Onvervulde kinderwens: Wat te doen en vooral wanneer?
Duodagen maart 2014 AF Lambeek, gynaecoloog BA Geurts, huisarts
Informatiepyramide
23
Opzet
Fysiologie subfertiliteit Orienterend fertiliteitonderzoek Vruchtbaarheidsbehandelingen Wie en wanneer verwijs je naar gynaecoloog of naar het reisburo? Casus Discussie
3
Fysiologie in vogelvlucht
4
Fysiologie
13 5
Fertilisatie
6
Feiten/weetjes
10% kans op zwangerschap per ovulatie
15% vd nieuwe moeders ouder dan 35 (CBS)
3% van alle subfertiele stellen start IVF/ICSI
77
Subfertiliteit
Definitie
Huisarts: 2 per 1000 patienten per jaar
Gynaecoloog: 15% van alle paren
Na 1 jaar is circa 70% zwanger; na 2 jaar 85%
5% zal niet zwanger worden ondanks ART
% bewuste kinderloosheid stijgt daarentegen ook
Oorzaken subfertiliteit
Vrouwelijke factor
30%
Mannelijke factor
30%
Combinatie
30%
Onverklaard
10%
Is zwanger worden moeilijker tegenwoordig?
Hogere leeftijd Vaker mannelijke subfertiliteit Vaker SOA Vaker status na sterilisatie en nieuwe wens Meer openhartigheid
10 10
Verloop aantal oocyten
Ongeboren Geboorte Puberteit Menopauze
1.000.000 500.000 100.000 1.000
12 11
Leeftijd en zwangerschapskans
11 12
Orienterend fertiliteitonderzoek Suggesties?
17 13
Anamnese
Cyclusanamnese
Primaire of secundaire subfertiliteit
Voorgeschiedenis: SOA, operaties, intoxicaties, FZ
Coitusfrequentie, seksuele problemen
Familieanamnese
Man: ingedaalde testikels, trauma / infectie
Ovulatiedetectie, coitustiming
LH-testen Spinbarkeit Basale temperatuurcurve Echomonitoring Progesteron midluteaal PM: beter wat eerder dan wat later Soms beperkte kennis over vruchtbare periode 15 15
Lichamelijk onderzoek
Habitus, lengte, gewicht
Hirsutisme
Gynaecologisch onderzoek
Echografisch onderzoek
Aanvullend onderzoek
Midluteaal progesteron
Chlamydia-antistoftiter
Semenanalyse
Tubadiagnostiek
Op indicatie: vroegfolliculair FSH, LH, oestradiol
Afwijkende semenanalyse
Klein volume Betekenis leukocyten of ronde cellen Azoospermie Testiculaire insufficientie Ontwikkeling zaadcellen in 70-90 dagen
Positieve chlamydia-antistoftiter
Chlamydia Erg besmettelijk 80% asymptomatisch 20% schade tubae of adhesies Soms fout-positief door kruisreactie Voorkeur diagnostische laparoscopie boven HSG
Cyclusstoornissen
WHO 1: topsporter, gewichtsverlies, stress
WHO 2: PCOS, hyperprolactinemie
WHO 3: prematuur ovarieel falen
23 20
Polycysteus ovariumsyndroom
Rotterdam criteria (2/3) Prevalentie: 5-10% Langetermijnrisico’s Verergering door overgewicht Let op: 3-4x per jaar onttrekkingsbloeding
24 21
Laag progesteron
An/oligo-ovulatie Onjuiste timing
Luteale insufficientie (< 10 dgn)
Assisted reproductive therapy
Ovulatie-inductie IUI IVF ICSI KID (eiceldonatie) (hoogtechnologisch draagmoederschap)
28 23
Ovulatie-inductie
Alleen bij actieve kinderwens Mogelijkheden: Clomid Gonadotrofinen GnRH-pomp
25 24
IUI (intra-uteriene inseminatie)
29 25
IVF-punctie
30 26
IVF vs ICSI
27
Huidige stand van zaken IVF
Maximale leeftijd 44 jaar Vergoeding 3 cycli mits 1 ET Fertimedicatie via ziekenhuisapotheek
YSL & SFG
28
Wel of niet doorsturen? naar gyn of reisburo?
29
Emotionele lading
Freya Lotgenotencontact Informeren/bespreekbaar maken Erkenning
anderzijds ook voor zorgverlener (druk)
30
‘Maakbaarheid’
Tegenwoordig moet alles direct lukken Mensen gaan al snel naar de huisarts en vragen misschien al snel om onderzoek
31
Hoe zijn de ervaringen van de huisarts hierin?
32
Redenen voor versneld doorsturen?
Cyclusstoornis Leeftijd Voorgeschiedenis Slechte semenanalyse
33
Tips voor huisarts
Overweeg deel OFO bij vermoeden op verminderde vruchtbaarheid Leefstijladviezen Verwijs bij cyclusstoornis of hogere leeftijd
34
Casus: buikpijn na IVF
Mw A. 32 jaar, nulligravida met een blanco VG
Momenteel 2e IVF-behandeling
Differentiaal diagnose
Infectie na punctie Ovarieel hyperstimulatie syndroom Torsie van het ovarium Darm/blaaslesie Bloeding Geinfecteerd endometrioom Appendicitis
OHSS
Pathofysiologie: verhoogde vasopermeabiliteit Vroeg versus laat Risicofact: PCOS, lftd (< 35 jr), voorgeschiedenis Kliniek: langzaam toenemende buikpijn, opgeblazen gevoel, misselijk (dyspnoe) Onderzoek: opgezette buik, geen peritoneale prikkeling, gewichtstoename, verhoogd HT Beleid: veel drinken, rust; soms staken IVF
Torsie van het ovarium
Incidentie: circa 3% vd acute gyn pathologie Meestvoorkomend bij vrouwen in fertiele fase Kliniek: vaak per acuut ontstane pijn met bewegingsdrang, misselijkheid. Soms koorts Onderzoek: tachycardie, peritoneale prikkeling, onrust. Echo: vaak vergroot, echodens ovarium
Take home messages • Verwijs bij onvervulde kinderwens na 1 jaar, eerder bij oligomenorroe of hogere leeftijd. • Adviseer preconceptioneel foliumzuur • Leefstijladviezen • Avondspreekuur subfertiliteit • IVF in SFG
Vragen?
40
Referenties • NVOG en NHG-richtlijnen • Novak’s Gynaecology • Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Oelsner G et al, Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2599-602
