VÝZNAM AEROALERGENŮ V RECIDIVÁCH ATOPICKÉ DERMATITIDY

VÝZNAM AEROALERGENŮ V RECIDIVÁCH ATOPICKÉ DERMATITIDY.

MUDr. Miroslav Nečas

Disertační práce k získání vědecké hodnosti Ph.D.

B r n o 2008

Poděkování

Děkuji své školitelce doc. MUDr. E. Dastychové, CSc. za pomoc a cenné rady při zpracovávání disertační práce. Dále děkuji doc. MUDr. V. Vašků, CSc., přednostovi I. dermatovenerologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně a prof. MUDr. V.Semrádové, CSc., emeritní přednostce kliniky, za poskytnutí pracovních podmínek pro vykonání disertační práce. Další poděkování patří RNDr. D. Nemethové, PhD. z Ústavu biostatistiky a analýz Lékařské a přírodovědecké fakulty Masarykovy University v Brně za pomoc při zpracování statistických dat. Také bych chtěl poděkovat MUDr. M. Pospíchalové a kolektivu sester z Ústavu klinické imunologie a alergologie za provedení prick testů u části našich pacientů. Děkuji i zdravotní sestře M. Petyovské a laborantce M. Rozkydalové za technickou spolupráci při aplikaci testů a laboratorních odběrech.

2

OBSAH:

1. Přehled současného stavu problematiky . . . . . . . . . .4 1.0. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.1. Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2. Podklad atopického ekzému a zhoršující faktory . . . 8 1.3. Aeroalergeny a atopický ekzém . . . . . . . . . . . 12 1.4. Atopické epikutánní testy . . . . . . . . . . . . . 22

2. Cíl disertační práce . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

3. Materiál a metodika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4. Soubor pacientů a jeho charakteristika . . . . . . . . .46

5. Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 5.1. Část I - všeobecná. . . . . . . . . . . . . . . . .56 5.2. Část II – výzkumná. . . . . . . . . . . . . . . . .64 5.2.1. Výsledky atopických epikutánních testů v souboru pacientů . . . . . . . . . . . . . . 64 5.2.2. Korelace výsledků atopických epikutánních testů, specifického IgE a prick testů s anamnézou a distribucí atopického ekzému. . . . .

. . . . 74

5.2.3. Senzitivita a specifita atopických epikutánních testů, specifického IgE a prick testů . . . . .77

6. Diskuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

7. Závěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

8. Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

9. Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

10. Seznam literatury a jiných pramenů. . . . . . . . . . .93 3

1. Přehled současného stavu problematiky ______________________________________________________________

1.0.

Úvod:

Termín atopie se odvozuje od řeckého slova atopos, což doslova znamená „mimo místo“ , tedy něco neobvyklého, zvláštního. Prvním dokumentovaným pacientem s atopií byl pravděpodobně císař Augustus, který trpěl těžkým pruritem, sezónní rinitidou a stísněným dechem (Suetonius: Vita Caesareum). Jeho vnuk, císař Claudius, míval záchvaty rhinokonjunktivitidy. Spolu s Augustovým prasynovcem Britanikem, který měl alergii na koňskou srst, se jedná bezpečně o první familiární postižení atopií u členů Julio-Claudiovské dynastie (1). V naší době se poprvé o difuzní neurodermitidě zmiňuje Brocq (1891) a o rok později Besnier (prurigo diasthetique). Termín atopie v roce 1923 použili poprvé Coka a Cooke k popisu vrozené přecitlivělosti (2). Definovali „přecitlivělou“ osobu jako jedince reagujícího charakteristickými příznaky na kontakt s jakkoli malým množstvím určité látky, která u většiny ostatních jedinců stejného druhu tyto příznaky nevyvolá. Ačkoli podklad atopické přecitlivělosti nebyl znám, předpokládala se genetická podstata určená dominantním genem. Mezi atopické choroby se tradičně řadí alergická rýma, alergické bronchiální astma, alergická konjunktivitida a atopický ekzém (3). Atopický ekzém

resp. jeho názvosloví prodělalo v průběhu

historie bohatý vývoj, který byl odrazem určité doby, a většinou odráželo i tehdejší pohled na toto onemocnění : eczema constitutionale (Koch), eczema verum, ekzémová nemoc (Scholl), eczema endogenes (allergicum), eczema neuropathicum (Brill), eczema infantile, eczema flexurarum, dermatitis lichenoides pruriens ( Neisser), dermatitis neurogenes

4

(Epstein), neurodermitis disseminata, neurodermitis diffusa (Brocq), neurodermitis constitutionalis, neurodermitis atopica, prurigo Besnier, prurigo diasthetique, prurigo inversa, astma eczema ( Jadasson), astma-prurigo (Sabouraud), časný a pozdní exsudativní ekzematoid (Rost), dermorespirační syndrom, mukózodermální syndrom aj. Pojem atopický ekzém byl definován Wisem a Sulzbergerem (4) v roce 1933. Na rozdíl od ostatních ekzémových onemocnění se podle nich atopický ekzém vyznačuje pozitivní rodinnou anamnézou, dále anamnézou ekzému v raném dětství, lokalizací projevů ve flexurách (zejména loketní a podkolenní jamky), šedohnědavou dyskolorací kůže, nepřítomností vezikul, vasomotorickou

instabilitou, negativními epikutánními testy

a pozitivními časnými reakcemi ve skarifikačních či intradermálních testech (4). Dodnes není zcela jednoznačně vyřešena otázka, zda používat pojem atopický ekzém nebo atopická dermatitida. V angloamerické literatuře převládá název dermatitida, ve střední Evropě se používá spíše tradiční název ekzém (3), i když v poslední době se pojmu atopická dermatitida používá stále častěji i ve středoevropském regionu včetně naší země. Pokud bychom se drželi pravidla, že ekzémem nazveme alergický proces a dermatitidou nealergický proces, má větší opodstatnění hovořit o atopickém ekzému než o atopické dermatitidě (3). Ve světle nových poznatků o tzv. intrinsickém subtypu atopického ekzému (viz níže), kde alergie nehraje podstatnější roli, však i termín dermatitida má svoje opodstatnění.

5

1.1.

Definice:

Atopie:

I když existuje mnoho definic, v současné době se nejčastěji atopie definuje jako familiární tendence ke vzniku určitých chorob: asthma bronchiale, rhinoconjunctivitis acuta a eczema atopicum, na podkladě hypersenzitivity kůže a sliznic na látky okolního prostředí společně s nadprodukcí IgE a /nebo na podkladě změněné nespecifické reaktivity. Tato definice zahrnuje dvě dimenze atopie, což je jednak hyperprodukce IgE a jednak nespecifická změněná reaktivita (5).

Atopický ekzém:

I zde je mnoho nejrůznějších definic odrážejících variabilitu tohoto onemocnění a do určité míry i jistou přetrvávající nejednotnost pohledu na složitou problematiku této choroby. Nicméně asi nejpoužívanější definicí je ta, která definuje atopický ekzém jako silně svědivé chronické či chronicky recidivující neinfekční zánětlivé kožní onemocnění charakteristické variabilitou morfologie i průběhu, které začíná většinou v kojeneckém nebo dětském věku a je často spojené s pozitivní osobní či rodinnou anamnézou ve smyslu alergické rýmy, konjunktivitidy a bronchiálního astmatu (6). Toto onemocnění je dědičně podmíněné a zhruba v 80 % provázené zvýšenými hodnotami IgE v séru (7). U této skupiny pacientů nacházíme také senzibilizaci na alergeny zevního prostředí (potraviny, aerogenní alergeny)(8). Nově se tato forma atopického ekzému označuje jako extrinsická (8). Naproti tomu asi 20 % pacientů s atopickým ekzémem nemá zvýšené hodnoty celkového IgE v séru a není u nich ani přítomna senzibilizace na exogenní alergeny.

6

Tato forma atopického ekzému se nazývá intrinsická (nealergická, konstituční). Kriteria této podskupiny atopického ekzému zahrnují klinický fenotyp atopického ekzému, nízké hodnoty celkového IgE a negativní specifické IgE na aerogenní a potravinové alergeny, stejně jako negativní testy s těmito alergeny, dále nepřítomnost alergické rinitidy, konjunktivitidy či astmatu. Tato forma atopického ekzému je mírně častější u žen, je zde také o něco pozdější manifestace (8). Rodinná anamnéza se u extrinsické a intrinsické formy ekzému neliší. V laboratorních nálezech kromě rozdílných hodnot celkového IgE nacházíme rozdíly v hladině interleukinu 4 (IL-4) - u intrinsické formy je nízká, u extrinsické formy atopického ekzému je zvýšená. Hladina interleukinu 5 (IL-5), eosinofilního kationického proteinu (ECP) a eosinofilie je naopak srovnatelná u obou forem (8). V poslední době se také rozlišuje mezi „čistým“ podtypem atopického ekzému, který není spojen s příznaky slizniční alergie (alergická rinitida, konjunktivitida či astma) a který můžeme dále rozdělit na výše zmiňovanou formu extrinsickou a intrinsickou, a „smíšeným“ podtypem atopického ekzému, který je naopak asociován s projevy slizniční alergie (8,9).

7

1.2

Podklad atopického ekzému a zhoršující faktory:

Prevalence atopického ekzému se celosvětově a ve všech věkových kategoriích pohybuje v širokém rozmezí od 1 do 30%. Pro evropskou populaci se obyčejně udává prevalence atopického ekzému 16% pro děti mladší 4 let, 12% pro předškolní děti a 3% pro dospělé (6). Je jasné, že v posledních několika desetiletích má prevalence atopického ekzému bezesporu trvale vzestupný trend (10-18). Evropská Bílá kniha o alergii dokonce označuje atopická onemocnění jako novodobou neinfekční epidemii a kvalifikovaně odhaduje počet atopiků (lidí disponovaných ke vzniku alergického onemocnění) na 30 - 40% a počet jedinců s klinickými projevy alergie na 20-25% (6). V naší populaci tomu odpovídá 1,2 miliónu pacientů s alergickou rýmou, 0,8 miliónu pacientů s atopickým ekzémem a 0,6 miliónu s bronchiálním astmatem (6). U dětí s atopickým ekzémem vzniklým v prvních dvou letech života je rizikovost vzniku astmatu (tzv. atopický pochod – atopic march) ještě v předškolním věku 40-50% (6). Především proto je rostoucí prevalence atopického ekzému tak alarmující. O příčinách trvalého nárůstu výskytu atopického ekzému však jen spekulujeme. Ve dvacátém století se velice změnily vlivy, které působí na člověka. Zejména v tzv. vyspělých zemích poklesl významně tlak infekcí (6). Podstatně se změnil způsob života jednotlivce i celé společnosti. Lidé migrovali do velkých městských aglomerací, změnilo se bytové prostředí : zvýšil se kontakt člověka se zvířecími alergeny v domácím prostředí, změnil se způsob vytápění. Rozvoj průmyslu s sebou přinesl chemizaci života, automobilizmus zvýšil množství škodlivin v ovzduší (6). Tělesná aktivita se snižuje a zvyšuje se pobyt v interiérech. Také tzv. západní styl života s nárůstem stresových situací, psychickým vypětím a celkovou uspěchaností doby se jistě podílí na této nedobré tendenci (12,19).

8

Atopický ekzém - jako každé civilizační komplexní onemocnění je multifaktoriální. Je výsledkem složité interakce mezi geny, které jsou zodpovědné za tzv. dispozici k atopii a podněty negenetickými, především vlivy prostředí. Hlavní lokus zodpovědný za všeobecnou predispozici k atopii byl lokalizován na oblast 5q31-33 (22). Tato oblast představuje tzv. IL-4 genový klastr, který zahrnuje geny pro interleukiny IL-13, IL-4, IL-5, IL-3 a colony stimulating factor 2 (CSF 2). Lokus 11q13 kóduje beta řetězec vysokoafinitního receptoru pro IgE. Vysokoafinitní receptor receptor Fc pro IgE (FcER I) je exprimován na buňkách, které se účastní alergické odpovědi, včetně bazofilů a mastocytů. Tento receptor váže protilátky IgE na povrchu těchto buněk a účastní se při jejich aktivaci, následující po přemostění protilátek IgE vázaných na receptoru antigenem. Je také exprimován na povrchu Langerhansových buněk a zánětlivých dendritických epidermálních buněk (IDEC). Dalším genem, který je zřejmě asociován pouze s fenotypem atopického ekzému, a ne s jinými atopickými onemocněními, je gen pro chymázu mastocytů na lokusu 14.q11.2. Tento gen reguluje intenzitu zánětlivé reakce a uvolňování vazoaktivních peptidů (28). Dalšími geny, které odpovídají za dispozici k atopickému ekzému, jsou lokalizovány na chromozomech 1,3,12,16,17 a 20 (20-29). Jedním z nich je gen pro fillagrin lokalizovaný na lokusu 1q21 (30). Funkcí fillagrinu je agregace intermediálních filament keratinocytů ve stratum granulosum. Při poruše fillagrinového genu (mutací v části genu 2282de14 nebo R501X) je narušen proces keratinizace a epidermální bariéra se stává vysoce propustnou, čímž dochází nejen k transepidermální ztrátě vody, ale i ke zvýšenému průniku alergenů přes porušenou epidermis (30). Genetická výbava pacienta s atopickým ekzémem tedy zodpovídá za poruchu kožní bariéry. Tato porucha je ve větší či menší míře přítomna u všech atopiků. Navíc zde hraje roli také odchylný metabolismus lipidů, především ceramidů, v keratinocytech (31-35). 9

Ceramidy vznikají ze sfingomyelinu a glukosylceramidu obsažených v tzv. lamelárních (Odlandových) tělíscích keratinocytů na úrovni stratum granulosum (31). Tělíska uvolňují svůj tukový obsah zhruba na úrovni přechodu mezi stratum granulosum a stratum corneum do intercelulárního prostoru, kde se lipidy formují do lamelárních dvouvrstev a zadržují zde vodu - tzv. model malta a cihly (31)). Množství ceramidů je určeno rovnováhou mezi enzymy je tvořícími a degradujícími–beta glukocerebrosidázou a ceramidázou (32). V kůži atopiků byla prokázána zvýšená exprese enzymu sfingomyelin deacylázy, což vede k abnormální akumulaci sfingosylfosforylcholinu a k nízkým hladinám ceramidů (32). Ve stratum corneum je snížený obsah ceramidů, především ceramidu 1, méně ceramidu 3 (33). U atopiků bývá také přítomna hyperreaktivita na zevní podněty. Ta je do určité míry přičítána deficientní konverzi omega nenasycených mastných kyselin (kyselina linolenová, gama linolenová, dihomo gama linolenová) na prostaglandin E 1 (PGE 1)(34) a dále defektu delta 6 desaturázy, což má za následek nedostatek 6-desaturovaných omega nenasycených mastných kyselin jako prekurzorů prostaglandinu E 1 (36). To vše vede ke zvýšené aktivitě fosfodiesterázy (PDE) se snížením hladiny cyklického adenosin monofosfátu (cAMP)v keratinocytech, které na zevní podněty reagují zvýšeným uvolňováním cytokinů (35). Imunologická dysbalance představuje jeden ze zásadních momentů

v patogenezi atopického ekzému. Cytokiny tvořené

po polyklonální stimulaci T lymfocytů právě narozených dětí ukazují, že většina T lymfocytů patří mezi Th 0 (6). U dětí, které prodělají většinu běžných dětských infekcí (spalničky, plané neštovice, příušnice, zarděnky apod.) během prvních měsíců a let života, je nižší riziko vzniku atopie (37). Toto vysvětluje tzv. hygienická teorie atopického ekzému, která říká, že tyto infekce stimulují především vznik Th 1 lymfocytů, což ustavuje rovnováhu mezi Th 1 a Th 2 10

lymfocyty. Pokud k tomu nedojde, nabude převahy Th 2 odpověď s tvorbou odpovídajícího cytokinového spektra (IL-4,IL-5, IL-13) (38,39,40,41). V dalším průběhu života se na udržování imunologické dysbalance podílejí u převážné většiny pacientů s atopickým ekzémem především alergeny zevního prostředí (42,43). Jsou to jednak potravinové alergeny, které se uplatňují v časném dětství, kdy ještě není zcela vyzrálá střevní sliznice (43). U kojenců do 1 roku je za 90% všech potravinových alergií zodpovědných 6 potravin : vejce, kravské mléko, ořechy, sója, ryby a pšenice (44). U dětí do 3 let je u 1/3 nemocných s atopickým ekzémem prokázána potravinová alergie na kravské mléko a vejce, u více než 80% z nich však po 3. roce života nastupuje tolerance na tyto potraviny (45). Celoživotně může přetrvávat alergie na ořechy a ryby (44). Většinu nepříznivých reakcí na potraviny (zarudnutí, svědění, a tím event. zhoršení atopického ekzému) mají však na svědomí nespecifické (nealergické) reakce na potraviny (44). V následujícím období hrají hlavní roli především alergeny, které pronikají přes porušenou kožní bariéru. Mohou to být antigeny či toxiny mikrobů - především Staphylococcus aureus, produkující tzv. superantigeny (enterotoxiny A a B, toxin TSST-1 aj.), které jednak samy o sobě mohou indukovat zánět svými toxickými účinky, ale především mohutně aktivují T lymfocyty a makrofágy (46). Kromě toho byly také u atopiků prokázány specifické IgE protilátky proti zlatému stafylokoku, které mohou po navázání na basofily vyvolat jejich degranulaci s uvolněním histaminu a následným zánětem v kůži (47,48). Dále to mohou být kontaktní alergeny – kontaktní senzibilizaci usnadňuje především defektní struktura a funkce kožní bariéry (49). V neposlední řadě se mohou při exacerbacích a udržování atopického ekzému uplatňovat aerogenní alergeny, jimž je věnována následující kapitola (50).

11

1.3.

Aeroalergeny a atopický ekzém:

U části pacientů s atopickým ekzémem dochází ke zhoršování jejich kožních potíží v určitém období roku (např. v pylové sezóně, v určitém prostředí (zejména v prašném) nebo při kontaktu se zvířaty. Tyto exacerbace mohou být způsobené kontaktem aeroalergenů s kůží atopika (50,51). Postiženy bývají především partie nekryté oblečením, tedy obličej a krk – tzv. aerogenní distribuce ekzému. Jako aerogenní alergeny se mohou uplatnit roztoči domácího prachu, pyly travin, bylin, plevelů a dřevin a dále některé zvířecí alergeny a plísně (52). Domácí prach je tvořen chemickými látkami a biologickým materiálem v podobě bakterií, plísní, lidských a zvířecích epitelií a zejména roztočů domácího prachu (HDM), jejichž alergeny mají nejvyšší alergogenní potenciál (52,53). Roztoči domácího prachu jsou drobní členovci podobní klíšťatům (viz obr. 1).

Obr. 1: Dermatophagoides pteronyssinus

12

Jsou asi 0,3 mm velcí a pouhým okem neviditelní. Životní cyklus roztočů zahrnuje 5 stadií: vajíčko, larva, protonymfa, nymfa a dospělý jedinec. Doba od vylíhnutí z vajíčka po dosažení pohlavní zralosti trvá u roztočů domácího prachu asi 23 - 30 dní (52). Dospělý jedinec žije potom dalších asi 6 týdnů. Výskyt roztočů

v průběhu roku má dva vrcholy - první

je v období mezi srpnem a říjnem a druhý trvá od února do března (53). Dostatečná vlhkost prostředí je základní životní podmínkou roztočů. Mají omezené vodní ztráty pokožkou a pasivně i aktivně absorbují vodu přímo z vodních par okolního prostředí. Nejnižší relativní vlhkost ovzduší, která ještě není v rozporu s životaschopností roztočů, je 55%. Optimální je vlhkost kolem 75% a teplota prostředí mezi 22-26 OC. Daří se jim lépe ve tmě na rozdíl od slunečního svitu. Tyto velmi náročné požadavky roztočů na podmínky životního prostředí jsou ve většině bytů splňovány v mikroprostředí lůžek využívaných pro spaní lidmi nebo domácími zvířaty. Roztoči se živí keratinem obsaženým v kožním detritu a využívají teplo a vlhkost tohoto mikroprostředí (51). Starší a málo provětrávané lůžkoviny se tak stávají ideální líhní a inkubátorem roztočů. Ostatní bytové textilie a prach jsou pak spíše rezervoárem jejich alergenů (52). Hlavními antigeny jsou glykoproteiny těl a výkalů roztoče Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1 a Der p 2). Antigeny roztoče Dermatophagoides farinae (Der f 1 a Der f 2) jsou také významnými aeroalergeny (54). V poslední době byly popsány i antigeny dalších drobných roztočů – např. Dermatophagoides microceras či Euroglyphus maynei (55). Expozice HDM je špatně ovlivnitelná, intenzivní a prolongovaná - zejména během noci, protože roztoči bývají přítomni v ložním prádle a v matracích postelí (56). Jeden gram domácího prachu obsahuje 1000 roztočů a až 500 000 částeček výkalů. Tyto částečky, které mají průměr srovnatelný s pylovými zrny (10-14 um), obsahují nejvíce alergenů (53). Prašnost bytového prostředí závisí na poloze 13

domu, na klimatických a zeměpisných podmínkách, na ročním období, na způsobu vytápění, na vnitřním zařízení bytu, na počtu osob, které domácnost obývají. Jiný je domácí prach ve městě a jiný na venkově. Kromě domácího prachu se při exacerbacích atopického ekzému mohou uplatnit také pyly travin, bylin plevelů a dřevin. Délka periody, v níž je člověk každoročně vystaven zvýšenému množství pylu ve vzduchu, se zejména v průběhu posledního století neustále prodlužuje (57). Pylové alergeny se nezřídka objevují v průběhu celého vegetačního období (od časného jara až do pozdního podzimu). V jarním období dominují pyly dřevin (obr. 2), v létě pyly travin a bylin (obr. 3) a na podzim pyly vysokobylinných plevelů (53). Nejprve se v ovzduší objevují pyly lísky (leden až duben), následuje pyl olše (únor až duben). Od března do května kvete např. bříza, dub, jilm a topol a od dubna do května potom celá řada dalších stromů (např. buk, habr, jasan, javor, jírovec, ořešák či platan). Pyly lípy se objevují v ovzduší až od května

a přetrvávají

do konce srpna. Z pylů dřevin je nejvýznamnějším alergenem pyl břízy (viz obr. 2). Dosud bylo na molekulární úrovni definováno 8 alergenů břízy. Nejvíce prozkoumaným alergenem je hlavní alergen Bet v 1. Pacienti senzibilizovaní na tento alergen zkříženě reagují nejen na pyly stromů druhu fagales (bukovité), ale i na řadu potravin rostlinného původu (jablko, lískový ořech, celer, mrkev, třešně). Vedlejší alergen Bet v 2 (profilin) je známým panalergenem, zodpovědným za zkříženou alergii mezi pyly stromů, trav, bylin, ale také mezi potravinami rostlinného původu (banán, meloun, rajče, citrusy, burský ořech). Vedlejší alergeny Bet v 3 – 8 se v menší či větší míře také podílejí na zkřížené reaktivitě. Prevalence senzibilizace na jednotlivé alergeny břízy se liší dle zeměpisné šířky.

14

Obr. 2: pyly dřevin : příklad – bříza bělokorá

Pyly travin (viz obr. 3) můžeme zaznamenat v ovzduší zhruba od začátku května (např. bojínek, ovsík, lipnice, psárka, srha) nebo června (např. jílek, kostřava, medyněk, žito) přibližně do konce srpna.

Obr. 3: pyly travin : příklad - lipnice luční

15

Z pylů bylin se nejprve můžeme v ovzduší setkat např. s pyly jetele a jitrocele (již od května), od června potom např. s pylem heřmánku. Z plevelů jsou významými alergeny pyly pelyňků, ambrózie a plevelů z čeledi merlíkovitých a šťovíkovitých. Pelyňky, z nichž nejvýznamnějšími z alergologického hlediska jsou pelyněk pravý (Artemisia absinthum) a pelyněk černobýl ( Artemisia vulgaris), kvetou zhruba od začátku července až do konce října. V posledních letech nabývají na významu pyly ambrózie (zejm. Ambrosia artemisifolia a A.psilostachya), což jsou původně severoamerické druhy, které jsou do střední Evropy zavlékány a expanzivně se šíří hlavně v teplejších oblastech (Středomoří, Podunajská nížina). V naší republice je výskyt ambrózie soustředěn do Polabí, na Ostravsko a kolem velkých měst (Praha, Brno). Ambrózie osidlují hlavně antropogenní stanoviště jako železniční náspy a nádraží, překladiště, okolí komunikací a skladiště, rumiště apod. Pyly ambrózie se vyskytují ovzduší přibližně od srpna do října (viz obr. 4).

Obr. 4: pyly plevelů : příklad – ambrosie pelyňkolistá

16

Koncentrace pylů v ovzduší je značně ovlivněna počasím. Horké suché počasí napomáhá šíření pylů, stejně jako vítr. Naopak déšť sráží pyly dolů na zem a riziko alergizace snižuje. Monitorování pohybu pylových zrn je obvykle zajišťováno regionálními hygienickými stanicemi a zastřešované tzv. pylovou informační službou. Z údajů se sestavuje pylový kalendář. Ze zvířecích alergenů nejčastěji alergizují kočičí alergeny (53,58). Srst kočky slouží především jako „transportér“ jiných alergenů (58). Vlastní kočičí alergeny však pocházejí hlavně ze slin, mazových žláz a kůže koček a jsou velmi malé a lehké. Navíc mají dlouhou životnost - přetrvávají v domácím prostředí až 6 měsíců po odstranění zvířete z bytu (51). Hlavním kočičím alergenem je Fel D 1. Psí alergeny (hlavní alergen Can f 1) pocházejí hlavně ze slin, epitelií a moči (53). Také nepocházejí z chlupů (52,58). Není tak rozdíl mezi dlouhosrstými a krátkosrstými psy. Alergeny drobných hlodavců jako jsou křečci, morčata, myši, krysy a potkani, jsou obsaženy zejména v srsti a moči (53). Alergeny ptáků, které se vyskytují v trusu a peří, nejsou tak agresivní jako alergeny savců. Většina lidí se postupně senzibilizuje stykem s vlastním zvířetem. Alergii však může vyvolat i nepravidelný, příležitostný kontakt s cizím zvířetem. Alergeny plísní se vyskytují jak ve vnějším, tak v domácím prostředí. Spóry mikrohub (mikromycet) jsou menší než pylová zrna (řádově jen několik mikrometrů)(53). Plísně potřebují teplo a vlhko, a proto se množí zejména na podzim, kdy opadává listí a tlejí rostliny (53). Rizikovým prostředím jsou nevětrané chaty, přízemní nebo podkrovní byty se špatnou izolací. Celosvětově alergologicky nejzávažnější jsou rody Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Fusarium a Botritis (53).

17

Ve vnějším prostředí se můžeme setkat se spórami plísní rodu Alternaria a Cladosporium. Rod Alternaria patří mezi nejdůležitější plísňové alergeny (viz obr. 5).

Obr. 5: plísně : příklad – Alternaria alternata

Hlavním alergenem je Alt a 1. Jedná se o plíseň se sezónním výskytem, a to zejména na jaře a na podzim. Spóry Alternarií se vyskytují zejména v tlejícím listí, na zbytcích potravy i kolem oken v panelových domech. Expozice Alternariím je ale nejvyšší v provozech dřevozpracujícího a papírenského průmyslu. Plísně rodu Cladosporium se vyskytují častěji v ovzduší mimo byty. Cladosporia rostou na odumřelých rostlinných zbytcích a na potravinách. Nejvýznamnější z této skupiny je Cladosporium herbarum, jež celkově obsahuje více než 36 alergenů a jeho hlavním alergenem je Cla h 1. Rod Aspergillus čítá 132 druhů. Nejvýznamnějším je Aspergillus fumigatus s hlavním alergenem Asp F 1. Aspergily nacházíme ve vlhkých bytech, na potravinách, v tlející půdě, ve skladech obilí, často také kolonizují klimatizační zařízení. 18

V našich končinách je výskyt Aspergilů v ovzduší spíše sezónní s maximem na podzim. Plísně rodu Fusarium se vyskytují především ve vlkých bytech stejně jako tzv. neušlechtilá penicilia (např. Penicilium expansum), která také s oblibou rostou na nevětraných krmivech a pečivu. Plísně rodu Botrytis patří k mikromycetám se sezónním výskytem – u nás v září. Kolonizují rostlinné zbytky, ovoce, zeleninu a vyskytují se i v bytech. Všechny výše uvedené aeroalergeny jsou při průniku přes epidermis pohlceny a následně zpracovávány Langerhansovými dendritickými buňkami, které jsou schopny alergeny ve speciálních strukturách (Bierbeckova granula) rozštěpit na antigenní peptidy (tzv. processing). Následně potom Langerhansovy buňky migrují do regionální lymfatické uzliny (59). Tam prezentují antigen naivním T lymfocytům, které se – pokud dojde k senzibilizaci - diferencují vlivem charakteru antigenu a působením cytokinů na Th 2 subtyp (60). Tyto senzibilizované T lymfocyty poté produkují cytokiny, především IL-4, který vede ke stimulaci B lymfocytů s následnou produkcí specifického IgE proti danému alergenu (60). Aktivuje a množí se též specifický klon Th 2 lymfocytů schopný rozpoznat daný alergen. Tyto paměťové T lymfocyty exprimují tzv. CLA (cutaneous lymphocyte associated) antigen, jehož ligandem je E-selectin endotelií. CLA molekula tedy umožňuje tzv. homing neboli usídlení paměťových T lymfocytů v kůži v místě expozice alergenu (60). Při opakovaném kontaktu s tímtéž alergenem se tento při průniku epidemis naváže na specifické IgE pro tento alergen na Langerhansových buňkách (LB). Vazba specifického IgE na LB je umožněna díky vysokoafinitnímu receptoru FcRε I na povrchu Langerhansovy buňky (61,62,63,64). Průkaz exprese vysoce afinitního receptoru pro IgE, dříve známého pouze na povrchu mastocytů a bazofilů, otevřel cestu novému konceptu a skloubení I. a IV. typu přecitlivělosti v etiopatogenezi atopického ekzému. 19

Následně se opět aktivují pomahačské respektive paměťové Th lymfocyty, které produkují Th 2 spektrum cytokinů (60). Výše zmiňovaný IL-4 aktivací B lymfocytů vede k nadprodukci specifického IgE, které se znovu naváže na Langerhansovy buňky, čímž se celý proces dále stupňuje (60). Kromě toho se specifická IgE s alergenem mohou navázat i na mastocyty a vyvolat jejich degranulaci s uvolněním histaminu, prostaglandinů a leukotrienů, což se klinicky projeví jako erytém a pruritus (časná reakce- za 15 až 60 minut po kontaktu s alergenem). Monocyty po stimulaci specifickým IgE produkují interleukin 1 (IL-1) a tumory nekrotizující faktor alfa (TNF alfa), jež indukují expresi E-selektinu, adhezivní molekuly vaskulárních buněk 1 (VCAM-1) a intercelulární adhezivní molekuly 1 (ICAM-1) na endoteliích a usnadňují tím extravazaci eosinofilů, makrofágů a T lymfocytů a jejich průnik do postižené tkáně. Eosinofily jsou atrahovány především účinkem interleukinu 5 (IL-5), který produkují aktivované Th 2 lymfocyty (60). Granula eosinofilů obsahují hlavní bazický protein (MBP), který má toxické účinky na keratinocyty a vede k další degranulaci mastocytů, a dále z eosinofilů odvozený neurotoxin (EDN) a eosinofilový kationický protein (ECP) (60). Souhrou působení eosinofilů, ale také cytotoxických T lymfocytů a makrofágů, dochází k zánětu v epidermis a dermis, který se klinicky projeví jako ložisko atopického ekzému (tzv. pozdní fáze – do 8 hodin po kontaktu s alergenem). Zároveň však eosinofily produkcí interleukinu 12 (IL-12) ukončují tuto iniciální fázi, protože IL-12 stimuluje Th1 lymfocyty (58). Nastává přesmyk k Th 1 odpovědi se zvýšením produkce odpovídajících cytokinů (IL-2 a zejména IFN gama, který je nejvíce zodpovědný za přechod atopického ekzému do chronicity) – viz schéma 1.

20

Schéma 1 : zjednodušené schéma mechanismu působení aeroalergenů na imunitní systém

A-Alg IgE

IL-12

Th1 <

IL-12

degranulace

FcεRI

LB

<

Mst IL-2

MHCII

TCR

IL-4

Ag

Th2

B-ly

IgE

CLA+ homing

IL-5 E-selektin

kůže céva

Eo

A-Alg

aeroalergen

Ag

antigen

FcεR I

vysokoafinitní receptor pro IgE

MHC II

hlavní histokompatibilní komplex II. třídy

TCR

receptor T lymfocytů (CD3)

Th1

pomahačské T lymfocyty typu 1

Th2

pomahačské T lymfocyty typu 2

B-ly

B- lymfocyty

Mst

Mastocyty

Eo

Eosinofily

LB

Langerhansovy buňky

IL-2,3,4,5,12 CLA+

LB

interleukiny 2,3,4,5,12

adhezivní molekula lymfocytů umožňující homing

21

1.4.

Atopické epikutánní testy s aeroalergeny a jejich význam:

Již od 30. let minulého století existují snahy potvrdit nebo vyloučit relevanci aeroalergenů při exacerbacích atopického ekzému expozičními testy s těmito alergeny. Průkopníky v tomto směru byli Rostenberg a Sulzberger, kteří již v roce 1937 publikovali první experimentální práce s touto tematikou (65). O renesanci této diagnostické metody se zasloužili Mitchel et al.(66), kteří v roce 1982 prokázali, že aplikace alergenu na nepostiženou abradovanou kůži pacientů s těžkým atopickým ekzémem může vést ke vzniku ložiska ekzému v tomto místě. Postupně byla ( a stále je) upřesňována metodika těchto testů, které byly Ringem později nazvány atopickými epikutánními testy – atopy patch tests (dále jen APT) (50).

Princip APT:

Je velmi podobný klasickým epikutánním testům. Jde o expozici určitého malého okrsku kůže suspektnímu alergenu ve stanovené koncentraci (tzv. alergologické), ve stanoveném vehikulu, po stanovenou dobu. Rozdíl je v tom, že u epikutánních testů je alergenem hapten a reakce je typu Th 1, kdežto u atopických testů je alergenem protein a reakce je typu Th 2(50). Řada autorů prováděla atopické epikutánní testy na velkých skupinách atopiků s cílem tyto testy standardizovat (67-75).

Indikace APT:

I.

Pacienti s diagnózou atopický ekzém, pokud a) je ekzém lokalizován v aerogenní distribuci b) pacienti pozorují exacerbace ekzému v době pylové sezony, v prašném prostředí, při kontaktu se srstí některých zvířat apod. 22

Celková hodnota IgE nebo pozitivita či negativita specifických IgE není při výběru pacientů k atopickým epikutánním testům rozhodující. Bylo opakovaně popsáno, že u části pacientů s negativními prick testy i specifickým IgE na aeroalergeny, byly pozorovány pozitivní reakce na tyto alergeny v atopickém epikutánním testu (67,68).

II.

Diagnóza je dosud nejasná a pacienti mají ekzémové projevy v aerogenní distribuci - např. v oblasti očních víček, u kterých by mohla pozitivita atopických epikutánních testů signalizovat frustní formu atopického ekzému.

Alergeny používané k APT :

Nejčastěji se k atopickým epikutánním testům používají alergeny roztočů domácího prachu, dále pyly travin a plevelů, některých stromů (nejčastěji břízy), zvířecí alergeny (kočka, pes, kůň, morče...) a alergeny plísní (65,67,68). Používají se jednak individuálně připravované alergeny speciálně jen pro atopické epikutánní testy anebo diagnostické alergeny určené primárně pro prick testy.

Koncentrace alergenů pro APT:

Nejednotnost vyjadřování koncentrace alergenů představuje velký problém a brání zřejmě nejvíce plné standardizaci metodiky a širšímu využití atopických epikutánních testů v praxi. Největší problém je v tom, že různí výrobci resp. dodavatelé používají různé jednotky koncentrace alergenů. Někteří používají k atopickým epikutánním testům alergeny 23

s koncentrací udávanou titrací v PNU (protein nitrogen unit), označující množství dusíku v extraktu (67,71,72). Tato titrace v PNU/g extraktu se však vztahuje jak k alergenům, tak k nonalergenním proteinům, a měla by proto být nahrazena jednotkami lépe korelujícími se skutečným alergogenním potenciálem vztaženým k určitému biologickému účinku, jako např. inhibice radioalergosorbčního testu (RAST) nebo kožní odpovědi v porovnání s referenčním extraktem, tak jak se to děje např. při uvádění koncentrace alergenů používaných k prick testům. Nicméně každá firma má svůj vlastní referenční extrakt, se kterým se vyráběné prick testy porovnávají s ohledem na složení, obsah hlavních alergenů a biologickou aktivitu. Diagnostické alergeny (určené primárně pro prick testy) t.č. dostupné na trhu v ČR: 1) D-AL firmy Sevapharma (koncentrace alergenů v PNU/g) 2) Alyostal firmy Stallergenes (koncentrace v IR /ml) IR = index of reactivity 3) Soluprick firmy ALK Abelló (biologická aktivita v HEP = histamine equivalent prick, přičemž jedna HEP vyvolá v prick testu stejně velkou plochu pomfu jako roztok histamindihydrochloridu v koncentraci 1 mg/ml. V současné době tedy neexistuje jednotná standardizace koncentrace diagnostických extraktů alergenů, a proto je srovnání mezi produkty jednotlivých firem velmi obtížné (54). Jako nejpřesnější se jeví přesné uvedení alergenu v mikrogramech na ml. V poslední době tyto jednotky začala používat firma ALK Abelló. Ve většině studií byla pozorována závislost mezi koncentrací a počtem pozitivních reakcí v atopických testech. Například van Voorst Vader et al (70) porovnávali testy se třemi koncentracemi alergenu roztočů domácího prachu (2000, 10 000, 50 000 AU/ml) a zaznamenali největší počet pozitivních reakcí při použití nejvyšší testované koncentrace.

24

Darsow et al. provedli atopické testy

s různými vehikuly

a koncentracemi alergenů a zjistili nejvíce pozitivních reakcí u koncentrace 10 000 PNU/g a vazelíny jako základu (67). K určení optimální koncentrace alergenů k testování provedli Darsow et al. statistickou analýzu poměru jasně pozitivních reakcí oproti reakcím nespecifickým či sporným a zjistili, že optimální koncentrace pro Dermatophagoides pteronyssinus je 7000 PNU/g, 5000-7000 PNU/g pro kočičí srst a 5000 PNU/g pro pyly travin. (71). Langeveld-Wildschutová et al. testovali alergeny roztočů domácího prachu v koncentracích 100, 1000 a 10 000 a 100 000 AU/ml a optimální koncentrací se ukázala být koncentrace 10 000 AU/ml(72). Při vyšších koncentracích se počet pozitivních reakcí již nezvyšoval (72). Všichni pacienti, kteří měli pozitivní reakci při použití nižší koncentrace alergenu, měli pozitivní rekci též při vyšší koncentraci alergenu (72,76).

Vehikulum pro alergeny k APT:

Nejčastěji se používá vazelína, méně často to bývá glycerinový roztok, methylcelulozový hydrogel a pufrované roztoky solí (54). Oldhoff et al. porovnávali atopické testy s alergeny ve vodném roztoku aplikovanými na abradovanou kůži s testy s alergeny ve vazelíně na intaktní kůži. Devět ze 13 pacientů mělo pozitivní reakci na daný alergen v obou vehikulech, ale reakce byly signifikantně silnější v případě vazelíny jako vehikula (73)

Pozitivní kontrola APT:

Jako pozitivní kontrola se používá většinou roztok histamindihydrochloridu, nejčastěji v koncentraci 10mg/ml.

25

Negativní kontrola APT:

Jako negativní kontrola se používá většinou vehikulum. Např. Darsow et al. použili ve své studii vazelínu a zaznamenali pozitivní reakci na toto vehikulum pouze u 3 z 302 pacientů (0,99%) (67). Jeden z deseti pacientů měl pozitivní reakci na negativní kontrolu (fyziologický roztok). Holm et al. ponechali negativní kontrolu (vazelínu) 72 hodin a potom provedli biopsii. Ačkoli testy s vehikulem byly klinicky negativní, v histologickém obraze byla patrná lehká buněčná infiltrace, a to u pacientů s pozitivním specifickým IgE na Dermatophagoides pteronyssinus (77).

Místo aplikace APT:

Ve většině studií jsou aplikovány atopické epikutánní testy na kůži zad, někdy na volární stranu předloktí (71), vzácně do loketní či podkolenní jamky (70). Langeveld-Wildschutová et al.(72) provedli APT na nepostižené kůži zad a v loketní jamce u 10 pacientů s atopickým ekzémem a nezjistili signifikantní rozdíly ve výsledcích testů. Naopak Norris et al.(78) popisují více časných reakcí při testování v loketní jamce než při aplikaci testů na kůži zad, což vysvětlují rozdíly ve vstřebávání alergenů, distribucí volných nervových zakončení a mediátorů pruritu.

Způsob aplikace APT:

Většina autorů provádí atopické epikutánní testy na zdravé kůži tak, že alergeny se nanášejí na testovací náplasti podobně jako u klasických epikutánních testů. Někteří však předem kůži abradují (61), skarifikují (76) nebo strhávají

26

(72) nejsvrchnější části epidermis leukoplastí (stripping), což má simulovat škrábání a zvýšit penetraci alergenu. Van Voorst Vader et al. prokázali vyšší počet pozitivních reakcí v atopickém epikutánním testu po strippingu páskou (15x) ve srovnání se strippingem (8x) a atopickými epikutánními testy bez strippingu (70). Je však třeba mít na zřeteli, že erytém může být vyvolaný těmito postupy samotnými (55). Někdy je též alergen aplikován na kůži postiženou ekzémem - opakovaná aplikace alergenu na mírně postiženou kůži vedla ke zhoršení ekzému po 5 dnech (79). Aplikace alergenu na nepostiženou kůži má výhodu ve standardizovatelnosti postupu, zatímco opakovaná aplikace alergenu se nejvíce blíží skutečným podmínkám expozice alergenům v běžném životě (79).

Doba aplikace APT:

Doba aplikace a hodnocení reakcí v APT se dosti výrazně liší. Většina autorů doporučuje stejné intervaly jako u klasických epikutánních testů - doba aplikace 48 hodin a 2-3 hodnocení (za 48, 72 event. 96 hodin)(67-73). Mnoho studií také dokumentuje okamžité reakce za 10 –20 minut při otevřené aplikaci aerogenních alergenů (51,67,70,71). Langeveld-Wildschutová et al. doporučují odečítat testy po 20 minutách a dále po 24, 48 a 72 hodinách (72). Také bylo pozorováno, že stripping vede k časnějším reakcím (kulminace za 24 hodin) oproti aplikaci alergenů na normální kůži (vrchol za 48-72 hodin) (51).

Morfologie reakce v APT:

Morfologie reakcí při atopických epikutánních testech není zcela totožná jako u klasických epikutánních testů, edém bývá 27

menší, vesikuly vzácnější (54). Ring naopak nezjišťoval větší odchylky v morfologii pozitivních reakcí při atopickém a klasickém epikutánním testu (50).

Nežádoucí účinky při aplikaci APT:

Darsow et al. (71) ve své studii pozorovali v souvislosti s atopickými epikutánními testy u 11 z 253 pacientů ložiskovou reakci (zhoršení ekzému v původní lokalizaci), u

2 pacientů

kontaktní urtikarii, u 2 iritaci po náplasti a u 2 provokaci bronchiálního astmatu a u 2 blíže nespecifikovanou celkovou reakci. Ve své další studii Darsow et al.(80) zachytili nežádoucí účinky u 7,7% pacientů. Jednalo se opět nejčastěji o lehkou exacerbaci atopického ekzému, kontaktní kopřivku, iritaci po náplasti či svědění. Jeden pacient uváděl dýchací potíže v den (resp. v noci ) aplikace atopických a prick testů. Potíže rychle ustoupily po sejmutí testů. Souvislost výše uvedených potíží s aplikací atopických epikutánních testů byla autory hodnocena jako nepravděpodobná.

Provokační testy:

Neexistuje žádný provokační test (např. obdoba dvojitě zaslepeného placebem kontrolovaného potravinového expozičního testu - DBPCFC v diagnostice potravinové alergie), který by přesně potvrdil relevanci aeroalergenů jako kauzálního faktoru exacerbace atopického ekzému u jednotlivých pacientů (69). Údaje týkající se sensitivity a specifity atopických testů jsou založeny na objektivních příznacích klinických ve spojení s údaji anamnestickými (69).

28

Reprodukovatelnost APT:

Atopické epikutánní testy mají dobrou reprodukovatelnost. Při opakování za 6 měsíců zjistili Langeveld-Wildschutová et al. stejné výsledky u 5 z 5 pacientů (72). Weisenbacher et al.(81) hodnotili reprodukovatelnost APT ve skupině 16 pacientů s atopickým ekzémem, kteří měli v minulosti pozitivní atopické epikutánní testy. Výsledky testů byly shodné u 15 ze 16 pacientů (reprodukovatelnost 94%). Holm et al.(77) také prokázali vysokou reprodukovatelnost atopických epikutánních testů. Deset z dvanácti pacientů mělo opět pozitivní reakci v atopickém epikutánním testu při opakované aplikaci stejného alergenu s určitým časovým odstupem. Naopak Heinemann et al zjistili nízkou reprodukovatelnost atopických epikutánních testů a nízkou shodu ve výsledcích atopických epikutánních testů s alergeny od různých výrobců (82).

Význam diagnostiky podílu aerogenních alergenů při zhoršování atopického ekzému z hlediska možné prevence recidiv ekzému a terapie.

a) prevence :

Od zjištění senzibilizace na určitý aeroalergen (aeroalergeny) se následně odvíjí specifická preventivní opatření, směřující k zamezení nebo alespoň k co největšímu omezení kontaktu s tímto alergenem (nebo aeroalergeny). Pokud je zjištěna senzibilizace na roztoče domácího prachu, jsou opatření proti alergenům roztočů vedena dvojím směrem. Jednak je důležité přímé hubení roztočů v domácím prostředí (např. benzylbenzoátový sprej) a jednak redukce roztočových alergenů, které i po usmrcení roztočů přetrvávají v prostředí nezměněny po dlouhou dobu pro svoji fyzikální rezistenci. 29

Pro alergeny roztočů domácího prachu je typické jejich hromadění v lůžku – obzvláště v polštářích, pokrývkách a matracích. Intervence zaměřená proti roztočům domácího prachu má vycházet ze snižování vlhkosti a tepla větráním ložnice chladným vzduchem při rozestlaném lůžku za nepřítomnosti člověka. Teplota v bytě by měla být udržována kolem 20OC a relativní vlhkost kolem 40-50 %. Opatření ke snížení koncentrace domácího prachu - jako používání vysavačů s vysokou schopností filtrace, zvýšení podílu omyvatelných ploch v domácnosti, odstranění tzv. lapačů prachu (koberce, kožešiny, závěsy, plyšové hračky apod.) sama o sobě nejsou dostatečná. Nejdůležitějším opatřením jsou povlaky nepropustné pro alergeny roztočů, ale propustné pro vlhkost. Tyto se navlékají na matraci, polštář i přikrývku a jedenkrát týdně se vyperou ve stejném režimu jako ložní prádlo. Prvního půl roku po potažení matrací je však doporučeno povlaky s matrací nesnímat. Roztoči takto izolovaní od vnějšího prostředí v nich vyhynou. Důležitá je velikost pórů těchto povlaků - musí být dostatečně malé, aby jimi nemohly pronikat alergeny, ale na druhé straně i dostatečně velké, aby povlaky nebyly zcela neprodyšné. Optimální velikost pórů povlaků je 10-40 um. Polštáře ani peřiny by

neměly obsahovat peří ani ovčí vlnu.

Vhodné je duté vlákno z umělé hmoty, které ale nesnižuje jejich osídlení roztoči domácího prachu. Přednost umělohmotné výplně spočívá v možnosti pravidelného praní (na 60OC) a máchání. Tato opatření vedla podle některých studií ke zlepšení průběhu atopického ekzému (83, 84), zatímco v jiných studiích tomu tak nebylo (85). Všechny tyto studie se obtížně porovnávají, protože jsou používána různá opatření s různou důsledností (86). Při zjištění senzibilizace na pyly travin, bylin nebo stromů je nutno sledovat pylové zpravodajství, kde lze zjistit, které alergeny se v danou chvíli vyskytují v ovzduší v nejvyšší koncentraci. V případě, že se jedná o alergen, na který je pacient senzibilizován, je nutné omezit vycházky na místech, 30

kde se zvýšeně vyskytuje (louka, pole, parky, okraje lesa ..), a to zejméně za suchých a větrných dnů. Bezpečnější jsou vycházky za deště nebo krátce po dešti. Také pobyt u vodních ploch je vhodnější. Po návratu domů je vhodné opláchnout obličej. Je dobré v tomto období nespat při otevřeném okně, větrat přes druhou místnost. Lze použít i čističku vzduchu. Z obecných opatření dlouhodobějšího charakteru je přínosné zamezit šíření agresivních pylových alergenů (bříza, olše, černý bez) a zejména plevelů (pelyněk, merlík, pýr), které se šíří ze skládek a rumišť na všechny neupravované travnaté plochy. Není také vhodné vysazovat rostlinné kultury jednoho druhu. U přecitlivělosti na zvířecí alergeny je nutno zamezit kontaktu se zvířetem, které alergii vyvolalo, tedy odstranit zvíře z bytu pacienta. Není to vždy snadné, protože pacienti jsou často na svého zvířecího kamaráda fixovaní. Nejrizikovějším zvířetem z hlediska možné senzibilizace je kočka (52,57). Alergeny kočky se zachycují nejen na oblečení všech, kteří jsou v bytě s kočkou ve styku, ale i na zařízení bytu, kde mohou přetrvávat i několik měsíců až let po odstranění kočky z bytu. Jediným řešením je důkladný úklid. Pokud je pacient senzibilizován na plísně, záleží na tom, zda se jedná o plísně venkovní či domovní. V prvním případě by se měl vyhýbat místům, kde je vlhko a tleje listí či zahnívá ovoce. Také není vhodné manipulovat s pytli s odpadky, které jsou několik dnů staré. Domácím zdrojem plísní v bytě je prach a stojatá voda. Kromě opatření ke snížení prašnosti v bytě je proto dobré pravidelně vyměňovat vodu v odpařovačích, zvlhčovačích, akváriích, vázách apod. Bytové prostředí také nemá sloužit jako prádelna a sušárna. V bytě by neměly být uskladňovány textilie, kůže a starý papír. Zvláště temné a neosvětlené prostory, v nichž je teplo a vlhko, plísním svědčí. Důležité je neponechávat 31

v bytě zbytky potravin. Nutno je dávat pozor na květináče pokud je v nich zemina potažená bílou vrstvou, jedná se o plísně. Tapety v bytě nejsou vhodné, protože také podporují možný růst plísní pod papírem. Riziko plísní představují také byty nebo domy, kde se dlouho nebydlelo.

b) specifická imunoterapie:

Specifická alergenová imunoterapie (SAIT) je léčebný postup, při kterém se do organismu alergika v pravidelných časových intervalech vpravují definované dávky terapeutického alergenu s cílem snížit reaktivitu organismu na konkrétní alergen (87). Předpokladem úspěchu je včasné zahájení SAIT, která umožňuje uplatnění preventivního účinku léčby (87). Mechanismus příznivého účinku specifické imunoterapie spočívá v imunomodulaci s přesmykem Th2 odpovědi na Th1 odpověď (87,88). Dále zřejmě dochází vlivem imunoterapie k imunologické deviaci se zvýšením diferenciace Th 0 lymfocytů na

Th 1 a k anergii specifických Th 2/0 klonů

a k oligoklonální indukci regulačních

T lymfocytů (zřejmě

odvozených z Th 1 lymfocytů) (85,87).

Indikace SAIT : -

alergická rhinitida

-

alergická konjunktivitida

-

některé typy bronchiálního astmatu

-

alergie na jed blanokřídlého hmyzu

U atopického ekzému je situace složitější, reakce na specifickou imunoterapii bývá často nepředvídatelná - může dojít ke zlepšení, ale i k výraznému zhoršení ekzému. Dříve dokonce představoval atopický ekzém kontraindikaci specifické imunoterapie (88). Teoreticky by měla specifická imunoterapie příznivě ovlivňovat tzv. extrinsický atopický ekzém s prokázaným podílem alergenů zevního prostředí. 32

Kontraindikace SAIT

-

nestabilní astma

-

imunodeficit

-

autoimunitní nemocnění

-

malignity

-

kardiopulmonální dekompenzace

-

porucha funkce jater a nebo ledvin

-

endokrinopatie

-

léčba beta blokátory

-

kontraindikace pro podání adrenalinu ( která znemožňuje léčbu ev. anafylaktické reakce)

-

gravidita

Specifickou imunoterapii je možno provádět depotními injekčními alergeny, které se aplikují subkutánně (SCIT) (87,89). Variantou SCIT je intradermální imunoterapie (IDIT), což je intradermální injekce komplexů antigenu a autologních protilátek získaných od pacienta (90). Tato imunoterapie se experimentálně zkouší specificky u atopického ekzému (90). Druhou možností je tzv. sublinguální specifická imunoterapie (SLIT), kdy se alergen podává per os, ale musí být v kontaktu se sliznicí dutiny ústní alespoň po dobu 3-5 minut (89). Orální imunoterapie (OIT), kdy je alergen podáván per os, ale je ihned polknut, je v současné době považována za velmi málo účinnou (89). Studií zabývajících se specifickou imunoterapií u atopického ekzému není mnoho (88,90-99). Z jejich výsledků vyplývá, že orální imunoterapie u atopického ekzému je neúčinná (98), naopak jako vesměs efektivní se jeví injekční specifická imunoterapie (SCIT a IDIT) (90-96) a také sublinguální specifická imunoterapie, která je co do účinnosti srovnatelná se SCIT (88,94,97) a navíc má méně nežádoucích účinků (88).

33

2.

Cíl disertační práce

______________________________________________________________

Průkaz aeroalergenů jako jednoho z možných zhoršujících faktorů atopického ekzému pomocí atopických

epikutánních

testů.

1)

stanovení frekvence senzibilizace na jednotlivé aeroalergeny a jejich skupiny podle vzájemné příbuznosti v souboru pacientů s atopickým ekzémem.

2)

zhodnocení relevance výsledků atopických epikutánních testů porovnáním s anamnestickými údaji pacientů týkajících se zhoršování jejich ekzému po styku s aerogenními alergeny.

3)

srovnání výsledků atopických epikutánních testů s výsledky specifického IgE na stejné aerogenní alergeny a u části pacientů též s výsledky prick testů s těmito alergeny s cílem porovnat přínos těchto metod při identifikaci aeroalergenů jako spouštěcích faktorů při exacerbacích atopického ekzému.

34

3.

Materiál a metodika

______________________________________________________________

U pacientů zařazených do vyšetřovaného souboru pacientů byla provedena následující vyšetření:

1) anamnéza : a) rodinná anamnéza b) osobní anamnéza - vznik a trvání ekzému, přidružené atopické choroby jako alergická rýma, konjunktivitida či astma, dále průběh onemocnění, dosavadní léčba, zhoršující faktory atopického ekzému s cílenými dotazy na aerogenní vlivy. c) pracovní anamnéza d) sociální anamnéza se zaměřením na typ bydlení, přítomnost domácích zvířat apod.

2) klinické vyšetření s určením lokalizace, klinické formy, rozsahu a závažnosti atopického ekzému. Závažnost onemocnění byla určována podle skóre dle Rajky a Langelanda:

A) rozsah postižení ekzémem 1 – pod 9% 2 – 9-36% 3 – nad 36%

B) průběh 1 – pod 3 měsíce v roce 2 – nad 3 měsíce v roce 3 – kontinuální průběh

35

C) intenzita svědění 1 – lehké svědění, nenarušuje spánek 2 – středně silné svědění 3 – silné svědění, obvykle narušující spánek

Součet A + B + C : pod 4 . . . . .

lehká forma atopického ekzému

4,5 až 7,5 . .

středně závažná forma AE

nad 8 . . . . .

těžká forma atopického ekzému

Podle distribuce ekzému byli pacienti rozděleni do 4 podskupin: I)

postižení pouze očních víček

II)

aerogenní lokalizace (obličej a krk)

III) generalizované projevy atopického ekzému IV)

jiná lokalizace ekzému (ruce, flexury apod.)

3) funkční vyšetření: a) vyšetření dermografismu b) Burckhardtova zkouška alkalirezistence

4) laboratorní vyšetření:

a) bakteriologické vyšetření otiskovou kultivací z kůže s určením mikroba a citlivosti na antibiotika (Mikrobiologický ústav FN u sv. Anny v Brně)

b) vyšetření celkového IgE nefelometrickou metodou na přístroji Bohring BN II ( Ústav klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny v Brně) norma: 1,5 – 158 IU/ml 36

c) vyšetření specifického IgE na aerogenní alergeny -seznam viz. tabulka 1 -( Ústav klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny v Brně) metodou chemiluminiscence (přístroj Immulite 2000).

Tabulka 1: seznam alergenů k vyšetřování specifického IgE

alergen 1.

olše šedá

2.

bříza bradavičnatá

3.

líska obecná

4.

Dermatophagoides farinae

5.

Dermatophagoides pteronyssinus

6.

Aspergilus fumigatus

7.

srha říznačka

8.

kostřava luční

9.

jílek vytrvalý

10.

bojínek luční

11.

lipnice luční

12.

pelyněk černobýl

13.

psí epitel

14.

kočičí epitel

15.

koňská srst

37

Tabulka 2: hodnocení výsledků specifického IgE:

koncentrace

třída

interpretace

0,00 – 0,09

0

negativní

0,10 – 0,34

H

hraniční

0,35 – 0,69

I

pozitivní

0,70 – 3,49

II

silně pozitivní

3,50 – 17,49

III

silně pozitivní

17,50 – 52,49

IV

silně pozitivní

52,50 – 100,0

V

silně pozitivní

> 100

VI

silně pozitivní

Jako pozitivní byly v této práci hodnoceny výsledky hladin specifického IgE třídy I – VI tj. pozitivní a silně pozitivní

5) prick testy:

Byly provedeny a vyhodnoceny na Ústavu klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny v Brně u podskupiny pacientů s čistě aerogenní distribucí atopického ekzému (n = 23). Seznam použitých alergenů je uveden v tabulce 3.

38

Tabulka 3: alergeny Soluprick firmy ALK Abelló použité k prick testům

alergen

konc.v ug/ml

1.

olše šedá

45

2.


45

3.

líska obecná

45

4.


40

5.


40

6.

Alternaria Alternata

25

7.


25

8.

jílek vytrvalý

60

9.

bojínek luční

60

10.

lipnice luční

60

11.

pelyněk černobýl

135

12.

psí epitelie

60

13.

kočičí epitelie

60

14.

koňské epitelie

60

pozitivní kontrola: histamindihydrochlorid (10mg/ml) negativní kontrola: fyziologický roztok (FR)

hodnocení prick testů: Za jednoznačně pozitivní prick test byl považován ten, kdy velikost kopřivkového pupenu v místě testu byla alespoň 3mm nebo o 3mm větší než negativní kontrola.

39

6) atopické epikutánní testy:

Všichni pacienti byli vyšetřeni metodou atopických epikutánních testů sadou 17 alergenů Soluprick firmy ALK Abelló, které se používají k prick testům (viz obr. 6 a tabulka 4). Koncentrace alergenů v ug/ml je uvedena v tabulce 4. Biologická aktivita alergenů je 10 HEP (histamine equivalent prick). Je to koncentrace, která vyvolá v prick testu stejně velkou plochu pomfu jako roztok histamindihydrochloridu v koncentraci 10 mg/ml. Vehikulem byla směs fyziologického roztoku a glycerinu v poměru 1:1. Jako pozitivní kontrola byl použit roztok histamindihydrochloridu o koncentraci 10 mg/ml ředěný směsí fyziologického roztoku a glycerolu (1:1) a jako negativní kontrola byl použit fyziologický roztok.

Obr. 6: alergeny Soluprick použité k atopickým testům

40

Tabulka 4: alergeny Soluprick firmy ALK Abelló použité k atopickým epikutánním testům

alergen

koncentrace v ug/ml

1.

olše šedá

45

2.


45

3.

líska obecná

45

4.


40

5.


40

6.


25

7.


25

8.

ovsíř vyvýšený

60

9.

srha říznačka

60

10.

kostřava luční

60

11.

jílek vytrvalý

60

12.

bojínek luční

60

13.

lipnice luční

60

14.

pelyněk černobýl

135

15.

psí epitel

60

16.

kočičí epitel

60

17.

koňský epitel

60

41

Tyto alergeny byly aplikovány pacientům v době remise atopického ekzému na kůži zad analogicky jako klasické epikutánní testy: alergeny byly nejprve naneseny na testovací náplasti Curatest firmy Lohmann-Rauscher a poté aplikovány na kůži zad pacientů, která byla předtím odtučněna pomocí spiritus cum benzino (viz obr. 7). Doba aplikace byla 48 hodin.

Obr. 7: aplikace atopických epikutánních testů

Po sejmutí byla hodnocena odpověď následujícím způsobem: +-

sporná reakce

+

erytém

++

papuly

+++

splývající papuly, papulovesikuly ev. madidace viz obr. 8, 9 a 10. 42

Obr. 8: pozitivní reakce v APT - erytém (+)

Obr. 9: pozitivní reakce v APT - papuly (++)

43

Obr.10: pozitivní reakce v APT -splývající papulovesikuly(+++)

Hodnocení probíhalo stejným způsobem ještě za 72 a 96 hodin. Podmínkou testování bylo klidové stadium atopického ekzému. Po dobu testů byla vysazena antihistaminika, nebyly používány žádné lokální kortikosteroidy ani lokální imunomodulátory na oblast zad a pokud možno ani do jiné lokalizace alespoň týden před a po dobu testů. Pacienti nebyli léčeni celkovou imunosupresivní terapií ani fototerapií.

44

7) Statistické metody:

Ke srovnání četností pozitivních reakcí v atopických epikutánních testech u podskupin pacientů dle distribuce atopického ekzému i u podskupin pacientů podle anamnézy byl použit χ2 test dobré shody. V případě dalšího podrobného srovnání podskupin pacientů podle distribuce atopického ekzému byl použit χ2 test dobré shody s Bonferonniho korekcí, kvůli několikanásobnému použití χ2 testu. Hladina významnosti, na které byla testována nulová hypotéza byla proto snížena na šestinu původní hladiny α = 0,05 (0,008). Ke srovnání dvou proporcí byl použit binomický test. Při jeho vícenásobném použití byla opět provedena korekce hladiny významnosti, na které byly výsledky hodnoceny. Proto byla při hodnocení shody APT, sIgE a prick testů s anamnézou a distribucí AE snížena hladina významnosti, na které byly výsledky hodnoceny, na polovinu původní hladiny α = 0,05 (0,025).

45

4.

Soubor pacientů a jeho charakteristika:

Do sledovaného souboru bylo od listopadu 2004 do konce dubna 2006 zařazeno celkem 100 pacientů vyšetřených v dermatoalergologické ambulanci naší kliniky:

celkem :

100 pacientů

z toho muži : 26 ženy : 74

průměrný věk souboru

:

32,4 roku

průměrný věk mužů

:

33 let

průměrný věk žen

:

32,2 roku

Věkové rozmezí souboru bylo 16-7O let a jeho přesnější rozložení podle věku je patrné z grafu (graf 1).

Graf 1: věkové rozvrstvení pacientů v souboru

počet pacientů

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 010 1120

2130

3140

4150

5160

6170

skupiny podle věkového rozmezí 46

Rodinná anamnéza ve smyslu atopie : pozitivní . . 50 pacientů Jiné atopické onemocnění : . . . . 66 pacientů z toho alergická rhinitida . . . . . 63 pacientů alergická konjunktivitida . . 35 pacientů astma bronchiale . . . . . . .10 pacientů

Z následujícího grafu (graf 2) je patrný výskyt atopických oněmocnění u těchto pacientů - někteří měli pouze jednu z uvedených chorob, jiní dvě (kombinace alergická rýma, konjunktivitida, alergická rýma, astma nebo konjunktivitida, astma) a zbylí pacienti trpěli všemi třemi hlavními slizničními projevy atopie.

Graf 2: výskyt atopických onemocnění v souboru pacientů asthma

0

0

3 7

3

konjunktivitida

28 7 3 25 0 0 3

25

28

rhinitida

pouze alergická rhinitida alergická rhinitida, konjunktivitida a astma alergická rhinitida a astma alergická rhinitida a konjunktivitida pouze astma alerg. konjunktivitida a astma pouze alergická konjunktivitida

47 47

Rozložení souboru dle závažnosti onemocnění: podle skóre dle Rajky a Langelanda (viz metodika)

lehká forma atopického ekzému . . . . . . . .59 pacientů středně závažná forma atopického ekzému. . . 29 pacientů těžká forma atopického ekzému. . . . . . . . 12 pacientů

Zastoupení jednotlivých skupin podle tíže onemocnění ukazuje též graf 3.

Graf 3: rozdělení pacientů podle závažnosti onemocnění

počet pacientů

60 50 40 30 20 10 0 lehká forma

středně těžká

těžká forma

48

Lokalizace atopického ekzému :

pouze víčka . . . . . . . . .17 pacientů hlava a krk . . . . . . . . .35 pacientů generalizované projevy . . . 22 pacientů jiná lokalizace . . . . . . .26 pacientů

Graf 4: rozdělení souboru podle lokalizace ekzému

počet pacientů

35 30 25 20 15 10 5 0 víčka

hlava a krk general.

jinde

49

Obr. 11:

pacient s lokalizací AE v oblasti víček (sk.I)

Obr. 12: pacientka s aerogenní distribucí AE (sk.II)

50

Obr. 13:

pacient s generalizovanými projevy AE (sk.III)

Obr. 14:

pacient s projevy AE převážně ve flexurách (sk.IV)

51

Průběh onemocnění: intermitentní . . . . . 72 pacientů chronický . . . . . . . 28 pacientů

Vznik prvních projevů onemocnění:

Tyto údaje zjišťované anamnesticky ukazuje tabulka 5. Vyplývá z ní, že nejvíce pacientů mělo atopický ekzém již od narození nebo od časného dětství. U jedné třetiny pacientů se však atopický ekzém manifestoval až v dospělosti.

Tabulka 5: období vzniku prvních projevů atopického ekzému

Vznik prvních projevů ekzému

n

%

od narození

35

35

v předškolním věku

25

25

v pubertě

7

7

později

33

33

či v kojeneckém věku

n = počet pacientů

52

Možné zhoršující faktory atopického ekzému :

Tabulka 6: zhoršující vlivy dle anamnézy pacientů

zhoršující vlivy podle anamnestických údajů

n

%

aerogenní: prach

9

9

peří

2

2

pyly

6

6

zvířata

6

6

plísně

1

1

sezónní : léto

4

4

zima

12

12

11

11

3

3

1

1

voda

16

16

teplo

6

6

pocení

6

6

iritancia

9

9

kontaktní alergeny

3

3

potraviny

5

5

profesionální

3

3

10

10

20

20

infekční onemocnění: virové bakteriální

zevní vlivy : sluneční záření

jiné :

stres

neví :

n = počet pacientů 53

Pracovní zařazení pacientů : viz tabulka 7:

Tabulka 7: rozdělení pacientů podle profese

profese

n

studenti

28

úředníci/učitelé

18

dělníci/řemeslníci

8

zdravotníci

6

kadeřnice/uklizečky

3

mateřská dovolená

5

nezaměstnaní

6

důchodci

6

ostatní

20


Pozn: Při podezření na vztah ekzému k vykonávané profesi byli pacienti vyšetřeni také alergeny z pracovního prostředí. U žádného z nich se ale profesionalita neprokázala.

54

Sociální anamnéza : viz tabulka 8

Tabulka 8: sociální anamnéza se zaměřením na typ bydlení

n

město

venkov

n

město – byt

60

město – dům

8

venkov- byt

2

venkov-dům

30

68

32


Jak je vidět v tabulce 8 , převážná část pacientů našeho souboru (více než dvě třetiny) bydlí ve městě, a to převážně v bytě (60 pacientů), na venkově žije zhruba třetina našich pacientů (z toho většina v rodinném domě - 30 pacientů). Počty pacientů žijících ve městě v rodinném domě ( 8 pacientů) a naopak na venkově v bytě (2 pacienti) byly tak malé, že jsme při hodnocení místa bydliště ve vztahu k výsledkům APT zohledňovali pouze místo bydliště ve městě nebo na venkově (viz výsledky).

55

5.

Výsledky :

_______________________________________________ 5.1. Část I – všeobecná:

Funkční vyšetření:

a) dermografismus : bílý . . . . 72 pacientů červený . . .28 pacientů

b) Burckhardtova zkouška alkalirezistence : pozitivní. . . . 41 pacientů negativní. . . . 59 pacientů

Bakteriologické vyšetření z kůže :

Staphylococcus aureus. . . . . . . . u 80 pacientů Staph. koaguláza negativní. . . . . .u 14 pacientů Streptococcus alpha hemolyticus. . . u

6 pacientů

Graf 5: výsledky bakteriologického vyšetření z kůže

14

Staphylococcus aureus 6

Staphylococcus koaguláza negativní 80

Streptococcus alpha hemolyticus

56

Laboratorní vyšetření:

a) hladina celkového IgE :

zvýšená nad 158 IU/ml. . . . . . . . . 61 pacientů z toho nad 1000 IU/ml . . . 25 pacientů pod 1000 IU/ml . . . 36 pacientů

normální hladina celkového IgE . . . . 39 pacientů

Graf 6: výsledky vyšetření hladiny celkového IgE

počet pacientů

70 60 50 40 nad 1000 pod 1000

30 20 10 0 zvýšené

v normě

57

b) specifické IgE na vybrané aerogenní alergeny : pozitivní . . . . . 61 pacientů (jako pozitivní hodnoceny výsledky I - VI tj. pozitivní a silně pozitivní - viz metodika) negativní . . . . . 39 pacientů

Frekvenci pozitivity specifického IgE uvádí tabulka 9

Tabulka 9: výsledky vyšetření specifického IgE na jednotlivé aerogenní alergeny

alergen

N

%

1.

olše šedá

35

35

2.


40

40

3.

líska obecná

33

33

4.


41

41

5.


40

40

6.


24

24

7.

srha říznačka

42

42

8.

kostřava luční

36

36

9.

jílek vytrvalý

51

51

10.

bojínek luční

47

47

11.

lipnice luční

51

51

12.

pelyněk černobýl

45

45

13.

psí epitelie

43

43

14.

kočičí epitelie

41

41

15.

koňská srst

16

16

N = počet pozitivních výsledků vyšetření specifického IgE 58

Pořadí skupin alergenů rozdělených podle vzájemné příbuznosti ukazuje tabulka 10:

Tabulka 10: výsledky vyšetření specifického IgE dle skupin alergenů podle vzájemné příbuznosti

alergen

N

%

1.

trávy a byliny

60

60

2.

psí epitelie

43

43

3.

kočičí epitelie

41

41

4.

roztoči domácího prachu stromy

40 40

40 40

5.

plísně

24

24

6.

koňská srst

16

16

N = počet pozitivních výsledků vyšetření specifického IgE

Následující tabulka 11 zohledňuje výsledky specifického IgE z hlediska přítomnosti či nepřítomnosti slizničních projevů atopie u pacientů. Je patrné, že pozitivita vyšetření specifického IgE byla více než dvojnásobně vyšší ve skupině pacientů, kteří měli také slizniční projevy atopie, oproti skupině pacientů pouze s atopickým ekzémem.

59

Tabulka 11: výsledky vyšetření specifického IgE s ohledem na přítomnost či nepřítomnost slizničních projevů atopie

Projevy

n

sIgE +

sIgE -

%

pouze AE

34

13

21

38,2

AE a SA

66

59

7

89,4

atopie

AE = atopický ekzém

SA = slizniční atopie

n = počet pacientů sIgE+ = počet pacientů s pozitivním vyšetřením specifického IgE na aerogenní alergeny sIgE- = počet pacientů s negativním vyšetřením specifického IgE na aerogenní alergeny % = procento pozitivity sIgE v dané podskupině pacientů

Korelace přítomnosti slizničních forem atopie (alergická rhinitida, konjunktivitida či astma) s pozitivitou specifického IgE byla 81 %.

60

Prick testy :

provedeny u 23 pacientů

(pacienti s čistě aerogenní distribucí atopického ekzému)

pozitivní . . . . . 18 pacientů negativní . . . . . .5 pacientů

Frekvence senzibilizace na aerogenní alergeny vyšetřovaná metodou prick testů je uvedena v tabulce 12.

Tabulka 12: výsledky vyšetření prick testy na jednotlivé aerogenní alergeny (počet pacientů

alergen

n=23)

N

%

1.

olše šedá

8

34,8

2.


7

30,4

3.

líska obecná

6

26,1

4.


5

21,7

5.


6

26,1

6.


2

8,7

7.


2

8,7

8.

jílek vytrvalý

12

52,2

9.

bojínek luční

11

47,8

10.

lipnice luční

12

52,2

11.

pelyněk černobýl

10

43,5

12.

psí epitelie

7

21,7

13.

kočičí epitelie

8

34,8

14.

koňské epitelie

2

8,7

N = počet pozitivních reakcí v prick testech 61

Pořadí skupin alergenů testovaných prick testy rozdělených podle vzájemné příbuznosti ukazuje tabulka 13:

Tabulka 13: výsledky vyšetření prick testy dle skupin alergenů podle vzájemné příbuznosti

alergen

N

%

15

65,2

1.

trávy a byliny

2.

stromy

9

39,1

3.

kočičí epitelie

8

34,8

4.

roztoči domácího prachu

7

30,4

psí epitelie

7

30,4

5.

plísně

4

17,4

6.

koňské epitelie

2

8,7

N = počet pozitivních reakcí v prick testech

Následující tabulka 14 zohledňuje výsledky prick testů z hlediska přítomnosti či nepřítomnosti slizničních projevů atopie u pacientů. Je patrné, že pozitivita prick testů byla zhruba 1,5 x vyšší ve skupině pacientů, kteří měli také slizniční projevy atopie, oproti skupině pacientů pouze s atopickým ekzémem.

62

Tabulka 14: výsledky prick testů s ohledem na přítomnost či nepřítomnost slizničních projevů atopie

Projevy

n

prick +

prick -

%

atopie

pouze AE

AE a SA


7

4

3

57,1

16

14

2

87,5


n = počet pacientů prick + = počet pacientů s pozitivním prick testem s aerogenními alergeny prick - = počet pacientů s negativním prick testem s aerogenními alergeny % = procento pozitivních prick testů v dané podskupině pacientů

Korelace přítomnosti slizničních forem atopie ( alergická rhinitida, konjunktivitida či astma) s pozitivitou prick testu byla 73,9 %.

63

5.2. Část II - výzkumná:

5.2.1. Výsledky atopických epikutánních testů v souboru pacientů

Atopické epikutánní testy byly pozitivní u 32 ze 100 testovaných pacientů (32 %). Z toho u 17 pacientů byla zjištěna přecitlivělost pouze na jeden alergen, u zbylých 15 pacientů na více než jeden alergen (viz tabulka 15). U 68 pacientů (68 %) byly atopické epikutánní testy negativní. (viz tabulka 15).

Tabulka 15: výsledky atopických testů v souboru pacientů

APT

výsledek

n

počet

n

alergenů

pozitivní

negativní

> 1

17

1

15

32

68

APT atopický epikutánní test n = počet pacientů 64

Výsledky frekvence senzibilizace na jednotlivé aerogenní alergeny jsou uvedeny v tabulce 16:

Tabulka 16: frekvence senzibilizace na aeroalergeny

alergen

konc.v ug/ml

N

%

1.

olše šedá

45

6

6

2.


45

8

8

3.

líska obecná

45

7

7

4.


40

7

7

5.


40

9

9

6.


25

4

4

7.


25

2

2

8.

ovsíř vyvýšený

60

8

8

9.

srha říznačka

60

7

7

10.

kostřava luční

60

4

4

11.

jílek vytrvalý

60

4

4

12.

bojínek luční

60

6

6

13.

lipnice luční

60

2

2

14.

pelyněk černobýl

135

7

7

15.

psí epitelie

60

10

10

16.

kočičí epitelie

60

5

5

17.

koňské epitelie

60

4

4

N = počet pozitivních

reakcí 65

Po rozdělení jednotlivých alergenů podle skupinové příbuznosti roztoči domácího prachu : Dermatophagoides farinae a Dermatophagoides pteronyssinus traviny a byliny : ovsíř vyvýšený, srha říznačka, kostřava luční, jílek vytrvalý, bojínek luční, lipnice luční, pelyněk, stromy : olše šedá, bříza bradavičnatá, líska obecná plísně : Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus psí epitelie kočičí epitelie koňské epitelie, je frekvence

senzibilizace na tyto skupiny aerogenních

alergenů přehledně shrnuta v tabulce 17.

Tabulka 17: frekvence senzibilizace dle skupin alergenů podle vzájemné příbuznosti

alergen

N

%

1.


13

13

2.

trávy a byliny

12

12

3.

psí epitelie

10

10

4.

stromy

8

8

5.

kočičí epitelie

5

5

plísně

5

5

koňské epitelie

4

4

6.

N = počet pozitivních reakcí

66

Výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle přítomnosti či nepřítomnosti slizničních projevů atopie

Soubor pacientů jsme rozdělili do 2 skupin podle toho, zda měli pouze atopický ekzém nebo zda trpěli i slizniční formou atopie (alergická rhinitida, konjunktivitida či astma). Senzibilizace na aerogenní alergeny byla procentuálně vyšší ve skupině pacientů s atopickým ekzémem spojeným s dalšími projevy atopie (viz tabulka 18), a to téměř dvojnásobně.

Tabulka 18: výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle přítomnosti či nepřítomnosti slizničních projevů atopie

Projevy

n

APT +

APT -

%

atopie

pouze AE

34

7

27

20,6

AE a SA

66

26

50

39,4



n = počet pacientů APT+/APT- = počet pozitivních/negativních atopických testů % = procento pozitivních APT v dané podskupině pacientů

Ve skupině pacientů s projevy pouze atopického ekzému (n = 34) nejčastější senzibilizace na roztoče domácího prachu, zatímco ve skupině pacientů s atopickým ekzémem v kombinaci s dalšími projevy atopie (n = 66) byla nejčastěji zjištěna přecitlivělost na pyly travin a bylin – viz tabulka 19 a 20 67

Tabulka 19 : výsledky atopických testů ve skupině pacientů s projevy čistě atopického ekzému (n = 34)

alergen

N

%

1.


5

14,7

2.

trávy a byliny

4

11,8

stromy

4

11,8

3.

plísně

2

5,9

4.

koňské epitelie

1

2,9

5.

kočičí epitelie

0

0

psí epitelie

0

0

Tabulka 20 : výsledky atopických testů ve skupině pacientů s atopickým ekzémem i se slizničními projevy atopie (n = 66)

alergen

N

%

12

18,2

1.

trávy a byliny

2.


8

12,1

psí epitelie

8

12,1

3.

stromy

6

9,1

4.

kočičí epitelie

5

7,6

5.

plísně

4

6,1

6.

koňské epitelie

3

4,5

N = počet pozitivních reakcí 68

Výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle lokality a typu bydlení

Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin podle místa bydliště ve městě nebo na venkově. Od dalšího rozdělení do podskupin podle toho, zda bydlí v bytě nebo v rodiném domě jsme vzhledem k malým počtům pacientů bydlících ve městě v rodinném domě a na venkově v bytě upustili.

Tabulka 21: výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle místa bydliště

n

APT+

APT-

%

město

68

22

46

32,4

venkov

32

10

22

31,3

n = počet pacientů APT+ = počet pozitivních atopických epikutánních testů APT- = počet negativních atopických epikutánních testů % = procento pozitivních APT v dané podskupině pacientů

Jak ukazuje tabulka 21 procento pozitivních atopických epikutánních testů je lehce vyšší u pacientů bydlících ve městě (32,4 %) oproti pacientům žijících na venkově (31,3 %), rozdíl je však minimální. Pacienti ve městě jsou dle našich výsledků atopických epikutánních testů nejčastěji senzibilizováni na roztoče domácího prachu, na venkově na pyly travin a bylin. Tyto údaje jsou uvedeny v tabulkách 22 a 23.

69

Tabulka 22: výsledky atopických epikutánních testů ve skupině pacientů bydlících ve městě (n = 68)

alergen

N

%

10

14,7

1.


2.

trávy a byliny

7

10,3

stromy

7

10,3

3.

psí epitelie

6

8,8

4.

plísně

3

4,4

5.

kočičí epitelie

2

2,9

koňské epitelie

2

2,9

Tabulka 23: výsledky atopických epikutánních testů ve skupině pacientů žijících na venkově (n = 32)

alergen

N

%

1.

trávy a byliny

5

15,6

2.

psí epitelie

4

12,5

3.


3

9,4

kočičí epitelie

3

9,4

stromy

2

6,3

plísně

2

6,3

koňské epitelie

2

6,3

4.

N = počet pozitivních reakcí 70

Výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle distribuce atopického ekzému

Po rozdělení souboru pacientů do 4 skupin podle distribuce atopického ekzému (skupina I : pacienti s postižením pouze očních víček, skupina II: pacienti s aerogennní lokalizací ekzému -obličej a krk, skupina III: pacienti s generalizovanými projevy atopického ekzému a skupina IV: pacienti s jinou lokalizací ekzému - ruce, flexury apod.), byla senzibilizace na aerogenní alergeny nejvyšší ve skupině III – tedy u pacientů s generalizovanými projevy atopického ekzému (63,6 %), následovala skupina II - pacienti s ekzémovými projevy na krku a v obličeji (37,1 %) a dále skupina I a IV – viz tabulka 24. Ke zjištění dvojic skupin, mezi kterými jsou rozdíly statisticky významné, byl použit χ2 test dobré shody, a to opakovaně (šestkrát – ke srovnání každé podskupiny s každou) a hladina významnosti byla upravena na 1/6 z α= 0,05, konkrétně 0,008 (jedná se o tzv. Bonferonniho korekci, která se používá při vícenásobném užití téhož testu k vyhodnocení jedné hypotézy). Na základě těchto šesti srovnání byl zjištěn statisticky významný rozdíl v četnosti pozitivních reakcí v atopických epikutánních testech mezi podskupinou I s procentem pozitivních reakcí 11,8 % a podskupinou III s procentem pozitivních reakcí 63,6 % (P = 0,001). Rovněž byl zjištěn rozdíl mezi skupinou IV s procentem pozitivních reakcí 11,5% a skupinou III s 63,6 % pozitivních reakcí (P < 0,001). Mezi ostatními podskupinami pacientů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (viz tabulka 25).

71

Tabulka 24: výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle distribuce atopického ekzému

Podskupiny

n

APT +

APT -

%

I. víčka

17

2

15

11,8

II. aerogenní

35

13

22

37,1

III. generalizovaně

22

14

8

63,6

IV. jiná lokalizace

26

3

23

11,5

dle distribuce

n = počet pacientů APT+ = počet pozitivních atopických epikutánních testů APT- = počet negativních atopických epikutánních testů

Tabulka 25: P hodnoty srovnání četností pozitívních reakcí v atopických testech mezi podskupinami podle distribuce AE.

I

II

III

II

III

IV

0,046

0,001

0,982

0,050

0,020

< 0,001

72

Výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle anamnézy.

Pacienty jsme dále rozdělili do dvou skupin podle anamnestických údajů týkajících se zhoršování ekzému aerogenními vlivy. Ve skupině pacientů s pozitivní anamnézou byla senzibilizace na aerogenní alergeny vyšší (45,8 %) oproti skupině pacientů s negativní anamnézou (27,6 %) - viz tab. 26. Mezi pacienty s pozitivní a negativní anamnézou nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v četnostech pozitivní reakce v atopických epikutánních testech (χ2 test dobré shody: χ2 = 2,675, df = 1, p = 0,102).

Tabulka 26: výsledky atopických epikutánních testů v podskupinách podle anamnézy

Podskupiny dle

n

APT+

APT-

%

pozitivní

24

11

13

45,8

negativní

76

21

55

27,6

anamnézy

n = počet pacientů APT+ = počet pozitivních atopických epikutánních testů APT- = počet negativních atopických epikutánních testů % = procento pozitivních APT v dané podskupině pacientů 73

5.2.2. Korelace výsledků atopických epikutánních testů a specifického IgE s anamnézou a distribucí atopického ekzému v celém souboru pacientů.

Výsledky atopických epikutánních testů korelovaly s anamnestickými údaji pacientů ve smyslu zhoršování jejich ekzému aerogenními vlivy v 66 %, zatímco korelace výsledků specifického IgE na aerogenní alergeny s anamnézou pacientů byla nižší (42 %). Tento rozdíl byl statisticky vysoce významný (binomický test: p < 0,001 ). Korelace výsledků atopických epikutánních testů s distribucí atopického ekzému byla 52 %, zatímco korelace výsledků specifického IgE s distribucí ekzému byla 62 %. Tento rozdíl nebyl statisticky významný (binomický test p = 0,155 ). Tyto údaje shrnuje tabulka 27.

Tabulka 27: korelace výsledků atopických epikutánních testů a specifického IgE s anamnézou a distribucí atopického ekzému v celém souboru pacientů

APT

sIgE

statistický rozdíl

korelace s anamnézou

66%

42%

vysoce významný

korelace s

52%

62%

nevýznamný

distribucí

APT = atopické epikutánní testy sIgE = specifické IgE

Vzájemná korelace výsledků atopických epikutánních testů a specifického IgE byla 46 %.

74

Korelace výsledků atopických testů, specifického IgE a prick testů s anamnézou a distribucí atopického ekzému v podskupině pacientů, u kterých byly provedeny prick testy.

V této podskupině výsledky atopických epikutánních testů korelovaly s anamnestickými údaji pacientů v 65,2 %, zatímco korelace výsledků prick testů a specifického IgE na aerogenní alergeny s anamnézou pacientů byla nižší (60,9 % resp.56,5 %). Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné (binomický test: APT oproti sIgE p = 0,549 a APT oproti prick testům p = 0,764). Korelace výsledků atopických epikutánních testů s distribucí atopického ekzému byla 30,4 %, zatímco korelace výsledků prick testů a specifického IgE s distribucí ekzému byla naopak vyšší (78,3 resp. 73,9 %). Tento rozdíl byl statisticky významný (binomický test: APT oproti prick testům p = 0,002 a APT oproti sIgE p = 0,005). Přehledně tyto údaje shrnuje tabulka 28.

Tabulka 28: korelace jednotlivých testů (APT, specifické IgE, prick testy) s anamnézou a distribucí atopického ekzému ve skupině pacientů, kde byly provedeny i prick testy (n = 23)

APT

sIgE

prick testy

65,2%

56,5 %

60,9 %

30,4 %

73,9 %

78,3 %

korelace s anamnézou korelace s distribucí

APT = atopické epikutánní testy sIgE = specifické IgE 75

Vzájemná korelace výsledků atopických epikutánních testů a specifického IgE byla 34,8 %, atopických epikutánních testů a prick testů 30,4 % a specifického IgE a prick testů 87 %. Přehledně tyto údaje shrnuje tabulka 29.

Tabulka 29: vzájemná korelace testů (APT, specifické IgE, prick testy) ve skupině pacientů, kde byly provedeny prick testy (n = 23)

APT

sIgE

34,8 %

APT

sIgE

34,8 %

prick

30,4 %

prick testy

30,4 %

87 %

87 %


76

5.2.3. Senzitivita a specifita atopických epikutánních testů, specifického IgE a prick testů

V celém souboru pacientů s atopickým ekzémem byla senzitivita atopických epikutánních testů vzhledem k anamnéze 45,8 % a specifita 72,4 %. Senzitivita vyšetření specifického IgE vzhledem k anamnéze byla 79,2 % a specifita 30,3 %. V podskupině pacientů, u kterých byly provedeny také prick testy, byla pro atopické epikutánní testy senzitivita 44,4 %, specifita 78,6 %, pro specifické IgE byla senzitivita 88,9 % a specifita 35,7 % a pro prick testy byla senzitivita 100 % a specifita 35,7 %. Přehledně tyto údaje shrnují tabulky 30 a 31.

Tabulka 30: senzitivita a specifita atopických testů a specifického IgE v celém souboru pacientů

APT

sIgE

senzitivita

45,8 %

79,2 %

specifita

72,4 %

30,3 %


77

Tabulka 31: senzitivita a specifita atopických epikutánních testů, specifického IgE a prick testů, ve skupině pacientů, kde byly provedeny i prick testy.

APT

sIgE

prick test

senzitivita

44,4 %

88,9 %

100 %

specifita

78,6 %

35,7 %

35,7 %


78

6.

Diskuze

Procento pozitivních reakcí v APT se v literatuře pohybuje v širokém rozmezí mezi 15 a 100 % (71,72,73,80,100). V našem souboru je to 32 %. Tyto rozdíly lze do jisté míry vysvětlit výběrem pacientů, ale zejména rozdílnou metodikou testů, jak již bylo uvedeno výše. Také podíl pacientů s projevy respirační atopie (alergická rýma, konjunktivitida či astma) může hrát roli. Například v našem souboru pacientů bylo procento pozitivních atopických epikutánních testů vyšší ve skupině pacientů s projevy respirační alergie než ve skupině pacientů pouze s atopickým ekzémem (39,4 % oproti 20,6 %). Místo bydliště podle našich výsledků zřejmě výrazněji neovlivňuje senzibilizaci na aerogenní alergeny – u pacientů bydlících ve městě bylo procento pozitivních atopických epikutánních testů 32,4 % a u pacientů žijících na venkově 31,3 %. Darsow et al.(67) zaznamenali nejčastější pozitivní reakci v atopickém epikutánním testu na alergeny Dermatophaghoides pteronyssinus (36,1 %), následovaly alergeny kočičích epitelií (22%) a pylů travin ( 16,7 %). Ve velké multicentrické studii provedené v Německu (71), kde bylo vyšetřeno více než 280 pacientů, bylo zjištěno, že nejčastějším alergenem jsou roztoči domácího prachu (44%), dále následovaly pyly travin (23,8%), kočičí epitelie (15%), pyl břízy (16,7%) a pyly plevelů (5%). Nejvíce pacientů reagovalo na jeden alergen, vzácněji na dva

nebo tři

alergeny. Reakce kulminovala za 48 hodin (71). V další randomizované multicentrické studii provedené v souboru 314 dospělých pacientů s atopickým ekzémem byla zjištěna senzibilizace na Dermatophagoides pteronyssinus u 39 % pacientů (pozitivita prick testu byla 56 %

79

a specifického IgE také 56 %), na pyly břízy 17 % (pozitivita prick testu byla 49 % a specifického IgE 53 %), na pyly trav 15 % (pozitivita prick testu byla 57 % a specifického IgE 59 %), na kočičí alergeny 10% (prick 44 % ,specifické IgE 46%) (80). Darsow et al. v jedné ze svých dalších studií u 57 pacientů se středními až závažnými projevy atopického ekzému prokázal u 30 % pacientů alespoň jednu pozitivní reakci v APT, naopak u žádné z kontrolních osob se pozitivita v APT nevyskytla (100). Senzibilizace na více než jeden alergen byla zjištěna u 26 % pacientů. Nejčastějším alergenem byli roztoči domácího prachu (80 %), následovaly pyly travin (50 %), frekvence senzibilizace na kočičí epitelie byla 3 % (100). V našem souboru jsme v atopických epikutánních testech nejčastěji zjišťovali senzibilizaci na psí alergeny (10 %), následovaly alergeny roztočů domácího prachu: Dermatophagoides pteronyssinus (9 %) a Dermatophagoides farinae (7 %) a pyly některých travin a stromů (ovsíř vyvýšený 8 % a bříza bradavičnatá rovněž 8 %). Vysoká frekvence senzibilizace na psí alergeny v našem souboru se dá přičíst skladbě našeho souboru, kde velká část našich pacientů doma psa má nebo měla. Nicméně je to zajímavé klinické zjištění, neboť srovnatelné práce v zahraničí toto zatím nepotvrzují. Po rozdělení alergenů dle jejich skupinové příbuznosti nicméně již byly nejvýznamnějšími alergeny alergeny roztočů domácího prachu (13 %) na druhém místě pyly travin a bylin (12 %), teprve na třetím místě psí alergeny (10 %). Zajímavý fakt je ten, že u pacientů bydlících ve městě jsme nejčastěji prokázali senzibilizaci na roztoče domácího prachu, což může souviset s delší dobou strávenou uvnitř bytu. U pacientů žijících na venkově byla v našem souboru nejčastější senzibilizace na pyly travin, což zřejmě odráží delší dobu pobytu ve volné přírodě. Výsledky frekvence senzibilizace na aerogenní alergeny v různých pracích ukazuje tabulka 32. 80

Tabulka 32: srovnání frekvence senzibilizace na aeroalergeny

Darsow et

Ring et

Darsow

Nečas

al., 1995

al., 1999

et.al,2004

2008

36,1%

44%

39%

13%

pyly travin

16,7%

23,8%

15%

12%

pyly stromů

?

16,7% *

17% *

8%

kočičí alergeny

22%

15%

10%

5%

psí alergeny

?

?

?

10%

plísně

?

?

?

5%

roztoči dom. prachu

* testován byl pouze pyl břízy

Ve většině studií byla pozorována závislost mezi koncentrací použitých alergenů a počtem pozitivních reakcí v atopických epikutánních testech. Například van Voorst Vader et al (70) porovnávali testy se třemi koncentracemi alergenu roztočů domácího prachu (2000, 10 000, 50 000 AU/ml) a zaznamenali největší počet pozitivních reakcí při použití nejvyšší testované koncentrace. Darsow et al. provedli atopické epikutánní testy s různými vehikuly a koncentracemi alergenů a zjistili nejvíce pozitivních reakcí při koncentraci 10 000 PNU/g a vazelíny jako základu (67). 81

Problémem je však již výše zmiňovaná nejednotnost určování jednotek koncentrace alergenů a z toho vyplývající obtížná srovnatelnost jednotlivých studií. My jsme zvolili alergeny firmy ALK Abelló, protože jako jediná na našem trhu již uvádí koncentrace alergenů v ug/ml, což představuje nejpřesnější možnost vyjádření koncentrace alergenu v extraktu. Skutečnost, že aerogenní alergeny hrají důležitou roli při exacerbacích atopického ekzému, podporují výsledky atopických epikutánních testů, kdy je vesměs zjišťováno vyšší procento pozitivních testů ve skupinách pacientů s pozitivní anamnézou a ve skupinách pacientů s tzv. aerogenní distribucí atopického ekzému. Např. ve výše zmiňované multicentrické německé studii byla zjištěna signifikantně vyšší frekvence pozitivních atopických epikutánních testů u pacientů s exacerbacemi atopického ekzému v letních měsících (71). Ring et al. potvrdili v souboru několika set pacientů, že procento pozitivních APT je signifikantně zvýšené u pacientů s tzv. aerogenní distribucí atopického ekzému (69% vs. 39%

(50)).

K podobnému závěru dospěli Clark a Adinoff (79). Ve studii, kterou provedl Reitamo et al., měly tři čtvrtiny pacientů se sezónními exacerbacemi atopického ekzému v jarních měsících pozitivní atopické epikutánní testy (101). Také v našem souboru byla senzibilizace na aerogenní alergeny vyšší (45,8 %) ve skupině pacientů udávajících zhoršování ekzému aerogenními vlivy ve srovnání s pacienty s negativní anamnézou (27,6 %), byť tento rozdíl nebyl statisticky významný. Nejvyšší četnost pozitivních atopických epikutánních testů byla zjištěna ve skupině s generalizovanými projevy atopického ekzému, až na druhém místě byli pacienti s čistě aerogenní distribucí ekzému. To si vysvětlujeme výraznějším poškozením a prostupností bariéry u skupiny pacientů s generalizovanými formami atopického ekzému.

82

Dále jsme v naší práci porovnávali korelaci výsledků atopických epikutánních testů a specifického IgE s anamnézou pacientů a s distribucí projevů atopického ekzému. Především anamnestické údaje pacientů o tom, zda pozorují zhoršování ekzému v souvislosti s aerogenními vlivy, jsou velmi důležité pro hodnocení relevance zjištěných pozitivních reakcí. Neexistuje totiž žádný zlatý standard v podobě provokačního testu s aeroalergeny (např. obdoba dvojitě zaslepeného placebem kontrolovaného potravinového expozičního testu - DBPCFC v diagnostice potravinové alergie), který by přesně potvrdil relevanci aeroalergenů jako kauzálního faktoru exacerbace atopického ekzému u jednotlivých pacientů (69). Proto jsou údaje týkající se relevance atopických testů, ale i prick testů a specifického IgE založeny na anamnestických údajích pacientů ve spojení s objektivními klinickými příznaky (distribuce ekzému). Výsledky atopických epikutánních testů v našem souboru korelovaly s anamnestickými údaji v 66 %, zatímco korelace výsledků specifického IgE na aerogenní alergeny s anamnézou byla nižší (42 %) a tento rozdíl byl vysoce statisticky významný. To je podle našeho názoru velmi důležitý výsledek podporující smysluplnost a oprávněnost provádění atopických epikutánních testů. Korelace s distribucí atopického ekzému byla naopak vyšší u specifického IgE, ale rozdíl nebyl statisticky významný. Ve skupině pacientů, kde byly provedeny také prick testy, výsledky atopických epikutánních testů korelovaly s anamnestickými údaji pacientů v 65,2 %, zatímco korelace výsledků prick testů a specifického IgE na aerogenní alergeny s anamnézou pacientů byla nižší (60,9 % resp.56,5 %). Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné. Naopak korelace výsledků prick testů a specifického IgE s distribucí ekzému byla statisticky signifikantně vyšší než u atopických epikutánních testů 30,4 % oproti 78,3 resp. 73,9 %). 83

Řada autorů (80,102,103) srovnávala výsledky atopických epikutánních testů s výsledky specifického IgE event. prick testů s aerogenními alergeny. Při srovnání APT a prick testů či specifických IgE nebyla zjištěna úplná shoda (71,80,103). Vysoká hladina specifického IgE a/nebo pozitivní prick test ještě neznamená automaticky pozitivní reakci i při APT (71). Např. Darsow et al. zjistil korelaci výsledků atopických epikutánních testů s hodnotami specifického IgE resp. s prick testy u Dermatophagoides pteronyssinus v 69 % resp. v 53 %, u kočičích alergenů v 67 %, resp. v 50 % a u pylů travin v 42 %, resp. v 39 % (100). V našem souboru byla vzájemná korelace výsledků atopických epikutánních testů a specifického IgE

46 %.

Ve skupině pacientů, u kterých jsme navíc provedli i prick testy, se vzájemná korelace výsledků APT a specifického IgE resp. prick testů pohybovala těsně nad 30 % (34,8 %, resp. 30,4 %), zatímco vzájemná korelace

specifického IgE a prick

testů byla vysoká – 87 %. Prick testy a specifické IgE tedy korelují úzce mezi sebou, a také korelace přítomnosti slizničních forem atopie (alergická rhinitida, konjunktivitida či asthma) s pozitivitou specifického IgE a s prick testy (73,9 %) byla v našem souboru vysoká – korelace přítomnosti slizniční atopie s pozitivitou specifického IgE na aerogenní alergeny byla 81 % a korelace přítomnosti slizniční atopie s pozitivitou prick testů byla 73,9 %. Tyto výsledky potvrzují teoretický předpoklad, že tyto dvě metody (vyšetření specifického IgE

a prick testy

s aeroalergeny) odrážejí především časný typ přecitlivělosti odpovídající zejména slizničním manifestacím atopie. Korelaci výsledků atopických epikutánních testů se specifickým IgE a prick testy porovnává tabulka 33.

84

Tabulka 33: Srovnání vzájemné korelace atopických epikutánních testů s výsledky specifického IgE a s prick testy

Darsow et al.

Nečas

42-69%

34,8% * (46% **)

39-53%

30,4% *

korelace APT se specifickým IgE

korelace APT s prick testy

*

platí pro část souboru, kde byly provedeny i prick testy

** platí pro celý soubor pacientů

Senzitivita atopických epikutánních testů vzhledem k anamnéze pacientů se pohybuje v práci Samochockého et al. od 18 do 66% podle konkrétního aeroalergenu a specifita převyšuje 75% (104). V práci Wistokata et al. (103) byla senzitivita v rozmezí 45 a 71 % podle konkrétního alergenu a specifita mezi 76 a 95% . Specifita

APT vzhledem k anamnéze byla

signifikantně vyšší než u prick testů (HDM 54 %, kočičí epitelie 42,8 %, pyly travin 27,3 %) či specifického IgE (HDM 54,5 %, kočičí epitelie 61,9 % a pyly travin 31,8 %) (103). Ve velké multicentrické studii, kterou provedl Darsow et al. v souboru 314 pacientů (ve věku od 1,6 do 80 let) s atopickým ekzémem, byla senzitivita vzhledem k anamnéze 67-75 % a specifita vzhledem k anamnéze 84-90 %. Senzitivita prick testů vzhledem k anamnéze byla 100 % a specifického IgE 92 %. Specifita naopak vzhledem k anamnéze byla nižší než u atopických testů, a to 33 % u prick testů i pro specifické IgE (80). 85

V našem souboru pacientů s atopickým ekzémem byla senzitivita atopických epikutánních testů vzhledem k anamnéze 45,8 % a specifita 72,4 %. Senzitivita vyšetření specifického IgE vzhledem k anamnéze byla 79,2 % a specifita 30,3 %. V podskupině pacientů, u kterých byly provedeny také prick testy, byla pro atopické epikutánní testy senzitivita 44,4 %, specifita 78,6 %, pro specifické IgE byla senzitivita 88,9 % a specifita 35,7 % a pro prick testy byla senzitivita 100 % a specifita 35,7 %. Většina prací (80,103,104) včetně našich výsledků potvrzuje, že senzitivita specifického IgE a prick testů vzhledem k anamnéze je poměrně vysoká, zatímco specifita je nižší. Naopak atopické testy mají vyšší specifitu a nižší senzitivitu (viz tabulka 34) vzhledem k anamnéze. Z toho lze vyvozovat, že vyšetření specifického IgE a prick testy u pacientů s atopickým ekzémem má díky vysoké senzitivitě širší záběr z hlediska určení možného podílu aeroalergenů. To znamená že určí širší okruh aeroalergenů, které se mohou při exacerbacích atopického ekzému uplatňovat (ale mohou být také odrazem slizniční atopie). Naopak atopické epikutánní testy díky vyšší specifitě mohou tyto informace dále upřesnit ( podávají přesnější informaci o tom, zdali jsou aeroalergeny skutečně příčinou zhoršování ekzému). Mají ale také nižší senzitivitu, tedy nejsou tak citlivé a může se stát, že občas neidentifikují alergen jako možnou příčinu exacerbací atopického ekzému. Proto se zdá, že výhodné je při identifikaci podílu aeroalergenů při exacerbacích či udržování atopického ekzému použít jak vyšetření atopickými epikutánními testy, tak specifického IgE případně prick testy.

86

Tabulka 34: srovnání senzitivity a specifity atopických epikutánních testů a specifického IgE u různých autorů

Wistokat Wistokat Darsow

Darsow

Nečas

Nečas

APT

sIgE

APT

sIgE

sIgE

APT

senzitivita

45-71%

27-54%

67-75%

92%

45,8%

79,2%

specifita

76-95%

31,8-

84-90%

33%

72,4%

30,3%

61,9%


87

7.

Závěry

_______________________________________________ V rozmezí od listopadu 2004 do konce dubna 2006 jsme vyšetřili metodou atopických epikutánních testů celkem 100 pacientů s atopickým ekzémem převážně v aerogenní distribuci. Z výsledků uvedených v této práci vyplývají následující klinické závěry :

1) Při analýze anamnestických údajů pacientů jsme zjistili, že značná část (24 %) jich pozoruje zhoršení svých kožních potíží při kontaktu s aerogenními alergeny, tedy v době pylové sezóny, v prašném prostředí nebo při kontaktu s některými zvířaty. To potvrzuje skutečnost, že diagnostika a objektivizace těchto potíží je velmi důležitá z hlediska prevence exacerbací nebo udržování atopického ekzému.

2) Potvrdili jsme, že přímá expozice kůže aerogenním alergenům zvolenou metodikou atopických epikutánních testů vyvolá u senzibilizovaných jedinců pozitivní reakci. Tyto reakce se podle našich pozorování svojí morfologií mírně liší od reakcí v klasických epikutánních testech. Pozitivní reakce mají v převážné většině spíše charakter diskrétnější reakce erytémové nebo papulózní (+ až ++) a rychleji odeznívají (většinou do 96 hodin, někdy již do 72 hodin po aplikaci).

3) Při testování jednotlivých aeroalergenů byla v našem souboru zjištěna nejvyšší frekvence senzibilizace na psí alergeny. Po rozdělení alergenů do skupin podle vzájemné příbuznosti byly nejvýznamnějšími alergeny roztoči domácího prachu. 88

4) Výsledky atopických epikutánních testů v našem souboru zřetelně odráží určitou shodu těchto testů s anamnestickými údaji pacientů. Procentuálně byl počet pacientů s pozitivními atopickými epikutánními testy zřetelně vyšší ve skupině s pozitivní anamnézou (45,8 %) oproti skupině s negativní anamnézou ve smyslu zhoršování ekzému aerogenními vlivy (27,6%), i když tento rozdíl nebyl statisticky signifikantní.

5) Atopické epikutánní testy představují metodu, která má podle našich výsledků ve srovnání s vyšetřením specifického IgE a prick testy s aeroalergeny některé výhody:

a)

těsněji koreluje s anamnestickými údaji pacientů týkajících se pozorování zhoršení ekzému aerogenními vlivy ( korelace APT s anamnestickými údaji pacientů byla statisticky signifikantně vyšší než korelace anamnézy se specifickým IgE (66 % oproti 42 %). Ve srovnání s prick testy vykazují atopické epikutánní testy vyšší korelaci s anamnézou, i když zde rozdíl není statisticky signifikantní (65,2 % oproti 60,9 %)

b)

senzitivita atopických testů je nižší než je tomu u prick testů a vyšetření specifického IgE. Naopak specifita je vyšší u atopických epikutánních testů. To znamená, že prick testy a specifické IgE jsou sice metody citlivější, ale nemusí mít vztah přímo k ekzému, resp. mohou odrážet slizniční senzibilizaci na aerogenní alergeny, kdežto atopické testy jsou více specifické vzhledem k atopickému ekzému.

89

Závěry pro klinickou praxi :

Na základě výsledků našich vyšetření můžeme potvrdit, že atopické epikutánní testy vhodným způsobem doplňují stávající diagnostické možnosti (specifické IgE a prick testy) identifikace aeroalergenů jako možných zhoršujících faktorů atopického ekzému. Korelují více s anamnézou pacientů, zatímco výsledky prick testů a specifického IgE zase více korelují s distribucí ekzému.

Perspektivy:

Bude vhodné provést další studie na větších souborech pacientů a zejména ujednotit metodiku atopických epikutánních testů s ohledem na volbu alergenů a jejich koncentraci pro tyto testy (zvolit ty alergeny a koncentraci, které v APT nejvíce korelují s anamnézou pacientů ve smyslu zhoršování ekzému aerogenními alergeny). Atopické epikutánní testy by poté v budoucnu mohly zaujmout pevné místo v hodnocení podílu těchto alergenů při exacerbacích atopického ekzému. Přesná identifikace aeroalergenů včetně zjištění jejich klinické relevance při zhoršování atopického ekzému je nezbytná pro léčbu atopického ekzému ať už při preventivních opatřeních, tak při zvažované specifické imunoterapii. Výzvou do budoucnosti je otázka, zda na základě výsledků atopických testů bude možno lépe identifikovat pacienty s atopickým ekzémem, kteří budou více profitovat ze specifické imunoterapie.

90

8.

Souhrn

Je známo, že aerogenní alergeny (aeroalergeny) mohou u části pacientů vyvolat exacerbaci atopického ekzému. K průkazu účasti těchto alergenů se začíná používat nová diagnostická metoda spočívající v přímé expozici kůže pacienta s atopickým ekzémem suspektním aeroalergenům. Tato metoda se nazývá atopické epikutánní testy (APT). V dermatoalergologické ambulanci I.dermatovenerologické kliniky FN u sv. Anny v Brně jsme pomocí atopických epikutánních testů vyšetřili v období od listopadu 2004 do dubna 2006 celkem 100 pacientů s atopickým ekzémem ve věku od 16 do 70 let (z toho bylo 26 mužů a 74 žen). U 32 (32 %) pacientů byly atopické epikutánní testy pozitivní, u 68 (68 %) negativní. Nejčastěji zjišťovanými alergeny byly roztoči domácího prachu (13 %), na druhém místě pyly bylin a travin (12 %) a na třetím místě psí alergeny (10 %). Korelace výsledků atopických testů s anamnestickými údaji pacientů ve smyslu zhoršování ekzému aerogenními vlivy byla statisticky signifikantně vyšší u atopických epikutánních testů (66 %) než u vyšetření specifického IgE (42 %). U podskupiny pacientů, kde byly provedeny i prick testy (n=23), výsledky atopických epikutánních testů korelovaly s anamnestickými údaji pacientů v 69,5 %, zatímco korelace výsledků prick testů a specifického IgE na aerogenní alergeny s anamnézou pacientů byla nižší (60,9 % resp. 56,5 %). Atopické epikutánní testy mají vyšší specifitu oproti prick testům a specifickému IgE a vhodným způsobem doplňují a zpřesňují

možnosti identifikace aeroalergenů.

Na základě našich zjištění se tedy atopické epikutánní testy jeví jako metoda, která vhodným způsobem doplňuje a rozšiřuje stávající diagnostické možnosti identifikace aeroalergenů jako možných zhoršujících faktorů atopického ekzému.

91

9.

Summary

It is known that airborne allergens may elicit flares of atopic dermatitis (AD). A new diagnostic method consisting in a direct exposition of the atopic skin to these allergens has been recently introduced to the clinical practice. This method is called the atopy patch tests (APT). Between November 2004 and April 2006 a cohort of 100 patients (26 males and 74 females) with atopic dermatitis aged from 16 to 70 years was investigated with atopy patch tests in the dermatoallergological office of the Ist. dept. of Dermatovenereology of the St. Anna Faculty Hospital in Brno. In 32 (32 %) patiens the APT were positive, in 68 (68 %) negative. The most common allergens were the house dust mite allergens (13 %), the second were grass and plant pollen (12 %) and the dog allergens were on the third place (10 %). The correlation of the APT results with the history of flares after the contact with the airborn allergens was statistically significantly higher in APT (66 %) than in specific IgE (42 %). In a subgroup of patiens where also prick tests were carried out (n=23), the results of atopy patch tests correlated with the history of patiens in 69,5 % , while the correlation of the results of prick tests and specific IgE to airborn allergens with the history was lower (60,9 % resp. 56,5 %). Atopy patch tests have higher specifity in comparison with prick tests and specific IgE and they are therefore able to supplement and precise the possibilities of the identification of aeroallergens. On the basis of the results of our research we can conclude that the APT seems to be a method which enlarges existing diagnostic methods of the identification of airborne allergens as possible triggering factors of atopic dermatitis.

92

10. Seznam literatury a jiných pramenů

1)

Schmiedbergerová R.: Dermatitis atopica. Referátový výběr 4, 1999, s. 142-151

2)

Coca A.F., Cooke R.A.: On the classification of the phenomena of hypersensitiveness. J Immunol 1923, 8, s. 163-182

3)

Novotný F. et al: Ekzémová onemocnění v praxi. Grada Avicennum, Praha 1993, s. 117-144

4)

Wise F., Sulzberger M.B.: Dermatology and syphilology (Editorial). Chicago: Year Book, 1933, s. 31-70

5)

Ring J., Darsow U.,Behrendt H.: Atopic eczema and allergy. Current Allergy reports, 2001, 1, s. 39-43

6)

Čapková Š.: Atopická dermatitida-narůstající problém v dermatologické praxi. Trendy v medicíně, 3, 2001, s. 11-17

7)

Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C: Dermatology. 2nd completely revised edition. SpringerVerlag, Berlin Heidelberg, 2000, s. 499-509

8)

Diepgen T.L.: Definition and validation of atopic dermatitis. In Ruzicka T., Reitamo S.: Tacrolimus ointment. Springer-Verlag, Berlin, 2004, s. 8-10

93

9)

Arenberger P.: Etiopatogeneze a moderní terapie atopického ekzému. Národní konference Onemocnění ekzémová a profesionální dermatózy, Brno (24.11.2006) – sborník abstrakt, s. 17

10)

Johansson C., Sandstrom M.H., Bartosik J. et al: Atopy patch test reaction to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patiens, British Journal of Dermatology, 2003, 148, s. 479-488.

11)

Williams H., Robertson C., Steward A. et al: Worldwide variation in the prevalence of atopic eczema in the international study of astma and allergies in childhood, J Allergy Clin Immunol, 103, 1999, s. 125-138

12)

Ruzicka T., Reitamo S.: Epidemiology of atopic dermatitis. In Ruzicka T., Reitamo S.: Tacrolimus ointment, SpringerVerlag, Berlin, 2004, s. 6

13)

Tailor B., Wadsworth J., Peckham C.: Changes in the reported prevalence of childhood eczema since the 19391945 war. Lancet, 1984, 1, s. 1255-1257

14)

Laughter D., Istvan J.A., Tofte S.J., Hanifin J.M.: The prevalence of atopic dermatitis in Cretan schoolchildren. J Am Acad Dermatol, 2000, 43, s. 649-655

15)

Broberg A., Svensson A., Borre M.P., Berg R.: Atopic dermatitis in 5 to 6-year-old Swedish children: cummulative incidence, point prevalence, and severity scoring. Allergy, 2000, 55, s. 1025-1029

94

16)

Mortz C.G., Lauritsen J.M., Bindslev-Jensen C., Andersen K.E.: Prevalence of atopic dermatitis, astma, allergic rhinitis, and hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense Adolescence Kohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis. Br J Dermatol, 2001, 144, s. 523-532

17)

Mutius von E., Fritzsch C., Weiland S.K., Roll G., Magnussen H.: Prevalence of astma and allergic disorders among children in united Germany: a descriptive comparison. BMJ, 1992, 305, s. 1395-1399

18)

Jogi R., Jansson C., Bjornsson E., Bomann G., Bjorksten B.: The prevalence of asthmatic respiratory symtoms among adults in an Estonian and Swedish university. Allergology, 1996, 51, s. 331-336

19)

Wutrich B.: Epidemiology and natural history of atopic dermatitis. ACI Int, 1996, 8, s. 77-82

20)

Deichmann K.A., Heinzmann A. et al.: Linkage and association of atopy and markers flanking the IL-4 receptor gene. Clin Exp Allergy 28 (2), 1998, s. 151-155

21)

Wjst M.: Specific IgE-one gene fits all? German Asthma Genetics Group. Clin Exp Allergy, 1999, 29 (suppl. 4), s. 5-10

22)

Forrest S., Dunn K., Elliot K., Fitzpatrick E. et al.: Identifying genes predisposing to atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 104 (5), 1999, s. 1066-1070

23)

The collaborative study on th Genetics of Asthma. A genome-wide search for asthma susceptibility loci in ethnically diverse populations. Nat Genet, 1997, 15, 95

s. 389-392 24)

Cookson W.: The Genetics of Atopy. J Allergy Clin Immunol, 1994, 94, s. 643-644

25)

Bieber T.: Fc epsilon RI-expressing antigen-presenting cells: new players in the atopic game. Immunol Today 18 (7), 1997, s. 311-313

26)

Folster-Holst R., Moises H.W., Yang L. et al: Linkage between atopy and the Ig high affinity receptor gene at 11q3 in atopic dermatitis families. Hum net, 1998, 102, s. 236-239

27)

Leung D.Y.: Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol, 2000, 105 (5), s. 860-876

28)

Tanaka K., Sugiura H., Uehara et al: Association between mast cell chymase genotype and atopic eczema. Clin Exp Allergy, 1999, 9 (6), s. 800-803

29)

Cookson W.O., Ubhi B., Lawrence R. et al: Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriatic susceptibility loci. Nat Genet, 2001, 27, s. 372-373

30)

Novak N., Bieber T.: Evidence for a pathogenetic role of keratinocytes in AEDS. In Ruzicka T., Reitamo S.: Tacrolimus oinment, Springer-Verlag, Berlin, 2004, s.28-29

31)

Marekov L.N., Steinert P.M.: Ceramides are bound to structural proteins of the human foreskin epidermal cornified cell envelope. J Biol Chem, 1008, 273 (28), s. 1763-1770

96

32)

Holleran W.M., Takagi Y., Imokawa G., Jackson S., Lee J.M., Elias P.M.: Beta-glucocerebrosidase activity in murine epidermis: characterisation and localisation in relation to differentiation. J Lipid Res, 1999, 40, s. 861-869

33)

Di Nardo A., Hertz P., Gianetti A., Seidenari S.: Ceramide and cholesterol composition of the skin of patiens with atopic dermatitis. Acta Derm Venerol, 1998, 78 (1), s. 27-30

34)

Girolomoni G., Pastore S.: The role of keratinocytes in the pathogenesis of atopic dermatitis, Supplement to JAAD, 2001, 45, s. 25-28

35)

Imokawa G.: Lipid abnormalities in atopic dermatitis, Supplement to JAAD, 2001, 45, s.29-32

36)

Ruzicka T., Reitamo S.: The patogenesis of the atopic eczema/dermatitis syndrome. In Ruzicka T., Reitamo S.: Tacrolimus ointment. Springer-Verlag, Berlin, 2004, s. 31-32

37)

Shaheen S.0., Aaby P., Hall A.J., Barker D.J. et al.: Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet, 1996, 347, s. 1792-1796

38)

Wegmann T.G., Lin H., Gilbert L., Mosmann T.R.: Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is succesfull pregnancy a Th2 phenomenon? Immunol Today, 1993, 14, s. 353-356

97

39)

Mc Nally N.J., Philips D.R., Williams H.C.: The problem of atopic eczema: aethiological clues from the environment and lifestyles. Soc Sci Med, 1998, 6, s. 729-741

40)

Bjorksten B.: Environmental factors and respiratory hypersensitivity: experiences from studies in Eastern and Western Europe. Toxicko Lett, 1996, 86, s. 93-98

41)

Lemke H., Lange H.: Is there a maternally induced immunological imprinting phase a la Konrad Lorenz? Scand J Immunol, 1999, 50, s. 348-354

42)

Morren M.A. et al.: Atopic dermatitis: triggering factors. J Am Acad Dermatol, 1994, 31, s. 467-471

43)

Eigenmann P.A., Sicherek S.H., Borkowski T.A., Cohen B.A., Samson H.A.: Prevalence of IgE-mediated food allergy amnong children with atopic dermatitis. Pediatrics, 1998, 101, s. 8

44)

Przybyla B., Ring J.: Food allergy and atopic eczema. Semin Dermatol, 1990, 9, s. 220-225

45)

Čelakovská J., Ettlerová K., Ettler K., Vaněčková J.: Diagnostika potravinové alergie u pacientů s atopickým Ekzémem. Národní konference Onemocnění ekzémová a profesionální dermatózy, Brno (24.11.2006) – sborník abstrakt, s . 20

46)

Leden J.J., Marples R.R., Kligman A.M.: Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis. Br J Dermatol, 1974, 90, s. 525-530

98

47)

Leung D.Y.M., Harbeck R., Bina P., Reiser R.F., Yang E., Norris D.A.: Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patiens with atopic dermatitis: evidence for a new group of allergens. J Clin Invest, 1993, 92, s. 1374-1380

48)

Bunikowski R., Mielke M. et al: Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococus aureus-derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 1999, 103, s. 119-124

49)

Dastychová E.: Atopický ekzém a faktory zevního prostředí nepříznivě ovlivňující jeho průběh. Čes.-slov. Derm., 2007, 6, s. 328-333

50)

Ring J., Darsow U., Behrendt H.: Role of aeroallergens in atopic eczema: Proof of concept with the atopy patch test. J Am Acad Dermatol, 2001, 45 (1), s. S49-S52

51)

De Groot A.C., Young E.: The role of contact allergy to aeroallergens in atopic dermatitis. Contact Dermatitis, 1989, 21, s. 209-214

52)

Platts-Mils T.A.E., Mitchel E.B., Rowntree S., Chapman M.D., Wilkens S.R.: The role of dust mite allergens in atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol, 1983, 8, s. 233-247

53)

Informace o alergenech, www.pyly.cz

54)

Seidenari S.: Patch testing with aeroallergens and proteins. Ann Allergy, 1992, 69, s. 201-206

99

55)

Platts-Mills T.A.E., Chapman M.D.: Dust mites: Immunology, allergic disease and environmental control. J Allergy Clin Immunol, 1987, 80, s. 755-759

56)

Colloff M.J.: Exposure to house dust mites in homes of people with atopic dermatitis. Br J Dermatol, 1992, 127, s. 322-327

57)

Unar J.: Komentovaný pylový kalendář pro alergology a alergiky. TS Print, Brno, vydání I, 1993, s. 5

58)

Čapková Š.,Špičák V.,Vosmík F.: Atopický ekzém. Galén, Praha, třetí vydání, 2005, s. 100-103

59)

Tailor R.S., Baadsgaard O., Hammerberg C., Cooper K.D.: Hyperstimulatory CD1+CD1b+CD36+ Langerhans’ cells are responsible for increased autologous T lymphocyte reactivity to lesional epidermal cells of patiens with atopic dermatitis. J Immunol, 1991, 147, s. 3794 – 3802

60)

Cooper K.D., Stevens S.R: T cells in atopic dermatitis, J Am Acad Dermatol. 2001, 45, s. 10-12

61)

Bruijnzeel-Koomen C., van Wichen D.E., Toonstra J. et al.: The presence of IgE molecules on epidermal Langerhans cells in patiens with atopic dermatitis. Arch Dermatol Res, 1986, 278, s. 199-205

62)

Bieber T., de la Salle C., Wollenberg A. et al: Constitutive expression of the high afinity receptor for IgE (FceRI) on human Langerhans cells. J Exp Med, 1992, 175, s. 1285-1290

100

63)

Maurer D., Exner C.M., Reinberger B. et al.: The high affinity IgE receptor mediates IgE-dependent allergen presentation. J Immunol, 1995, 154, s. 6285-6290

64)

Tanaka Y., Anan S., Yoshida H.: Immunohistolochemical studies in mite antigen-induced patch test sites in atopic dermatitis, J Dermatol Sci, 1990, s. 361-368

65)

Rostenberg A., Sulzberger M.D.: Some results of patch tests. Arch Dermatol, 1937, 35, s. 433-454

66)

Mitchel E.B., Crow J., Chapman M.D. et al.: Basophils in allergen induced patch test sites in atopic dermatitis. Lancet, 1982, 1, s. 127-130

67)

Darsow U., Vieluf D., Ring J.: Atopy patch test with different vehicles and allergen concentrations: an approach to standardization. J Allergy Clin Immunol, 1995, 95, s. 677-684

68)

Seidenari S., Manzini B.M., Danese P.A.: Positive patch test to whole mite culture and purified mite extracts in patients with atopic dermatitis, asthma and rhinitis. Ann Allergy, 1992, 69, s. 201-206

69)

Turjanmaa K.: The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis. Current Opinion in Allergy and Clinical Imunology, 5, 2005, s. 425-428

70)

van Voorst Vader P.C., Lier J.G., Woest T.E., Coenraads P.J., Nater J.P.: Patch tests with house dust mite antigens in atopic dermatitis patients: methodological problems. Acta Derm Venereol, 1991, 71, s. 301-305

101

71)

Darsow U., Dieter V., Ring J.: Evaluating the relevance of aeroallergen sensitisation in atopic eczema with atopy patch test: A randomized, double-blind multicenter study. J Am Acad Dermatol, 1999, 40 (2), s. 187- 193

72)

Langeveld-Wildschut E.G., van Marion A.M.W. et al.: Evaluation of variables influencing the outcome of the atopy patch test. J Allergy Clin Immunol, 1995, 96, s. 66-73

73)

Oldhoff J.M., Bihari I.C., Knol E.F. et al.: Atopy patch test in patiens with atopic eczema/dermatitis syndrome: comparison of petrolatum and aqueous solutions as a vehicle. Allergy, 2004, 59, s. 451-456

74)

Chew Y.Ch.: What has food and dust got to do with atopic dermatitis. NSC Bulletin for Medical Practitioners, 2004, 15, s. 10-13

75)

Niggemann B.: Atopy Patch Test-its role in diagnosis of food allergy in atopic dermatitis. Indian Journal of Pediatrics, 2002, 69, s. 57-59

76)

Gondo A., Saeki N., Tokuda Y.: Challenge reactions in atopic dermatitis after percutaneous entry of mite allergen. Br J Dermatol, 1986, 115, s. 485-493

77)

Holm L., Matuseviciene G., Scheynius A. et al.: Atopy patch test with house dust mite alergen: an IgE mediated reaction? Allergy, 2004, 59, s. 874-882

78)

Norris P.G., Shoefielid O., Camp R.D.R.: A study on the role of house dust mite in atopic dermatitis. Br J Dermatol, 1988, 118, s. 435-440

102

79)

Clark R.A., Adinoff A.B.: Aeroallergen contact can exacerbate atopic dermatitis: patch tests as a diagnostic tool. J Am Acad Dermatol, 1989, 21, s. 863-869

80)

Darsow U., Laifaoui J., Kerschen Lohr K., Wollenberg A., Przybylla B., Wutrich B., et al. : The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema. A European multicenter study, Allergy, 2004, 59, s. 1318-1325

81)

Weissenbacher S., Bacon T., Targett D. et al.: Atopy patch test: reproducibility and elicitation of itch in different application sites. Acta Derm Venereol, 2005, 85, s. 147-151

82)

Heinemann C., Schliemann-Willers S., Kellterer D. et al.: The atopy patch test reproducibility and comparison of different evaluation methods. Allergy, 2002, 57, s. 641645

83)

Roberts D.L.: House dust mite avoidance and atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1984, 110, s. 735-739

84)

Tan B.B., Weald D., Strickland I., Friedmann P.S.: Double blind controlled trial of effect of house dust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis. Lancet, 1996, 347, s. 15-18

85)

Collof M.J., Lever R.S. Mc Dermat C.: A controlled trial of house dust mite eradication with natamycin in homes of patients with atopic dermatitis: effect on clinical status and mite population. Br J Dermatol, 1989, 121, s. 199-208

103

86)

De Bruin-Weller M.S., Knol E.F., Bruijnzeel-Koomen C.A.F.M.: Atopy patch testing-a diagnostic tool? Allergy, 1999, 54, s. 784-791

87)

Specifická alergenová imunoterapie (SAIT),vyjádření výboru ČSAKI, http://www.tigis.cz/alergie/Alergie402/11.htm

88)

Mastrandrea F.: The potential role of alergen-specific sublingual immunotherapy in atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol, 2004, 5, s. 281-294

89)

Špičák V.,Panzner P.: Léčba alergických onemocnění. In Alergologie. Galén, Praha, první vydání, 2004, s. 129-137

90)

Leroy B.D., Boden G., Lachapelle J.M. et al.: A novel therapy for atopic dermatitis with alergen-antibody complexes, a double blind, placebo controlled study. J Am Acad Dermatol, 1993, 28, s. 232-239

91)

Glover M.T., Atherton D.J.: A double blind controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic eczema. Clin Exp Allergy, 1992, 22, s. 440-446

92)

Pacor M. L., Biasi D., Maleknia T.: The efficacy of longterm specific immunotherapy for Dermatophagoides pteronyssinus in patiens with atopic dermatitis. Recenti Prog Med, 1994, 85, s. 273-277

93)

Trofimowitz A., Rzepcka E., Hofman J.: Clinical effect of specific immunotherapy in children with atopic dermatitis. Rocz Akad Med Bialymist, 1995, 40, s. 414-422

104

94)

Mosca M., Albani-Ronchetti G., Vignini M.A. et al: La vaccinoterapia sublinguale nella dermatite atopica. G.Ital Dermatol Venereol, 1993, 128, s. 79-83

95)

Werfel T. Breuer K., Rueff F., Przybyla B. et al: Usefulness of specific immunotherapy in patiens with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Blackwell Synergy-Allery, 2006, 61, s. 202

96)

Silny W., Czarnecka- Operacz M., Silny P.: Efficacy of specific immunotherapy in the treatment of children and youngsters suffering from atopic dermatitis. Wiad lek, 2005, 58, s. 184-192

97)

Zwacka G., Laser S., Rieger B.: Therapeutische erfahrungen mit Pangramin –SLIT im verleich zu einer subkutanen immunotherapie und zur symptomatischen medikamentosen behandlung bei kinder mit astma bronchiale, rhinokonjunktivitis und atopischer dermatitis. Allergologie, 1996, 19, s. 580-592

98)

Passalancqua G., Guerra L., Pasquali M. et al.: Efficacy and safety of sublingual immunotherapy. Annals of allergy, astma and imunology, 2004, 93, s. 3-11

99)

Galli E., Chini L., Nardi S. et al.: Use of oral hyposensitization therapy to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic dermatitis. Allergol Immunopathol, 1994, 22, s. 18-22

105

100)

Darsow U., Ring J.: Airborne and dietary allergens in atopic eczema: a comprehensive review of diagnostic tests. Clinical and Experimental Dermatology, 2000, 25, s. 544-551

101)

Reitamo S., Visa K., Kahonen K., Kayhko K., Stubb S., Salo O.P.: Eczematous reaction in atopic patients

caused

by epicutaneous testing with inhalant allergens. Br J Dermatol, 1986, 1143, s. 303-309

102)

Darsow U., Vieluf D., Ring J.: The atopy patch test: an increased rate of patients who have an air-exposed pattern of atopic eczema. Br J Dermatol, 1996, 135, s. 182-186

103)

Wistokat-Wulfing A., Schmidt P., Darsow U., Ring J., Kapp A., Werfel T.: Atopy patch test reactions are associated with T lymphocyte-mediated allergen-specific immune responses in atopic dermatitis. Clinical and Experimental Allergy, 1999, 29, s. 513-521

104)

Samochocki Z., Owczarek W., Zabielski S.: Can atopy patch tests with aeroallergens be an additional diagnostic criterion for atopic dermatitis? Eur J Dermatol, 16, 2006, s. 151-154

106

VÝZNAM AEROALERGENŮ V RECIDIVÁCH ATOPICKÉ DERMATITIDY

Recommend Documents