Wat met mijn kinderwens? Fertiliteitspreservatie bij borstkankerpatiënten
Dr. Brecht Geysenbergh Vruchtbaarheidskliniek, Campus Sint Augustinus
Borstkanker bij jonge vrouwen: epidemiologie
www.cancer.gov/cancertopics
Vrouw van 30 jaar: kans op borstkanker binnen 10 jaar: 1/230
Borstkanker bij jonge vrouwen: epidemiologie 5-year survival 95 90 85 80 75 70 65 60
Leeftijd kinderwens
Behandeling vaak gonadotoxisch subfertiliteit
Meer vrouwen met borstkanker alvorens kinderwens vervuld
1975 1980 1985 1990 1995 1999 2003 2007
Fertiliteitspreservatie
Focus oncoloog Reductie mortaliteit
Levenskwaliteit Jonge vrouwen: mogelijkheid om kinderen te hebben
30-50%: counseling ivm fertiliteitspreservatie Anderson, Hum Reprod 2008; Corney Psychooncology 2014
Zwangerschap na borstkanker • Overleving
Azim, Eur J Cancer 2011, 5-year surival
• Congenitale malformaties: geen significant verhoogd risico Signorella, J Natl cancer 2006
Borstkanker bij jonge vrouwen: kenmerken • Frequenter BRCA 1 & 2 mutaties • Frequenter ER- & PR-negatieve tumoren • Overexpressie van HER-2-receptor • Agressiever verloop en latere detectie • Gemiddeld grotere tumoren • Frequenter hooggradig • Frequenter klier-aantasting
Frequenter systemische therapie noodzakelijk Anders, J Clin Oncol 2008, Bleyer, Nat Rev Cancer 2008
Ovariële reserve
AMH Basaal FSH AFC
Gonadotoxiciteit chemotherapie Age
Regimen
Risk of CIA
< 30
AC x 4 and docetaxel x 4
6%
CMF, CEF or CAF x 6
< 20%
AC x 4 and docetaxel x 4
12%
AC, EC x 4
< 20%
CMF, CEF or CAF x 6
30-70 %
AC x 4 and doxetaxel x 4
35%
AC, EC x 4
30-70%
CMF, CEF or CAF x 6
< 80%
MTX + fluorouracil
Very low
Monoclonal antibodies
Little evidence
Taxanes
Little evidence
30-39
≥ 40
All age
Fornier, Cancer 2005
Fertiliteitspreservatie: opties • Cryopreservatie embryo’s • Cryopreservatie eicellen • Cryopreservatie ovarium • Ovariële suppressie GnRH analogen
Cryopreservatie embryo’s
• Ovariële stimulatie Oktay protocol: - Letrozole 5mg vanaf d2-3 - Gonadotrofine 150-300 IU vanaf d4-5 - GnRH-antagonist dag 6 - GnRH agonist trigger
• Eicelaspiratie • ICSI procedure • Vitrificatie embryo’s J Clin Oncol 2011, Oktay J Clin Oncol 2005, Lee Fertil Steril 2012
• Standaard-behandeling • Geen risico contaminatie maligne cellen • Kostprijs • Mannelijke partner noodzakelijk • Hormonale stimulatie noodzakelijk • Invasieve procedure • Vertraging oncologische behandeling
Cryopreservatie eicellen
• Ovariële stimulatie Oktay protocol: - Letrozole 5mg vanaf d2-3 - Gonadotrofine 150-300 IU vanaf d4-5 - GnRH-antagonist dag 6 - GnRH agonist trigger
• Eicelaspiratie • Vitrificatie eicellen • In Vitro Maturatie (IVM)
• Standaard-behandeling • Geen mannelijke partner noodzakelijk • Geen risico contaminatie maligne cellen • Hormonale stimulatie noodzakelijk • Invasieve procedure • Vertraging oncologische behandeling • Kostprijs
Cryopreservatie ovarium • Geen mannelijke partner noodzakelijk • Geen hormonale stimulatie noodzakelijk • Geen vertraging oncologische behandeling • Kostprijs • Laparoscopische ovarium biopsie • Experimentele behandeling • • • •
of ovariectomie Ovariële cortex in strips Cryopreservatie in vloeibare stikstof Orthotope of heterotope reïmplantatie Spontane conceptie of IVF Ovariële functie gemiddeld 4-5 jaar
30-tal live births; efficiëntie?
• Invasieve procedure • Daling ovariële reserve • Risico contaminatie maligne cellen (BRCA)
Ovariële suppressie GnRH-analogen Chen, Cochrane 2011
herstel van menses Geen mannelijke geen• verhoogde ZS-kans partner noodzakelijk Del Mastro, JAMA 2011 herstel menses 1 jaar • van Geen risicobinnen contaminatie maligne cellen Bedaiwy, Fertil Steril 2011 reductie in POF stimulatie • Geen hormonale noodzakelijk geen verhoogde ZS-kans • Niet-invasieve procedure Gerber, J Clin Oncol 2011 geen• effect Geen vertraging oncologische behandeling Munster, J Clin Oncol 2012 geen effect • Kan gecombineerd worden met andere Elgindy, Obstet Gyn 2013 geen effect fertiliteitspreserverende opties Wang, PLoS One 2013 herstel • menstruele Kostprijs functie • Ovaria prepubertair • Tijd nodig tot downregulatie (2 Turner, Ann Oncol 2013 geen effect weken) • Minder ovariële schade Nevenwerkingen Vitek, Fertil Steril 2014 geen• effect tijdens chemo? • Nut??? Del Mastro, Cancer Treat Rev 2014 reductie in POF
GnRH-analogen: Nut? Moore, NEJM 2015: RCT • 218 ptn (18-49 jaar) •
Primaire uitkomst: afwezigheid van menstruatie na 6 maanden 8% versus 22 % (O.R. 0,3; 95% CI 0,09-0,97)
Mogelijk nut voor behoud ovariële functie •
• •
Secundaire uitkomst: zwangerschapskans 21% versus 11% (p 0,03)
Geen Zwangerschapswens: bewezen24%nut versus voor 16% behoud fertiliteit Zwangerschapskans bij vrouwen “trying to conceive”: 88% (22/25) versus 67% (12/18). Niet significant ASCO 2013; ESMO 2013, ASRM 2013, UpToDate2015
Elgindy, Obstet Gynecol 2015: meta-analyse 10 studies, 907 patiënten •
Geen effect op herstel ovariële functie
(RR 1,12; 95% CI 0,99-1,27)
•
Geen effect op ZS-kans
(RR 1,63; 95% CI 0,94-2,82)
Standaard behandeling
Hormonale stimulatie
Invasieve procedure
Mannelijke partner nodig
Risico contaminatie maligne cellen
Vertraging oncologische behandeling
Kostprijs
Fertiliteitspreservatie: opties
Cryo eicellen
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Hoog
Cryo embryo’s
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Ja
Laag
Cryo ovarium
Nee
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Laag
GnRH analogen
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
+/-
Optie
BRCA-draagsters • BRCA draagsters: lagere ovariële reserve frequenter premature menopauze minder eicellen bij hormoonstimulatie
• Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)
Counseling: factoren • Leeftijd • Ovariële reserve (AMH) • Relationele status • Ziektestatus, prognose • Type behandeling, gonadotoxiciteit • Beschikbare tijd voor fertiliteitsbehandeling • Keuze patiënt (persoonlijk, sociaal, religieus, financieel)
Counseling • Natuurlijke fertiliteit • Impact van chemotherapie • Fertiliteitspreserverende opties • Succes-kansen • Kosten • Risico’s (oncologisch risico) • Alternatieven (eiceldonatie, adoptie, kinderloos blijven)
Take-home messages Bespreek fertiliteitspreservatie met ALLE patiënten van reproductieve leeftijd die gonadotoxische behandeling krijgen Verwijs patiënten met interesse in fertiliteitspreservatie naar fertiliteitscentrum Zwangerschap na borstkanker/chemotherapie is veilig ‘Established’: eicel- en embryo-cryopreservatie Experimenteel: GnRH-analogen, ovarium-cryopreservatie PGD Fertiliteitspreservatie impliceert soms veranderingen in standaard-behandelingsprotocol Counseling: multidisciplinair en gepersonaliseerd Snelle verwijzing!
Toekomst???
• • • • • •
In vitro maturatie Nano-encapsulatie chemotherapeutica Tyrosine-kinase-inhibitoren (Imatinib) Immunomodulatoren AS101 Stamcellen …
