Vývoj zdravotního systému v ČR

Právnická fakulta Masarykovy univerzity Katedra národního hospodářství

DIPLOMOVÁ PRÁCE

Vývoj zdravotního systému v ČR Josef Eim 2008

Čestné prohlášení „Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracoval samostatně a jen s využitím pramenů uvedených v seznamu literatury, které ve všech případech řádně cituji v souladu s příslušnou směrnicí děkana a citačními zvyklostmi.“

………………………….

Poděkování Rád bych tímto poděkoval vedoucí své diplomové práce Ing. Evě Tomáškové, Ph.D. za vstřícný přístup a odborné vedení při psaní této práce. Rád bych také poděkoval svým rodičům za vytrvalou podporu při studiu.

2

Devět desetin našeho štěstí spočívá výlučně ve zdraví. S ním se stává všechno zdrojem požitku. Naproti tomu bez něho není žádný vnější statek, ať je jakéhokoliv druhu, uchopitelný. Arthur Schopenhauer

Zdraví je předpokladem všeho. Miloš Kopecký

3

Obsah 1. Úvod……………………………………………………………………….…………………5 2. Exkurs do problematiky zdravotnictví, vysvětlení některých pojmů, nejrozšířenější systémy zdravotnictví………………………………………………………………..……..7 2.1. Vymezení základních pojmů problematiky zdravotnictví………………………………7 2.2. Systémy zdravotnictví …………………………………………………………………9 2.2.1.

Bismarckův model – pojištovací ………..………………...………………..…11

2.2.2.

Beveridgeův model ……………………………………….………..………….13

2.2.3.

Tržní model…………………………………………….……………..………..14

2.2.4.

Semaškův model……………………………………………………………….17

3. Vývoj zdravotního systému v České republice…………………………….…………….18 3.1. Od prvních pramenů po První republiku.......................………............….....................18 3.2. Prvorepublikové zdravotnictví……………………………….……….……………….19 3.3. Socialistické zdravotnictví ( do roku 1989)......................………........….....…………20 3.4. Porevoluční transformace..................................................……….........…....................22 3.5. Privatizace 1992-1996.........................................................………........…….......……27 3.6. Restrukturalizace 1997 – 1999.................................................………...…..............…30 3.7. Reforma veřejné správy 2000-2003 – před vstupem do EU..........………....................31 3.8. Privatizace II – současnost..............................................................………...........……33 4. Současný stav českého zdravotnictví………………………………………….………….37 4.1 Přehled základních pramenů práva soudobého českého zdravotnictví……..………..…37 4.2 Soudobá organizace českého zdravotnictví……………………………..………..…….38 4.3 Problematika tzv. regulačních poplatků……………………………………………..….39 4.4 Akutální právně-etické problémy zdravotnických témat v podmínkách českého zdravotnictví……………………………………………………………….………………..40 4.4.1 Eutanázie……………………………………………………...…………….…….41 4.4.2 Asistovaná reprodukce……………………………………………………………41 4.4.3 Interrupce……………………………………………………..…………….…….44 4.4.4 Právo pacienta na svobodnou volbu lékaře versus právo lékaře na odmítnutí pacienta…………………………………………………………………..……………..45 5. Predikace budoucího vývoje………………………………………………………..…….48 5.1 Ekonomické hledisko…………………………………………………………..….……48 5.2 Právní hledisko…………………………………………………………….…..…….….50 6. Závěr………………………………………………………………………………………..51 Resumé…………………………………………………...…………………………………53 Seznam použitých zdrojů………………………………...…………………………..……55

4

1. ÚVOD

Celý nám známý svět je možné obsáhnout do sto pěti elementárních částic Mendělejevovy chemické tabulky prvků. Vše lidstvu známé, ať povahy anorganické či organické lze rozbít až na tyto samotné částice. Ty se mohou vyskytovat jednak v podobě ryzí, jednak v různých kombinacích. Člověk, jeho homeostáza a zdraví tak v tomto světle není nic jiného než malá, dobře fungující pochodeň chemických sloučenin od kterých k bezproblémovému životu vyžadujeme určité vlastnosti, kterých pokud se nedostává, nás mohou nepříjemně potrápit krátkodobě, dlouhodobě, celoživotně, ale také fatálně.

Zdraví člověka tak představuje bezesporu jeden z nejcennějších statků, kterých se nám v životě samém dostává. Je to jedna z nejvýznamnějších hodnot pro většinu z nás. Lidské tělo jako objekt zájmu zdravotní péče, potažmo celého systému zdravotnictví fascinuje lidstvo po celou dobu jeho existence. Od prvních léčivých přírodních extraktů pračlověka až po moderní transkontinentální robotické operace naší informační doby jde v jádru věci stále o to samé – předcházet onemocněním, dopomoci člověku zpět ke stavu úplného zdraví, případně přiblížit kvalitu jeho následujícího života co nejblíže stavu úplného zdraví.

Odbornou lékařskou péči potřebuje dříve či později v životě každý z nás. Zpravidla se s ní však setkáváme ještě před narozením a stejně tak na druhém konci našeho života. S ohledem na skutečnost, že na zdraví každého z nás máme zájem nejen my sami, ale celá společnost, potažmo ten který příslušný stát, vznikaly a formovaly se ve vyspělejších evropských zemích od dob průmyslové revoluce zdravotnické systémy založené dle tradic a hodnot země alespoň na částečné míře společenské solidarity.

Zdravotnictví jako celek ušlechtilých zájmů však nelze chápat odděleně od reality dnešního tržního světa. Často se o zdravotnictví ( včetně farmacie) hovoří, snad s jistou mírou nadsázky, jako o třetím největším světovém obchodním odvětví, vedle investování a obchodu se zbraněmi a drogami. Zdravotnictví je také z finančního úhlu pohledu naprostou černou dírou, která je schopna pojmout toliko finančních prostředků, kolik je jí poskytnuto.

5

Zdravotnictví je součástí národního hospodářství každé země a je jedním z nejsledovanějších,

ale

také

nejproblematičtějších

sektorů

výše

uvedeného.

Problematika nastavení právního rámce poskytování zdravotnických služeb při omezených finančních zdrojích doprovázená existencí sociálních rozdílů mezi lidmi zřejmě nebyla uspokojivě vyřešena ještě v žádné zemi a je otázkou, zda-li je to vůbec možné. Úroveň poskytované zdravotní péče je však bezesporu možno chápat jako ukazatel vyspělosti země. Vyspělé země měří finanční prostředky vydané ročně na zdravotnictví v poměru ku svému hrubému domácímu produktu. U zemí evropských společenství je to v průměru asi osm procent, Američané na zdravotnictví vydávají až čtrnáct procent svého HDP.1 Bez potřeby uvádět bližší sumy je zřejmé o jak obrovské prostředky se jedná. Nelze však opomenout skutečnost, že rakouských osm procent je poněkud jiných než tuzemských, stejně jako je našich jižních sousedů o pětinu méně než nás. V tomto kontextu jde z ryze právního pohledu o nastavení právních předpisů v oblasti zdravotnictví způsobem, který zaručí neplýtvání a nadužívání daných prostředků a jejich efektivní nasměrování potřebným a žádoucím směrem.

Cílem této práce je charakteristika vývoje zdravotního systému v České republice. V úvodu práce vysvětlím nejdůležitější pojmy a nastíním teoretický rámec jednotlivých nejrozšířenějších modelů zdravotnictví v dnešním vyspělém světě. Následně zanalyzuji vývoj právní úpravy související s tuzemským zdravotním systémem, včetně zohlednění sociopolitických změn v naší společnosti a jejich dopadů na tento systém. Současnou právní úpravu a stav našeho zdravotnictví budu konfrontovat s nejnovějšími ekonomickými poznatky. Na závěr se pokusím o predikaci budoucího vývoje tuzemského zdravotního systému, jednak z pohledu de lege lata dle změn v této oblasti k 1.1.2008, jednak z pohledu de lege ferenda.

1

Blíže Pafko, P. Medicínmani a ti druzí. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2004, s. 99.

6

2)

EXKURS

DO

PROBLEMATIKY

ZDRAVOTNICTVÍ,

VYSVĚTLENÍ

NĚKTERÝCH POJMŮ, NEJROZŠÍŘENĚJŠÍ SYSTÉMY ZDRAVOTNICTVÍ

2.1 Vymezení základních pojmů problematiky zdravotnictví

Zdravím nerozumíme pouze stav absence nemoci. Zdraví je pojem celostní. Je to dar, kterého se nedostává všem stejně. Dle Světové zdravotnické organizace se zdravím rozumí stav úplné tělesné, psychické a sociální pohody, nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady.2 Ve světle této definice je pak podíl zdravých lidí v populaci objektivně nezjistitelný. V našem právním řádu je tento pojem primárně zakotven v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu takto: „Zdraví je jedním ze základních předpokladů šťastného a tvůrčího života jednotlivce i celé společnosti. Právo na péči o zdraví patří k základním občanským právům zaručeným Ústavou České republiky. Úsilí o dosažení co nejlepšího zdraví lidu patří k hlavním úkolům společnosti, všech organizací i každého jednotlivce.“

Zdravotnictví zahrnuje systém zdravotnických služeb, resp. péče o zdraví, společně se systémem zdravotnických zařízení a dalších zdravotnických organizací, uspořádaných do soustavy zdravotnických zařízení, které tuto péči poskytují.3

Tento systém umožňuje a současně zabezpečuje poskytování péče o zdraví a vytváří podmínky pro reálné naplnění ústavně právně zaručeného práva na život a práva na ochranu zdraví, tak jak je garantuje Listina základních práv a svobod (LZPS). Ta stanovuje ve svém čl. 6, že: „Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením“. Na tento článek, patřící mezi základní lidská práva a svobody v hlavě druhé LZPS, pak tematicky navazuje vymezení zdraví jako sociálního práva v hlavě čtvrté LZPS, čl. 31: „ Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“.4 Z tohoto vyplývá, že zdravotní 2

Z definice Světové zdravotnické organizace [cit. dne 23.3.2008] Dostupné z www.who.org Blíže viz definice Zdravotnictví In: Slovník českého práva. Praha. Linde, 2002. str. 1797. 4 V souvislosti s přijetím zákona o stabilizace veřejných rozpočtů s účinností k 1.1.2008 a jím zavedených tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví, byl právě tento článek listiny a jím zaručené právo na bezplatnou zdravotní péči přezkoumávám Ústavním soudem České republiky. Ten dne 28.května 2008 rozhodl, že regulační poplatky jsou v souladu s ústavním pořádkem České republiky. Blíže se tomuto tématu práce věnuje v kapitole současného stavu českého zdravotnictví. 3

7

péče i pomůcky jsou u nás vždy do určité míry bezplatné; podmínky, rozsah a způsob poskytování však závisí na znění příslušného zákona. Tímto je také řečeno, že právo na bezplatnou péči nemá každý, jak tomu je u práva na ochranu zdraví (v první větě článku 31), ale že se právo na bezplatnou zdravotní péči vztahuje výslovně pouze na občany. Zároveň to každému občanu stanoví povinnost, být účastníkem veřejného zdravotního pojištění, na jehož základě se bezplatná péče poskytuje. Nelze ale připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům.5

Na tuto ústavně právní úpravu potom navazuje poměrně obsažná úprava zákonná, jejíž nejdůležitější právní předpisy jsou uvedeny dále v této práci v problematice soudobého právního stavu.

Zdravotní péčí rozumíme soubor zdravotních postupů a činností, které směřují k udržení a prodloužení života, k udržení a zlepšení zdravotního stavu, ochraně, upevnění a rozvoji zdraví fyzických osob a k zdravému vývoji nových generací.6 Tato péče by tak měla být poskytována primárně lékaři a školeným zdravotnickým personálem a měla by splňovat určité systémem nastavené parametry. Tato definice je pro účely této práce chápána pouze ve světle klasické medicíny a záměrně proto abstrahuje od medicíny alternativní a jiných podobných přístupů k léčbě.

Zdravotní politika představuje souhrn politických aktivit, které mají vliv na zdraví a kvalitu života lidí a společenských skupin. Obsahuje směry činností, jež působí na řadu institucí, služeb a podpůrných zařízení a na způsoby úhrady systému zdravotní péče. Zdravotní politika přesahuje činnost zdravotnických služeb a zahrnuje zamýšlené i nezamýšlené jednání veřejnosti, veřejných, soukromých i dobrovolných organizací a jedinců, které a kteří mají vliv na zdraví.7 Zdravotní politiku lze chápat také jako opatření veřejného charakteru, organizovaná ve veřejném zájmu a zaměřená na ochranu, podporu a obnovu zdraví nikoli jedince, ale obyvatelstva jako celku.8 Zdravotní politika musí být v každém státě koncipována na základě sociální, ekonomické a zdravotní situace a musí být tvořena celospolečensky, a to zejména proto, že důsledky zdravotní 5

Mach, J. Medicína a právo. Praha : C. H. Beck, 2006, s. 195. Vondráček, L., Bouška, I. Základy zdravotnického práva. Praha : Karolinum, 2004, s. 18. 7 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 11. 8 Durdisová, J. Ekonomika zdraví. Praha : Oeconomica, 2005, s. 38. 6

8

politiky mají vliv na celou společnost. Proto je předmětem trvalého zájmu nejen zdravotníků, ale i široké veřejnosti. Zdravotní politika je specifickou součástí celkové politiky státu.9

Nastavení zdravotní politiky do právního rámce zpravidla závisí na historickém vývoji a hodnotách příslušné země. Nejpalčivějším problémem je samozřejmě financování tohoto systému. Jak ukáže následující podkapitola, osciluje toto nastavení ve vyspělých státech světa od systému založeném převážně na solidaritě až

po systém osobní

odpovědnosti za péči o své zdraví.

2.2 Systémy zdravotnictví Koncem 18. století začíná v Evropě rychlý ekonomický, technický a sociální rozvoj spojený s procesem industrializace, který trvá celé další století. Mnohé vynálezy a objevy začaly usnadňovat člověku život a posouvaly tak jeho kvalitu k lepšímu. Spolu se změnami ve společenském řádu v tomto období, které významně posílilo státní moc, ale také významně akcelerovalo nerovné rozdělování bohatství mezi obyvatelstvo se začal objevovat požadavek sociální solidarity.10 Tou rozumíme nejen solidaritu bohatých s chudými, ale také mladých se staršími, jedinců a rodin, ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními, ale v neposlední řadě také solidaritu zdravých s nemocnými. Ve zdravotní oblasti pak sociální solidarita vyjadřuje, že zdravotní péče se má dostat těm, kteří ji potřebují, bez ohledu na jejich platební schopnosti. Znamená to, že absolutní výše příspěvku na zdravotní péči není fixní, nýbrž má progresivní charakter a roste adekvátně se zvyšováním příjmu.

Systémy péče o zdraví, které postupně vznikaly a formovaly se ve vyspělejších evropských zemích během průmyslové revoluce, spočívaly od samotného zrodu na dvou základních pilířích: ● na úsilí potlačovat hlavní příčiny nemocnosti a úmrtnosti ● na snaze po dosažení ekonomické dostupnosti zdravotnické pomoci a péče pro nejširší skupiny obyvatelstva.11

9

Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 11. Blíže viz definice Průmyslové revoluce In: Ottova všeobecná encyklopedie M-Ž, str. 271. 11 Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Praha: Galén, 2005, str. 7. 10

9

V duchu výše uvedeného tak začaly vznikat dva zdravotnické systémy pod dohledem státu:

● Bismarckův model (pojišťovací) ● Beveridgeův model ( systém národní zdravotní služby)

Důraz na odpovědnost jednotlivce, potlačení úlohy státu na doplňující či nepřímou, vnímání negativních jevů sociální solidarity jako je např. ztráta kontroly nákladovosti v bezplatném systému financování, snaha vyčerpat co nejvíce péče, trend prodlužování střední délky života obyvatelstva spojen s jeho stárnutím a z toho vznikajícími problémy do budoucna ohledně udržitelnosti daného systému vedly zejména ve Spojených státech amerických ke vzniku zdravotního systému, který označujeme jako:

● Tržní, liberální, pluralitní či americký model zdravotnictví

Pro úplnost a lepší pochopení vývoje českého zdravotního systému před pádem socialismu je třeba ještě uvést co do funkčnosti a významu v dnešní době marginální a na rozdíl od výše uvedených modelů již prakticky mrtvý typ, který však existoval téměř celou dobu existence Sovětského svazu a byl také uplatňován v jeho satelitech. Jednalo se o tzv.:

● Semaškův, sovětský, centralistický model

Základní parametry výše uvedených tří hlavních soudobých systémů zdravotnictví ilustruje následující tabulka. Je nutné dodat, že se jedná o zachycení problematiky financování těchto systémů, a žádný z nich se v dnešním světě nevyskytuje v čisté formě, vzhledem k tomu, že každý model má svá slabá místa.

10

Tabulka č. 1 Komparace základních parametrů zdravotnických systémů Ukazatelé

Bismarcův systém

Beveridgův systém

7 - 10 % 6 - 8,5 % Výdaje v % HDP D = 15 % D = 80 - 90 % P Daně (D) nebo P= 70 % =5% pojistné (P) 10 - 15 % 5 - 10 % Účast pacienta Kontrolovaná Sjednaná Cena zdravotní péče Objem spotřebované Kontrolovaný Slabý zdravotní péče Variabilní Variabilní Počet poskytovatelů Zdroj: Háva, P. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad

Americký systém 14 % D = 40 % P = 30 % 30 % Vysoká Vysoký Vysoký

2.2.1 Bismarckův model – pojišťovací

Jak název napovídá, jedná se o model financování a fungování zdravotnictví zavedený v Německu mezi lety 1883 až 1889 tamním tehdejším kancléřem Otto von Bismarckem.

Pojišťovací myšlenka, kterou tento systém rozvinul do moderní podoby zejména jako veřejnoprávní institut se v historických pramenech objevuje již ve středověku. V době prvních zámořských objevů ve 14. století se ve vyspělých italských městských státech setkáváme s námořním pojištěním, které se poté dále rozvíjelo do mnoha soukromoprávních podob.12

Pod pojmem pojištění tedy rozumíme systém, který pomáhá snížit nežádoucí dopad různých životních, ale i jiných událostí jako mohou být živelné pohromy, krádeže, podnikatelská rizika, úrazy, dopravní nehody, ztráty výdělku či výdaje na zdravotní péči. Je to způsob jak lze krýt nahodilé a nejisté, ale odhadnutelné potřeby daných jednotek, ale i jednotlivců pomocí velkého počtu takových jednotek a jednotlivců, které mají stejné potřeby a jsou ochotni přispět ke společnému řešení těchto potřeb.13

Zdravotní péče je v tomto pojišťovacím modelu poskytována na základě povinného zdravotního pojištění. Veřejné zdravotní pojištění vychází z principu celospolečenské solidarity a sdílení zdravotního rizika všemi občany. Každý platí v závislosti na svých

12 13

Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 31. Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 30.

11

příjmech a dostává zdravotní péči podle potřeb.14 Tento systém akceptuje do značné míry princip solidarity, což se odráží ve skutečnosti, že přibližně 90 procent finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví spotřebuje 10 procent těch nejpotřebnějších pacientů. Míra disproporcionality a zjevně nepřiměřené sociální tvrdosti ohledně nákladů pro nejpotřebnější v případě neexistence solidarity je tu více než zřejmá.

Poskytovatelé zdravotnických služeb jsou samostatnými hospodářskými subjekty a mají smlouvy s příslušnými zdravotními pojišťovnami, u nichž jsou evidováni příslušní pacienti. Poskytovatelé zdravotnických služeb soutěží o pacienty, kteří tak jsou ve většině případů v ambulancích lékařů, v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních vítanými klienty. Každý pojištěný pacient při návštěvě zdravotnického zařízení s sebou zároveň přináší jisté finanční prostředky od své pojišťovny. Ambulantní lékaři mají v tomto systému postavení samostatných podnikatelů podnikajících dle zvláštních právních předpisů.15 Lékaři pracující v lůžkových zařízeních

mohou

mít

postavení

zaměstnanců

nebo

rovněž

podnikatelů,

spolupodnikatelů. Vlastníky zdravotnických zařízení mohou být jak soukromé subjekty, tak veřejné s různým statusem. Je zde velmi silná role profesních organizací.16

Hlavní výhodou zdravotního systému založeného na veřejném zdravotním pojištění je vysoká dostupnost základní zdravotní péče pro všechny obyvatele, i nemajetné. Systém zachovává i dostatečnou rozmanitost a nabídku zdravotních služeb. Do tohoto systému vzhledem k jeho charakteru proudí značné množství finančních prostředků a je tak možno financovat i nákladné projekty. Je udržena relativně hustá síť zdravotnických zařízení, vcelku vhodně se jeví návaznost zdravotních služeb. V systému je kladen důraz na preventivní péči a na přiměřené náklady. Naopak za nevýhodu lze označit fakt, že část prostředků spotřebují zdravotní pojišťovny na svou činnost.17 Tento systém je tak poměrně administrativně nákladný. Jedná se až o řády procent z celkové sumy vybrané na pojištění. Ve většině zemí je to v rozmezí 2-4 procent. Pojišťovny jako samostatné subjekty se také mohou z nejrůznějších důvodů dostat do finančních a jiných 14

Durdisová, J. Ekonomika zdraví. Praha : Oeconomica, 2005, s. 169. Obecné zákonné vymezení takovéhoto druhu podnikání v podmínkách ČR lze nalézt v § 2 odst. 2 pís. c) z. č. 513/1991 Sb. – obchodní zákoník. Speciální zákonnou úpravou pak je zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních 16 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004,s. 34. 17 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004, s. 37. 15

12

problémů (např. nucená správa Všeobecné zdravotní pojišťovny v roce 2005), což se samozřejmě odrazí v kvalitě péče o nemocné.

Stanovené příspěvky od pojištěnců se shromažďují ve zvláštních pojišťovacích fondech, které spravují příslušné zdravotní pojišťovny. Do pojišťovacích fondů přispívají kromě zaměstnanců také zaměstnavatelé a stát za ty, kteří nemohou platit (důchodci, studenti, ženy na mateřské dovolené.)

Tento systém se uplatňuje ve většině západoevropských a středoevropských států, např. Rakousko, Německo, Francie, Holandsko, Belgie, Polsko, Slovensko. Československo, resp. Česká republika také přešla po roce 1989 na tento nám historicky a tradičně nejbližší systém.

2.2.2 Beveridgeův model

Model Národní zdravotní služby, vznikl ve Velké Británii na základě tzv. Beveridgeovy zprávy z roku 1942, která vycházela ze zkušeností předválečného švédského zdravotnictví, jež byl předlohou navrhovaného modelu. V Beveridgeově systému je zajištěna zdravotní péče pro všechny občany bez ohledu na jejich platební schopnosti.

Zdravotní péče je službou, kterou kupuje stát pro své občany. Z toho plyne, že úloha státu v tomto systému je centrální. Stát je převážným, ne-li výlučným vlastníkem zdravotních zařízení18. Zdravotní péče je převážně financována z daní, ze státního rozpočtu. Více než 90% výdajů na zdravotní péči je hrazeno z veřejných prostředků.

Většina specializovaných ambulantních zařízení, laboratoře a specializovaná pracoviště jsou součástí nemocnic. Nemocnice jsou součástí národní zdravotní služby, ale existují i soukromá lůžka. Ordinace praktických a odborných lékařů, stomatologů, lékárny a velká část sanatorií a zařízení ošetřovatelské péče jsou soukromé. Lékaři jsou v nemocnicích honorováni platem, ostatní lékaři paušálem za registrovaného občana nebo za poskytnutý výkon. Praktičtí lékaři jsou jako tzv. rodinní lékaři soukromoprávními osobami, které mají smluvní pracovní vztah s příslušnou zdravotní

18

Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS,2004, s. 35.

13

pojišťovnou nebo s příslušným regionálním či městským úřadem. Zdravotníci jsou převážně státními zaměstnanci, případně soukromými subjekty ziskového či neziskového charakteru. Placeni jsou pomocí kapitace, nemocnice za ošetřovací den.

Dostupnost kvalitní zdravotnické péče je dobrá, rozsah zdravotnických služeb taktéž. Důraz je kladen na komplexní poskytnutí péče v rámci primární zdravotní péče. Náklady na zdravotní péči jsou přiměřené. Nedostatkem však jsou dlouhé čekací doby na neurgentní zdravotnické zákroky. Tento problém se ve Velké Británii stal již téměř chronickým a způsobuje tak, že tito pacienti hledají možnost, jak si nechat zákrok provést v jiných zemích EU, Českou republiku nevyjímaje.

Mezi další nevýhody tohoto systému můžeme zařadit nedostatek soutěživosti mezi zdravotnickými zařízeními v rámci pojistného systému a také malou motivaci obyvatel k péči o své zdraví, nedostatečný důraz na individuální odpovědnost. Negativně vnímaná může být také nespokojenost bohatších vrstev, neboť vzhledem k jejich vyššímu příjmu přispívají na zdravotnictví vyššími platbami a uhrazují tak náklady na zdravotní péči o nejchudší. Tento způsob financování je rozšířený především ve Velké Británii, v Kanadě, v různých modifikacích i v Dánsku, Norsku, Finsku, Švédsku, Itálii, Řecku, Španělsku a Portugalsku.

2.2.3 Tržní model

Tento model vychází z názoru, že péče o zdraví je záležitostí každého jedince. Zdravotnické služby jsou chápány jako druh zboží, které podléhá zákonům tržní ekonomiky. Pacient vystupuje jako konzument, lékař jako podnikatel.

Jedná se o nestátní pluralitní zdravotnictví, kdy stát financuje zdravotnické služby jen pro ty občany, kteří žijí pod hranicí životního minima a pro důchodce. Ostatní občané si musí sami dle svých možností obstarat potřebné zdravotnické služby. Velké podniky kupují pro své zaměstnance zdravotní pojištění, které však pracovník ztrácí se ztrátou zaměstnání u příslušného podniku. Tento systém je používán hlavně v USA, v modifikacích se vyskytuje v Austrálii, Japonsku, Jižní Koreji, Švýcarsku či některých latinskoamerických státech. U nás je v podstatě nepřijatelný z mnoha důvodů (historických, politických atd.). Také v USA se v tomto systému objevují stále větší 14

problémy, protože stát se musí nakonec postarat o poměrně velký počet nemajetných občanů, kteří si zdravotní pojištění nikdy neplatili a platit nebudou a tím se tento systém značně prodražuje z veřejných zdrojů a tím tak popírá základy na kterých je postaven.

Tento systém chápe zdravotní péči jako službu, která má charakter zboží. Je tedy nakupována přímo pomocí platby nebo nepřímo prostřednictvím soukromého pojištění. Toto pojištění může být skupinové nebo individuální19.

Ambulantní lékaři mají v tomto systému postavení samostatných podnikatelů. Lékaři pracující v lůžkových zařízeních mohou mít postavení zaměstnanců nebo rovněž podnikatelů, spolupodnikatelů. Vlastníky zdravotnických zařízení mohou být jak soukromé subjekty, tak veřejné s různým statusem. Je zde velmi silná role profesních organizací20.

Co se týče financí v tomto systému, podíl přímých plateb činí 30-40%, zbytek je hrazen z nepřímých zdrojů, pojištění. Role státu je spíše nepřímá. Podílí se na financování z 30-40%, hradí péči za sociálně slabé občany21.

Výhodami tohoto smíšeného systému s liberální koncepcí je především velmi široká nabídka kvalitních zdravotních služeb, ovšem za vysoké ceny. Rovněž je kladen velký důraz na rozvoj medicínských technologií a zavádění nových postupů. V tomto systému je silně podporována soutěživost mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb. Na druhou stranu negativně se projevuje nízká dostupnost kvalitní zdravotní péče pro sociálně slabé občany. Není kladen dostatečný důraz na preventivní zdravotní péči a není dostatečně propracována návaznost zdravotní péče22. Tomuto systému lze ostatně vytknout i relativně vysoké náklady na administrativu.

Pro lepší ilustraci nákladovosti jednotlivých výše představených zdravotních systémů uvádí následující graf komparaci výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP ve vybraných zemích OECD. V grafu jsou zachyceny země představující jak Bismarckovský a Beveridgeovský systém, tak země založené na tržním modelu. Za 19

Hyánek, V. Ekonomika neziskových organizací. Brno : ESF MU Brno, 2004, s. 65 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004,s. 34 21 tamtéž 22 tamtéž 20

15

povšimnutí stojí, že na prvních dvou místech stojí právě země s tržním modelem zdravotnictví. Je-li tento model založen na myšlence osobní odpovědnosti a nikoliv společenské solidarity uskutečňované ať již prostřednictvím přímo státu samého či pojistného systému, ukazuje se tak značně zřetelně, že zvolená cesta není správná, neboť zatěžuje veřejné finance více, než systémy vykazující prvky solidarity. Uvedené samozřejmě platí za předpokladu, že by všechny v tabulce uvedené státy poskytovaly stejně kvalitní zdravotní péči, stejně jako tento graf abstrahuje od skutečnosti, že výše HDP je v jednotlivých krajinách značně různá.

Graf č. 1 Výdaje na zdravotnictví ve vybraných zemích OECD jako % z HDP v roce 2005

Zdroj dat: OECD Health Data July 2007

Poznámka: Rozdělení jednotlivých zemí uvedených v grafu dle uplatňovaného zdravotního systému: Bismarckův model: Francie, Německo, Belgie, Rakousko, Česká republika, Slovensko, Polsko

16

Beveridgeův model: Portugalsko, Řecko, Švédsko, Norsko, Dánsko, Itálie, Spojené království, Finsko, Irsko Tržní model: USA, Švýcarsko, Mexiko, Korea

2.2.4 Semaškův model

Zaveden v Sovětském svazu ve dvacátých letech minulého století dle návrhu tehdejšího ministra zdravotnictví Semaška. I když proklamované cíle byly na svou dobu pokrokové, jejich realizace byla formální. Politický dirigismus a nedostatek ekonomických zdrojů provázely vývoj zdravotnictví po celou dobu trvání tohoto totalitního státu.23

Za relativní výhodu tohoto centralizovaného zdravotnického systému, který plně podléhal pravomoci státu a byl také v jeho majetku lze označit dostupnost zdravotní péče pro veškeré obyvatelstvo. Zdravotnické služby se poskytovaly „bezplatně“. Bohužel úroveň dosahovala značně diskutabilních výsledků a s postupem času měla navíc jasně degresivní charakter, způsobený neefektivním čerpáním prostředků, jejich neprůhledným rozdělováním a v neposlední řadě vznikem obrovské byrokracie. Toto bylo způsobeno zejména tím, že zdravotnictví bylo pokládáno za neproduktivní odvětví, což mělo za následek jeho nízkou ekonomickou prioritu. Ta nakonec ve svých důsledcích však svou krátkozrakostí znamenala ekonomickou ztrátu, zejména způsobenou

zhoršujícím

se

zdravotním

stavem

obyvatelstva,

práceschopností, ale také zkracováním střední délky života.

23

Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 16.

17

potažmo

jeho

3. VÝVOJ ZDRAVOTNÍHO SYSTÉMU V ČESKÉ REPUBLICE

3.1 Od prvních pramenů k První republice

Odborná literatura neuvádí, co přesně bylo prvním zdravotnickým předpisem na našem území. Prvním doloženým pramenem právní kodifikace problémů spojených se zdravotní tematikou tak jsou zřejmě vyhlášky a nařízení měst související s velkou morovou epidemií 17. století, přivlečenou na naše území Švédy během třicetileté války. Jednalo se o tzv. protimorové spisy a morové řády, jejichž opatření měla mít preventivní účinek před dalším šířením moru.

Vynález knihtisku či zájem o lidské tělo a s ním spojený prvopočáteční rozvoj lékařské vědy v době renesance výrazně přispěly k rozvoji vzdělanosti v této oblasti.24 Nositelem znalostí v této době byla přirozeně církev a tak se zdravotnické vědomosti a dogmata začala šířit v klášterech a jiných církevních zařízeních a také v této době začaly nacházet institucionalizovanou podporu na půdě v té době vznikajících předních evropských univerzit.

Skutečný zlom v dějinách lékařství na našem území však přinesla až doba Marie Terezie a Josefa II. V této době u nás začalo být zdravotnictví organizováno pod centralizovanou správou. V patentech Generálního medicínského řádu 1752 pro Moravu a 1753 pro Čechy byla stanovena pevná pravidla pro veškerý lékařský personál od lazebníků, ranhojičů, okulistů až po lamače a řezače močových kamenů. V roce 1753 také začala nad zdravotnickými záležitostmi celého Rakouska – Uherska dohlížet dvorská zdravotní deputace. Císař Josef II. pokračoval v reformách své matky. Byl důsledný zejména v požadavcích vzdělání všech pracovníků ve zdravotnictví. Bylo tedy zakázáno, aby každý bez zkoušky a oprávnění uskutečňoval léčbu zcela svévolně.25 Došlo tak k pozvednutí lékařství na stavovskou záležitost.

K vytvoření zdravotního systému moderní doby v tehdejším Rakousku – Uhersku došlo zákonem č. 68 z roku 1887 o veřejné zdravotní službě. Na jeho základě a v návaznosti

24

Matoušek, M. Přehled dějinného vývoje lékařství. Orbis: Praha, 1953, str. 29. Blíže viz: Novotná M. Lékařství na Moravě v pobělohorském období. Diplomová práce. Brno : FF MU 2007, 59s. 25

18

na tzv. zdravotní policii vznikla i v českých zemích hierarchicky uspořádaná síť institucí v čele s úředními lékaři, která zabezpečovala, sledovala a kontrolovala stanovená hygienická, protiepidemická a preventivní opatření. Po vzoru Německa pak byl v Rakousku – Uhersku, včetně českých zemí v roce 1888 zaveden systém nemocenského – zdravotního pojištění.26 Tento výše vymezený systém pojištění, založený na principu solidarity pak byl adoptován do právního řádu samostatného prvorepublikového Československa.

3.2 Prvorepublikové zdravotnictví

Po vzniku Československa bylo nemocenské pojištění dělníků upraveno zákonem č. 221/1924 Sb., který upravil pojištění zaměstnanců pro případ nemoci, invalidity a stáří.

V prvorepublikovém Československu žilo přibližně patnáct milionů obyvatel a nemocenského pojištění se účastnilo 3 500 000 osob a rodinných příslušníků, kteří byli rovněž pojištěni z těchto zaměstnaneckých pojistek. Zhruba asi polovina veškerého obyvatelstva byla pojištěna.27

Základem zdravotní péče byl praktický lékař. Lékaři byli honorováni několika způsoby. Platbou za výkon, za případ onemocnění, platbou za hlavu a rok a paušálem. Již tehdy si byli pojišťovny vědomy vyššího tlaku na výdaje při použití plateb za výkon i nebezpečí odesílání pacientů do nemocnic a jiným lékařům v případě paušálních plateb na hlavu a rok. Síť zdravotnických zařízení tvořily soukromé ordinace, které zabezpečovaly ambulantní péči, léčebné ústavy s lůžkovou péčí, sociálně zdravotní zařízení a soukromé léčebné ústavy.

Prvorepublikový zdravotní systém tak byl založen na principu povinného zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění se však týkalo pouze námezdně pracujících.28 V tehdejší době u nás existovalo asi tři sta zdravotních pojišťoven. Z pojištění byla hrazena základní zdravotní péče, kterou poskytovali praktičtí lékaři a veřejné nemocnice.

26

Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 15. Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003, s. 32. 28 Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004, s. 9. 27

19

Pojištění se vztahovalo i na rodinné příslušníky pojištěnců.29 Prvorepubliková výše pojistného byla 6% mzdy a u její úhradu se dělil zaměstnavatel se zaměstnancem každý půlkou. V nemocnicích byly stanoveny třídy. Pojištěnci a jejich rodinní příslušníci měli při základním pojištění nárok na bezplatné ambulantní a nemocniční ošetření ve III. třídě nemocnice. Státní zaměstnanci měli nárok na II. třídu, I. třída byla za příplatek. Jistá modifikace tohoto systému rozděleného na několik tříd, které jasně stanovují, pro koho a jaká péče je bezplatná a za jakou péči je možné, nikoliv nutné si připlatit, by se dle mého názoru mohla poměrně jednoduše implementovat i do soudobého českého zdravotního systému, který v zásadě tuto možnost pacientovi nedává.

Co se týká nemocenských dávek, patřilo v této době Československo v rozsahu nemocenských dávek a úrovně léčebné péče mezi přední státy Evropy.30 Tato skutečnost tak bezesporu odrážela vysokou úroveň tehdejšího Československa jako jedné z nejvyspělejších zemí Evropy, potažmo světa.

Zatímco po druhé světové válce se v západoevropských státech dostalo téma zdravotnictví, s ohledem na žalostný zdravotní stav válkou zuboženého obyvatelstva do středu pozornosti a v následujících letech a desetiletích došlo k obrovskému rozmachu medicínských technologií a farmakologických přípravků, československé zdravotnictví se pod nadvládou Moskvy vydalo směrem k Semaškovovu modelu.

3.3 Socialistické zdravotnictví ( do roku 1989)

„Socialistická společnost je vývojově vyšším a dokonalejším uspořádáním lidské společnosti, než-li je kapitalistická společnost. Jako vždy, vyšší a dokonalejší společenský řád vyžadoval i vyšší a dokonalejší lékařství. Socialistické lékařství musí být nutně dokonalejší nežli bylo lékařství, k němuž dospěl vývoj za kapitalismu. V socialistické společnosti se celé zdravotnictví stává společenským zájmem. Péče o zdraví v nejširším slova smyslu a péče o zdraví všeho pracujícího lidu se stává věcí péče státu, který představuje společnost, v níž vládnoucí společenskou třídou se stává dělnická třída. Státní péče o zdraví především znamená, že socialistický stát poskytuje

29 30

Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004, s. 12. Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2007, s. 18.

20

zdravotní péči zdarma a je to také stát, kdo dobře platí lékaře a stará se tak o jejich existenci, o jejich počet a konečně i o jejich rozmístění.“31 M.Matoušek, Přehled dějinného vývoje lékařství. Praha, 1953.

Pro lepší pochopení ať už smýšlení a ideálů či záměrných lží, na kterých bylo tehdejší zdravotnictví budováno jsem zde uvedl tento citát někdejšího profesora medicíny.

V letech 1945-1948 nedošlo v pojištění k žádným podstatným změnám. Až v roce 1948 bylo nemocenské a důchodové pojištění sjednoceno do jednoho povinného systému zákonem č. 99/1949 Sb., o národním pojištění. Jeho správu převzala ústřední národní pojišťovna se systémem okresních národních pojišťoven. Ambulantní péče byla poskytována převážně lékaři se soukromou praxí. Kdo nebyl pojištěn, byl ošetřen a léčen za přímou úhradu. Lázně a zřídla byly znárodněny. Zestátněny byly nemocnice a léčebné ústavy, znárodněn byl zdravotnický průmysl i distribuce léčiv.32

V roce 1951 byla převzata koncepce zdravotnictví z SSSR – Semaškův model. Systém povinného zdravotního pojištění byl zrušen a zdravotní péče se ocitla plně v rukou státu. Úhrady zdravotních služeb začaly být financovány z daní prostřednictvím státního rozpočtu.33

Zdravotnické služby přešly pod Ministerstvo zdravotnictví. V roce 1951 byl přijat zákon č. 102/1951 Sb., o přebudování národního pojištění. Právní a faktické ovládnutí zdravotnictví socialistickým státem bylo dovršeno zákonem č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. Ústřední národní pojišťovna byla zrušena. Finanční prostředky ze státního rozpočtu přidělovalo Ministerstvo zdravotnictví krajským a okresním národním výborům přísně účelovým způsobem. Zdravotní péče se stala pro občana „bezplatnou“, bez přímé úhrady a byla financována pouze z daní prostřednictvím státního rozpočtu. Vznikly krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), které zabezpečovaly veškerou léčebně preventivní péči ambulantní, závodní a nemocniční.34

31

Matoušek, M. Přehled dějinného vývoje lékařství. Orbis: Praha, 1953, str. 77. Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s. 34. 33 Zavázalová, H. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha : Nakladatelství Karolinum, 1992, s. 56. 34 Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s. 34. 32

21

Do ÚNZ byli soustředěni praktičtí lékaři, lékaři specialisté, nemocnice, lékárny, záchranná a pohotovostní služba, hygienické stanice, střední zdravotnická škola a technické a hospodářské služby. ÚNZ byly v každém ze 76 okresů, se 120 tisíci obyvateli.35

Československé zdravotnictví pak až do roku 1989 mělo několik charakteristických rysů, na kterých se shoduje většina autorů36. Ve stručnosti by se tehdejší socialistický model dal charakterizovat následovně: •

direktivní řízení,

•

centralizovaná organizace zdravotnických služeb,

•

jednotná soustava zdravotnických zařízení (Ústavy národního zdraví) na jednotlivých územněsprávních stupních,

•

výrazně omezená možnost svobodné volby lékaře – rozdělování pacientů dle spádových oblastí,

•

nedostatkové léky a zdravotnické služby, zaostalé přístrojové vybavení,

•

formálně

bezplatným

přístupem

občanů

ke

službám

-

„kolektivní

nezodpovědnost“, •

nízká motivace zdravotníků – odměňování pouze dle tabulek, společenské nedocenění,

•

šedá ekonomika, korupce, netransparentnost zdravotnictví.

Československé zdravotnictví v této době tak trpělo všemi nesnázemi, uvedenými jednak v zde uvedené charakteristice, jednak výše u Semaškova modelu zdravotnictví.

3.4 Porevoluční transformace

Komunismus nás i doslovně a fyzicky okrádal o léta života: zatímco na počátku padesátých let jsme byli v naději na dožití třetí v Evropě, v polovině osmdesátých let jsme se následkem třicetileté stagnace propadli až na předposlední místo. Pozitivní 35

Zavázalová, H. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha : Nakladatelství Karolinum, 1992, s. 57. Šimek, J. a kol. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Karolinum, 2002, 5 s. Rektořík, J. a kol. Ekonomika veřejného sektoru. Praha: Ekopress, 2007. 143 s. Gladkij, I. a kol. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003, 94 s. 36

22

zlom, který sebou přinesly nové poměry, patří k tomu nejlepšímu, co nám darovala devadesátá léta.37

Tempo růstu střední délky života v České republice po roce 1990 bylo v rámci Evropy mimořádné. V období 1990 – 2002 došlo ke zvýšení u mužů o 4,6 roku, u žen o 3,3 roku.38 I přes tento významně pozitivní zlom se pozice České republiky v rámci Evropy nezměnila a jak vyplývá z následujícího grafu, stále nedosahuje ani nejnižší hodnoty v zemích staré unijní patnáctky. V zemích bývalého východního bloku jsme však premianty. Podle posledních dostupných dat žijí české ženy v průměru o 6,6 roku déle než čeští muži a aktuální hodnoty jsou pro muže 72,2 let a pro ženy 78,8 let.

Graf č. 2 Střední délka života při narození v ČR a EU 15

Zdroj dat: www.uzis.cz

Je na místě k předchozímu grafu dokreslit ekonomickou souvislost nákladnosti péče o obyvatelstvo v souvislosti s jeho vzrůstajícím věkem. Bez jakéhokoliv pokusu o byť jen náznak kacířské myšlenky je však nabíledni, že naše nižší hodnota střední délky života významným způsobem šetří finanční prostředky vynakládané na zdravotní péči. Tyto jak vidno z následujícího grafu po šedesátém roce života strmě rostou. Následující graf také ilustruje zajímavou skutečnost, že zatímco do 55 let věku jsou nákladnějšími

37

Možný, I. Česká společnost. Portál: Praha, 2002, str. 52. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR [citováno 24.5. 2008]. Dostupný z: http://www.uzis.cz , s. 8. 38

23

pacienty ženy, od tohoto věku výš jsou pak poměrně signifikantně dražšími příjemci zdravotní péče muži.

Graf č. 3 Průměrné náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči na jednoho pojištěnce dle věku a pohlaví v roce 2005 v Kč

Zdroj dat: Zdravotnické účty, ČSÚ 2007

S pádem socialistického režimu v roce 1989 skončila také centralizovaná organizace zdravotnických služeb sovětského typu. Nastartoval se tak proces porevoluční transformace českého zdravotnictví a české zdravotnictví se začalo opět ubírat směrem k Bismarckovskému modelu.39

Již v únoru 1990 byl ustanoven první pracovní tým, který zkoumal problematiku provozu Ústavu národního zdraví a pokusil se navrhnout novou strukturu zdravotnictví. Již v květnu 1990 byl předložen k diskusi dokument „Návrh reformy péče o zdraví“, který kladl větší důraz na efektivnost zdravotní péče, privatizaci, zejména v ambulantní péči, lékárenství, technické obsluze apod. Dokument také navrhovat ustanovit zdravotní pojišťovnu a zavést povinné zdravotní pojištění. Ve zdravotnictví pak na základě tohoto dokumentu začaly probíhat některé zásadní organizační změny. Koncem roku 1990 byly zrušeny krajské ústavy národního zdraví. V dalším roce se Okresní ústavy národního zdraví rozvolnily a byly postupně transformovány na samostatná zdravotnická zařízení s právní subjektivitou. Při konečném návrhu řešení pojišťovacího systému sehrála 39

Blíže viz: Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s. 35.

24

nespornou úlohu historie a prvorepublikový model Bismarckova pojištění, které velmi dobře fungovalo. Velmi významné byla v té době také celkové politické klima pravicové vlády a možná v té době také i odpor k jakékoliv státní regulaci.40

Zásadním důvodem pro zavedení veřejného zdravotního pojištění bylo zachování solidarity, motivace obyvatel k zájmu o své zdraví a svůj zdravotní stav, ale i motivace poskytovatelů zdravotní péče o co nejkvalitnější a nejefektivnější péči.

Hlavní cesty, kterými se mělo k postupnému dosahování těchto cílů dospět, byly ve své době spatřovány v privatizaci zdravotnických zařízení, zavedení pojišťovacího systému a provázání výkonů poskytovatelů s jejich příjmem.

V novém systému zdravotní péče u nás po roce 1990 byl propagován tržní mechanismus pod hlavičkou Národního zdravotního pojištění. Základy tohoto systému byly položeny v letech 1990-1993.

Došlo ke změně typu financování zdravotnictví. Zavedlo se

všeobecné zdravotní pojištění Bismarkovského typu, které je povinné a založené na solidaritě. V rámci příprav na zavedení zdravotního pojištění byly přijaty dva zákony. Z. č. 550/91 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění a zákon č. 551/91 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Tyto zákony vytvořily právní rámec pro nový systém financování zdravotnictví.41

Vzhedem k tomu, že se v tehdejší hektické době plné změn psaly tyto zákony velice narychlo, bez jisté vize, modelu a erudice, musel být zákon o všeobecném zdravotním pojištění mnohokrát novelizován a v roce 1997 byl nakonec nahrazen novým zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících předpisů. Účinnost tohoto zákona byla omezena do června 1998, s tím, že do té doby bude zákon nový. Avšak namísto toho byl i tento zákon mnohokrát novelizován a jeho platnost prodlužována, což svědčí o málo důkladné a promyšlené přípravě, ať již ze strany zákonodárce či nositelů politické moci. Již řadu se let se tak pouze hovoří a tom, že by tento zákon měl být nahrazen zákonem novým. Doposud se tak nestalo.

40 41

Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s. 35. tamtéž

25

Snaha o vytvoření konkurenčního prostředí a nepřipouštění monopolu jedné pojišťovny vedla k přijetí zákona č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Všeobecná zdravotní pojišťovna má přesto pořád privilegované postavení. Byla vytvořena první, samostatným zákonem, který ji vymezuje některé specifické povinnosti a výsady, jako je například, že kdo se nikdy nepojistil, je automaticky pojištěn u VZP. Její podíl registrovaných pojištěných kolem 70 % jí zaručuje postavení blízké monopolu.

Na základě výše uvedeného zákona následně vzniklo dalších 26 pojišťoven, z nichž ovšem do dnešní doby vedle VZP přežilo jen osm42. Zčásti kvůli nevyjasněným poměrům na našem zdravotně-finančním trhu, zčásti kvůli nedostatečně připraveným legislativním pravidlům, které umožnili pojišťovnám peníze vybírat, neplatit je však zpět zdravotnickým zařízením a následně beztrestně zmizet v propadlišti dějin českého lékařství. I z nynějšího počtu pojišťoven však lze do budoucna ještě očekávat jejich snížení, protože provoz pojišťoven je zbytečně drahý a ubírá peníze zdravotnictví.

Během vývoje si ČR zažila několik nesystémových improvizací, nejprve nadproduktivní výkony při honbě lékařů za body, poté neřízené omezování produktivity nemocnic v podobě paušálních úhrad. Debata o způsobu odměňování, reprezentovaném kapitací na straně jedné a platbou za výkon na straně druhé v podstatě probíhá dodnes a obojí se v dnešním systému vyskytuje.

Konkrétní výši pojistného řeší zákon č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Pojistné činí 13,5% z vyměřovacího základu. U osob v zaměstnaneckém 42

Seznam zdravotních pojišťoven v ČR: -

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR

-

Vojenská zdravotní pojišťovna ČR

-

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna

-

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven

-

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda

-

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR

-

Revírní bratrská pokladna

-

Zaměstnanecká pojišťovna Metal-Aliance

-

Česká národní zdravotní pojišťovna

26

poměru pak zaměstnavatel platí 9% a zaměstnanec 4,5% ze mzdy na zdravotní pojištění. Od prvorepublikové výše 6% tak došlo k navýšení pojištění na více než dvojnásobek, stejně tak nebyla zachována proporcionalita výše odvodu mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem.

Nynější

systém

tak

oproti

prvorepublikovému

bonifikuje

zaměstnance.

Diskuse se u nás vedly ohledně státního příspěvku na pojistné za osoby bez vlastního výdělku (děti, důchodci, vojáci v prezenční službě, nezaměstnaní apod.) Toto se počítá jako procentuální část z minimální mzdy a je podstatně nižší než průměrné pojištění na zaměstnance. Toto přispívání státu těmto osobám však není ve všech zemích, kde je tzv. Bismarkovský model zaveden obvyklé.

Například v Německu důchodci nejsou považováni za osoby bez příjmu, pojistné hradí z nižšího základu. Osoby bez vlastních příjmů, které jsou členy rodin, jsou kryty pojištěním živitele rodiny.43

3.5 Privatizace 1992-1996

K fungování nového zdravotního systému přispěla privatizace zdravotnických zařízení, která byla zahájena v roce 1992 na základě zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních.

V rámci transformace českého zdravotního systému byly v průběhu let 1992 – 1996 provedeny dramatické změny. Díky vysoce liberální politice bylo přistoupeno k dalekosáhlé privatizaci44, jejímž cílem bylo odstranění státního monopolu v poskytování zdravotnických služeb. Privatizace, resp. odstátnění se dotkla lůžkových zařízení (vlastnictví nemocnic přešlo na obce), ambulantní sféry (zavádění privátních praxí), lékáren, distribučních sítí a obslužných provozů nemocnic a rovněž také lázeňské péče.

43 44

Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Nakladatelství Computer Press, 2003, s. 38. Gladkij dělí privatizaci ve zdravotnictví do dvou kategorií: a) privatizace činností – zavádění privátních praxí, provozovaných ve vlastním domě nebo pronájmu dle zákona č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zařízeních, b) privatizace zařízení (ordinací, lékáren, poliklinik, nemocnic) – vlastníkem zařízení se dle zákona č. 92/1991 Sb. může stát fyzická či právnická osoba.

27

Ambulantní sféra, tedy praktičtí doktoři a vedle toho specialisté se tak stali soukromými podnikateli. Své praxe provozují na základě smluv s příslušnými pojišťovnami, přičemž obecně platí, že s kým příslušnou smlouvu podepíše VZP, s tím podepíší i všechny ostatní pojišťovny. Skutečnost, že VZP nemá povinnost uzavřít smlouvu s lékařem, který si o to požádá tak do značné míry tento „trh“ omezuje a deformuje v neprospěch pacienta podobným způsobem, jako je tomu například v právnické profesi v notářství, kde počty notářů jsou limitovány. Uvolnění těchto limitů na Slovensku v poslední době přineslo jednoznačně pozitivní efekt, jak pro nově příchozí notáře, tak pro občany. Jistá rigidnost v tomto směru zřejmě nebude u nás hned tak překonána.

Dalším problematickým jevem vyvstanuvším z této privatizace je skutečnost, že v této soukromé sféře je výdělek lékaře - soukromého podnikatele několikanásobně vyšší, nežli je výdělek lékaře specialisty, včetně vedoucího personálu v nemocnicích, ať již ve vlastnictví města, kraje, či státu. Tento fakt vede na jedné straně k trvalému odlivu schopných, kvalitních a nebojácných lékařů směrem k soukromým ordinacím, a na druhé straně personálně devastuje nemocnice jako lůžková zařízení. V posledních letech se tato skutečnost také odráží ve faktu, že stále více mladých lékařů, po získání patřičného vzdělání zadarmo v našem státě, kde je vysoké školství bezplatné, odchází za prací do zahraničí, ať již do zemí EU v rámci nedávno zavedeného uznávání vysokoškolských diplomů, či také na blízký a střední východ. Z ekonomického pohledu na této skutečnosti náš stát jednoznačně tratí.

Za objektivní skutečnost způsobenou touto privatizací, lze dle mého názoru také pokládat fakt, že zatímco soukromý lékař, který má zpravidla jednoho až dva zaměstnance, nemusí „sloužit“ noční služby v nemocnicích a má zpravidla šestihodinovou pracovní dobu je disproporcionálně štědře odměněn pojišťovnou za své služby v porovnání s vedoucím lékařem v lůžkovém zařízení. Například primář oddělení v nemocnici má na starosti a do značné míry také na zodpovědnosti personál svého oddělení, při operačním výkonu se vystavuje každým takovým zákrokem trestněprávní odpovědnosti, zpravidla tráví alespoň dvě noci týdně v nemocnici a jeho plat dosahuje v průměru přibližně třetiny mzdy soukromého lékaře. Ten se také může, a zpravidla to dělá, snadno vyhnout trestněprávní odpovědnosti z výkonu své praxe tím, že pacienta s podezřením téměř na cokoliv pošle na vyšetření do nemocnice.

28

Lékař, trestněprávně pravomocně odsouzený v našich podmínkách přichází o možnost kdykoliv v budoucnu opětovně vykonávat své povolání. Do nedávné doby u nás také platilo, že lékař odsouzený pravomocně v jakékoliv při ztratil možnost vykonávat svou praxi. V reálu tak docházelo k situacím, kdy měl lékař, např. odsouzený za způsobení dopravní nehody ztratit možnost výkonu své obživy.

Výše zmíněná problematika odměňování lékařů je v našich podmínkách do značné míry téže způsobena vysokým počtem lékařů v České republice a stejně tak vysokou návštěvností pacientů u lékaře v průměru za rok. Skutečnou evropskou raritou v počtu lékařů jsou pak, jak je vidno z následující tabulky Italové.

Tabulka č. 2 Počet lékařů v jednotlivých zemích EU na 100 000 obyvatel

Zdroj: Srovnání vybraných zdravotnických ukazatelů v EU a ČR, dostupný z www.uzis.cz

29

České zdravotnictví se do dnešní doby nedokázalo vyrovnat s důsledky divoké zdravotnické privatizace tehdejších let. Vedle výše uvedené problematiky týkající se zejména soukromých praxí však co do ekonomického dopadu daleko větší problém představovala divoká privatizace nemocnic, jejich dotace, oddlužování, a následné privatizování. Tato problematika bude však rozebrána dále v této práci.

3.6 Restrukturalizace 1997 – 1999

V roce 1996, když byla privatizace nemocnic zastavena díky obavám z možných negativních dopadů na dostupnost a kvalitu zdravotní péče, začala se pozornost obracet také na nabídkovou stranu poskytování péče. Tato pozornost byla zaměřena zejména na kontrolu lékové politiky, kontrolu investic na přístrojové vybavení nemocnic, stavební investice apod. V tomto období začal proces státem iniciované restrukturalizace45, který měl vyřešit problém naddimenzované akutní lůžkové péče a tomu odpovídající vysoký počet zdravotnického personálu a posílení počtu lůžek pro dlouhodobou péči. Kapacita lůžkových zařízení, jak je vidět v následující tabulce a grafu, v České republice dlouhodobě klesá, podobně klesá i průměrný ošetřovací den.

Tabulka č. 3 Lůžkové kapacity nemocnic ČR v letech 1991 – 2004 Rok

Lůžka

Průměrný ošetřovací den

Rok

Lůžka

Průměrný ošetřovací den

1991

87 701

11,9

1998

69 450

8,8

1992

85 406

11,6

1999

67 365

8,6

1993

82 061

11,2

2000

67 457

8,3

1994

80 321

10,8

2001

66 818

7,7

1995

74 510

10,2

2002

66 668

7,6

1996

72 814

9,6

2003

66 492

8,3

1997

70 457

9,1

2004

65 488

8,1

Zdroj: (Gladkij, Strnad, 2000), ČSÚ, Aktuální informace ÚZIS ČR

30

Graf č. 4 Lůžkové kapacity nemocnic v letech 1991 – 2004 Lůžkové kapacity nem ocnic v letech 1991 - 2004 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Zdroj: Graf vytvořen autorem

Ani výše uvedený cíl restrukturalizace zdravotnictví nebyl nikdy úplně naplněn. Léková politika se vymyká jakékoliv kontrole do dnešní doby a spotřeba výdajů na léky každoročně roste na současných více než 60 miliard Kč ročně. Přitom každý rok zbytečně expirují léky za více než 10 miliard. Neprůhlednou oblastí také zůstává nastavení úhrady, či spoluúčasti při úhradě toho kterého léku státem. Na každého obyvatele v průměru připadá více než 33 balení léků.46

Kontrola investic na přístrojové vybavení, stejně jako stavební práce také nedošla zdárnému legislativnímu nastavení. Spočívá tak zcela na „manažerské schopnosti“ vedení nemocnice získat na tyto účely prostředky od svého zřizovatele, zpravidla kraje, formou dotace. Takováto politika může vést a také vede k disproporčnímu rozvoji jednotlivých nemocnic.

3.7 Reforma veřejné správy 2000-2003 – před vstupem do EU

Reforma veřejné správy v České republice byla zahájena reformou územní správy. V rámci této počáteční fáze bylo ustanoveno 14 samosprávných krajů. Došlo tak k decentralizaci výkonu státní správy na regionální úroveň. V následující druhé fázi byly ke konci roku 2002 zrušeny okresní úřady. Agenda, kterou tyto úřady doposud vykonávaly, přešla z části na nově vzniklé kraje a částečně na vybrané obce – obce s rozšířenou působností. Tyto změny se samozřejmě dotkly i výkonu správy v oblasti zdravotnictví, a to zejména co se týče zřizovatelských funkcí okresních nemocnic. Dne 46

Několik otázek týkajících se problematiky léků v ČR. Dostupné z www.pace.cz

31

1. ledna 2003 se staly státní příspěvkové organizace, u nichž funkci zřizovatele vykonávaly okresní úřady, příspěvkovými organizacemi kraje47.

Stát, vědom si dopředu této situace však často nechával nemocnice zadlužené, a tyto v tomto stavu přešly na kraj, který často nevěděl co s takovými zařízeními dále. Kraje proto začaly ve velkém mnoho nemocnic zavírat, do jiných naopak bohatě přispívat. V rámci svého odškodnění a případného výdělku pro krajské rozpočty pak začal kraj vybrané nemocnice chystat k následné privatizaci a mnoho nemocnic tak změnilo formu z příspěvkové organizace na akciovou společnost.

Vyjdeme-li přitom ze skutečnosti, že akciová společnost je podnikatelským subjektem, založeným za účelem podnikání, je dle každé ekonomické, či podnikohospodářské učebnice vrcholným cílem podniku a podnikání dosažení zisku. Novodobá vlna privatizace tak s sebou přináší mnoho prvků amerického tržního modelu hospodářství. Velkou neznámou pro české zdravotnictví v tomto ohledu také zůstává v prosinci 2007 Ministerstvem zdravotnictví stanovená možnost, založení vlastní pojišťovny pro zřizovatele nemocnic čímž de facto dojde k uzavření kruhu toku peněz.48 Pojištěnec ze své mzdy či platu zaplatí pojišťovně pojistné a bude za to očekávat kvalitní lékařskou péči ve zdravotnickém zařízení, vlastněném totožným majitelem pojišťovny. Pouze z rozdílu mezi příjmem od pojištěnce a výdajem na něj tak může takováto pojišťovna realizovat zisk. I přes propagandu, že by masivnější vstup soukromého sektoru do zdravotnictví měl přinést větší efektivitu a lepší přístup k pacientům, panují nejen mezi odbornou veřejností značné pochyby před možnou nižší kvalitou zdravotní péče, motivované hlavně cílem zisku.

47

Na konci roku 2002 spadalo nejvíce nemocnic (82 nemocnic s 31 882 lůžky z celkových 201 nemocnic s 66 668 lůžky) pod správu okresních úřadů. Tyto nemocnice fungující jako příspěvkové organizace zřizované okresními úřady se staly předmětem samostatné působnosti kraje. Koncem roku 2003 spravovaly kraje 81 nemocnic s 33 258 lůžky, což představovalo 50 % lůžkového fondu všech 201 nemocnic v České republice. 48 Licenci na zřízení vlastní zdravotní pojišťovny vydalo Ministerstvo zdravotnictví finanční skupině kolem miliardáře Tomáše Chrenka, spolumajiteli sítě privátních nemocnic operujících pod názvem Agel zejména v Moravskoslezkém, Olomouckém a Zlínském kraji. V této souvislosti není nezajímavé, že právě obchodem s tímto člověkem a jím ovládanou společností Moravia Energo zbohatl expremiér Gross.

32

3.8 Privatizace II - součanost

Díky převodu bývalých okresních nemocnic do kompetence krajů na počátku roku 2003, se kraje ocitly v nelehké situaci. Na jedné straně měly zabezpečit zdravotní péči pro své občany alespoň v takové kvalitě a dostupnosti jako tomu bylo před převodem a na straně druhé se musely vyrovnat s nemalými dluhy svých nových nemocnic.

Kraje sice spolu se zdravotnickými zařízeními převzaly i jistá aktiva (hmotný i nehmotný majetek), a to v nemalé výši. Musely ale tento majetek v případě jeho nepotřebnosti nabídnout zpět do vlastnictví státu a nemohly jej použít k jiným účelům, například na oddlužení svých nemocnic. Navíc byl tento majetek většinou ve velmi špatném technickém stavu.

Všechny tyto okolnosti způsobily, že již na sklonku druhé poloviny roku 2003, se začaly objevovat tendence některých krajů změnit právní formu svých nemocnic z příspěvkových organizací na obchodní, zejména akciové společnosti, kde by výhradním vlastníkem akcií nemocnice byl kraj.

Přišla tak druhá vlna privatizace

zdravotnických zařízení. Během první vlny v letech 1992 – 1996 se privatizace dotkla zejména ambulantní sféry a lékáren, ovšem tato druhá vlna s sebou nese privatizaci lůžkových zařízení, před kterou spousta odborníků předem varovala. Krajům tak umožňuje se zbavit nepotřebných, zadlužených či příliš nákladných zdravotnických zařízení.

Samotné privatizaci lůžkových nemocničních zařízení ve vlastnictví státu předcházelo dlouhé politické přetahování v právní rovině o možnost či nemožnost změnit právní formu nemocnice z příspěvkové organizace na akciovou společnost. ČSSD jako tehdy vládnoucí strana, která se obávala plošné privatizace nemocnic ze strany krajů, které naopak byly pod domimancí ODS přičlenila v září roku 2004 do právě projednávaného zákona o hodnocení a snižování hluku v životním prostředí ustanovení, které nemělo s tímto zákonem nic společného. Konkrétně se jednalo o následovně znějící paragraf : § 14 Změna zákona o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů V § 17 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění zákona č. 421/2004 Sb., se na konci textu doplňuje věta „Příspěvkovou organizaci, jejímž předmětem činnosti je poskytování zdravotní péče, nelze přeměnit na obchodní společnost.“

33

Prezident Klaus však tento zákon vetoval a sněmovna nenašla potřebnou většinu pro přehlasování prezidentova veta a zákon tak nebyl přijat.

I přes neúspěšný pokus, zakázat krajům převod nemocnic na obchodní společnosti, se sněmovna resp. její levicová část, této myšlenky nevzdala a již v květnu roku 2005 schválila novelu zákona o ochraně veřejného zdraví, která v § 99a zakazuje převody nemocnic do doby přijetí zákona o neziskových veřejných nemocnicích. Autorem tohoto tzv. blokačního paragrafu je Vojtěch Filip (KSČM).

§ 99a (1) Zřizovatel zdravotnického zařízení, pokud jím je územně samosprávný celek (ÚSC) a takové zdravotnické zařízení je navázáno na rozpočet tohoto ÚSC (kraje nebo obce), nesmí do přijetí zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních převést toto zdravotnické zařízení do formy obchodní společnosti a ani nesmí jeho provozování svěřit obchodní společnosti jinak vytvořené. (2) Na lůžková zdravotnická zařízení, jejichž zřizovatelem jsou ÚSC a která mají již podobu obchodní společnosti, nemůže být do přejití zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních prohlášen konkurs.

Senát se proti této novele postavil a posléze jej prezident vetoval. Tentokrát však poslanecká sněmovna v září 2005 prezidentské veto přehlasovala a zákon vstoupil v platnost 27.9.2005. Podle mnohých právníků byl tento zákaz protiústavní, proto i nadále kraje pokračovaly v transformaci svých zdravotnických zařízení.

Posledním pokusem vlády ČSSD o zamezení privatizace nemocnic bylo přijetí zákona č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních. Ústavní soud ve svém nálezu č. 483/2006, však paragrafy týkající se tohoto zákazu zrušil a následné privatizaci už tak krajům nestálo nic v cestě.

Faktická privatizace se zatím dotkla nejvíce dvou krajů, a to středočeského a moravskoslezkého. Například středočeský kraj si privatizací deseti menších nemocnic vydělal více než 460 milionů korun, které zpětně investoval do jím vlastněných nemocnic.

34

V posledních měsících také současný ministr zdravotnictví Julínek přišel s plánem o reformě fakultních nemocnic, tedy nemocnic spadajících přímo pod Ministerstvo zdravotnictví (MZ), které by měli změnit svou právní formu na akciové společnosti. Následně by tyto nemocnice měli dostat statut tzv. univerzitních nemocnic. V únoru 2008 pak ministr nařídil nemocnicím, ať se přichystají na tuto změnu dle nedobře vnímaného zákona o velké privatizaci z roku 1991.

Tento Julínkův návrh pak lze shrnout do několika hlavních bodů:

● Nemocnice bude akciovou společností, kde stát bude mít 66% akcií a univerzita 34%. ● Představenstvo takovéto akciové společnosti bude mít 9 členů. 6 na návrh MZ a 3 na návrh univerzity. ● Dozorčí rada bude mít 6 členů. 4 na návrh MZ a 2 na návrh univerzity. ● Akcie nemocnice se smějí prodávat jen se souhlasem majitelů dvou třetin akcií. Musí tak souhlasit i zástupci univerzity. ● Zisk bude převáděn do rezerv. ● Univerzita uzavře s nemocnicí smlouvu o provozování výuky. Tu budou řídit zaměstnanci nemocnice. Kvalitu výuky bude spolu s univerzitou zajišťovat také nemocnice.

Paragrafované znění tohoto připravovaného zákona zatím není k dispozici a je otázkou, zda-li někdy nabude platnosti a účinnosti s ohledem na současný rozkol ohledně této problematiky v současné vládní koalici.

Je zřejmé, že nejvíce zanedbávanou oblastí zdravotnictví, které již dlouhou dobu není věnována patřičná pozornost je bezesporu sféra nedořešených vlastnických vztahů a právních forem zdravotnických zařízení. Je to právě oblast legislativy českého zdravotnictví, bez jejíhož úspěšného uzavření nelze dořešit dosud otevřené a nezodpovězené otázky funkce a struktury naší zdravotnické soustavy, které mají za následek kontinuální zmatečnost v této oblasti. Pouze v případě jasně nastaveného právního rámce zdravotnické problematiky jako celku a dořešení výše uvedených vlastnických vztahů, stejně jako možnosti lékaře otevřít si soukromou praxi a tuto 35

následně jako svůj majetek prodat se může naše zdravotnictví začít ubírat správným směrem. Při tomto konání by zodpovědné osoby však měli brát v potaz všechna dostupná empirická data, nejen z našeho systému zdravotnictví a jeho prostředí, ale také z jiných zdravotnických systémů a pokusit se nalézt co nejpřijatelnější a nejefektivnější řešení v našich podmínkách a tradicích.

36

4. SOUČASNÝ STAV ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ

4.1 Přehled základních pramenů práva soudobého českého zdravotnictví

● Ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava ČR ● Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod ● Úmluva o lidských právech a biomedicíně ve znění doplňujících protokolů ● Úmluva o ochraně lidských práv a svobod ve znění doplňujících protokolů ● Úmluva o právech dítěte ve znění doplňujících protokolů

● Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ● Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ● Zákon č. 258/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů ● Vyhláška č. 19/1987 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví ● Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů ● Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních ● Zákon č. 140/1961 Sb. Trestní zákon ● Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník ● Zákon č. 200/1990 Sb., o přestupcích ● Zákoník práce…číslo/2006 Sb. zákoník práce ● Zákon č. 285/2002 Sb., transplantační zákon ● Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství ● Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů

● Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 221/1995 Sb., o znaleckých komisích ● Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění ● Směrnice č. 10/1986 Věstníku Ministerstva zdravotnictví, o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotních pracovníků

● Etický kodex ČLK ● Etický kodex České asociace sester ● Kodex práv pacienta 37

4.2 Soudobá organizace českého zdravotnictví

V současné době tvoří strukturu zdravotnických institucí v České republice tyto hlavní orgány: ● Ministerstvo zdravotnictví ● Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny ● Zdravotnická zařízení

Ministersvto zdravotnictví České republiky je ústředním orgánem státní správy. Do jeho působnosti patří dle §10 zákona číslo 2/1969 Sb. kompetence v oblasti zdravotní péče, ochrana veřejného zdraví, zdravotnická vědecká činnost, léčiva a prostředky zdravotnické techniky49. Přímo řídí zdravotnická zařízení, která spadají do jeho působnosti, státní zdravotnická zařízení, systém veřejného zdravotního pojištění a zdravotnický informační systém50.

Všeobecná zdravotní pojišťovna, ustanovená zákonem ř. 551/1991 Sb., provádí veřejné zdravotní pojištění u všech pojištěnců, kteří nejsou pojištěni u jiné zdravotní pojišťovny. VZP je právnickou osobou a má také své orgány, kterými jsou dozorčí a správní rada. Souběžnost funkcí je vyloučena, stejně jako možnost být v různých obdobích v jiném orgánu pojišťovny. Organizační struktura Všebecné zdravotní pojišťovny je tvořena Ústředím a krajskými pobočkami a dalšími územními pracovišti. Vnitřní organizace pojišťovny je upravena organizačním řádem pojišťovny. Statutárním orgánem Všeobecné zdravotní pojišťovny je ředitel. Je volen a odvoláván na návrh Správní rady pojišťovny Poslaneckou sněmovnou parlamentu.

Jak již bylo výše uvedeno, v souladu s reformou veřejné správy byla od 1. ledna 2003 zdravotnická zařízení doposud spravovaná okresními úřady převedena do kompetence krajů, v ojedinělých případech pod přímé řízení ministerstva zdravotnictví nebo pod správu měst či obcí (LDN, nemocnice následné péče).

49

Zákon č 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky znění pozdějších předpisů 50 tamtéž

38

Zdravotnická zařízení v ČR je možné rozdělit: a) podle zřizovatele

- státní zdravotnická zařízení - nestátní (soukromá) zdravotnická zařízení

b) podle druhu činnosti

- velké (fakultní) nemocnice - střední nemocnice - ambulantní zdravotnická zařízení - ostatní lůžková zdravotnická zařízení - lékárny - výdejny prostředků zdravotnické techniky

V současné době v ČR poskytují lékařskou péči: ● Praktičtí lékaři ( obvodní lékaři pro dospělé, pediatři) – jsou placeni kapitačněvýkonovou platbou, která je spojena s finančním zainteresováním lékaře na celkových nákladech na léčení jím registrovaných pacientů. Část příjmů tvoří také přímé platby za vyžádané výkony nad rámec pojištění a nově od 1.1. také tzv. regulační poplatky. ● Ambulantní specialisté – úhrada je realizována platbou za výkon. ● Nemocniční péče – představuje nejdůležitější a nejnákladnější část systému zdravotní péče. Pojišťovny proplácí nemocnicím provedené výkony formou paušálních plateb.

4.3 Problematika tzv. regulačních poplatků

K 1.1.2008 nabyl účinnosti zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů, který ve své zdravotnické části změnil § 16a zákona č. 261/2007 Sb., o veřejném pojištění týkající se regulačních poplatků. Tyto poplatky tak je nově pojištěnec povinen platit v téměř všech případech návštěvy lékaře, psychologa či logopeda ve výši 30 Kč. Stejně tak byl zaveden poplatek za den pobytu v nemocnici ve výši 60Kč, a poplatek za poskytnutí pohotovostní služby ve výši 90Kč.

Proklamovanou funkcí tohoto opatření bylo zejména omezení lékařských výkonů s ohledem na skutečnost, že čeští občané patří v rámci EU k nejvíce navštěvujícím čekárny lékařů a tím zbytečně a nad míru zatěžují zdravotní systém.

39

Na druhé straně skupina opozičních poslanců ČSSD a KSČM se domnívala, že tím došlo k porušení ústavně právně zaručeného práva na bezplatnou lékařskou péči.

K vymezení toho co je a co není bezplatná zdravotní péče došlo již nálezem Ústavního soudu č. 14/02, kdy skupina poslanců napadla otázku přímé úhrady za zdravotní péči, tak jak tuto umožňuje ustanovení § 11 odst. 1 pís. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Tehdy se Ústavní soud pokusil vymezit co spadá pod bezplatnou péči a čím je možno rozumět přímou platbu a kdy a kde je tato platba legální. Ústavní soud tehdy vyslovil názor, že bezplatnou zdravotní péčí se rozumí péče poskytovaná zdravotnickým zařízením, i když tato péče nemá zdravotnický charakter.

V současném nálezu problematiky vymezení pojmu bezplatné zdravotní péče ve věci Pl ÚS 1/08 ze dne 28.5.2008 tak soud popřel svůj předchozí názor a vyslovil se pro soulad těchto poplatků s ústavním pořádkem České republiky. Z odůvodnění Ústavního soudu51: Esenciálním obsahem (jádrem) čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků. Proto napadenou právní úpravou nebyl popřen esenciální obsah ústavně zaručeného základního práva tak, jak byl popsán shora, přičemž zákonná úprava nevybočila ze sledování legitimního cíle a není očividně nerozumnou. Lze proto uzavřít, že daná kritéria napadenou právní úpravou překročena nebyla.

4.4 Akutální právně-etické problémy zdravotnických témat v podmínkách českého zdravotnictví

Přes všechny uvedené nedostatky právního rámce nastavení zdravotního systému může tento na nedůsledném přístupu zákonodárce určitým způsobem i profitovat. Zejména

51

Blíže viz nález Ústavního soudu P1 ÚS 1/08

40

v eticky a kulturně citlivých otázkách. Česká republika jako země veskrze liberální a ateistická, tak díky tomuto může na jedné straně významně participovat například na asistované reprodukci, kde české zákony způsobují, že se v této oblasti stáváme žádanou lokalitou pro mimotělní početí potomka. Stejně tak v otázce interrupce je naše společnost značně liberální, zatímco eutanázii zatím odmítáme. 4.4.1 Eutanázie52

Eutanázií se rozumí aktivní činnost vedoucí k usmrcení pacienta ze soucitu na základě jeho požadavku. V praxi to znamená, že je pacientovi s úmyslem ukončit jeho život podán smrtící preparát, nebo s úmyslem ukončit jeho život se nepodá potřebné. Všechny formy eutanázie mají v našem právním řádu znaky trestného činu a jako takové jsou taky kvalifikovány. Trestní zákon (TZ) v § 219, odst. 1 stanoví, že kdo jiného úmyslně usmrtí bude potrestán odnětím svobody na 10 až 15 let. Lékař ani jiný zdravotnický personál tak v naší zemi, narozdíl např. od Nizozemí či Švýcarska, není oprávněn ukončit život pacienta na jeho žádost s odůvodněním, že tak činí pro jeho dobro a na jeho žádost, i když tento dobrý úmysl by byl jistě brán v případě průkazu jako polehčující okolnost. Z hlediska našeho práva je tak život pacienta chráněn i v době, kdy je utrpěné zranění neslučitelné se životem.

Jednou z forem eutanázie je asistence při sebevraždě. TZ stanoví v § 230 odst. 1, že kdo jiného pohne k sebevraždě nebo jinému k sebevraždě pomáhá, bude potrestán, došlo-li alespoň k pokusu o sebevraždu, odnětím svobody na šest měsíců až tři léta. Pomáháním se přitom rozumí obstarání prostředku, odstraňování překážek, ale i psychická pomoc. Obecně je za pomoc při sebevraždě považováno, nechá-li lékař úmyslně letální dávku léku či jedu v dosahu takového pacienta.

4.4.2 Asistovaná reprodukce

Narůstající počet sterilních osob zejména v západním světě, patrně způsobený odkládáním zakládání rodiny, stresem, pracovním nasazením a v neposlední řadě zhoršujícím se stavem životního prostředí vedl spolu s technickým pokrokem k rozvoji

52

Vondráček, L., Bouška, I. Základy zdravotnického práva. Praha : Karolinum, 2004, str. 65.

41

medicínského oboru, který umožňuje aby rodiny byly kompletní, aby byl zachován model rodiny matka, otec, děti a aby jedinec zreprodukoval na tomto světě svou genetickou informaci a z pohledu genetiky tak nevyhynul, ale zachoval svou genetickou kontinuitu.

Asistovaná reprodukce je chápána jako všechny postupy a metody, při kterých dochází k manipulaci s vajíčky a spermiemi a s embrii, včetně jejich uchování.53

Z pohledu platného práva v naší zemi je možné provést asistovanou reprodukci jen se souhlasem obou manželů, nebo partnerů (rozuměno nesezdaného páru opačného pohlaví, nikoliv registrovaných partnerů pohlaví stejného) na základě jejich písemné žádosti a to v případě, kdy je velmi málo pravděpodobné nebo zcela vyloučené, aby žena otěhotněla přirozeným způsobem, a je prokazatelné riziko přenosu dědičné choroby. Žena musí být starší 18 let a mladší 48 let a musí být zajištěn předpoklad, že bude dítěti zajištěn zdravý vývoj a výchova. O umělé oplodnění musí manželé požádat osobně a společně.

Asistovanou reprodukci nelze provést, jestliže manželé nebo jeden z nich není v plném rozsahu způsobilý k právním úkonům, pokud existují zdravotní kontraindikace k zákroku nebo pro účely volby pohlaví budoucího dítěte, vzhledem k tomu, že touto metodou lze poznat před samotným přenosem embrya do těla ženy pohlaví dítěte.

Dárce zárodečných buněk je povinen se podrobit potřebným vyšetřením, která určí lékař, zejména pak genetickému vyšetření. Dárci nepřísluší za darování zárodečných buněk žádná odměna. Má nárok pouze na náhradu výdajů, které mu vznikly v souvislosti s odběrem.

I když bylo již opakovaně provedeno oplodnění spermiemi zemřelého manžela, který dal souhlas s odběrem spermií a umělým oplodněním, jde o případy zcela výjimečné, s kterými většina právní obce nesouhlasí. Písemné stanovisko manžela o souhlasu s umělým oplodněním totiž v žádném případě neplatí pro mortis causae. Stejně tak,

53

Baby boom ve zkumavce. Zdravotnické noviny, č. 20, 2007.

42

platný právní předpis této problematiky stanovuje, že manželé musí o umělé oplodnění požádat osobně, což v případě smrti dárce není splněno.

Mimotělní oplodnění se ve světě provádí od konce sedmdesátých let minulého století, kdy se v Americe narodilo první dítě ze zkumavky, byla jím jistá Louise Browová narozená v roce 1978.54 V současnosti má zhruba každý šestý evropský pár problém s neplodností. Na vadnoucí rozmnožovací schopnosti lidí na Západě vydělávají hlavně ty země, kde platí liberální pravidla pro umělé početí. Česká republika pak patří mezi země nejliberálnější.55 Zatímco v Německu se musí použít všechna uměle oplodněná vajíčka, u nás zákony dovolují něco jako přirozený výběr: použijí se jen ty zárodky, které přežijí několik dní ve zkumavce. Tuzemští doktoři navíc smějí embrya mrazit a dělat jim genetická vyšetření na dědičné choroby. V Německu a v Itálii jsou takové procedury zakázané. Podobně uvolněné zákony jako u nás má v Evropě už jen Španělsko. V Rakousku nebo v Itálii je dárcovství buněk zakázané, v Británii nebo v Americe má zase potomek vzešlý z darovaného vajíčka právo poznat svoji biologickou matku. Toto v našich podmínkách nehrozí. České dárkyně jsou omezeny jen tím, že by měly být zdravé, vě věku od osmnácti do třiceti devíti let a vajíčka musí poskytnout

bezúplatně.56

Kliniky

reprodukční

medicíny

v České

republice57

v posledních letech přitahují houfy neplodných cizinek. Umělé početí se tady pořídí za zlomek západních cen. Úroveň našich klinik je na špičkové úrovni stejně jako tomuto výnosnému obchodu napomáhá naše velmi liberální právní nastavení v této oblasti.58

Asistovaná reprodukce se provádí tak, že se v laboratoři spojí několik vajíček se spermiemi, a dále se několik oplodněných vajíček vloží do dělohy matky – buď se dál vyvíjí úspěšně, nebo neúspěšně. V případě neúspěchu se vezmou z téže zkumavky další oplodněná vajíčka a celý proces se opakuje. Pokud se zákrok podaří hned napoprvé, zůstane tak ve zkumavce několik oplodněných vajíček o které již rodiče přirozeně nejeví zájem. Pokud bychom přijali myšlenku uvedenou níže u problematiky interrupce,

54

Baby boom ve zkumavce. Zdravotnické noviny, č. 20, 2007, str. 13. Morava oplodňuje svět. Reflex č. 15, 2008, str. 30. 56 I na tomto místě se však projevila česká vynalézavost v obcházení zákonů, v tomto případě v rámci tzv. „finanční kompenzace“ jako úhrady nákladů spojených pro dárkyni s poskytnutím vajíčka. Výše kompenzace se pak pohybuje kolem patnácti tisíc korun. 57 Celkem je jich dvacet sedm. 58 Morava oplodňuje svět. Reflex č. 15, 2008, str. 30. 55

43

že život začíná splynutím dvou pohlavních buněk, pak se v tomto smyslu v našich IVF centrech59 neustále probíhají vraždy.60

4.4.3 Interrupce

„ Lidé, kteří myšlenku zákazu interrupce hájí, tvrdí, že lidský život začíná splynutím vajíčka se spermií a nikdo nemá právo ho ničit. K tomu je ale třeba říct toto: Pokud si člověk stanoví začátek života, musí si stanovit také jeho konec. Naše společnost už přijala zákon, který stanovuje jasně konec života. Považuje se za něj konec mozkové činnosti. Jakmile se rentgenologickým vyšetřením prokáže, že mozek už nepracuje, ačkoliv srdce běží a organismus je z pohledu našich dědů stále ještě živý, je člověk podle dnešní legislativy už mrtvý. Pro lékaře to znamená, že může například odebrat orgán pro transplantaci. Pokud tedy konec života spojujeme s koncem mozkové činnosti, neměl by začátek života být spojován naopak se zahájením mozkové činnosti, ke které dochází kolem 20. týdne těhotenství?“61

Umělé ukončení nechtěného těhotenství je vyjádřením snahy o ochranu zdraví a života ženy, je preferencí svobodného rozhodování ženy a vyjadřuje zájem společnosti na odpovědném a plánovaném rodičovství. Interrupce není v rozporu s LZPS ani s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, neboť v obou předpisech je dána možnost upravit tuto věc vlastním vnitrostátním právním předpisem. Zákon o umělém přerušení těhotenství č. 66/1986 Sb., za stanovených podmínek v ČR interrupci povoluje, i když také preferuje předcházet nežádoucímu těhotenství a to výchovou k plánovanému rodičovství a informacemi a antikoncepci.

Umělé přerušení těhotenství se provádí na základě písemné žádosti ženy, nepřesahuje-li těhotenství dvanáct týdnů a nebrání-li tomu její zdravotní důvody. Po dvanáctém týdnu lze přerušit těhotenství jen ve zcela výjimečných případech, které stanovuje zákon. Ženě mladší šestnácti let lze provést umělé přerušení těhotenství jen se souhlasem zákonného zástupce. Ženě starší šestnácti let ale mladší osmnácti let u které bylo provedeno umělé přerušení těhotenství na její písemnou žádost (nepotřebuje souhlas zákonného zástupce)

59

In Vitro Fertilization, odborné označení pro mimotělní, resp. zkumavkové početí. Pafko, P. Medicínmani a ti druzí. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2004, s. 70. 61 Pafko, P. Medicínmani a ti druzí. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2004, s. 67-76. 60

44

má zdravotnické zařízení povinnost informovat o provedení výkonu jejího právního zástupce. Cizinkám lze provést umělé přerušení těhotenství jen v případě, že se na území ČR zdržují v rámci tzv. trvalého pobytu, který byl udělen v souladu s platnými právními předpisy o pobytu cizinců v ČR. Cizince nelze provést umělé přerušení těhotenství v případě jejího přechodného krátkodobého pobytu v ČR.

Kriminální interrupcí se rozumí umělé přerušení těhotenství, které bylo provedeno v rozporu s právním předpisem a postupem lege artis. Ten, kdo takto postupuje se dopouští společensky závažného trestného činu dle § 227 trestního zákona, kde je stanoveno, že kdo těhotné ženě pomáhá nebo ji přivede k tomu, aby: a) své těhotenství uměle přerušila nebo b) jiného požádala nebo jinému dovolila aby bylo těhotenství uměle přerušeno jinak, než způsobem přípustným podle zákonných předpisů o umělém přerušení těhotenství, bude potrestán odnětím svobody až na jeden rok. Odnětím svobody na jeden rok až pět let bude potrestán pachatel, způsobí-li činem výše uvedeným těžkou újmu na zdraví nebo smrt. Žena, která si takovýto zákrok provede sama, trestná není.

4.4.4 Právo pacienta na svobodnou volbu lékaře versus právo lékaře na odmítnutí pacienta

Důležitým faktorem při poskytování zdravotní péče je bezesporu vzájemná důvěra. Důvěra pacienta v odborné i lidské vlastnosti lékaře a důvěra, že lékař je schopen a ochoten učinit vše pro zdraví pacienta jsou fundamentálními předpoklady vztahu lékař – pacient ( či v poslední době moderně využívané pojmenování klient). Zákon o veřejném zdravotním pojištění ve svém § 11 odst. 1 pís. b) stanovuje, že pojištěnec má právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a výběr zdravotnického zařízení s výjimkou závodní péče, která je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Svobodná volba lékaře je však omezena. Pacient, který požádá o poskytnutí zdravotní péče nehrazené ze zdravotního pojištění, má výběr lékařů širší. Omezení v tomto případě je dáno pouze vzdáleností ordinace od místa bydliště pacienta a pracovním vytížením zvoleného lékaře. Pojištěnec si také může zvolit pouze lékaře, který má uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Pacient však na tomto místě musí vzít v úvahu skutečnost, že v případě potřeby transportu vozidlem záchranné služby pojišťovna hradí 45

pouze transport do výše úhrady do nejbližšího zdravotnického zařízení, které může požadovanou péči poskytnout.

Při odmítnutí pacienta lékařem musíme rozlišovat odmítnutí poskytnout péči od odmítnutí převzít pacienta do trvalé péče nebo na dobu přechodnou. V žádném případě nemůže lékař odmítnout poskytnout neodkladnou péči u závažných stavů, je-li o to požádán. Na tomto místě je pak třeba pro lékaře mít na paměti, že má-li závažnost zdravotního stavu vyloučit, musí pacienta, alespoň orientačně vyšetřit.

Zákon o veřejném zdravotním pojištění ve svém § 11 odst. 1 pís. b) stanovuje, že zvolený lékař může odmítnout převzít nového pojištěnce do trvalé péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto, nebo ostatní pojištěnce, které má ve své péči. Jinou závažnou příčinou, která dává lékaři možnost odmítnutí přijetí pojištěnce je vzdálenost místa trvalého nebo přechodného bydliště pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Volné ruce jsou lékaři ponechány v těchto případech natolik, že míru pracovního vytížení, stejně tak jako jiné závažné příčiny nepřijetí do péče ( „přespolní pacienti“) posuzuje samotný lékař. Ten však v žádném případě nemůže odmítnout převzít do péče pacienta ze stanoveného spádového území. Spádová území jsou zpravidla vymezeny hranicemi okresů, případně městských částí. Okresy, které nemají zdravotnické zařízení spadají pod jiný, sousední okres.

Tato právně nedobře ošetřená problematika svobodného výběru lékaře a povinnosti lékaře přijmout daného pacienta je pak zárodkem jednoho z nejpalčivějších problémů zdravotnictví dnes, který zpravidla ústí v nezákonné, pro obě strany dehonestující situace.

Pokud tak například pacient z Aše přijede s neakutním zákrokem do Ostravy s požadavkem zdravotnického výkonu od určitého doktora ve státním zdravotnickém zařízení, tj. provedení výkonu v rámci veřejného zdravotního pojištění, nemá tento pacient žádný právní nárok na provedení výkonu od jím vybraného lékaře. Zachycení výskytu přespolních pacientů v jiné spádové oblasti by přitom jistě mohlo sloužit jako poměrně

věrohodný

ukazatel

dobrého

zdravotnickém zařízení. 46

vnímání

širokou

veřejností

daném

Je to právě nemožnost pacienta připlatit si za nadstandartní péči, jejíž poskytování samo o sobě by bylo do jisté míry objektivním ukazatel úspěšnosti a dobrého vnímání té které nemocnice či jejího oddělení v očích veřejnosti, které našemu zdravotnictví akutně chybí.

Náš sysém zdravotní péči by potřeboval jasně nastavit kritéria pro to, co je péče hrazená ze zdravotního pojištění, tedy bezplatná, a za jaké služby si může pacient v případě potřeby a možnosti zaplatit. Toto je u nás možné legálně zatím pouze ve stomatologii.

Problémem našeho zdravotnictví co se týče nadstandardních služeb je to, že legálně v podstatě téměř neexistují. Důvodem je nedostatek politické vůle. Žádný právní předpis je prostě nedefinuje, stejně je to však i s péči standardní. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění vymezuje sice zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění, vymezení je však natolik obecné, že to rozhodně nelze považovat za stanovení standardů. Toto je velkým problémem, neboť za předpokladu, že chceme nadále mít sociální zdravotnictví, první krok musí být definice tzv. standardní péče, tedy toho, co stát zaručuje.

Domnívám se, že by pacient měl mít legální možnost připlatit si za svou péči i ve státních zdravotnických zařízeních. I přes to, že nadstandartní služby jsou marginální částí z hlediska celkového zdravotnictví, jejich legélní existence by přivedla danému zařízení dodatečné finanční prostředky na poskytování lepší zdravotní péče, nejen nadstandartní.

47

5. PREDIKACE BUDOUCÍHO VÝVOJE ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ

Odhadovat vývoj českého zdravotnictví dopředu znamená nejen předívat vývoj v právní oblasti ohledně nastavení systému od více solidárního po více zodpovědností, ale také je třeba brát v úvahu mnohé ekonomické ukazatele proměnné v čase. Predikace tak abstrahuje od záměru být objektivní, ale klade si za cíl nastínit možné varianty budoucího vývoje.

5.1 Ekonomické hledisko

Stárnutí populace a další faktory přispívající k růstu výdajů na zdravotnictví (zejména nové medicínské technologie a zvyšující se očekávání obyvatelstva) povedou v České republice v příštích letech k prudkému zvýšení výdajů na zdravotnictví, které nebude vyrovnáno nárůstem příjmů systému veřejného zdravotního pojištění. To povede ke vzniku

významných

deficitů

ve

financování

českého

zdravotnictví,

kterým

pravděpodobně nelze zabránit provedením pouze parametrických změn financování, ale jen strukturálními reformními kroky uskutečněnými na výdajové i příjmové stránce systému.

Nastavení systému českého zdravotnictví musí počítat s tím, že v následujících letech bude stále méně a méně lidí, kteří budou do systému přispívat formou placení pojistného, a stále více těch, kteří budou v ten samý okamžik ze systému čerpat finanční prostředky skrze zdravotní péči, aniž by se v dané chvíli přímo podíleli na platbě za pojištění.

V posledních desetiletích je pozorováno, že všude ve světě mají zdravotnické výdaje tendenci růst rychleji než národní ekonomiky. Tento vyšší než proporcionální růst je zapříčiněn rozvojem medicíny (nové technologie, léky, postupy), ale i vyššími nároky obyvatelstva na zdravotnický systém a v neposlední řadě také zvyšující se střední délkou života, která značně roste i v našich podmínkách. Zvyšuje se tedy nejen kvantita poskytované péče, ale i kvalita.

48

Graf č. 5 Predikce veřejných výdajů na zdravotnictví v roce 2050

Zdroj: www.uzis.cz Na základě modelací lze odhadnout, že do roku 2050 se podíl veřejných výdajů na zdravotnictví na HDP zvýší z cca 6,8 procent v roce 2003 na téměř 11,4 procent 4. Svým dílem k tomu přispějí všechny výše jmenované faktory, tedy jak proces stárnutí české populace daný prodlužující se očekávanou dobou dožití a snižující se mírou porodnosti, tak pokračující technologický rozvoj a očekávaný růst nároků a očekávání spotřebitelů – pacientů.

Graf č. 6 Příčiny růstu výdajů na zdravotnictví

Zdroj: www.uzis.cz

49

5.2 Právní hledisko

Nastavení právního rámce českého zdravotnictví má před sebou ještě dlouho cestu, abychom ho mohli nazývat dobře fungujícím. Je to zejména nedostatek politické vůle, otázka chybějící koncepce ohledně zamýšleného směřování systému, která škodí současnému stavu.

Je však skutečností, že od roku 2003, kdy nemocnice přešly na kraje a zejména po volbách 2006 se nastartovaly v tomto do té doby strnulém systému nebývalé změny. Zatímco některé kroky považuji za kroky jednoznačně pozitivním směrem, jako je například

zavedení

regulačních

poplatků,

problematiku

přeměny

lůžkových

zdravotnických zařízení na akciové společnosti si netroufám soudit i když určité míře obavy se v tomto směru nelze vyhnout. Vzhledem k tomu, že se však jedná o změny nevratné, bylo by dobré, kdyby

v této otázce byly jakékoliv možné pochybnosti

rozptýleny.

Nejdůležitějším krokem v oblasti legislativy, by pak dle mého názoru měl být úplně nový kodex v otázce veřejného zdravotního pojištění. Ten by měl jasně vymezit na co občan, případně cizinec má právo ze zákona, jako na bezplatnou zdravotní péči a kterou péči si naopak musí hradit.

50

Závěr Předkládaná diplomová práce charakterizuje vývoj a současný stav českého zdravotního systému jednak z pohledu právního v zákonných souvislostech, jednak z pohledu národohospodářského, který chápe systém zdravotnictví jako neoddělitelnou součást národního hospodářství každé země.

V úvodní části práce jsem vymezil několik základních pojmů, které celou prací prostupují a bez jejichž vymezení a pochopení by byla práce neúplná. Dále jsem v této druhé kapitole představil jednotlivé systémy zdravotnictví, tak jak se jejich nejrozšířenější formy vyskytují v současném světě, včetně rozdělení na jednotlivé uplatňování těchto systémů v konkrétních zemích. Velká míra pozornosti je věnována Bismarckovskému systému, neboť je to systém na kterém je založeno nejen naše zdravotnictví, ale také všech našich sousedících zemí. Okrajovou pozornost jsem naopak věnoval Semaškovu modelu zdravotnictví, jakožto již neuplatňovanému typu.

Třetí část práce, nazvaná stejně jako celá diplomová práce je pak úvodem do těžiště práce, když charakterizuje a analyzuje vývoj právní úpravy v ekonomických souvislostech na našem území od středověku až po poslední události právě probíhající v českém zdravotním systému. Tato část tak zohledňuje mnoho ekonomických, historických i socioekonomických událostí, kterými si ve sledovaném období české země prošly. Začíná tak hluboko v Rakousku-Uhersku, kdy se naše krajina stala svědkem první systematické organizace zdravotnictví, pokračuje přes období první republiky a období velkého úpadku v dobách socialismu. Značně detailně se zabývá jednotlivými etapami vývoje po roce 1989. Popisuje tak zejména transformaci zdravotního systému ze Semaškova modelu zpět na Bismarckův, první vlnu privatizace týkající se ambulantní sféry a lékáren. Dále mapuje problematiku reformy veřejné správy spojené s naším vstupem do EU, kdy došlo k vytvoření krajů, jako vyšších územně správních celků na které byly převedeny nemocnice. Konec této části je věnován druhé vlně privatizace, která v současnosti probíhá a týká se lůžkových zdravotních zařízení.

51

Čtvrtá část práce se zabývá současným stavem českého zdravotnictví. Vymezuje základní právní předpisy v jejich zákonném rámci systém funguje, popisuje současnou strukturu problematiky poskytování zdravotní péče a zabývá se aktuální otázkou registračních poplatků ve zdravotnictví, které se staly předmětem nálezu Ústavního soudu. Dále se tato část věnuje několika tématům ze zdravotní problematiky, které však mají celospolečenský dopad a jsou vnímány veřejností značně nesourodě. Vzhledem k tomu, že některá z těchto témat jsou značně eticky rozporuplná v celosvětovém měřítku, je na tomto místě zmíněno, že Česká republika je v tomto státem značně liberálním až benevolentním a je otázkou jestli je toto záměrem zákonodárce, či chybějícím předpisem v této oblasti. Je však nesporné, zejména v oblasti asistované reprodukce, že právě právní rámec nastavení problematiky mimotělního početí, lze považovat z pohledu jejich poskytovatelů za pozitivní externalitu.

Poslední část práce se pak zabývá predikací budoucího vývoje českého zdravotnictví. Vzhledem k tomu, že toto je značně složité a aktuální vývoj záleží mimo jiné i na aktuální politické situaci v zemi, která může poměrně rychle a snadno parametry systému měnit, zabýval jsem se na tomto místě spíše věcmi neodvratnými, mezi které jistě patří demografický vývoj stavu našeho obyvatelstva a ekonomické souvislosti z toho vyplývající pro udržitelnost současného systému.

52

Resume The general aim of this thesis is to characterize Czech health system. Throughout the social and political changes connected to the Velvet revolution of 1989 Czech republic started to rebuild its health system building it on solid traditional central european Bismarck model foundations. Nowadays the Czech republic intends to create a stable, extensive and modern medical system. New financial measures in this area should be implemented to our legal system in near future.

Czech system of health care is funded from the state budget through public health insurance. It is mandatory for all citizens of the Czech republic and foreigners with permanent residence in the Czech republic or employess of companies with seat of business in the Czech republic to participate in this system by regular financial contributions.

The quality of health care is one of the main indicators of a country’s development. In the Czech republic, health care is provided free of charge to all people on the basis of health insurance. The prices of healthcare services are considered below the average in Europe. The long-term objective of health care in the Czech Republic is the prolongation of life expectancy, the improvement of quality of life, prevention of cancer and smoking and also prevention of serious diseases.

There is likely to be a radical reform to the Czech system of health care in the coming years. Citizens should have better control of how their financial contributions to health insurance are handled. At the same time, some certainties should be guaranteed as far as the quality and extent of health care is concerned. The Public Health Insurance Act defines what is and what is not covered by health insurance.

This thesis is divided into several parts. In first part the most common medical terms used in this work are defined. Afterwards models of health system financing are introduced. There is Bismarck model, Beveridge model, US model and Semaschek

53

model. Bismarck model is based on mandatory health insurance and is also model on which current Czech medical system is built. Beveridge model developed by British economist William Beveridge is based on so called National Health Service and is financed from public budgets. US model is very liberal, based on idea that every individual is resposible for his own health status and therefore there is only little government control in this system. Instead medical insurance is optional and available in various expenses. Semaschek model used in former Soviet union and its satellites, therefore also used in Czech republic between 1951-1989 can be called as a dead model, since all countries that were applying this model onto their health system had dumped it. This system had shown to be gravely incompetitive since just like in economy everything was planned forward without any orientaion on result or actual needs.

Third chapter of my work analyzes evolution of Health sytem in Czech republic since the first documented medical bills valid for Czech lands through the period of so called First republic (1918-1938), socialist health model which was in force from 1951-1989 and subsequent reforms, restructuralizations and privatizations of our health system in post 1989 era.

Next chapter introduces current Czech medical system, its legal enactments, current organization of this system and also pays attentions to actual ethical problems of Health area in Czech laws and enactments. Final chapter predicts future progress and its direction and summarizes ideas presented in this thesis.

54

Seznam použitých zdrojů Právní předpisy 1. Zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod 2. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 3. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. 4. Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. 5. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů. 6. Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR, ve znění pozdějších předpisů. 7. Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů. 8. Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů. 9. Zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. 10. Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, ve znění pozdějších předpisů. 11. Zákon č. 99/1949 Sb., o národním pojištění. 12. Zákon č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. 13. Zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství.

Monografie: 1. Drbal, C. Česká zdravotní politika a její východiska. Praha : Galén, 2005 2. Durdisová, J. Ekonomika zdraví. Praha : Oeconomica, 2005 3. Gladkij, I. Management ve zdravotnictví. Brno : Computer Press, 2003 4. Háva, P. Financování českého zdravotnictví v kontextu úhrad. Praha : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004 5. Hyánek, V. Ekonomika neziskových organizací. Brno : ESF MU Brno, 2004 6. Matoušek, M. Přehled dějinného vývoje lékařství. Praha : Orbis, 1953

55

7. Mach, J. Medicína a právo. Praha : C. H. Beck, 2006 8. Možný, I. Česká společnost. Portál: Praha, 2002 9. Pafko, P. Medicínmani a ti druzí. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 2004 10. Rektořík, J. a kol. Ekonomika veřejného sektoru. 2001 11. Šimek, J. a kol. Etické aspekty transformací zdravotnických systémů v rozvinutých státech světa. Praha: Grada, 2002 12. Vondráček, L., Bouška, I. Základy zdravotnického práva. Praha : Karolinum, 2004 13. Vurm, V. Vybrané kapitoly z veřejného a sociálního zdravotnictví. Praha : MANUS, 2004 14. Zavázalová, H. Vybrané kapitoly ze sociálního lékařství. Praha : Karolinum, 1992

Další zdroje 1. Slovník českého práva. Praha : Linde, 2002. 2. Lékařství na Moravě v pobělohorském období, diplomová práce, Miroslava Novotná, 2007 . 3. Ottova všeobecná encyklopedie. Praha : Ottovo nakladatelství, 2003. 4. Baby boom ve zkumavce. Zdravotnické noviny, č. 20, 2007. 5. Morava oplodňuje svět. Reflex, č. 15, 2008. 6. www.uzis.cz 7. www.who.org 8. nález Ústavního soudu č. P1 01/2008. 9. nález Ústavního soudu č. 483/2006. 10. nález Ústavního soudu č. 14/2002.

56