Predictieve validiteit van de Brunnstrom Fügl-Meyer items hand en pols voor handvaardigheid: een prospectief onderzoek
Beroepsopdracht van Marcia Dekker
& Rowena Ijkelenstam Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Amsterdam februari 2005
Onze dank gaat uit naar
Babette, die in staat geweest is ons te stimuleren en te motiveren… Begeleiding op maat, kunnen we wel zeggen!
Jaap, die zijn best heeft gedaan ons enig statistisch inzicht te verschaffen
Job & Jop, die beiden onmisbaar zijn geweest door hun technische ondersteuning en vooral door nog zo veel meer!!!
&
Iedereen die zich verder nog heeft ingezet om dit project te kunnen laten slagen!
2
Inhoud Verantwoording
4
Eindproduct : artikel
5
3
Verantwoording In ons artikel hebben wij de volgende probleemstellingen gehanteerd: Welke bewegingen van de pols en hand zijn volgens de BFM test predictief valide voor het herstel van handvaardigheid na zes maanden? Welk effect heeft het moment van evaluatie op de accuratesse van de te stellen prognose? Ons onderzoek heeft bestaan uit het invoeren en statistisch analyseren van onderzoeksgegevens van 101 CVA-patiënten op 18 meetmomenten. De onderzoeksgegevens bestonden uit: - De gehele Brunnstrom- Fügl Meyer test; onderzoek van de schouder, elleboog, pols, hand, coördinatie bovenste extremiteit, onderzoek onderste extremiteit, coordinatie onderste extremiteit, evenwicht en evenwichtsreacties - Motricity Index; onderzoek hand, schouder, elleboog, heup, knie, voet Deze gegevens hebben we ingevoerd in Excell en verwerkt in SPSS. Het gehele SPSSbestand is naar collega-onderzoekers in Korea (via het Vrije Universiteit Medisch Centrum) gestuurd, opdat zij de gegevens konden gebruiken voor eigen onderzoek. Om bovenstaande probleemstelling te beantwoorden, hebben wij de gegevens van pols en hand van de BFM test (weken 1 tot en met 10) en de gegevens van de ARAT (week 26) gebruikt voor de statistische analyse en het schrijven van het artikel. Relevantie voor de fysiotherapie De beantwoording van de probleemstelling is zeer relevant voor de fysiotherapie omdat: - CVA een veel voorkomende aandoening is binnen de fysiotherapie; - Indien een voorspelling gedaan kan worden over herstel van handvaardigheid, het mogelijk is om realistische behandeldoelen op te stellen en de patiënt goed in te lichten; - Het hervatten van Activiteiten Dagelijks Leven afhankelijk is van mate van handvaardigheid van de patiënt. Deze studie heeft aangetoond dat de BFM test een prognostische waarde heeft voor het herstel van handvaardigheid. Daardoor kan dit meetinstrument op tweeërlei wijze gebruikt worden: evaluatief en voorspellend. Er hoeft dus geen extra test afgenomen te worden.
4
Predictieve validiteit van de Brunnstrom Fügl-Meyer items hand en pols voor handvaardigheid: een prospectief onderzoek. Samenvatting: Achtergrond: binnen de fysiotherapie wordt de Brunnstrom Fügl-Meyer (BFM) test vaak gebruikt als meetinstrument om het verloop van herstel van CVA-patiënten tijdens de revalidatie weer te geven. Mogelijk heeft deze test echter ook prognostische waarde waardoor realistische behandeldoelen opgesteld kunnen worden. Probleemstelling: welke bewegingen van de pols en hand volgens de BFM test zijn predictief valide voor het herstel van handvaardigheid na zes maanden en welk effect heeft het moment van evaluatie op de accuratesse van de te stellen prognose. Methode: in totaal hebben 102 patiënten uit 7 verschillende ziekenhuizen aan het onderzoek deelgenomen gedurende 32 maanden. De inclusiecriteria voor deze patiënten waren: 1) primaire ischemische beroerte (aangetoond door CAT & MRI); 2) leeftijd; tussen 30 en 80 jaar oud; 3) gestoorde motorische functie van zowel arm als been; 4) geen gecompliceerde medische voorgeschiedenis (die beperkend was voor de ADL); 5) vrijwel intact communicatievermogen, geheugen en begrip. De mate van handvaardigheid is gemeten met de Action Research Arm Test (ARAT). Het herstel van de motoriek is weergegeven met behulp van de BFM test, hierbij wordt uitgegaan van het principe dat het natuurlijk beloop van herstel verloopt volgens vaste primitieve bewegingspatronen (synergieën) van zowel de bovenste als onderste extremiteiten. Het onderzoek is gestart binnen 14 dagen na het ontstaan van het CVA en er waren 10 verschillende meetmomenten, uitgevoerd door één onafhankelijke onderzoeker. De bivariate correlatie is berekend tussen de verschillende items van de eerste 10 meetmomenten van de BFM test en de totaalscore van de ARAT in week 26. Resultaten: de verschillen in de mate van predictieve validiteit van de verschillende items van de BFM test zijn in de eerste weken relatief groot. De finger mass flexion en de circumduction hebben als uitersten een correlatiecoëfficiënt van respectievelijk 0,76 en 0,41 gescoord. Vanaf de zesde week zijn alle correlatiecoëfficiënten groter of gelijk aan 0,80. De berekende correlaties zijn significant (p<0,05). Discussie: vanaf week zes zijn alle bewegingen predictief valide voor het herstel van handvaardigheid. In de eerste zes weken is er een duidelijk stijgend verloop van de correlaties, hetgeen inhoudt dat in deze periode het moment van evalueren van invloed is op de accuratesse van de te stellen prognose. Hierna stabiliseren de correlaties zich. De accuratesse van de voorspelling is vanaf dit moment goed en het moment van evalueren heeft weinig tot geen invloed meer op deze.
Inleiding Om tijdens de revalidatie van patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) het verloop van het motorisch herstel op stoornisniveau aan te geven, is de Brunnstrom Fügl-Meyer (BFM) test een veel gebruikt meetinstrument binnen de fysiotherapie. De test is gebaseerd op de ideeën van Twitchell en Brunnstrom waarbij wordt uit gegaan van het principe dat het natuurlijk beloop van het herstel verloopt volgens vaste primitieve bewegingspatronen (synergieën) van zowel de bovenste als onderste extremiteiten. 11,12 Tot nu toe wordt de BFM test slechts als meetinstrument gehanteerd. Eerder onderzoek16 heeft echter uit gewezen dat de totaalscorevan de BFM mogelijk ook een prognostisch karakter heeft voor het algeheel functieherstel (gemeten met de BFM). Onderzoek van Kwakkel (1999) 17 en Kwakkel e.a. (2003)10 toont aan dat de score van de bovenste extremiteiten van de BFM een voorspellende waarde heeft op het herstel van handvaardigheid.
5
Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar mogelijke prognostische factoren met betrekking tot functieherstel van de arm na een CVA. Uit een aantal van deze studies is gebleken dat bij 30% 1 tot 66 % 2,3 van de hemiplegische patiënten de paretische arm zonder functie blijft. Compleet functieherstel van de paretische arm, gemeten zes maanden na het ontstaan van het CVA, treedt slechts op bij 5 tot 20 % van de hemiplegische patiënten. 1,4 . Diverse studies 2,3,4,5,6,7 geven aan dat de aanvankelijke ernst van de parese van de bovenste extremiteit één van de betere voorspellers is voor het functieherstel na zes maanden. In de vierde en vijfde week is het mogelijk een optimale predictie voor herstel te maken. 1,2,3,6 Uit een studie van Sunderland et al 3 is gebleken dat de afwezigheid van een meetbare grijpfunctie, gemeten één maand na het optreden van het CVA, slecht functieherstel van de arm impliceert. Taub 13 neemt aan dat de aanwezigheid van extensie van de pols en vingers (minimaal 10 en 20) een voorwaarde is voor het herstel van de handvaardigheid. De terugkeer van de willekeurige bewegingen van de paretische arm gedurende de eerste weken na het CVA wordt als een goed prognostisch teken beschouwd door Wade 3 en Sunderland 2 Voor de fysiotherapeut is het van belang om aan de hand van prognostische factoren een voorspelling te kunnen doen over het functieherstel. Hierdoor is het mogelijk om realistische behandeldoelen op te stellen en de patiënt goed te informeren omtrent diens mogelijke functieherstel. 5,18,19 In gevallen waarin terugkeer van de handvaardigheid verwacht kan worden, is vroege training van de paretische arm belangrijk. Wanneer de prognose echter slecht is, zal het realistischer zijn de patiënt te leren omgaan met de beperking(en) met behulp van compensatiestrategieën. In deze studie is onderzocht welke bewegingen van de pols en hand volgens de BFM test predictief valide zijn voor het herstel van handvaardigheid na zes maanden en welk effect het moment van evaluatie heeft op de accuratesse van de te stellen prognose. Methode Design Gedurende een periode van 32 maanden waren er uit zeven ziekenhuizen 102 patiënten geworven om deel te nemen aan deze studie. Op één na namen alle patiënten deel aan een gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van intensieve revalidatie na een CVA. De CVA diagnoses waren gebaseerd op de definitie van de wereldgezondheidsorganisatie WHO: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.15 De studie had drie verschillende behandelingen opgenomen waarbij alle patiënten een basis revalidatie programma ontvingen met de nadruk op taakspecifieke doelen voor de afzonderlijke extremiteiten. Elk van de drie behandelingsgroepen ontving additionele therapie, bestaand uit ofwel extra arm- of beenoefeningen dan wel immobilisatie door middel van een airsplint (controle groep). Om de effecten in kaart te brengen waren de BFM test en de Action Research Arm Test (ARAT) gebruikt, waarbij de BFM test het herstel van motoriek in kaart brengt en de ARAT de mate van handvaardigheid. De werving, de beoordeling en de afname van de testen zijn door verschillende onderzoekers van het Medisch Centrum van de Vrije Universiteit te Amsterdam uitgevoerd. In het huidige onderzoek zijn de gegevens die uit deze testen zijn voortgekomen verwerkt en geanalyseerd. Het doel van het huidige onderzoek was om de correlatie aan te tonen tussen de uitslagen van de BFM gedurende de eerste tien weken na het ontstaan van het CVA en van de ARAT in week 26.
6
Subjects De CVA-patiënten voldeden aan de volgende criteria: 1. de patiënten waren getroffen door een primaire ischemische Middle Cerebral Artery (MCA) beroerte die is aangetoond door een Computerized Axial Tomography (CAT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan. 2. de patiënten waren tussen de 30 en 80 jaar oud 3. de patiënten hadden een gestoorde motorische functie van zowel de arm als het been. 4. de patiënten hadden geen gecompliceerde medische geschiedenis die beperkend was voor de activiteiten dagelijks leven (ADL) 5. de patiënten hadden geen zware gebreken wat betreft communicatie, geheugen of begrip. Binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA zijn alle patiënten beoordeeld door de neuroloog. Nadat de diagnose was bevestigd en de klinische symptomen vastgelegd waren, werd de patiënt door de neuroloog verwezen naar de observator voor werving en verdere beoordeling, hetgeen plaatsvond in de eerste twee weken na het CVA. Van de 102 patiënten waren er 41 vrouw en 61 man, de gemiddelde leeftijd bedroeg 65.4 (SD 10.5), de laesie was bij 41 patiënten links en bij 61 patiënten rechts gelokaliseerd. Er zijn twee van de 102 patiënten gestorven binnen zes maanden na het optreden van het CVA.
Variabelen De ARAT kent een unidimensionale hiërarchische schaalindeling. De test bestaat uit 19 functionele bewegingstaken die verdeeld zijn in vier domeinen (te weten de 5-vingergreep, de cilindergreep, de pincetgreep en de grove armbeweging). Indien de patiënt om één of andere reden niet te testen is, is zijn score 0. De maximale score die behaald kan worden is 57 punten. De BFM test bestaat uit zeven domeinen: onderzoek van de schouder en elleboog, de pols, de hand, de coördinatie van de bovenste extremiteit, onderzoek van de onderste extremiteit en daarvan de coördinatie en evenwicht. Deze domeinen zijn onderverdeeld in 57 items, waarbij elk een score van minimaal 0 en maximaal 2 te behalen valt, zodat de totale score maximaal 114 bedraagt. In het huidige onderzoek zijn alleen de gegevens van hand en pols verwerkt. Zowel de BFM test als de ARAT staan bekend als betrouwbare en valide meetinstrumenten. 12 Procedure Het onderzoeksprotocol is gestart binnen 14 dagen na het CVA. Gedurende de eerste 10 weken werden de klinische uitkomsten van de BFM Test wekelijks weergegeven. Van de ARAT zijn de scores van week 26 zijn als uitgangspunt genomen, omdat herstel van de handvaardigheid na circa een half jaar (26 weken) nauwelijks meer te verwachten valt. 1 Alle metingen zijn uitgevoerd door één onafhankelijke onderzoeker. De klinische bevindingen zijn verwerkt in zowel Excel als SPSS (Statistical Product and Service Solutions). Dit betrof voor elk van de 102 patiënten alle afzonderlijke items van de hand en pols van de BFM Test op de 10 meetmomenten en de totaalscores van de ARAT van week 26. Statistische analyse De bivariate correlatie is berekend tussen de verschillende items van de eerste 10 meetmomenten van de BFM Test en de totaalscore van de ARAT in week 26. De Pearson correlatiecoëfficiënt is gebruikt in plaats van de Spearman’s rho correlatiecoëfficiënt vanwege het grote aantal patiënten dat deelnam aan het onderzoek. Er is gekozen voor het gebruik van de tweezijdige significantie.
7
Resultaten In tabel 1 zijn de correlaties tussen de items van de hand en pols van de Brunnstrom FüglMeyer Test op de eerste 10 meetmomenten en de totaal score op de Action Research Test in week 26 weergegeven. Alle berekende correlaties zijn significant (p<0,05). De gegevens uit tabel 1 zijn verwerkt in de grafieken 1 en 2: hierin wordt het verloop in tijd weergegeven van de correlatie tussen de verschillende items van de Brunnstrom Fügl-Meyer Test op de eerste 10 meetmomenten en de totaal score op de Action Research Arm Test in week 26. In grafiek 1 staan de gegevens van de fingers mass flexion, de fingers mass extension, de hookgrasp, de lateral prehension, de palmair prehension, de cylindrical grasp en de spherical grasp. In grafiek 2 zijn de gegevens weergegeven van de wrist stability elbow 90 degrees, de wrist flexion/extension elbow 90 degrees, de wrist stability elbow 0 degrees, de wrist flexion/extension elbow 0 degrees en de circumduction wrist. Tabel 1 : Correlatie tussen de items van de hand en pols van de Brunnstrom Fügl-Meyer Test op de eerste 10 meetmomenten en de totaal score op de Action Research Test in week 26. week
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
finger mass flexion finger mass extension hook grasp lateral prehension palmair prehension cylindrical grasp spherical grasp
0.76 0.52 0.60 0.60 0.57 0.42 0.43
0.79 0.66 0.66 0.68 0.62 0.55 0.54
0.83* 0.70 0.79 0.83* 0.74 0.68 0.70
0.84 0.77 0.77 0.84 0.75 0.74 0.71
0.83 0.77 0.84* 0.89 0.88* 0.80* 0.78
0.85 0.84* 0.86 0.93 0.86 0.84 0.80*
0.80 0.84 0.85 0.93 0.85 0.85 0.82
0.83 0.85 0.87 0.93 0.91 0.87 0.86
0.83 0.91 0.90 0.90 0.88 0.91 0.87
0.77 0.85 0.89 0.87 0.86 0.89 0.89
0.88
0.90 0.88
0.89 0.83
0.88 0.90
0.89 0.84 0.90 0.85
wrist stability elbow 90 degrees wrist flexion/extension elbow 90 degrees wrist stability elbow 0 degrees wrist flexion/extension elbow 0 degrees circumduction wrist
0.68 0.74 0.79
0.89* 0.89
0.66 0.68 0.76
0.78
0.83* 0.89
0.51 0.66 0.73
0.75
0.78
0.89* 0.90 0.91
0.51 0.60 0.72 0.41 0.46 0.61
0.74 0.63
0.77 0.67
0.87* 0.88 0.89 0.85 0.86 0.76 0.79 0.80* 0.82 0.76
* Eerste meetmoment waarbij desbetreffend item een correlatiecoefficient van 0,80 of hoger heeft.
8
Grafiek 1: Verloop in tijd van de Correlatie tussen de items van de hand van de Brunnstrom Fügl-Meyer Test op de eerste 10 meetmomenten en de totaal score op de Action Research Test in week 26. 1 0,9 0,8
Pearson Correlation
0,7
fingers mass flexion fingers mass extension
0,6
hookgrasp 0,5
lateral prehension palmair prehension
0,4
cylindrical grasp spherical grasp
0,3 0,2 0,1 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Weeks
Grafiek 2: Verloop in tijd van de Correlatie tussen de items van de pols van de Brunnstrom Fügl-Meyer Test op de eerste 10 meetmomenten en de totaal score op de Action Research Test in week 26. 1 0,9 0,8
Pearson Correlation
0,7 0,6
wrist stability, elbow 90 degrees
0,5
wrist flexion/extension, elbow 90 degrees
0,4
wrist stability, elbow 0 degrees
0,3
wrist flexion/extension, elbow 0 degrees
0,2
circumduction wrist
0,1 0 1
2
3
4
5
6
7
8
Weeks
9
9
10
Discussie In deze studie is onderzocht welke bewegingen van de pols en hand volgens de BFM test predictief valide zijn voor het herstel van handvaardigheid na zes maanden (26 weken) en welk effect het moment van evaluatie heeft op de accuratesse van de te stellen prognose. De voorspellende waarden van de relevante variabelen werden bekeken in een relatief homogene groep patiënten wat betreft diagnose en functionaliteit. Bij aanvang hadden de patiënten een gestoorde handfunctie hetgeen de noodzaak tot het doen van een voorspelling legitimeert. Deze studie laat zien dat het mogelijk is om aan de hand van de gegevens, die verkregen zijn door middel van de BFM test, vanaf de eerste twee weken na het ontstaan van een CVA een accurate predictie te geven voor het herstel van handvaardigheid na 26 weken. Voorspelling van het herstel van de handvaardigheid: De correlatie tussen de items van de hand en pols van de BFM test op de eerste tien meetmomenten en de totaalscore van de ARAT in week 26 toonde aan dat in de eerste twee weken de fingers mass flexion als enige predictief valide is met scores van respectievelijk 0,76 en 0,79. Vanaf week drie geldt dit ook voor de lateral prehension (0,83) en voor wrist stability elbow 90º (0,79). Deze gegevens komen overeen met een studie van Sunderland (1989)3 waarin gesteld wordt dat afwezigheid van een meetbare grijpfunctie gemeten één maand na het CVA slecht functieherstel van de arm impliceert. Vanaf de zesde week zijn alle correlatiecoëfficiënten groter of gelijk aan 0,80: dit houdt in dat alle items predictief valide zijn. Dit betekent in de praktijk dat men vanaf vijf tot zes weken na het CVA een voorspelling kan doen over het herstel van handvaardigheid door middel van de BFM test resultaten. Dit komt redelijk overeen met de studie van Wade2, Jørgensen4 en Twitchell7 waarin zij stellen dat in de vierde en vijfde week een optimale predictie van herstel te maken is. Taub13 nam aan dat aanwezigheid van extensie van de pols en vingers een voorwaarde is voor het herstel van de handvaardigheid hetgeen overeen komt met de huidige studie wat de resultaten vanaf week vijf en zes betreft; in de periode vóór week zes is deze aanname echter niet te staven met de resultaten van ons onderzoek. Het effect van de tijd op de accuratesse van de te stellen prognose: De accuratesse van de te stellen prognose wordt steeds hoger naarmate de tijd verstrijkt. In de eerste zes weken is er een duidelijk stijgend verloop van de correlaties, hetgeen inhoudt dat in deze periode het moment van evalueren van invloed is op de predictieve validiteit. Vanaf week zes stopt het stijgend verloop van de correlatiecoëfficiënten en stabiliseren de lijnen zich. De accuratesse van de voorspelling is vanaf dit moment goed en het moment van evalueren heeft weinig tot geen invloed meer op deze. Beperkingen van deze studie: Deze studie beperkt zich tot het voorspellen van het herstel van de handvaardigheid na 26 weken na het ontstaan van het CVA, er van uit gaande dat er na 26 weken geen functieherstel meer optreedt.11 De generaliseerbaarheid van de resultaten van deze studie is beperkt aangezien ze alleen van toepassing zijn op een specifieke groep CVA-patiënten met een primair ischemisch CVA in het mediane stroomgebied die voor langdurige revalidatie in een verpleeghuis of revalidatiecentrum zijn opgenomen. Een controle groep die geen enkele behandeling ondergaat, zou in een eventueel vervolg onderzoek opgenomen kunnen worden hoewel dit uiteraard ethische problemen zou geven..
10
Relevantie van deze studie: Ondanks bovengenoemde tekortkomingen zijn de resultaten van deze studie relevant omdat deze aangetoond hebben dat de pols- en handitems van de BFM test predictief valide zijn voor het uiteindelijk herstel van handvaardigheid na 26 weken. Hierdoor is het mogelijk om realistische behandeldoelen op te stellen.
Literatuur: 1. Heller A,Wade D.T, Wood V.A, Sunderland A, Langton Hewer R.L. Arm function after stroke: Measurement and recovery over the first three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:714-719. 2. Wade D.T, Langton Hewer R.L, Wood V.A, Skilbeck C.E, Ismail H.M. The hemiplegic arm and recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46:521-524. 3. Sunderland A, Tinson D.J, Bradley L,- Hewer R.L. Arm function after stroke: An evaluation of grip strength as a measure of recovery and prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:1267-1272. 4. Jørgensen H.S, Nakayama H, Raaschou H.O, Olsen T.S.Recovery of upper extremity function in stroke patients: The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:27-32. 5. Loewen S.C, Anderson B.A. Predictors of stroke Outcome Using Objective Measurement Scales. Stroke 1990;21:78-81. 6. Duncan P.W, Goldstein L.B, Matchar D, Divine G.W, Feussner J. Measurement of motor recovery after stroke. Outcome Assessment and Sample Size requirements. Stroke 1992;23:1084-1089. 7. Twitchell T.E. The restoration of motor function following hemiplegia in man.Brain 1951;75:443-480. 8. Sanford J, Moreland J, Swanson L.R, Stratford P.W, Gowland C. Reliability of the Fugl-Meyer Assessment for Testing Motor Performance in Patients Following Stroke. Physical Therapy 1993;73:447-454 9. Duncan P.W, Propst M, Nelson S.G, Reliability of the Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery Following Cerebrovascular Accident. Physical Therapy 1983; 10:1606-1610 10. Kwakkel G, et al. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time post onset in acute stroke. 2003 (in press). 11. Kwakkel G, Wagenaar R.C, Twisk J.W.R, Lankhorst G.J, Koetsier J.C. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet 1999; 354:191-96. 12. Lee van der J.H, Roorda L.D, Beckerman H, Lankhorst G.J, Improving the Action Research Arm Test: a unidimensial hierarchical scale. Clinical Rehabilitation 2002; 16:646-653. 13. Taub E, Miller N.E, Novack T.A, Cook E.W, Fleming W.C, Nepomuceno C.S, Conell J.S, Crago J.E. Technique to Improve Chronic Motor Deficit After Stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:347-54. 14. De Weerdt W.J.G, Harrison M.A. Measuring recovery of arm-hand function in stroke patients: a comparison of the Brunnstrom Fugl-Meyer Test and the Action Research Arm Test. Physiother Can 1985;37(2):65-70. 15. WHO Special Report. Recommendations on stroke patients: prevention, diagnosis and therapy. Stroke 1989;20:1407-1431.
11
16. Feys H, De Weerdt W, Nuyens G, Van de Winckel A, Selz B, Kiekens C, Predicting motor recovery of the upper limb after stroke rehabilitation: value of a clinical examination. Physiotharapy Research International, 2000; 5 (1):1-18. 17. Kwakkel G, Dynamica van het functionel herstel na een CVA, Fysiotherapie en ouderenzorg, vakblad NVFG, 1999; 2:17-22. 18. Lincoln N.B, Jackson J.M, Edmans J.A, Walker M.f, Farrow V.M, Latham A, Coombes K, The accuracy of predictions about progress of patients on a stroke unit, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1990;53:972-79—975. 19. Censori B, Camerlingo M, Casto L, Ferraro B, Gazzaniga G.C, Cesana B, Mamoli A, Prognostic Factors in First-Ever Stroke in the Carotid Artery Territory Seen Within 6 Hours After Onset, Stroke, 1993;24:532-535.
12
