VYUŽITÍ ZOBRAZOVACÍCH METOD A PODROBNÉHO FUNKÈNÍHO VYŠETØENÍ PLIC V PREVENTIVNÍCH PROHLÍDKÁCH (PP) U OSOB PROFESIONÁLNÌ EXPONOVANÝCH AZBESTU

Pøehledný èlánek

VYUŽITÍ ZOBRAZOVACÍCH METOD A PODROBNÉHO FUNKÈNÍHO VYŠETØENÍ PLIC V PREVENTIVNÍCH PROHLÍDKÁCH (PP) U OSOB PROFESIONÁLNÌ EXPONOVANÝCH AZBESTU APPLICATION OF IMAGING METHODS AND DETAILED FUNCTIONAL EXAMINATION OF LUNGS IN PREVENTIVE EXAMINATIONS OF PERSONS OCCUPATIONALLY EXPOSED TO ASBESTOS RYCHLÁ L., LEBEDOVÁ J., DLOUHÁ B. Státní zdravotní ústav, Praha 10 SOUHRN Autoøi èlánku uvádìjí výhody a nevýhody jednotlivých zobrazovacích metod a pøínos provedení podrobného vyšetøení plicních funkcí pøi diagnostikování nemaligních a maligních nemocí z azbestu. Klíèová slova: azbest, rtg metody, plicní funkce

The authors describe the advantages and disadvantages of individual imaging methods and the contribution of detailed examination of pulmonary functions in the diagnosis of nonmalignant and malignant asbestos-related diseases Key words: asbestos, X-ray methods, pulmonary functions.

Azbest je pøírodní vláknitý minerál, který má fibrogenní a karcinogenní úèinky. Profesionální expozice azbestu mùže zpùsobit plicní fibrózu (azbestózu), benigní pleurální hyalinózu (pleurální ztluštìní/plaky), ale také bronchogenní karcinom (BCA) a maligní mezoteliom (MM). Na rozvoj onemocnìní z azbestu má vliv nejen délka a výše expozice, ale i doba latence (tj. doba, která uplyne od prvního kontaktu s azbestem do doby vzniku onemocnìní, resp. do doby vyšetøení). Poznání karcinogenních vlastností všech typù azbestu, nárùst malignit z azbestu a skuteènost, že nelze stanovit bezpeèný limit expozice pro karcinogenní úèinek azbestu, byly dùvodem zákazu zpracování a používání azbestu v øadì vyspìlých zemí vèetnì ÈR, což je nejúèinnìjší preventivní opatøení v rámci primární prevence. U pracovníkù exponovaných azbestu v minulosti nebo v souèasnosti (napø. ve stavebnictví) zùstávají nejdùležitìjším nástrojem prevence preventivní prohlídky (PP) (2). Smyslem screeningu (jednorázové vyšetøení) a surveillance (opakovaná vyšetøení) je detekce maligních i nemaligních onemocnìní z azbestu ještì v bezpøíznakovém období, tj. v období, kdy je možno vývoj nemoci zvrátit, zastavit nebo zpomalit (2). Ideální preventivní program by mìl být v souladu s medi-

cínou založenou na dùkazech (evidence-based medicine). Stále platí, že PP u osob exponovaných azbestu musí být co nejménì invazivní, mají minimálnì zatìžovat pacienta, mají být co nejlevnìjší a pøitom mají mít maximální výpovìdní hodnotu. Existuje úzká korelace mezi pøítomností nemaligních onemocnìní a rizikem malignit. Diagnóza nemaligní azbestové nemoci znamená celoživotní zvýšené riziko BCA, MM a rychle progredující fibrózy (1) (16). V ATS (American Thoracic Society) dokumentu z r. 2004 jsou uvedena základní kritéria pro stanovení diagnózy a poèáteèní péèe o nemocné s nemaligní nemocí zpùsobenou azbestem (obdobný dokument pro maligní onemocnìní zatím neexistuje): • pøítomnost patologie je potvrzena zobrazovací metodou nebo histologicky, • dokázána expozice azbestu pomocí pracovní anamnézy (nebo expozice z životního prostøedí), pomocí známek expozice (obvykle pleurální plaky), prùkaz azbestových tìlísek apod., • vylouèení jiných možných pøíèin onemocnìní, • prokázání funkèního postižení (tím se míní ventilaèní postižení, zhoršení výmìny krevních plynù a pøítomnost zánìtu) ani pøítomnost pøíznakù není pro diagnózu

ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 2  2009

SUMMARY

57

Pøehledný èlánek

nemaligního onemocnìní požadováno. Ovšem pokud je prokázáno funkèní postižení, bere se v úvahu (1). Fasola uvádí hlavní dùvody, proè zavádìt screening pøi vyhledávání BCA: reprezentuje signifikantní zdravotní problematiku, má dlouhé asymptomatické období a pøi èasné terapii je vìtší nadìje na úspìšné léèení (12). BCA je nejèastìjším maligním nádorem a nejèastìjší pøíèinou smrti na maligní onemocnìní na svìtì. Na BCA z azbestu zemøe na celém svìtì každoroènì cca 90 000 lidí. Azbest je jedním z nejdùležitìjších profesionálních karcinogenù a je pøíèinou asi poloviny úmrtí na profesionální BCA (6). Incidence BCA u populace exponované azbestu ve srovnání s obecnou populací stoupá, pokud je latence delší než 15–20 let (17). Problematika maligního mezoteliomu (MM) je složitìjší. Prùmìrná latence pro rozvoj MM je 30–40 let. Naštìstí se MM vyvine pouze u 5 % exponovaných azbestu (18). Incidence MM je nízká a èasná detekce bývá neúspìšná. MM se celosvìtovì pomocí screeningu nyní obvykle nevyhledává (17). V souèasnosti probíhá screening jen ve vybraných rizikových oblastech (12). Analogicky jako u BCA je léèení MM úspìšnìjší, když je zahájeno v èasném stadiu nemoci (2). V prezentovaném pøehledném èlánku pøedkládají autoøi informace o souèasných vyšetøovacích metodách využívaných v preventivních prohlídkách pracovníkù exponovaných azbestu a jejich pøínosu èi nevýhodách pro vèasnou detekci nemaligních a zejména maligních onemocnìní zpùsobených azbestem.

ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 2  2009

Zobrazovací metody

58

Prostý zadopøední rtg snímek hrudníku Objev X paprskù zahájil období klasické radiologie (1895 – 30. léta 20. století). Rtg snímek hrudníku stále zùstává vysoce užiteèným nástrojem (diagnostickým základem) pøi potvrzení nemaligních chorob zpùsobených azbestem, je snadno dostupný, levný a zpùsobuje malou dávku záøení (0,02 mSv). Standardizovaný systém pro provádìní a klasifikaci rtg snímkù za úèelem zjištìní pøítomnosti a rozsahu opacit pøi pneumokonióze a pleurálních zmìn byl vyvinut v r. 1950 a je známý jako Mezinárodní klasifikace pneumokonióz ILO (5) podle sponzora ILO. ILO klasifikace byla postupnì revidována, naposledy v r. 2000 (1). Pro poèínající azbestózu je typický výskyt parenchymových nepravidelných opacit bilaterálnì v dolních plicních polích. Èasem jsou postiženy i støední a horní laloky. Nepravidelné opacity v parenchymu plic jsou hodnoceny pomocí ILO klasifikace podle šíøe stínù pomocí písmen s, t, u (kategorie 0 – stíny nejsou pøítomné, s – šíøe do 1,5 mm, èetnost 1, 2, 3 podle standardních snímkù; t – šíøe 1,5–3 mm, èetnost 1, 2, 3 podle standardních snímkù; u – šíøe 3–10 mm, èetnost 1, 2, 3 podle standardních snímkù) (5). Aè pro azbestózu jsou typické nepravidelné stíny v parenchymu plic, èasto jsou pøítomny i stíny kulaté. Obtížné je rozlišení mezi ILO pøechodnými parenchymovými nálezy tj. kategorie s èetností 0/1 a 1/0 (šíøe s, t, u). Hodnocení pleurálních zmìn se opírá o nález na zadopøedním skiagramu hrudníku, který je klasifikován také podle ILO (5). Rùzní autoøi ukazují ve svých studiích na menší spolehlivost rtg snímkù hrudníku pøi hodnocení zmìn v parenchymu plic a na pleuøe ve srovnání s jinými radiologickými diagnostickými postupy. U osob s histopatologicky prokázanou azbestózou je v 15–20 % negativní prostý snímek hrudníku. Zadopøední rtg snímek hrudníku má malou diagnostickou hodnotu pro stanovení azbestózy, senzitivita

je nízká: 40–60 % ve srovnání s vyšetøením HRCT hrudníku (20). Autoøi èlánku prokázali, že rtg vyšetøení je málo citlivé pro poznání poèínajících parenchymových zmìn, o nìco lepší je jeho výtìžnost pøi posuzování zmìn na pleuøe. Zjistili, že ve 35 % pøípadù, kdy byl nález hyalinózy støedního rozsahu diagnostikován na HRCT, nebyl detekován na rtg hrudníku (14). Jen 50 až 80 % pozitivních nálezù pleurálního ztluštìní pøi pitvì, konvenèním CT a HRCT, má pozitivní prostý snímek hrudníku (1). Žádná z hlavních odborných spoleèností v souèasnosti nepodporuje screening BCA pomocí rutinního rtg snímku hrudníku. Avšak rtg vyšetøování zlepšuje pìtileté pøežití sledovaných ve srovnání s obvyklým klinickým vyšetøováním (19 % versus 10 %) (2). V r. 2004 skupina odborníkù U.S. Preventive Services Task Force dospìla k závìru, že neexistují jasné dùkazy o snižování mortality pomocí rtg screeningu, i když mùže pøispìt k èasnìjší detekci BCA. V souèasné dobì probíhá nìkolik velkých randomizovaných studií hodnotících úèinek rtg screeningu na mortalitu. Nelze opomenout, že rtg screening pøeci jen vede k nadbyteènému vyšetøování, stresování pacientù, radiaèní expozici a finanèním nákladùm (10). Práce Saloma (21) dokazuje, že i jedenkrát provedený rtg screening s následnou operací má lepší prognózu pro pacienty co se týèe doby pøežití, než samotné klinické vyšetøení. Podle OSHA (Occupational Safety and Health Administration) USA azbestové standardy z r. 1995, která je zamìøena na souèasné nové pracovníky, je rtg snímkování hrudníku u exponovaných azbestu zahrnuto do PP pouze tehdy, pokud to rozhodne ošetøující lékaø (15). Autoøi èlánku na základì výsledkù svého i jiných výzkumù nepovažují za prospìšné provádìt rtg vyšetøení pøi PP každoroènì. Doporuèují volit 2–5leté intervaly podle délky, míry expozice a latence, pravidelné rtg vyšetøování hrudníku zahájit po uplynutí 15leté latence. Konvenèní CT (Computed tomography) Po období invazivní radiologie (30. až 70. léta 20. století) zaèalo v 70. letech minulého století období neinvazivní radiologie (Hounsfield obdržel v r. 1972 Nobelovu cenu za objevení CT). CT vyšetøení se øadí k speciálním vyšetøovacím metodám. Kromì prostorového tomografického zobrazení je hlavní pøedností CT v porovnání s konvenèním rtg zobrazením podstatnì vyšší kontrast. Je relativnì drahou vyšetøovací metodou a zpùsobuje vysokou dávku záøení (5–10 mSv). Pøi identifikaci parenchymových lézí, RA (rounded atelectasis) a pleurálních plakù má vyšší výpovìdní hodnotu než prostý rtg snímek hrudníku. V poslední dobì je v diagnostice azbestových zmìn prakticky v pozadí. Pøednost je dávána vyšetøení CT s vysokou rozlišovací schopností – HRCT (High Resolution Computed Tomography), jelikož toto vyšetøení je mnohem citlivìjší pro prùkaz parenchymových zmìn zpùsobených azbestem. S použitím poèítaèových detekèních metod se zvýšila spolehlivost detekce až na 99,2 % u retikulárních a voštinovitých zmìn, na 100 % u retikulárních a lineárních opacit, na 88 % u opacit nodulárních, na 95,8 % u emfyzematózních zmìn a na 100 % u konsolidací (13). Pøi vyhledávání BCA doporuèují italští autoøi ve shodì s jinými autory (napø. Quarterman, Libby, Revel, Kostis) obecnì tento postup: pokud jsou shledané noduly v parenchymu plic menší než 1 cm, má být CT vyšetøení po 6 týdnech opakováno. Když se mezitím nález ztratí, nedoporuèuje se pokraèovat v práci v riziku azbestu, když se velikost nodulù nemìní, provádí se CT sken po 3 mìsících. Pokud se noduly zvìtší dvakrát, provádí se za 30–60 dnù biopsie, u nodulù, které se nezmìní za 6 mìsícù, je riziko malignity menší než 10 % (17).

progredujícím funkèním postižením (restriktivní ventilaèní porucha kombinovaná s poklesem difuzní kapacity plic pro CO, obstruktivní ventilaèní porucha) by mìlo být ovìøeno HRCT vyšetøením hrudníku, zejména když je prokázána vyšší expozice azbestu. Pøi sledování vývoje tìchto chorob doporuèujeme delší intervaly HRCT vyšetøení, tj. 3–6leté. Problematika maligních onemocnìní je komplikovanìjší. Až 30 % nesporných plicních uzlù mùže být na rtg snímcích hrudníku pøehlédnuto. Za nesnadné je také považováno posouzení povahy nodulù pomocí rtg a HRCT vyšetøení, zda jsou benigní nebo maligní (13).

Pøehledný èlánek

PET/CT kombinovaná vyšetøovací modalita: pozitronová emisní tomografie (Positron-emission Tomography) a poèítaèová tomografie (Computed Tomography) Nová vyšetøovací metoda, která získává uplatnìní mezi jinými i u BCA. Pøi PET jsou využívány zmìny metabolizmu glukózy v nádorových buòkách (kde je intenzita metabolizmu nápadnì vysoká). Souèasné provedení CT (HRCT) poskytne anatomické a strukturální informace. Senzitivita pro vyhledávání maligních plicních uzlù je pøi tomto kombinovaném vyšetøení vysoká (24). LDCT – helikální CT s nízkou dávkou záøení (LDCT) (mobile Low Dose Computed Tomography ) V èasných 70. letech minulého století byly provedeny 3 studie v USA a ÈSSR, jejichž souèástí bylo provedení rtg hrudníku a cytologické vyšetøení sputa. Bylo sledováno více než 37 000 lidí. Výsledky tìchto studií ukázaly, že screening BCA mùže sice zlepšit pøežívání, avšak specifická mortalita se nezlepšila. Tato negativní data vedla k tomu, že screening byl obecnì u bìžné populace znaènì utlumen. Zájem o screening byl obnoven na pøelomu tohoto století se zavedením LDCT, které je ètyøikrát citlivìjší pøi detekci malých, resekovatelných plicních nádorù než rtg vyšetøení a pacienti jsou zatíženi malými radiaèními dávkami – 0,65 mSv (mRem), na rozdíl od konvenèního CT, kde je pøibližná dávka 5,8 mSv (7). Zda screening za použití LDCT sníží mortalitu, není zatím plnì dokázáno (12). Nejnovìjší studie ukázaly slibnou pøesnost a citlivost LDCT vyšetøení pøi detekci èasných stadií BCA u kuøákù. Je zatím málo prací, které by hodnotily efekt LDCT vyšetøení u jiných rizikových skupin. Dosud neexistuje ukonèená LDCT screeningová studie, která by se zabývala osobami exponovanými azbestu (12). Ve svìtì se rozšiøuje používání LDCT zejména pro lepší detekci BCA než rtg (22) (11). Každoroèní LDCT screening provádìný za úèelem detekce èasnìjších a pravdìpodobnì léèitelných stavù BCA je efektivní i co se týèe výdajù (7). Ameriètí autoøi doporuèují provádìt pøi vyhledávání BCA LDCT skenování 1krát/1 rok (3). Gilbert upozoròuje na to, že pøi LDCT screeningu je znaènì vysoký poèet falešnì pozitivních nálezù, tj. nekalcifikovaných uzlù v plicích. Tento údaj snižuje spolehlivost CT screeningu (13). U bìžné populace je nejvhodnìjším selekèním kritériem pro screening vìková hranice (nejèastìji uvádìno stáøí pacientù 50–80 let), u vysoce rizikových skupin, jako jsou skupiny profesionálnì exponované karcinogenùm, jsou kritéria rùzná (7). V letech 2002–2003 bylo v Itálii 1045 dobrovolníkùm exponovaným azbestu souèasnì provedeno vyšetøení konvenèním rtg snímkem hrudníku a LDCT. Pomocí LDCT bylo diagnostikováno 834 (44 %) nekalcifikovaných nodulù, zatímco pomocí rtg 43 (4 %). Pleurální abnormality prokázalo LDCT u 70 % souboru, rtg u 44 %. Zatímco zadopøední snímky hrudníku neodhalily žádný plicní karcinom, LDCT identifikovalo 9 pøípadù NSCLC (Non-small cell lung cancer). Použití LDCT pøi vèasné diagnóze maligního mezoteliomu studie nepodpoøila. Italští

ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 2  2009

HRCT – CT s vysokou rozlišovací schopností (High Resolution Computed Tomography) HRCT je obmìnou CT, kdy místo 8-10 mm silných vrstev se používají vrstvy o šíøi 1 mm. Tím je umožnìno detailnìjší posuzování struktur na úrovni lobulu. HRCT dokáže rozpoznat nejasné nálezy na prostém rtg snímku hrudníku, odhalit parenchymové postižení, které je skryto pod rozsáhlými zmìnami na pleuøe. Je citlivé v diferenciální diagnostice difuzních pneumopatií, pøedevším intersticiálních plicních procesù, pro prùkaz emfyzému, cévních zmìn a bronchiektázií. HRCT zpùsobuje vysokou dávku záøení stejnou jako konvenèní CT (5–10 mSv) (ozáøení pøi konvenèním rtg vyšetøení se rovná zhruba desetidenní expozici pøirozenému záøení pozadí, pøi HRCT vyšetøení hrudníku se rovná pøibližnì tøíleté expozici pøirozenému záøení) (4). Hodnocení pleurální hyalinózy na HRCT popsali podrobnì autoøi èlánku (14). Posouzení parenchymových zmìn na HRCT uvedl ve svém èlánku Algranti (8). HRCT je velmi citlivé pøi záchytu azbestózy. Ve studii Staplese (23) byly pøehodnoceny pomocí HRCT rtg nálezy klasifikované podle ILO jako 0/0 nebo 0/1 a ve 34 % pøípadù bylo vysloveno podezøení na azbestózu. Lebedová a kol. (14) zjistili, že parenchymové zmìny byly na HRCT pøítomny u 46,3 % souboru, aèkoliv na rtg hrudníku nebyly patrné (ILO = 0/0). HRCT mùže detekovat èasný nález pleurálního ztluštìní (1–2 mm) a rozlišit pleurální nemoc od extrapulmonálního tuku mnohem citlivìji než rtg hrudníku. Ve studii finských autorù (19) je uvedeno, že HRCT vyšetøení ukázalo zejména nálezy typické pro plicní fibrózu a to septální linie a parenchymové pruhy, když rtg bylo 0/0 podle ILO klasifikace. Parenchymové zmìny viditelné jen na HRCT jsou klinicky dùležité a korelují s poklesem DLCO a TLC. Studie podporuje poznatek, že u azbestu exponovaných osob s rtg ILO klasifikací vìtší než 1/0 a funkèním postižením je tøeba zvážit HRCT vyšetøení hrudníku. Standardizace využívání HRCT v diagnostice plicních onemocnìní zpùsobených azbestem není dosud k dispozici a jednotlivé zemì postupují podle místních strategií. Aberle (7) uvedl strategii HRCT vyšetøení u nejasných nodulù (na základì screeningového nálezu pomocí vyšetøení LDCT – viz dále) založenou na jejich prùmìru: Noduly < 5 mm: HRCT za 3 a/nebo 6, 12 a 24 mìsícù. Rozhodnout se, zda provést biopsii nebo vyjmutí nodulù, které rostou (1 % malignity podle prevalenèních studií). Noduly 5–10 mm: HRCT za 3, 6, 12 a 24 mìsícù. Biopsie nebo vyjmutí nodulù, které rostou (25–30 % malignity). Noduly > 10 mm: biopsie všech tìchto nodulù (30–80 % malignity). Ve Francii nìkteøí doporuèují HRCT skenování v šestiletém intervalu u lidí starších 50 let, kteøí mìli vysokou expozici azbestu, nìkteøí jen u tìch exponovaných azbestu, kteøí mají rtg ILO > 1/0 nebo pleurální plaky a jiní doporuèují HRCT vyšetøení pokud je pøítomen jen bazální krepitus nebo jen funkèní postižení plic, a to dokonce i když je rtg nález normální (20). Cristaudo doporuèuje používání HRCT hrudníku, jen když je oèekáváno nádorové onemocnìní (11). Autoøi èlánku se domnívají, že je tøeba mít stále na pamìti, že pøi HRCT vyšetøení jsou pacienti vystaveni signifikantnímu ozáøení a cena vyšetøení je vysoká. Proto je tøeba zamìøit se na starší osoby (pøes 50 let) s významnou expozicí. Standardnì by se HRCT vyšetøení hrudníku u osob exponovaných azbestu nemìlo provádìt døíve než po uplynutí patnáctileté latence. Jestliže je latence kratší než 15 let, je detekce maligních i nemaligních onemocnìní nepravdìpodobná, protože pokud se tato onemocnìní vyvíjejí, jsou v bezpøíznakovém období, kdy je ještì není možno prokázat. Podezøení na benigní onemocnìní z azbestu pøi vyšetøení rtg hrudníku ve spojení s

59

Pøehledný èlánek ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 2  2009

60

autoøi ukázali, že sledování pomocí rtg vyžaduje sice mnohem menší výdaje, avšak diagnostická citlivost je nízká (12). Consensus z r. 2000 uvádí, že rozhodnutí ohlednì užití LDCT v klinickém hodnocení, pokraèujícím monitoringu a eventuálním ustanovení vyšetøovacích programù u vysoce azbestu exponovaných osob se musí øídit známými rizikovými faktory a rizikovými známkami karcinomu plic: • kumulativní expozicí azbestu, • latencí (když je latence delší než 10 let, pak signifikantnì roste riziko karcinomu plic), • kumulativní expozicí tabáku (riziko se snižuje po pøerušení kouøení), • vìkem, • pøítomností abnormálního radiologického nálezu nebo postižením plicních funkcí, • expozicí jiným plicním karcinogenùm jako radon, SiO2, polycyklické aromatické uhlovodíky. Je doporuèeno vytvoøit skórovací systém pro stanovení stupnì rizika BCA, podle kterého by se postupovalo pøi provádìní vyšetøování a klinické péèi (napø. kritéria jako: vìk pøes 50 let, kuøáctví pøes 20 krabièkorokù, pøes 25 vláknorokù azbestové expozice s náležitou latencí) (2). Úspìch screeningu pøi vyhledávání maligních a nemaligních chorob z azbestu závisí zejména na selekci osob, které vyšetøení podstupují (tj. osoby se signifikantní expozicí azbestu ) (17). BRD autoøi (Felten a kol.) vypracovali rizikové modely, na jejichž základì by bylo možno definovat rizikové skupiny pro BCA a maligní mezoteliom podle let expozice a dávky azbestových vláken.Výpoètem lze identifikovat azbestu exponované osoby, které potøebují intenzivní péèi. Zatím autoøi nestanovili pøesné hranièní hodnoty, podle kterých by se vytypované osoby tøídily do rizikových skupin. V letech 1998–2002 probìhla studie, do které byly zaøazeny osoby s BCA a expozicí azbestu z 6 zemí centrální a východní Evropy a Velké Británie (UK). V UK bylo zjištìno vyšší riziko BCA (OR 1,85) (Odds Ratio) než u osob z Evropy (OR 0,64–1,02). Rozdíly mezi výskytem BCA mezi Evropou a UK se dají vysvìtlit tìmito skuteènostmi: • jiná vlákna (v UK více amfiboly, kanadský chryzotil s tremolitem), • nadhodnocování diagnózy v UK, podhodnocení ve støední a východní Evropì, • jiný charakter práce s azbestem – UK loïaøství, izolatéøi velké expozice, v Evropì nižší expozice (9).

Vyšetøování plicních funkcí Pøi podezøení na nemoc zpùsobenou azbestem je nutné provést podrobné vyšetøení plicních funkcí vèetnì zjištìní všech plicních objemù a difuzní kapacity plic pro CO. Aèkoliv snížená hodnota difuzní kapacity plic pro CO je èasto uvádìna jako senzitivní indikátor èasné azbestózy, je to relativnì nespecifický nález (1). Pøi hodnocení plicních funkcí je tøeba peèlivì rozlišit, jaký podíl na jejich poškození má azbest, chronická obstruktivní plicní nemoc a obezita. Jako u jiných intersticiálních plicních nemocí, také u azbestózy je klasickým nálezem restriktivní postižení. Èasto je pøítomna kombinovaná ventilaèní porucha, samostatná obstrukce je neobvyklým nálezem. Ve studii Staplese (23) korelovaly HRCT nálezy azbestózy s poklesem VC (vitální kapacity plic) a DLCO (difuzní kapacity plic). Autory èlánku byl prokázán významný vliv parenchymové fibrózy na plicní funkce, byś tato byla tak malého rozsahu, že ještì nebyla zachytitelná na konvenèním rtg hrudníku. Ovlivnila všechny sledované funkèní parametry (TLC, FVC, FEV1, FEF 25–75, FEF 75

a DLCO). Lebedová a kol. prokázali též významný vliv pleurální hyalinózy na pokles hodnot TLC, FVC a FEV1 v závislosti na jejím rozsahu (14).

Závìr U pracovníkù exponovaných azbestu v minulosti nebo v souèasnosti (napø. ve stavebnictví) zùstávají nejdùležitìjším nástrojem prevence preventivní prohlídky (PP) formou jednorázového vyšetøování (screening) a opakovaného vyšetøování (surveillance). Autoøi doporuèují volit 2–5leté intervaly pro pravidelné rtg snímkování hrudníku podle délky, míry expozice a latence. Pravidelné rtg vyšetøení hrudníku zahájit po uplynutí 15leté latence. Úspìch PP závisí zejména na selekci osob, které vyšetøení podstupují. Je tøeba se zamìøit na osoby se signifikantní expozicí azbestu a na starší osoby pøes 50 let. HRCT dokáže rozpoznat nejasné nálezy na prostém rtg snímku hrudníku. HRCT vyšetøení hrudníku u osob exponovaných azbestu není tøeba provádìt døíve než po uplynutí patnáctileté latence. Podezøení na benigní onemocnìní z azbestu vyjádøené pøi vyšetøení rtg hrudníku ve spojení s funkèním postižením (restriktivní ventilaèní porucha kombinovaná s poklesem difuzní kapacity plic pro CO, obstruktivní ventilaèní porucha) je žádoucí ovìøit HRCT vyšetøením hrudníku. Pøi sledování vývoje tìchto chorob doporuèujeme delší intervaly HRCT vyšetøení, tj. 3–6leté. Debata o screeningu založeném na zobrazovacích metodách je daleko od zavedení do bìžné praxe. Parenchymová fibróza ovlivòuje funkèní parametry – TLC, FVC, FEV1, FEF 25–75, FEF 75 a DLCO. Závažná pleurální hyalinóza má vliv na pokles hodnot TLC, FVC a FEV1 v závislosti na jejím rozsahu. Pøi podezøení na nemoc zpùsobenou azbestem je pøínosem provedení podrobného vyšetøení plicních funkcí vèetnì zjištìní všech plicních objemù a difuzní kapacity plic pro CO. Stále platí, že PP u osob exponovaných azbestu musí být co nejménì invazivní, mají minimálnì zatìžovat pacienta, mají být co nejlevnìjší a pøitom mají mít maximální výpovìdní hodnotu. LITERATURA 1. American Thoracic Society Documents: Diagnosis and Initial Management of Nonmalignant Diseases Related to Asbestos. Am J Respir Crit Care Med, 170, 2004, s. 691–715. 2. Consensus Report: International Expert Meeting on New Advances in the Radiology and Screening of Asbestos-related Diseases. Scand J Work Environ Health, 26(5), 2000, s. 449–454. 3. CT Screening for Lung Cancer: Diagnoses Resulting from the New York Early Lung Cancer Action Project. Radiology, 243(1), 2007, s. 239–49. 4. http:// www.radiologyinfo.org/content/safety/xray_safety. htm#measuring_dosage. 5. International Labour Office. International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Occupational Safety and Health Series No. 22. Geneva: 1980. 6. Resolution Concerning Asbestos. In: Ninety-fifth International Labour Conference, Geneva, 31 May – 16 June 2006. Report of the Committee on Safety and Health. Geneva, International Labour Conference (Provisional Record 20), Annex 20/69. 7. Aberle, D.R., Gamsu, G., Henschke, C.I.: A Consensus Statement of the Society of Thoracic Radiology (Screening for Lung Cancer

a bassa dose nei lavoratori esposti ad asbesto nella Regione Veneto. Radiol Med, 110, 2005, s. 317–324. 18. Montanaro, F., Bray, F., Gennaro, V.: Pleural Mesothelioma incidence in Europe: Evidence of some Deceleration in the Increasing Trends. Cancer Causes and Control, 14, 2003, s. 791–803. 19. Oksa, P., Suoranta, H., Koskinen, H.: High-resolution Computed Tomography in the Early Detection of Asbestosis. Int Arch Occup Environ Health, 65, 1994, s. 299–304. 20. Paris, CH., Benichou, J., Raffaelli, C.: Factors Associated with Early-stage pulmonary fibrosis as Determined by High-resolution Computed Tomography among Persons Occupationally Exposed to Asbestos. Scand J Work Environ Health, 30(3), 2004, s. 206–214. 21. Salomaa, E.R., Liippo, K., Taylor, P.: Prognosis of Patients with Lung Cancer Found in a Single Chest Radiograph Screening. Chest, 114, 1998, s. 1514–1518. 22. Sone, S., Takashima, S., Li, F.: Mass screening for lung cancer with mobile spiral computed tomography scanner. Lancet, 351(9111), 1998, 1242–1245. 23. Staples, C.A., Gamsu, G., Ray, C.S.: High Resolution Computed Tomography and Lung Function in Asbestos-exposed Workers with Normal Chest Radiographs. Am Rev Respir Dis, 139, 1989, s.1502–1508. 24. Votrubová, J.: Využití PET CT v diagnostice nádorù plic. Èasopis lékaøù èeských, 147 (3), 2008, s. 131–135

Pøehledný èlánek

with Helical Computed Tomography). Journal of Thoracic Imaging, 16, 2001, s. 65–68. 8. Algranti, E., Mendonça, E. M. C., DeCapitani, E., M.: Non-Malignant Asbestos-Related Diseases In Brazilian Asbestos-Cement Workers. Am J Ind Med, 40, 2001, s. 240–54. 9. Carel, R., Olsson, A.C., Zaridze, D.: Occupational Exposure to Asbestos and Man-made Vitreous Fibres and Risk of Lung Cancer: a Multicentre Case-control Study in Europe. Occup Environ Med, 64, 2007, s. 502–508. 10. Collins, L.G., Haines, CH., Perkel, R.: Karcinom plic (Diagnostika a léèba). Medicína po promoci, 8, 3, 5.-6.2007, s. 46–55. 11. Cristaudo, A., Foddis, R., Buselli, R.: Medical Surveillance of Workers Previously Exposed to Asbestos. Med Lav, 97, 3 , 2006, s. 475–481. 12. Fasola, G., Belvedere, O., Aita, M.: Low-Dose Computed Tomography Screening for Lung Cancer and Pleural Mesothelioma in an Asbestos Exposed Population: Baseline Results of a Prospective, Nonrandomized Feasibility Trial-An Alpe-Adria Thoracic Oncology Multidisciplinary Group Study (ATOM 002). The Oncologist, 12, No. 10, 2007, s. 1215–24. 13. Gilbert, F.J., Lemke, H. (Editorial): /Computer-aides diagnosis/. Brit J Radiol, 78, Spec.issue S2, 2005, s. S1–S19. 14. Lebedová, J., Dlouhá, B., Rychlá, L.: Lung Function Impairment in Relation to Asbestos-induced Pleural Lesions with Reference to the Extent of the Lesions and the Initial Parenchymal Fibrosis. Scand J Work Environ Health, 29(5), 2003, s. 388–395. 15. Levin, S.M., Kann, P.E., Lax, M.B.: Medical Examination for Asbestos-Related Disease. Am J Ind Med, 37, 2000, s. 6–22. 16. Levy, B.S. a kol.: Preventing Occupational Disease and Injury. 2. vyd. American Public Health Association, 2004, 590s. ISBN-10: 0875530435, ISBN-13: 978-0875530437. 17. Minniti, S., Valentini, M., Pozzi Mucelli, R.: TC spirale del torace

Pøedloženo k publikaci: 29. 7. 2008 MUDr. Lenka Rychlá Státní zdravotní ústav Šrobárova 48 100 42 Praha 10 e-mail: [email protected]

ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 2  2009

61