Oorspronkelijke stukken
Wegraking: epileptische aanval of syncope? Een prospectief onderzoek* W.A.J.HOEFNAGELS EN G.W.PADBERG
De afgelopen tijd hebben wij onderzoek gedaan naar de
lotgevallen van patiënten met een wegraking. Een wegra
Zie ook de artikelen op bI.
king is een tijdelijk verlies van het bewustzijn. De vraag is
of de doorgemaakte wegraking een epileptische aanval is
geweest of iets anders; in het laatste geval is meestal
987 en 989.
SAMENVATTING
sprake van een globaal tekortschieten van de bloedvoor
Doel.
aangeduid met de term 'syncope'. Patiënten gebruiken
'syncope', wat de bijdrage is van het aanvullend onderzoek, en of er verschillen zijn tussen huisartsen, neurologen en epilepto
opvallendste zijn 'hersenstilstand' en 'wegtrekker'. Bij
patiënten met een of meer wegrakingen wordt nogal eens
logen in de beoordeling van de anamnese. Plaats. Academisch Ziekenhuis Leiden. Opzet. Prospectief.
onrechte een pacemaker geplaatst.
met een voorbijgaand bewustzijnsverlies naar de neuroloog
ziening van de hersenen, een verschijnsel dat wordt
overigens vaak andere woorden voor een wegraking. De
ten onrechte de diagnose 'epilepsie' gesteld, dan wel ten Wij hebben geprobeerd de volgende vragen te beant
woorden:
- In hoeverre dragen de gegevens uit de (hetero-)anam
nese bij tot de differentiële diagnose wat betreft de keus
Vaststellen welke (hetero-)anamnestische gegevens het meeste invloed hebben op de diagnose 'epileptische aanval' of
Methoden.
Bij II9 opeenvolgende volwassen patiënten die
verwezen werden, werd een gestandaardiseerde anamnese opgenomen, en vervolgens een EEG, EeG, routinelaborato riumonderzoek en bij patiënten jonger dan
65
jaar een hyper
ventilatietest. Alle patiënten werden gedurende
15
tussen epileptische aanval en syncope? 1
45
EeG,
De .anamnestische gegevens werden voorgelegd aan
- Wat is de bijdrage van aanvullend onderzoek, zoals routinematig laboratoriumonderzoek, elektro
encefalografie (EEG) en hyperventilatieprovocatietest?2
* Dit artikel is gebaseerd op artikelen die eerder verschenen in Journal of Neurology (1 991; 2 3 8: 39- 43) met als titel 'Transient loss of conscious ness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope', in Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (1 991; 54: 953- 6) met als titel 'Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and the hyperventilation test in transient loss of consciousness', en in Clinical Neurology and Neurosurgery (1 992; 94: 1 53 -6) met als titel 'Syncope or seizure? A matter of opinion.'
maanden
gevolgd. De uiteindelijke diagnose was 'epileptische aanval' bij patiënten (38%) en 'syncope' bij 74 (62%). Sensitiviteit, specificiteit en aannemelijkheidsverhouding werden bepaald. sen,
2
neurologen en
2
2
huisart-
epileptologen. Als maat van overeen
stemming van beoordeling werd kappa gebruikt.
Resultaten. Bij een voorafkans op de diagnose 'epileptische aanval' van 25% was de achterafkans 94% als de patiënt volgens een ooggetuige verward was na afloop, en 6% als de patiënt niet verward was. Epileptiforme afwijkingen op het EEG gaven een achterafk'ans van
73%.
Het EEG bleek ongeschikt om een
epileptische aanval uit te sluiten. De hyperventilatietest bleek niet meer op te leveren dan een vraag naar benauwdheden. Tussen artsen bleek weinig overeenstemming te bestaan over de diagnose.
Academisch Ziekenhuis , afd. Neurologie, Leiden. W.A.J. Hoefnagels en dr.G.W.Padberg, neurologen. Correspondentie-adres: W. A. J. Hoefnagels, Antonius Pastoor van Genklaan 6, 4501 AJ Oostburg.
1002
Ned Tijdschr Geneeskd
Conclusie. Ziekenhuis,
1993; 137,
nr 20
'Wel of niet verward' is een belangrijk gegeven om
een epileptische aanval te onderscheiden van een syncope.
- Zijn er opvallende verschillen in de beoordeling van de anamnese tussen huisartsen, neurologen en epilepto logen?3
TABEL I. Overzicht van 11 9 patiënten met een wegraking en de gestelde diagnosen _
PATIËNTEN EN METHODEN
Van maart
1987
tot maart
1988
neuroloog verwezen werden, in ons onderzoek opgeno
men. Een wegraking werd gedefinieerd als een periode
met bewustzijnsverlies van minder dan I uur waarin de
patiënt geen contact met de omgeving kon leggen en
waarvan hij zelf geen herinnering had. Patiënten met een tijdelijk verlies van bewustzijn als gevolg van een trauma capitis of van wie al bekend was dat zij epilepsie hadden, werden buiten beschouwing gelaten. Uiteindelijk werden patiënten onderzocht en kon bij 94 van hen een
119
ooggetuige worden gevonden. Van deze patiënten ver
(46%) en andere artsen 14 patH:!nten
naar de polikliniek. Op de afdeling Eerste Hulp werden
28
patiënten gezien en 22 werden tijdens hun opname
geïnterviewd. Alle patiënten en ooggetuigen werd door
dezelfde onderzoeker (W.A.J.H.) een gestandaardi
seerd interview afgenomen. Een verkorte vorm van deze vragenlijst is al eerder gepubliceerd.4 Alle
patiënten ondergingen hetzelfde aanvullende
onderzoek
(routinelaboratoriumonderzoek,
EEG). Bij patiënten jonger dan
EeG,
65 jaar werd een aparte
hyperventilatieprovocatietest, gedaan. Alle patiënten werden gedurende gemiddeld gevolgd.
syncope en verwante aandoeningen
45 (38%) 17/2 8
74 (62% ) 39/ 35
37 (19; 16-87)
50 (2 1; 15- 84)
werden alle 'patiënten
ouder dan IS jaar die met een wegraking naar de
wezen huisartsen 55
epileptische aanval
IS
maanden
(SD
3)
Tabel I geeft leeftijd, geslacht en de uiteindelijke
patiënten totaal aantal vrouwen/mannen gemiddelde leeftijd (in j. ); (SD; uitersten )
diagnosen 23 (51%) meerdere aanvallen 7 - gegeneraliseerde epilepsie 16 - partiële epilepsie 9 'idiopathisch' 2 glioom 1 meningioom 1 metastasen (melanoma ) 3 'oud' cerebraal infarct 22 (49%) eenmalige aanval - in verband met alcoholgebruik 4 hyperventilatiesyndroom vasovagale collaps cardiaal veroorzaakte syncope orthostatische hypotensie vertebrobasilair TIA syncope na mietie/hoesten onverklaard gebleven
TIA
=
2 1 (2 8%) 15 (2 0%) 3 1 2 4 2 8 (38%)
'transient ischaemie attack'.
werd aan 2 huisartsen, 2 neurologen en 2 epileptologen
gevraagd om één v an 3 antwoorden te geven op de vraag
naar de diagnose: 'epileptische aanval', 'syncope' of 'ik
diagnose. Een wegraking beschouwden wij als een epi
weet het niet'. Deze artsen kregen hiertoe de gegevens
- als een ooggetuige tijdens de wegraking meer dan
patiënten; zij waren niet op de hoogte van de gegevens uit
leptische aanval
enkele bewegingen bij de patiënt zag en deze bewegingen
als klonische herkende uit een reeks van verschillende
van de anamnese, het geslacht en de leeftijd van
118
het aanvullend onderzoek of van elkaars oordeel.
Berekeningen. Van de onderzoeksbevindingen die sig-
bewegingen die door de interviewer werden voorge
nific�mt samenhingen met de uiteindelijke diagnose wer
- als een ooggetuige een duidelijk automatisme zag,
heidsverhouding
daan;
zoals k auwbewegingen of lippen aflikken; - als er geen bewegingen waren, maar de patiënt zelf een onbetwistbaar aura beschreef, zoals een rare geur.
Als er geen ooggetuige was, werden de gegevens niet
bij het onderzoek naar de waarde van de anamnese
betrokken. De 25 patiënten voor wie dit gold werden wel
bij het onderzoek naar de waarde van het aanvullend
onderzoek betrokken als verwardheid of tongbeet reden waren om de diagnose 'epileptische aanval' te stellen,
den de sensitiviteit, de specificiteit en de aannemelijk berekend.
(De
sensitiviteit
is
het
terecht positieve percentage; hoe vaker een gegeven
voorkomt bij een bepaalde diagnose, des te beter kan
men de diagnose u itsluiten als het bedoelde verschijnsel
niet aanwezig is. De specificiteit is het terecht negatieve
percentage; hoe minder een gegeven voorkomt bij een
andere diagnose, des te beter kan men de diagnose stellen als het aanwezig is.)5
Om de voorspellende waarde van een bevinding te
mits de follow-up-bevindingen geen aanleiding gaven de
bepalen, maakten wij gebruik van de aannemelijkheids verhouding ('likelihood ratio'; LR). 6 Dit is de kans dat
de opmerking dat hij vóór de eerste wegraking een blauw
toont gedeeld door de kans dat een patiënt zonder de
een aura. Bij een volgende aanval merkte hij een vreem
worden gebruikt om het effect van een bevinding op de
andere wegrakingen werden beschouwd als syncope of
van een epileptische aanv�l (E) of van syncope (niet-E),
diagnose te veranderen. Bij I patiënt werd bijvoorbeeld
licht zag aanvankelijk niet herkend als beschrijving van de geur op. Later bleek dat hij een glioom had. Alle verwante aandoeningen.
De resultaten van het aanvullend onderzoek werden
door artsen beoordeeld die niet op' de hoogte waren van
de klinische gegevens en de vermoedelijke diagnose. Bij
het onderzoek naar de beoordeling van de anamnese
een patiënt met de aandoening een bepaald gegeven
aandoening ditzelfde gegeven toont. De verhouding kan diagnostische onzekerheid omtrent de vraag of sprake is
uit te rekenen door toepassing van de regel van Bayes: voorafkans op E -------
voorafkans op niet-E
Ned Tijdschr Geneeskd
achterafkans op E x LR
=
1993; 137,
--------
achterafkans op niet-E nr
20
1003
Het resultaat is een kansverhouding ('odds') die op eenvoudige wijze kan worden omgezet in een verwacht
gegeven 'tongbeet' is
prevalentiepercentage . De voorafkans is de kans dat een
breekt, gedeeld door de kans dat deze bij een patiënt met
patiënt met een wegraking een epileptische aanval heeft
patiënt geen tongbeet heeft, geldt bij een voorafkans van
voorafkans is voor huisartsen, neurologen en epileptolo
25%: 2S%/75% x 0,6 0,20 en dus een achterafkans van 0,20/r ,20 17% voor de diagnose 'epileptische aanval'. =
gen uiteraard verschillend. Als een patiënt met een
=
wegraking door een huisarts gezien wordt, ligt de vooraf kans op een epileptische aanval tussen de 20 en 25%.7 Voor neurologen zal deze voorafkans tussen de rond de
25
75%.
Van
en
aannemelijkheidsverhoudingen
werd
het
uitslag en de diagnose niet significant.
Om de variatie tussen waarnemers te bepalen bij het
derde deel van het onderzoek werd de kappa-methode
een LR van 7,3 voor de diagnose 'epileptische aanval' (dat wil zeggen dat de kans dat een patiënt met een
gebruikt, die corrigeert voor de mate van overeenstem
tongbeet een epileptische aanval heeft gehad 7,3 maal zo
ming die alleen al op grond van het toeval verwacht mag
groot is als de kans dat hij die niet heeft gehad). Als een
worden. Een kappa tussen
0,61
en
0,80
wordt als 'vol
doende tot goede' overeenstemming beschouwd en een
patiënt met een wegraking een tongbeet heeft, kan het
kappa tussen
effect van dit gegeven op de diagnostische onzekerheid berekend worden bij verschillende voorafkansen op de
0AI
ming.9
diagnose 'epileptische aanval'. Bij een voorafkans van 25% op een epileptische aanval geldt: 25%/75% x 7,3
en
0,60
als 'redelijke' overeenstem
RESULTATEN
=
In tabel 2 zijn de gegevens uit de anamnese weergegeven.
Om deze kansverhouding (de achteraf-odds) om te zetten in een percentage maken wij gebruik van de
2,4·
Misselijkheid of zweten voorafgaand aan de wegraking maakten een epileptische aanval als diagnose onwaar
formule:
schijnlijk. Het belangrijkste gegeven om een onderscheid te maken tussen een epileptische aanval en een syncope bleek verwardheid na afloop (zie tabel 2 en de figuur).
achterafkans (als odds)
%)
alle
95% -betrouwbaarheidsinterval (BI) bepaald.8 Als dit interval 1,0 bevat, is het verband tussen de betreffende
Wij geven een voorbeeld. Het gegeven 'tongbeet' heeft
achterafkans (als
(namelijk de kans dat bij een
een niet-epileptische aanval ontbreekt). Dus als de
gehad als men verder nog niets van hem weet. Deze
so% liggen en voor epileptologen
0,6
patiënt met een epileptische aanval de tongbeet ont
Daarbij was verwardheid volgens de ooggetuige (sensiti viteit 0,8S, specificiteit 0,83) nog iets betrouwbaarder dan verwardheid volgens de patiënt zelf (sensitiviteit
I + achterafkans (als odds)
Dit geeft een achterafkans op de diagnose 'epileptische aanval' van 2,4/3,4 of 71%. De negatieve LR van het
O,S1, specificiteit 0,91), omdat sommige patiënten meen-
TABEL 2. Diagnostische waarde van gegevens uit de anamnese bij het beoordelen van patiënten met een wegraking: de achterafkans voor een epileptische aanval bij 3 voorafkansen
verschijnselen
achterafkans (in %) bij voorafkans
LR+ (95%-BI)
25%
50%
75%
LR- (95%-BI)
achterafkans (in %) bij voorafkans 25%
50%
75%
voor de wegraking zweten misselijkheid duizeligheid visusdaling
0, 1 (0, 0-0, 5) 0, 1 (0, 0-0, 6) 0, 3 (0, 1-1, 0) 0, 4 (0, 2-0, 9)
3 3 9 12
9 9 23 29
23 23 47 55
1,5 (1,2-1,9) 1,4 (1 ,. 1-1,6) 1 ,3 (1,0-1,5) 1 ,3 (1,0-1,6)
33 32 30 30
60 58 57 57
82 81 80 80
na de wegraking verwardheid* verwardheid t slaperigheid tongbeet spierpijn
5, 0 (2, 7 -9, 2) 5, 4 (2, 2-13, 2) 2, 0 (1, 4 -3, 1) 7, 3 (2, 3-23, 3) 2,6 (1, 2-5, 4)
63 64 40 71 46
83 84 66 88 72
94 94 85 96 89
0,2 (0,1-0,4) 0,5 (0, 4-0,7) 0,4 (0,2-0,7) 0,6 (0,5-0,8) 0,7 (0,5-0,9)
6 14 12 17 19
16 33 29 38 41
38 60 55 64 57
waargenomen door de ooggetuige tijdens de wegraking 4, 7 (1, 9-11, 5) schuim gelaatskleur 16, 9 (2, 3 -129) blauw 0, 5 (0, 3-0, 7) bleek 1, 9 (0, 9 -4, 3) normaal
61
82
93
0,6 (0, 5-0,8)
17
38
64
85 14 39
94 33 66
98 60 85
0,7 (0, 5-0, 9) 3 ,6 (1,9 -6,8) 0,8 (0,7-1,1)
19 55 21
41 78 44
57 92 71
d oor de ooggetuige geschatte duur van dè wegraking 1, 5 (1, 1-2, 2) >5 min
33
60
82
0,6 (0, 3 -1, 0)
17
38
64
95%-betrouwbaarheidsinterval; LR+ 95%-BI * Verwardheid volgens de ooggetuige. tVerwardheid volgens patiënt zelf. =
1004
=
positieve aanneme1ijkheidsverhouding; LR-
Ned Tijdschr Geneeskd 1993; I37, nr
20
=
negatieve aannemelijkheidsverhouding.
3. Diagnostische waarde van gegevens uit aanvullend onderzoek bij het beoordelen van patiënten met een wegraking: de achterafkans voor de diagnose 'epileptische aanval' of 'syncope' bij 3 voorafkansen TABEL
achterafkans (in %) bij voorafkans
aanvullend onderzoek met aannemelijkheidsverhouding (95%-BI)
25%
0,4
0,2
1,0 0,8 0,6 voorafkans op een epileptische aanval
75%
waarde EEG voor de diagnose 'epileptische aanval' volkomen normaal EEG 12 LR+ 0,4 ( 0,3-0,7) 47 LR- 2,7 ( 1,7-4,2) epileptiforme afwijkingen LR+ 8, 0 ( 2,6- 20,3) 73 17 LR - 0,6 ( 0,5-0,8)
29 73
55 89
89 38
96 64
waarde hyperventilatietest voor de diagnose 'syncope' 54 LR+ 3,5 ( 1,6-7,6) 14 LR- 0,5 ( 0,4-0,7)
77 33
91 60
diagnostische waarde van de vraag: 'Hebt u wel eens last van benauwdheden?' voor de diagnose 'syncope' LR+ 3,1 ( 1,3-7,6) LR- 0,7 ( 0,6-0,9)
76 41
90 68
51 19
95% -BI 95% -betrouwbaarheidsinterval; LR+ positieve aanneme lijkheidsverhouding; LR negatieve aannemelijkheidsverhouding; EEG elektro -encefalografie. =
=
-
Het verband tussen de voorafkans en de achterafkans op een
50%
=
=
epileptische aanval, als de patiënt volgens een ooggetuige verward (bovenste curve) of helder was (onderste curve) na afloop van de wegraking.
den helder te zijn, maar dat volgens de ooggetuige beslist
niet waren. Was er een tongbeet, dan was dit een sterke aanwijzing voor een epileptische aanval. Als er geen
tongbeet was, betekende dit niet zoveel. Hetzelfde gold
voor een blauw gelaat (zie tabel
Ten slotte bleek
2).
dat ooggetuigen de duur van de wegraking bij een epi leptische aanval veel langer inschatten dan bij een syn
cope.
Gegevens zoals urineverlies, trauma anders dan tong
beet, zitten of staan op het moment van de wegraking,
hoofdpijn na afloop of tijdstip van het gebeuren bleken geen betekenis te hebben voor de differentiële diag nose.
In tabel
3 zijn de resultaten van het aanvullend onder
zoek weergegeven. Als er epileptiforme activiteit in het
EEG (sensitiviteit
0,40,
specificiteit
0,95)
gevonden
werd, was de diagnostische betekenis vergelijkbaar met die van een tongbeet. De hyperventilatieprovocatietest
had alleen diagnostische waarde als meerdere symp
tomen door de patiënt herkend werden. Overigens bleek
de waarde van deze test, uitgevoerd op de longfunctieaf deling, vergelijkbaar met die van het vragen naar aanval
len van 'benauwdheid' (zie tabel
3).
Het EeG leverde
slechts één keer een aanwijzing voor de diagnose op en
het laboratoriumonderzoek was nooit aanleiding om de diagnose te veranderen.
Ten slotte geeft tabel
4
de resultaten weer van het
onderzoek naar de diagnostische". beoordeling- van de
(hetero-)anamnestische gegevens uit de gestandaardi
seerde anamnese door 2 huisartsen,
2
neurologen en
2
epileptologen. De kans op het stellen van de diagnose
'epileptische aanval' bleek het grootst te zijn bij de eerste
epileptoloog. Het gevonden verschil met de andere artsen bleek significant (x2-toets: p
=
0,04).
De overeen
stemming met de uiteindelijke diagnose liep uiteen van 77 tot 9I% (tabel 5). BESCHOUWING
Soms is de diagnose bij een wegraking, zeker als er een
_ooggetuige is, meteen duidelijk. Als een ooggetuige
4. Het oordeel van huisartsen, neurologen en epileptologen bij 11 8patiënten met een wegraking, ten aanzien van de diagnose 'epilepsie' of 'syncope' op basis van een schriftelijke anamnese, in vergelijking met de uiteindelijke diagnose
TABEL
artsen en uiteindelijke diagnose van wegraking
diagnose van wegraking weet niet
Ie huisarts epileptisch syncope 2e huisarts epileptisch syncope Ie neuroloog epileptisch syncope 2e neuroloog epileptisch syncope Ie epileptoloog epileptisch syncope 2e epileptoloog epileptisch syncope
Ned Tijdschr Geneeskd
9 2 7 9 °
9 9 3 6 37 10 27 17
3 14 32 5
27
epileptisch
syncope
40
69
35 5 38 33 5 39 35 4 44 34 10 62 40 22 49 38 11
1993; 137, nr 20
7 62 71 11 60 70 6 64 37 °
37 39 1 38 37 1 36
1°°5
De mate van overeenstemming tussen huisartsen , neurologen en epileptologen ten aanzien van de diagnose 'epilepsie' of 'syncope' op basis van een schriftelijke anamnese , bij 118 patiënten met een wegra king , en de mate van overeenstemming met de uiteindelijke diagnose TABEL 5.
waargenomen (in %) o vereenstemming tussen de beoordelaars onderling huisartsen 82 neurologen 60 epileptologen 64 overeenstemming met uiteindelijke diagnose le huisarts 89 2e huisarts 85 91 Ie neuroloog 2e neuroloog 88 Ie epileptoloog 77 2e epileptoloog 86
verwacht (in %)
kappa
47 33 36
0,66 0,40 0,43
52 53 54 50 48 50
De kans op de diagnose 'epileptische aanval' bij een wegraking bleek het grootst als de patiënt bij een epilep toloog terechtkwam. Dit was ook al door Snoek gevon den.13 Dit heeft waarschijnlijk te maken met de grote voorafkans op deze diagnose bij deze specialist. Epilep
toiogen zien immers dag in dag uit vele patiënten met veelvormige epileptische aanvallen. Toch betekent dit
0,77 0,68 0,80 0,76 0,56 0,72
ook dat huisartsen patiënten met 'eenvoudige' wegrakin
gen en zeker met een eenmalige wegraking beter niet naar een epileptoloog kunnen verwijzen.
Als wij aannemen dat de uiteindelijke diagnose correct
was, was het gemiddelde percentage 'foute' diagnosen 16
(95%-BI 9-25). Dit betekent dat bij ten minste I op de 10
patiënten of bij maximaal I op de 4 de diagnose gebaseerd op anamnese, leeftijd en geslacht onjuist is. Wij hopen dan ook dat ons onderzoek ertoe bijdraagt dat de
diagnose 'epileptische aanval' niet te lichtvaardig gesteld wordt.
ontbreekt of als er gegevens ontbreken, wordt het stellen van een diagnose veel moeilijker. De meeste verwarring ontstaat bij hyperventilatieaanvallen.lO Als trekkingen gemeld worden door een ooggetuige, betekent dit nog niet dat' er een epileptische aanval heeft plaatsgevonden. Patiënten die flauwvallen, kunnen immers ook trekkin
Wij danken dr.R. A.C.Roos en dr.J.Overweg, neurologen, M.W. Heycop ten Ham, zenuwarts, en mw.L.P.Smit en dr.N.P.van
Duijn,
huisartsen,
voor
hun
medewerking,
drs.E.A. van der Velde, statisticus, voor statistische adviezen, en G.van der Giessen, tekenaar, voor de figuur.
gen tonen, maar meestal is bij hen sprake van niet meer dan enkele bewegingen.l1 Overigens is 'trekkingen' als
omschrijving van de bewegingen natuurlijk wel een
-ABSTRACT
interpretatie. Een veilige manier om de aard van de
Syncope or seizure? A prospective study. Objective. To assess the diagnostic value of the history and of
gen, waaronder klonische, voor te doen en dan de oog
additional investigations of patients with a transient loss of
bewegingen vast te stellen is om verschillende bewegin
getuige te vragen welke deze herkent.
Als de diagnose bij een wegraking niet duidelijk is,
kunnen de gegevens uit ons onderzoek gebruikt worden om alsnog tot een diagnose te komen. Het belangrijkste
gegeven is het al of niet verward zijn van de patiënt na
consciousness, and to compare the diagnostic interpretation of the history of these patients by different physicians.
Setting. Academic Hospital Leiden. Design. Prospective. Patients and methods. 119 consecutive adult patients with
a
transient 10ss of consciousness were interviewed. All patients
afloop van het gebeuren. Het verlies van urine lijkt meer
had an EeG, an EEG and laboratory tests. Patients younger
samen te hangen met de vulling van de blaas dan met het
than 65 years of age had an additional hyperventilation test. All
diagnostiseren van de wegraking als epileptische aanval
of als syncope. Misselijkheid of zweten voorafgaand aan
de wegraking maken een epileptische aanval minder waarschijnlijk. Als men aan een epileptische aanval denkt, is het zeker nuttig om een EEG te maken, zoals ook door anderen is aangetoond. 12 Gezien de lage sensiti viteit kan het EEG niet gebruikt worden om een epilepti
were followed up for 15 mQnths. 45 patients (38%) received a final diagnosis of seizure and 74 patients (62%) a diagnosis of syncope. The sensitivity, specificity and likelihood ratio were calculated of all significant findings. The details of the history were given to
2
general practitioners,
2
neurologists and
method was used.
Results.
With a prior probability of a seizure of
sche aanval uit te sluiten.
posterior probability was
Voorts blijkt uit ons onderzoek dat geen enkel gegeven op zichzelf voldoende is om de diagnose 'epileptische
afte�wards according to the eyewitness, and
aanval' of 'syncope' zeker te stellen. Men zal altijd zoveel mogelijk gegevens moeten verzamelen en ook de moed moeten hebben om de diagnose open te laten en neutraal 'wegraking e causa ignota' te noteren. De tijd zal dan
leren wat er aan de hand is. Bepaalde belangrijke aanwijzingen, zoals de omstandigheden waarin een weg raking zich voordoet (in een warme winkel, in het ziekenhuis na een venapunctie et cetera), konden niet in
ons onderzoek worden betrokken. Deze gegevens zijn te individueel, net zoals de manier waarop de patiënt zijn verhaal vertelt, en gaan verloren bij het verzamelen van
gegevens over een hele groep.
1006
Ned Tijdschr Geneeskd
1993; 137,
nr 20
2
epileptologists. To compare the interrater agreement the kappa
94%
25%,
the
if the patient was confused
6%
if the patient
was not confused. Epileptiform activity on the EEG gave a posterior probability of 73%. The EEG could not exclude a seizure. The hyperventilation test was not more informative than a simple question about attacks of breathlessness. Be tween physicians disagreement about the diagnosis was substan tial.
Conclusion.
If a patient is confused after a transient loss of
consciousness a seizure is more likely than a syncope.
LITERATUUR
1 Hoefnagels WAJ, Padberg GW , Overweg J, Velde EA van der, Roos RAC. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol 1991; 238: 39-43.
2 Hoefnagels WAJ , Padberg GW , Overweg J , Roos RAC , Dijk JG van , Kamphuisen HAC. Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and the hyperventilation test in transient loss of conscious ness. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 953-6. 3 Hoefnagels WAJ , Padberg GW , Overweg J, Roos RAC. Syncope or seizure? A matter of opinion. Clinical Neurol Neurosurg 1992; 94: ' 153-6.
4
Hoefnagels WAJ , Padberg GWAM , Roos RAC. Wegraking: toeval of niet? Het belang van de anamnese bij de differentiële diagnose van een tijdelijke bewustzijnsdaling. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 145-8, I029-30.
5
Helm HJ van der, Hische EAH. Gevoeligheid , specificiteit en diagnostische waarde van laboratoriumonderzoekingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1979; I23: 1944-51. 6 Sackett DL , Haynes RB , Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown , I985. 7 Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Morbidity figures from general practice. Data from four general practices 1978-1982. Nijme gen: Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, 1985.
8 Morris JA , Gardner MJ. Calculating confidence intervals for relative risks (odds ratios ) and standardised ratios and rates. Br Med J 1988; 296: I313-6. 9
10
Veldhuyzen van Zanten SJQ, Hijdra A. Onderzoek naar variatie tussen waarnemers met behulp van kappa. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: I99-202.
Perkin GD , Joseph R. Neurological manifestations of the hyper ventilation syndrome. J R Soc Med 1986; 79: 448-50. 11 Lin JTY , Ziegier DK , Lai CW, Bayer W. Convulsive syncope in blood donors. Ann Neurol I982; rr: 525-8. 12 Donselaar CA van , Geerts AT , Schimsheimer RJ. Idiopathic first seizure in adult life: who should be treated? Br Med J 1991; 302: . 13
620-3·
Snoek JW. Het denken van de neuroloog. Groningen , schrift.
Aanvaard op
16
juni
1992
1989.
Proef
