Epilepsie als gevolg van traumatisch hersenletsel Boudewijn Gunning, neuroloog en psychiater voor kinderen met epilepsie
SEIN Noord-Oost Nederland
[email protected] 038-8457195
(kinder)epilepsiecentrum SEIN Zwolle
Eveline Hagebeuk Boudewijn Gunning Mireille Bourez Dick Lindhout Anita Geertsema 14 bedden, 360 nieuwe/jr
Wat we zien (de klinische verschijnselen) wordt bepaald door de plaats van de ontladingen en de wijze waarop deze zich verspreidt naar de omgeving
Rolandische epilepsie http://www.youtube.com/watch?v=9nD1KLh5hV0
http://www.youtube.com/watch?v=jm_8e319S8s
Aanvallen PS
RE
CSWS
LKS
ABFEC
Acq epil opercular syndrome
Nachtelijk + (bij onset)
+
+
+
+/-
+
Simpel motoor
+/-
+
+
+
+
++
Atoon/ negatief myocloon
-
+/-
+
+
++
-
Atypische absences
-
-
+
+
+
-
Focale aanvallen gelaat. Weinig aanvallen
Globale cognitief defect Motore problemen Weinig aanvallen
Specifiek cognitief defect Weinig aanvallen
Ernstig EEG/klin beeld overdag (nodding)
Ernstig EEG/klin beeld overdag Oromotore dyspraxie
Typisch Auto voor nome syndroom aanvallen Weinig aanvallen
Wanneer vervalt de diagnose epilepsie? • De kans op aanvallen is zo klein als in de algemene bevolking, bijvoorbeeld: • Iemand met een levensfasegebonden epilepsie zodra die levensfase voorbij is (bij Rolandische epilepsie heeft 2% als volwassene nog aanvallen, vaker absences dan GTCS)
• In alle andere gevallen: iemand is 10 jaar aanvalsvrij en 10 jaar zonder anti-epileptische medicatie, op voorwaarde dat er geen risicofactoren zijn die een 75% of hogere kans geven op toekomstige aanvallen (juveniele myoclonus epilepsie, corticale dysplasie)
Oorzaken van vermoeidheid bij mensen met NAH • • • • • • •
Geheugen-, plannings-, concentratiestoornissen Krachtsverlies of stijfheid van spieren, baclofen Emotionaliteit, impulsiviteit, depressiviteit Fysieke en mentale overbelasting, pijn Inactieve leefstijl (minder fit), overgewicht, voeding Nachtelijke hypoventilatie, obstructieve apneu Revalidatiearts in samenwerking met psycholoog
Is X’s traagheid NAH? • Met de ESES ontstaan: traag werktempo, moe (op tijd naar bed), emotioneel labiel, de grove motoriek is wat houteriger geworden • Anti-NMDA-receptor-antistoffen afwezig • GRIN2A?
• Iets anders?
Niet aangeboren hersenletsel Traumatisch hersenletsel Niet-traumatisch hersenletsel • • • • • • •
CVA (beroerte): herseninfarct of –bloeding Infectie: encefalitis, meningitis Tumor Intoxicatie: drugs, alcohol Zuurstofgebrek: hartstilstand, CO2, near-drowning, stikken Epilepsie Hydrocefalus
Degeneratieve ziekten vallen buiten ‘NAH’: • Multiple sclerose, Parkinson, Alzheimer, Huntington
Aangeboren hersenletsel, m.n. cerebrale parese • Hersenbeschadiging ontstaan voor de leeftijd van 12 m • Bewegingsstoornis: spastisch, dyskinetisch, atactisch • Oorzaken: perinatale asfyxie, infectie, herseninfarct of bloeding, refractaire epilepsie, ongeval
Traumatisch hersenletsel CBO multidisciplinaire richtlijn: Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (2010)
Indeling traumatisch hersenletsel NVvN 2001 Kinderen
EMV
BWZ-verlies
Categorieën
Trauma capitis
15
Geen (en geen PTA of risicofactoren)
categorie 1 = schedelletsel zonder hersenletsel
Commotio cerebri
14-15
< 15 minuten
categorie 2
Contusio cerebri
> 15 minuten
Licht 84%
13-15
Matig 9%
9-12
Ernstig 6% (1% t) 3-8
categorie 3
Indeling traumatisch hersenletsel NVvN 2001 Kinderen
EMV
BWZ-verlies
Categorieën
Trauma capitis
15
Geen (en geen PTA of risicofactoren)
categorie 1 = schedelletsel zonder hersenletsel
Commotio cerebri
14-15
< 15 minuten
categorie 2
Contusio cerebri
> 15 minuten
Licht 84%
13-15
Matig 9%
9-12
Ernstig 6% (1% t) 3-8
categorie 3
Wanneer is hoofdletsel ook hersenletsel? • Het gevolg van direct contact met het hoofd en/of acceleratie/deceleratie van het hoofd • Acute intracraniële complicaties zijn mogelijk zonder verwardheid, bewustzijnsverlies en/of posttraumatische anterograde amnesie • CT schedel/hersenen op traumatische intracraniële afwijkingen: indien geïndiceerd • EMV 15 en CT g.a. of niet geïndiceerd: mogen naar huis (ouder dan 6 jaar: zonder wekadvies)
Risicofactoren voor posttraumatische epilepsie
Epileptische aanvallen binnen 1 week na het ongeval Acute intracerebrale of subdurale hematomen, contusiehaard Grotere ernst van het ongeval (duur BLH, PTA > 24 uur) Schedelfractuur, in de schedel achtergebleven metalen deeltjes Blijvende corticale neurologische uitval Aanhoudend focale afwijkingen op het EEG > 1 m na ongeval In verleden knocked-out, stroke, depressie, middelenmisbruik Leeftijd op het moment van het ongeval > 65 jaar Vietnam Head Injury Study: debuut PTE soms pas na decennia (penetrerend schedelletsel) Ik acht de eindtoestand bereikt, maar in de toekomst kan betrokkene op ieder moment nog een PTE ontwikkelen
Psychiatrische ongevalgevolgen op langere termijn MRI-laesies frontaalkwab
- Meer persoonlijkheidsveranderingen - Meer agressie
Weefselverlies rechts frontaal en temporaal
De hypothetische situatie zonder ongeval Deze vraag heeft tot doel inzicht te verschaffen in de vraag of een causaal verband aanwezig is tussen het ongeval dat betrokkene overkwam en de door u geconstateerde klachten en afwijkingen. De vaststelling van het causaal verband vindt in het civiele aansprakelijkheidsrecht plaats aan de hand van een vergelijking tussen de huidige toestand van betrokkene (daaronder begrepen de prognose) en de hypothetische situatie waarin hij zich zou hebben bevonden als het ongeval nooit had plaatsgevonden. Onderstaande vragen hebben tot doel de hypothetische situatie zonder ongeval zo goed mogelijk in kaart te brengen. Behalve voor zover de klachten en afwijkingen zich ten tijde van het ongeval reeds manifesteerden, zal het in het algemeen niet mogelijk zijn om deze vraag met zekerheid te beantwoorden. Van u wordt slechts gevraagd dat u datgene aangeeft, wat u op grond van uw deskundigheid op uw vakgebied over de betreffende mogelijkheden kunt zeggen.
Het speelveld bij gevolgen traumatisch hersenletsel Toedracht: - Verkeersongeval - Waaghalsgedrag - Kindermishandeling - 2nd impact syndroom
Prognostische factoren: -
Ernst van het schedelhersenletsel Laesies van de frontaalkwab (MRI) Posttraumatische epilepsie Preëxistent probleemgedrag Preëxistent hersenletsel Ongunstige psychosociale omstandigheden
Traumatisch schedelhersenletsel:
door geweld van buiten optredende verstoring van de hersenfunctie, zich uitend in verandering van bewustzijn, optreden van posttraumatische amnesie en focale of diffuse neurologische uitvals- of prikkelingsverschijnselen Als Ongevalgevolg te beschouwen psychiatrische stoornissen DSM-IV
Eindtoestand: zodra Eindtoestand: zodra cognitieve cognitieve functies ten volle zijn aangesproken
Op SEH jaarlijks 12.000 kinderen < 20 jaar met THL THL onder de 2 jaar = 50% gevolg kindermishandeling. Pas medische zorg zodra ademhaling tekortschiet, ze epileptische aanvallen krijgen of bewusteloos blijven Kans op eerder hersenletsel, vaker handicap dan door ongeval, minder gunstige psychosoc. omstandigheden; vaak komt er geen info over een ongeval
Hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid, verminderde frustratietolerantie, minder snel denken en reageren: indien opnieuw letsel voor het vorige is hersteld, raakt bij kinderen de autoregulatie van de bloedvoorziening van de hersenen verstoord (2nd impact syndrome)
Eindtoestand Bereikt zodra alle cognitieve functies aangesproken (subtiele defecten in hogere cognitieve functies) Bereikt maar “In toekomst kan betrokkene op ieder moment nog posttraumatische epilepsie ontwikkelen” Expert: medisch-causaal verband tussen de klachten en het ongeval (wat is bekend en herkenbaar m.b.t. het ontstaan en beloop van de onderhavige klachten) juridische causaliteitsvraag: zijn de klachten aan het ongeval toe te rekenen? Casus man 55 jr: debuut epilepsie 1 jr na schedelletsel
Kinderepilepsiecentrum SEIN Zwolle • Samenwerking Isala Klinieken (kinderartsen) en De Vogellanden (revalidatieartsen) • Team behalve neurologie en verpleegkundigen: logopediste, diëtiste, fysiotherapeut, neuropsychologen, gedragstherapeut, maatschappelijk werk, systeemtherapeut, speltherapeuten, psychomotoor therapeut • MRI herbeoordelingen E. Sanchez VUMC • Slaapcentrum, syncope-unit Specialisten in epilepsie en slaapgeneeskunde
Kinderepilepsiecentrum SEIN Zwolle • RGS opleiding neurologie i.s.m. MST, opleiding AVG • Poliklinieken Arnhem, Almelo, Zwolle, Almere, Leeuwarden, Groningen (en vanuit Heemstede Utrecht, Rotterdam, Den Haag, Amsterdam) • Landelijke Werkgroep Epilepsiechirurgie • Ketogeen dieet (i.s.m. lokale kinderarts) • NVS in samenwerking met MST, Radboud, UMCU • Team leer- en gedragsproblemen SEIN/Waterlelie in samenwerking met steunpuntscholen LWOE Zwolle, Enschedé, Arnhem, Apeldoorn, Beetsterzwaag Specialisten in epilepsie en slaapgeneeskunde
