Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg

Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg

Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg

drs. A van de Wakker

PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant maart 2006

Het PON heeft dit onderzoek verricht in opdracht van de provincie Noord-Brabant.

ISBN 90-5049-375-0 © 2006 PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant. Het auteursrecht van deze publicatie berust bij het PON. Gehele of gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld. Vermenigvuldiging en publicatie in een andere vorm dan dit rapport is slechts toegestaan na schriftelijke toestemming van het PON. Deze publicatie is te bestellen onder vermelding van PON-publicatie 06-10 PON Postbus 90123 5000 LA Tilburg Telefoon: (013) 535 15 35 Fax (013) 535 81 69 E-mail: [email protected] Internet: www.ponbrabant.nl

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2

Inleiding Aanleiding Doel en onderzoeksvragen Allochtonen Werkwijze Klankbordgroep

5 5 5 6 7 7

Allochtonen en de toegang tot zorg Interculturalisatie beleid en zorg Het beleid van de rijksoverheid De belangrijkste knelpunten Mogelijke oorzaken van de ervaren knelpunten

8 8 10 12 13

3.1 3.2 3.3 3.4

Allochtonen in de zorg Schrijnende verhalen Het ontstaan van misverstanden RPCP’s in Brabant Oplossingsmogelijkheden

15 15 16 19 21

4

Conclusies

23

5

Aanbevelingen

24

2.1 2.2 2.2.1 2.2.2

3

Literatuurlijst Bijlage 1:

Allochtonen in Noord-Brabant

Bijlage 2:

Korte schets van allochtonen van Marokkaanse, Somalische of Turkse afkomst

Bijlage 3:

Culturele verschillen en interculture communicatie

25

1

Inleiding

1.1 Aanleiding Landelijk wordt hard gewerkt aan de interculturalisatie van lokaal welzijns- en vrijwilligerswerkbeleid. Veel organisaties hebben hun eerste stappen al gezet op weg naar een interculturele aanpak. Landelijk wordt een structurele aanpak bevorderd door onder andere CIVIQ en FORUM, onder de titel: Stap Twee. Het BOZ (Brabants Ondersteuningsinstituut Zorg) is actief binnen het kader van Stap Twee en werkt in een project aan de interculturalisatie van de RPCP’s (Regionale Patiënten Cliënten Platforms). Het BOZ levert een bijdrage aan het vergroten van de betrokkenheid van allochtonen bij de RPCP’s en aan het vergroten van de specifieke deskundigheid van medewerkers om de RPCP’s meer toegankelijk te maken voor allochtonen. Het project met de titel Stap Twee loop al volop. Er zijn startbijeenkomsten gehouden, 0-metingen verricht en de eerste concrete werkplannen zijn geschreven. Het bewustwordingsproces binnen de RPCP’s is in gang gezet. Uit de rapportages van het BOZ blijkt dat de RPCP’s en de belangenorganisaties graag iets willen betekenen voor de allochtonen. Er zijn echter geen of weinig allochtonen georganiseerd binnen de RPCP’s. Derhalve zijn de zorgvraag en de vraag om belangenbehartiging van allochtonen niet bekend. Voor de voortgang van het project Stap Twee is het belangrijk om meer te weten over de vraag en behoefte aan ondersteuning van allochtonen zelf. Vervolgens kan het project de wisselwerking tot stand brengen tussen de vraag van allochtonen en de belangenbehartiging zoals die door de RPCP’s wordt georganiseerd. Het BOZ verwacht dat het PON kan helpen om informatie te verzamelen over de vraag van allochtonen en hun behoefte aan belangenbehartiging.

1.2 Doel en onderzoeksvragen Het doel van het onderzoek is om meer inzicht te verwerven in de wensen en behoeften van allochtone patiënten/consumenten die gebruik maken van eerstelijns-/curatieve voorzieningen in de zorg. Hierdoor kunnen handreikingen worden gegeven aan hulpverleners c.q. de RPCP’s zodat zij hun dienstverlening aan hen kunnen verbeteren. De onderzoeksvraag is drieledig: - Welke vragen/problemen ondervinden allochtone patiënten/consumenten in de zorg? Welke onduidelijkheden, wensen, behoeften en klachten zijn er; waarover zijn ze tevreden of ontevreden? Hierbij zal nadrukkelijk aandacht worden geschonken aan de toegankelijkheid van de zorg en de verwachtingen over bejegening en communicatie; - Welke behoefte aan belangenbehartiging bestaat er bij allochtone patiënten/consumenten? Welke verwachtingen/ideeën bestaan er over belangenbehartiging? Hoe zouden zij gebruik willen maken van de bestaande belangenbehartiging binnen de RPCP’s?

PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT!

5

-

Welke handreikingen kunnen worden gegeven aan hulpverleners c.q. de RPCP’s om de hulpverlening aan allochtone patiënten/consumenten te verbeteren?

Het onderzoek richt zich op de ervaringen met en de verwachtingen over de eerste lijnszorg en de curatieve zorg van allochtonen. Niet alle etnische groepen kunnen in de beschikbare tijd worden ondervraagd. In het onderzoek wordt de keuze gemaakt om zorgvragers/consumenten van Turkse, Marokkaanse en Somalische afkomst nader te onderzoeken.

1.3 Allochtonen In Noord-Brabant wonen ongeveer 325.000 allochtonen. Dit is bijna 14% van de Brabantse bevolking. Zo’n kleine 174.000 allochtonen zijn van niet-westerse komaf en wonen voornamelijk in de grotere Brabantse steden. Uit het onderstaande overzicht valt op te maken waar Marokkanen, Somaliërs en Turken in Brabant wonen. In West-Brabant wonen relatief veel meer Marokkanen. In Midden en Zuidoost-Brabant wonen meer Somaliërs dan in de andere twee regio’s. Tabel 1: Allochtonen uit Somalië, Marokko en Turkije in regio’s (WGR) in Noord-Brabant 2005, bron: CBS (Sociale Atlas Brabant)

West-Brabant Midden-Brabant

Somaliërs

Marokkanen

Turken

669

14.189

11.283

1.465

4.441

10.839

658

6.834

12.086

Zuidoost-Brabant

1.091

9.384

13.036

Totaal

3.883

35.848

47.244

Noordoost-Brabant

Omvangrijke groepen binnen de niet-westerse allochtonen in Brabant zijn de Turken, Marokkanen, Surinamers en Antilianen/Arubanen, zie bijlage 1. Zij vormen ongeveer tweederde van de totale niet-westerse populatie in NoordBrabant. Tot de groep allochtonen worden gerekend personen van wie minstens één ouder in het buitenland is geboren. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen personen die zelf ook in het buitenland zijn geboren (de eerste generatie) en personen die in Nederland zijn geboren (de tweede generatie). De groep allochtonen is op grond van het geboorteland van de persoon onderverdeeld in westers en niet-westers. Tot de categorie niet-westers behoren mensen uit Turkije, Marokko, Afrika, Latijns-Amerika en Azië, met uitzondering van Japan en Indonesië. Dit onderzoek richt zich op de niet-westerse allochtonen in de provincie Noord-Brabant en in het bijzonder tot mensen afkomstig uit Marokko, Somalië en Turkije.

6


1.4 Werkwijze Het onderzoek is in verschillende fasen ingedeeld. Gestart is met een literatuuronderzoek naar de vraag, behoefte, wensen, klachten en punten van (on)tevredenheid van allochtonen over het specifieke zorgaanbod. Vervolgens zijn groepsgesprekken gehouden met allochtonen over hun ervaringen, wensen, behoefte, klachten, (on)tevredenheid, over hun behoefte aan belangenbehartiging en over de wijze waarop zij voor die belangenbehartiging al dan niet gebruik willen maken van de RPCP’s. De resultaten van het literatuuronderzoek en de groepsgesprekken zijn verwerkt in deze rapportage.

1.5 Klankbordgroep Het onderzoek werd gevolgd door een aantal mensen met specifieke expertise op het terrein van mensen van allochtone afkomst. Op deze wijze werd vanuit verschillende invalshoeken de inhoud en complexiteit belicht. De volgende mensen namen deel aan de klankbordgroep: - mevrouw L. Heymans, RPCP Midden-Brabant - de heer W. Kop, Palet - de heer A. van Schaik, provincie Noord-Brabant - mevrouw B. Ataman, BOZ De taken van de klankbordgroep waren het gevraagd en ongevraagd adviseren over de verschillende fasen en de voortgang van het onderzoek. De klankbordgroep kwam op gezette tijden bijeen: ter bespreking van het concept van de onderzoeksopzet, toen de literatuurstudie was gedaan en een groot deel van de gesprekken had plaatsgevonden en nadat het concepteindrapport gereed was. Ik wil hierbij de klankbordgroep hartelijk danken voor hun enthousiaste en stimulerende inzet. In het bijzonder wil ik graag mevrouw B. Ataman van het BOZ bedanken. Mevrouw Ataman heeft de voorwaarden gecreëerd en actief bijgedragen aan het onderzoek. Zij heeft aan de basis gestaan van dit onderzoek en de auteur met raad en daad bijgestaan. Ook heeft ze verschillende bijeenkomsten mogelijk gemaakt en is aanwezig geweest bij diverse gesprekken. Ook wil ik alle gesprekspartners van harte danken voor de open en hartelijke manier waarop zij mij te woord hebben gestaan.


7

2

Allochtonen en de toegang tot zorg In Nederland leven veel mensen die uit andere landen afkomstig zijn. Dat zien we terug in alle facetten van de samenleving. Op dit moment is 17% van de Nederlandse samenleving van buitenlandse afkomst. Dit percentage zal naar verwachting toenemen. Hoewel de kleurrijkheid een kenmerk is geworden van de Nederlandse samenleving, is het ook duidelijk dat op vele terreinen dezelfde kleurrijkheid mensen en instituties voor nieuwe (beleids)vragen en beleidskeuzes stelt. Eén van de terreinen waar dit vraagstuk pregnant naar voren komt is de Nederlandse gezondheidszorg. Hoewel iedere ingezetene in Nederland, autochtoon of allochtoon, is verzekerd voor ziektekosten en daarmee recht heeft op toegang tot de erkende zorgvoorzieningen, is de toegang tot zorg niet voor iedereen gelijk. Dit hoofdstuk gaat over de toegang tot de zorg voor mensen van allochtone afkomst. Centraal staat de vraag hoe het met deze toegang is gesteld. Op basis van een literatuurstudie worden de mogelijke belemmeringen in kaart gebracht. Met name wordt aandacht besteed aan interculturalisatie, het rijksbeleid, toegankelijkheid van zorg en knelpunten en oorzaken.

2.1 Interculturalisatie beleid en zorg Bruggen bouwen Bruggen bouwen is de titel van het grote onderzoek naar het integratiebeleid van de Nederlandse overheid. De onderzoekscommissie concludeert dat: ‘integratie van veel allochtonen geheel of gedeeltelijk geslaagd is en dat is

een prestatie van formaat, zowel van de betreffende autochtone burgers als van de hen ontvangende samenleving’. Minister Verdonk deelde de conclusie van de commissie wel, maar merkte op dat er ook grote groepen zijn die niet geïntegreerd zijn. Het rapport biedt een goed overzicht van het integratiebeleid van de afgelopen dertig jaar, maar levert volgens de minister niet echt nieuwe ideeën op. De definitie die de commissie hanteert van integratie luidt als volgt: Een

persoon of groep is geïntegreerd in de Nederlandse samenleving wanneer er sprake is van gelijke juridische positie, gelijkwaardige deelname op sociaaleconomisch terrein, kennis van de Nederlandse taal en wanneer gangbare waarden, normen en gedragspatronen worden gerespecteerd. Integratie is een tweezijdig proces: enerzijds wordt van nieuwkomers verwacht dat zij bereid zijn te integreren, anderzijds moet de Nederlandse samenleving die integratie mogelijk maken. Voorwaarden voor een succesvolle integratie zijn volgens de commissie: - Het bestrijden van discriminatie en vooroordelen die actief ter hand moet worden genomen, zowel bij autochtonen als bij allochtonen. Nederland heeft geen reden om zelfgenoegzaam te zijn op dit gebied. - Een zodanige kennis van de taal dat participatie in de samenleving mogelijk is. - Eenieder neemt de waarden en normen in acht, zoals die in de wet zijn verankerd.

8


-

In het private domein is er ruimte voor differentiatie en eigen interpretatie binnen de kaders van de wet. Ongeschreven regels die het functioneren in de samenleving makkelijker maken, worden onder de aandacht van nieuwkomers gebracht. Van nieuwkomers mag worden verwacht dat zij bereid zijn te integreren en de Nederlandse samenleving moet die integratie mogelijk maken.

Het kabinet heeft een uitgebreide reactie gegeven op het rapport Bruggen bouwen. De belangrijkste aspecten daaruit zijn dat het kabinet nogmaals onderstreept afstand te nemen van het multiculturalisme als normatief ideaal, van de vrijblijvendheid van het verleden en van een overheid die etnische minderheden bij de hand neemt als waren zij een zorgcategorie. Integratie is geen assimilatie, maar het accent ligt op het gemeenschappelijke en dat is de Nederlandse taal, de basiswaarden en de normen die verplicht zijn. Dit houdt in dat multiculturaliteit zijn grenzen kent. Culturele coëxistentie kan, maar concurrentie niet. Nederlandse taal wordt gestimuleerd, onderwijs in eigen taal niet en subsidiëring daarvan is reeds beëindigd door minister Van der Hoeven. De eigen verantwoordelijkheid wordt keer op keer bevestigd. De overheid is gericht op duidelijke eisen die aan nieuwkomers en ‘oudkomers’ gesteld moeten worden. De vrijblijvendheid dient doorbroken te worden. Dit geldt ook voor het beleid van de overheid dat resultaatgericht en verplichtend moet zijn. Een en ander heeft geresulteerd in het voorstel om een integratieladder op te stellen waarmee zichtbaar wordt in hoeverre personen/groepen geïntegreerd zijn in Nederland. Het integratiebeleid is in een korte periode sterk van karakter veranderd. Vrijblijvendheid is ingewisseld voor afrekenbaarheid. Het integratiebeleid van de afgelopen decennia heeft zich ontwikkeld ‘van welzijnsbeleid via minderheden naar integratiebeleid.’ Het beleid verandert van algemeen groepsgericht naar een steeds meer op het individu gerichte strategie.

Interculturalisatie van de gezondheidszorg Er zijn in Nederland veel studies te vinden over de integratie van allochtonen. De grootste studie naar interculturalisatie van de gezondheidszorg is verricht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat uitgebracht is in 2000. De Raad constateert: ‘De toename in etnische en culturele diversiteit van

de bevolking is een ingrijpende verandering die ook de gezondheidszorg niet ongemerkt voorbijgaat. De wijze waarop patiënten en cliënten hun ziekte beleven en uiten, als ook hun opvattingen van de behandeling ervan kunnen sterk uiteenlopen en soms haaks staan op de opvattingen van zorgverleners. Het aanbod blijkt vooralsnog onvoldoende voorbereid en toegerust op de diversiteit van zorgvragers.’ De Raad constateert veel knelpunten: -

-

-

In het algemeen blijkt dat allochtonen afkomstig uit Tukije, Marokko en de vroegere Nederlandse koloniën een slechtere gezondheid hebben en meer gebruik maken van de gezondheidszorg. Veel allochtonen geven aan communicatieproblemen te hebben met de huisarts. De rol van de huisarts als poortwachter komt niet goed uit de verf. Allochtonen komen vaker bij de huisarts, maar worden in een kortere tijd behandeld.


9

-

-

-

Allochtonen voelen zich vaak niet serieus genomen als er geen lichamelijk onderzoek plaatsvindt of als er onvoldoende uitleg wordt gegeven. De indruk bestaat dat veel diagnoses onzorgvuldig zijn. Allochtonen maken minder gebruik van GGZ-voorzieningen dan autochtonen. Wel is er sprake van een sterkere vertegenwoordiging in forensische psychiatrie. In de verslavingszorg is er sprake van ondergebruik, de uitvalpercentages zijn hoog onder allochtonen.

De constateringen van de Raad worden gekoppeld aan de reeds bestaande opvattingen die gelden voor de vernieuwing van de zorg. De Raad pleit voor:’Vergroting van de keuzemogelijkheden van patiënten. Verbetering van

de informatievoorziening aan patiënten. Meer vraagsturing in de aanbodsregulering. Betere Afstemming tussen de stelsels.’ De visie van de Raad wordt vertaald in aanbevelingen: Er moet een steunpunt komen om kennis en expertise toegankelijk te maken. Intercultureel management en personeelsbeleid moet worden bevorderd. Cultuurgevoeligheid moet onderdeel worden van kwaliteitssystemen. Het vak interculturele zorgverlening moet een vaste plaats krijgen in opleidingen van hulpverleners. De inschakeling van allochtone zorgconsulenten dient mogelijk te zijn. Bij regionale beleidsvorming dient culturele diversiteit een vast aandachtspunt te zijn. Ondersteunings- en overlegstructuren dienen opgezet te worden, met name ten behoeve van GGZcliënten. De gezondheidstoestand en zorgconsumptie van allochtone zorgvragers moeten continue worden gevolgd door onderzoek. Het is wenselijk om bij bepaalde sectoren (ouderen, GGZ) ruimte te bieden aan continuering van cultuurspecifieke en categorale voorzieningen. Daarnaast bepleit de raad de continuering van de inzet van tolken, voorlichtings- en informatiemateriaal in eigen taal, stimuleringsbeleid van huisartsenpraktijken in achterstandswijken en uitbreiding van multiculturele geestelijke verzorging. De Raad heeft voorgesteld om een Task-force in het leven te roepen om bovenstaande aanbevelingen krachtig te implementeren.

2.2 Het beleid van de rijksoverheid De huidige minister van VWS, Hoogervorst, verwacht dat veel problemen van allochtonen zich in de loop van tijd zullen oplossen. Enerzijds omdat allochtonen verder zullen inburgeren. Anderzijds omdat er vele initiatieven zijn en worden ontwikkeld, waardoor de kennis over de zorg aan allochtonen zal toenemen en de kwaliteit van deze zorg zal verbeteren.1 De minister refereert aan het onderzoek van het RIVM: het toont geen generieke achterstand aan,

maar wel andere gezondheidsproblemen als overgewicht en diabetes. De toegankelijkheid van de zorg is voortreffelijk, want allochtonen gaan veel vaker naar de huisarts en twee maal zo lang.2 Gebrek aan kennis bij zorgverleners is niet geconstateerd. Veel huisartsen hebben bijscholing gehad op dit onderwerp.3

1 2 3

10

Uit de brief Allochtonen in de gezondheidszorg (GVM/2424205). Dit is in tegenspraak met uitkomsten van het onderzoek van de RVZ. Citaat ontleent aan website van RVZ.


Uit vrijwel alle onderzoeken naar allochtonen in de gezondheidszorg komt een beeld naar voren waarin communicatiestoornissen als één van de meest belemmerende factoren worden aangemerkt. De huisarts verstaat de allochtone patiënt vaak niet, de allochtone patiënt voelt zich niet serieus genomen door de huisarts en beiden blijven met een ontevreden gevoel achter. Dit komt de kwaliteit van de huisartsenzorg niet ten goede. Sinds enkele jaren wordt geëxperimenteerd met de introductie van een zorgconsulent in de huisartsenpraktijk. De zorgconsulent vormt de brug tussen de allochtone patiënt en de huisarts ten aanzien van communicatieproblemen en cultuurverschillen. De zorgconsulent kan individuele voorlichting geven over gezondheid, ziekten en opvoeding. Maar de zorgconsulent kan ook ingezet worden om aanwezig te zijn bij een gesprek tussen een huisarts en een allochtone patiënt. Ten slotte kunnen zorgconsulenten ook groepsvoorlichting geven over tal van onderwerpen. Deze groepsvoorlichting beperkt zich niet alleen tot allochtone patiënten, maar kan ook gegeven worden aan autochtone zorgverleners zoals wijkverpleegkundigen. In februari 2003 is het rapport: Hulpverlening aan Allochtonen in Breda (van mevrouw A. Daniëlse, Universiteit van Tilburg) aangeboden aan diverse instellingen in de gemeente Breda. In dit onderzoek stonden de ervaringen van allochtonen uit Breda met de gezondheidszorg centraal. Het onderzoek laat zien dat veel Bredase allochtonen pas in laatste instantie contact zoeken met het medische circuit. Zij worden dan geconfronteerd met wachtlijsten waardoor de problemen nog intensiever worden. Veel instanties zoals de GGZ of Sociale Raadslieden zijn onbekend bij allochtonen. De klachten over huisartsen betreffen het te weinig aandacht schenken aan de problemen waaruit somatische klachten voortkomen. Ook taalproblemen spelen een rol. Het RIVM heeft een grootschalig onderzoek gedaan (Zorg in grote steden, 2003) naar onder andere het zorggebruik van vier groepen allochtonen in de (zeer) stedelijke gebieden. Het gaat om Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen. Uit het onderzoek blijkt dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn om te spreken van een toegankelijkheidsprobleem voor allochtonen voor wat betreft de huisarts en de medisch specialisten. Allochtonen maken soms meer gebruik van bepaalde zorgvoorzieningen dan de autochtone bevolking, soms minder. Ook onderling verschillen de vier groepen in zorggebruik. Het lagere gebruik onder allochtonen van medicijnen, fysiotherapie/oefentherapie en van andere hulpverleners, zoals een homeopaat of acupuncturist, zou kunnen wijzen in de richting van een toegankelijkheidsprobleem van deze voorzieningen voor (bepaalde groepen) allochtonen. Wat precies de achterliggende redenen zijn van het lagere gebruik van deze voorzieningen moet nader onderzoek uitwijzen, aldus het RIVM. Wat betreft ziekenhuisopname lijken vooral allochtonen met een slechte tot matige ervaren gezondheid of met een lage opleiding achter te blijven bij de autochtone bevolking. Dit laatste geldt met name voor Turken en Marokkanen. Daarnaast blijven de percentages van het gebruik van thuiszorg onder allochtonen achter bij de percentages onder autochtonen. Evenals bij het aantal ziekenhuisopnamen lijkt dit met name te gelden voor Turken en Marokkanen.


11

De zorgconsumptie van allochtonen van psychische hulp is vergelijkbaar met die van autochtonen. In het algemeen blijft het zorggebruik van alle groepen allochtonen landelijk gezien weliswaar achter bij dat van de autochtone bevolking, maar het gebruik van GGZ-voorzieningen is afhankelijk van de regio. Grote steden verschillen bijvoorbeeld van de rest van Nederland. Zo lijkt binnen de randstad een oververtegenwoordiging van allochtonen in de ambulante GGZ te bestaan, buiten de Randstad daarentegen juist een ondervertegenwoordiging. (De hulpverlening/-verleners in de randstad is/zijn beter toegerust om hulp aan allochtonen te geven.) Recent Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat de kwaliteit van zorg voor minderheden (Afro-Amerikanen, Hispanics) minder goed is dan voor autochtonen (Smedley [et al.], 2002). Ook in een Nederlands overzichtsartikel over de multiculturele huisartspraktijk wordt deze conclusie getrokken: communicatieproblemen blijken een veelvoorkomend probleem te zijn, resulterend in bijvoorbeeld een verminderde effectiviteit van de huisartsenzorg (Bruijnzeels, 2001).

2.2.1 De belangrijkste knelpunten Belangrijke knelpunten liggen in de onbekendheid met het zorgaanbod, taalproblemen en culturele verschillen in verwachtingen. Niet alleen allochtone patiënten signaleren deze problemen. Ook zorgverleners ervaren aanzienlijke knelpunten en wijzen erop dat de zorg aan allochtone patiënten niet optimaal is in vergelijking met autochtone patiënten en dat misverstanden en gebrekkige zorg het gevolg kunnen zijn. Er zijn duidelijk aanwijzingen dat de zorg aan allochtonen in bepaalde gevallen tekortschiet. Soms - bijvoorbeeld in de ouderenzorg - leidt dat tot situaties dat hulpbehoevende oudere allochtonen van de eerste generatie geheel of grotendeels van hulp verstoken blijven. Het is duidelijk dat er gezondheidswinst is te halen als het lukt oplossingen te vinden voor de genoemde knelpunten. De huisartsenzorg en het consultatiebureau blijken in het algemeen goed bekend onder allochtonen, volgens het RIVM. Maar met name voor de thuiszorg en kraamzorg en in mindere mate voor de GGZ geldt dat veel allochtonen niet weten bij welke zorgvoorziening zij moeten zijn wanneer ze bepaalde gezondheidsproblemen hebben (als ze deze al herkennen) of hoe zij deze moeten benaderen. Men heeft ook weinig informatie over wat de voorzieningen te bieden hebben en welke kosten daarmee zijn gemoeid. Dit resulteert in een aantal gevallen in een lager gebruik dan op basis van zorgbehoefte verwacht zou kunnen worden. Bij het gebruik van thuiszorg en kraamzorg ervaren allochtonen de formele procedures voor het aanvragen ervan als een belemmering. Het te laat aanmelden voor deze zorg leidt ertoe dat men de zorg niet ontvangt wanneer men deze nodig heeft. In het contact met zorgverleners in de eerste lijn, vooral de huisarts en de GGZ, voelen allochtonen zich vaker onbegrepen of niet serieus genomen dan autochtone patiënten. Daarbij spelen taal-, communicatie- en cultuurproblemen een rol.

12


Ook de zorgverleners ervaren communicatieproblemen. Dat komt tot uitdrukking in het feit dat de zorgverlening aan allochtonen door hen in het algemeen als belastend wordt ervaren. Communicatieproblemen door taal- en cultuurverschillen tussen hulpverlener en allochtone hulpvrager kunnen gevolgen hebben voor de effectiviteit van de gekozen behandelwijze. Er is daarom behoefte om bijvoorbeeld in de behandelprotocollen van huisartsen meer rekening te houden met etnische verschillen. Communicatieproblemen kunnen ook een nadelige invloed hebben op de therapietrouw. Communicatieve en culturele belemmeringen bij medische consulten kunnen niet alleen tot minder adequate zorg, maar ook tot slechtere zorguitkomsten voor minderheidsgroepen leiden (Smedley [et al.] 2002).

2.2.2 Mogelijke oorzaken van de ervaren knelpunten Het RIVM geeft vier belangrijke oorzaken van de ervaren knelpunten. Een eerste oorzaak voor de beschreven knelpunten ligt in de onbekendheid van allochtonen met de Nederlandse organisatie van de gezondheidszorg. Culturele verschillen vormen een tweede verklaring van de gevonden knelpunten. Allochtonen hebben deels andere opvattingen over gezondheid en ziekte, ziektegedrag en ziektebeleving dan autochtonen, bijvoorbeeld wat betreft de oorzaken van ziekten. Sociale en soms ook bovennatuurlijke verklaringen spelen vaker een rol naast of in plaats van medische verklaringen voor lichamelijke aandoeningen en ongezondheid. Daarnaast zijn er ook verschillen in opvattingen over hulp zoeken, die gevolgen kunnen hebben voor de zorgvraag. Zo leeft bij veel allochtone ouderen nog sterk de overtuiging dat kinderen een ‘zorgplicht’ hebben tegenover hun ouders. Die opvattingen stroken niet altijd meer met de opvattingen van hun kinderen, hetgeen tot spanningen en conflicten kan leiden wanneer ouders hulpbehoevend worden. Een derde oorzaak van de moeizame communicatie is dat hulpverleners veelal niet bekend zijn met of een vooringenomen standpunt hebben over de taal en cultuur van allochtonen, waardoor misverstanden en verkeerde verwachtingen kunnen ontstaan. Een vierde oorzaak voor miscommunicatie tussen hulpverlener en patiënt hangt samen met wat De Swaan ‘protoprofessionalisering’ heeft genoemd (RIVM: De Swaan [et al.], 1979). Hieronder verstaat hij dat een patiënt in staat is de eigen klachten te vertalen in een behandelbaar probleem en daarbij passende hulp zoekt. Veel allochtonen missen deze vaardigheid omdat in het land van herkomst de gezondheidszorg veel minder gedifferentieerd is dan in Nederland en men vaak ook een andere betekenis geeft aan ziekte. Tenslotte kan een deel van de verklaring van de knelpunten vermoedelijk ook gezocht worden in de lagere sociaal-economische positie van allochtonen, in de beperkte tijd die in de zorg beschikbaar is of in nog andere kenmerken van het Nederlandse zorgsysteem. Het is te verwachten dat de tweede en derde generatie allochtonen door een betere beheersing van de Nederlandse taal en een sterkere integratie in de Nederlandse samenleving minder problemen zullen hebben met de zorg. Die verwachting hoeft echter niet zonder meer uit te komen.


13

Uit het onderzoek van Van Wieringen [et al.], 1999 komt naar voren dat de groep allochtonen die deels geïntegreerd is juist een grótere kans op misverstaan van de huisarts door communicatieproblemen heeft dan de groep traditionele allochtonen. Dit komt mogelijk omdat men sneller problemen en klachten krachtig naar voren brengt, op een manier die niet aansluit bij wat hulpverleners gepast vinden.

14


3

Allochtonen in de zorg Wie de moeite neemt om naar de ervaringen van allochtonen te luisteren kan een hoop verschillende verhalen horen. Vanzelfsprekend zijn er de verhalen waar dingen mis gingen.4 Het zijn gebeurtenissen die gekenmerkt worden door misverstanden, onduidelijkheden en onbegrip, vaak vergezeld door lijden, pijn en onmacht. Er zijn schrijnende verhalen op te tekenen van artsen die onvoldoende de tijd nemen om de goede diagnose te stellen. Een aantal ervaringen zijn in paragraaf 1 opgenomen.5 Aangegeven moet worden dat er ook allochtonen zijn die juist erg tevreden zijn over hun huisarts en over de zorg in het algemeen. Het is niet zo dat alle allochtonen alleen maar problemen ervaren. Wel kan gesteld worden dat misverstanden snel ontstaan. In dit hoofdstuk wordt een poging gedaan om een overzicht te geven van factoren die bijdragen aan het ontstaan van misverstanden. Zo zijn rolverwachtingen soms nog erg verschillend, taal vormt natuurlijk een probleem en ook kunnen achtergronden en cultuur ervaringen soms heel anders kleuren. In een aparte paragraaf wordt de positie van de RPCP’s aangegeven en hun activiteiten om interculturalisatie in de zorg gestalte te geven. In de gesprekken met allochtonen is ook de vraag voorgelegd wat er moet gebeuren om problemen te voorkomen. Verschillende suggesties zijn besproken. De belangrijkste daarvan was dat allochtonen vragen om respect en geduld.

3.1 Schrijnende verhalen Kinkhoest

Mijn zoon hoestte veel. We gingen naar de huisarts, die zei dat het niet zo erg was. Maar hij bleef hoesten. Het duurde maanden, we zijn wel drie of vier keer terug geweest voordat het echt werd onderzocht. Het was kinkhoest. Drie Turkse moeders hadden precies dezelfde ervaring. Buikpijn

Ik had veel buikpijn. Na verschillende keren bij de huisarts te zijn geweest werd ik doorgestuurd, ik had cysten. Na de eerste operatie had ik nog veel pijn. De verpleegsters vonden dat ik me aanstelde en zeiden dat ik op moest houden met aandacht vragen. Ik voelde me erg ongemakkelijk. Soms hielpen ze me niet meer. Uiteindelijk ben ik nog drie keer geopereerd toen was het pas echt weg.

4

De Inspectie voor de Gezondheidszorg schrijft in de Staat van de Gezondheidszorg 2004 over patiëntveiligheid: Door onnodige fouten vallen er in de Nederlandse

gezondheidszorg enkele duizenden doden per jaar en nog meer mensen houden er blijvend letsel aan over. De zorg kan en moet veiliger. 5

Gedurende het onderzoek heeft de onderzoeker ook bij autochtonen gevraagd naar ervaren problemen en knelpunten in de zorg. Ook bij autochtonen kunnen met gemak lijsten worden opgemaakt van medische missers.


15

Longkanker

Mijn man had longkanker. Ik wilde dat hij de beste hulp kreeg en dat hij werd doorverwezen naar het academisch ziekenhuis Radboud. Eerst wilden ze dat niet, ik kon in Nijmegen niet terecht. In Nijmegen verwezen ze me terug naar Oss. Uiteindelijk is hij verwezen naar Amsterdam, daar is hij gestorven.6 Zelfverbranding.

Mijn dochter was psychisch niet in orde. Toen ze in het ziekenhuis was opgenomen was ik blij. Ik zei dat ze goed moesten oppassen en bij haar moesten blijven. Ik dacht dat ze goed over haar zouden waken. Tijdens een koffie pauze heeft mijn dochter zichzelf in brand gestoken. De hulpverleners hadden mij toegezegd goed op mijn dochter te passen. Achteraf denk ik dat ze niet goed naar mij hebben geluisterd. Mijn dochter is nu verminkt. Sterilisatie

Toen ik pas in Nederland was wilde ik een spiraaltje. Omdat ik nog geen Nederlands kon sprak ik Frans met de huisarts. Ik vroeg om een spiraaltje, in het Frans is dat stérilet. In het ziekenhuis was er een jonge artsassistent die mij vlak voor de operatie vroeg of ik niet wat jong was voor een sterilisatie. Gelukkig is het nog net goed afgelopen. Hoofdpijn

Ik was nog geen dertig toen ik enorme hoofdpijn kreeg. Ook merkte ik dat ik me niet goed kon bewegen toen ik die hoofdpijn had. De huisarts dacht aan migraine. De klachten kwamen regelmatig terug. Pas na enkele keren heeft hij me doorgestuurd. Ik bleek een herseninfarct te hebben. Foutje

Bij mij zou wat bloed worden afgenomen. De verpleegster liet een bijtende stof over mij heen vallen. Het litteken zit er nog (het is een plek van ongeveer 7 bij 10 centimeter op de rechterarm). De huid is blijvend verkleurd. De arts en de verpleegster hebben nooit blijk gegeven van medeleven, of spijt. Wel kreeg ik een formulier om een schadevergoeding in te dienen, maar ik zou liever een bloemetje hebben gekregen.

3.2 Het ontstaan van misverstanden Tijdsdruk Artsen werken vaak onder grote tijdsdruk. De kwaliteit van hun dienstverlening komt hierdoor onder druk te staan. Allochtonen hebben last van de gehaastheid van artsen en stellen daarom niet alle vragen aan de orde die men wel zou willen stellen. Veel allochtonen vinden van zichzelf dat zij zich te snel hebben laten wegsturen en te vaak weer moeten terugkomen. Waarom, vragen ze zich af, moet er eerst wat ergs gebeuren voordat we serieus genomen worden?

6

16

Uit het gesprek bleek dat haar man was opgegeven, maar dat geen hulpverlener dit aan haar heeft verteld.


Taalbeheersing Misverstanden tussen artsen en mensen die niet goed het Nederlands beheersen ontstaan snel. Het voorbeeld van de jonge vrouw die in het Frans vroeg om een spiraaltje (stérilet) is hiervan wel het simpelste voorbeeld. De slechte beheersing van het Nederlands is, in veel consulten een groot nadeel, allochtonen benadrukken dit zelf ook. Allochtonen komen niet snel genoeg op de goede woorden en missen daardoor de aansluiting in het gesprek. De neiging bestaat dan om te snel mee te gaan met wat wordt voorgesteld: ‘Is goed, is goed’. Terwijl als je allochtonen gewoon vraagt wat zij van een behandeling vinden ze vaak benadrukken dat ze niet tevreden zijn. In elk gesprek is er een moment dat de patiënt nog bij kan sturen of haar/zijn problemen onder de aandacht kan brengen. Mis je dit moment dan wordt het een stuk moeilijker om bijvoorbeeld aan het einde van het gesprek dingen aan te geven. Allochtonen geven aan dat zij vaak meerdere keren moeten terugkomen voordat er naar hen wordt geluisterd. Ze vertellen dat bij ernstige ziekten de diagnose niet direct wordt gesteld en dat ze niet op tijd worden doorverwezen.

Verschillende verwachtingen In landen in het Middellandse Zeegebied bestaan andere opvattingen over ziekten dan in Noord-Europa. Darminfecties en braken worden als zeer ernstig beschouwd, omdat deze ziekten nog geregeld tot de dood kunnen leiden. Hoesten c.q. verkoudheid kan een aanwijzing zijn voor ernstige longaandoeningen en in traditionele opvattingen kan het leiden tot blindheid, hartaanval of verlammingen. Psychische problemen worden vaak niet als zodanig direct herkend en worden in lichamelijke klachten vertaald, zoals buikpijn, moeheid of slapeloosheid. Lichamelijk onderzoek door de arts wordt daarom erg belangrijk gevonden. De beschouwende afwachtende houding die Nederlandse huisartsen kenmerkt begrijpen zij niet. Er is daarom een breed gedeeld gevoel van twijfel aan deskundigheid van huisartsen. In de beleving van veel allochtonen gaan ze pas in een laat stadium naar de huisarts, omdat ze zich al niet echt op hun gemak voelen.

Gebrekkige kennis van het zorgstelsel De meeste allochtonen hebben geen idee wat voor gezondheidsdiensten en organisaties er in Nederland bestaan. Van de RPCP heeft niemand ooit gehoord. Van huisarts en ziekenhuis kennen ze wel het bestaan, maar de rol van huisarts als generalist en poortwachter begrijpen ze niet. Ze zien de huisarts soms eerder als een obstakel die in de weg staat om bij een echte deskundige terecht te komen. Voor een aantal allochtonen is dat ook een reden om een aanbevolen therapie niet op te volgen. Huisartsen werken dit in de hand doordat ze in veel gevallen paracetamol voorschrijven. Voor veel allochtonen is dit de bevestiging dat ze niet serieus worden genomen.

Culturele verschillen Allochtonen geven aan dat zij zich in veel gevallen niet echt op hun gemak voelen bij een arts. Uitspraken als: ‘hij begrijpt me gewoon niet’ of ‘hij voelt me niet aan’ worden snel gedaan. De culturele verschillen (zie bijlage 2) bieden wel een kader om verschillen te duiden, maar bieden geen echte hand-


17

vatten die je direct kunt benutten. Er ontstaan ingewikkelde verhoudingen en patronen die gesprekken negatief beïnvloeden. Zo is het moeilijk voor mensen die erg gewend zijn aan een grote machtsafstand om een goede toon te vinden in een relatie die schijnbaar een kleine machtsafstand heeft. Iemand die voortkomt uit een cultuur die sterk gericht is op masculiniteit kan psychische problemen niet makkelijk beschrijven zonder schaamtegevoelens. Iemand die gericht is op een sterke onzekerheidsvermijding kun je niet zonder een goede verklaring zeggen dat het wel zal overgaan. W.A. Shadid zegt in zijn boek Grondslagen van interculturele communicatie dat hoe waardevol alle basistheorieën ook zijn, de bruikbaarheid ervan als basis bij het omgaan met verschillende groepen allochtonen beperkt is. Kleine verschillen tussen culturen kunnen leiden tot hele verschillende interpretaties. Echte kennis van de cultuur van een bepaalde groep is nodig om mensen goed te kunnen begrijpen. Daarnaast kunnen patronen van allochtonen snel veranderen doordat ze de cultuur van het land overnemen.

Interculturele communicatie Het voorbeeld van de moeder met de dochter die psychische problemen had is een duidelijk voorbeeld van miscommunicatie. De moeder meende een duidelijke boodschap te hebben afgegeven. Maar hoe is die boodschap overgekomen? Namen de hulpverleners haar serieus, of hebben ze een andere betekenis gegeven aan haar bezorgdheid. Klonk ze misschien te gespannen, gebruikte ze te veel woorden, maakte ze te veel gebaren? Ze vertelde dat ze geen klacht had durven indienen. Wat is er nu van dit voorval geleerd? Had het voorkomen kunnen worden als haar waarschuwingen beter waren gehoord? Iedere gemeenschap ontwikkelt zijn eigen stijl van communiceren. Rotterdammers staan bekent als direct, politici als wollig. Elke allochtone groep heeft ook een eigen stijl van communiceren. De combinatie van stijlkenmerken kan tot grote verschillen leiden, zelfs als men dezelfde taal machtig is. De combinatie van directe-, beknopte-, instrumentele- en persoonlijke communicatiestijl kan voor veel allochtonen assertief en grof of zelfs beledigend aandoen. De combinatie van indirecte-, uitgebreide-, affectieveen contextuele stijl is voor autochtonen vaak onduidelijk en onbegrijpelijk. Vertrouwen in je huisarts is fundamenteel. In de groepsgesprekken werd pijnlijk snel duidelijk welke huisartsen slecht of goed met allochtone patiënten om konden gaan. Een aantal mensen was om die reden op zoek gegaan naar een andere huisarts, sommigen durfden deze stap niet te zetten.

Stereotypering en discriminatie Veel allochtone vrouwen storen zich aan algemene uitspraken als ’u hebt het toch altijd koud hier in Nederland’ of ‘u heeft toch heimwee’. Een aantal mannen merkte hierover op dat die artsen waarschijnlijk wel gelijk hebben. In de verschillende groepsgesprekken kwam regelmatig naar voren dat tussen allochtone patiënten en artsen regelmatig sprake is van een verkeerde beeldvorming. Veel allochtonen hebben een beeld dat de huisarts geen volwaardige arts is, die geen tijd heeft en bij elk gezondheidsprobleem de patiënt met paracetamol naar huis stuurt.

18


Aan de andere kant zijn er stereotype beelden ontwikkeld bijvoorbeeld in de literatuur over allochtonen in de zorg: Allochtonen hebben geen basiskennis over hun eigen lichaam, psychische klachten worden lichamelijk geuit, door niet diagnosticeerbare vage klachten. Mensen zijn beter in staat om gedragsvariaties binnen de eigen groep waar te nemen dan binnen andere groepen. Generalisaties en vooroordelen over anderen zijn, zoals bekend, van alle tijden en alom aanwezig en worden benut om het gedrag van ‘andere groepen’ te duiden en te verklaren en de eigen onzekerheid weg te nemen. Uit onderzoek blijkt dat er wel algemene categorieën te onderscheiden zijn, maar dat de individuele verschillen vaak groot zijn. Het nut van het onderkennen en typeren van een ‘groepsaard’ of een ‘volksaard’ is zeer beperkt. Desalniettemin blijft het geloof in zaken als een groeps- of volksaard gemeengoed, functioneel en hardnekkig (Shadid).

Self-fulfilling prophesy Een man vertelde mij op welke manier allochtonen bij een dokter kunnen zitten: Veel allochtonen zijn gespannen, zijn onzeker en vragen zich af of ze

wel worden geaccepteerd. Als je het gevoel hebt niet geaccepteerd te worden kijk je anders naar een gesprek, dan wanneer je die vragen niet hebt. Iedereen zoekt naar de bevestiging van zijn eigen opvattingen. Zo zie je eerder dingen die je vermoedens bevestigen. Bij artsen werkt het zo ongeveer ook, maar dan omgekeerd. De posities versterken de gevoelens, het negatieve zelfbeeld kan zich zo versterken. Het is een soort self-fulfilling prophesy. Er bestaat in het Marokkaans een gezegde dat luidt: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt. Dit onderstreept de wens van allochtonen om geaccepteerd te worden en serieus te worden genomen.

Prognoses bij ernstige aandoeningen In een aantal gesprekken werd duidelijk dat het praten over terminale ziekten erg moeizaam verliep. Bij navraag bleek dat Moslims verwachten dat een arts niemand opgeeft. ‘Alleen Allah gaat over leven en dood.’ Sommige artsen weten dit en gaan het onderwerp uit de weg. Dit kan in bepaalde gevallen, zoals de mevrouw wiens man longkanker had en waarschijnlijk was opgegeven, tot moeilijke en pijnlijke situaties leiden. Moslims verwachten dat doorgegaan wordt met curatieve behandelingen. Nederlandse artsen zullen, als duidelijk is dat iemand spoedig zal sterven, eerder gericht zijn op het verbeteren van de kwaliteit van leven. Hier ligt een controverse die in de praktijk tot veel misverstanden en verdriet kan leiden.

3.3 RPCP’s in Brabant Het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP) verenigt patiënten/consumentenorganisaties in de regio. Het RPCP komt op voor de gezamenlijke belangen van alle zorgvragers in haar werkgebied. Het uitgangspunt daarbij is het patiëntenperspectief en vraaggerichte zorg. RPCP’s ondersteunen daarbij afgevaardigden van lidorganisaties om knelpunten en wensen op het gebied van zorg, wonen en welzijn bespreekbaar te maken bij de verschillende partijen, zoals zorgaanbieders, verzekeraars, indicatieorganen en overheden.


19

De RPCP’s bieden onafhankelijke informatie, geven voorlichting en advies met betrekking tot persoonsgebonden budget, patiëntenrechten, lotgenotencontact en keuzemogelijkheden op het gebied van zorg. Individuele burgers kunnen gebruik maken van diverse diensten van het RPCP. De RPCP’s bieden informatie, geven voorlichting en advies en verlenen ondersteuning bij vragen en klachten over de gezondheidszorg, Jeugd GGZ, Persoonsgebonden budget en patiëntenrechten. Medewerkers van het RPCP geven onafhankelijke informatie en ondersteuning, doen onderzoek, bemannen een Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) en ondersteunen de lidorganisaties. De RPCP’s hebben ondersteunende taken naar verschillende sectoren, zoals onder andere GGZ, ouderen, verstandelijk gehandicapten, lichamelijk gehandicapten, jeugdzorg en curatieve zorg. Medewerkers van de RPCP’s bemannen een Informatie- en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) en verlenen ondersteuning bij vragen en klachten. Voor alle sectoren geldt dat het belangrijk is dat de RPCP’s ook allochtonen bereiken. Door mee te doen met het project Stap Twee proberen de RPCP’s meer allochtonen te bereiken. Stap Twee is een vijfjarenprogramma (2001-2005), gefinancierd door het ministerie van VWS, dat met name vrijwilligerswerk in Nederland blijvend kleur wil geven. Stap Twee helpt organisaties die structureel aan de slag willen met intercultureel werken. Interculturalisatie wordt gezien als een proces. Dat proces kan worden gestuurd. Stap Twee helpt organisaties hierbij. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de Stap Twee handleiding Interculturalisatie (Vrijwilligerswerk). De instrumenten worden in regionale en lokale trajecten getoetst en verder ontwikkeld. Stap Twee verspreidt nieuwe kennis en inzichten, onder meer via inleidingen en workshops. Ieder kwartaal is er een nieuwe uitgave van Stap Twee Nieuws. Ook publiceert Stap Twee regelmatig artikelen, brochures, leaflets en video’s op de website www.staptwee.nl. De doelen van Stap Twee zijn: de interculturalisatie van vrijwilligerswerk bevorderen, specifieke instrumenten en handreikingen ontwikkelen, verzamelen en beschikbaar stellen, communiceren en van elkaar leren en intercultureel vrijwilligerswerkbeleid stimuleren bij overheden. Tot op heden hebben alle RPCP’s het moeilijk om allochtonen te bereiken. Uit gesprekken komt naar voren dat het goed bereiken van allochtonen belangrijk wordt gevonden, maar dat er bijna geen tijd voor beschikbaar is. Veel taken bij de RPCP’s worden in deeltijdfuncties vervuld. Voor de ondersteuning van cliënten en cliëntenorganisaties in de curatieve sector is in de meeste regio’s nog niet één FTE beschikbaar. Het is vaak al moeilijk om de al bestaande cliëntenorganisaties goed te helpen. In het westen van Nederland zijn de RPCP’s al langer actief om allochtonen beter te bereiken. Om allochtonen goed te kunnen bereiken worden daar specifieke projecten van additionele projectgelden opgezet, zoals in Delft, Dordrecht, Amsterdam en Den Haag. De ervaring met deze projecten zijn positief.

20


Het is niet zo dat er helemaal geen allochtonen gebruik maken van de diensten van de RPCP’s. Bij het IKG (Informatie Klachten Gezondheidszorg) en de dienstverlening van de PGB’s worden ook allochtonen geholpen. In Brabant zijn er nog geen additionele projecten vormgegeven om allochtonen te bereiken. Wel bestaan er diverse activiteiten om allochtonen beter te bereiken. Dit is niet eenvoudig omdat in de reguliere (clusters) patiëntenorganisaties vaak geen allochtonen vertegenwoordigd zijn. Door het instrument consumentenpanel wordt wel geprobeerd om informatie te verzamelen over hoe onder andere allochtonen denken over de gezondheidszorg. Ook worden er wijkprofielen gemaakt met informatie over welke mensen daar woonachtig zijn en welke problemen zij ervaren. Ook worden in de verschillende netwerkvergaderingen de belangen van allochtonen in de zorg gerepresenteerd. In Brabant zijn er wel pogingen gedaan, met name door RPCP MiddenBrabant, om allochtone groepen te bereiken middels projecten. Dit moet echter meer structureel vorm kunnen krijgen. Ondanks de belangstelling die er bij de RPCP’s voor allochtonen is, blijft het moeilijk om hen goed te bereiken en te betrekken bij beleidsvorming. Als er onvoldoende middelen zijn om een apart project voor allochtonen te ontwikkelen blijft de aandacht voor allochtonen marginaal. Om een goed contact tot stand te brengen kan dan gedacht worden aan het goed betrekken van intermediairs, bijvoorbeeld mensen uitnodigen van doelgroeporganisaties en zelforganisaties van allochtonen. Wat ook denkbaar is, is om voorlichters eigen taal en cultuur of zorgconsulenten uit te nodigen en te benutten als informatiebron. Dit gebeurt ook in de praktijk. Helaas hebben deze functionarissen maar weinig uren beschikbaar om hun taken te vervullen waardoor de relatie met de RPCP vaak onder druk komt te staan. Om de bekendheid van het aanbod van RPCP’s bij allochtonen te verbeteren kan men gebruik maken van intermediairs. De praktijk heeft uitgewezen dat men hierdoor wel meer informatie kan verkrijgen over specifieke wensen of problemen, maar dat dit niet direct resulteert in een grotere deelname van allochtonen in de RPCP’s. In Noordoost-Brabant heeft men het initiatief genomen om allochtone zelforganisaties te bezoeken en hen voor te lichten over de diensten van de RPCP.

3.4 Oplossingsmogelijkheden In de verschillende gesprekken zijn de volgende oplossingsmogelijkheden besproken.

Respect en geduld Respect over en weer is een belangrijke voorwaarde voor elk gesprek. Met name bij interculturele communicatie is het tonen van respect een voorwaarde om misverstanden te kunnen voorkomen. Allochtonen geven aan dat artsen meer geduld kunnen betrachten, wat meer tijd vrijmaken, zodat er minder misverstanden ontstaan. Veel allochtonen hebben last van de gehaastheid van artsen en stellen daarom niet alle vragen aan de orde die men wel zou willen stellen.


21

Tolken Er zou meer gebruik kunnen worden gemaakt van tolken of de tolkentelefoon. Vreemd genoeg zijn het vaak de artsen die het niet nodig vinden om een tolk te gebruiken. Allochtonen die slecht Nederlands praten willen doorgaans wel gebruik maken van de diensten van tolken.

Intermediairs en dergelijke Intermediairs en zorgconsulenten of voorlichters eigen taal en cultuur worden door allochtonen zeer gewaardeerd. Door de inzet van intermediairs wordt de communicatie verbeterd, het werkt drempelverlagend en kan de werkdruk verminderen en de kwaliteit van zorg verbeteren (Mechelen, 2000).

RPCP De RPCP’s dienen hun aanbod beter bekend te maken. Van het bestaan van RPCP’s hebben de allochtonen die zijn geïnterviewd nooit gehoord. Het RPCP is zelfs bij de meeste zorgconsulenten en voorlichters eigen taal en cultuur niet goed bekend. Dat het RPCP op komt voor de gezamenlijke belangen van alle zorgvragers in haar werkgebied is niet duidelijk. Ook de mogelijkheid dat individuele burgers gebruik kunnen maken van diverse diensten van het RPCP is onbekend, terwijl allochtonen daar soms wel behoefte aan hebben, met name bij vragen en klachten over de gezondheidszorg. Nu kiezen de meeste allochtonen met problemen en klachten er meestal voor om niets te doen.

Nederlands leren Allochtonen zijn het er mee eens dat het belangrijk is om Nederlands te leren. Ze maken echter wel een verschil tussen de eerste generatie, de ouderen, en de tweede of derde generatie. De ouderen zouden niet gedwongen moeten worden om Nederlands te leren.

Beleid van organisaties Grotere hulp- en zorgorganisaties zouden meer aandacht in hun (kwaliteits)beleid moeten besteden aan interculturalisatie en interculturele communicatie. Uit onderzoek blijkt dat nog weinig organisaties beleid ontwikkeld hebben om de dienstverlening aan allochtonen zo goed mogelijk te waarborgen.

22


4

Conclusies 1

2 3

4

5 6

7

8

9

10

De rijksoverheid ziet de verantwoordelijkheid voor interculturalisatie van de zorg niet als een taak van de overheid, maar van partijen en lokale overheden. Oplossingen dienen derhalve in organisaties in een lokale context tot stand te komen. Uit cijfermatig onderzoek blijkt dat allochtonen niet minder dan autochtonen gebruik maken van de huisartsen of ziekenhuizen. Er zijn verschillende knelpunten die allochtonen ervaren bij huisartsen en ziekenhuizen. Het gaat met name om communicatieproblemen die onder invloed van tijdsdruk, taalbeheersing, verschillende verwachtingen, cultuurverschillen en een gebrekkige kennis van het zorgstelsel negatief worden beïnvloed. De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert dat door onnodige fouten er in de Nederlandse gezondheidszorg enkele duizenden doden per jaar vallen en nog meer mensen houden er blijvend letsel aan over. Allochtonen hebben door de communicatieproblemen relatief meer kans dan autochtonen om het slachtoffer te worden van vermijdbare fouten in de gezondheidszorg. Er zijn geen belangrijke kenmerkende verschillen gevonden tussen ervaringen van Marokkanen, Somaliërs en Turken in de zorg. Respect en geduld zijn de belangrijkste voorwaarden om bij de interculturele communicatie tussen hulpverlener en patiënt een brug te kunnen slaan. Tolken, tolkentelefoon, zorgconsulenten, intermediairs en voorlichters eigen taal en cultuur worden door allochtonen erg gewaardeerd en belangrijk gevonden om de hulpverlening te verbeteren. Nederlands kunnen spreken is een belangrijke voorwaarde om beter begrepen te kunnen worden door artsen, maar is zeker niet de enige voorwaarde. Kennis van de cultuur en van communicatiestijlen, door allochtonen en hulpverleners (over en weer), zijn ook erg belangrijk. De RPCP’s zijn zo goed als onbekend bij allochtonen. De RPCP’s proberen hun bekendheid bij allochtonen te vergroten. Door een gebrek aan financiële mogelijkheden kan er echter weinig specifieke aandacht geschonken worden aan de positie van allochtonen in de zorg. Projecten uit West Nederland tonen aan dat aparte aandacht voor de interculturalisatie van allochtonen in de zorg resulteren in een grotere betrokkenheid van allochtonen in vertegenwoordigingslichamen in de zorg.


23

5

Aanbevelingen 1

2

3

4

5

24

Het beleidsmatig bieden van continuïteit in voorlichting en ondersteuning van allochtonen in de zorg is van belang, zolang er sprake is van een achterstandspositie. Er zijn in de provincie Noord-Brabant verschillende good practices (tolken, tolkentelefoon, zorgconsulenten, intermediairs en voorlichters eigen taal en cultuur) die navolging verdienen en over voldoende financiering zouden dienen te beschikken. De knelpunten van allochtonen in de zorg rechtvaardigen dat er additionele middelen beschikbaar worden gesteld ten behoeve van onder andere RPCP’s zodat de positie van allochtonen beter kan worden ondersteund c.q. behartigd. Het reguliere budget van de RPCP’s biedt daarvoor te weinig mogelijkheden. De voorlichting aan allochtonen in de zorg moet met name gericht zijn op het verbeteren van de kennis van het Nederlandse zorgstelsel en de werkwijzen van hulpverleners. De opstelling van hulpverleners is van groot belang om allochtonen op hun gemak- en gerust te stellen. Respect tonen en voldoende de tijd nemen kunnen op den duur zelfs in tijdwinst omslaan. In opleidingsprogramma’s wordt gelukkig meer aandacht besteed aan interculture communicatie, maar ook na- en bijscholing zijn belangrijk en dienen derhalve bevorderd te worden. Er bestaan grote culturele verschillen tussen autochtonen en allochtonen. Om de interculturele communicatie beter te stimuleren verdient het aanbeveling om door middel van informatievoorziening en culturele programma’s stereotype beeldvorming over en weer te doorbreken. Het is opvallend dat in veel Nederlandse rapporten informatie over Turken en Marokkanen steeds samen worden behandeld, terwijl er onderling vanzelfsprekend grote verschillen zijn.


Literatuurlijst Bruijnzeels, M. (2001). De multiculturele huisartsenpraktijk. In: Migrantenstudies, Nr. 2, pag. 72-83. CBS 2001a bevolkingsprognose 2000-2050 Maandstatistiek van de bevolking, 49 (1), 63-71, 2001a El Haddouchi, M., Aouaj, Y., Bouwer., H.J., Stronks, K. (2000). Marokkanen bij de huisarts aan het woord, de mate waarin de huisarts de reden van komst achterhaalt. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 144(5), pag. 219-224. Daniëlse, A. (2003). Hulpverlening aan allochtonen in Breda. In opdracht van de Bredase gemeentelijke werkgroep Zorg op Maat. Wetenschapswinkel Tilburg. Mechelen, P. van (2000). Allochtone zorgconsulenten in de eerstelijnsgezondheidszorg inde intermediair als bruggenbouwer. Forum Utrecht. Ministerie van Binnenlandse Zaken (2000). Somaliërs in Nederland, een profiel. Smedley, B.D., Stith, A.Y., & Nelson, A.R. (2002). Unequal treatment: Confronting racial and ethnic disparities in health care. Institute of Medicine Report. Washington, D.C.: National Academy Press. Shadid, W.A. (2003). Grondslagen van interculturele communicatie. Kluwer, Alphen aan den Rijn. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2000). Interculturalisatie van de gezondheidszorg. Reek, drs. E. van den (2001). Somaliërs en integratie. Wetenschapswinkel Tilburg. Rijkerschroeff B.R. en G.T. The (1992). Samen gezond, ervaringen van allochtonen met de gezondheidszorg in Nederland. Labyrint publication. RIVM (2003). Zorg in grote steden. Bilthoven. Tijdelijke Commissie Onderzoek Integratiebeleid (2004). Bruggen bouwen. SDU Den Haag. Thiel, E. van (1999). De multiculturele huisartsen praktijk. Forum Utrecht. Wieringen, J.C.M. van, M.A. Bruijnzeels, J.A.M. Harmsen (1999). Interculturele communicatie in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Rotterdam: Wilhelmina Kinderziekenhuis/Erasmus Universiteit.


25

Bijlage 1: Allochtonen in Noord-Brabant Omvang van de groep allochtonen in Nederland Onder allochtonen word verstaan alle personen van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren. Allochtonen die zelf in het buitenland zijn geboren vormen de eerste generatie en allochtonen die in Nederland zijn geboren vormen de tweede generatie. Er is een onderscheid gemaakt tussen westerse en niet-westerse allochtonen. De niet-westerse allochtonen omvatten herkomstlanden zoals Turkije, Azië (exclusief Indonesië en Japan), Afrika, Latijns-Amerika. Westerse allochtonen zijn afkomstig uit landen als Indonesië, Europa, Noord-Amerika, Japan en Oceanië. In dit onderzoek richten wij ons op de niet-westerse allochtonen en in het bijzonder op Marokkanen, Somaliërs en Turken. Het aantal niet-westerse allochtonen is ongeveer even groot als het aantal westerse allochtonen. In de onderstaande tabel wordt weergegeven hoeveel niet-westerse allochtonen zich in Noord-Brabant bevinden. Het aantal Somaliërs is afgenomen door dat veel Somaliërs emigreren naar Engeland. Tabel 1:

Aantal niet westerse allochtonen in Noord-Brabant naar herkomst in 2005 en 2000

Niet-westerse allochtonen

2005

2000

Afghanistan

5099

3199

Brazilië

1356

1056

China

5258

3853

Colombia

619

440

Dominicaanse Republiek

659

528

Egypte

1425

1063

Ethiopië

725

735

Filippijnen

1229

913

Ghana

854

697

Hongkong

1790

1804

India

1110

823

Irak

3878

2902

Iran

2532

2107

Kaapverdië

120

93

Marokko

35.848

29.954

Ned. Antillen en Aruba

14.512

12.777

631

580

Pakistan Somalië

3883

6168

Suriname

18.605

17.438

Turkije

47.244

40.971

Vietnam

3318

2682

Zuid-Afrika

1497

1198

Overig Afrika

10.565

6209

Overig Azië

7650

5731

Overig Amerika

3249

2476

173.683

146.397

Niet-westers totaal


Bijlage 2: Korte schets van allochtonen van Marokkaanse, Somalische of Turkse afkomst Turken7 Een groot deel van de Turken die in Nederland wonen zijn in de jaren zestig en zeventig vanwege economische redenen naar Nederland gekomen. In die periode was er veel vraag naar goedkope arbeidskrachten. Veel Turken kwamen uit traditionele islamitische plattelandsgebieden. Zij waren doorgaans niet of laag geschoold. Het grootste deel van de vrouwen van de eerste generatie kwam naar Nederland door de gezinshereniging. Meestal hadden man en vrouw al jaren gescheiden geleefd. De jarenlange scheidingen had vanzelfsprekend invloed op de manier waarop kinderen werden opgevoed. In de traditie hebben mannen en opgroeiende zonen de belangrijkste positie. In de tijd dat de vrouw in Turkije achterbleef nam zij nogal wat taken op zich die traditioneel door mannen werden verricht. Nog steeds spreekt een aanzienlijk deel van de Turken in Nederland geen Nederlands. Het komt regelmatig voor dat mensen geïsoleerd raken. De omgeving wordt als vijandig beschouwd en men houdt zich vast aan het geloof. In veel gevallen houdt men zich sterker aan het geloof in Nederland dan men in Turkije zou doen. Het begrip huisarts kent men niet in Turkije. In geval van ziekte zoekt men zelf een arts op.

Marokkanen8 De meeste in Nederland wonende Marokkanen zijn Berbers uit NoordMarokko. Ze komen uit arme plattelandsgebieden waar men nog in traditionele islamitische gemeenschappen woont, dikwijls in grotere familieverbanden. Veel allochtonen hebben geen onderwijs gevolgd. Een belangrijk deel van de eerste generatie is analfabeet. Eind jaren tachtig bleek 69% van de mannen en 40% van de vrouwen analfabeet. De berbers spreken hun eigen taal. De officiële taal is Marokkaans, een Arabische taal, maar er wordt ook veel Frans gesproken in Marokko. De positie van vrouwen in het huwelijk is in de praktijk vaak ondergeschikt, maar volgens de wet is ze de gelijke van de man. De Islam heeft veel invloed op het dagelijkse leven en is uitgewerkt in verschillende gedragregels, waar men heel gevoelig voor kan zijn. Een arts die te direct is kan al snel een Marokkaan beledigen. Ook een te haastig gedrag kan al snel de eer van de betrokkene aantasten. Eind jaren zestig kwam de migratie naar Nederland op gang. De sterke economische groei in Nederland lag daaraan ten grondslag. De arbeidsmigratie werd toen als tijdelijk gezien. De meeste Marokkanen zijn volgens het ‘kettingmigratie principe’ naar Nederland gekomen. Er zijn dan ook vaak groepen Marokkanen in een stad of dorp in Nederland die uit de zelfde streek komen.

7

8

Gebaseerd op: B.R. Rijkerschroeff en G.T. The: Samen gezond, ervaringen van allochtonen met de gezondheidszorg in Nederland. Labyrint publication 1992. Zie voetnoot 7.


Hier zijn voor- en nadelen aan verbonden. Enerzijds kan men elkaar steunen en tradities in stand houden. Anderzijds is er een sterke sociale controle en kan men meer op de eigen groep gericht zijn dan op de Nederlandse samenleving. Vanaf 1973 komt de groei van het aantal Marokkanen met name tot stand door gezinshereniging. De meeste Marokkanen in Nederland wonen in de grote steden. Vrouwen zijn door gezinshereniging naar Nederland gekomen. Man en vrouw hebben vaak jaren gescheiden geleefd. Oorspronkelijke rollen die de man in Marokko vervulde, zoals het onderhouden van contacten buiten de familie, kon de man in Nederland niet goed vervullen.

Somaliërs9 Vanaf eind jaren '80, met 1993 als piekjaar, maakte Nederland kennis met Somaliërs. De groep Somaliërs in Nederland, gevlucht voor de burgeroorlog in het Oost-Afrikaanse land, bestaat grotendeels uit jonge mensen. Momenteel leven ruim 27.000 Somaliërs verspreid over Nederland. In Tilburg wonen circa 2.100 Somaliërs, hetgeen het grootste aantal is in enige stad in Nederland. Veel Somaliërs ervaren het cultuurverschil tussen Somalië en Nederland als groot. Het merendeel komt uit de steden in Somalië en is voor Somalische begrippen hoog opgeleid, wat niet wil zeggen dat de hele groep goed is opgeleid, integendeel. De diploma’s worden vaak maar ten dele erkend in Nederland. In Nederland woont een minderheid in een compleet gezin; de rest woont voornamelijk bij Somalische familie. De moedertaal wordt als zeer belangrijk ervaren en door iedereen, hetzij door jongeren minder goed, beheerst. De in Nederland verblijvende groep Somalische vluchtelingen had in Somalië beter toegang tot onderwijs, informatie en financiële middelen dan de doorsnee Somaliër. Een groot deel van de Somalische vluchtelingen heeft blootgestaan aan verschillende, soms extreme vormen van geweld en door de vlucht raakten families en gezinnen verscheurd. De keuze voor Nederland is toevallig. Somaliërs vertonen de typische vluchtelingenproblemen, zoals ontworteling en een gebrek aan toekomstperspectief in het land waarheen ze gevlucht zijn. Een aanzienlijk deel voelt zich niet thuis in Nederland. Op de tweede plaats heeft de groep te maken met acculturatieproblemen. Dertigplussers beheersen de Nederlandse taal vaak onvoldoende, hebben zelden een Nederlandse opleiding, hebben geen werk of geen werk op oorspronkelijk niveau en de sociale contacten beperken zich voornamelijk tot de eigen groep. Het verblijf in Nederland wordt als tijdelijk ervaren en bij deelname aan de Nederlandse samenleving speelt de mogelijkheid van terugkeer naar Somalië voortdurend een rol. Religie en clanbelang spelen op allerlei maatschappelijke terreinen een belangrijke rol. Jongeren, voor wie er weinig voorbeeldfiguren zijn, zijn meer op de Nederlandse samenleving georiënteerd. Toch spelen ook bij hen verschillende problemen als onderwijsuitval en generatieconflicten. Gesteld kan worden dat het integratieproces van Somaliërs in Nederland niet zo soepel verloopt als zijzelf en de Nederlandse samenleving gehoopt hadden.

9

Gebaseerd op: Somaliërs en integratie; Een profielschets drs. Esther van den Reek (2001) en Somaliërs in Nederland, een profiel van het ministerie van Binnenlandse Zaken (2000)


Uitzonderingen daargelaten heeft de groep te maken met een complex van problemen waarvoor niet één oorzaak of oplossing aan te wijzen is. Diverse aspecten spelen een rol waarbij een onderscheid gemaakt dient te worden tussen fundamentele oorzaken die integratie belemmeren, zoals het enorme cultuurverschil, en de meer zichtbare knelpunten, zoals drop-out in het onderwijs en taalproblemen. Deels hangt de sociale positie van Somaliërs dus samen met hun culturele achtergrond die moeilijker rechtstreeks te beïnvloeden is. Taal, onderwijs en arbeid bieden de meest praktische mogelijkheden voor integratie.


Bijlage 3: Culturele verschillen en interculture communicatie Er zijn verschillende manieren ontwikkeld om culturele verschillen te typeren. Simpele indelingen zijn er genoeg: fijnmazige en grofmazige, collectieve en individualistische, traditionele en moderne, niet-westerse en westerse, schaamte en schuldcultuur. De dichotome benaderingen helpen wel iets om de verschillen tussen culturen te begrijpen, maar zijn vaak te star en staan vaak wel erg ver van de empirische werkelijkheid af. Hofstede heeft verschillende dichotome benaderingen gecombineerd en daarmee grootschalig onderzoek gedaan en landen gescoord met behulp van de volgende twee delingen: collectivisme en individualisme, grote en kleine machtsafstand (tussen mensen), sterke en zwakke onzekerheidsvermijding en masculiniteit en feminiteit. Voor Marokkanen, Somaliërs en Turken geldt telkens dat de eerste dimensie van de verschillende dichotomieën meer voor hen opgaat en de tweede meer voor autochtonen. Toch zijn er ook een boel verschillen tussen Marokkanen, Somaliërs en Turken. Interculturele communicatie is een afzonderlijk vakgebied geworden. Bij het onderzoek naar culturele verschillen komen algemene categorieën naar voren over de aard van een bevolking. Bij onderzoek naar interculturele communicatie worden onder andere verschillende communicatiestijlen onderscheiden. Taal wordt door mensen verschillend gebruikt, zelfs door mensen uit één etnische groep. Taal is afhankelijk van opleiding, beroep, omgeving, et cetera. Een communicatiestijl bestaat uit een combinatie van een aantal aspecten van taalgebruik zoals de intonatie, het ritme en tempo van spreken, de uitgebreidheid van de boodschap en de (in)directheid waarmee iets wordt gezegd (Shadid). Het gaat hier niet om de individuele stijl van communiceren, maar om de stijl van een gehele groep. Vaak worden er vier verschillende stijlen onderscheiden: direct versus indirect, uitgebreid versus beknopt, instrumenteel versus affectief en persoonlijk versus contextueel. Shadid wijst in zijn publicaties voortdurend op het gegeven dat cultuur dynamisch is en de culturele werkelijkheid van ieder individu continu in verandering is. Dit betekent dat naast de algemene groepscultuur, ieder individu ook een eigen, individuele cultuur heeft, die gevormd wordt door zijn specifieke leefsituatie en ervaringen. Competentie in het omgaan met mensen van andere culturen hangt daarom, volgens hem, in grote mate af van de alertheid van de communicatiepartners in het signaleren van individuele en cultuurgebonden gedragingen en in het aanbrengen van adequate hiervoor noodzakelijke aanpassingen in het eigen gedrag. Kennis hebben van de verschillende communicatiestijlen die gehanteerd worden helpt bij het beter kunnen begrijpen van mensen met een andere culturele achtergrond, zelfs als allochtonen goed de Nederlandse taal beheersen. Arts en patiënt dienen samen een brug te slaan tussen twee verschillende achtergronden. Geduld en doorvragen is het devies bij niet begrepen boodschappen. Het geforceerd in een andere communicatiestijl gaan spreken is echter niet aan te raden.


Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg

Recommend Documents