, posttraumatische periode worden in de regel veroorzaakt door functiestoornissen in de hersenschors. Als de klinische gegevens bekend zijn, wordt de ernst van het hersenletsel7 ingeschat:

Nederlandse naam hersenschudding hersenkneuzing

Medisch Commotio Contusio

Anglo-saksisch Minor head injury. Mild head injury.

The Head Injurie Interdisciplinary Specials Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine legt de grens bij 30’bewusteloosheid, GCS 13-15 en voorbijgaand focale uitval met een PTA < 24 uur.

Licht hersenletsel567 Van een commotio cerebri, een hersenschudding, spreekt men indien de bewusteloosheid minder dan een kwartier en/of de verwardheid of de PTA minder dan een uur heeft geduurd. Doorgaans ontbreken focale uitvalsverschijnselen. De term impliceert een slechts tijdelijke disfunctie van de hersenen zonder hersenschade en leidt (dus) in een enkel geval tot semantische verwarring8. Drie maanden na een commotio heeft ruim driekwart van de patiënten nog hoofdpijnen en klagen ongeveer 2 van de 3 patiënten nog over geheugenstoornissen. Na

5 6

in casu de formatio reticularis Een betere term is anterograde amnesie: de periode na het ongeval waarin de herinnering nog niet is hersteld; geboortedatum, plaats en tijdschatting zijn veelal nog niet hersteld. Retrograde amnesie komt ook voor: het verlies van geheugen vóór het ongeval maar vormt een minder betrouwbare maat voor de ernst van het trauma. Er is bv.geen consensus over de definitie van ‘mild traumatisch hersenletsel’. Reeds in 1968 werd immers al melding gemaakt van microscopische beschadigingen bij een commotio.

7 8

6

een half jaar resteert ‘slechts’ een verhoogde gevoeligheid voor deze klachten. Van een contusio cerebri, een hersenkneuzing, spreken we als de bewusteloosheid meer dan een kwartier en/of de PTA langer dan een uur heeft geduurd. Het beeld wordt veroorzaakt door een focale beschadiging van de hersenen. Hierbij worden morfologische veranderingen in het hersenweefsel gezien, zoals bijvoorbeeld juist zichtbare (macroscopische) puntbloedingen in het hersenoppervlak, de grijze stof, en/of oedeem. De functie die afhankelijk is van het beschadigde hersengedeelte, kan kort- of langdurend uitvallen. Een fronto-temporale contusie9, dus een kneuzing van de hersenen in het voorhoofd en/of ter hoogte van de slaap, wordt gekenmerkt door gedragstoornissen zoals onrust, prikkelbaarheid en agitatie kort na het ongeval en de genoemde langdurige PTA in vergelijking met korte of afwezige bewusteloosheid. Later zien we lokale stoornissen op het EEG, mentale en cognitieve klach9

Frontale, temporale en frontotemporale contusies

L&S 2004 nr. 3

ten10 waaronder stoornissen in geheugen, aandacht en concentratie, prikkelbaarheid en planmatig handelen.

zijn er sterke aanwijzingen voor posttraumatische hersenafwijkingen bij deze patiënten.

Een contusie van het binnenoor/ het evenwichtsapparaat leidt tot evenwicht- en/of gehoorstoornissen. Braken direct na het trauma lijkt geassocieerd met duizeligheidklachten op langere termijn en zou kunnen worden verklaard door een contusie van het evenwichtsorgaan.

Zes maanden na het ongeval rapporteert een kwart van de patiënten met licht hersenletsel nog klachten. De algehele mentale en fysieke gezondheidstoestand in deze groep is significant slechter. In de algemene praktijk zijn er, buiten het neuropsychologisch onderzoek waarbij de reactietijdtest belangrijk is, nog nauwelijks onderscheidende testen13.

Van een postcommotioneel syndroom (PCS) spreekt men als er na langere tijd nog bezwaarlijke11 klachten bestaan als hoofdpijn, duizeligheid, overgevoeligheid voor geluid of licht, moeheid, concentratiestoornissen en geheugenverlies, angst en prikkelbaarheid, moeite met zien en slapeloosheid. Onderzoek Beeldvorming in het acute stadium heeft tot doel de ernst van het hersenletsel te objectiveren en te visualiseren teneinde de patiënt adequaat te kunnen behandelen (b.v. het stoppen van bloedverlies d.m.v. neurochirurgie). Bij blijvende klachten kan het een middel zijn om de prognose te optimaliseren. Röntgenopnamen van de schedel zijn niet geschikt om hersenletsel uit te sluiten. Het merendeel van patiënten met hersenletsel heeft geen schedelfractuur, zodat het nodig kan zijn een CT-scan te maken. Dit laatste gaat snel en geeft voldoende informatie in het acute stadium. Indicaties om een CT-scan te maken zijn grofweg een GCS< 15 gecombineerd met focale uitvalsverschijnselen, schedelfracturen of persisterend braken12 en hoofdpijn. Kleine beschadigingen en diffuse beschadigingen zoals boven beschreven worden echter niet altijd gezien op de CT-scan, de sensitiviteit is dus lager dan bij een MRI-scan, die deze beschadigingen veel beter visualiseert. Van de patiënten met de klinische diagnose licht hersenletsel en een normale CT-scan blijken maar liefst tussen de 10 en 30% toch posttraumatische veranderingen te tonen op een MRI-scan: bij vóórtdurende klachten is het dus goed te beseffen dat de waarde van een niet afwijkende CT-scan beperkt is. Alhoewel een SPECT-scan in Nederland nog zelden wordt toegepast, is al wel duidelijk dat de SPECT-scan veel gevoeliger is dan de MRI-scan. Een hersenfilm (EEG) is nauwelijks geïndiceerd bij licht hersenletsel. Serummarkers (zoals b.v. S-100B) zijn bepaalde eiwitten in het bloed die indicatief zijn voor beschadiging van zenuwweefsel. De bepaling wordt (nog) voornamelijk gebruikt voor onderzoek, maar lijkt een goede indicator te zijn voor de omvang van hersenschade.

De aanwezigheid van hoofdpijn op de eerste hulppost, in combinatie met misselijkheid en duizeligheid, zijn indicatief voor aanhoudende klachten na een half jaar. De helft van de patiënten14 met deze drie klachten heeft na een half jaar nog steeds allerlei klachten waaronder hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. De andere helft is volledig hersteld15. Recent is beschreven dat een kwart van de patiënten na een licht hersenletsel reukstoornissen heeft16, hetgeen een bevestiging lijkt te zijn voor de hypothese dat een relatief mild trauma hersenstructuren kan beschadigen tussen de uiteinden van de reukzenuw en de frontale structuren in de hersenschedel. De late gevolgen van licht hersenletsel bij kinderen zijn nog moeilijker in te schatten. Niet zelden openbaren de eerste problemen zich pas in de adolescentie en worden als puberteitsperikelen afgedaan. Meerdere medisch adviseurs zijn van mening dat gedegen (neuropsychologisch) onderzoek is geïndiceerd, ook al meldt de curatieve sector dat cliëntje geheel is genezen. Beschouwing Het blijft onduidelijk of posttraumatische klachten na licht hersenletsel vooral worden veroorzaakt door hersenbeschadiging of door factoren zoals ongevalservaring, psychologische, emotionele factoren of motivatie. In een deel van deze groep kan beschadiging van de hersenen worden aangetoond met behulp van MRI en biochemische markers in het bloed. In de praktijk van alledag vangt de (orthopedisch) chirurg de meeste ongevalslachtoffers op. Doordat de verwardheid dan inmiddels is verdwenen, worden patiënten na het verzorgen van de meestal oppervlakkige wonden naar huis gezonden met een wekadvies en slechts zelden ter observatie opgenomen. Geen functie-uitval betekent meestal geen (vervolg)consult bij de neuroloog en in een 13

Etiologie & Prognose Alhoewel ook psychologische factoren, leeftijd en opleiding een rol lijken te spelen in de etiologie van het PCS, 14 15 10 11 12

J. van der Naalt, ‘Mild to moderate head injury’, Proefschrift 2000 Zie ook de NVvN richtlijnen. De concentratie van serummarkers S-100B vertoont een hoge correlatie met braken.

L&S 2004 nr. 3

16

Ondanks de hoge verwachtingen van de metingen van de totale hoeveelheid witte stof in de hersenen zoals beschreven in de het proefschrift van P.A.M. Hofman, ‘Brain Imaging in Mild Traumatic Brain Injury and Neuropschiatric disordes: a Quantitative MRI Study’, ISBN 90-9013654-1 Genoemde percentages zijn sterk afhankelijk van de gebruikte definitie van licht hersenletsel. Bij twee symptomen op de eerste hulp is dit 62% en bij éen symptoom is dit 77%, bij ontbreken van symptomen is er een kans van 80% op volledig herstel na een half jaar. J.R. de Kruijk, ‘Mild Traumatic Brain Injury’ Proefschrift 2001 ISBN 90-5278-332-2.

7

enkel geval een eenmalige controle, waarbij aan de patiënt wordt meegedeeld dat hij na drie maanden écht weer helemaal de oude zal zijn. Pas na (veel) langere tijd en bij persisteren van de klachten wordt dan een neurologische consultatie verricht. Tegen die tijd is het welbevinden soms dramatisch afgenomen en zijn de sociale en maatschappelijke gevolgen schrijnend. Bekend is dat een goede voorlichting en begeleiding betere resultaten oplevert. Het vermogen van de patiënt om goed om te gaan met klachten, kortgezegd ‘coping’, zou dan doorslaggevend zijn, bewezen is dit nog zeker niet. Uit vele studies is echter wel degelijk gebleken dat naast de ernst van het hersenletsel de lange termijn beperkingen mede bepaald worden door de sociale en emotionele variabelen. Bij het bepalen van de omvang van de schade dient dus allereerst bepaald te worden of deze variabelen het gevolg zijn van het ongeval. De vraag of de sociale en emotionele variabelen ook zonder ongeval tot dergelijke beperkingen hadden geleid, moet voor zover mogelijk beantwoord worden17. Het coping proces, de omgang met klachten, wordt dus niet alleen beïnvloed door persoonlijkheidskenmerken, maar ook door de mate van zekerheid in economisch en sociaal opzicht. Fysieke of mentale klachten als gevolg van de enorme inspanningen om weer een normaal leven op te bouwen, zich terug te vechten in het bedrijf etcetera, dienen als zodanig benoemd te worden. Het slecht(s) benoemen van deze fenomenen door uit de tekstverwerker afkomstige termen als operante conditionering en somatisatie, zoals wij standaard aantreffen in rapporten van regionale advies centra, is verwijtbaar als er niet een sluitende onderbouwing van dergelijke diagnosen is gegeven en als ze niet nader in een context zijn geplaatst.

17

8

Waarbij voor de vaststelling van het medisch oorzakelijk verband de begrippen ‘zelfstandige oorzakelijkheid’ en ‘onvoldoende voorwaarde’ ook voor de medisch adviseur van belang kunnen zijn. Ik verwijs naar de artikelen van prof. mr. A.J. Akkermans en mr. A.J. Van, in TVP 2003, nr. 4.

We mogen niet vergeten dat het resultaat van inspanningen kan worden doorkruist door uiterst subtiele lokale beschadigingen, die niet worden gemeten d.m.v. de GCS of de PTA. Bij goed lezen van het (klinisch) dossier wordt hersenschade aannemelijk als er bijvoorbeeld sprake is van langdurige onrust of agressief gedrag in de direct posttraumatische fase. Door gedegen kennis van het licht traumatisch hersenletsel en de waarde van de hierboven beschreven variabelen kunnen de medisch adviseurs dus veel discussie voorkómen. Mijn conclusie moge duidelijk zijn. Het in het zogenaamde renteneurose-arrest18 aangehaalde hoofdstuk ‘traumatische neurosen na een trauma capitis’ dat 35 jaar geleden werd geschreven door prof.dr. P.C. Kuiper is (gedeeltelijk) achterhaald nu er evidence based aanwijzingen zijn voor het feit, dat ook licht schedelletsel aanleiding kan geven tot invaliderende klachten met onweerlegbare bewijzen voor hersenletsel. De laatste zinnen in mijn (oude) studieboek ‘Neurosenleer’19 blijven echter grotendeels geldig: “Het is een zware verantwoordelijkheid die hier op de keurend artsen rust: deze hebben er voor te vechten dat de patiënten geen onrecht en onnodig leed wordt aangedaan. De psychismen bij de rente-neurotici komen overeen met de bij de verschillende neurosen aan de orde gestelde psychismen. Dat een goede differentiële diagnose ten opzichte van lichamelijke ziekte noodzakelijk is, moge ten overvloede worden opgemerkt, voorts late men zich leiden door inzicht in dynamiek en genese.” De belangrijkste bevinding is echter dat op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten bewijs is verkregen dat de ‘genezing belemmerende omstandigheid’20, niet altijd een ”hersenkronkel” is maar een traumatische hersenbeschadiging, zeker overwogen moet worden!

18 19 20

Nederlandse Jurisprudentie 1986, nr. 137 blz. 506 e.v. ISBN 90-6001-074-4, vijfde bijdruk 1980, pagina 216. zoals ‘de predisponerende factor’ in het renteneurose-arrest wordt omschreven.

L&S 2004 nr. 3

„ NASCHRIFT Wat is een renteneurose? Het begrip renteneurose wordt niet meer gebruikt. Het wordt niet genoemd in DSM IV. Zoekend naar een definitie kom ik voornamelijk omschrijvingen tegen en nauwelijks bruikbare definities. Uit het voor juristen zo belangrijke renteneurose-arrest selecteer ik de volgende zinsdelen: • De neurotische behoefte van het slachtoffer (van een opzettelijke onrechtmatige daad) een vergoeding te verkrijgen • Een psychische reactie op een ongeval welke reactie inherent is aan een inadequate persoonlijkheidsstructuur • Functionele zenuwstoornissen welke blijven bestaan ter wille van het ontvangen van ziektegelduitkeringen • Psychische fixatie aan de toestand van (vermeende) invaliditeit waarvoor een “rente”, een financiële ondersteuning, wordt uitgekeerd • een geestesziekte waarbij de lijder na een ongeval ziek blijft om de schadevergoeding te kunnen blijven opstrijken • een vaak chronisch neurotische reactie...in aansluiting aan een –in feite meestal onbetekenend ongeval ...indien het directe of indirecte doel een uitkering is, die vaak meer een erkenning dan een materieel gewin betekent De gebruikte omschrijvingen in het arrest geven geen antwoord op de vraag of deze wijze van reageren pre-existent was of dat betrokkene gepredisponeerd was tot een dergelijke reactie of dat deze wijze van reageren “geheel op zichzelf staand” is. Om antwoord te krijgen op die essentiële vragen moet eerst het onderliggende mechanisme worden benoemd. Bob Teulings

L&S 2004 nr. 3

9