MDRD vs kreatinine klaring
Controle nieren: meer dan albumine en kreatinine Dr. Wim JC de Grauw Huisarts Afd. Eerstelijnsgeneeskunde UMC St. Radboud Nijmegen Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) Lid werkgroep NHG standaard Diabetes mellitus 2013
Langerhans Symposium 2013
Welk protocol zal ik toepassen?
Langerhans Symposium 2013
Welke zorg heeft dit individu nodig?
3
Langerhans Symposium 2013
4
Waarom aandacht chronische nierschade (CNS)?
CNS
2
Waarom aandacht voor CNS CNS, hoe stellen we dat vast MDRD, de valkuilen CNS en diabetes mellitus, wat doen
25% mensen met DMt2 CNS
Verhoogd risico nierfalen (dialyse)
Langerhans Symposium 2013
5
9000 donornier / 6000 dialyse 30% vasculaire arthrosclerose 20% diabetes mellitus
Verhoogd risico hart- en vaatziekten Langerhans Symposium 2013
6
1
Chronische Nierschade (CNS)
CNS
Waarom aandacht voor CNS CNS, hoe stellen we dat vast MDRD, de valkuilen CNS en diabetes mellitus, wat doen
3 maanden:
Specifieke sedimentsafwijkingen
en/of
Verhoogde eiwit (albumine) excretie
en/of
Langerhans Symposium 2013
Verminderde nierfunctie: creatinineklaring
7
Langerhans Symposium 2013
CNS: (1) Sedimentsafwijkingen
Dysmorfe erytrocyten Celcylinders
2.5-25 man / 3.5-35 vrouw mg alb/mmol kreatinine
Macro-albuminurie: >300 mg alb in 24 uur
Proteinurie: > 500 mg in 24 uur
Wanneer:
CNS: (2) Albumine verlies 3 maanden: Micro-albuminurie: 30-300 mg alb in 24uur
In het laboratorium laten doen:
8
Bij ery’s in urine:>40% dysmorf: nefrogeen Bij DM en Hypertensie: alleen fam nierziekten
> 25 man / > 35 vrouw mg alb /mmol kreatinine > 300 mgr/l (dipstick positief)
in ochtendurine Langerhans Symposium 2013
9
Bakker AJ, Grauw de WJC. NTvG 2004;148:2012-15 Langerhans Symposium 2013
CNS (3) verminderde Klaring MDRD
10
Indeling CNS (K/DOQI) GFR in ml/min/1.73m2
Schatting GFR (oorspronkelijk ook serum albumine en ureum; n=1628)
3 maanden:
the Modification of Diet in Renal Disease study
186 x (Serumcreatinine x 0.011)
-1.154
x lft
–0.203
bij vrouwen x 0.742
Negroïde Langerhans Symposium 2013
Stadium 1: > 90 EN alb- / proteinurie / sed afw Stadium Stadium Stadium Stadium
2: 3: 4: 5:
90-60 60-30 30-15 < 15
EN alb- / proteinurie / sed afw matig verminderd ernstig verminderd nierfalen
ras: X 1.210 11
Langerhans Symposium 2013
12
2
CNS
Waarom aandacht voor CNS CNS, hoe stellen we dat vast MDRD, de valkuilen CNS en diabetes mellitus, wat doen
Langerhans Symposium 2013
MDRD < 60 ml/min/1,73m2 50% kans dat waarde 10% boven /onder geschatte waarde ligt 13
Langerhans Symposium 2013
MDRD naar leeftijd
Indeling CNS (K/DOQI)
Jack Wetzels et al. Nijmegen Biomedical Study, Kidney International 2007;72:632-737
GFR in ml/min/1.73m2
40 jr: gem 80 ml/min/1.73m2 afname 0,4 ml/min/jr
Snelle daling: > 3 ml/ jaar
(bij hoog bejaarden > 5 ml/jaar) Langerhans Symposium 2013
Stadium 1: > 90 Stadium 2: 90-60 Stadium 3: 60-30 <65 jaar <60 >65 jaar <45 Stadium 4: 30-15 Stadium 5: < 15
15
Conclusie CNS
EN alb- / proteinurie / sed afw EN alb- / proteinurie / sed afw matig verminderd
niet fysiologisch niet fysiologisch ernstig verminderd
nierfalen
Langerhans Symposium 2013
16
CNS
Begint met albumine in urine en kreatinine meten maar dan…..
Langerhans Symposium 2013
14
17
Waarom aandacht voor CNS CNS, hoe stellen we dat vast MDRD, de valkuilen CNS en diabetes mellitus, wat doen
Langerhans Symposium 2013
18
3
5 stappen na diagnose CNS 1. Info patient / registratie 2. Oorzaak? 3. Voorkom verdere achteruitgang 4. Strikt CVRM 5. Consultatie / verwijzen? Metabole gevolgen in kaart brengen
Langerhans Symposium 2013
19
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 1: registratie/ medicatiebewaking Bij iedereen met eGFR < 60
ml/min/1.73m2
Langerhans Symposium 2013
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 2: oorzaak? Bij iedereen met eGFR < 60 ml/min/1.73m2
ICPC code nierinsufficiëntie U99.1 Activeren contra-indicatie (G standaard in elk HIS beschikbaar) Medicatiebewaking Langerhans Symposium 2013
Beloop / leeftijd Medicatie (verandering) Prerenaal / renaal / postrenaal Familie (cystenieren, ziekte van Alport) Voorgeschiedenis: vasculair (diabetes – hypertensie) urologisch auto-immuun
21
Casus dhr. de Gilde, 74 jaar
20
Langerhans Symposium 2013
22
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 3: voorkom verdere verslechtering
DMt2 1998 – Hypertensie 2001
Iedereen eGFR < 60 ml/min/1.73 (ook fysiologisch)
Voorkom dehydratie, gevaar van ‘griepje’
Pas op medicatie en ‘huismiddeltjes’
Langerhans Symposium 2013
23
Stop tijdelijk medicatie? Diuretica/ ACE/metformin? Metformin eGFR 30-50 start 2x 500 / < 30 stop Gliclazide geen aanpassing dosis nodig
Pas op contrastmiddelen bij MRI/röntgen Langerhans Symposium 2013
24
4
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 4: Strikt CVRM Iedereen eGFR < 60 ml/min/1.73 Stop roken Zoutgebruik 5 gram/dag Behandel bloeddruk (<140 syst / >70 diast)
O.g.v. albuminurie
Bij DMt2 start statine Geef TAR bij bekende HVZ Langerhans Symposium 2013
>60 45-60 30-45 <30
Stijging serumcreatinine < 10% mag door 10-20% na 2 weken nogmaals >20% stop Langerhans Symposium 2013
26
Consultatie:
Telenefrologie / zorgdomein
Stap 5: consultatie / verwijzen < 65 jaar
eGFR
Vooraf: serumcreatinine en het kalium Een week na start controle
25
Verminderde nierfunctie en dan?
Bij ACE / AII antagonist
Normo / micro-alb
> 65 jaar Macro-alb
eGFR
Normo / micro –alb
Macro-alb
>60
45-60
30-45
<30
Langerhans Symposium 2013
Vanuit HIS
27
Voorgeschiedenis Actuele medicatie Meetwaarden
Toevoegen vraag Verzenden via Zorgdomein Langerhans Symposium 2013
28
AAAA Xx-xx-1918 vrouw
Casus 1 ♀ 90 jaar
29
30
5
Verminderde nierfunctie en dan? Stap 5: aanvullende diagnostiek? < 65 jaar bij eGFR < 60 ml/min/1.73 > 65 jaar bij eGFR < 45 ml/min/1.73
Hb / Na / Ka / Calcium-alb / Fosfaat / Vit D PTH En uiteraard: Alb/creatinine ratio – (sediment) HbA1c / lipiden / bloeddruk /BMI/middelomtr
31
metabole effecten Calcium, fosfaat, PTH
serumalbumine
Langerhans Symposium 2013
Vit D suppletie
Vanaf MDRD < 60 : vit D
actief vit D
Bij PTH > 7.7 advies Vit D
Calcium
PTH
mobilisatie Ca en PO4
osteoclasten
verhoogd CVR
Langerhans Symposium 2013
33
metabole effecten Hb
Colecalciferol drank FNA 1ml = 50.000 IE 3 maanden 1x per week, daarna 1x per maand Indien PTH niet daalt: actief Vit D Controleer calcium (2.1-2.4 mmol/l ; Fosfaat (<1.49 mmol/l)
Vit D doet PTH dalen maar geen evidence dat cardiovasculaire risico daalt Langerhans Symposium 2013
34
Mw.Pacht, 92 jaar
Verminderde erytropoïetine productie in de nieren normocytaire anaemie (meestal vanaf een eGFR < 30ml/min/1,73m2).
Langerhans Symposium 2013
32
35
diabetes, hartfalen, slechte visus, woont zelfstandig eGFR 20-25 ml/min - Hb:5.9 MCV:93; toegenomen AP klachten - moe TELENEFROLOGIE (consultatie) Start EPO (ferrofumuraat – Vit D) Hb:7.3 Langerhans Symposium 2013
36
6
Langerhans Symposium 2013
37
Langerhans Symposium 2013
38
7
