37 Burgers JS, Van Everdingen JJ. Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO platform. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2057-9. 38 Donaldson LJ, Hayes JH, Barton AG, Howel D, Hawthorne M. Impact of clinical practice guidelines on clinicians’ behaviour: Tonsillectomy in children. J Otolaryngol 1999;28:24-30. 39 O’Connor PJ, Amundson G, Christianson J. Performance failure of an
evidence-based upper respiratory infection clinical guideline. J Fam Pract 1999;48:690-7. 40 Wensing M, Van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: Which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7. 41 Bruijnzeels MA.. Het kind bij de huisarts. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2003.
Klinische les
De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een onderschat probleem in de huisartsenpraktijk? MCJ Vugts, GJ Geurtsen, JD Martina, VF Voerman, MP Rulkens, AY Kuiper Inleiding Niet-aangeboren hersenletsel is hersenletsel dat niet vóór, tijdens of direct na de geboorte is ontstaan en dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn. Het hersenletsel kan een traumatische of een niet-traumatische oorzaak hebben; in het eerstgenoemde geval spreekt men van traumatisch hersenletsel (THL). De meerderheid van de THL-patiënten wordt, na het verlaten van het ziekenhuis, niet nabehandeld of wordt alleen gezien Samenvatting Vugts MCJ, Geurtsen GJ, Martina JD, Voerman VF, Rulkens MP, Kuiper AY. De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een onderschat probleem in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet 2005;48(11):576-80. Na een schedeltrauma komen frequent lichamelijke, cognitieve of psychische klachten voor. Door tijdig patiënten met mogelijk hersenletsel te herkennen en te begeleiden kan de huisarts voorkomen dat posttraumatische klachten chronisch worden. Desondanks zal de maatschappelijke reïntegratie bij een deel van de patiënten met traumatisch hersenletsel mislukken. Dergelijke patiënten komen in aanmerking voor behandeling en begeleiding door een revalidatieteam dat gespecialiseerd is in de late gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel.
Casus
Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Postbus 9044, 6800 GG Arnhem: M.C.J. Vugts, revalidatiearts i.o., G.J. Geurtsen, neuropsycholoog/GZ-psycholoog, dr. J.D. Martina, dr. V.F. Voerman, M.P. Rulkens, revalidatieartsen; A.Y. Kuiper, huisarts. Correspondentie:
[email protected] Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
576
door de huisarts. Een deel van de THL-patiënten houdt echter zodanige restverschijnselen dat zij maatschappelijk vastlopen; velen van hen hebben langdurig met klachten rondgelopen voordat deze herkend worden als gevolgen van het hersenletsel. De huisarts heeft een belangrijke rol in het signaleren van de restverschijnselen en maatschappelijke problemen die het gevolg kunnen zijn van THL. In deze klinische les staan we stil bij de mogelijke gevolgen van THL en geven de huisarts handvatten die kunnen bijdragen aan de diagnosestelling van de late gevolgen van THL. Daarbij geven we aan wat de indicaties zijn om de patiënt voor diagnostiek en/of behandeling te verwijzen naar een revalidatiecentrum.
De 20-jarige Sonja Kopnagel komt op het spreekuur van de huisarts vanwege angst om, met name in het donker, alleen te blijven. Ze woont nog thuis. Zij is bekend met tal van lichamelijke klachten zoals snelle vermoeidheid, diffuse thoracale pijnklachten, pijn in schouders, nek en hoofd en obstipatie. Als gevolg van de klachten neemt zij steeds meer rust. Daardoor heeft zij, inmiddels voor de tweede keer, een middelbare beroepsopleiding moeten staken. Haar voorheen drukke sociale leven heeft zij tot een minimum beperkt. Sonja voelt zich hulpeloos en heeft geen idee hoe het leven te ordenen. De voorgeschiedenis meldt vier jaar eerder een contusio cerebri. Sonja lag na een onduidelijk ongeluk bewusteloos naast haar fiets. De comaduur was maximaal een paar uur, de posttraumatische amnesie duurde ongeveer twee weken en er was sprake van een amnesie voor het ongeval. Een CT-scan toonde een hypodensiteit temporaal links; een vier weken later gemaakte scan toonde geen
48(11) oktober 2005
Huisarts & Wetenschap
afwijkingen meer. Tijdens de revalidatiebehandeling was er sprake van discrete coördinatiestoornissen en milde cognitieve stoornissen. Met kortdurende studiebegeleiding kon patiënte geleidelijk haar opleiding hervatten; zij en haar ouders zagen geen noodzaak voor langdurige studiebegeleiding. Nu maakt Sonja een nerveuze en hulpeloze indruk; vitaal-depressieve symptomen ontbreken. Bij navraag ervaart zij lichte geheugenproblemen. De huisarts verwijst haar naar een maatschappelijk werker om weer grip op het leven te leren krijgen. Ondanks de contacten met de maatschappelijk werker verslechteren de lichamelijke en psychische klachten zodanig dat het gezin zich geheel moet aanpassen aan de beperkte belastbaarheid van Sonja. Zij ligt vaak in bed vanwege de lichamelijke klachten, waarbij altijd een van de ouders thuis moet blijven om te voorkomen dat zij in paniek raakt. Omdat zowel Sonja als de ouders dreigen vast te lopen, verwijst de huisarts haar naar een revalidatiearts met de vraagstelling of er een indicatie is voor een multidisciplinaire behandeling. Deze herkent het klachtenpatroon als de late gevolgen van traumatisch hersenletsel en verwijst patiënte voor een klinische revalidatiebehandeling.
Voorkomen en impact In de gemiddelde huisartsenpraktijk ziet een huisarts jaarlijks minimaal één patiënt met een contusio cerebri en drie patiënten met een commotio cerebri.1,2 Na een contusio cerebri heeft 67% van de patiënten, 3 tot 7 jaar na het trauma, nog klachten. Bij ten minste 41% van de contusiopatiënten vormen deze klachten een belemmering voor het sociaal-maatschappelijk functioneren. Na een commotio cerebri houdt circa 15% van de patiënten langdurig last van een scala aan klachten en wordt het sociaal-maatschappelijk functioneren frequent nadelig beïnvloed.3
De kern Traumatisch hersenletsel kan leiden tot chronische posttraumatische klachten. Chronische posttraumatische klachten kunnen sterk invaliderend zijn. Goede voorlichting en begeleiding kan sociaal-maatschappelijk disfunctioneren voorkomen. De huisarts speelt een belangrijke rol in het opsporen en begeleiden van patiënten met traumatisch hersenletsel. Bij een (dreigend) sociaal-maatschappelijk disfunctioneren is verwijzing naar een revalidatiearts geïndiceerd. Vroege restverschijnselen na traumatisch hersenletsel
Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen lichamelijke, cognitieve en psychische restverschijnselen voorkomen. Naast hoofdpijnklachten, die veelal centraal staan in het klachtenpatroon, komen nek/schouderpijn, rugpijn en pijn in een extremiteit voor.4 Andere lichamelijke restverschijnselen zijn: snelle vermoeidheid, zintuiglijke stoornissen, spasticiteit, krachtverlies en coördinatiestoornissen. Seksuele stoornissen komen vaak voor en kunnen variëren van libidoverlies en erectiele stoornissen tot seksuele ontremdheid.5 Cognitieve stoornissen bestaan veelal uit een vertraagd tempo van informatieverwerking, aandacht- en concentratiezwakte, verminderd probleemoplossend en planningsvermogen, geheugenproblemen en initiatiefverlies. Het ziekte-inzicht kan beperkt zijn. Stemmingswisselingen, onrust en agitatie, ongerichte motorische en verbale agressie, en emotionele vervlakking komen voor. Late gevolgen van hersenletsel
De restverschijnselen, met name de cognitieve en stemmingsproblemen, veroorzaken frequent problemen op het gebied van wonen, dagbesteding en het sociaal-emotioneel functioneren. Een deel van de THL-patiënten blijkt zonder revalidatiebehandeKlinisch beeld en diagnostiek ling niet meer in staat om zelfstandig te wonen of terug te keren Indeling van schedelhersenletsel in het arbeidsproces. Indien THL-patiënten terugkeren in hun Traumatisch hersenletsel wordt met behulp van de duur van de oude baan kost het hen vaak meer tijd en energie om het preposttraumatische amnesie (PTA) en de duur van de bewustemorbide prestatieniveau te halen en vervolgens te behouden. In loosheid ingedeeld in ernstig, middelzwaar en mild hersenletsel de vrijetijdsbesteding worden THL-patiënten beperkt door onder (tabel 1). andere verlies aan vaardigheden en initiatiefarmoede. De hobTabel 1 Indeling van schedelhersenletsel by’s zijn vaak passieve activiteiIndeling EMV†-score Subcategorieën Criteria subcategorieën ten zoals televisiekijken en naar * ernstig EMV ≤ 8 middelzwaar* EMV = 9-12 muziek luisteren. Het aangaan mild EMV = 13-15 categorie 1, trauma capitis EMV=15 en onderhouden van sociale con− geen bewusteloosheid of PTA − geen risicofactoren‡ tacten wordt bemoeilijkt doorcategorie 2, commotio cerebri EMV=15 − bewusteloosheid <15 min. dat cognitieve stoornissen en − PTA < 60 min. gedragsproblemen interfereren − geen risicofactoren categorie 3*, contusio cerebri EMV=15 met risicofactoren of met algemeen sociaal aanvaard EMV=13-14 gedrag.6 Vereenzaming is dan ook * Contusio cerebri: ernstig, middelzwaar én mild categorie 3 schedelhersenletsel. † EMV: Glasgow Coma Scale: eye, motor, verbal. vaak een laat gevolg van hersen‡ Risicofactoren: hoogenergetisch trauma, focale uitval, verwardheid, vroeg insult (< 1 week), klinische tekenen van schedel- of letsel. De gevoelens van afwijzing impressiefractuur, persisterend braken, progressieve hoofdpijn en stollingsstoornissen. door het verlies aan sociale steun Huisarts & Wetenschap
48(11) oktober 2005
577
en het ontbreken van een zinvolle dagbesteding dragen bij aan de lage zelfwaarde van THL-patiënten. Secundaire depressieve klachten, al dan niet gepaard met angsten, komen zowel bij THLpatiënten als in hun directe omgeving veelvuldig voor.7 Presentatie bij de huisarts
Omdat de teruggang in het functioneren bij Sonja Kopnagel is ontstaan na een contusio cerebri, is de link met het hersenletsel vrij makkelijk te maken. Niet van alle patiënten is de voorgeschiedenis zo uitgebreid bekend als bij Sonja. Tal van patiënten die een hoofdtrauma in de voorgeschiedenis hebben, melden zich met chronische klachten die kunnen passen bij de gevolgen van THL. Aangezien de therapeutische interventie verschilt, is het van belang om te differentiëren tussen een THL-patiënt met persisterende traumatische klachten en een patiënt met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten waarbij de relatie met het vroegere hoofdtrauma onaannemelijk is.8 Door de cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen kunnen THL-patiënten nieuwe copingstrategieën moeilijker of zelfs niet leren. Omdat een deel van de THL-patiënten blijvend begeleiding nodig heeft om sociaal-maatschappelijk goed te functioneren is het noodzakelijk THL-patiënten tijdig te herkennen. Hoewel het moeilijk is, en ook zal blijven, om uit de grote groep traumapatiënten degenen met mogelijk hersenletsel te selecteren, zijn er echter toch een aantal handvatten te geven.
De rol van de huisarts Differentiële diagnostiek
Anamnese Het ontbreken van hoofdletsel maakt hersenletsel onwaarschijnlijk. Indien er geen sprake is van bewustzijnsverlies of veranderingen, en andere symptomatologie ontbreekt, is er geen sprake van THL.9 Retrospectieve schattingen van de duur van de bewusteloosheid en de PTA door de patiënt zelf zijn onbetrouwbaar. Ongevalskenmerken zoals een hoogenergetisch trauma of zijdelingse en rotatoire hoofdbewegingen tijdens het trauma vormen een aanwijzing voor THL.10,11 De aanwezigheid van een schedel(basis)fractuur, posttraumatische insulten, persisterend braken en/of progressieve hoofdpijnklachten in de acute fase doet THL vermoeden.9-11 Focale uitvalsverschijnselen en uitval van hersenzenuwen in de acute fase zijn eveneens belangrijke aanwijzingen voor het bestaan van THL. Afwijkingen bij aanvullend onderzoek (CT- en MRI-cerebrum) bevestigen de aanwezigheid van THL. Het ontbreken van laesies op een CT-cerebrum sluit cerebrale pathologie echter niet uit, zeker niet als de scan na de acute fase wordt gemaakt.9 Bij Sonja toonde een CT-cerebrum vier weken na het trauma geen afwijkingen meer. De aanwezigheid van THL is aannemelijker als de klachten al direct na het trauma aanwezig zijn en als deze gepaard gaan met neuropsychologische functiestoornissen – anosmie kan duiden op ernstig hersenletsel. Men kan THL-patiënten onderscheiden van patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten doordat laatstgenoemde patiënten direct na het trauma geen klachten hebben;
578
bij hen ontwikkelt zich pas later een beeld van toenemende klachten en ontbreekt veelal de amnesie voor het ongeluk. Een nadere analyse van het klachtenpatroon kan een verdere bijdrage leveren aan de differentiatie. Met betrekking tot somatische klachten melden THL-patienten vaker klachten van overgevoeligheid voor licht en/of geluid. Zij melden ook vaker cognitieve problemen, terwijl patiënten met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten vaker emotionele problemen ervaren (somberheid, traumatische herinneringen, suïcidale gedachten/ideeën)3,8,12 Cognitieve problemen en gedragsveranderingen worden niet alleen gemeld na een schedel(hersen)trauma, maar ook bij stemmings- en angststoornissen; de arts moet hier dan ook gericht naar vragen en erop verdacht zijn dat dergelijke stoornissen, net als bij Sonja, secundair aan hersenletsel kunnen ontstaan. Bij patiënten die naast cognitieve klachten veel emotionele klachten hebben en die een voorgeschiedenis hebben van multiple life events, stemmingsstoornissen, angststoornissen en/of sociale problemen, zal men in het algemeen allereerst moeten denken aan psychosociale en/of sociaal-maatschappelijke problematiek indien in die voorgeschiedenis geen evidente aanwijzingen voor THL te vinden zijn. Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek kan behulpzaam zijn bij het differentiëren tussen patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten en THL-patiënten. Bij THL-patiënten kunnen motorische symptomen aanwezig zijn die passen bij een laesie van het centrale motorische neuron. Evidente uitvalsverschijnselen zijn echter niet altijd aanwezig. Manuele spierkrachttests kunnen een discrete parese vaak niet aantonen. Functionele tests, zoals de proef van Barré of het hielheffen (normaal is 25 keer), zijn in dergelijke situaties mogelijk informatiever.13 Een verhoogde spiertonus (meestal in de elleboog en enkel), afwijkende peesreflexen of een pathologische voetzoolreflex (Babinski) wijst op de mogelijkheid van hersenletsel. De snelheid waarmee een handeling wordt uitgevoerd (vingertopneusproef, kniehakproef) lijkt een betrouwbaarder criterium te zijn dan de kwaliteit van de beweging (hypermetrie en/ of tremor).14,15 Snelle repeterende bewegingen van bijvoorbeeld pols, hand of vingers (diadochokinese) dienen dan ook standaard in het onderzoek te worden opgenomen. Sensibiliteitstoornissen kunnen aanwezig zijn. Hersenzenuwuitval is soms aantoonbaar. De n. olfactorius, n. facialis en n. statoacusticus zijn het vaakst beschadigd, gevolgd door de n. opticus en de drie oogspierzenuwen.16 Aanvullend onderzoek Van de Mini Mental State Examination, een screeningsinstrument voor dementie bij ouderen, zijn geen referentiewaarden bekend voor patiënten met een mogelijk THL, het instrument is voor dit doel derhalve niet geschikt. Een neuropsychologisch onderzoek, bij voorkeur door een neuropsycholoog die ervaring heeft met traumatisch hersenletsel, is alleen zinvol als er duidelijke aanwijzingen zijn voor THL. Dit onderzoek kan de cognitieve stoornissen in kaart brengen die het dagelijks leven beïnvloeden.
48(11) oktober 2005
Huisarts & Wetenschap
intensievere begeleiding wenselijk. De maatschappelijk werker of psycholoog kan stressreducerende technieken aanreiken of de patiënt leren omgaan met de cognitieve problemen; de fysiotherapeut kan door middel van oefentherapie, en zo nodig ontspanningsoefeningen, de belastbaarheid van de patiënt verhogen.
Tabel 2 Indicatoren voor mogelijk THL3,12 Voorgeschiedenis hoofdtrauma - bewustzijnsverlies (EMV)/bewustzijnsveranderingen - amnesie (PTA) - neurologische (focale) uitvalsverschijnselen - hoogenergetisch trauma - schedel(basis)fractuur - posttraumatische insulten Anamnese - direct na trauma ontstaan - veelal cognitief gekleurd (concentratie, geheugen) - frequent overgevoeligheid voor licht en/of geluid - veranderingen in reukvermogen (anosmie) - veranderingen in arbeids- of schoolprestaties* - toename van verkeersovertredingen of ongelukken* - toename van sociaal ongepast gedrag (fysiek, verbaal, seksueel)* Lichamelijk onderzoek - uitval van hersenzenuwen - parese (discreet) - afwijkende peesreflexen (links-rechtsverschil) - pathologische reflexen (Babinski) - coördinatieverlies (snelheid) - sensibele afwijkingen Aanvullend onderzoek - afwijkend CT/MRI-cerebrum - afwijkend neuropsychologisch onderzoek * Late gevolgen
Behandeling
Na het trauma ervaart 80-100% van de patiënten met mild hersenletsel persisterende klachten. Na één maand zijn vrijwel alle klachten verdwenen bij de helft van de patiënten en na drie maanden bij tweederde van de patiënten.17 Na één jaar heeft 2-5% van de patiënten nog klachten. Indien er complicerende factoren aanwezig zijn (schedelfractuur, sub- of epiduraal hematoom, contusiehaard), of als er sprake is van middelzwaar en ernstig hersenletsel, is de kans op persisterende klachten groter. Als er sprake is van een mild hersenletsel kunnen uitleg over de aard van de klachten en geruststelling over het voorbijgaande karakter ervan voorkomen dat de verschijnselen chronisch worden. Dit lijkt het meest effectief te zijn als het kort na het trauma plaatsvindt.18 Stemmings- en angststoornissen dienen tijdig behandeld te worden omdat zij een belangrijke rol lijken te spelen in het chronisch worden van de klachten. Vanwege het bijwerkingenprofiel en de mogelijk verminderde reactie van THL-patiënten op tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline en clomipramine, geeft men veelal de voorkeur aan een niet-tricyclisch antidepressivum zoals paroxetine of aan mirtazapine bij de behandeling van stemmingsen angststoornissen. Men kan de patiënt het best adviseren om, vanwege de beperkte fysieke en cognitieve belastbaarheid, geleidelijk terug te keren in het arbeidsproces. Hoofdpijnklachten en prikkelbaarheid zijn vaak signalen dat deze belastbaarheid wordt overschreden. Mislukkingen tijdens het reïntegratieproces kunnen bijdragen aan secundaire angst- en stemmingsstoornissen; een goede afstemming met de bedrijfsarts is dan ook van belang. Factoren die vaker tot reïntegratieproblemen leiden, zijn ernstiger hersenletsel, lage opleiding, premorbide drug- of alcoholgebruik, premorbide psychiatrische stoornissen, ernstige (cognitieve) beperkingen ten tijde van het ziekenhuisontslag.19,20 Bij deze patiënten is een Huisarts & Wetenschap
48(11) oktober 2005
Verwijzing naar de revalidatiearts
Voor THL-patiënten bij wie maatschappelijke reïntegratie mislukt of dreigt te mislukken, zijn in diverse revalidatiecentra behandelprogramma’s ontwikkeld.21,22 Wanneer er aanwijzingen zijn voor THL (tabel 2) kan de huisarts de patiënt voor nadere diagnostiek en behandeling doorverwijzen naar een revalidatiecentrum. Bij sommige patiënten is een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd, soms op eigen initiatief of door een reïntegratiebedrijf. Persisterende posttraumatische klachten die alleen gepaard gaan met afwijkende neuropsychologische tests zijn geen indicatie voor verwijzing als verdere aanwijzingen voor THL ontbreken. Verwijzing naar een revalidatiearts vindt bij voorkeur plaats na evaluatie door een neuroloog, hetgeen bij veel patiënten al is uitgevoerd. Indien de revalidatiearts de diagnose THL stelt, kan de behandeling bestaan uit: inzicht geven en leren omgaan met cognitieve en gedragsmatige stoornissen, behandeling van fysieke restverschijnselen, onderzoek naar scholings- en arbeidsmogelijkheden, sociale vaardigheidstraining, woontraining en verkeers- en openbaarvervoertraining. Behandeling kan klinisch of poliklinisch plaatsvinden, de gemiddelde behandelduur is circa zes maanden.
Conclusie Indien patiënten een schedelhersentrauma in de voorgeschiedenis hebben en persisterende (>1 jaar) niet te duiden (pijn)klachten, dient de huisarts rekening te houden met de mogelijkheid dat het gaat om restverschijnselen van dit letsel. Een gestructureerde inventarisatie van persisterende posttraumatische klachten kan bijdragen aan de differentiatie tussen lichamelijk onverklaarbare klachten en genoemde restverschijnselen. De huisarts kan verwijzen naar een revalidatiearts die gespecialiseerd is in de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel indien er aanwijzingen bestaan die duiden op traumatisch hersenletsel én als daarbij sprake is van een (dreigend) maatschappelijk disfunctioneren. Dankbetuiging Wij bedanken de heer H.S. Beeker, revalidatiearts, voor het kritisch doorlezen van het manuscript en zijn commentaar. Literatuur 1 Van Balen HGG, Mulder Th, Keyser A. Towards a disability-oriented epidemiology of traumatic brain injury. Disabil Rehabil 1996;18:18190. 2 Sosin DM, Sniezek JE, Thurman DJ. Incidence of mild and moderate brain injury in the United States, 1991. Brain Inj 1996;10:47-54. 3 Stapert S. De gezichten van licht traumatisch hersenletsel. Neuropraxis 2004;8:3-7. 4 Lahz S, Bryant RA. Incidence of chronic pain following traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:889-91 5 Elliott ML, Biever LS. Head injury and sexual dysfunction. Brain Inj
579
15 Swaine BR, Sullivan SJ. Reliability of the scores for the finger-to-nose test in adults with traumatic brain injury. Physical therapy 1992;73: 71-8. 16 Keane JR, Baloh RW. Posttraumatic cranial neuropathies. Neurol Clin 1992;10:849-67. 17 McAllister TW, Arciniegas, D. Evaluation and treatment of postconcussive symptoms. NeuroRehabilitation 2002;17:265-83. 18 Wade DT, King NS, Wenden FJ, Crawford S, Caldwell FE. Routine follow up after head injury: A second randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:177-83. 19 Wagner AK, Hammond FM, Sasser HC, Wiercisiewski D. Return to productive activity after traumatic brain injury: Relationship with measures of disability, handicap, and community integration. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:107-14. 20 Sherer M, Bergloff P, High W Jr, Nick TG. Contribution of functional ratings to prediction of longterm employment outcome after traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:973-81. 21 Van Balen E, Jorritsma T, Groet E, Vink M. A cognitive rehabilitation approach to long-term consequences following brain injury: Dutch practice. In: Brouwer W, Van Zomeren E, Berg I, Bouma A, De Haan E, editors. Cognitive rehabilitation: A clinical neuropsychological approach. Amsterdam: Boom Publishers; 2002. p. 71-105. 22 Geurtsen GJ, Vugts MCJ, Martina JD, Voerman VF. Brain Integration: Holistische secundaire revalidatie bij mensen met een niet-aangeboren hersenletsel. Neuropraxis 2004;8:82-9.
1996;10:703-17. 6 Wood RL, Yurdakul LK. Change in relationship status following traumatic brain injury. Brain Inj 1997;11:491-501. 7 Kreutzer JS, Seel RT, Gourley E. The prevalence and symptom rates of depression after traumatic brain injury: A comprehensive examination. Brain Inj 2001;15:563-76. 8 Andary MT, Crewe N, Ganzel SK, Haines-Pepi C, Kulkarni MR, Stanton DF, et al. Traumatic brain injury/chronic pain syndrome: A case comparative study. Clin J Pain 1997;13:244-50. 9 Rees PM. Contemporary issues in mild traumatic brain injury. Arch Phys Rehabil 2003;84:1885-94. 10 Hanlon RE, Demery JA, Martinovich Z, Kelly JP. Effects of acute injury characteristics on neurophysical status and vocational outcome following mild traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:873-87. 11 Masters SJ, McClean PM, Arcaresse JS, Brown RF, Campbell JA, Freed HA, et al. Skull x-ray examinations after head trauma: Recommondations by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91. 12 Weight DG. Minor head trauma. Psychiatr Clin North Am 1998;21:60923. 13 Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar flexion: Criterion for normal. Phys Ther 1995;75:694-8. 14 Masanic CA, Bayley MT. Interrater reliability of neurological soft signs in an acquired brain injury population. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:811-5.
Kleine kwalen
Zwangerschapsmisselijkheid en braken in het eerste trimester IM Scheek, JAH Eekhof, A Knuistingh Neven Inleiding Misselijkheid en braken komen ongeveer bij 80% van de vrouwen tijdens de zwangerschap voor.1 De meeste vrouwen kunnen goed zelf met de klachten omgaan. In een minderheid van de gevallen consulteert een vrouw de huisarts vanwege misselijkheid en/of overgeven gedurende het eerste trimester.
klachten variëren van lichte ochtendmisselijkheid tot hevige misselijkheid gedurende de hele dag (>6 uur). Ongeveer 13% van de zwangeren heeft na 20 weken zwangerschap nog klachten.2 Men spreekt van hyperemesis gravidarum wanneer het braken leidt tot uitdroging, ketonurie of gewichtsverlies (meer dan 5% van het lichaamsgewicht).3,4 Dit komt slechts bij 0,5-2% van alle zwangerschappen voor.5
Achtergrond Definitie
Etiologie
Het betreft de symptomen van misselijkheid en braken waarvoor geen andere oorzaak dan de zwangerschap aannemelijk is. De klachten ontstaan vaak vóór de negende week van de zwangerschap en verdwijnen doorgaans in de derde of vierde maand. De
Misselijkheid en braken ontstaan door stimulatie van het braakcentrum in de hersenstam.6,7 Hierbij spelen de neurotransmitters dopamine, serotonine, histamine en acetylcholine een rol. Antiemetica grijpen in op deze neurotransmitters. Het is niet bekend hoe het braakcentrum bij zwangerschapsmisselijkheid en braken gestimuleerd raakt. Vroeger bestond het idee dat de misselijkheid te verklaren is door psychologische factoren of doordat de vrouw niet met stress kan omgaan, maar daar is geen onderbouwing voor.8 Mogelijk speelt een stoornis van de motiliteit van de maag bij zwangeren een rol onder invloed van progesteron.6 Men vindt vaker H. pylori in de maag bij zwangeren met klachten dan bij zwangeren zonder deze klachten (60 versus
Adresgegevens Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC, Postbus 2088, 2301 CB Leiden: I.M. Scheek, destijds huisarts-in-opleiding; dr. A. Knuistingh Neven, dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemiologen. Correspondentie:
[email protected] Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
580
48(11) oktober 2005
Huisarts & Wetenschap
