MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ PEDAGOGICKÁ FAKULTA
KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY
Využití metody EEG biofeedback při kompenzaci specifických poruch učení a soustředění u žáků Diplomová práce
BRNO 2015
Vedoucí práce:
Vypracovala:
PhDr. Mgr. Soňa Chaloupková, Ph.D.
Ing. Bc. Alena Hauptmanová
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jsem pouze prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Liberci dne 25. března 2015 Ing. Bc. Alena Hauptmanová
Poděkování: Ve své práci bych chtěla poděkovat PhDr. Mgr. Soně Chaloupkové, Ph.D. za odborné vedení práce a čas věnovaný konzultacím. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Daně Moravcové z SPC pro TP, Liberec za odborné konzultace týkající se specifických poruch učení. Dík patří rodičům, učitelům i dalším odborníkům, kteří poskytli informace, které jsou podkladem případových studií uvedených v diplomové práci.
Obsah Úvod .......................................................................................................................... 1 1
2
3
4
Specifické poruchy učení .......................................................................................... 3 1.1
Definice, diagnostika, etiologie specifických poruch učení ............................... 3
1.2
Dyslexie ............................................................................................................ 10
1.3
Osobnost jedince s SPU ................................................................................... 14
1.4
Možnosti nápravy SPU ..................................................................................... 15
Hyperkinetický syndrom s poruchou pozornosti (ADHD) ..................................... 17 2.1
Definice a diagnostika ADHD ......................................................................... 17
2.2
Etiologie ........................................................................................................... 20
2.3
Osobnost jedince s ADHD ............................................................................... 21
2.4
Terapie .............................................................................................................. 22
EEG Biofeedback .................................................................................................... 25 3.1
Historie metody ................................................................................................ 25
3.2
Popis metody .................................................................................................... 25
3.3
Využití metody ................................................................................................. 27
3.4
Mozková centra relevantní k SPU .................................................................... 30
Využití metody EEG biofeedback při kompenzaci specifických poruch učení a
soustředění u žáků. .......................................................................................................... 33 4.1
Cíle výzkumu a metodologie výzkumného šetření .......................................... 33
4.2
Charakteristika výzkumného šetření ................................................................ 34
4.3
Případové studie a analýza výsledků výzkumných šetření............................... 37
4.4
Závěry výzkumného šetření a doporučení pro speciálně pedagogickou praxi . 49
Závěr ....................................................................................................................... 56 Literatura ................................................................................................................. 58 Resumé .................................................................................................................... 62 Summary ................................................................................................................. 62 Přílohy ..................................................................................................................... 63
Úvod Název diplomové práce je: „Využití metody EEG biofeedback při kompenzaci specifických poruch učení a soustředění u žáků“. Specifické poruchy učení a poruchy soustředění u dětí zásadně ovlivňují jejich schopnost přijímat informace a spolupracovat na získávání znalostí a dovedností důležitých pro jejich budoucí život, resp. povolání. V médiích často čteme o narůstajícím počtu žáků s poruchami učení a soustředění. Z etopedického hlediska je zde nasnadě souvislost mezi poruchou soustředění, hyperaktivitou – vztahy mezi vrstevníky a vztahy k dospělým – vznikající poruchou chování, tj. vyčleněním z kolektivu vrstevníků, nekvalitními vztahy s dospělými, což zásadně ovlivňuje psychický vývoj dítěte. Vojtová (2009) uvádí, že žáci se specifickými vzdělávacími potřebami, kam spadají i žáci se specifickými poruchami učení jsou neustále v riziku vyčlenění z kolektivu mimo jiné i proto, že jsou obtížněji vzdělavatelní v běžné třídě. V životě takto postiženého dítěte vzniká hned v počátku zásadní bariéra, která s ním přechází do dospělosti a pokud není vhodně kompenzovaná, má neblahé důsledky i pro kvalitu života dospělého jedince. Diplomová práce je zaměřena na metodu EEG biofeedback, která může pomoci aktivizovat mozková centra, která jsou potřebná pro učení a paměť, dále podpořit mezihemisférovou spolupráci a vyrovnat schodek v dozrávání mozkových hemisfér. Práce je rozčleněna na dva zásadní oddíly: teoretická východiska a praktický výzkum. V oddíle teoretických východisek jsou v několika kapitolách shrnuty: definice, diagnostika, etiologie, mozková lokalizace poruch učení a soustředění, osobnost jedince s poruchou a možnosti nápravy. Oblast zájmu práce je soustředěn na nejběžnější specifickou poruchu učení (SPU), kterou je bezesporu dyslexie a na poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). V praxi jde pochopitelně ve většině případů o kombinaci několika poruch učení většinou dohromady s poruchou soustředění. Další kapitolou prvního oddělení je popis metody EEG biofeedback, historie a využití metody v praxi. V oddíle praktického výzkumu je shrnuta metodika práce zahrnující cíle výzkumu, popis zařízení a vymezení výzkumného vzorku. Dále popis postupu práce se žákem od sestavení rodinné, osobní i školní anamnézy až po následnou přípravu terapeutického plánu.
1
Diplomová práce ukazuje případové studie klientů, resp. žáků procházejících terapií EEG biofeedback. Děti, jež jsou ve výzkumném projektu zapojeny, jsou žáky běžných základních škol, v jednom případě je dívka vyučována doma. Do výzkumu jsou zařazeni dva chlapci, jeden žák 1. stupně základní školy a jeden žák 2. stupně základní školy a tři dívky, žákyně 1. stupně základní školy. Diplomová práce je založena na kvalitativním výzkumu. Formy získávání dat jsou např.: přímý polostrukturovaný rozhovor s dětmi, rodiči; analýza dostupných materiálů, kterými byly například záznamy pedagogicko-psychologické poradny; přímé pozorování; průběh terapie; apod. Veškeré informace týkající se identifikace dětí a irelevantní informace nejsou v diplomové práci uvedeny. Nedílnou součástí diplomové práce je analýza výsledků výzkumné činnosti a závěry vyplývající z výzkumu. Věřím, že metoda EEG biofeedback může být kvalitním doplňkem speciálněpedagogické praxe a může efektivně přispět ke zkvalitnění procesu učení a života jedinců se speciálními vzdělávacími potřebami, konkrétně žáků se specifickými poruchami učení a poruchami koncentrace s hyperaktivitou.
2
1 1.1
Specifické poruchy učení Definice, diagnostika, etiologie specifických poruch učení
Definice V mezinárodní klasifikaci nemocí jsou specifické poruchy učení zahrnuty do oddílu F81 – „Specifické vývojové poruchy školních dovedností“ s kategoriemi: F81.0 Specifická porucha čtení, F81.1 Specifická porucha psaní a výslovnosti, F81.2 Specifická porucha počítání, F81.3. Smíšená porucha školních dovedností, F81.8. Jiná vývojová porucha školních dovedností, F81.9 Vývojová porucha školních dovedností. Dalšími oddíly zahrnujícími dysfunkce je F82 – „Specifická vývojová porucha motorických funkcí“; F83 – „Smíšené specifické vývojové poruchy“. (ÚZIS, 2014, [online]) V úvodu je nutné si definovat pojem učení. Nakonečný (2003) popisuje učení jako změny v psychice, jež jsou vyvolávány několika činiteli: zráním nervových struktur, stárnutím, chorobami, přechodnými fyziologickými stavy a zkušeností. Změny vyvolané zkušeností označuje jako naučené, získané. Pojem učení tímto vyjadřuje vliv zkušenosti na změny psychiky, které mají adaptivní funkci. Změny pomáhají jedinci přizpůsobit se novým životním podmínkám, tj. změněné situaci. Přeneseně lze dovodit, že poruchy učení budou deficitní schopností získávat nové zkušenosti a adaptovat se na nové situace, životní podmínky apod. V běžných vzdělávacích podmínkách pak může jít například o nepružnost nervových struktur v reakci na předkládané informace. Lechta (2011) k tomu dodává, že se specifické poruchy učení (dále jen SPU) vyskytují u dětí a adolescentů, kteří se v běžných vzdělávacích podmínkách nedokáží učit na očekávané úrovni, pochopitelně vylučuje viditelné příčiny selhávání jedince. Bartoňová (2007) zmíněné autory rozšiřuje o úroveň vlivu SPU na celou osobnost člověka, která jej ovlivňuje i v dospělosti. Postihuje oblast výkonosti a silně ovlivňuje prostředí, ve kterém žije, včetně oblasti mezilidských vztahů. Většina autorů se shoduje na vyšším výskytu SPU u chlapců, na což upozorňuje i Zelinková (2008). Vývoj levé hemisféry, jež je zodpovědná, kromě jiného za vývoj řeči, je v prenatálním období ovlivněn nadměrnou hladinou mužského hormonu (testosteronu). Což by mohlo vést k vysvětlení statistik, že výskyt SPU u chlapců je cca až 3krát vyšší. Obecně se čeští i zahraniční autoři shodují na výskytu SPU v populaci do 5%. Nevšímalová (2002) ve své publikaci dokonce uvádí až 15% diagnostikovaných dětí školního věku. Rourke (2005) uvádí, že SPU jsou specifickým typem neuropsychologické aktivity. Poruchy se odráží ve 3
vzdělávacím procesu a při sociálním učení. SPU mohou ovlivňovat psychosociální interakce v návaznosti na historický a sociokulturní kontext. Specifické poruchy učení autoři rozdělují podle narušené oblasti školních dovedností. Velmi často se u dětí vyskytují kombinace SPU, někdy je doprovází i porucha pozornosti, deprese, poruchy chování či úzkostné stavy. Dělení SPU podle Bartoňové (2007) Dyslexie je porucha čtení, projevující se neschopností naučit se číst běžnými výukovými metodami. Potíže jsou v práci se slovy, zpracováním psané řeči = čtením, vyjadřováním psanou řečí = psaním. Obtíže dále bývají v porozumění textu. Dysgrafie je porucha grafického projevu. Celková úprava písemného projevu bývá nestandardní až nečitelná. Osvojování si jednotlivých písmen, napodobení tvaru, spojení hlásky s písmenem a řazení písmen bývá problematické. Jedinci zpravidla píší pomalu a namáhavě, obsah napsaného nekoresponduje se skutečnými schopnostmi. Dysortografie je porucha pravopisu, vynechávek, záměn tvarově podobných písmen, porucha aplikace gramatického učiva. Jedinec zpravidla potřebuje více času na psaní. Dyskalkulie je porucha matematických schopností, základních početních výkonů. Šlapal (2007) k tomu dodává, že dyskalkulie je méně častá, protože obtíže v matematice mohou být manifestací dyslexie. Dyskalkulii můžeme dále dělit na: praktognostickou, verbální, lexickou, grafickou, operační a ideognostickou. Bartoňová (2007) dále uvádí další tři dysfunkce, které jsou českým specifikem. Jsou jimi dysmúzie (porucha v oblasti hudební), dyspinxie (porucha výtvarného projevu), dyspraxie (porucha motoriky). Rourke (2005) ve své studii navrhuje následující dva typy rozdělení SPU: NLD subtyp - Nonverbal Learning Disability. Subtyp NLD se manifestuje kolem čtvrtého roku středním deficitem psychosociálních funkcí. Charakterizuje jej hyperaktivita a silná nepozornost. Ve školních dovednostech je poměrně dobře rozvinutá schopnost čtení a počítání. V sociální oblasti převažuje zaměření na verbální složku v sociální situaci. Patologické projevy se mohou objevovat velmi často v období
4
puberty úzkostností, depresemi, netypickým
chováním, poruchami sociálních
dovedností. BDDP suptyp – Basic Phonological Processing Disability. Subtyp BDDP se naopak od předchozího zmíněného subtypu projevuje výraznými obtížemi při získávání školních dovedností. Čtení a počítání je velmi málo rozvinuté. Učení se jeví velmi těžké. V sociálních interakcích pak převažuje zaměření na neverbální informační složku sociální situace.
Diagnostika Nejrůznější diagnostické pohledy shrnul ve své publikaci Jošt (2011). Mezinárodní akademie pro výzkum poruch učení (IARLD) navrhla seznam kritérií popisujících zcela podrobně jedince s SPU. Kritéria jsou sdružena do 4 markerů, které slouží k výzkumu, z něj odvozené diagnostiky a nápravy SPU v mezinárodním měřítku. 1/ Deskriptivní markery shromažďují informace o pohlaví subjektu, chronologickém věku, prospěchové - vzdělanostní úrovni, lokalitě, etnické příslušnosti, typu školy, socioekonomickém statusu, jazykové příslušnosti, školní anamnézu a osobní anamnézu. 2/ Substantivní markery směřují k vlastní diagnostice a definici konkrétní SPU. Sledují úroveň rozumových schopností. Jsou testovány pomocí IQ-testů. Úroveň čtení je zjišťována pomocí standardizovaných testů. Popis rychlosti, počtu chyb, kvality, porozumění textu a čtenářské návyky. Úroveň matematických schopností je zjišťována pomocí standardizovaných testů, pojem tzv. matematického věku je porovnáván s věkem chronologickým = matematický kvocient (MQ). Sociální a emocionální přizpůsobivost je schopnost zakládat a udržovat uspokojivé interpersonální vztahy, vyjadřovat emoce, prožívat emoce přiměřeně situaci. Je sledována sebekontrola, sebedůvěra, přiměřené sebepojetí, agresivní reakce, úniky, zvýšená dráždivost, plačtivost či nepřiměřené citové reakce. 3/ Topické markery sledují úroveň aktivity, pozornost, sluchové a zrakové vnímání, motoriku, orální jazyk a paměť. 4/ Doplňkové markery zajišťují informace popisující okolnosti vzniku studie.
5
Koukolík (2012) uvádí symptomy, které jsou patrné u předškolních dětí. Dítě s SPU nedokáže doplnit slovo, kde je vynechána první/poslední hláska. Řady čísel, písmen, barev, apod. vyjmenovává pomaleji než běžný vrstevník. Obtížně vybavují slyšené náhodné číslice, slova, písmena, mají poruchy v pracovní paměti. Charakteristický je opožděný psychomotorický vývoj - opoždění/vynechání lezení, chůze. Mohou mít obtíže s jízdou na kole, pletou si dny v týdnu, pravolevá orientace je také porušena, mentální rotace - čtení v mapě, poruchy očních pohybů, poškození pozornosti, periferní vidění, porucha slyšení = syndrom koktejlové party = postižení nerozlišují zvuky slyšené řeči, splývají jim podobně, jako splývá řeč mnoha lidí současně mluvících. Chaubet et al. (2014) ve své studii testují diagnostickou metodu GIN (Gaps-in-noise). Metodu, která je založena na sluchové diferenciaci, kdy je subjektu pouštěn do ucha (pravého a levého ucha zvlášť) zvuk obsahující 60 různě dlouhých mezer o délce od 2 do 20 milisekund. Práci založily na předpokladu, že pro čtení je zásadní rozvoj sluchové percepce. Do experimentu zapojily 26 dětí ve věku 10 - 15 let, 11 dětí mělo diagnostikovánu dyslexii, 15 dětí dyslexii a dysgrafii, kontrolní skupinu tvořilo 30 dětí bez diagnózy. Ze studie vyplývá, že děti z kontrolní skupiny měly více správných odpovědí než děti s diagnózami. Ovšem nebyl žádný rozdíl mezi dětmi s diagnózou dyslexie a dyslexie s dysgrafií. Studie doporučuje GIN jako diagnostickou metodu pro poruchy učení. Pro Diagnostiku specifických poruch učení je vytvořena řada standardizovaných testů. V poradenských zařízeních se postupuje při diagnostice SPU následujícím způsobem: •
rozhovor s rodičem
•
rozhovor s učitelem
•
rozhovor s dítětem
•
analýza školních výkonů
•
speciální testy a zkoušky
•
vyšetření rychlosti čtení o chyby při čtení a jejich analýza - záměna písmen, dlouhé hláskování, přehazování písmen ve slově, čtení zprava doleva, komolení slov, o porozumění čtenému textu - ví co čte?
6
4 subtesty: 1/ identifikace slov - předkládána řada slov a žáci musí přečíst a správně vyslovit každé slovo do pěti vteřin 2/ slovní atak - nesmyslná slova a slabiky, které dítě čte nahlas 3/ porozumění slovům - antonyma, synonyma, analogie 4/ porozumění části textu - čte potichu a doplňuje chybějící slova •
chování dítěte při čtení - uvolněnost x tenze, dýchání, posez, ukazování prstem, jaké má návyky při čtení
•
hodnocení písemného projevu
•
gramatické chyby
•
chyby ve skloňování
•
začátek věty, znaménko na konci věty
•
komolení slov
•
nerozlišuje měkké/tvrdé slabiky
•
psaní číslic - zrcadlově, záměna číslic
•
sluchová analýza a syntéza řeči o rozklad slov na hlásky - skládání hlásek do slov o rozlišování měkkých a tvrdých slabik o rozlišování délky samohlásek
•
zraková percepce tvarů o normované testy- Edfeldtova reverzní zkouška, Vývojový test zrakového vnímání M. Frostigové
•
Lateralita o funkční vyjádření koordinace obou orgánů v závislosti na koordinaci mozkových hemisfér o pro SPU nás zajímá: oko x ruka o kvocient dextrolaterality (DQ - pravorukosti) - jak často dítě použilo pravou ruku při provádění úkolů. (80 a více (do 100) vyhraněná dextrolateralita (pravorukost); 65 - 75 méně vyhraněná dextrolateralita;
7
40 - 60 ambidextrie (nevyhraněná lateralita); 25 - 40 méně vyhraněná sinistrolateralita; 20 a méně - sinistrolateralita (levorukost).) •
Vnímání prostorové orientace o Žlabův test Orientace vpravo-vlevo, Soubor specifických zkoušek o vyšetření představy prostorové orientace
•
Reyovy komplexní figury
•
vnímání časové posloupnosti
•
vizuální oblast - doplnit řadu čísel
•
auditivní oblast - opakování slabik
•
paměť
•
Wechslerův subtest - Opakování čísel
•
DISMAS – Diagnostika struktury matematických schopností
Etiologie Matějček (1995, s. 74) k otázce etiologie píše že: "poruchy v základním vzorci vloh jsou působeny spíše časným poškozením mozku, že mají za následek těžší obtíže a že jejich náprava je svízelnější, neboť je nutno hledat náhradní cestu za funkce chybějící a nevyvinuté. Naproti tomu poruchy ve vývojové dynamice jednotlivých složek tohoto vzorce jsou spíše původu genetického, nevedou k tak těžkým poruchám a jejich náprava je snazší." Šlapal (2007) k otázce vzniku SPU píše, že z 40% se jedná o dědičné poruchy a ve vysoké koncentraci se SPU objevují společně s vývojovou dysfázií. Pokorná (2001) uvádí čtyři oblasti vzniku SPU. -
Dědičnost – je zde zvýšené riziko rozvoje těchto poruch s odchylkami funkce CNS. Zatím není zřejmé, co se vlastně geneticky předává a není prokázané, které procesy při výuce čtení, psaní a počítání toto riziko ovlivňují, ale mohou být přenášeny všechny druhy dysfunkcí. Mohou být přenášeny i některé netypické vlastnosti funkce CNS, přesto, že změněná funkce mozku nemusí být sama poškozením, ale může se jevit, jako školní handicap.
-
Lehká mozková postižení jsou definována odchylnou organizací mozkových aktivit. Může se zde projevit netypická dominance hemisfér. Ne všechny děti, které prošly některou z obtíží v úvodu života, musí nutně postihnout porucha 8
učení. Příčiny lehkého mozkového postižení je možné nalézt v období prenatálním (infekční nemoc, inkompatibilní Rh-faktor, krvácení v těhotenství, nepříznivé okolnosti způsobující předčasný porod, předporodní meningitida matky, endokrinní obtíže, závislost na lécích, alkoholismus, nedostatečná látková výměna); perinatálním (přímá poranění při porodu (použití kleští ...), intoxikace novorozeneckou žloutenkou, podání léků proti bolesti při porodu matce, nedostatečné prokysličení, vdechnutí plodové vody, komplikace s pupeční šňůrou); postnatálním (střevní obtíže, nedostatky příjmu potravy, infekční onemocnění spojené s horečkou, meningitida, encefalitida, záchvaty (např. epilepsie)). -
Rodina může ovlivnit jedince s SPU svým emocionálním klimatem, postojem k výkonům, očekáváním rodičů, způsobem postoje k nezdarům, přejímáním sebehodnocení od svého okolí.
-
Škola může podpořit rozvoj SPU nevhodným přístupem učitele - méně jedince s SPU vyvolávají = méně příležitostí k nácviku, apod.
Zelinková (2008) uvádí poněkud odlišný pohled na vznik SPU, ačkoliv se většina autorů shoduje na vysoké míře dědičnosti poruch učení. 1/ Dědičnost - 30% genů ovlivňuje vývoj mozku a mozkovou aktivitu přímo. Rizikové páry chromozomů jsou 1,2,3,6,7,18,15 a samozřejmě zde hraje velkou roli vliv prostředí. 2/ Neuropsychický vývoj - čím zdatnější čtenář, tím více se u něho aktivuje zadní část mozku v levé hemisféře (oblast mezi týlním a spánkovým lalokem, tj. okcipito-temporálním). Jedním pohledem je ve zlomku vteřiny identifikováno známé slovo a spojeno s obsahem. U dyslektika jsou procesy jiné - pracuje především pravá hemisféra a částečně oblast Broccova centra, která se podílí na čtení nahlas. Čtenář jakoby se snažil kompenzovat vývojové poškození levé hemisféry hledáním náhradních cest. Velkou roli v neuropsychickém vývoji sehrává vývoj nervových buněk zodpovědných za přenos zrakového vjemu. Výzkumu zrakového vnímání se věnoval Stein (2001). Uvádí, že magnocelulární systém (velkobuněčný) je zodpovědný za tempo zrakového vnímání při čtení. U dyslektiků je patrný abnormální vývoj v oblasti corpus geniculatum laterale (jádro, kde dochází k přepojování zrakových podnětů do zrakové kůry, a jejž je součástí thalamu). Zde je snížená citlivost. Dyslektici vykazují nestabilní oční fixaci a nesprávné oční 9
pohyby. Chaotické oční pohyby a nedokonalá vizuální percepce způsobí, že se písmena "přeskupí". Dyslektici mají velmi často i potíže v oblasti sluchového vnímání. Je evidentní, že problematické čtení má příčinu v senzomotorické oblasti mozku. Špatná funkčnost magnocelulárních buněk je podmíněna geneticky abnormalitou na 6 chromozomu. Třetím důvodem vzniku SPU mohou být podle Zelinkové (2008) hormony, jak již bylo zmíněno v úvodu kapitoly. 4/ Biochemické změny – Zelinková uvádí, že 32% jedinců s poruchami učení má deficit v obsahu nenasycených mastných kyselin. Projevují se u nich obtíže ve čtení a soustředění. Po dlouhodobé aplikaci doplňků stravy obsahujících nenasycené mastné kyseliny se zlepšila koordinace očních pohybů při čtení i orientace na stránce, chování se zklidnilo. 5/ Chronický zánět středního ucha - při opakovaných zánětech středního ucha se zhoršuje kvalita zpracování akustického signálu - to ovlivňuje osvojování řeči, brání jejímu porozumění a zpomaluje se vývoj fonologických procesů - poruchy v procesu automatizace. Tím pádem se ukládají nekompletní a nepřesné informace, které nemohou být později využity při vybavování. Carrion-Castillo et al. (2013) ve své rešerši porovnává studie molekulárních biologů zkoumajících geny zodpovědné za dyslexii. Autorka vychází z faktu, že dyslexie je jednou z nejvíce dědičných poruch. Závěr práce není jednoznačný, nelze zatím s jistotou určit, který gen je zodpovědný za dyslexii. Bude třeba objevit a prostudovat další části lidského genomu a provést mnohé další studie. Ze studií vyplývá, že zodpovědný gen může být ten, který vytváří defektní mozkovou strukturu. Nevšímalová (2002) uvádí, že z etiologického hlediska jde zejména o genetickou predispozici. Velmi časté jsou prenatální obtíže zejména v 5. fetálním měsíci. U těchto dětí bývá pozorovatelná odchylka v neuronálních strukturách funkčními zobrazovacími metodami (MR - magnetická rezonance, PET - pozitronová emisní tomografie).
1.2
Dyslexie
Matějček (1995) ve své knize vysvětluje, jak moc se míjí "nabídka" schopností poškozeného mozku dyslektického dítěte s "poptávkou" školního předmětu čtení. A porovnává dítě bez potíží, dítě s opožděným vývojem a dítě dyslektické. Dítě bez potíží má podle Matějčka normálně rozvinuté schopnosti, které jsou schopny vyplnit poptávku 10
školního předmětu. U dítěte s opožděným vývojem, jsou schopnosti vyvinuty nedokonale, opožděně, a proto se nemohou setkat s poptávkou školního předmětu. Nicméně po dodání adekvátních podnětů a zácviku lze poptávku vyplnit. U dítěte s vývojovou dyslexií jsou schopnosti uspořádány nějak zvláštně a nestejnoměrně, takže poptávku schopností školního předmětu nelze naplnit a dochází k neúspěchu ve čtení a psaní. Typologie podle Matějčka (Jošt, 2011) •
Typ A - převládají poruchy v základní organizaci smyslových dat. o podtyp A1 - obtíže ve sluchové analýze a diferenciaci, chybuje v diktátech, těžce komolí skupiny souhlásek, vynechává hlásky, někdy tento podtyp je označován jako dysortografie - s výraznou převahou obtíží v pravopise o podtyp A2 - obtíže ve zrakové analýze a diferenciaci, zaměňuje podobná písmena, převrací pořadí písmen, čtení je pomalé a nejisté
•
Typ B - v anamnéze lehká mozková dysfunkce, patrné jsou i změny aktivity (hyper, hypo), oslabená pozornost, nesoustředěnost, ulpívavost, impulzivita
•
Typ C - poruchy v integračních mechanismech, čtení je nápadně pomalé a primitivní, psaní pomalé a méně jisté o podtyp C1 - čtení bez porozumění, není schopen se samostatně písemně vyjádřit, chyby více fonologické o podtyp C2 - obtíže v syntetizaci, čtení zůstává na úrovni primitivního hláskování či slabikování
•
Typ D - poruchy v reaktivitě - nadměrná impulzivita, ulpívavost
Typologie podle Bakkera (Jošt 2011): Percepční typ - P-typ - dobré funkce pravé hemisféry; dobře zpracovává vizuální a akustické znaky, ale neumí je naplnit významem; obtížně integruje části v celky; zvláště pomalé čtenářské tempo, ale je relativně přesné, bez podstatných chyb; porozumění čtenému textu je silně defektní. Lingvistický typ - L-typ - dobrá funkce levé hemisféry; dobře integruje části v celek; dobře sémantizuje - naplňuje významem; čtenářské tempo je velmi rychlé s vysokou 11
chybovostí (záměna tvarově podobných písmen, záměna pořadí, domýšlení slov, komolení, ...); umí částečně porozumět textu. Love (2009) ve své publikaci charakterizuje dítě s vývojovou dyslexií. Uvádí, že dítě má výrazné obtíže s přiřazováním zvuku a významu k psaným slovům; hlasité čtení je velmi obtížné; pletou si písmena a slova, která vypadají podobně; v hlasitém čtení mohou špatně vyslovovat, vynechávat, přidávat nebo přehazovat fonémy; porozumění čtenému textu je narušeno; obtíže mají i s grafickým ztvárněním písmen, píší písmena obráceně, vynechávají je nebo opakují; často se u nich objevuje levorukost či ambidextrie; mají mírně abnormální EEG; většinou je pozitivní rodinná anamnéza; autozomálně dominantní způsob dědičnosti této poruchy. Avšak podle Lova ložiskové léze v parietálním laloku nebyly nikdy potvrzeny - může jít o jistou nevyzrálost parietálního laloku. Pokud vývojové anomálie v mozku dyslektiků existují, jsou mikroskopické, a proto nezjistitelné. Často bývají přítomny percepční poruchy vytváření zrakových a sluchových asociací je obtížné. Pokorná (2001) velmi podrobně popisuje souvislosti mezi čtením a zrakovým vnímáním. Při čtení by měl být text ve vzdálenosti 30cm od obličeje, tj. vidíme cca 1cm2. Pokud jsme 5 metrů od objektu, vidíme cca 16cm2, což odpovídá zhruba velikosti celého obličeje. Proto, abychom mohli číst, pohybují se oči ve skocích, tzv. sakádách mezi nimiž uplyne určitá doba fixace. Nejprve si oči zaměří text a při čtení přeskakují ze slova na slovo, přičemž se čas od času musí vrátit. Jaśkowski (2005) ve svém přehledu dodává, že sakády jsou lokalizovány v interparietálním sulcu a další specifické oční pohyby pro čtení se odráží na hranici mezi temporálním a parietálním lalokem. Pokorná (2001) definuje tři základní funkce očních pohybů: - oční pohyby stále vybuzují nová místa na sítnici - mají za úkol rozšířit zorné pole - stálá pohotovost vůči jakémukoliv novému vizuálnímu podnětu
12
Autorka porovnává oční pohyby dobrého čtenáře a čtenáře začátečníka. Dobrý čtenář: •
průměrná doba fixace dobrého čtenáře je 250 milisekund (interval 100 - 500ms)
•
vzdálenost jedné sakády je cca 7 písmen při pohybu vlevo a 14-15 písmen při pohybu vpravo
•
regrese = opačná sakáda - kontrola nejasného textu nebo obtížného slova
•
vedle sakád se vyskytují mikrosakády - krátké, rychleji probíhající pohyby očí = pokusy o fixaci obrazu
Čtenář začátečník: •
kratší sakády – max. 3 písmena = tj. na jedno slovo 2-3 fixace
•
průměrná délka fixace je 3x - 4x delší = 300 - 400ms
•
více regresí, cca o 50%
Čtenář, který nemá zautomatizován směr čtení ani písmena více využívá pravou hemisféru; kdežto zkušenější čtenář čte přední částí levé hemisféry a později, když už je čtení naprosto plynulé a zautomatizované, je přesunuto do parietálního laloku levé hemisféry uvádí Jošt (2011). Naopak u dyslektika, levá hemisféra není příliš aktivní, signál zůstává v začátečnické fázi, tj. vpravo a až později se u některých jedinců přesouvá vlevo dopředu, většinou už se nepřesune do parietální oblasti levé hemisféry, tím čtení dyslektika vypadá stále, jako začátečnické čtení. Jošt (2011) dále ve své knize mimo jiné zmiňuje diagnostickou metodu evokovaných potenciálů (EP). EP se jeví jako slibné prediktory čtení, které na rozdíl od jiných (verbální inteligence nebo řeči, lze registrovat již hned po narození). Novorozenecké evokované potenciály významně korelují s pozdějším čtením a pravděpodobně mají jistou prediktivní hodnotu = mohou ukázat na rizikové děti. Nicméně obtíže se nemusí projevit, pokud nedojde ke kombinaci více faktorů: jednak dispozice k obtížím a za druhé je zásadní spouštěcí faktor. Pokud do hry vstoupí výrazné kompenzační mechanizmy (podnětné prostředí, intelekt, apod.), nemusí se porucha rozvinout. V diagnostice dyslektiků si nelze nevšimnout, že krátkodobá paměť bývá prudce v kontrastu s pamětí dlouhodobou. Tímto tématem se podrobně zabývá autorka Abadzi (2008) a ve své studii zpracovává souvislost čtení a paměti. Podle ní čtení závisí na 13
dekódování písma a kapacitě krátkodobé paměti. Pro porozumění musí jedinec číst dostatečně rychle, aby se vešel do limitu pracovní paměti. Učit se číst, znamená vytvářet srozumitelná slova ze skupin písmen. Kontinuální skládání malých celků se jeví efektivněji než učení se celých slov. Je nutné nacvičit propojení písmene se zvukem. Krátkodobá, nebo-li pracovní, paměť může uchovat pouze cca 7 informací (4 obrázky) po dobu cca 12 sekund. Tuto krátkou dobu má jedinec na rozpoznání písmen, přečtení věty, pochopení a účinné rozhodnutí. V opačném případě zapomene, co bylo na začátku. Krátkodobá paměť je zásadní pro vyhodnocování situací a propojování znalostí. Dozrávání mozkové kůry odpovědné za krátkodobou paměť probíhá cca ve věku šesti let, graduje ve věku 20 let. Autorka dále shrnuje pět podmínek zásadních po úspěšné čtení: poznávání písmen v souvislosti s vizuální percepcí; funkční neuronální síť, která spojí hlásky s písmeny do skupin a definuje význam slov; dostatečná znalost jazykového vzorce pro separaci hlásek, slabik a slov; dostatečná krátkodobá paměť, aby zadržela zprávu tak dlouho, aby mohla být vyhodnocena; porozumění slovům, kontextu a schopnost sdělení interpretovat.
1.3
Osobnost jedince s SPU
Je zřejmé, že poruchy učení velmi zásadním způsobem zasahují do vývoje jedince, jeho náhledu na sebe sama, mezilidských vztahů a pochopitelně ovlivňují i život v dospělosti jedince s SPU. Zelinková (2008) se zabývá osobností jedince s SPU a shrnuje oblasti, jež jsou nejvíce patrny. Jedinec s SPU může mít negativní vztah k činnosti, v níž má potíže a ke škole. Neúspěch může být příčina pocitů méněcennosti. Starší žáci se mohou naučit číst poměrně rychle, ale k porozumění potřebují text opakovaně pročítat. SPU ovlivňují práci ve všech vyučovacích předmětech. Až 20% jedinců s SPU může trpět depresemi, 20% úzkostí a strachem ze selhání. Nedovedou intuitivně zvolit chování vhodné pro danou sociální situaci. Velmi často SPU provází další poruchy, nejčastěji různé formy narušené komunikační schopnosti. Často je opožděný vývoj řeči. Obtížně si vybavují jména, pojmy, apod. Nezřídka je SPU v kombinaci s hyperkinetickým syndromem s poruchou pozornosti (ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder) - reaguje bez přemýšlení, nevybaví si včas adekvátní sociální reakci. Je porušené vlastní vnímání osobnosti, sebehodnocení, navazování sociálních kontaktů. Často jsou pasivní 14
v komunikaci, mohou být až bezradní. Dávají přednost neverbální komunikaci. Může se objevit agrese. Vyhledávají komunikaci se známými osobami. Sociálně jsou spíše na okraji skupiny - mohou být neoblíbení a bývají terčem posměchu, což může vést k šikaně. Bartoňová (2007) k osobnosti jedince s SPU dodává, že mají omezený slovník, nerozumí řadě výrazů, obtížně se vyjadřují, chybí jim cit pro jazyk, obtížně chápou strukturu mateřského jazyka a jeho gramatická pravidla, vývoj řeči dětí je porušen z hlediska slovní zásoby i jejího užívání.
1.4
Možnosti nápravy SPU
V reedukaci SPU je třeba se zaměřit na celou osobnost jedince s SPU a celou šíři rozvoje jeho poznávacích funkcí. Do terapie by mělo být zahrnuto i nejbližší okolí jednice s SPU, které jej přímo ovlivňuje, včetně pedagoga. Bartoňová (2007, II) doporučuje pro efektivní reedukaci spolupráci více odborníků v součinnosti s rodinou a školou. Zásadní pro úspěšnou terapii je rovněž kvalitní diagnostika a přesné určení příčiny poruchy. Dále je nutné znát rozsah SPU. Pro úspěšné zvládnutí SPU je třeba si uvědomit, že terapie je dlouhodobá, náročná a může trvat i několik let. Je třeba neustále jedince s SPU vhodně motivovat, vzhledem k SPU jistě zažil osobní neúspěch a jeho sebehodnocení může být v důsledku toho velmi porušeno. Individuální péče je ideální formou osobního nastavení speciálněpedagogické péče. V péči je nutná pravidelnost, intenzita reedukace a důsledná spolupráce školy, rodiny a specializovaného pracoviště. Ve školním procesu jsou pak odborníky doporučena podpůrná opatření, která pomohou překlenout nejobtížnější období reedukace a pomohou jedinci s SPU přizpůsobit pracovní tempo i rozsah učební látky. Pokorná (2007) ve své publikaci podrobně popisuje metody rozvoje všech oblastí poznávacích funkcí, včetně praktických ukázek. V krátkosti je zde uveden jejich výčet: •
Sluchová diferenciace řeči – sluchová analýza a syntéza řeči, rozlišování měkkých a tvrdých slabik, sluchová diferenciace délky samohlásky
15
•
Zraková percepce tvarů – rozlišování figury a pozadí, rozlišování inverzních obrazců
•
Prostorová orientace
•
Nácvik sekvencí, posloupnosti
•
Koncentrace pozornosti
•
Paměť
•
Rozvoj obratnosti vyjadřování
•
Rozvoj slovní zásoby
•
Vyjmenovaná slova
Lechta (2011) ve své publikaci nastiňuje několik principů práce s dětmi s SPU. Stimulační a korigující přístup: 1/ trénink deficitních dílčích schopností = schopnosti důležité pro čtení a psaní = předem diagnostikovaný deficit 2/ nácvik strategií učení se = rozvoj metakognitivních a metalingvistických schopností (kupř. práce s textem), cílem je, aby dítě získalo vhled do učebního materiálu a ovládlo způsoby učení se - jak se učit (bez ohledu na obsah) Metakognitivní přístupy výuky: 1/ strategie kladení si otázek - žáci monitorují své vlastní porozumění textu - kladou si informační a shrnující otázky 2/ strategie sebemonitorování - učí se ptát sami sebe Principy učení Lechta (2011) doporučuje 1/ myšlení nahlas - modelování aktivních schopností, které se využívají při utváření významu čteného textu 2/ přímý a otevřený nácvik schopnosti myslet nahlas 3/ usměrňovaný nácvik 4/ supervizní nácvik - pod dohledem 5/ samostatné procvičování schopností a poskytování okamžité zpětné vazby.
16
2
Hyperkinetický syndrom s poruchou pozornosti (ADHD)
2.1 Definice a diagnostika ADHD V mezinárodní klasifikaci nemocí je hyperkinetický syndrom s poruchou pozornosti zařazen do oddílu „Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v dospívání.“, kapitola F90 „Hyperkinetické poruchy“. Skupina je charakterizována časným začátkem, obvykle do pátého roku života, nedostatečnou vytrvalostí v činnostech, vyžadujících poznávací schopnosti, a tendencí přebíhat od jedné činnosti ke druhé‚ aniž by byla jedna dokončena‚ spolu s dezorganizovanou‚ špatně regulovanou a nadměrnou aktivitou. Současně může být přítomna řada dalších abnormalit. Hyperkinetické děti jsou často neukázněné a impulzivní‚ náchylné k úrazům a dostávají se snadno do konfliktů s disciplínou pro bezmyšlenkovité porušování pravidel spíše‚ než by úmyslně vzdorovaly. Jejich vztah k dospělým je často sociálně dezinhibován pro nedostatek normální opatrnosti a odstupu. Mezi ostatními dětmi nejsou příliš populární a mohou se stát izolovanými. Poznávací schopnosti jsou běžně porušené a specifické opoždění v motorickém a jazykovém vývoji je disproporciálně časté. Sekundárními komplikacemi jsou disociální chování a nízké sebehodnocení. Mezinárodní klasifikace dále dělí ADHD na čtyři podkapitoly: F90.0 Porucha aktivity a pozornosti, F90.1 Hyperkinetická porucha chování,
F90.8 Jiné hyperkinetické poruchy,
F90.9
Hyperkinetická porucha - nespecifikovaná. (ÚZIS, 2014, [online]) Vágnerová (2012) definuje pozornost jako zaměřenost vědomí. Při poruše jde o neschopnost přiměřené koncentrace na určitý podnět po dostatečně dlouhou dobu. Zaměření pozornosti závisí na koordinovaném fungování mnoha oblastí mozku, například parietální a frontální asociační kůra, retikulární formace, a další. Může být postižena jak celková schopnost řídit a regulovat zaměření pozornosti, tak i její kapacita. Porucha pozornosti je jedním z typických příznaků různých organických postižení CNS. Podle množství zaměřené pozornosti rozděluje na 1/ hypoprosexii omezená koncentrace pozornosti a 2/ hyperprosexii - chorobně zvýšená, nepřiměřeně intenzivní zaměření pozornosti na určitou oblast. Nevšímalová (2002) zahrnuje poruchy pozornosti spojené s hyperaktivitou do kategorie vývojových poruch chování. Píše, že se jedná o nejčastější poruchu s prevalencí v předškolním či školním věku, 3 - 5% dětí. Porucha je častěji diagnostikována u chlapců a je zde předpoklad genetické predispozice. Bývá považována za součást projevů LMD 17
(lehké mozkové dysfunkce). Dále poruchu rozděluje na dvě skupiny: 1/ Porucha chování s převládající nepozorností a 2/ s převládající hyperaktivitou. Zvýšená aktivita bývá u některých dětí spojena s impulzivitou až agresivitou, u jiných naopak s úzkostnými stavy. U dětí s ADHD bývá zvýšené riziko úrazů a poruchy usínání. Porucha bývá v kombinaci s poruchami řeči, učení či jiným kognitivním deficitem. U těchto jedinců se mohou objevovat tiky a poruchy nálad. Časté jsou u takto postižených adolescentů sklony k zneužívání návykových látek. V dospělosti pak syndrom přetrvává u přibližně 2/3 jedinců s výrazným sklonem k závislostem a poruchám sociálního chování. Deficit pozornosti –
Paclt (2007) uvádí do vztahu k deficitu čilosti, vzrušivosti,
výběrovosti podnětů, soustředěné pozornosti, k těkavosti, k nedostatečnému rozsahu chápání atd. U dětí s ADHD chybí dostatečné volní úsilí pro setrvání u daného úkolu. Šlapal (2007) dodává, že potíže jsou nevýrazněji manifestovány, pokud se jedná o úkol, který dítě příliš nezaujme, je zdlouhavý nebo složitý. Dochází k mimointelektovému selhávání. 2/ Hyperaktivita – nadměrná nebo vývojově nepřiměřená motorická či hlasová aktivita. Běžné jsou choreatické či kroutivé pohyby končetinami či celým tělem. Pohyby nesouvisí s danou úlohou. V komunikaci často skáčou do řeči, odvádí pozornost, vydávají neartikulované zvuky (Paclt, 2007). Děti se odmalička nedokážou samy zabavit (Šlapal, 2007) 3/ Impulzivita – nedostatečnost útlumu chování, reagujícího na situační požadavky. Reagují velmi rychle, až zbrkle, nečekají na dokončení instrukce. Chyby či nedorozumění často vznikají nepřiměřenou reakcí či nepozorností. Selhávají i při vyhodnocování situací, což může mít za následek úraz či dokonce ohrozit život (Paclt, 2007). Často špatně rozumí vlastním pocitům, mají sklony k vztahovačnosti a nižšímu sebehodnocení (Šlapal, 2007). •
Často si neklidně pohrává s rukama, bezúčelně pohybuje nohama anebo se vrtí na židli. V době dospívání může omezit kladnou odpověď na tuto položku pouze na takové případy, kdy adolescent hovoří o tom, že prožívá subjektivní pocity vnitřního neklidu.
•
Má potíže s tím, aby vydržel/a klidně sedět i když je o to požádán/a. 18
•
Lehko ho/ji vyruší (případně odvedou od práce) vnější stimuly.
•
Ve hrách s pevně stanovenými pravidly či ve společenských (resp. skupinových) situacích mu/jí dělá potíže vyčkat, pokud na něj/ni nepřijde řada.
•
Často vyhrkne odpověď na otázku ještě před tím, než ji ten, kdo se ptá, vůbec stačil dovyslovit (což vede k častým chybám).
•
Dělá mu/jí potíže řídit se instrukcemi jiných osob (a není to kvůli opozičnickému, negativistickému chování ani kvůli nepochopení), například mu/jí dělává potíže dodělat nějakou práci.
•
Dělá mu/jí potíže soustředit se, ať už na úkoly, nebo při hrách.
•
Často „přebíhá“ od jedné nedokončené činnosti ke druhé.
•
Často je nadměrně povídavý/á, překotně hovoří.
•
Často přerušuje jiné anebo jim skáče do řeči, například se plete do her jiných dětí.
•
Často ztrácí věci, které jsou nezbytné pro školní práci či celkově pro různé důležité činnosti, ať už doma, nebo ve škole (např. hračky, tužky, knihy, domácí úkoly).
•
Často se zapojuje do fyzicky nebezpečných činností, aniž by bral/a v úvahu možné následky (přitom to nedělá kvůli tomu, že by vyhledával/a nebezpečí pro nebezpečí), například vbíhá do vozovky, aniž by se předem rozhlédl/a.
Tabulka 1: Kritéria podle hodnocení DSM-IV pro diagnózu ADHD – porucha musí trvat nejméně 6 měsíců, musí se objevovat nejméně 8 příznaků z 14 uvedených. (Paclt, 2007)
Porucha obvykle začíná před sedmým rokem života. Podle věku diagnostikovaného dítěte je předepsán počet příznaků pro určení diagnózy ADHD. Pro věk 3-5 let – 10 a více příznaků, 6-12 let – 8 a více příznaků, 13-18 let – 6 a více příznaků (Paclt, 2007). •
Mírný – jen málo symptomů, pokud vůbec nějaké z těch, které jsou potřebné ke stanovení diagnózy, se projevuje v nadměrné míře. Školní a společenská angažovanost dítěte trpí v tomto stupni choroby jen minimálně anebo vůbec ne.
•
Střední – symptomy či míra (společenské) funkční újmy kolísají mezi „mírnou“ a „vážnou“.
19
•
Vážný – ze symptomů potřebných ke stanovení této diagnózy se mnoho projevuje v nadměrné míře. Újma, ať už se týká činností doma, ve škole nebo přátelství s vrstevníky, je (téměř) všezachvacující.
Tabulka 2: Míra závažnosti poruchy ADHD. (Paclt, 2007)
Carterová et al. (2010) popisuje ADHD jako jednu z nejběžnějších poruch dětí školního věku, uvádí až 7% dětské populace. Příznaky se obvykle objevují již v raném dětství, nicméně se zhoršují s nástupem do školy. Autorka rozlišuje 3 druhy ADHD: 1/ převážně nesoustředěný typ – krátkodobé udržení pozornosti, špatné soustředění, potíže s vykonáváním pokynů, časté střídání činností 2/ převážně hyperaktivně-impulzivní typ – trpí choreatickými pohyby, projevuje nadměrnou aktivitu, koná bez rozmyslu, nadměrně mluví 3/ kombinovaný typ – příznaky obou předchozích typů v individuální kombinaci Thornton (2006) ve své práci shrnuje příspěvek neurologických diagnostických metod, které mohou zpřesnit diagnostiku poruch učení a syndromu ADHD, jež jsou zjistitelné při vyšetření mozku. Zobrazovací metody, které dokáží zjistit abnormality, jsou např. fMRI (funkční magnetická rezonance), PET (pozitronová emisní tomografie), DTI (difúzní magnetická rezonance), QEEG (kvantitativní elektroencefalografie). Ve svém článku zmiňuje lokace dysfunkce u dyslektiků přibližně v temporální a parietální oblasti vlevo (T3, T5, P3) a u jedinců s ADHD v oblasti centrální a frontální. (Rozmístění oblastí viz příloha č. 1 a 2)
2.2 Etiologie Paclt (2007) píše, že etiologie je v mnoha ohledech zatím neobjasněná. Ve své publikaci se zabývá stejnými oblastmi přenosu ADHD, kterými jsou například genetika, abnormality v mozkových strukturách a další, jako jeho kolegové. Nicméně zmiňuje kapitolu týkající se neurobehaviorální funkce související s neuronálními synapsemi. Neurotransmitery se koncentrují ve specifických oblastech mozku. Dopamin řídí soustředění pozornosti, přijímání (či nepřijímání) informací a činorodost. Noradrenalin reguluje vzrušení a zodpovídá za posilování např. paměťových spojů. Serotonin řídí 20
impulzy a puzení k činnosti. Změny synaptických hladin zmíněných látek zásadně ovlivňují pozornost, pocity, myšlení a činnost. Carterová et al. (2010) uvádí faktory vzniku ADHD: •
Genetická predispozice – poukazuje na poruchu několika genů
•
Vývojové nedostatky – prenatálně – vliv toxických látek (nikotin, alkohol, atd.), perinatálně – poranění plodu při porodu, postnatálně – poranění v dětství či potravinové alergie
•
Abnormální vývoj mozku – porucha hladiny dopaminu
•
Rodinné zázemí – ačkoliv poruchu nevyvolává přímo, může její symptomy zhoršit
Blahutková et al. (2007) uvádí šest možných faktorů, spouštějících ADHD: •
Dědičnost – až ¼ dětí s ADHD má zmíněnou poruchu v rodině, většinou je děděna po mužské linii.
•
Abnormality v mozkových strukturách, rovněž častěji pozorováno u chlapců.
•
Nezralost centrální nervové soustavy – mozkové struktury dětí s ADHD byly srovnatelné se strukturami mladších dětí bez ADHD
•
Vývojové nedostatky – obdobně jako Carterová (2010)
•
Otravy – olovo, apod., nejrizikovější skupina je zde uvedena mezi 12 – 36 měsíci
•
Postnatálně – následek traumatu, úrazu, nemoci, při kterých dojde k nedostatku kyslíku
2.3 Osobnost jedince s ADHD Jedinci s ADHD mívají potíže nejen se soustředěním ve školním vzdělávacím procesu, ale především v sociálních interakcích, kde se díky manifestaci impulzivity či hyperaktivity dostávají do konfliktu se svým okolím. Blahutková et al. (2007) charakterizuje osobnostní problémy dětí s ADHD následovně. V důsledku svého společensky problematického chování mají potíže s negativní reakcí okolí. Jsou často odmítány skupinou vrstevníků, ale i dospělých. Jsou nadměrně 21
kritizovány, což vede k utváření sebeobrazu, jako neúspěšného a nežádoucího jedince. V mnoha případech lze hovořit o citové deprivaci. Ve školním prostředí jsou často nepřizpůsobivé, porucha pozornosti vede ke školním neúspěchům. Love (2009) popisuje, že často mohou ADHD doprovázet i poruchy učení, narušená komunikační schopnost, motorická neobratnost, celková nezralost, poruchy sluchové percepce a další. Což vede k negativnímu přístupu ze strany dospělých i vrstevnické skupiny. Nezřídka syndrom ADHD doprovázejí i další psychické potíže. Odborníci se shodují, že děti s ADHD mají ve vyšším věku sklon k závislostem a zneužívání psychotropních a návykových látek. Paclt (2007) upozorňuje na poruchy spánku a poruchy příjmu potravy v souvislosti s dětmi s ADHD. Až 56% dětí s ADHD má problémy s usínáním, až 39% se během noci probouzí, až 55% dětí uvádí, že jsou po probuzení nevyspalé. Ve srovnání se zdravými dětmi je to téměř vždy dvojnásobný počet dětí s problémy se spánkem. Šlapal (2007) uvádí, že u dětí s ADHD vlivem rychlých a neadekvátních reakcí dochází k problémům v sebekontrole a sebeovládání, což vede ve škole k častým disciplinárním řízením. Časté je u starších dětí lhaní a záškoláctví, čímž dochází k rozvoji delikvence a poruch chování. Velmi často se u dětí s ADHD objevují neurotické projevy, úzkostné projevy, deprese nebo i autismus.
2.4 Terapie Při práci s dětmi s ADHD je třeba se zaměřit na celou osobnost jedince, práci s rodinou a nejbližším okolím dítěte. Blahutková et al. (2007) popisuje behaviorální terapii jako úspěšnou pro léčbu ADHD. Terapie je založena na principu učení k získávání žádoucích reakcí. V první fázi dochází k analýze předcházející negativní události, popis nevhodného chování, a chování následné, a to jak chování dítěte, tak chování všech zúčastněných. Na základě popisu dochází k „úpravě“ chování a změnám zásadních momentů situace. Další metodou je „Pozitivní posilování“, které spočívá v důsledném dodržování několika bodů: 22
•
Rodiče popíší co nejpodrobněji chování, které od dítěte očekávají, vysvětlí některé složitější termíny a ujistí se, že dítě vše pochopilo.
•
Vysvětlí dítěti důsledky každého žádoucího chování – odměna musí být motivující.
•
Rodiče musí vždy dodržet svůj slib.
•
Nebudou reagovat (do rozumné míry) na nežádoucí chování dítěte.
•
Pomohou dítěti dosáhnout správnému chování plánování situací, které prožije – nevystavovat jej zbytečně situacím, které by vedly k neúspěchu.
Monastra et al. (2002) se svými kolegy provedli rozsáhlou studii s dětmi s ADHD ve věku 6 - 19 let. V projektu bylo zařazeno 100 dětí. Všechny děti byly medikovány methylphenidaty (pozn. autora: v České republice pod obchodním názvem Ritalin). Polovina dětí podstoupila terapii EEG Biofeedback. Pozorování trvala jeden rok. Děti v terapii EEG Biofeedback podstoupili průměrně 43 tréninků. Po roce byla léčba ukončena. Skupině dětí, které byly pouze medikovány, se po vysazení léků velmi rychle vrátil syndrom ADHD. Děti, které kromě medikace prošly terapií EEG Biofeedback vykazovaly nárůst koncentrace, snížené hyperaktivní chování, což potvrzovali nejen rodiče, ale i učitelé. Tento stav setrvával i po vysazení léků a skončení terapie. Sokhadze (2012) ve své studii popisuje terapii 12 chlapců, u nichž byl diagnostikován syndrom ADHD. Chlapci byli ve věku od 11 - 18 let. Z toho 6 chlapců bylo medikováno. Sokhadze sestavil terapeutický plán na prefrontálním laloku s referencí vlevo. V průběhu tréninku pouštěli chlapcům 25 minutový přírodovědný dokument podle vlastního výběru. Chlapci trénovali jedenkrát týdně. Ve své studii uvádí, že už po 12 tréninkách došlo k měřitelnému zlepšení soustředění a celkové sebekontrole. Šest chlapců pak pokračovalo v terapii až do 18 tréninků. V závěru Sokhadze neskrývá své překvapení na rychlostí efektivity terapie. Uvádí, že většinou je doporučováno více jak 18 tréninků pro prokazatelné změny v terapii ADHD. Friel (2007) ověřoval účinnost terapie EEG Biofeedback na děti s ADHD. Ve své studii mimo jiné poukazuje na vysokou míru medikace školních dětí mehtylfenidaty, které mají neblahé vedlejší účinky. Uvádí, že cca 10% desetiletých chlapců v USA je medikováno kvůli diagnostikovanému syndromu ADHD. Prostřednictvím EEG sumarizoval odchylky u dětí s ADHD v oblasti frontální, centrální a temporální. V terapii se zaměřil na pravou i levou hemisféru centrálně a temporálně. Děti podstoupili 23
minimálně 20 půlhodinových tréninků v rozmezí 6 - 12 týdnů. Úspěchy se dostavili už během prvních týdnů terapie. U dětí se projevila snížená dráždivost, náladovost a hyperaktivita. Friel doporučil terapii kombinovat s medikací a následným vypuštěním léků. Dále doporučuje dodržovat režimové a stravovací návyky včetně doplňků stravy. Za podstatný doplněk považuje omega 3 - mastné kyseliny, které stabilizují membrány neuronů a tím posilují funkčnost nervového systému. U svých pacientů zaznamenal rovněž 75 - 85% zlepšení kognitivních funkcí.
24
3
EEG Biofeedback
3.1 Historie metody Tyl (2012) ve své publikaci píše, že klinická psychofyziologie využívá princip biologické zpětné vazby již cca 100 let. První aplikace biofeedbacku v Evropě byly již v roce 1904, v USA pak 1935 a první aplikace EEG Biofeedback v roce 1958. Metody biologické zpětné vazby vychází z oboru aplikované psychofyziologie a opírá se o tisíce výzkumů prováděných zejména ve 40-50 letech v USA. Faber (2013) shrnuje zásadní jména odborníků zabývajících se EEG. Píše, že prvními objeviteli elektrické aktivity mozku byl Richard Caton a Vasil Jakovlevič Danilevskij. První pokusy se prováděly na zvířatech, kterými byly králíci a opice. První fyziolog, který zaznamenal elektrickou aktivitu na neporušené pokožce člověka, byl Hans Berger. Základní aktivitu stanovil na 8 – 11 Hz (dnes 8 - 13Hz) a pojmenoval ji alfa rytmus. Po otevření očí nastala desynchronizace a objevila se rychlejší aktivita přibližně kolem 20 Hz, kterou nazval beta aktivita (interval stanovený Bergerem byl 10 – 50 Hz pro beta aktivitu, dnes 14 – 30 Hz). Dále popsal pomalé vlny, které se objevovaly při spánku a epileptické vlny. Berger první použil termín Elektrenkephalogram (EEG). První záznam EEG se podařilo Bergerovi natočit roku 1924. Na počátku 50. let se k zahraničním odborníkům připojili i čeští. Zakladatelem československé elektroencefalografie byl docent J. Šimek a profesor I. Lesný. První pracoviště v České republice bylo založeno v roce 1996. Byla to Klinickovýzkumná laboratoř EEG biofeedback 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Krátce poté byl založen tréninkový institut a první středisko pro veřejnost, EEG Biofeedback Centrum Praha (Tyl, 2012).
3.2 Popis metody Biofeedback je psychofyziologická neinvazivní metoda, která aktivuje psychické, neuropsychické a psychosomatické funkce centrální nervové soustavy. Systém neurální regulace představuje vlastní rozhraní duševní a tělesné sféry a je propojen se systémy endokrinním a imunitním. Podstata metody spočívá v principu autoregulace mozkové aktivity, autostimulaci a nácvik žádoucí neuroregulace (Tyl, 2012).
25
Faber (2010) podrobně popisuje pochody, jež probíhají v mozku při tréninku metodou EEG Biofeedback. Metoda je založena na začátku učení na náhodné přítomnosti žádaného EEG grafoelementu. Při kognitivní činnosti je žádoucí tzv. senzomotorický rytmus (SMR) o frekvenci 13 – 18 Hz. Přesný popis metody uvádí J. Faber (2010): sledovaný klient má elektrody na hlavě. Po zesílení v EEG a po spektrální analýze v PC (personal computer) vidí terapeut i cvičící EEG spektrum na obrazovce. Především však klient sleduje televizní hru, kterou neovládá pomocí „joysticku“, ale svou vůlí a svým EEG spektrem. Pohyb auta na obrazovce může způsobit jen zvolený cílový rytmus, kupříkladu SMR. Přítomnost SMR je příčinou pohybu auta a to je právě úspěch ve hře, který je odměnou cvičícímu klientovi. Odměna je projevem úspěchu a úspěch přináší radost. Na začátku tréninku není cvičící klient schopen úmyslně vyvolat SMR, ale podvědomě se mu to pozvolna daří. Odměna však nesmí přijít okamžitě ani příliš pozdě. J. Faber (2010) uvádí, že ideální latence je asi 300 ms. Dnes je mikroelektronika schopna sejmout z hlavy mikrovoltové elektropotenciály, zesílit je, provést spektrální analýzu a převést situaci ve spektru na manipulaci s předměty ve hře na obrazovce. Množství SMR v EEG se již může zvětšovat. V obrazové příloze je umístěno schéma dokreslující popis funkce přístroje EEG biofeedback (SMR jsou ve schématu podtržené úseky v EEG křivce), viz příloha č. 3. Klem (1999) ve své práci shrnuje systém rozmístění elektrod na hlavě. Již v roce 1947 během prvního mezinárodního EEG kongresu v Londýně doktor Herbert H. Jasper představil potřebné sjednocení umístění elektrod na hlavě při měření EEG, které je využíváno i při terapii EEG Biofeedback. Toto rozmístění vychází z tvaru lebky rozděleného na segmenty v poměru 10% a 20% vzdáleností od sebe. Označení elektrod je vždy písmenem určujícím umístění a číslem. Pro pravou stranu se používají sudá čísla a pro levou stranu lichá čísla. Pro střední osu hlavy od nosu k týlnímu hrbolu je k písmenu přiřazeno písmeno „Z“. Podrobné umístění jednotlivých pozic je v příloze č. 2. Příloha č. 1 určuje roviny a názvy rovin, ve kterých jsou elektrody umisťovány. Spojnice nasion – inion určuje na hlavě mediální (sagitární) rovinu. Rovnoběžná rovina (po 20%) směrem k uchu je paramediální a další rovina (opět po 20%) je laterální. Spojnice kolmé na předešlé úsečky jsou pojmenovány směrem od čela jako roviny prefrontální (Fp), frontální (F), (frons = čelo), centrální (C), parietální (P) (temenní), okcipitální (O) (týlní). Podle toho jsou pojmenovány i elektrody (Faber, J., 2010). 26
Popis konkrétních pomůcek potřebných k měření EEG nalezneme v článku Ebnera et al. (1999). K získání informací z EEG je třeba správně kalibrovaných elektrod, jež snímají amplitudu převedenou do grafu v počítači. Elektrický signál produkovaný mozkem je v mikrovoltech. Elektrody jsou kovové. Jejich citlivost snímá i okolní ruchy, které jsou nazývány artefakty a jsou dobře patrné v grafu. Při snímání signálu z mozku je třeba, aby elektroda dobře přilnula k povrchu hlavy. Míra přilnavosti se nazývá impedance a je měřena v ohmech. Elektrody jsou dvojího typu: hlavové neboli kalíškové elektrody a ušní elektrody. Rozdíl je ve způsobu jejich aplikace. Kalíškové elektrody jsou lepeny speciálním gelem na místo určení, kdežto ušní elektrody jsou přichyceny pružinově k ušnímu lalůčku. Všechny elektrody mají funkci podle aktuální potřeby. Rozhodující je zapojení do přístroje EEG biofeedback. Třídění elektrod podle druhu zapojení: aktivní elektroda (označujeme A), referenční elektroda (označujeme R) a uzemnění (označujeme PG). Elektrický signál je snímám vždy mezi aktivní a referenční elektrodou. Spektrální analýza v PC vyhodnocuje množství jednotlivých vln z přijatého signálu. Friel (2007) uvádí shrnutí EEG Rhythm – vln využitých pro popis práce při měření EEG i terapii EEG Biofeedback: Název vlny
frekvence
popis
DELTA
1 – 4 Hz
pomalé vlny, převážně při spánku, u dětí, poúrazové stavy
THETA
4 – 7 Hz
běžně u dětí předškolního věku, při emočním vzrušení, bdělé snění, tvořivost, nepozornost
ALFA
8 – 12 Hz
základní rytmus zdravého bdělého mozku
SMR
12 – 15 Hz
základní pozornost při mentální práci
BETA
13 – 21 Hz
zaměřená
pozornost,
řešení
problémů,
plánování BETA 2
20 – 32 Hz
vnitřní napětí, tenze, úzkost, strach, obava
Tabulka 3: EEG vlny s frekvencemi, na kterých pracují a stručným popisem. Friel (2007)
3.3 Využití metody Tyl (2012) uvádí, že regulace centrální nervové soustavy neinvazivními, nácvikovými, seberegulačními a sebe-stimulačními mechanizmy je mimořádně efektivní pro 27
odstraňování a léčbu funkčních potíží, které jsou způsobeny funkčními abnormalitami mozkové aktivity. Příklady potíží, které mohou být odstraněny metodou EEG Biofeedback: porucha pozornosti a hyperaktivita, epilepsie, úzkostné poruchy, závislost na návykových látkách, traumatické poranění hlavy, deprese, bolesti hlavy, nespavost, migrény, chronický únavový syndrom, poruchy učení, autismus, mozková mrtvice, a mnohé další. Tyl uvádí víc než 40 typů poruch, které je možné řešit zmíněnou metodou. Lubar (1985) ve své studii zveřejnil výsledky práce Southeastern Biofeedback Institute, kde pracoval s žáky s ADHD a poruchami učení. Mimo jiné zjistil, že u zdravého dítěte se při čtení blokuje alfa vlna; dítěti s ADHD se blokuje alfa vlna, ale narůstá pomalá vlna théta; dítěti s poruchami učení vzrůstá pomalá vlna théta, anebo se objevuje nedostatek rychlých vln beta. V práci zmiňuje případovou studii 11 letého chlapce, na jeho věk malého vzrůstu, který projevoval velkou agresi při sportu a od počátku školní docházky jej provázely potíže ve čtení, psaní a matematice. Terapie metodou EEG Biofeedback probíhala 18 měsíců. Po prvních třech měsících vyučující chlapce zaznamenal viditelné změny v koncentraci pozornosti při školní práci, ke zlepšení došlo i v chápání čteného textu a při počítání. Po terapii byl patrný nárůst rychlých vln beta. Hilsheimer (2006) ve své studii sepsal malý exkurz do historie alternativních metod. V dokumentu popisuje rozsáhlé experimenty na vězních a změnách v jejich chování po aplikaci tří různých alternativních metod v porovnání s poradenskou činností. Vězni zapojení do terapie byli dobrovolníky, byli klasifikováni jako nebezpeční zločinci a vykazovali na EEG záznamu epileptickou křivku, ačkoliv u nich nemusel nikdy proběhnout záchvat. Polovina vězňů po propuštění navštěvovala běžný poradenský systém. Polovina vězňů podstoupila terapii: SCARS (Stimulus Conditioned Automatic Response Suppression) neboli termoterapie a EEG Biofeedback dle terapeutického plánu navrženého B.M. Stermanem. Každý z vězňů podstoupil 33 půlhodinových tréninků. Do dvou let po ukončení terapie bylo ze skupiny vězňů znovu uvězněno 40% zločinců, kdežto z kontrolní skupiny bylo znovu uvězněno 85% zločinců. Znovuuvěznění pokračovali v terapii, včetně kontrolní skupiny. Do dalších dvou let po propuštění bylo znovuuvězněno 20% zločinců po terapii oproti 65% zločinců vedených pod dohledem kurátora. Úspěšnost změn chování a znovuzačlenění do společnosti byla 60% a 80% u zločinců po terapii.
28
Coben a Myers (2009) ve své studii zveřejnili výsledky terapie dětí s poruchou autistického spektra. Ve svých zjištěních uvádí, že ke zlepšení došlo z 33% v oblasti socializace, z 29% v oblasti komunikace, z 26% v oblasti zdraví a ze 17% v oblasti kongitivní, kdežto u kontrolní skupiny došlo ke změnám pouze ze 3%. 89% rodičů dětí s poruchou autistického spektra uvedlo, že došlo k viditelnému zlepšení ve všech oblastech u jejich dětí, které podstoupili terapii metodou EEG Biofeedback. Fernandéz et al. (2007) vypracovali studii zahrnující malý vzorek dětí, které měly diagnostikovány poruchy učení a syndrom ADHD. Celkem bylo do studie vzato 11 dětí se zmíněnými diagnózami a pět dětí jako kontrolní skupina. Děti prošly EEG Biofeedback tréninkem o délce 20 sezení po 30 minutách. Děti z kontrolní skupiny prošly terapií s placebo efektem. Celková délka terapie byla 10 - 12 týdnů a ještě po dobu dalších dvou měsíců přicházely další změny v chování a kognitivních funkcích. U většiny dětí v terapii byly patrny změny po 15 tréninku. Terapeutický plán byl připraven individuálně na základě měření EEG a místo aplikace elektrod bylo vybráno podle místa s abnormálním obrazem EEG vln. Děti mimo jiné absolvovali měření IQ před a po terapii WISC testem a u většiny dětí, které absolvovaly terapii, byl patrný nárůst IQ. Caro a Winter (2011) ve své studii ověřili prokazatelné zlepšení u osob s fibromyalgií. Fibromyalgie je chronický muskuloskeletární syndrom, který se projevuje mimo jiné chronickou únavou, vyčerpaností, poruchami spánku, paměti, poruchami soustředění. Pacienti zapojení do terapie byli starší 60 let a průměrně podstoupili 40 - 98 tréninků. U všech pacientů EEG Biofeedback zaznamenal zlepšení zdravotního stavu. Thompson et al. (2009) zpracovali rozsáhlou studii terapie jedinců s Aspergerovým syndromem (AS). V úvodu studie popisují rozsáhlá vyšetření mozku 19 kanálovým zobrazovacím zařízením EEG a vyhodnocovacím softwarem LORETA. Zjistili rozdíly ve frontální, temporální a temporo-parietální oblasti, kde jsou umístěna centra odpovídající za soustředění, úzkostnost - stresovost, neverbální komunikaci, atd. Terapeutický plán rozdělili na čtyři varianty: 1/ jedinci s AS absolvovali terapii s aktivní elektrodou na C4 a referencí vpravo - pro zvýšení soustředění; 2/ terapeutický plán pro vylepšení komunikačních schopností byl zaměřen na F7; 3/ sociální a komunikační problémy řešil bipolární terapeutický plán F3 a F4; 4/ emoční labilitu posilovali rovněž bipolárně na T3 a T4. Výsledky u jedinců s AS byly pozitivní. (Rozmístění oblastí viz příloha č. 1 a 2) 29
3.4 Mozková centra relevantní k SPU Grigorenko (2001) ve své studii velmi podrobně sepsala detailní souhrn lokací v mozku týkající se nejrozšířenější poruchy učení, kterou je dyslexie. Poruchu popisuje, jako syndrom poškozených kognitivních funkcí a chování. Jak píše, pro zvládnutí čtení je nutno zapojit nejedno mozkové centru, což zahrnuje celou řadu specifických a náročných operací, kterými jsou například: vizuální rozpoznávání, mapování symbolů, fonologický, lexikální, sémantický a syntaktický proces, paměť, slovní zásoba a mnohé další. Z přehledu Grigorenkové jsou vybrány nejzásadnější lokace v mozku, zpracovávající signál. -
Fusiform gyrus – rozpoznávání obličejů, pojmenovávání předmětů, odpověď na vizuální stimulaci, poznávání předmětů, zpracování abstraktních pojmů, rozpoznávání nesmyslných slov, vizualizace předmětů.
-
Caudate nucleus – čtení slov, ale ne vybavování; vidění objektů, ale ne pojmenovávání. <SPU – snížená aktivita při výběru slov, která použiji a při čtení.>
-
Heschlův závit - gyrus temporales transversii – porozumění větám. <SPU – zvýšená aktivita v této oblasti při hlasitém čtení slov, snížená aktivita při používání krátkodobé paměti a rýmování.>
-
Interparietal sulcus – čtení psacího písma, spojování. <SPU – celkově snížená aktivita.>
-
Superior temporal sulcus, Wernickeova area – sluchová detekce hlásek, vizuální rozpoznávání hlásek, slov a určení jejich významu, opakování slov, čtení nahlas a potichu, porozumění slyšenému v případě mateřského i cizího jazyka, verbální i neverbální paměť, dekódování hlásek. <SPU – snížená aktivita při hlasitém čtení a rozpoznávání slov i neslov.>
-
Angular gyrus – vizuální krátkodobá paměť, rozlišování fonémů, sluchová percepce, vybavování slov, mluvení, analýza nesmyslných slov, porozumění čtenému textu, porozumění cizímu jazyku, porozumění slyšenému, zpracování „obrázkového“ písma (japonština), pořadí písmen ve slově, verbální i neverbální čtení. <SPU – snížená aktivita v tomto centru při rýmování, zvýšená aktivita při rozpoznávání gramatických jevů.> 30
-
Brodmann area 44, 45 (BA) – detekce slov, sluchové rozpoznávání hlásek, porozumění
mluvenému
slovu,
porozumění
v cizím
jazyce,
fonetické
zpracování, generování vnitřní řeči. <SPU – zvýšená aktivita při hlasitém čtení.> (Brodmann area viz příloha č. 4) V příloze č. 5 jsou zaznamenány oblasti vykazující abnormality v mozcích jedinců s dyslexií. Bigler (1992) ve své studii shrnuje práci Galaburdy, který prováděl studie mozků dospělých jedinců s dyslexií post mortem. Cytoarchitektonické oblasti ukazují abnormality zejména v levé hemisféře. Velmi podrobnou studii lokace zpracování čteného signálu provedl Speer (2009). Pro svou studii si vybral 28 rodilých mluvčích, praváků ve věku 19 - 34 let. Dobrovolníci měli za úkol číst čtyři vyprávění o sedmiletém chlapci (ranní vstávání, hra s kamarády na hřišti, školní výuka, hodina hudební výchovy). Slova se objevovala na monitoru na cca 200 ms s mezerami cca 150 ms, kvůli minimalizaci očních pohybů. Délka vyprávění byla 8,5 - 10,9 minut. Ze studie vyplývá následující zapojení oblastí: Levá hemisféra: -
týlní lalok - BA 18/19
-
spánkový lalok - BA 37/19, BA 22/21, BA 22/42
-
čelní lalok - BA 4, BA 6, BA 32/24, BA 44/45
Pravá hemisféra: -
spánkový lalok - BA 22/21, BA 22/42
-
čelní lalok - BA 4/43, BA 4
-
oblast odpovídající bazálním gangliím
(Zapojení oblastí při čtení znázorňuje obrázek příloha č. 6, mapa Brodmann area viz příloha č. 4.) Předchozí zmíněné studie korespondují i se studií, kterou provedl Collins (2003). Uvádí, že mozek dyslektika vykazuje změny na rozdíl od mozku intaktní osoby. Studie metodou rCBF (magnetická rezonance) vykazují nesrovnalosti v aktivitě koncového mozku i v oblasti levé hemisféry. PET (pozitronová emisní tomografie) ukazuje zvýšenou aktivitu mozkového metabolismu vlevo. Zásadní oblastí je angular gyrus, což 31
potvrzuje i zobrazovací metoda EEG (elektroencefalograf). Metoda fMRI (funkční magnetická rezonance) detekuje sníženou nebo chybějící aktivitu v levé temporální oblasti a frontální oblasti při jazykových úkolech. Dyslektický mozek má sklony k abnormalitám v levé temporální oblasti při zpracování řeči a má selektivní funkční deficity ve vizuálním zpracování s redukcí aktivity v limbickém systému.
32
4
Využití metody EEG biofeedback při kompenzaci specifických poruch učení a soustředění u žáků
4.1 Cíle výzkumu a metodologie výzkumného šetření V diplomové práci jsou shrnuty možnosti, které nabízí terapie metodou EEG biofeedback při práci s žáky se specifickými poruchami učení a poruchou koncentrace s hyperaktivitou na konkrétních žácích z praxe.
Hlavní cíl výzkumného šetření: Cílem studie je ověřit, je-li terapie EEG Biofeedback vhodná pro zlepšení soustředění u žáků s poruchami učení.
Dílčí cíl: Cílem studie je ověřit, jaký vliv má terapie EEG Biofeedback na žáky s poruchami učení.
Hlavní výzkumná otázka: Jak může pomoci EEG Biofeedback při terapii specifických poruch učení a soustředění?
Vedlejší výzkumné otázky: Pro koho je terapie určena? K čemu při terapii dochází? Výzkum je prováděn kvalitativní metodou. Ke zpracování výzkumného šetření byly použity následující techniky: přímý polostrukturovaný rozhovor se žáky, rodiči; analýza dostupných materiálů, kterými byly například záznamy pedagogicko-psychologické poradny; přímé pozorování; průběh terapie; a další. Výsledky práce jsou zpracovávány formou případové studie k jednotlivým žákům.
Popis zařízení Terapii EEG biofeedback jsem provozovala osobně na svém vlastním přístroji „BrainFeedback BFB III“ distributora Alien technik s.r.o.. Děti popisované v diplomové práci jsou mými klienty, popřípadě byly mými klienty v nedávné minulosti. 33
Oprávnění k provozování terapie EEG biofeedback je certifikováno výcvikem v EEG Biofeedback institut, Praha, pod vedením PhDr. Jiřího Tyla.
Výzkumný vzorek Pro vypracování diplomové práce jsou použity výsledky z terapie žáků s SPU, popřípadě v kombinaci s poruchou koncentrace. Žáci, jenž jsou ve výzkumném projektu zapojeni, jsou žáky běžných základních škol. Žáci nenavštěvují stejnou základní školu. V jednom případě je dívka vyučována doma. V projektu je zařazeno celkem 6 dětí: dva chlapci, jeden žák 1. stupně základní školy; a jeden žák 2. stupně základní školy a tři dívky, žákyně 1. stupně základní školy, respektive dívka vyučovaná doma podle vzdělávacího plánu 1. stupně základní školy. U všech žáků byla stanovena minimálně jedna specifická porucha učení většinou v kombinaci s poruchou soustředění.
4.2 Charakteristika výzkumného šetření Práce s žákem Žáci byli přihlášeni na terapii jejich rodiči. Rodiče získali doporučení pro využití metody EEG biofeedback buď v pedagogicko-psychologické poradně, na internetu nebo na doporučení jiného klienta. Fáze práce se žákem: •
Se žákem a rodiči byl veden vstupní a výstupní rozhovor.
•
Byla sestavena osobní, rodinná a školní anamnéza.
•
Byla podrobně popsána práce se žákem, příprava terapeutického plánu.
•
Byla porovnávána vstupní, průběžná a výstupní měření EEG biofeedback, interpretace výsledků terapie.
•
Výsledky práce byly zpracovány kvalitativně – kazuistikou.
Anamnéza: Při sestavování rodinné, osobní a školní anamnézy byl veden s rodiči i dětmi polostrukturovaný rozhovor. U každého dítěte byl rozhovor veden zvlášť s rodiči, bez přítomnosti dítěte. Rozhovor s dítětem byl veden za přítomnosti rodiče i samostatně 34
v průběhu terapie. Pro shrnutí základních údajů byly rodičem vyplněny dva dotazníky: dotazník č. 1 shrnuje rodinné a osobní anamnestické údaje (viz příloha 7), dotazník č. 2 shrnuje potíže dítěte, které se projevují ve školním, ale i běžném životě. Příprava terapeutického plánu: Anamnestické údaje, informace o projevech dítěte, popřípadě informace z vyšetření odborných poradenských zařízení vytváří obraz potíží dítěte. Pro sestavení kvalitního terapeutického plánu je nutno vycházet z architektury mozku, znalosti vývoje struktur pro kognitivní funkce a individuálního nastavení zátěže pro konkrétní dítě. Vycházím z předpokladu, že mozek je funkčně stvořen pro konkrétního jedince a jeho výkonost je zcela individuální, ačkoliv oblasti zaměření funkčních struktur jsou víceméně lokalizovány v přibližně stejných oblastech (Koukolík, 2012). V průběhu prvního setkání jsou rodiče i dítě informováni o průběhu terapie, jak přístroj EEG Biofeedback funguje a jakým způsobem bude dítě pracovat. Dítěti je umožněno si veškeré komponenty (elektrody, gel, …atd.) osahat, čichat, vyzkoušet, aby se minimalizovalo napětí, obava, ostych či případná neochota spolupracovat. Rodiče jsou zpravidla přítomni tzv. „tréninku nanečisto“. Obvykle si nedovedou představit, že dítě může ovládat pouhou myšlenkou např. formuli jedoucí po dráze. Jsou seznámeni s délkou terapeutického sezení (dále jen trénink), které u školních dětí trvá zpravidla cca 40 minut. A s četností návštěv, ideální poměr efektivita: počet tréninků je 2x týdně, samozřejmě s ohledem na finanční a časové možnosti rodiny, zdravotní stav dítěte a jeho další aktivity. Je důležité rodiče upozornit, že tréninky jsou pro dítě náročné. Proto je nutné zvážit další volnočasové aktivity, pravidelnost kvalitního spánku, případně doplňky stravy podporující mozkovou aktivitu. Dále v úvodu proběhne vstupní měření, při kterém je zjištěna frekvence mozkové činnosti při: zavřených očí, otevřených očí a zaměřené pozornosti pro pravou i levou hemisféru, v centrální i parietální oblasti. Z výsledků měření lze získat další anamnestické údaje například o schopnosti soustředění, napětí, případných obavách z prostředí, schopnosti uvolněně pracovat, vyváženosti zrání hemisfér, a dalších potíží. Výsledky
vstupního
měření
se
porovnávají
s tabulkou
norem,
vycházející
z dlouhodobých výzkumů Biofeedback Institutu Praha (Tyl, J., 2012). (viz tabulka č. 4)
35
delta
theta
alfa
SMR
beta
beta2
CZL 29,5 - 30,5 µV 19,5 - 20,5 µV 10 - 15 µV 5,5 - 6,5 µV
5 - 5,5 µV
1/2 alfa
PZL 29,5 - 30,5 µV 19,5 - 20,5 µV 11 - 16 µV 6,5 - 7,5 µV
6 - 6,5 µV
1/2 alfa
CZP 29,5 - 30,5 µV 19,5 - 20,5 µV 10 a 15 µV 5,5 - 6,5 µV 4,5 - 5,5 µV 1/2 alfa PZP 29,5 - 30,5 µV 19,5 - 20,5 µV 10 a 13 µV 5,5 - 6,5 µV
5 - 5,5 µV
1/2 alfa
Tabulka 4: Tabulka norem. Umístění aktivní elektrody - otevřené oči, bez zaměřené pozornosti. Hodnoty jsou v mikrovoltech. CZ - centrální část, PZ - parietální část, L - levá hemisféra, P - pravá hemisféra (Tyl, J., 2012).
Výpočtem indexu pozornosti a indexu tenze lze získat informace o schopnosti soustředění, případném momentálním rozpoložení dítěte, spolupráci mezi hemisférami, a mnohé další informace zpřesňující terapeutický plán. Výpočet je uveden v tabulce č. 5. Vzorec byl převzat z Biofeedback Institut Praha (Tyl, J., 2012). děti dospělí Index pozornosti
IP = théta / beta
Index tenze (napětí) IT = alfa/beta2
<3
<2
2
2
Tabulka 5: Vzorec výpočtu indexu pozornosti a indexu tenze. Čím je vyšší index pozornosti (nad 2,5), tím menší je klientova pozornost. Index tenze se pohybuje standardně okolo 2. Čím blíže je index tenze k hodnotě 1, tím větší napětí klient prožívá. (Tyl, J., 2012)
Údaje získané měřením jsou zapsány do karty klienta a průběžně doplňovány dalšími poznámkami o průběhu terapie a průběžných měřeních. V průběhu terapie dochází k dalším měřením, která jsou důležitá pro kontrolu efektivnosti terapeutického plánu. Výstupní měření probíhá při posledním tréninku podle stejné metodiky jako vstupní měření. Je veden rozhovor s dítětem i rodičem o efektivitě terapie, dopadu na dítě a jeho změně stavu vzhledem k počátečnímu zadání.
36
Shrnutí: Žáci docházely na terapii pravidelně 1 – 2x týdně. Terapie probíhala ve čtyřech případech od září 2014 do ledna 2014; v jednom případě od dubna 2014 do ledna 2015; v jednom případě od října 2013 do dubna 2014. V podkapitole 4.3. jsou uvedeny případové studie k jednotlivým dětem.
4.3 Případové studie a analýza výsledků výzkumných šetření Studie č. 1 V případové studii jsou uvedeny pouze údaje, které souvisí s tématem. Vynechány jsou identifikační údaje a údaje irelevantní. Základní údaje Dívka Rok narození: 2005 Osobní anamnéza Průběh těhotenství a porod Dívka se narodila z nerizikového běžného těhotenství. Porod byl bez komplikací, spontánní, s týdenním zpožděním. Dítě bylo po narození zcela zdrávo. Psychomotorický a řečový vývoj Psychomotorický vývoj probíhal s malou odchylkou ve vývoji. Dítě v sedmém měsíci sedělo, v desátém měsíci lezlo, ale o měsíc dříve, tj. v devátém měsíci vstalo. Dítě začalo chodit ve 12 měsíci. Motorika dítěte je narušena. Z vyšetření poradny z první třídy vyplývá, že lateralita je nevyhraněná, dominantní oko je levé, další závěry píší o zkřížené lateralitě a výrazném deficitu v jemné motorice. Ve škole píše pravou rukou. (Matka je levák.) Řečový vývoj pod dohledem logopeda od 5 let dodnes. První slova od devíti měsíců. Z logopedického vyšetření vyplývá průměrná slovní zásoba, horší výbavnost pojmů, změněná nazalita, nedostatečná dechová ekonomika, oslabený fonematický sluch, přetrvávající potíže při výslovnosti vibrant. 37
Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu Dítě je velmi tiché, křehké konstituce, bez výrazných osobnostních projevů. Dle vlastních slov má pouze jednu kamarádku a jiné kamarády mimo školu ani ve škole nemá. Dle vlastních slov je nepotřebuje. Na dotazy ohledně volnočasových aktivit často odpovídá, že neví. Oblíbenými předměty ve škole jsou pracovní činnosti, popřípadě výtvarná výchova. Občas dítě vyprávělo o výrobcích, které dělali ve škole, ale na detailnější dotazy k postupu výroby opět odpovídalo, že „už neví“. Rodinná anamnéza Dítě pochází z úplné rodiny. Má starší sestru, cca 8 let věkový rozdíl. Dítě o své rodině, sestře ani mimoškolních aktivitách nemluví. Školní anamnéza Z psychologického a speciálně-pedagogického vyšetření vyplývá, že dítě má výrazné obtíže ve čtení, čte v pomalejším tempu s částečným porozuměním, slovní úlohy i po společném přečtení s návodnými otázkami téměř nikdy nevyřeší. Dále je zřejmé, že je rovněž oslabena špatná organizace činností, pomalý reakční čas, špatné porozumění řeči, zadrhávání v řeči. Patrná je i pasivita, porucha soustředění, kolísavý pracovní výkon a snadná unavitelnost. Průběh terapie EEG Biofeedback Na první setkání přichází dítě v doprovodu matky. Na terapii je dítě doprovázeno zpočátku pouze matkou a v závěru i starší sestrou a babičkou. První setkání proběhlo 23. září 2014. Docházka byla většinou jednou či dvakrát týdně. Při vstupním setkání proběhl rozhovor samostatně s matkou a s dítětem. Dítě bylo při vstupním měření pozitivní, vstřícné, komunikativní v rámci své uzavřenosti. Při vstupním měření bylo patrno výrazné napětí, nervozita. Což se mimo jiné projevovalo výraznými psychomotorickým neklidem, hyhňáním. Vstupní měření prokázalo v centrální části velmi výrazný problém s nervozitou, napětím, které se projevovalo nárůstem rychlých frekvencí. A velmi výrazným psychomotorickým neklidem.
38
Vzhledem k obtížím v oblasti dekódování jazyka, porozumění textu a špatnému soustředění, byl stanoven kombinovaný terapeutický plán, který zasahoval centrální i parietální oblast. Dítě absolvovalo 30 tréninků. Trénink 2 – 13 byl navrhnut pro zajištění kooperace hemisfér, propojení jejich činností, nácviku soustředění a posílení koncentrace. Tzv. křížový trénink: polovinu kol je aktivní elektroda na C4 s referencí vlevo a druhou polovinu kol je aktivní elektroda na C3 s referencí vpravo (viz příloha č. 8). Trénink 14 - 29 byl kombinován 1:2 dvě zásadní oblasti. Pro pokračování posílení soustředění a mezihemisférové spolupráce bylo pokračováno v křížovém tréninku. Pro posílení oblasti percepce a exprese řeči a čtecích schopností byla aktivní elektroda rozdvojena na P3 a T3 s referencí vlevo (viz příloha č. 10). Trénink 1 a 30 byl obecná harmonizace s aktivní elektrodou na CZ s referencí vpravo. (viz příloha č. 9)
Studie č. 2 V případové studii jsou uvedeny pouze údaje, které souvisí s tématem. Vynechány jsou identifikační údaje a údaje irelevantní. Základní údaje Dívka Rok narození: 2006 Osobní anamnéza Průběh těhotenství a porod Dívka se narodila z nerizikového běžného těhotenství. Porod byl bez komplikací, spontánní a v termínu. Dítě mělo po narození novorozeneckou žloutenku. Psychomotorický a řečový vývoj Psychomotorický vývoj, dle dotazníku, probíhal nerovnoměrně. Dítě v šesti měsících sedělo, lezlo a zároveň začínalo stát. V desátém měsíci začalo chodit. Dle matky nebyla žádná fáze přeskočena, pouze proběhly všechny najednou. Dítě je pravák. Projevuje se u ní značný psychomotorický neklid, tiky v obličeji, mimovolní pohyby. Motorika je 39
oslabena. Při vyprávění má velké obtíže formulovat složitější sdělení. Časová posloupnost rovněž vázne. Je velmi těžké zachytit informační hodnotu sdělení. Dítě je na základě šetření poradny medikováno. Má zrakovou vadu, korekce brýlemi. Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu V kontaktu je přátelská a milá, pěkně zřetelně zdraví, udržuje oční kontakt. Dítě dochází do sportovního kroužku, karate. Podle jejích slov kamarády nemá ani ve škole ani v okolí bydliště. Po chvíli si vzpomněla na jednoho chlapce, se kterým si hraje mimo vyučování. Dle zprávy poradny se k učitelům i dětem chová slušně a vychází s nimi dobře. Rodinná anamnéza Dítě pochází z úplné rodiny. Oba rodiče jsou zdrávi. Školní anamnéza Dítě dochází do základní školy s prvky Montessorri. Do školy dochází pěšky, bydlí v blízkosti školy. Z vyšetření poradny vyplývá, že dítě má potíže se zvládáním učiva hlavně v matematice. Má problémy udržet pozornost, nedokáže správně psát psacím písmem a má obtíže v zapamatování. Při práci se u ní projevuje značný motorický neklid. Soustředění na úkol je velmi krátkodobé. Intelektové schopnosti jsou nerovnoměrné. Verbální složka intelektu je v pásmu zjevného podprůměru, názorová složka je již v pásmu defektu. Diagnostikováno ADHD. Dále z rozhovoru s rodiči vyplývají výrazné obtíže v oblasti čtení, chápání čteného textu, prostorové představivosti, špatného kreslení. Velmi výrazný je defekt v komunikačních schopnostech, jak z hlediska percepce tak exprese. Dítě je velmi úzkostné, při práci je u něj velmi zvýšené napětí, nervozita až stres. Podle rodičů trpí výbuchy vzteku, agresí, netrpělivostí, ale také lítostivostí po výbuchu vzteku, vinou, stažením se do sebe. Průběh terapie EEG Biofeedback Na první setkání přichází dítě v doprovodu obou starostlivých rodičů. Rodiče se v doprovázení na pravidelné tréninky střídají, občas přijedou oba. První setkání proběhlo 3. října 2014. Docházka byla většinou jednou či dvakrát týdně. Dojížděli cca 15km. 40
Při vstupním setkání proběhl rozhovor samostatně s rodiči a s dítětem. Rodiče byli vstřícní, komunikativní, spolupracující. Dítě bylo milé, z počátku trochu rozpačité, přimknuté k matce, později se osmělilo a nebyl problém soukromého rozhovoru. Ovšem porozumění bylo složitější vzhledem k výraznému narušení komunikačních schopností. Dítě v mnoha případech nerozumělo otázce, bylo nutné otázku formulovat jednoduše a jinak. Při odpovědích byla patrna časová prodleva, přemýšlení, odpověď byla tichá, nesmělá, řečená pomalu. Při vstupním měření bylo patrno výrazné napětí, nervozita. Což se mimo jiné projevovalo výraznými mimovolními pohyby, grimasami a kousáním spodního rtu. Vstupní měření prokázalo výrazný nesoulad v dozrávání hemisfér, výrazný motorický neklid a velmi vysoké napětí. V centrální oblasti byly výraznější problémy vpravo, v parietální oblasti byl zaznamenán výrazný deficit vlevo. V centrální části byl velmi výrazný problém s nervozitou, napětím, které se projevovalo nárůstem rychlých frekvencí. Vzhledem k velmi výrazným obtížím byl stanoven kombinovaný terapeutický plán, který zasahoval centrální i parietální oblast. Dohoda s rodiči byla na 20 tréninků. Další pokračování bylo pro ně v následujících měsících příliš náročné vzhledem k dojíždění. Trénink 2 – 7 byl navrhnut pro zajištění nácviku soustředění, posílení koncentrace, tj. aktivní elektroda na C4 s referencí vpravo (viz příloha č. 11). Trénink 8 – 19 byl kombinován 1:2 dvě zásadní oblasti. Pro pokračování posílení soustředění byla aktivní elektroda na C4 s referencí vpravo. Pro posílení oblasti percepce a exprese řeči a čtecích schopností byla aktivní elektroda rozdvojena na P3 a C3 s referencí vlevo (viz příloha č. 12). Trénink 1 a 20 byl obecná harmonizace s aktivní elektrodou na CZ s referencí vpravo (viz příloha č. 9).
Studie č. 3 V případové studii jsou uvedeny pouze údaje, které souvisí s tématem. Vynechány jsou identifikační údaje a údaje irelevantní. Základní údaje Chlapec 41
Rok narození: 2002 Osobní anamnéza Průběh těhotenství a porod Chlapec se narodil ve 39. týdnu těhotenství. Porod byl spontánní. Porodní váha 2920 g, velikost 48 cm, apgar skore 10-10-10, žádné poporodní potíže. Matka v průběhu těhotenství nebrala žádnou medikaci, měla těhotenskou cukrovku, je kuřačka. Psychomotorický a řečový vývoj V průběhu motorického vývoje, chlapec vynechal fázi lezení. Hrubá motorika i sluchové vnímání jsou v pořádku dle matky, dle PPP nerovnoměrný kognitivní vývoj, celkově v pásmu průměru, oslabena zraková percepce. Chlapec má předepsány brýle, často je zapomíná. Je pravák, dle vyšetření PPP nevyhraněná lateralita. Opožděný vývoj řeči, chlapec docházel na logopedii kvůli narušené výslovnosti hlásek C, S, Z, R, Ř. Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu Chlapec je v kontaktu s neznámým dospělým vřelý, milý a velmi pěkně komunikativní. Vždy při příchodu zřetelně pozdraví a s rozloučením přeje pěkný den. Pokud sezením pomačká deku, snaží se jí vždy rovnat, aby po sobě nezanechal nepořádek, což vždy komentuje. Chlapec tráví volný čas učením se do školy. Po příchodu ze školy s matkou dělají velmi dlouho úkoly a přípravu na následující den. O víkendech jezdí na srub. Chlapec uvádí, že má kamaráda poblíž bydliště, ale nejlepším kamarádem je spolužák, se kterým se vídá pouze ve škole. Dle chlapcových slov se již několikrát zkusili domluvit mimo vyučování, ale nikdy to nevyšlo. Vzhledem ke zlepšení ve škole, ke konci školního roku, začal docházet na kroužek rybářství, tzv. na zkoušku. Od nového školního roku 2014/2015 dochází pravidelně na schůzky rybářů každé úterý. Své školní nedostatky si uvědomuje, ale nemá projevy úzkosti ze špatných známek. Ví, že učení pro něj není snadné a dělá pro zlepšení co nejvíce. Je dobře motivovaný. Rodinná anamnéza
42
Chlapec žije v domácnosti s matkou. Pokud je matka v zaměstnání, chlapec tráví čas u babičky, kde se učí, píše domácí úkoly, popřípadě pomáhá babičce s domácími pracemi. Na terapii chlapce doprovázela nejčastěji babička, ke které má chlapec velmi pozitivní vztah a občas matka, pokud byl dohodnutý čas mimo její pracovní dobu. V říjnu 2014 začali chlapce učit samostatnosti a na terapii ho doprovázela babička, ale domů šel sám. Dostal mobil, aby se mohl cestou hlásit. S oběma ženami má chlapec velmi vřelý vztah, velmi rád jim pomáhá a tráví společně čas. Matka i babička jsou s chlapcovým stavem seznámeny a obě si uvědomují, výši chlapcova intelektu. Školní neúspěch není doma důvodem k sankcím, což se pozitivně odráží na chlapcovu přístupu ke škole. Školní anamnéza V prvním ročníku spádové základní školy se u chlapce projevil nerovnoměrný kognitivní vývoj a byly diagnostikovány specifické poruchy učení – dyslexie, dysgrafie, dysortografie, dále výrazně pomalé pracovní tempo a oslabení pozornosti. Je veden v PPP a byl přeřazen do ZŠ, kde je veden v režimu skupinové integrace s žáky s SPU. Škola, do které chlapec dochází, se specializuje na integrované vzdělávání žáků s SPU, její učitelé jsou školenými speciálními pedagogy a školní poradenské pracoviště zajišťuje mimoškolní péči. Do školy dojíždí autobusem cca 30 minut. Ze zprávy PPP vyplývá, že při šetření má chlapec velmi poklidné pracovní tempo, pod časovým tlakem se výkon horší – vázne rozvaha postupu, množí se numerické chyby z nepozornosti. Lateralita zkřížená, oslabená pravo-levá prostorová orientace 2D i 3D – hůře se orientuje v komplexní předloze, pomalejší syntéza a analýza, těžko si sám poradí s rozvržením zápisu. Čte nesprávně znaménka, vertikální zápis s inverzemi, obtíže činí s nulami. Obtíže při čtení zadání, slovních úloh, zpětnou kontrolou výpočtů i vlastních písemných odpovědí. Dysgrafie. Oslabená plošná prostorová orientace, v této souvislosti dosud neupevněná orientace v číselné řadě. V numerice chybuje z nepozornosti. Vzhledem k výraznému oslabení pozornosti se nedaří spolehlivě podržet v paměti mezisoučty, neodchýlit se od zamýšleného postupu v jeho průběhu. Vlivem ADD oslabená pozornost a tím i bezprostřední paměť. Průběh terapie EEG Biofeedback 43
Na první setkání přichází dítě v doprovodu matky. Na terapii je chlapec doprovázen většinou babičkou, občas matkou (je zaměstnaná). První setkání proběhlo 22. dubna 2014 a proběhlo 20 tréninků. Docházka byla většinou jednou či dvakrát týdně. Druhá fáze tréninků začala 24. září 2014 a proběhlo 30 tréninků. Při vstupním setkání proběhl rozhovor samostatně s matkou a s chlapcem. Chlapec byl velmi klidný, spolupracující a velmi komunikativní. Snažil se vyhovět. Vstupní měření prokázalo v centrální i parietální části velmi výrazný nárůst pomalých vln, které v důsledku způsobí neefektivní mozkovou činnost. Napětí bylo vzhledem k situaci adekvátní. Nervozita nebyla výrazná. V průběhu vstupního měření při zavřených očích nebyla výrazně viditelná alfa vlna, nicméně na konci terapie se při zavřených očích objevovala pravidelná alfa. Nevyhraněnost laterality byla patrna i při měření, ačkoliv chlapec píše pravou rukou. Při vstupním měření byla rychlejší nedominantní hemisféra. Vzhledem k obtížím v oblasti dekódování jazyka, porozumění textu a špatnému soustředění, ale i oslabení v matematických dovednostech byl stanoven kombinovaný terapeutický plán, který zasahoval centrální i parietální oblast. Chlapec absolvoval 20 tréninků před prázdninami a 30 tréninků po prázdninách. Trénink 2 – 8, 10 - 19 byl navrhnut pro posílení práce levé, tj. dominantní hemisféry a zároveň pro aktivaci komunikačních a jazykových center, která jsou zásadní mimo jiné pro zvládání čtení. Aktivní elektroda byla rozdvojena na pozici P3 a C3, referenční elektroda byla na levém uchu a uzemňovací elektroda na pravém uchu (viz příloha č. 12). Trénink 1, 9, 20, 21, 50 byl obecná harmonizace s aktivní elektrodou na CZ s referencí vpravo (viz příloha č. 9). Trénink 22 – 29 byl zacílen na aktivizaci center pro automatizaci čtení. Aktivní elektroda byla rozdvojena na P3 a T3 s referencí vlevo a uzemněním vpravo (viz příloha č. 10). Trénink 30 – 41 střídal trénink předchozí uvedený plán s křížovým tréninkem 1:1. Křížový trénink pomáhá posílit kooperaci hemisfér, propojení jejich činností, nácviku soustředění a posílení koncentrace. Tzv. křížový trénink: polovinu kol je aktivní elektroda na C4 s referencí vlevo a druhou polovinu kol je aktivní elektroda na C3 s referencí vpravo. Trénink 42 – 49 byl střídán křížový trénink s posílením center pro matematické funkce 1:1. Tj. Aktivní elektroda na P4 a T4 s referencí vpravo (viz příloha č. 13). 44
Studie č. 4 V případové studii jsou uvedeny pouze údaje, které souvisí s tématem. Vynechány jsou identifikační údaje a údaje irelevantní. Základní údaje Dívka Rok narození: 2005 Osobní anamnéza Průběh těhotenství a porod Dívka se narodila z nerizikového běžného těhotenství. Porod byl komplikovaný. Ještě v porodnici byla přeléčená na zlatého stafylokoka. V průběhu těhotenství měla matka potíže se štítnou žlázou, medikaci brala pod lékařským dohledem. Psychomotorický a řečový vývoj Psychomotorický vývoj byl lehce opožděn s výraznou řečovou vadou se symptomy vývojové dysfázie, která dosud přetrvává. Od 5 let dochází na logopedii. V průběhu vývoje motoriky, dívka vynechala fázi lezení. A dle slov matky od jednoho roku nechtěla odpoledne spát. Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu Vzhledem k tomu, že je dívka vyučována doma, matka řeší kontakt s vrstevníky prostřednictvím zájmových kroužků. Dívka dochází na hudební nauku do základní umělecké školy. Dále se dívka setkává s dalšími dětmi při návštěvách spřátelených rodin, nicméně podle vlastních slov nemá mnoho kamarádů. Vztah se sourozenci a rodinou je velmi úzký. Rodinná anamnéza Dívka pochází z úplné rodiny. Má dva starší bratry, je poslední, nejmladší dítě. Na terapii dochází s matkou, která je v domácnosti a stará se o výuku dětí. Nejstarší bratr již dochází na učiliště a druhý bratr na druhý stupeň základní školy. 45
Dívka je spolupracující, milá, v domácím učení. Má nižší intelekt, špatnou percepci – nerozumí instrukci, při prvním kontaktu je patrna výrazná nervozita, napětí, snaží se zavděčit, ale nerozumí. Otázky musí být jednodušší, vše musí být ukázáno názorně – zkusit si. Má velký strach, že to bude bolet – nevěří, dokud si nezkusí. Je-li dívce ponechán čas a prostor si vše vyzkoušet a získá-li důvěru, je ochotná zkusit nové věci. Školní anamnéza Doma je vyučována dnes už jen dívka. Matka se při výuce snaží využívat nejrůznějších názorných pomůcek, aby dívce studium přiblížila. Dívka dochází do školy na přezkoušení v pravidelných intervalech. Domácí vzdělávání a odklad školní docházky byl dívce doporučen na základě výrazné řečové vady a výrazného kognitivního deficitu. Z dotazníku vyplývá, že dívka má velmi výrazné nedostatky v chápání čteného textu, špatné porozumění řeči, špatné prostorové představivosti. Průběh terapie EEG Biofeedback Na první setkání přichází dívenka v doprovodu matky. Na setkání dochází pravidelně s matkou, velmi zřídka ji přivezl otec či oba rodiče. První setkání proběhlo 12. září 2014. Docházka byla většinou jednou či dvakrát týdně. Při vstupním setkání proběhl rozhovor samostatně s matkou a s dítětem. Děvče bylo při vstupním měření pozitivní, vstřícné, komunikativní v rámci svých obav, napětí a schopnosti špatného porozumění. Při vstupním měření bylo patrno výrazné napětí, nervozita. Což se mimo jiné projevovalo výraznými psychomotorickým neklidem a nárůstem rychlých frekvencí. Měření ukázalo rychlejší nedominantní hemisféru, převažující napětí při zaměřené pozornosti a vysoký nárůst pomalých vln, které mohou zbrzdit efektivní senzomotorický rytmus. Při další práci byly patrny zpočátku velmi výrazné výkyvy ve výkonu. Vzhledem k obtížím v oblasti dekódování jazyka, porozumění textu i řeči a rychlé unavitelnosti, byl stanoven kombinovaný terapeutický plán, který zasahoval centrální i parietální oblast zejména na levé hemisféře. Dítě absolvovalo 20 tréninků EEG Biofeedback a poté pokračuje nadále Feuersteinovým instrumentálním obohacováním. 46
Trénink 2, 9, 12, 19 byl navrhnut pro zajištění kooperace hemisfér, propojení jejich činností. Tzv. křížový trénink: polovinu kol je aktivní elektroda na C4 s referencí vlevo a druhou polovinu kol je aktivní elektroda na C3 s referencí vpravo (viz příloha č. 8). Trénink 3 – 8, 10, 11, 13 - 18 byl navrhnut pro posílení oblasti percepce a exprese řeči a čtecích schopností. Aktivní elektroda byla rozdvojena na P3 a C3 s referencí vlevo (viz příloha č. 12). Trénink 1 a 20 byl obecná harmonizace s aktivní elektrodou na CZ s referencí vpravo (viz příloha č. 9).
Studie č. 5 V případové studii jsou uvedeny pouze údaje, které souvisí s tématem. Vynechány jsou identifikační údaje a údaje irelevantní. Základní údaje Chlapec Rok narození: 2006 Osobní anamnéza Průběh těhotenství a porod Chlapec se narodil cca ve 42. týdnu těhotenství. Porod byl vyvolaný. Porodní váha 4710g, velikost 55 cm, apgar skore 10-10-10, po narození křičel, sání bylo v pořádku, měl novorozeneckou žloutenku.
Psychomotorický a řečový vývoj Motorický vývoj chlapce byl podle dotazníku rychlejší a neuspořádaný. V průběhu šestého měsíce začal lézt, v sedmém měsíci seděl, v osmém měsíci začal vstávat a v desátém měsíci již začal chodit. Žádnou fázi nepřeskočil. Chlapcův vývoj byl rychlý i v rozvoji řeči, kdy první slova začal používat v desátém měsíci, věty v 18 měsíci. Do
47
školy byl zařazen v řádném termínu, před zahájením školní docházky došlo k úpravě hlásek L, R, Ř logopedem. Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu Chlapec je v kontaktu s neznámým dospělým vřelý, milý a v rámci věku přiměřeně stydlivý, nicméně je patrný nižší oční kontakt a zvýšený psychomotorický neklid. Vždy při příchodu zřetelně pozdraví a před odchodem se rozloučí. Chlapec je v kolektivu velmi oblíbený, má kamarády ve škole i mimo školu. Ve volném čase se věnuje velmi intenzivně fotbalu. Velmi rád si kreslí, popřípadě něco vyrábí. Do školy chodí rád, baví jej tělesná výchova, výtvarná výchova a český jazyk. Dle slov matky bývá náladový, emočně nestálý, snadno se rozpláče a je snadno zranitelný. V práci je velmi patrná netrpělivost, zpočátku i nedostatečná vůle a motivace. Rodinná anamnéza Chlapec žije v kompletní rodině. Se dvěma sestrami. Nejstarší sestra již končí střední školu, chlapec je prostřední dítě a nejmladší sestře jsou tři roky. Se všemi má chlapec velmi pozitivní vztah. Matka i otec velmi laskavě chápou diagnostikovanou poruchu koncentrace pozornosti. Dle slov matky bylo třeba změnit přístup k chlapci, začít s ním jednat klidně a pozitivně jej motivovat, což vedlo k obrovským pozitivním změnám v atmosféře rodiny, což je patrné i na venek. Školní anamnéza Zaškolen v šesti letech. V průběhu prvního ročníku se u chlapce manifestovaly příznaky poruchy koncentrace pozornosti a projevil se zvýšený psychomotorický neklid. Podle vyšetření PPP je v práci nedočkavý, nesoustředěný s patrnými výkyvy ve výkonech. Ačkoliv velmi dobře spolupracuje, je u chlapce patrno výrazné nervové vypětí, často vzdychá, vydává zvuky. Lateralita je souhlasná, pravostranná. Mentální dispozice jsou mírně nadprůměrné v rozsahu zobecnění, vědomostí, řešení modelových sociálních situací; průměrné v auditivním zapamatování řady čísel; slabší v početních slovních úlohách z důvodu ukvapenosti a nepozornosti; deficit byl shledán v subtestech nárokujících pozornost, pečlivost a s tlakem na čas. U chlapce je patrna nadměrná vzrušivost a motorický neklid. 48
Průběh terapie EEG Biofeedback Na první setkání přichází dítě v doprovodu matky a otce. Na terapii chlapce doprovázela nejčastěji matka spolu s nejmladší sestrou, často se střídala s otcem. První setkání proběhlo 24. října 2014 a proběhlo 30 tréninků. Docházka byla většinou jednou či dvakrát týdně. Při vstupním setkání proběhl rozhovor samostatně s matkou a otcem a s chlapcem. Chlapec byl lehce nervózní, ale spolupracující. Snažil se vyhovět. Vstupní měření prokázalo v centrální části velmi výrazný nárůst pomalých vln, které u chlapce ukazovaly psychomotorický neklid. Rovněž byl patrný nárůst rychlých vln, které ukazovaly vysoké napětí a nervozitu při prvním měření. Z měření nebyla patrna dominantní hemisféra. Hemisféry pracovaly téměř stejně rychle. Vzhledem k obtížím v oblasti špatného soustředění, psychomotorického neklidu, nedostatku vůle a motivace, ale i výrazné úzkosti, náladovosti a impulzivity byl navržen terapeutický plán, který zasahoval centrální oblast pravé hemisféry. Chlapec absolvoval 30 tréninků. Trénink 2 - 19 byl navrhnut pro posílení práce pravé hemisféry pro posílení soustředění, snížení psychomotorického neklidu, zvýšení vůle a motivace k práci. Aktivní elektroda byla na pozici C4, referenční elektroda byla na pravém uchu a uzemňovací elektroda na levém uchu (viz příloha č. 11). Trénink 20 – 29 byl kombinován 1:1 křížový trénink (viz příloha č. 8) a trénink C4. Trénink 1, 30 byl obecná harmonizace s aktivní elektrodou na CZ s referencí vpravo (viz příloha č. 9).
4.4 Závěry
výzkumného
šetření
a
doporučení
pro
speciálně
pedagogickou praxi
Závěr studie č. 1 První polovina tréninků 1 – 14 obsahovala 6 kol po 5 minutách, 15 – 30 obsahovala 8 kol po 5 minutách. Po každém kole nastala krátká pauza. Při práci byl patrný motorický neklid a zpočátku velké napětí, které se v průběhu práce zvyšovalo. V druhé polovině 49
tréninku bylo napětí a neklid v prvních 15 tréninkách výrazně převyšující soustředění a výkon. Což se negativně odrazilo na výsledcích práce a výrazné únavě dítěte. Přibližně od poloviny tréninkového období došlo k úbytku rychlých vln, které zvyšovaly unavitelnost dítěte a snižovaly výkonost. Došlo k nárůstu senzomotorického rytmu a tím lehkému zvýšení pracovní aktivity. Zpočátku bylo nutné dodržovat přestávky mezi koly podle požadavků a únavy dítěte. Přibližně od 10 tréninku byla kola spojována do krátkých celků, vždy po dvou kolech s přestávkou 6 sekund a delší přestávka nastala po sudém kole. Zhruba od 15 tréninku došlo ke spojení první poloviny kol, tj. třech, respektive čtyřech kolech, ale druhá polovina kol zůstala vždy s delšími přestávkami na protažení a zacvičení, kvůli únavě a náročnosti. Závěrečné měření ukázalo, výrazný pokles napětí při práci v centrální oblasti, poněkud mírnější pokles napětí v parietální oblasti. Stále přetrvává nesoulad mezi hemisférami. Došlo k nárůstu senzomotorického rytmu v centro-parietální oblasti vlevo, která je zásadní pro komunikaci a dekódování jazyka i z hlediska čtení a porozumění textu. Celkově došlo ke zklidnění motorického neklidu při práci a lehkému zrychlení činnosti hemisfér. Z hlediska projevů dítěte došlo ke snížení časové prodlevy mezi dotazem a odpovědí. Dle slov matky i ke zlepšení ve škole v českém jazyce. Dítě je ovšem stále pasivní, hlasem monotónní, bez životní motivace. Ze studie vyplývá, že metoda EEG Biofeedback dívce prospěla, došlo ke zlepšení ve čtení, mírnému nárůstu aktivity a ke zlepšení pozornosti. Nicméně by dívce prospěla další speciálně-pedagogická péče či psychologická péče. Závěr studie č. 2 Každý trénink obsahoval 8 kol po 5 minutách. Celkově pracovních 40 minut. Po každém kole nastala krátká pauza. V prvních tréninkách dle potřeb a únavy dítěte. Při práci byl patrný motorický neklid a zpočátku velké napětí, které bylo zjistitelné v grafu i pohledem, grimasy byly velmi výrazné. Při soustředění mimovolní pohyby ustávaly, při vyrušení z práce se znovu objevily a velmi dlouho trvalo, než se znovu dítě začalo soustředit. Proto po prvních 4 tréninkách došlo ke změně délky přestávek mezi koly na 6 sekund, při kterých se dítě jen velmi krátce protáhlo a pokračovalo v práci. Čímž se zvýšil počet úspěšných kol a prodloužila se délka soustředění na práci. Při prvních kolech s delší přestávkou přicházelo soustředění až cca v průběhu druhé poloviny 50
pětiminutového kola, naopak u práce s navazujícími koly bylo soustředění téměř celé kolo s drobnými výkyvy v práci. Při porovnávání jednotlivých tréninků lze říci, že aktivní soustředění narůstalo, kdežto motorický neklid klesal. Napětí při práci bylo velmi zásadně ovlivněno momentálním rozpoložením dítěte a průběhu uplynulého dne. Například, když mělo dítě po tréninku jít zpět do školy, protože měli nocovat ve škole, bylo po celou dobu velmi rozrušeno a v práci se to projevilo zvyšujícím se motorickým neklidem, kolísajícím napětím a nerovnoměrnými pracovními výsledky. Dítě k tomuto zážitku uvedlo, že bude poprvé spát v cizím prostředí bez blízkosti rodičů. Závěrečné měření ukázalo, pokles napětí při práci v centrální oblasti, poněkud mírnější pokles napětí v parietální oblasti. Stále přetrvává nesoulad mezi hemisférami. Došlo k nárůstu senzomotorického rytmu v centro-parietální oblasti vlevo, která je zásadní pro komunikaci a dekódování jazyka i z hlediska čtení a porozumění textu. Celkově došlo ke zklidnění motorického neklidu při práci a zrychlení činnosti hemisfér. Ze studie vyplývá, že u dívky došlo ke zlepšení a terapie EEG Biofeedback měla pozitivní vliv na snížení napětí, zmírnění tiků, rozvoj kognitivních schopností, zlepšení koncentrace. Vzhledem k závažnosti poruch u dívky by bylo vhodné pokračování terapie. Závěr studie č. 3 Chlapec absolvoval vždy 8 kol po 5 minutách. Zpočátku chlapec potřeboval mezi jednotlivými koly přestávku na protažení a napití. Cca od 10 tréninku bylo možné kola začít spojovat po dvojicích, takže pracoval pět minut, poté měl 6 sekund pauzu a následovalo další kolo. Až po skončení dvou kol měl chlapec delší přestávku na protažení a sdělení zážitků, které měl potřebu říci. Takto pracoval do konce tréninků. V další fázi měl spojena čtyři kola s krátkou, šesti sekundovou, pauzou a cca od 16 tréninku již vydržel pracovat šest kol za sebou. Po prázdninách měl většinu tréninků kola spojena dohromady, nicméně pokud byl unaven ze školy, dělil si počet kol na polovinu, aby se mohl více zregenerovat. Po první části terapie došlo k nárůstu senzomotorického rytmu a tím lehkému zvýšení pracovní aktivity, což chlapec hlásil zlepšením ve škole. Ve druhé části terapie pracoval chlapec již při vyšších vlnách senzomotorického rytmu. Což se velmi příznivě odrazilo na konečném měření, které ukázalo dominantní (tj. rychleji pracující) levou hemisféru. 51
Zároveň při zavřených očích byly patrny pravidelné alfa vlny a došlo ke zvýšení pozornosti a výraznému zlepšení výdrže soustředění. Ze studie vyplývá, že chlapci terapie EEG Biofeedback prospěla. Došlo ke zlepšení zejména v českém jazyce, zvýšení koncentrace pozornosti, uvolnění napětí při duševní činnosti, aktivaci mezihemisférové spolupráce. Rozsah terapie byl náročný vzhledem k závažnosti poruch. Dále by mohl chlapec pokračovat v rozvoji kognitivních schopností
dalšími
metodami,
jako
například
Feuersteinovo
instrumentální
obohacování, apod. Závěr studie č. 4 V prvních pěti tréninkách bylo pouze 6 kol po pěti minutách. Od šestého tréninku bylo přidáno sedmé kolo a od desátého tréninku pracovala dívka osm kol. Po každém kole nastala krátká pauza podle potřeb dívky a její únavy. Její pracovní výkonost byla velmi proměnlivá a v práci byla patrna rychlá unavitelnost. Proto byl počet kol, tj. zátěž, postupně přidávána. Navíc až k sedmému tréninku bylo výrazné napětí a nervozita při práci, obava ze selhání. Což se od osmého tréninku výrazně zlepšilo a napětí začalo klesat. V téže době hlásila matka i dívka výrazné zlepšení v porozumění i školní práci. Ke spojování kol začalo postupně docházet až cca od desátého tréninku, kdy byla spojována nejprve dvě kola s šesti sekundovou přestávkou a v následujících tréninkách si dívka vždy předem řekla, kolik naváže kol za sebou a kdy bude mít přestávku. Většinou spojovala tři kola a na závěr dohrála dvě kola dohromady, nicméně ani přestávka mezi spojenými koly nebyla výrazně delší než 10 sekund. Závěrečné měření ukázalo, výrazný pokles napětí při práci v centrální i parietální oblasti. Došlo k zrychlení práce dominantní hemisféry, nárůstu senzomotorického rytmu v centro-parietální oblasti vlevo, která je zásadní pro komunikaci a dekódování jazyka i z hlediska čtení a porozumění textu i řeči. Došlo ke zvýšení pracovní výdrže dívky. Ze studie vyplývá, že metoda EEG Biofeedback měla na dívku pozitivní vliv a pomohla aktivovat mozková centra potřebná pro porozumění textu i řeči. Vzhledem k závažnosti poruchy dítěte je třeba pokračovat v rozvoji a péči. Děvče pokračuje v práci metodou Feuersteinova instrumentálního obohacování.
52
Závěr studie č. 5 Chlapec absolvoval vždy 8 kol po 5 minutách. Zpočátku chlapec potřeboval mezi jednotlivými koly přestávku na protažení, která byla někdy poměrně dlouhá, a bylo patrné, že chlapec hledá motivaci pro započetí dalšího kola. Během prvních 15 tréninků bylo patrné výrazně zvýšené napětí a nervozita v práci, výkony byly nestabilní a většinou druhá polovina kol byla ve výsledku výrazně nižší než první polovina výsledků. V osmém tréninku nastala výrazná regrese a výsledky tréninku byly výrazně nižší než předchozí tréninky. Poté došlo ke snížení napětí a výraznému zlepšení soustředění. U chlapce byl patrný nárůst vůle a motivace a začal sám řídit délku přestávek, které se výrazně zkrátili na cca 10 sekund a postupně je dále zkracoval až na cca 5 sekund. V průběhu přestávek vždy provedl několik protahovacích cviků, které znal z fotbalových tréninků a sám si řekl o začátek dalšího kola. V té době matka zaznamenala nárůst motivace i v učení, samostatně a rychleji pracuje v přípravách do školy. Dle slov matky je chlapec klidnější, pohodovější a překvapuje svou zralostí. Závěrečné měření ukázalo výrazné zlepšení v oblasti soustředění, chlapci se zvýšila délka pracovního zaujetí, zlepšila se pracovní vůle a motivace k práci. Dále je patrné vyrovnání rychlosti hemisfér, levá, tj. dominantní, hemisféra se zrychlila. Došlo ke snížení napětí a úzkostnosti při práci. Ze studie vyplývá, že metoda EEG Biofeedback měla na chlapcovi obtíže pozitivní vliv a pomohla kompenzovat poruchy. Hlavním cílem studie bylo ověřit, je-li terapie EEG Biofeedback vhodná pro zlepšení soustředění u žáků s poruchami učení. Ze závěrů výzkumného šetření vyplývá, že metoda EEG Biofeedback ve všech pěti zmíněných případech zlepšila soustředění žáků zapojených do šetření. Dílčím cílem studie bylo ověřit, jaký vliv má terapie EEG Biofeedback na žáky s poruchami učení. Ze závěrů výzkumného šetření vyplývá, že ve většině případů došlo: •
ke zvýšení koncentrace pozornosti;
•
prodloužení doby soustředění;
•
zlepšení motivace a vůle k práci žáků;
•
zvýšení senzomotorického rytmu, který je zodpovědný za duševní činnost; 53
•
ke snížení pracovního napětí až nervozity
•
ke zlepšení činnosti konkrétních aktivovaných center dle terapeutického plánu, což se projevovalo zmírněním obtíží (např. v českém jazyce, apod.)
•
ke zrychlení práce dominantní hemisféry
Diplomová práce řešila hlavní výzkumnou otázku: Jak může pomoci EEG Biofeedback při terapii specifických poruch učení a soustředění? Metoda EEG Biofeedback může pomoci při řešení specifických poruch učení a soustředění tím, že aktivuje konkrétní méně aktivní centra mozku potřebná při kognitivních činnostech. Zásadně pomáhá při posílení koncentrace pozornosti a učí přirozenou neinvazivní cestou snižovat napětí při duševní práci. Tím zefektivňuje učení, souběžně jdoucí terapie či další speciálněpedagogickou péči. Pochopitelně sekundárně působí i na zlepšení kvality života jedince, který má díky pozitivním změnám ve svém vzdělávání i lepší šance uspět v životě. Diplomová práce řešila mimo jiné vedlejší výzkumnou otázku: Pro koho je terapie určena? Jak se shodují, v práci uvedení autoři, terapie EEG Biofeedback nemá žádné známé kontraindikace, je metodou neinvazivní, tudíž určenou pro širokou škálu diagnostikovaných poruch, ale i pro zlepšení soustředění či uvolnění od stresu. Z vlastní praxe mohu uvést zkušenosti s diagnózami: specifické poruchy učení; ADHD; vývojová dysfázie; poúrazové stavy – ztráta paměti a schopnosti soustředění v důsledku dopravní nehody; stavy po centrální mozkové příhodě – různé formy afázie; koktavost; nespavost – výrazná tenze; autismus; dysharmonie při dozrávání hemisfér – školní nezralost; motorické obtíže; epilepsie; noční pomočování; a další. Druhou vedlejší výzkumnou otázkou bylo: K čemu při terapii dochází? Při terapii EEG Biofeedback dochází k trvalým změnám v činnosti mozku, které vznikají na základě chtěné, cílené kognitivní činnosti. V důsledku soustředění se na hru, je vysílán signál přes elektrody do počítače, který vyhodnotí množství senzomotorického rytmu, tj. SMR vln, jež způsobují bdělou činnost. Pozitivní odezvou na SMR vlny jsou body a tím pádem i upevnění aktivní činnosti mozku ve snímané oblasti. Díky posílení práce v dané oblasti mozku dochází k výraznějšímu prokrvení tohoto centra a posílení jednotlivých neuronů, které jsou nuceny vlivem zvýšené aktivity zpevnit své struktury a synapse s ostatními okolními neurony. Vzhledem k tomu, že se mozek touto metodou učí pracovat zcela sám, je vytvoření spojů, respektive aktivace oblastí trvalá, pokud je nadále využívána k další kognitivní činnosti. 54
Z diplomové práce vyplývá jednoznačné doporučení metody EEG Biofeedback, jako metody prospěšné pro speciálně-pedagogickou praxi. Vzhledem k tomu, že metoda není hrazena zdravotní pojišťovnou, spousta potřebných žáků si ji nemůže z finančního důvodu
dovolit,
nabízí
se
řešení
osvíceným
ředitelům
škol,
pedagogicko-
psychologickým poradnám, speciálně-pedagogickým centrům zřídit si pracoviště EEG Biofeedback a zařadit jej pro své běžné péče, čímž by se stala dostupnější pro širší veřejnost.
55
Závěr Žáci se speciálními vzdělávacími potřebami a žáci se syndromem ADHD vždy byli i nadále budou platnými členy naší společnosti. Nicméně jejich, na první pohled neviditelný, handicap jim může ztížit vzdělávání a postavení ve vrstevnické skupině, v důsledku čehož je přímo ovlivněn jejich budoucí život. I běžní pedagogové by měli ve své praxi využívat speciálně-pedagogické postupy, kterými pomohou žákům najít pozitivní cestu ke vzdělání a kompenzovat jejich odlišný požadavek na vzdělávací postupy. A docílit tak, aby se „poptávka“ školního předmětu střetávala v co největším počtu případů s „nabídkou“, ať je „nabídka“ jakkoliv jinak nastavená. Bohužel i v dnešní době, kdy je informovanost laické i odborné veřejnosti velká, se setkáváme u žáků s SPU a především u žáků s ADHD s jejich negativním „nálepkováním“, což mimo jiné ovlivňuje jejich vztah ke vzdělávání, k práci, ale i k životu jako takovému. Na jedné ze svých přednášek, profesor Fabera (2012) rozvíjel teorie o jinakostech mozku jedinců s ADHD. Ti byli vždy průkopníky, objeviteli, inovátory a hybateli historie. Bez nich bychom s největší pravděpodobností zůstali v jeskyních, protože bychom neměli dostatek motivace a odvahy zkoušet nové věci, objevovat nová území, ale ani se pouštět do bitev o nové oblasti. Což mimo jiné potvrzují i známá fakta o specifických poruchách učení například u A. Einsteina, T. A. Edisona, H. Ch. Andersona a mnohých dalších světově proslulých osobností. Ve většině případů abnormalit v cytoarchitektuře mozku jedinců s ADHD a/nebo SPU mají tito jedinci neporušený nebo dokonce zvýšený intelekt. Velmi často díky svému vyššímu intelektu dokáží svou jinakost kompenzovat do takové míry, že by nikdo neodhadoval jakoukoliv dysfunkci. Můžeme si rovněž položit filozofickou otázku, jsou-li zmiňované mozkové „dysfunkce“ opravdovou poruchou nebo jde-li pouze o míjení se mezi požadavky současných rámcových vzdělávacích programů a způsobech vzdělávání v kontrastu s jiným způsobem myšlení a rychlostí dozrávání zmiňovaných osob. Současné řešení problematiky dětí se silnou formou ADHD je ve většině případů medikamentózní, ale například metoda EEG Biofeedback či Feuersteinovo instrumentální obohacování dokáží uvolnit napětí těchto dětí a pomoci jim zvládnout život v dnešní náročné, pravidly svázané, společnosti bez ztráty přirozenosti a chuti objevovat. Příklady uvedených metod neinvazivním způsobem rozvíjí osobnosti jedince a nezasahují do jeho integrity a jedinečnosti. Dnes tyto metody řadíme k metodám alternativním a velmi často se můžeme setkat s názorem neurologů, že jde o šarlatánství. Podle některých 56
odborníků jsou dokonce děti s ADHD nebo jakoukoliv dysfunkcí děti líné či nevychované a na „hyperaktivitu“ předepíší léky a těm druhým doporučí sedět po zbytek života nad domácími úkoly. Přitom to byli paradoxně neurologové, kteří upozornili na abnormality v mozku jedinců s SPU a ADHD. V některých zemích si mohou rodiče těchto dětí vybrat způsob přístupu k odlišnosti bez ohledu na finanční náročnost. Zdravotní pojišťovny hradí i psychologickou péči a především zmíněné „alternativní“ metody a přístupy. V České republice zůstává, přes veškeré snahy odborníků, péče plně ve finančních nákladech rodičů. Tento fakt velmi často ovlivňuje volbu finančně méně zajištěných rodin, které volí léky hrazené pojišťovnou před šetrnějšími, ale trvalejšími řešeními.
57
Literatura ABADZI, H. Efficient learning for the poor: new insights into literacy acquisition for children. International Review od Education, 2008, No. 54, s. 581-604. BARTOŇOVÁ, M. Kapitoly ze specifických poruch učení I. Vymezení současné problematiky. 1. vydání. Brno: TAVA Graphical s.r.o., 2007, 128 s. ISBN 978-80-2103613-0 BARTOŇOVÁ, M. Kapitoly ze specifických poruch učení II. Reedukace specifických poruch učení. 1. vydání. Brno: TAVA Graphical s.r.o., 2007, 152 s. ISBN 978-80-2103822-6. BIGLER, E.D. The Neurobiology and Neuropsychology of Adult Learning Disorders.Journal of Learning Disabilities, 1992, No. 8, Vol. 25, s. 488-506. BLAHUTKOVÁ, M., KLENKOVÁ, J., ZICHOVÁ, D. Psychomotorické hry pro děti s poruchami pozornosti a pro hyperaktivní děti. 1. vydání. Brno: TAVA Graphical s.r.o., 2007, 56 s. ISBN 978-80-210-3627-7. CARO, X. J., WINTER, E. F. EEG Biofeedback treatment improves certain attention and somatic symptoms in fibriomyalgia: a pilot study. Applied Psychophysiology Biofeedback, 2011, Vol. 36, s. 193-200. CARRION-CASTILLO, A., FRANKE, B., FISHER, S. E. Molecular Genetics of Dyslexia: An Overview. Dyslexia, 2013, No. 19, s. 214-240. CARTEROVÁ, R.; ALDRIDGEOVÁ, S.; PAGE, M.; PARKER, S.: Lidský mozek.Praha: Euromedia Group, k.s., 2010, 256 s. ISBN: 978-80-242-2669-9 COBEN, R., MYERS, T.E. The relativve efficacy of connectivity guided and symptom based EEG Biofeedback for autistic disorders. Applied Psychophysiology Biofeedback, 2010, Vol. 35, s. 13-23. EBNER, A.; SCIARRETTA, G; EPSTEIN, C.M.; NUWER, M.: EEG instrumentation. Chapter
1.2,
Elsevier
Science
B.V.,
International
Federation
of
Clinical
Neurophysiology. 1999, 7 - 10 s.
58
FABER, J.: Malý atlas EEG. Small atlas EEG. Praha: Ioannes Marcus Marci, 2010, 228s. FABER, J.: Mozek v utajení - referendum o mozku: fraktály nebo boží jiskra? Praha: Ioannes Marcus Marci, 2013, 216 s. FERNÁNDEZ, T. et al. Changes in EEG current sources induced by Neurobiofeedback in learning disabled children. An Exploratory study. Applied Psychophysiology Biofeedback, 2007, Vol. 32, s. 169-183. FRIEL, P.N. EEG Biofeedback in the treatment od attention deficit/hyperactivity disorder. Alternative Medicine Review, 2007, No. 2, Vol. 12, s. 146-151. GRIGORENKO, E.L. Developmental Dyslexia: An Update on Gene, Brain, and Environments. Journal Child Psychology and Psychiatry, 2001, No. 1, Vol. 42, S. 91125. HILSHEIMER, G., QUIRK, D.A. Origin of EEG Biofeedback for Remediating Misbehavior. The Behavior Analyst Today, 2006, No. 4, Vol. 7, s. 492 - 507. CHAUBET, J., PEREIRA, L., PEREZ, A.P. Temporal Resolution Ability in Students with Dyslexia and Reading and Writing Disordres. International Archives if Otorhinolaryngology, 2014, No. 2, Volume 18, s. 146-149. JAŚKOWSKI, P., RUSIAK, P. Posterior parietal cortex and developmental dyslexia. Acta Neurobiologiae Experimentalis, 2005, No. 65, s. 79-64. JOŠT, J. Čtení a dyslexie. 1. vydání. Praha: Grada, 2011, 384 s. ISBN 978-80-2473030-1 KLEM, G.H.; LÜDERS, H.O.; JASPER, H.H.; ELGER, C.: The ten-twenty elektrode systém of the Internation Federation. Chapter 1.1, Elsevier Science B.V., International Federation of Clinical Neurophysiology. 1999, 3 - 6 s. KOUKOLÍK, F. Lidský mozek.3. vydání. Český Těšín: Galén, 2012. 400 s. ISBN 97880-7262-771-4. LOVE, R. J., WEBB, W. G. Mozek a řeč.1. vydání. Praha: Portál, 2009. 376 s. ISBN 978-80-7367-464-9 59
MATĚJČEK, Z. Dyslexie - specifické poruchy učení. 3. vydání. Jinočany: H&H, 1995. 269 s. ISBN 80-85787-27-X. MONASTRA, V.J., MONASTRA D.M., GEORGE, S. The effects of stimulant therapy, EEG Biofeedback, and parenting style on the primary symptoms od attentiondeficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2002, No. 4, Vol. 27, s. 231-249. NAKONEČNÝ, M. Encyklopedie obecné psychologie. 2. vydání. Praha: Academia, 1997. 437 s. ISBN 80-200-0625-7 NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J., et. al. Neurologie. 1. vydání. Praha: Galén, 2002, 368 s. ISBN 80-7262-160-2. PACLT, I. et al. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1. vydání. Praha: Grada, 2007, 240 s. ISBN 978-80-247-1426-4. POKORNÁ, V. Cvičení pro děti se specifickými poruchami učení: rozvoj vnímání a poznávání. 4. vydání. Praha. Portál, 2007, 153 s. ISBN 978-80-7367-350-5. POKORNÁ, V. Teorie a náprava vývojových poruch učení a chování. 3. vydání. Praha: Portál, 2001, 336 s. ISBN 80-7178-570-9 POKORNÁ, V. Vývojové poruchy učení v dětství a dospělosti. 1.vydání. Praha: Portál, 2010, 240 s. ISBN 978-80-7367-773-2. ROURKE, B. P. Neuropsychology of learning disabilities: past and future. Spring, 2005, volume 28, s. 111-114. SOKHADZE, E.T. Peak performance training using prefrontal EEG Biofeedback. Biofeedback, 2012, Vol. 40, Issue 1, s. 7-15. SPEER, N. K. et al. Reading Stories Activates Neural representations of Visual and Motor Experiences. Psychological Science, 2009, No. 8, Vol. 20, s. 989-999. STEIN, J. The Magnocellular Theory od Developmental Dyslexia. Dyslexia, 2001, No. 7, s. 12-36. ŠLAPAL, R. Vývojová neurologie pro speciální pedagogy.Brno: Paido, 2007, 53 s. ISBN 978-80-7315-160-7 60
THORNTON,
K.
Subtype
analysis
of
learning
disability
by
quantitative
electroencephalography patterns. Biofeedback, 2006, Vol. 34, Issue 3, s. 106-113. TYL, J.: EEG biofeedback, diagnostické indikace a terapeutické modely - vademecum terapeuta. 12. vydání. Praha: Biofeedback institut, 2012, 44 s. VÁGNEROVÁ, M. Psychopatologie pro pomáhající profese.5. vydání. Praha: Portál, 2012, 872 s. ISBN 978-80-262-0225-7 VOJTOVÁ, V. Přístupy k poruchám emocí a chování v současnosti. 8. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2009. 136 s. ISBN 978-80-210-4573-6. ZELINKOVÁ, O. Dyslexie v předškolním věku? 1. vydání. Praha: Portál, 2008, 200 s. ISBN 978-80-7367-321-5
Elektronické zdroje: Ústav zdravotnických informací a statistik. Mezinárodní klasifikace nemocí [online].© 2014. [cit. 13.2.2015]. Dostupný nna WWW: < http://www.uzis.cz/zpravy/upravenaverze-mkn-10> LUBAR, Joel F. EEG Biofeedback and Learning Disabilities. Theory Into Practice [online]. 1985, Vol. 24, Issue 2, s. 106-111 [cit. 2015-01-24].
Další zdroje: FABER, J.: Přednáška neuropsychologie. [osobní sdělení] 2012. EEG Biofeedback Institut Praha.
61
Resumé Diplomová práce byla zaměřena na řešení specifických poruch učení a soustředění pomocí terapeutické metody EEG Biofeedback. V první části práce jsou popsána teoretická východiska, ze kterých je třeba vycházet při práci s dětmi se specifickými poruchami učení a soustředění. Jsou zde uvedeny charakteristiky a klasifikace specifických poruch učení. Jedna podkapitola je věnována nejběžnější specifické poruše učení, kterou je dyslexie. Druhá kapitola se zabývá charakteristikami syndromu ADHD. Ve třetí kapitole jsou shromážděna fakta týkající se metody EEG Biofeedback a architektonické stavby mozku v souvislosti se specifickými poruchami učení a poruchou koncentrace. Druhá část práce je zaměřena na výzkumné šetření. Je zde popsána metodika práce, cíle a výzkumné otázky. Dále jsou zde uvedeny případové studie pěti žáků, kteří mají diagnostikované poruchy učení a poruchy koncentrace a úspěšně prošli terapií EEG Biofeedback.
Summary The thesis is focused on problems of students with specific learning disabilities (SLD) and attention deficit disorder by therapeutic method EEG Biofeedback. In first part of the thesis are described theoretical studies for work with children with specific learning disabilities and attention deficit disorder. There are characteristic and classification of specific learning disabilities. One subchapter is described the most common SLD as dyslexia is. The second chapter is focused on attention deficit / hyperactivity disorder. The third chapter concerns of method EEG Biofeedback and architectonic structures of brain in correlation with SLD and ADHD. The second part of thesis is focused on research. In the thesis is described methodology, main deals of research and fundamental questions. In the thesis are described fife casuistries diagnosed with SLD and/or ADHD and successfully completed therapy of EEG Biofeedback.
62
Přílohy Seznam tabulek: Tabulka 1: Kritéria podle hodnocení DSM-IV pro diagnózu ADHD – porucha musí trvat nejméně 6 měsíců, musí se objevovat nejméně 8 příznaků z 14 uvedených. (Paclt, 2007) ............................................................................................................................... 19 Tabulka 2: Míra závažnosti poruchy ADHD. (Paclt, 2007)............................................ 20 Tabulka 3: EEG vlny s frekvencemi, na kterých pracují a stručným popisem. Friel (2007) .............................................................................................................................. 27 Tabulka 4: Tabulka norem. Umístění aktivní elektrody - otevřené oči, bez zaměřené pozornosti. Hodnoty jsou v mikrovoltech. CZ - centrální část, PZ - parietální část, L levá hemisféra, P - pravá hemisféra (Tyl, J., 2012). ....................................................... 36 Tabulka 5: Vzorec výpočtu indexu pozornosti a indexu tenze. Čím je vyšší index pozornosti (nad 2,5), tím menší je klientova pozornost. Index tenze se pohybuje standardně okolo 2. Čím blíže je index tenze k hodnotě 1, tím větší napětí klient prožívá. (Tyl, J., 2012) .................................................................................................... 36
Seznam obrazových příloh: Příloha č. 1: Pozice pro elektrody. Příloha č. 2: Pozice pro elektrody podle Klema. Příloha č. 3: Jak funguje EEG Biofeedback? Příloha č. 4: Brodmannova cytoarchitektonická mapa. Příloha č. 5: Oblasti cytoarchitektonických abnormalit při vývojové dyslexii. Příloha č. 6: Oblasti mozku zapojené při čtení. Příloha č. 7: Dotazník rodinné a osobní anamnézy. Příloha č. 8: Terapeutický plán: křížový trénink. Příloha č. 9: Terapeutický plán: obecná harmonizace. Příloha č. 10: Terapeutický plán pro dyslexii. Příloha č. 11: Terapeutický plán: posílení koncentrace pozornosti. Příloha č. 12: Terapeutický plán: poruchy čtení a komunikace. Příloha č. 13: Terapeutický plán: poruchy matematických funkcí. 63
