Website:
Algemene info Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie
Stappenplan voor de huisarts Specifieke informatie
Zorgtraject diabetes Mellitus Type 2
Stappenplan voor de huisarts Specifieke informatie
Overzicht zorgtrajecten: algemene info: Inleiding Via de Stuurgroep Zorgtrajecten zijn de huisartsenkringen DKB en HAVAC bezig met het implementeren van de aanbevelingen en richtlijnen rond de zorgtrajecten. Deze website kan u hierbij zien als een werkinstrument voor alle huisartsen van de respectievelijke kringen.
Lokaal Multidisciplinair Netwerk Antwerpen-Berchem Eén van de doelstellingen van de zorgtrajecten is de uitbouw van een Lokaal Multidisciplinair Netwerk binnen de eerstelijnszorg op het grondgebied Berchem en Antwerpen. Sinds augustus en oktober 2010 werden door DKB en HAVAC hiervoor 2 zorgtrajectpromotoren aangeduid: Wim Cant en Vina Van Geystelen.
Wat is een zorgtraject? Een zorgtraject organiseert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte. Een zorgtraject berust op de samenwerking tussen drie partijen: namelijk de patiënt, de huisarts en de specialist. Het zorgtraject begint na de ondertekening van een zorgtrajectcontract door deze drie partijen en loopt gedurende vier jaar.
Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie Dit zorgtraject werd opgestart in juni 2009. Het organiseert en coördineert de aanpak, behandeling en opvolging van een patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Het vertrekt vanuit de samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de specialist. Het traject begint na het ondertekenen van een “zorgtrajectcontract” door deze 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar. -ga naar het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie
Zorgtraject Diabetes Mellitus type II Dit zorgtraject werd opgestart in september 2009. Het organiseert en coördineert de aanpak, behandeling en opvolging van een patiënt met diabetes mellitus type II. Het vertrekt vanuit een samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de specialist. Het traject begint na het ondertekenen van “zorgtrajectcontract” door deze 3 partijen en loopt gedurende 4 jaar. -ga naar het zorgtraject diabetes mellituss type II
Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie Zorgtraject-info van het RIZIV Het RIZIV heeft een overzichtelijke website opgesteld met de meest recente informatie over de zorgtrajecten: “website Zorgtrajecten”. Deze website is zowel voor patiënten als voor zorgverleners bedoeld. U vind er tevens de contracten en nuttige opvolgingstabellen.
Zorgtraject chronische nierinsuffuciëntie -Handleiding voor de huisarts: algemene informatie -Stappenplan voor de huisarts: administratie -Contract zorgtraject chronische nierinsufficiëntie -Adressen nefrologen uit de regio diëtisten uit de regio -Verwijsbrieven huisarts voor nefroloog diëtist -Lijst bloeddrukmeters -Overzicht geïncludeerde medicatie -Adresgegevens adviserend geneesheer -Sociale kaart: eerstelijnsinformatie -Patiënten-informatie aanpak chronische nierinsufficiëntie
Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: handleiding voor de huisarts Wie komt in aanmerking? 1. Patiënten met een GFR kleiner dan 45ml/min/1,73m2 (volgens MDRD formule) En/of een proteïnurie groter dan 1g/24h komen in aanmerking. Deze waarden moeten twee maal worden bepaald met tenminste 3 maand tussen. Vanaf deze GFR kan ook EPO worden terugbetaald. 2. GMD bij huisarts die het zorgtrajectcontract ondertekent. 3. Jaarlijks minstens 2 raadplegingen bij de huisarts en 1 raadpleging bij de specialist. Wie niet? Jonger dan 18 jaar. Niet op raadpleging kunnen komen bij de huisarts. Patiënten in dialyse. Patiënten na transplantatie. Eerste consult: 1. Bespreken met patiënt voor opvolging CNI bij de huisarts en de nefroloog. Waardevolle parameters zijn RR, HB, creatinen, GFR, PTH. Ondertekenen van de verbintenis. (contract in bijlage) 2. Voorschrijven van een (gratis) bloeddrukmeter bij de apotheek, thuiszorgwinkel of patiëntenorganisatie. Deze is elke 5 jaar te vernieuwen. 3. Voorschrift voor raadpleging diëtist: (patiënt betaald enkel remgeld) Stadium 3B: 2x/jaar Stadium 4: 3x/jaar Stadium 5: 4x/jaar. Volgende consulten en consult nefroloog afspreken: De te bepalen parameters voor opvolging worden door de huisarts bepaald (eventueel in samenspraak met de nefroloog). Er is een volledige terugbetaling voorzien voor de consultaties bij de huisarts en de nefroloog (geen remgeld). De evaluatie: Gebeurd na 4 jaar op basis van de medische gegevens en de hierboven beschreven parameters. Opvolging via een elektronisch medisch dossier: is voorzien maar op heden nog niet in orde. Start zorgtraject: Het zorgtraject start van zodra de adviserend geneesheer de kopie ontvangt. De adviserend geneesheer stuurt een goedkeuring met startdatum naar de 3 betrokken partijen.
Stappenplan voor de huisarts Zorgtraject CNI met patiënt bespreken en contract door patiënt laten ondertekenen. Patiënt doorverwijzen naar nefroloog: zie
verwijsbrief lijst nefrologen
Patiënt doorverwijzen naar diëtist: zie verwijsbrief lijst diëtisten Eerste consult patiënt: voorschrift bloeddrukmeter (zie lijst bloeddrukmeters) voorschrift medicatie
Het zorgtrajectcontract, ondertekend door de 3 betrokken partijen, wordt aan de huisarts bezorgd. De huisarts zendt een kopie naar de adviserend geneesheer. (origneel blijft in GMD). Zorgtraject loopt vanaf ontvangst kopie aan adviserend geneesheer. Adviserend geneesheer stuurt goedkeuring contract naar patiënt, specialist en huisarts.
Contract zorgtraject chronische nierinsufficiëntie
Overzicht geïncludeerde medicatie zorgtraject De arts moet bij het voorschrijven van een geneesmiddel uit deze lijst enkel “ZTN” of “Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie” op het voorschrift vermelden. De vergoedingsvoorwaarden voor al deze geneesmiddelen blijven ongewijzigd. Men kan hiervoor terecht op de website van zorgtraject.be/lijsten/geneesmiddelen/medicatie CNI
Overzicht nefrologen Antwerpse ziekenhuizen Ziekenhuizen
Naam
Voornaam
Telefoon
ZNA Hoge Beuken
Bouman
Koenraad
03/830 96 80
ZNA Jan Palfijn
Daelemans
Ronald
03/640 20 20
Muyshondt
Ilse
03/640 20 20
Bouman
Koenraad
03/280 30 03
Helbert
Mark
03/280 30 03
Hoeben
Heidi
03/280 30 03
ZNA St. Elisabeth
Colson
Conny
03/234 40 40
ZNA St. Erasmus
Engelen
Wendy
03/270 82 00
ZNA Stuivenberg
Colson
Conny
03/217 70 10
Daelemans
Ronald
03/217 70 10
Engelen
Wendy
03/217 70 10
Gheuens
E.
03/217 70 10
Muyshondt
Ilse
03/217 70 10
Cosyn
Luc
03/443 36 30
Henckens
Manu
03/443 36 30
Scharpe
Johan
03/443 36 30
Smets
Hilde
03/443 36 30
De Clippeleir
Nele
03/285 28 50
Rutsaert
Robert
03/285 28 50
Moeremans
Carlo
03/240 28 14
Verschoren
Wim
03/240 28 14
AZ Monica Campus Deurne/ Maria Middelares
Huysmans
Kristine
03/320 50 58
U.Z.A.
Prof. Dr. Verpooten
G.
03/821 34 35
Prof. Dr. Bosmans
J.-L.
03/821 34 35
Prof. Dr. Couttenye
M.M.
03/821 34 35
Dr. Ichiche
M.
03/821 34 35
Dr. Janssen van Doorn
K.
03/821 34 35
Dr. Gheuens
E.
03/821 34 35
Dr. Helbert
M.
03/821 34 35
ZNA Middelheim
GZA St. Augustinus
GZA St. Vincentius
AZ Monica Campus Antwerpen/ Eeuwfeestkliniek
diensthoofd
diensthoofd
Adresgegevens adviserend geneesheer *De huisarts stuurt een KOPIE van het contract met de handtekening van de 3 betrokken partijen, naar de mutualiteit van de patiënt t.a.v. de adviserend geneesheer. *Of de huisarts geeft een kopie van het contract aan de patiënt mee en de patiënt geeft het contract af bij de mutualiteit t.a.v. de adviserende geneesheer. *De patiënt kan zijn kopie van het zorgtraject in het plaatselijk kantoor van ziekenfonds afgeven, het kantoor zelf bezorgt het contract dan aan de adviserend geneesheer. Mutualiteiten: T.a.v. de adviserend geneesheer: De Voorzorg Christelijke Mutualiteit Liberale Mutualiteit Vlaams en Neutraal Ziekenfonds Partena Onafhankelijk Ziekenfonds Euromut Securex
Désiré Boucherystraat 17 Molenbergstraat 2 Lange Nieuwstraat 109 Antwerpsestraat 145 Coupure Links 103 Boomsesteenweg 5 L. Mettewielaan 74 Verengde Natieslaan 1
2800 Mechelen 2000 Antwerpen 2000 Antwerpen 2500 Lier 9000 Gent 2610 Wilrijk 1080 Brussel 9000 Gent
Verwijsbrief diëtist Datum: ……………………… Beste, hierbij stuur ik u in het kader van het “zorgtraject chronische nierinsufficiëntie” de heer / mevrouw…………………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………….. Nefrologische diagnose ………………………………………………………………………………… Stadium nierfalen (3b tot 5 ) ………………………………………………………………………………… Dieet: Doelstelling dieettherapie:
…………………………………………………………………………………
Gewenst Dieetvoorschrift: o Natriumbeperking o Arm aan verzadigde vetzuren o Diabetes o Eiwitinname: normalisering op basis van voedingsanamnese o Eiwitarm – calorierijk o Kaliumbeperking o Fosforbeperking o Caloriebeperking o Calorieverrijking o Andere (bv. voedingsallergie, …)…………………………………………. Om een correct dieet te kunnen uitwerken zijn recente laboresultaten en medicatielijst noodzakelijk. Met vriendelijke groeten,
Contactgegevens huisarts
Contactgegevens nefroloog
Indicaties bij dieetadvies A Natriumbeperkt: een natriuminname van <2400 mg (= 6 g zout) per dag wordt nagestreefd . B Normalisatie van de eiwitinname: de eiwitinname wordt teruggebracht tot de hoeveelheid die aanbevolen wordt voor een gezonde voeding nl. 1 gram eiwit/kg ideaal gewicht/dag. C Eiwitarm én calorierijk: eiwitbeperkingen <0.8g/kg/dag zijn strenge beperkingen en houdensteeds het risico in dat de patiënt in een ondervoede toestand belandt. Deze diëten moeten daarom steeds extra rijk zijn aan energie om katabolisme tegen te gaan. De uitwerking van deze diëten wordt best uitgevoerd door een diëtiste met ervaring in deze materie. D Kaliumbeperking: <2500 mg/dag. E Fosforbeperking: <1000 mg/dag met extra aandacht voor het correcte gebruik van de fosfaatbinders.
Patiënten-informatie over de aanpak van chronische nierinsufficiëntie Algemene doelstelling: Een goede zorg van uw nierziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze zorg kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren zolang mogelijk behouden en uw kans op hart- en vaatziekten verminderen. Uw persoonlijke doelstellingen: Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor u. *Gezonde leefstijl: -Regelmatig bewegen -Stoppen met roken -Gezonde voeding -Gewicht verliezen -Geen geneesmiddelen gebruiken zonder advies van uw dokter: zij kunnen schadelijk zijn voor uw nieren. *Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen van -Suikerspiegel -Bloeddruk -Cholesterol en vetten in het bloed -Proteïnurie: eiwit in de urine -Bloedarmoede -Toestand van uw beenderen en gewrichten -Tabakgebruik -Aangepast dieet: met de hulp van een ervaren diëtist -Uw medicatie innemen zoals voorgeschreven staat door uw huisarts *Bloedcontrole: Uw huisarts en specialist bepalen wanneer de bloedcontroles moeten gebeuren. *Controle en opsporen van mogelijke verwikkelingen in andere organen. *Inentingen tegen griep, hepatitis en pneumokokken.
Verwijsbrief huisarts voor nefroloog Datum:…………………………………. Aan:…………………………………………………………………Adres/ ziekenhuis:……………………………………………………… Geachte collega, Hierbij verwijs ik u:…………………………………………………………….Geboortedatum:……………………………………. In het kader van het “Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie”: Antecedenten/comorbiditeiten:………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Huidige medicatie en dosering:
Relevante parameters: Bloeddruk Hemoglobine Creatine eGFR Renale diagnose (aan te vullen door nefroloog) Parathormoon (aan te vullen door nefrloog) Complicaties Osteoporose Anemie Oedemen Hartfalen Jeuk Andere
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee Nee Nee
? ? ? ? ? ?
Belangrijke andere klinische informatie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. In bijlage: o Zorgtrajectcontract o Persoonlijk opvolgingsplan van de patiënt o Evolutie voorgaande nierfuncties Met collegiale groet, Handtekening en stempel
Lijst bloeddrukmeters De terugbetalingstarieven van de bloeddrukmeters zijn te vinden op “zorgtraject.be/lijsten/specifiek materiaal/ bloeddrukmeters"
Sociale kaart/ Eerstelijnsinfo Diëtiste gespecialiseerd in CNI: Debacker Hilde
St. Theresiastraat 5
2600 Berchem
03/440 19 25
Grote Koraalberg 12-14 Dennenlaan 96 Blauwtorenplein 2 Jan Van Rijswijcklaan 88 Deken De Winterstraat 42 Boomgaardstraat 7 Boomgaardstraat 7 Rembrandstraat 8 Elisabethlaan 82 Heistraat 93
2000 Antwerpen 2610 Wilrijk 2000 Antwerpen 2018 Antwerpen 2600 Berchem 2600 Berchem 2600 Berchem 2018 Antwerpen 2600 Berchem 2610 Wilrijk
03/232 86 77 03/830 70 70 0498/64 68 04 0497/41 45 54 0478/29 14 30 0497/51 92 09 0494/857 93 94 0485/ 50 51 03 0495/10 95 10 0476/58 71 64
Overige diëtisten: Aernouts Sandra Callens Katrien Coopman Katrien Lauwers Sara Louwaege Ariane Macharis Joke Segers Noortje Wajdenbaum Helène Wechsler Adèle Wellens Katrien
