Artikelen
Aandacht, mentaal tempo en executieve controle na traumatisch hersenletsel Joke Spikman Neuropraxis, 06 (2002), p. 116-122 Na een traumatisch hersenletsel, een veel voorkomende neurologische aandoening, heeft een groot deel van de patiënten cognitieve klachten, met name op het gebied van aandacht. In de literatuur is er consensus over een vertraagd tempo van informatieverwerking als blijvend restverschijnsel, maar als het gaat om stoornissen in aandacht en executieve functies lopen de bevindingen uiteen. In dit artikel wordt een promotieonderzoek beschreven dat erop gericht was dergelijke stoornissen, eventueel herstel, en de gevolgen ervan voor het dagelijks leven in kaart te brengen. Tevens werden theoretische vragen beantwoord over de onderlinge relatie van de begrippen ‘tempo’, ‘selectieve aandacht’ en ‘executieve controle’, en de meetbaarheid hiervan op testniveau.
Inhoud •
• • • • • • • •
Traumatisch hersenletsel is in Nederland de meest voorkomende neurologische aandoening bij mensen onder de 50 jaar. Alhoewel vanwege toenemend gebruik van veiligheidsmaatregelen in het verkeer de incidentie in West-Europa (gebaseerd op het aantal ziekenhuisopnames) is afgenomen van bijna twee op 1000 in 1970 tot een op 1000 nu, kan op grond van de relatief jonge leeftijd van de slachtoffers en de hoge overlevingskans de prevalentie vele malen hoger geschat worden (Van Balen, 1997; Richardson, 2000). Aandacht Onderzoeksopzet Selectieve aandachtsstoornissen of mentale traagheid? Herstel van aandacht en snelheid van informatieverwerking Stoornissen in executieve controle Predictie van herstel in het dagelijks leven Conclusie Literatuur
Traumatisch hersenletsel is in Nederland de meest voorkomende neurologische aandoening bij mensen onder de 50 jaar. Alhoewel vanwege toenemend gebruik van veiligheidsmaatregelen in het verkeer de incidentie in West-Europa (gebaseerd op het aantal ziekenhuisopnames) is afgenomen van bijna twee op 1000 in 1970 tot een op 1000 nu, kan op grond van de relatief jonge leeftijd van de slachtoffers en de hoge overlevingskans de prevalentie vele malen hoger geschat worden (Van Balen, 1997; Richardson, 2000). Traumatisch hersenletsel ontstaat doordat de schedel met geweld in contact komt met een hard, relatief vlak oppervlak of voorwerp, waardoor de hersenen tegen de binnenkant van de schedel botsen, hetgeen kneuzing en verscheuring van het hersenweefsel tot gevolg heeft. Diffuus verspreid over de hersenen kunnen zich witte-stoflaesies bevinden, evenals corticale contusiehaarden, alhoewel deze laatste het meest gevonden worden in de frontale en temporale gebieden (Adams et al., 1980; Minderhoud & Van Zomeren, 1984). Naast deze primaire mechanische schade kan er secundaire schade ontstaan door bijvoorbeeld oedeemvorming of haematomen (Teasdale & Mendelow, 1984). Het directe gevolg van traumatisch hersenletsel zijn bewustzijnsstoornissen: coma (waarvan de diepte wordt bepaald middels de Glasgow Coma Scale — Teasdale & Jennett, 1974) gevolgd door
1
een amnestische periode, die gekenmerkt wordt door verwardheid en het onvermogen recente gebeurtenissen in het geheugen vast te houden: de posttraumatische amnesie (PTA). De PTA-duur (gerekend vanaf het oplopen van het letsel tot het moment dat de patiënt weer volledig helder is, dus inclusief comaduur) wordt opgevat als een betere indicatie voor de ernst van het letsel dan comaduur alleen (Brooks et al., 1980; Jennett & Teasdale, 1981; Russell, 1971; Teasdale & Jennett, 1976). Bij een PTA-duur van langer dan een uur wordt gesproken van een contusio cerebri of hersenkneuzing, indien korter dan een uur van een commotio cerebri. Van de laatste categorie wordt verondersteld dat het letsel restloos herstelt, terwijl er na een contusio cerebri blijvende tekorten verwacht kunnen worden (Minderhoud & Van Zomeren, 1984). De groep patiënten met lichte en middelzware hersenkneuzingen, waarbij de PTA-duur kan variëren van een uur tot 30 dagen, vormt de meerderheid van de populatie. Ernstige hersenkneuzingen met langere PTA-duren komen veel minder vaak voor (Minderhoud & Van Zomeren, 1984; Van der Naalt, 2000; Russell, 1971). Een middelzware contusio cerebri kan fysieke stoornissen tot gevolg hebben, zoals paresen of coördinatieproblemen, maar cognitieve, emotionele en sociale gevolgen komen veel meer voor en hebben over het algemeen meer beperkende gevolgen voor het functioneren van de patiënt (Brooks, 1984; Minderhoud & Van Zomeren, 1984; Richardson, 2000). De cognitieve stoornissen die het frequentst optreden liggen op het gebied van geheugen en aandacht. Het merendeel van de middelzware contusiepatiënten heeft aandachtsklachten, die ook op langere termijn persisteren: ze kunnen zich niet meer concentreren, ze zijn sneller afgeleid en ze kunnen geen twee dingen tegelijk meer doen. Daarnaast vinden ze zichzelf trager geworden, en anderen observeren soms problemen met planning en regulatie van doelgericht gedrag (Van Zomeren & Brouwer, 1994; Van Zomeren & Van den Burg, 1985).
Aandacht Alhoewel iedereen volgens William James (1890) weet wat aandacht is, is het begrip niet eenvoudig te definiëren. Cohen (1993) noemt aandacht ‘An emergent property of the brain in relation to the surrounding environment’. Het begrip ‘aandacht’ is hierin verbonden met de benadering van menselijke cognitie als een informatieverwerkend systeem. Omdat we in een omgeving leven die rijk is aan informatie, en er zowel perifere als centrale beperkingen zijn aan ons vermogen om deze informatie bewust te verwerken, dient relevante informatie geselecteerd te worden uit de enorme hoeveelheid externe en interne informatie waar we toegang toe hebben. Aandacht is hiermee de ‘gatekeeper to consciousness’ (Reason, 1984) en selectiviteit is dus een belangrijke dimensie van aandacht. De aandachtscapaciteit wordt bepaald door de hoeveelheid informatie die per tijdseenheid verwerkt kan worden, waardoor selectieve aandacht nauw gerelateerd is aan snelheid van informatieverwerking. Dit impliceert dat de meeste neuropsychologische aandachtstaken onder tijdsdruk plaatsvinden. Selectieve aandacht betreft het vermogen aandacht te richten op een enkele relevante informatiebron (gerichte aandacht) of het vermogen aandacht te verdelen tussen verschillende relevante bronnen (verdeelde aandacht) (Van Zomeren & Brouwer, 1994). Op een hoger niveau wordt een strategisch controlemechanisme verondersteld dat deze aspecten moduleert, het Supervisory Attentional System (SAS — Norman & Shallice, 1986). Deze executieve aandachtscontrole kan gezien worden als een onderdeel van de set van executieve functies, die hogere-ordefuncties betreft die verantwoordelijk zijn voor het plannen, programmeren, initiëren, reguleren en verifiëren van doelgericht gedrag (Lezak, 1982; Luria, 1966). Ylvisaker (1998) onderscheidt de volgende elementen: zelfinzicht, doelen stellen, planning, initiatiefneming, zelfinhibitie, zelfbeoordeling, flexibiliteit en strategisch gedrag. Deze executieve functies, waarvoor de prefrontale cortex een belangrijk anatomisch substraat vormt, zijn alleen actief in nieuwe, complexe, niet-routinematige of ongestructureerde situaties. Aangezien frontale pathologie na een contusio cerebri waarschijnlijk is, zij het door diffuse witte-stoflaesies dan wel door frontaal gelokaliseerde contusiehaarden, zou er althans bij een deel van de patiënten executieve problematiek verwacht kunnen worden. Het intact-zijn van executieve functies na hersenletsel is medebepalend voor het vermogen van de patiënt tot compensatie en adaptatie. Aandacht is dus enerzijds gerelateerd aan snelheid van informatieverwerking en anderzijds aan hogere-orde, executieve processen. Omdat patiënten met een middelzware contusio cerebri zowel klachten hebben op het gebied van aandacht, mentaal tempo als executieve controle, is er veel klinisch neuropsychologisch onderzoek verricht met als doel deze klachten te objectiveren. In een lange reeks van neuropsychologische studies werd zonder uitzondering aangetoond dat een vertraagd tempo van informatieverwerking een consistent voorkomend restverschijnsel is na een middelzware contusio cerebri (Brouwer, 1985; Miller, 1970; Ponsford & Kinsella, 1992; Stuss et al., 1989; Van Zomeren, 1981; Van Zomeren & Deelman,1978). Diverse auteurs (Timmerman & Brouwer,
2
1999; Van Zomeren & Brouwer, 1994) verklaren deze traagheid op taakniveau vanuit diffuse axonale schade, waardoor er op fysiologisch niveau een tragere netwerkactivatie plaats zou vinden. Over het bestaan van selectieve aandachtsstoornissen en executieve functiestoornissen bij deze patiënten is men het minder eens: sommige studies maken melding van dergelijke stoornissen (Hartman, Pickering & Wilson, 1992; Stuss et al., 1989; Veltman, Brouwer, Van Zomeren & Van Wolffelaar, 1996), in andere onderzoeken daarentegen kunnen afgezien van mentale traagheid geen problemen in selectieve aandacht en executieve controle geconstateerd worden (Brouwer, Ponds, Van Wolffelaar & Van Zomeren, 1989; Ponsford & Kinsella, 1992; Stuss et al., 1985).
Onderzoeksopzet Om meer duidelijkheid te verkrijgen over het bestaan van stoornissen in aandacht, mentaal tempo en executieve controle na een middelzware contusio cerebri werd een onderzoek opgezet en uitgevoerd dat hier zal worden besproken. Stoornissen in deze functies, eventueel herstel, en blijvende restverschijnselen werden onderzocht in relatie tot functioneren in het dagelijks leven van patiënten. Ook werd getracht fundamentele vragen te beantwoorden over de onderlinge relatie en de meetbaarheid van deze begrippen. Het onderzoek maakte deel uit van een groot longitudinaal onderzoek dat in de periode 19901994 plaatsvond op de neurologische kliniek van het AZG, met als doel de neurologische, cognitieve en sociale status in kaart te brengen van alle middelzware contusiepatiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen. In het eerste jaar na trauma werden patiënten volgens een onderzoeksschema (zie tabel 1) herhaaldelijk neurologisch en neuropsychologisch onderzocht. Aan het eind van het jaar werd een outcome-bepaling gedaan door een ervaren neuroloog. Zie voor de beschrijving van de neurologische gegevens van de patiëntengroep het proefschrift van Van der Naalt (2000). Tabel 1 Onderzoeksschema in het eerste jaar na trauma.
Opname GCS
X
PTA
X
CT-scan
X
EEG
X
1 maand
3 maanden
6 maanden
1 jaar
X
X
X
X
X
X
X
MRI ERP
X
X
NPO
X
X
X X
X
Outcome
X
GCS: Glasgow Coma Scale; PTA: Posttraumatische amnesie, tweemaal per dag bepaald door de verpleging met behulp van een vragenlijst; ERP: Evoked Response Potentials; NPO: Neuropsychologisch Onderzoek.
Aan het onderzoek nam een groep van 60 contusio-cerebri-patiënten met een gemiddelde PTA- duur van 9,5 dagen (SD 8, range 1-51 dagen) deel. Tevens werd een gematchte groep van 60 gezonde controleproefpersonen met dezelfde intervallen neuropsychologisch getest (tabel 2). Tabel 2 Demografische gegevens van de proefgroepen. Opleidings/beroepsniveau werd bepaald op een 7-puntsschaal.
Proefgroep Leeftijd Patiënten
Opleidings/beroepsniveau
Man Vr.
M
SD (range) M
SD (range)
%
%
28.8
11.9
(15-58)
5.1
1.1
(3-7) 63 37
28.5
12.1
(15-61)
5.1
1.1
(3-7) 60 40
(n=60) Controles (n=60)
3
Het neuropsychologisch onderzoek bestond uit een groot aantal tests. Voor dit onderzoek waren alleen de volgende selectieve aandachtstests relevant: de Stroop Kleur-Woord Test (Stroop, 1935), de Trailmakingtest (Reitan, 1958), de PASAT (Gronwall & Sampson, 1974) en de Visuele Reactietijdtaak van Van Zomeren (1981). Daarnaast werd als maat voor executieve controle van aandacht het percentage perseveratiefouten uit de Modified Card Sorting Test (Nelson, 1976) gebruikt. De eerste testafname voor de patiënten was een maand na trauma, maar dit werd uitgesteld als de patiënt nog in PTA was. Na dit onderzoek bleef een aantal vragen onbeantwoord. Er had weliswaar een outcome-bepaling plaatsgevonden een jaar na trauma, maar dat was te vroeg om te weten in hoeverre patiënten uiteindelijk hersteld waren in het dagelijks leven, dat wil zeggen, in welke mate ze op de lange termijn in staat waren gebleken tot sociale reïntegratie en werkhervatting. Ook was in dit onderzoek het executief functioneren van de patiënten slechts beperkt geïnventariseerd, terwijl het vermoeden bestond dat juist het intact-zijn van de executieve functies een bepalende rol zou spelen bij het kunnen hervatten van activiteiten in het dagelijks leven. Daarom werd in de periode 1995-1997 een follow-up-onderzoek uitgevoerd. Alle patiënten en controles werden benaderd, en 51 patiënten en 45 controles namen uiteindelijk hieraan deel. De drop-outs verschilden niet significant van de proefgroep wat betreft biografische variabelen. Voor de patiënten was ten tijde van deelname aan het follow-uponderzoek het trauma twee tot vijf jaar geleden. In dit onderzoek werden dezelfde aandachtstests opnieuw afgenomen, maar dit werd aangevuld met een serie nieuwe tests voor executief functioneren. Bovendien vond een uitgebreid gestructureerd interview plaats, waarin het sociaal en beroepsmatig functioneren van de patiënt in kaart werden gebracht. De executieve tests die werden afgenomen waren de volgende: – Tower of London (Shallice, 1982): een tamelijk gestructureerde planningstest. – De Ecologische Planningstaak (Stoltze, 1991): een taak waarin activiteiten en afspraken uit het dagelijks leven ingepland dienen te worden. – De Tinker Toy Test (Lezak, 1984): een taak waarin de proefpersoon met behulp van constructiespeelgoed zelf een constructie moet maken. – De Spatial Learning Test (Vilkki, et al.,1994): een test waarin de proefpersoon op basis van eerdere ervaringen dient te voorspellen wat zijn of haar taakprestatie zal zijn. – De Executive Routefinding Test (Boyd & Sautter, 1993): een real-life-test waarin de proefpersoon de optimale route naar een gegeven bestemming moet vinden, en waarin hij beoordeeld wordt op de mate waarin dit adequaat gedaan wordt en er cues gegeven moeten worden door de proefleider.
Selectieve aandachtsstoornissen of mentale traagheid? De aandachtstests waarmee de patiënten getest werden kennen alle een tempocomponent. Hierdoor is basale traagheid van informatieverwerking moeilijk te scheiden van selectieve aandachtstekorten. Alle tests bestaan echter uit een basisconditie waarin vooral snelheid van belang is, en een specifieke conditie die sterk een beroep doet op het richten, verdelen of omschakelen van de aandacht. Uit tabel 3 blijkt dat de patiënten in de subacute fase (een maand na trauma) in beide condities significant trager waren dan een vergelijkbare controlegroep. Vervolgens werden in covariantieanalyses de scores op de basiscondities uitgepartialiseerd uit de specifieke condities. Nadat op deze wijze voor de basale traagheid gecontroleerd was, bleek bij alle tests het verschil tussen de groepen verdwenen. De conclusie was dat er geen sprake was van selectieve aandachtsstoornissen: slechtere prestaties in specifieke aandachtstests konden volledig verklaard worden uit de basale traagheid. Meer expliciet: traagheid alleen is al voldoende om in de problemen te komen bij een hoog informatieaanbod. Dit neemt echter niet weg dat patiënten in alledaagse situaties die selectieve aandacht vereisen wel degelijk slechter presteren door hun traagheid, hetgeen hun subjectieve ervaring van dergelijke tekorten zou verklaren. Vervolgens werd de constructvaliditeit van de begrippen ‘gerichte aandacht’ en ‘verdeelde aandacht’ onderzocht. Verwacht werd dat de Stroop-Test en de Distractieconditie van de reactietijdtaak vooral een beroep zouden doen op gerichte aandacht, en de PASAT, de Trailmakingtest en Dubbelconditie van de reactietijdtaak vooral op verdeelde aandacht. Uit een factoranalyse bleek echter dat verschillende selectieve aandachtstests beter in te delen zijn op twee aspecten: snelheid en controle. Stimulus-driven taken, waaronder de reactietijdtaken, doen nauwelijks een beroep op controle, terwijl memory-driven taken, zoals de Stroop Test, PASAT en de Trailmakingtest ruimte bieden om de taaksnelheid te controleren. Bovendien bleek dat de
4
factorstructuur verschillend was voor patiënten en controles: bij de patiëntengroep leek er een verschuiving plaatsgevonden te hebben van automatische naar meer gecontroleerde taakverwerking. Tabel 3 T-tests tussen de patiënten en controlegroep op de diverse aandachtstestscores
Testvariabelen
Patiënten
Controles
Significantie
M (SD)
M (SD)
Basisconditie: Kleurtaak
64.0 (15.1)
54.4 (8.3)
p<.001
Specifieke conditie: Kleur-Woordtaak
97.8 (28.5)
86.8 (15.0)
p<.01
Basisconditie: ISI 2.8
49.4 (8.9)
52.3 (8.1)
p<.05
Specifieke conditie: ISI 1.6
38.7 (10.1)
43.4 (9.4)
p<.01
Vierkeuze taak
380.2(75.9)
326.9 (44.4)
p<.001
Auditieve enkeltaak
331.9 (78.1)
270.7 (39.3)
p<.001
Vierkeuze-distractietaak
507.0 (109.3)
430.2 (72.8)
p<.001
Audiovisuele dubbeltaak
934.0 (170.7)
809.9 (105.6)
p<.001
Basisconditie: TMT-A
37.1 (17.0)
26.5 (8.8)
p<.001
Specifieke conditie: TMT-B
80.8 (34.1)
56.6 (20.3)
p<.001
STROOP (sec)
PASAT (nr correct)
REACTIETIJDTAAK (sec) Basiscondities:
Specifieke condities:
TRAILMAKING (sec)
Herstel van aandacht en snelheid van informatieverwerking Omdat dezelfde tests herhaaldelijk werden afgenomen bij zowel de patiënten als de controlegroep kon met een multi-level-analyse worden vastgesteld of patiënten herstel vertoonden in het eerste jaar na trauma, dus of zij meer vooruitgang over tijd lieten zien dan het test-hertesteffect van de controlegroep. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Variabelen als PTA-duur, leeftijd of opleidingsniveau bleken niet van invloed op het verloop van het herstel. De patiënten waren echter een jaar na trauma nog steeds significant trager op alle tests dan de controlegroep. Ook in het followup-onderzoek (twee tot vijf jaar post trauma) bleek dit verschil nog steeds aanwezig.
Stoornissen in executieve controle In de subacute fase bleken patiënten ook slechter te presteren op een test voor executieve aandachtscontrole die zonder tijdsdruk werd afgenomen, namelijk het aantal perseveratiefouten bij de Modified Card Sorting Test. Bij herhaalde metingen verdween dit verschil. De test deed echter ons inziens te weinig een beroep op de essentie van executief functioneren, namelijk op eigen initiatief een taak plannen en reguleren. Daarom werd in het follow-up-onderzoek een reeks nieuwe taken uitgeprobeerd die geen tijdsdruk kennen en minder gestructureerd zijn dan gangbare tests. De minst gestructureerde test was de Executive Route Finding Test. In deze test moet een real-life-probleem opgelost worden, namelijk de meest optimale weg vinden naar een bekende bestemming vanaf een onbekend vertrekpunt. Patiënten werden hierin beoordeeld op de mate waarin ze adequaat en doelgericht te werk gingen, en op het aantal externe aanwijzingen dat ze nodig hadden wanneer ze vastliepen. Alleen op deze test presteerden de contusiepatiënten slechter dan de controlegroep, en bovendien bleken patiënten met frontaal gelokaliseerde contusiehaarden op MRI of CT-scan weer slechter te presteren dan de rest. De conclusie was dat er in lichte mate executieve functiestoornissen konden worden vastgesteld, die patiënten alleen tegenkomen in complexe, ongestructureerde situaties. Middelzware contusiepatiënten, vooral wanneer ze met neuro-imaging aantoonbare frontale schade hebben, moeten sterker een beroep doen op externe cues.
5
Predictie van herstel in het dagelijks leven Een jaar na het oplopen van het trauma werd door een neuroloog van elke patiënt een bepaling gedaan van herstel (op fysiek, cognitief en sociaal gebied) in de vorm van een outcome-score (Differential Outcome Score, Van der Naalt, 2000). Van alle variabelen bleek alleen PTA-duur een significante voorspeller van deze outcome-score. In het follow-up-onderzoek werd middels een gestructureerd interview herstel op een langere termijn in de vorm van werkhervatting en sociale reïntegratie geïnventariseerd. Deze uitkomsten bleken vanuit neurologische noch cognitieve variabelen voorspellend te zijn. Opvallend was echter dat patiënten met een langere PTA-duur én frontale contusiehaarden op deze subjectieve maten aangaven in dezelfde mate of zelfs veel beter hersteld te zijn dan lichtere patiënten, terwijl ze op de objectieve maat voor executief functioneren significant slechter presteerden (zie tabel 4). De conclusie was dat deze subgroep een verminderd ziekte-inzicht heeft en het eigen functioneren overschat. Tabel 4 T-tests tussen de niet-frontale en de frontale groep op een aantal subjectieve herstelmaten en de score op de Executive Route Finding Test
Variabele
Niet-frontale groep
Frontale groep
Significantie
(gem. PTA-duur: 14 dagen)
(gem. PTA-duur: 6.4 dagen)
T-test
N=29
N=22
p<
M (SD)
M (SD)
Werkhervatting
1.1 (1.5)
1.5 (1.8)
n.s.
Sociaal functioneren
2.2 (2.1)
1.4 (1.4)
n.s.
SIP
112.8 (130.3)
52.7 (71.6)
.05
Herstel %
84.5 (17.3)
92.8 (10.8)
.05
Route
6.9 (1.8)
5.4 (1.9)
.01
Werkhervatting: niveau van werken, vergeleken met voor het ongeval, door de patiënt zelf aangegeven (1 = volledig op het oude niveau, 5 = niet werkend). Sociaal functioneren: niveau van sociaal functioneren vergeleken met voor het ongeval, door de patiënt zelf aangegeven (0 = geen enkele verandering, 8 = op alle fronten forse veranderingen). SIP: subschalen voor cognitief en psychosociaal functioneren van de Sickness Impact Profile, Bergner et al., 1981 (0 = geen klachten >100 forse klachten m.b.t. tot cognitief en sociaal functioneren. Herstel %: het percentage waarvan de patiënt zelf vindt dat hij/zij weer hersteld en de oude is (0 = helemaal niet, 100 = volledig). Route: de kwaliteit van routevinden bij de Executive Route Finding Test (0 = slecht, 10 = uitstekend).
Conclusie Op grond van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het tempo van informatieverwerking na een middelzware contusio cerebri vertraagd is, enigszins herstelt, doch op de lange termijn als restverschijnsel aanwezig blijft. Deze mentale traagheid verklaart volledig de slechtere prestaties op selectieve aandachtstests. Verder is er een subgroep van patiënten bij wie executieve tekorten geconstateerd werden en bij wie sterke aanwijzingen waren dat dit gepaard ging met een wat verminderd ziekte-inzicht. Situationele kenmerken zullen mede bepalen in hoeverre deze tekorten zich bij middelzware contusiepatiënten zullen manifesteren. In het algemeen kan verwacht worden dat: – het vertraagde tempo van informatieverwerking vooral problemen zal geven in taken met veel tijdsdruk die weinig controle vereisen; – patiënten vrij goed in staat zijn hun basale traagheid te compenseren in situaties waarin enige controle uitgeoefend kan worden over het tempo van taakuitvoering; – in complexe, ongestructureerde situaties patiënten meer moeite zullen hebben uit zichzelf een goede aanpak te vinden en adequaat te reguleren. Dit zal nog meer gelden voor patiënten met een langere PTA-duur en frontaal letsel. Dit is vermoedelijk ook een subgroep die een verminderd ziekte-inzicht heeft. Een deel van de patiënten kan baat hebben bij cognitieve revalidatie gericht op het leren omgaan met tijdsdruk en met ongestructureerde situaties (Fasotti & Spikman, 2002). In september 2002 zal een
6
grootschalig effectonderzoek van start gaan, gefinancierd door ZON-MW, gericht op het ontwikkelen van geschikte cognitieve revalidatieprogramma's voor deze problematiek.
Literatuur 1. Adams, J.H., Scott, G., Parker, L.S., Graham, D.I. & Doyle, D. (1980). The contusion index: a quantitative approach to cerebral contusions in head injury. Journal of Neuropathology and applied Neurobiology, 6, 319-324. 2. Balen, H.G.G. van (1997). A disability-oriented approach to long-term sequelae following traumatic brain injury. Doctoral dissertation, Catholic University of Nijmegen. 3. Bergner, M., Bobbitt, R.A., Carter, W.B. & Gilson, B.S. (1981). The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Medical Care, 19, 787-805. 4. Boyd, T.M., & Sautter, S.W. (1993). Route-finding: a measure of everyday executive functioning in the head-injured adult. Applied Cognitive Psychology, 7, 171-181. 5. Brooks, D.N. (1984). Closed Head Injury: Psychological, Social and Family consequences. Oxford: Oxford University Press. 6. Brooks, D.N., Aughton, M.E., Bond, M., Jones, P. & Rizvi, S. (1980). Cognitive sequelae in relationship to early indices of severity of brain damage after severe blunt head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 43, 529-534. 7. Brouwer, W.H. (1985). Limitations of attention after closed head injury. Doctoral dissertation, State University of Groningen, the Netherlands. 8. Brouwer, W.H., Ponds, R.W.H.M., Wolffelaar, P.C. van, & Zomeren, A.H. van (1989). Divided attention 5 to 10 years after closed head injury. Cortex, 25, 219-230. 9. Cohen, R.A. (1993). The Neuropsychology of Attention. New York and London: Plenum Press. 10. Fasotti, L., & Spikman, J.M. (2002). Cognitive rehabilitation of central executive disorders. In W.H. Brouwer, A.H. van Zomeren, I.J. Berg, J.M. Bouma & E.H.F.de Haan, Neuropsychological Rehabilitation: A cognitive approach. Boom: Amsterdam. 11. Gronwall, D., & Sampson, H. (1974). The Psychological Effects of Concussion. Auckland: Auckland University Press. 12. Hartman, A., Pickering, R.M. & Wilson, B.A. (1992). Is there a central executive deficit after severe head injury? Clinical Rehabilitation, 6, 133-140. 13. James, W. (1890). The Principles of Psychology, vol 1. New York: Holt & Co. 14. Jennett, B. & Teasdale, G. (1981). Management of head injuries. Contemporary Neurology Series, 20. Philadelphia: F.A. Davis Company. 15. Lezak, M.D. (1982). The problem of assessing executive functions. International Journal of Psychology, 17, 281-297. 16. Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man. London: Tavistock Publications. 17. Miller, E. (1970). Simple and choice reaction time following severe head injury. Cortex, 6, 121-127. 18. Minderhoud, J.M., & Zomeren, A.H. van (1984). Traumatische hersenletsels. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema. 19. Naalt, J. van der (2000). Mild to moderate head injury: long-term outcome and prognostic factors. Doctoral dissertation, State University of Groningen. 20. Nelson, H.E. (1976). A modified card sorting test sensitive to frontal lobe damage. Cortex, 12, 313324. 21. Norman, D.A., & Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and automatic control of behaviour. In R.J. Davidson, G.E.Schwartz, & D.Shapiro (Eds.), Consciousness and self-regulation (pp. 1-18). New York: Plenum. 22. Ponsford, J., & Kinsella, G. (1992). Attentional deficits following closed head injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 822-838. 23. Reason, J.T. (1984). Lapses of attention in everyday life. In R. Parasuraman and R.D.Davies (Eds.), Varieties of attention. Orlando: Academic Press.
7
24. Reitan, R.M. (1958). Validity of the Trail Making Test as an indication of organic brain damage. Perceptual and Motor Skills, 8, 271-276. 25. Richardson, J.T.E. (2000). Clinical and neuropsychological aspects of closed head injury. London: Taylor & Francis. 26. Russell, W.R. (1971). The Traumatic Amnesias. London: Oxford University Press. 27. Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. In D.E. Broadbent, & L. Weiskrantz (Eds), The neuropsychology of cognitive function (pp.199-209). London: The Royal Society. 28. Spikman, J.M. (2001). Attention, mental speed and executive control after closed head injury: deficits, recovery and outcome. Doctoral dissertation, University of Groningen. 29. Spikman, J.M., Deelman, B.G., & van Zomeren, A.H. (2000). Executive functioning, attention and frontal lesions in patiënts with chronic CHI. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22, 325-338. 30. Spikman, J.M., Kiers, H.A.L., Deelman, B.G., & Zomeren, A.H. van (2001). Construct validity of concepts of attention in healthy controls and closed head injured patiënts. Brain and Cognition, 47, 446-460. 31. Spikman, J.M., Timmerman, M.E., van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1999). Recovery versus retest effects in attention after closed head injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 21, 585-605. 32. Spikman, J.M., van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1996). Deficits of attention after closed-head injury: Slowness only? Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 18, 755-767. 33. Stoltze, A. (1991). Konstruktion eines neuropsychologischen tests zur messing von planungsfähigkeiten nach frontalhirnschädigung. Diplomarbeit Fachbereich Psychologie Universität Konstanz. 34. Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662. 35. Stuss, D.T., Stethem, L.L., Hugenholtz, H., Picton, T., Pivik, J., & Richard, M.T. (1989). Reaction time after head injury: Fatigue, divided and focused attention and consistency of performance. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 52, 742-748. 36. Stuss, D.T., Ely, P., Hugenholtz, H., Richard, M.T., LaRochelle, S., Poirier, C.A., & Bell, I. (1985). Subtle neuropsychological deficits in patiënts with good recovery after closed head injury. Neurosurgery, 17, 41-47. 37. Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired unconsciousness. Lancet, 1974, ii:81-83. 38. Teasdale, G., & Mendelow, D. (1984). Pathophysiology of head injuries. In N.Brooks (Ed.), Closed Head Injury: Psychological, Social and Family Consequences (pp. 4-36). Oxford: Oxford University Press. 39. Timmerman, M.E., & Brouwer, W.H. (1999). Slow information processing after very severe closed head injury: impaired access to declarative knowledge and intact application and acquisition of procedural knowledge. Neuropsychologia, 37, 467-478. 40. Veltman, J.C., Brouwer, W.H., Zomeren, A.H. van, & Wolffelaar, P.C. van (1996). Central executive aspects of attention in subacute severe and very severe closed head injury patiënts: Planning, inhibition, flexibility and divided attention. Neuropsychology, 10, 1-11. 41. Vilkki, J., Ahola, K., Holst, P., Öhman, J., Servo, A. & Heiskanen, O. (1994). Prediction of psychosocial recovery after head injury with cognitive tests and neurobehavioural ratings. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 16, 325-338. 42. Ylvisaker, M. (1998). Traumatic brain injury rehabilitation: children and adolescents. Butterworth Heineman, Boston. 43. Zomeren, A.H. van (1981). Reaction time and attention after closed head injury. Lisse: Swets Publishing. 44. Zomeren, A.H. van, & Brouwer, W.H. (1994). Clinical Neuropsychology of Attention. New York: Oxford University Press. 45. Zomeren, A.H. van, & Burg, W.H. van den (1985). Residual complaints of patiënts two years after
8
severe head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 48, 21-28. 46. Zomeren, A.H. van, & Deelman, B.G. (1978). Long term recovery of simple and choice reaction after closed head injury. Clinical Neurology and Neurosurgery, 79, 81-90.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
9
